FORMULARIO DE REEMBOLSO

ASISTENCIA DE VIAJE
Chubb Seguros Colombia S.A. NIT 860.026.518-6
Carrera 7 No. 71-21 Torre B Piso 7, Bogotá D.C., Colombia
PBX (57-1) 319 0400. Fax (57-1) 319 0408
Línea Unidad de Atención al Cliente 018000917500
www.chubb.com/co
IMPORTANTE: el presente cuestionario NO constituye un reconocimiento de cobertura de siniestro, pero será utilizado por el asegurador para analizar el mismo,
conforme a las disposiciones y condiciones generales de la póliza. La Compañía se reserva el derecho de solicitar al reclamante documentación adicional a la
solicitada en caso de considerarlo necesario.
1. CALIDAD DEL SOLICITANTE

ASEGURADO BENEFICIARIO APODERADO TERCERO Aplica para reclamación por Responsabilidad Civil en viaje

2. DATOS PERSONALES (Para Personas Jurídicas serán los datos del Representante Legal)
Tipo documento: C.C. C.E. P.D. T.I. P.A. Identificación: Fecha de Expedición:
Nombres: Apellidos: Nacionalidad:
Lugar nacimiento: Fecha nacimiento: E-mail: Dirección:
Ciudad: Teléfono: Celular: Ocupación: Profesión:
Independiente: ____ Asalariado: ____ Estudiante: ____ Ama de casa:_____ Rentista: _____ Socio: ____ Pensionado: ____
Actividad económica: CIIU: Nombre de la empresa en que trabaja:
Área: Cargo: Ciudad: Dirección: Teléfono: Por
su cargo o actividad maneja recursos públicos: SI___ NO___ Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder: SI____ NO___
Por su actividad u oficio goza usted de reconocimiento público en general: SI___ NO___
DILIGENCIAR LA INFORMACIÓN EN TODOS LOS CASOS:
INGRESOS MENSUALES $ ACTIVOS (PATRIMONIO) $
EGRESOS MENSUALES (GASTOS) $ PASIVOS (DEUDAS) $
OTROS INGRESOS $ CONCEPTO OTROS INGRESOS
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro
expresamente que:
1.Tanto mi actividad , profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas
en el código penal colombiano.
2.La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente.
3.Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4.Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):
Origen de Fondos:

ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

¿Realiza transacciones en moneda extranjera? SI NO Indique cuál_____________. Indique otras operaciones. ____________.
¿Posee productos financieros en el exterior? ISI NO
¿ Posee cuentas en moneda extranjera?
SI NO
I I
TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN NÚMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAÍS MONEDA

3. TIPO DE COBERTURA (selecciones la/las coberturas objeto de su reclamo)

PÉRDIDA ACCIDENTAL DE LA VIDA EN TRANSPORTE REPATRIACIÓN DE RESTOS.
PÚBLICO. GASTOS DE HOTEL PARA UN FAMILIAR EN CASO DE
DESMEMBRACIÓN E INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE EN HOSPITALIZACIÓN (INCLUYE BOLETO AÉREO).
TRANSPORTE PÚBLICO AUTORIZADO. CANCELACIÓN DE VIAJE.
GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE Y/O ENFERMEDAD (Incluye INTERRUPCIÓN DE VIAJE.
terapia de recuperación física, servicio de ambulancia, práctica de RECUPERACIÓN MÉDICA EN HOTEL.
deportes, excepto profesionales y extremos). GASTOS LEGALES – FINANZAS.
SUSTITUCIÓN DE EJECUTIVOS EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN RESPONSABILIDAD CIVIL EN VIAJE.
DEL ASEGURADO. LOCALIZACIÓN DE EQUIPAJE.
GASTOS DE MEDICAMENTOS. RETRASO DE VIAJE (mínimo 12 horas de retraso).
GASTOS ODONTOLÓGICOS DE EMERGENCIA COMPAÑERO DE VIAJE PARA MENOR DE EDAD (Aplica en caso
TRASLADO MÉDICO DE EMERGENCIA de hospitalización o fallecimiento).
Documentos (revisar anexos)

4. INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Fecha de ocurrencia del siniestro: dd / mm /aa País: Ciudad:

Describe en detalle cómo ocurrió el hecho.
Importe total de la Pérdida sufrida $
Cantidad que le ha sido devuelta por otro medio $
Monto del reclamo $
 5. INFORMACIÓN SOBRE LA CUENTA (En la cual se autoriza a Chubb Seguros Colombia S.A. para realizar la transferencia electrónica )
Entidad bancaria: Tipo de cuenta:
Titular de la cuenta:
SI LOS DATOS NO ESTAN CORRECTOS LA CONSIGNACIÓN SERÁ RECHAZADA POR EL BANCO .
NOTA: LA CUENTA DEBE ESTAR ACTIVA Y HABILITADA PARA RECIBIR PAGOS ELECTRÓNICOS. LA CUENTA NO DEBE ESTAR EMBARGADA NI EN
PROCESO JUDICIAL.
Por medio de la presente firma manifiesto que la anterior cuenta pertenece exclusivamente al nombre o razón social consignada en este formato y que la persona
natural o jurídica, titular de la misma, es el beneficiario real de los pagos efectuados por Chubb Seguros Colombia S.A.
Autorizo a Chubb Seguros Colombia S.A. a consignar en la cuenta arriba descrita, los pagos que la Compañía tenga a mi favor, así mismo me comprometo a
mantener actualizado el número de la cuenta corriente o de ahorros señalada.
FIRMA: NOMBRE:
6. FIRMA Y AUTORIZACIONES
Declaro que conozco y acepto que cualquier enfermedad o patología y/o lesiones que se
hayan manifestado, diagnosticado y/o tratado antes de la fecha de iniciación de la vigencia del
seguro, no será cubierta por este seguro. Conozco y entiendo que para gozar de las
coberturas de la póliza de seguro que ha sido expedida, se tiene en consideración la
veracidad de la información contenida en esta solicitud y que en el evento de no coincidir ella
estrictamente con la realidad, el seguro quedará viciado de nulidad. .
Yo_______________________, identificado con la cédula de ciudadanía No.
____________________ de ________; he suministrado plena autorización de utilización y
tratamiento, de los datos consignados en el presente formulario y la documentación anexa
para el tratamiento del siniestro, a Chubb Seguros Colombia S.A. y que de igual manera,
permito el acceso y estudio de mis datos personales, suministrados o no por mí.
Adicionalmente manifiesto que Chubb Seguros Colombia S.A.me ha informado de manera
expresa, lo siguiente:
1. Que los datos personales autorizados ampliamente por mi parte, y descritos en el numeral
anterior, serán de tratamiento por parte de Chubb Seguros Colombia S.A. para el
cumplimiento y evaluación de sus deberes legales y normativos.
Autorizo de manera permanente e irrevocable a la Compañía o a quien represente sus
derechos para que con fines estadísticos, de control, supervisión y de información técnica de
seguros, comercial o financiera procese, conserve, consulte y suministre, reporte o actualice
cualquier información de carácter técnica de seguros, financiera y comercial mía desde el
momento de solicitud del seguro, a las centrales de información o Bases de Datos
debidamente constituidas que estime conveniente, en los términos y durante el tiempo que los
sistemas de datos, las normas y las autoridades lo establezcan. La consecuencia de esta
autorización será la inclusión de mis datos en las mencionadas bases de datos. Autorizo
expresamente a la Compañía para consultar las bases de datos de seguros de vida y
personas relativas a reclamaciones e indemnizaciones, al cumplimiento de obligaciones
crediticias y a las demás que permitan un conocimiento adecuado del asegurado. Así mismo,
autorizo a la Compañía a que informe a esas mismas bases de datos, los aspectos que
considere pertinentes en relación con el contrato de seguro celebrado o que se vaya a
celebrar. Conforme a lo estipulado en el Artículo 34 de la Ley 23 de 1981 y su Decreto
Reglamentario No. 3380 de 1981, autorizo a Chubb Seguros Colombia S.A. para que pueda
