CÓDIGO DE FICHA: DP00059318

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 04
- Región: Tumbes
- UGEL: UGEL Tumbes
- Fecha de Reg: 13-06-2023
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "B"
- Género: DAMAS
- Disciplina: FUTSAL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 8
- Delegado: DIGNO EULOGIO PALADINES CARRILLO

- Pre-seleccionados: 10
- Fecha de actualización: 21-06-2023

JDEN 2023 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1599109 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: SAN JACINTO Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Tumbes

UGEL: UGEL Tumbes Provincia: Tumbes
Distrito: San Jacinto Área geográfica: Urbana

Dirección: Carretera playeros/sn N° Teléfono Fijo/Celular: 965334137 / 0000000

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres OCAMPOS PRADO GEORGE OSWALDO Correo electrónico: Mgoop@hotmail.com

N° Teléfono Fijo: 00230175

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 965334137

00230175

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "B"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTSAL

Clase: - Género: DAMAS

Fecha de inscripción: 13-06-2023

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 10

III: DATOS DE LOS RESPONSABLES

Tipo responsable: ENTRENADOR

Apellido paterno: DIOSES

Apellido materno: CASTRO
Nombres: RICARDO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 40774747

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 000000000

N° Celular 965334137

Correo Electrónico: ricardodioses26@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Tumbes / Tumbes / Corrales
Código modular: 1599109
Nombre IE. SAN JACINTO
 CÓDIGO DE FICHA: DP00059318

Tipo responsable: DELEGADO

Apellido paterno: PALADINES

Apellido materno: CARRILLO
Nombres: DIGNO EULOGIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 00236681

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 000000000

N° Celular 910233510

Correo Electrónico: digymar2015@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Tumbes / Tumbes / San Juan de La Virgen
Código modular: 1599109
Nombre IE. SAN JACINTO

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: ESPINOZA

Apellido materno: BANCAYAN
Nombres: MELANY ANALIA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61716442
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-12-17
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: A

Dirección: MIRAFLORESSAN JACINTO

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: IRVING DANIEL

Apellidos y Nombres de la madre: JESSICA FIORELLA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00059318

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: CLAVIJO

Apellido materno: SAAVEDRA
Nombres: LUCIANA ABIGAIL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61716376
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-07-22
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: A

Dirección: HORACIO PATIÑO

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: ARTURO

Apellidos y Nombres de la madre: YEXI YOEX

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: LOAYZA

Apellido materno: QUEVEDO
Nombres: ABIGAIL DEL CARMEN SEXIBEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62380179
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2010-02-13
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: A

Dirección: JOSE QUIÑONES SN

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: JHON ALEXANDER

Apellidos y Nombres de la madre: SANDRA YANINA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00059318

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: RAMIREZ

Apellido materno: FLORES
Nombres: DAFNE HATSUMI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60708805
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-02-08
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: MIGUEL GRAU

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: LUIS EDILBERTO

Apellidos y Nombres de la madre: KARIN YUVICSA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: TORRES

Apellido materno: SANDOVAL
Nombres: ALINA THAIS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60708846
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-03-27
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: MIGUEL GRAU

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: MARIO SIXTO

Apellidos y Nombres de la madre: FALCONERI

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00059318

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: AGUIRRE

Apellido materno: ATOCHE
Nombres: NATHALY NAOMY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61716436
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-12-03
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: C

Dirección: PRINCIPAL

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: JOSEY WILLIAM

Apellidos y Nombres de la madre: YESICA GRACIELA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: ZARATE

Apellido materno: ALEMAN
Nombres: MARIA FERNANDA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61788401
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-03-09
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: PRINCIPAL

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: VALERIO

Apellidos y Nombres de la madre: JACQUELINE ELIZABETH

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00059318

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: SANDOVAL

Apellido materno: ZARATE
Nombres: EMILY ABIGAIL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60708793
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-01-13
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: PRINCIPAL

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: MIGUEL ANGEL

Apellidos y Nombres de la madre: MILY YOVANA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:

Total de participantes: 8

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

OCAMPOS PRADO GEORGE OSWALDO PALADINES CARRILLO DIGNO EULOGIO

I.E.SAN JACINTO I.E.SAN JACINTO

DNI 00230175 DNI 00236681