Definición Entre las bacterias se encuentran: estafilococos (que son la

causa más frecuente de endocarditis infecciosa;

A diferencia de FR, la endocarditis infecciosa sí es una
enfermedad frecuente. Corresponde a una inflamación del
endotelio cardiaco que se manifiesta en forma de vegetación,
es una enfermedad grave y potencialmente mortal
(generalmente cuando no hay tratamiento o es inadecuado).
Staphylococcus aureus, epidermidis y otros coagulasa-
negativos), estreptococos (Streptococcus viridans que hasta
hace poco era la causa más común de endocarditis infecciosa
sobre válvula nativa), enterococos y bacterias gramnegativas,
grupo HACEK.

Muchas veces, su dx es difícil y tardío, por lo cual el tto. ATB
también es tardío.
Epidemiología
La incidencia es más o menos estable en las últimas décadas,
aunque hay tendencia a aumentar por cambio en factores de
riesgo, hoy en día hay muchas más endocarditis nosocomiales
(generadas en hospital), lo cual se da por la mayor cantidad de
procedimientos invasivos.
Patogenia
Imagen izquierda muestra necropsia de
velo valvular mitral con gran vegetación
que tiene fibrina, plaquetas,
microorganismos y células inflamatorias.
Imagen derecha muestra vegetación en velo
aórtico, recordar que anatómicamente son
cercanas, un compromiso infeccioso de una
de ellas puede comprometer la otra válvula.

Inicialmente se produce una endocarditis trombótica no Clasificación

bacteriana (ETNB) que parte por una injuria en endotelio valvular
(velo valvular), si se acompaña de estado de
hipercoagulabilidad aparecen plaquetas y fibrina.
Esta masa de ETNB se transforma en endocarditis infecciosa en
presencia de bacteriemia, donde bacterias se adhieren al
trombo y proliferan, formando una masa que se define como
vegetación.
Se muestra lesión endotelial en
velo valvular, se agregan
plaquetas y fibrina, que frente a
situación bacteriemica genera
colonización bacteriana de la
fibrina, va creciendo
lentamente (semanas) o no tan
lento (días) y lleva a vegetación.
Endocarditis infecciosas se clasifican según:
a) Ubicación de infección
- Válvula nativa
- Válvula protésica
o Precoz
o Tardía (1 año después del reemplazo valvular).
- Derecha o izquierda.
- Relacionada a dispositivos: Cuerpos extraños donde se
puede alojar infección, han aumentado, por ej.
marcapasos, desfibriladores, etc.
b) Modo de adquisición
 Adquirida en comunidad
 Nosocomial (intrahospitalaria)
 Clínica
Manifestaciones pueden ser por:
 Efectos destructivos locales de infección intracardiaca.
 Embolización de fragmentos sépticos a sitios distantes.
 Diseminación hematógena a sitios distantes en bacteriemia
continua.
 Daño por depósitos de complejos inmunes circulantes (ej. en
glomérulos, llevando a insuficiencia renal).
Examen físico es importante en EI, pueden mostrar evidencia de
embolias sépticas, como por ejemplo:
 Petequias subconjuntivales (a).
 Émbolos sépticos (b).
 Nódulos de Osler (c): Pequeños, subcutáneos, duran varios días.
 Manchas de Janeway (d): Manifestaciones eritematosas indoloras en
palma de mano o planta de pie, se tornan pálidas a la compresión,
diferenciándose de petequias.
 Mancha de Roth (e): < 2% de los casos, pero permite diagnosticar por
su especificidad, corresponde a una hemorragia retinal con centro
pálido.
 Aneurismas micóticos (f): 2º a embolización a distancia, se
denominan así por la forma de hongo, pueden aparecer en otras
arterias (aorta, viscerales).
Sospecha de Endocarditis Infecciosa
Es importante sospechar endocarditis infecciosa en los siguientes
casos:
1. Nuevo soplo cardíaco regurgitante, especialmente en
hospitalizados, donde no hay soplos en primer día, pero en el
transcurso de hospitalización aparece.
2. Eventos embólicos de origen desconocido
3. Sepsis de origen desconocido (especialmente si se asocia a
organismo causante de EI), es lo que generalmente lleva a
pensar en EI de forma rápida.
4. Fiebre es el signo más común, puede no presentarse en
adultos mayores, px inmunodeficientes, EI por organismos
atípicos o menos virulentos, entre otros. Se sospecha EI si
fiebre se asocia a:
o Material protésico intracardiaco (válvula protésica,
marcapasos, desfibriladores implantables, guías
quirúrgicas).
o Antecedentes de EI.
o Enf. valvular o cardiopatía congénita previa.
o Otras predisposiciones a EI (como inmunodeficiencias).
o Predisposición e intervención reciente con bacteriemia
asociada.
o Evidencia de ICC nueva (no una exacerbación de ICC).
o Nuevo trastorno de conducción auriculoventricular, es
importante porque puede ser la evidencia de una
complicación de EI.
o Hemocultivo (+) con típico organismo causante de EI o
serología (+) para fiebre Q crónica (Coxiella burnetii).
o Fenómeno vascular o inmunitario (evento embólico,
manchas de Roth, hemorragias en astilla visibles en
uñas, nódulos de Osler, lesiones de Janeway).
o Síntomas y signos neurológicos focales o no específicos
por embolias a SNC.
o Evidencia de embolia séptica pulmonar o infiltración
pulmonar en EI derecha.
o Abscesos periféricos (renal, esplénico, cerebral,
vertebral) de causa desconocida.

