Autorrealizaciones Crédito Fácil

Yo EDWARD ESTUARDO PÉREZ VÁSQUEZ autorizo a BANCO AGROMERCANTIL DE GUATEMALA SOCIEDAD

ANÓNIMA para que pueda debitar automáticamente de la cuenta de AHORRO No. 4016388850 de la
siguiente forma:

1. Que se debite automáticamente al momento de efectuarse el desembolso, el valor de los gastos

administrativos que equivalen a unos cuatro puntos cincuenta y tres por ciento (4.53%) sobre el
monto del crédito autorizado es decir la cantidad de ocho mil ciento cincuenta y cuatro quetzales
con ceros centavos (8,154.00)

2. Que se debite automáticamente el valor del finiquito la cantidad de sesenta quetzales exactos
(60.00) al momento de cancelación anticipada del crédito o cancelación por vencimiento.

3. Que se debiten las cuotas mensuales del crédito que incluyen capita, intereses y prima mensual
del Seguro de Vida Integral, emitido por seguros Agromercantil, seguro que deberá permanecer
vigente durante al plazo del crédito y acepto que las condiciones de crédito de Seguro de Vida
aplican únicamente para menores de 75 años en caso de no tener fondos en la cuenta Citada
Autorizo a Banco Agromercantil de Guatemala S.A que pueda debitar de cualquiera de las
cuentas de depósitos monetarios o de ahorro o lo compense directamente con las inversiones
que maneje a su nombre en el Banco o en otra entidad que forme parte del mismo grupo
financiero.

Así mismo declaro conocer el detalle de cargos y comisiones que pudiesen aplicar del crédito que me fue
otorgado y estoy enterado que cualquier cambio con respecto a las condiciones del crédito estarán
disponibles en la página web del banco www.bam.com.gt.

X.__________________________________________

EDWARD ESTUARDO PÉREZ VÁSQUEZ

 CONCENTIMIENTO CERTIFICADO INDIVIDUAL
PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE DESPIDO DIRECTO E INJUSTIFICADO
INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL POR ACCIDENTE
Póliza número Certidicado número

Con la firma presente, manifiesto expresamente mi deseo de ser incluido como Asegurado en la Póliza de
Seguro Colectivo de Despido Directo e Injustificado o Incapacidad Total Temporal por Accidente
contratado entre Banco Agromercantil de Guatemala S.A. Manifiesto también que mantengo relación de
deudor con El contratante y declaro que conozco y acepto las condiciones de la póliza, así como la
responsabilidad que adquiero como Asegurado de pagar el porcentaje de la prima que me corresponde
para lo cual suministro los siguientes datos personales.

Nombres y apellidos completos:

Fecha de Nacimiento: Nit:

Número de Cédula /DPI: extendido en:

Dirección particular:

Municipio: Departamento:

Teléfono: Oficina: Celular:

Ocupación: Estado Civil:

Trabajador dependiente: si no número de afiliación al IGGS: _____________

En caso afirmativo declaro que desde hace más de doce meses trabajo de forma continua con contrato
de trabajo por tiempo indefinido no trabajo de forma independiente y no desempeño ningpun cargo
público de libre nombramiento y remoción.

Fecha de inicio de cobertura: Moneda: Quetzales

Tipo de Deuda: Préstamo Tarjeta de Crédito:

Cobertura Suma Asegurada

Despido directo e injustificado (para personas que Hasta 6 cuotas del préstamo
laboran en relación dependiente)
Incapacidad total temporal por enfermedad o Hasta 6 cuotas del préstamo
accidente (para personas que no laboran en
relación de dependencia, profesionales
independientes)
Enfermedades graves: Diagnóstico por primera vez Hasta 6 cuotas del préstamo
de Cáncer, infarto del miocardio, cirugía de Bypass
coronario, enfermedad cerebro vascular,
insuficiencia renal crónica, escierosis múltiple y
trasplante de órganos.
Beneficiario. Banco Agromercantil de Guatemala S.A.
 CONCENTIMIENTO CERTIFICADO INDIVIDUAL
PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE VIDA TEMPORAL ANUAL RENOVABLE
VIDA INTEGRAL
Póliza número Certidicado número

contratante: Banco Agromercantil de Guatemala S.A.

No. de Crédito:

Con la firma del presente manifiesto expresadamente mi deseo de ser incluido en la Póliza de Seguro
Colectivo de Vida Temporal Anual Renovable, contratada entre Banco Agromercantil de Guatemala S.A. a
quien reconozco como Contratante de Seguros Agromercantil S.A. Declaro que acepto las condiciones de
la Póliza así como la responsabilidad que adquiero como Asegurado de pagar de ser el caso el porcentaje
de la prima que me corresponde para lo cual proporciono los siguientes datos personales.

Nombres y apellidos completos:

Fecha de Nacimiento: Edad: Ocupación:

Estado Civil: DPI: Nit:

Dirección particular:

Municipio: Departamento:

Teléfono: Oficina: Celular:

Correo Electrónico:

El pago de la Prima es sin contribución con contribución:

Porcentaje e la prima que pagará el asegurado: 100%

Perioridad del pago de la prima: Anual semanal Trimestral Mensual

COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS

Cobertura Suma Asegurada

Vida Q. 150,000.00
Asistencia funeraria Incluida
Prima Q. 5,550.00

Edad límite de cobertura: Al cumplir los 70 años

CUESTIONARIO DE SALUD

 ¿Se encuentra usted en buen estado de salud? No Si

 ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o importante? No Si
 ¿Ha estado en tratamiento los últimos doce meses? No Si
 ¿Tiene alguna incapacidad física para el desempeño normal de su trabajo? No Si
  ¿Padece o ha padecido de alguna enfermedad crónica renal No Si
cardiovascular, cerebrovascular, hipertensión, diabetes, cáncer, o sida,
paraplejia, cuadriplejia, sordera, ceguera, epilepsia, apoplejía, ataque de
delinum tremeria, sicopes vértigo o enfermedad mental?
En caso afirmativo de alguna de las preguntas anteriores indique el padecimiento o nombre de la
incapacidad, nombre dirección del o de los médicos tratante y de ser el caso de los hospitales si el
espacio no es suficiente puede proporcionar la información en una hoja adicional.
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Autorizo a los médicos y/u hospitales que me han atendido a proporcionar datos que posean de mi
estado de salud.