conocer todas mis condiciones de salud que posea dentro de una historia clínica cualquier
médico, cirujano, entidad médica u hospitalaria, compañía de seguros o de medicina
prepagada, entidad promotora de salud (EPS), aseguradora de riesgos laborales (ARL) que
con carácter profesional me haya atendido en cualquier época de mi vida. Renuncio, por lo
tanto a todas las disposiciones de la ley y de la deontología médica que prohíbe revelar
información médica adquirida con motivo de diagnóstico o tratamiento
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Autorizo a Chubb Seguros
Colombia S.A. para que trate mis datos personales, incluidos los datos sensibles y datos de
menores y adolescentes que llegue a suministrar, con el objeto de adelantar los fines descritos
en la Política de Datos Personales y conforme a la autorización previamente otorgada al
momento de activar el seguro. La Política de Privacidad se encuentra disponible en la página
web www.chubb.com/co. Mis datos personales serán tratados por Chubb Seguros Colombia
AHORROS CORRIENTE FIDUCIARIA
Número de cuenta:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
a. Que los datos personales serán tratados por Chubb Seguros Colombia S.A. Para las
siguientes finalidades:
I. Vinculación a Chubb Seguros Colombia S.A Como consumidor Financiero.
II. Liquidación y pago de siniestros
III. La gestión Integral del Seguro Contratado
IV. La elaboración de estudios actuariales, estadísticos, reportes a casa matriz y demás
fines que considere pertinente Chubb de Colombia
V. El tratamiento de los datos podrá realizarse incluso sin tener una relación contractual
con Chubb Seguros Colombia S.A.
b. Que los datos podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o
divulgados a compañías subsidiarias, vinculadas o casa Matriz, compañías de asistencia,
aseguradoras en estructura de coaseguro, intermediarios de seguro, abogados externos y/o
agentes que intervengan en el proceso de celebración y/o ejecución del contrato de seguro.
2. Autorizo la utilización de mis datos sensibles, en especial los relacionados con salud y
datos biométricos, para la evaluación de aspectos estadísticos y la evaluación del siniestro
que reporte en el presente documento.
S.A. como Responsable, o por los encargados que éste designe. Declaro que conozco los
derechos que me asisten en calidad de Titular de la información, los cuales se encuentran
igualmente descritos en la página de web www.chubb.com/co. Los datos de identificación y
contacto de Chubb Seguros Colombia S.A. como Responsable se encuentran a mi disposición
en la página web www.chubb.com/co. Declaro que conozco el carácter facultativo que tiene el
suministro de datos sensibles y datos de menores y adolescentes.
Autorizo el tratamiento de mis datos personales: SI__ NO__
Autorizo el tratamiento de mis datos personales, incluyendo los sensibles: SI__NO__
Deseo que me sea remitida información al correo electrónico:
FIRMA: ___________________________________________________.
NOMBRE: _________________________________________________.
NÚMERO DE DOCUMENTO: ___________________________________.
LUGAR Y FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:_______________________. Para resolver
inquietudes acerca del seguro, las condiciones generales del tratamiento de sus datos
personales y cómo tramitar su reclamación contáctenos en la Línea 0180009175000 y en la
página web WWW.CHUBB.COM/CO. Defensor del Consumidor Financiero: Estudio Jurídico
Ustáriz Abogados Ltda. Defensor Principal: José Federico Ustáriz González. Defensor
Suplente: Luis Humberto Ustáriz González. Dirección: Carrera 11A # 96 - 51 Oficina 203
Edificio Oficity. Bogotá D.C. Teléfono: (57)(1) 6108161 Fax:(57)(1) 6108164. Bogotá-
Colombia Correo electrónico:defensoriachubb@ustarizabogados.com Página Web:
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