a) Criterios mayores
1. Hemocultivo positivo para EI (gérmenes típicos en 2
hemocultivos separados):
 MO típico consistente con EI de 2 hemocultivos (HC)
extraídos por separado:
o S. Viridans
o Grupo HACEK (Haemophilus sp., Actinobacilus
actinomyceten comitans, Cadiobacterium
hominis, Eikenella corrodens y Kingella sp).
(tienen crecimiento lento, hay que esperar su
crecimiento).
o S. bovis
o S. aureus
o Enterococo adquirido en la comunidad y
aislados en 2 o más cultivos de sangre, en
ausencia de foco primario.
 Microorganismo consistente con EI de HC persistente;
o > 2 HC positivos de muestra de sangre > 12 h
o 3 HC positivos en muestras separadas por más
de 12 horas
o 3 HC positivos o la mayoría de 4 o más HC con
más de una hora de separación entre la
primera y la última muestra.
 HC Único positivo a Coxiella burnetti o anticuerpo
IgG titulada >1: 800.
2. Evidencia de EI en pruebas de imagen:
 Ecocardiografía positiva para EI: vegetaciones; absceso,
pseudoaneurisma, fístula intracardíaca; perforación de
velo o aneurisma; dehiscencia parcial nueva de válvula
prostética
 Actividad anómala alrededor del lugar de implante de la
válvula protésica detectada por 18F-FDG PET-TC (solo si el
período de implantación de la prótesis es >3 meses) o
SPECT-TC con leucocitos marcados
 Lesiones perivalvulares definidas por TC cardíaca.
b) Criterios menores:
1. Predisposición: Factores cardiacos predisponentes (enf CV
previa) o drogadicción EV.
2. Fiebre > 38º: Sd. febril subagudo (fiebre de origen
desconocido o sd febrl agudo, sin otro dx, en px sin
narcoadicción).
3. Fenómenos vasculares: Embolismo arterial mayor, infarto
pulmonar séptico, aneurismas micóticos, hemorragia
intracraneana o lesiones de Janeway.
4. Fenómenos inmunológicos: Glomerulonefritis por complejos
inmunes, factor reumatoideo, VDRL falsamente positivo
(prueba serológica para sífilis), nódulos de Osler o manchas
de Roth.
5. Ecocardiograma sugerente sin criterios mayores, imagen
sospechosa, pero no categórica.
6. Evidencia microbiológica: Hemocultivos positivos que no
cumplen criterios mayores, excluyendo un solo hemocultivo
con estafilococo coagulasa negativo y microorganismos no
asociados a EI o evidencia serológica de infección con
microorganismo que produce EI.
Diagnóstico de EI
Diagnóstico definitivo de EI se realiza con:
 2 criterios mayores.
 1 criterio mayor y 3 criterios menores.
 5 criterios menores.
Diagnóstico posible de EI (se trata como definitiva) se realiza
con:
 1 criterio mayor y 1 criterio menor.
 3 criterios menores.
Hemocultivos son importantes porque confirman diagnóstico,
etiología y patrón de susceptibilidad para decidir el tratamiento
antibiótico.
En algunos casos de EI (28-35%) el hemocultivo es negativo, la
mayor causa de esto es un tto. antibiótico previo.
Ecocardiograma tiene rol importante en diagnóstico y
seguimiento de EI, además permite detectar complicaciones e
indicación quirúrgica. Puede ser transtorácico (ETT) o
transesofágico (ETE).
Recomendaciones de ecocardiografía son:
 ETT siempre que se piensa EI:
o Si el ETT es normal y sigue la sospecha se debe solicitar
ETE y, en caso de persistir sospecha frente a ambos
negativos, se deben repetir en 1 semana.
o No pedir ETE si ETT es negativa de buena calidad y hay
baja sospecha clínica.
Se pueden repetir ETE y ETT cuando se sospecha complicación
como soplo nuevo, embolia, fiebre persistente, IC, absceso y
bloqueo AV.
Se recomienda ETT al finalizar la terapia para conocer la
capacidad contráctil del corazón y condiciones en que quedó
la válvula.
Se debe intentar utilizar la batería de exámenes que confirman
enfermedad razonablemente, no pedir ecocardiogramas de
más, pero tampoco de menos.
Diagrama para uso de ecocardiograma
Frente a sospecha de EI se realiza ETT:
- Si es negativo y sospecha es baja, se piensa otro diagnóstico.
- Si es negativo y persiste sospecha alta  ETE
- Si ETT es positivo, puede usarse ETE para definir mejor las
características de la vegetación y compromiso de válvula.
- Si ETT es de mala calidad ETE
- Siempre se realiza ETE en sospecha de infección de válvula
protésica o dispositivo intracardiaco.
Imagen de la izquierda muestra válvula
aórtica con vegetación.
Imagen de la derecha muestra válvula
tricúspide con vegetación.
 Exámenes de laboratorio Tratamiento
 Anemia normocítica y normocrómica.
 Leucocitosis con granulocitosis.
 VHS y PCR elevada.
 FR (factor reumatoideo) elevado.
 Proteinuria
 Hematuria microscópica.
 Electrocardiograma: Siempre al ingreso y repetirlo según
evolución del px
 Presencia de trastorno de conducción como bloqueo AV o
de rama, debe orientar a infección miocárdica (compromiso
infeccioso se extiende a músculo).
 PR prolongado puede hacer indicación de reemplazo
valvular y peor pronóstico.
 Ocasionalmente se ven infartos silentes por embolización de  Sensibilidad a AB es distinto entre lugares (tener presente).
vegetaciones.
 Rx de tórax: Evalúa presencia de IC y émbolos sépticos  Recordar qué hacer cuando hay EI y no tenemos
pulmonares (EI derecha). hemocultivo (+) o aún no está listo:
o ¿Es una válvula nativa o protésica?
Complicaciones  Válvula nativa: usar 2 ATB mínimo 4 semanas
 Válvula protésica: usar 3 ATB mínimo 6 semanas.
En infección intracardíaca hay compromiso valvular variable o ¿Hay alergia a la penicilina?  Usar vancomicina
(puede haber perforación de velos valvulares y ruptura de o Siempre va la gentamicina:
cuerdas tendíneas), fístulas entre vasos mayores y cámaras o  ATB aminoglucósido de uso parenteral.
entre cámaras cardíacas y extensión a tejido paravalvular  Amplio espectro, bactericidapara gram (-), P.
(cercanos a velos, como anillos valvulares). aeruginosa, K. pneumoniae, P. mirabilis.
Puede producir embolismo, focos metastásicos de infección,  Para gram (+) en menor medida: S aureus,
valvulopatías, insuficiencia cardíaca, alteraciones del ritmo y de Enterococcus.
la conducción, insuficiencia renal.  Se une a s.u S30 del ribosoma, impide transcripción
 Rx adversas: ototoxicidad, neurotoxicidad, etc.
Tratamiento AB de EI a germen desconocido o en espera de
Imagen izquierda: válvula mitral con perforación hemocultivo:
infecciosa, también puede darse en velo aórtico.
 Nativa Penicilina + Gentamicina o Cloxacilina +
Gentamicina. Mínimo 4 semanas
 Protésica Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina.
Imagen derecha: Prótesis mecánica antigua
Mínimo 6 semanas.
con vegetación que obstruye orificio valvular.
 Alergia a penicilina Vancomicina + Gentamicina.
Resumen tratamiento antibiótico en EI válvula nativa, teniendo
el resultado del hemocultivo, depende de la sensibilidad del
lugar es importante el tiempo de duración y dosis altas.
 Streptococcus viridans Penicilina + Gentamicina o cefalosporina de 3º generación, ciprofloxacino o
Ceftriaxona + Gentamicina
 Alergia a penicilina Vancomicina
 Enterococcus sp Penicilina + Gentamicina o Vancomicina
(alergia a penicilina) + Gentamicina.
Resumen del tratamiento antibiótico de EI nativa:
 Bacilos gramnegativos Aminoglucósido activo,
ampicilina (si es sensible).
 P. aureginosaAminoglucósido activo + penicilina activa
o cefalosporina activa de 3º generación.
 Grupo HACEK Ceftriaxona 2g/día por 4 semanas.
 Candida sp (hongo) Anfotericina B por 6 semanas o más

 Staphylococcus aureus Cloxacilina + Gentamicina.

 Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR)
Vancomicina + Gentamicina.
  Falta de control de infección: Persistencia de la fiebre, si es
por 5-7 díaspensar en complicación infecciosa, intentar
definir que no sea de la válvula.
 Embolias y vegetaciones de gran tamaño
 Embolias cerebrales habiendo descartado hemorragia
intracraneal, px no está en coma, ACV no provocó gran
lesión cerebral y no hay comorbilidad que sea
contraindicación para el tto. qx.
 Lesiones valvulares o perivalvulares severas: Muy
relacionado con IC (lesión valvular la genera).

Prevención
1. Corregir cardiopatías congénitas.
2. Salud dental: gran rol de atención primaria
3. Profilaxis de EI con ATB en procedimientos dentales y mucosa
oral: actualmente en px con enf. cardíacas de alto riesgo.
Tratamiento antibiótico de EI en válvula protésica.  Todo procedimiento dental que involucre manipulación
de tejido gingival, región periapical de dientes o mucosa
 Streptococcus viridans, bovis o pneumoniae oral (intervenciones invasivas odontológicas), excepto
 Penicilina o ceftriaxona + Gentamicina. en inyección de anestesia a través de tejidos no
En alergia a penicilina se usa vancomicina. infectados, rx dentales o tratamiento de ortodoncia.
 Enterococcus Vancomicina + Gentamicina.  Se indica en px con válvulas protésicas, endocarditis
 S. aureus meticilino sensible (SARS)Nafcilina previa o cardiopatías congénitas. Esta última cuando no
(cloxacilina) + Gentamicina + Rifampiicina. están reparadas (incluyendo las de reparación
 SAMR Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina. paliativa), cuando están reparadas con
 Grupo HACEK Ceftriaxona + Gentamicina. prótesis/dispositivos hace menos de 6 meses de la
Ajustar tratamiento antibiótico según sensibilidad y tener intervención o en cardiopatías corregidas con defectos
presente que una parte de estos pacientes no mejoran con este residuales, el resto de las cardiopatías congénitas no
tratamiento, requiriendo reemplazo valvular. requiere profilaxis.
 Profilaxis es con Amoxicilina 2g VO por 30-60 minutos
Indicación quirúrgica antes del procedimiento, si es alérgico a penicilina-
amoxicilina se utiliza Clindamicina 600mg, Claritromicina
Es importante evaluar cuando no está respondiendo al tto. ATB 500mg o Azitromicina 500mg, por vía oral por 1 vez.
y se requiere pensar en reemplazo valvular. La indicación qx es (Escoger 1 de los 3 ATB)
dependiente de las complicaciones, se plantea en:  En intolerancia oral: Ampicilina 2g, Cefazolina 1g o
Azitromicina 1g, por vía EV. (Escoger 1 de los 3 ATB)
 IC: por disfunción valvular gracias a complicaciones en velos.
 Si es alérgico y hay intolerancia oral, se utiliza
Clindamicina 300mg EV 30 min antes y luego 150mg 6h
después.

1) Un hombre de 20 años, con antecedente de una válvula
aórtica bicúspide, con estenosis leve debe realizarse un
procedimiento dental invasivo. ¿Qué medida está indicada
previa al procedimiento como profilaxis para endocarditis inf?
a) Administrar ciprofloxacino + clindamicina oral
b) Administrar cloxacilina oral
c) Administrar ceftriaxona endovenosa
d) Administrar gentamicina + cloxacilina + ampicilina
endovenosa
e) Administrar amoxicilina oral
2) ¿Qué tratamiento antibiótico es más adecuado para una
endocarditis aguda, cuyo hemocultivo se encuentra pendiente?
a) Cloxacilina + ampicilina + metronidazol
b) Ceftriaxona + metronidazol
c) Ciprofloxacino + clindamicina + penicilina
d) Gentamicina + cloxacilina + ampicilina
e) Ampicilina + clindamicina + ceftriaxona
5) Una paciente, con antecedente de insuficiencia renal crónica
en hemodiálisis, inicia un cuadro de malestar general, con fiebre
hasta 38,5 y sudoración, de 3 semanas de evolución. Al examen
físico está febril, con leve taquicardia y presión arterial normal.
Se observan algunas petequias conjuntivales y en los ortejos, el
examen pulmonar es normal y se ausculta un soplo diastólico
II/VI en el foco mitral.
En sus exámenes de sangre destaca anemia leve, elevación de
los parámetros inflamatorios, caída moderada en la función
renal y elevación discreta de las transaminasas y la bilirrubina.
El diagnóstico más probable es:
a) Pericarditis aguda
b) Miocardiopatía dilatada
c) Endocarditis bacteriana subaguda
d) Leucemia
e) Infección por VIH
6) Debido al aumento del uso de los dispositivos intravasculares,
la etiología de la endocarditis bacteriana ha cambiado. La
primera y segunda causa actual de endocarditis bacteriana es:

3) ¿Cuál de las siguientes es una indicación de cirugía en una a) Staphilococcus aureus y Streptococcus viridans
endocarditis bacteriana? b) Staphilococcus aureus y Streptococcus pyogenes
c) Streptococcus viridians y Enterococcus faecalis
a) Endocarditis por estafilococo áureo d) Staphilococcus coagulasa negativa y Streptococcus viridans
b) Absceso perivalvular e) Staphilococcus coagulasa negativa y Enterococcus faecalis
c) Presencia de vegetaciones valvulares
d) Antecedente de estenosis mitral Fuente: Dr Guevara
e) Asociación a catéter intravascular

4) ¿Cuál de los siguientes microorganismos es una causa

frecuente de endocarditis bacteriana subaguda?
2° Timoteo 1: 7 (NTV)
a) Streptococcus pyogenes
b) Streptococcus pneumoniae Pues Dios no nos ha dado un espiritu de temor y
c) Staphilococcus epidirmidis
d) Streptococcus viridans timidez sino de poder, amor y autodisciplina.
e) Streptococcus agalactiae