Fisiopatología de la endocarditis infecciosa

• Infección microbiana de la superficie endocárdica del corazón

• Implica la presencia física de microorganismos en la lesión:
o Se denominan vegetaciones, y desde el punto de vista fisiopatológico es la lesión primaria.
• Existe más comúnmente compromiso de válvulas cardíacas, pero también puede afectar defectos septales o el endocardio
mural. Principalmente válvulas izquierdas como la mitral y aórtica, pero también puede haberlo en válvulas derechas en
ciertos tipos de infección. En cuanto a los defectos septales o endocardio mural puede ser un marcapasos que marca el
punto de entrada de una endocarditis o defectos septales como CIA (comunicación interauricular) o CIV (comunicación
interventricular).
• Se prefiere el término endocarditis infecciosa al término antiguo de endocarditis bacteriana:
o No solo compromiso bacteriano, sino que también por hongos, Rickettsia, Chlamydia.

CLASIFICACIÓN

Clasificación previa por medio de presentación:

• Aguda
• Subaguda. Bacterias o MO que producían daño más lento, así que el cuadro se iba instalando de manera más lenta. Sin
embargo, hoy en día se prefiere la siguiente clasificación:

Clasificación actual:

• Por condición cardíaca.

• Localización. Endocarditis izquierda o derecha.
• Presencia de prótesis. Endocarditis en válvula nativa vs endocarditis en válvula protésica.
• Forma de adquisición. Adquirida en comunidad, en el hospital o asociada a algún procedimiento de salud, o en pacientes
con uso de drogas endovenosas (normalmente estos pacientes hacen endocarditis derecha).

SE NECESITAN 2 FACTORES:

• Presencia de microorganismo en la sangre:

o Bacteriemia.
• Alteración endotelio valvular o endocardio mural que favorezca colonización. El hecho de tener MO en sangre no asegura
tener endocarditis u otro tipo de infección. Aunque la alteración del endotelio valvular o endocardio mural no siempre está
presente, tendremos pacientes (hasta el 50%) con endocarditis que no tienen alteración valvular o endocardio, pero
presentarlas aumenta el riesgo de manera importante.

ENTRADA BACTERIANA:

• Boca:
o Lavado de dientes
o Comer/masticar
o Procedimientos dentales
• Vías intravenosas infectadas. En el hospital o por drogadicción endovenosa entre personas que comparten jeringa sin
higiene, donde la infección viaja y se instala en el lado derecho.
 • Infecciones a distancia. De otro foco, como gastrointestinales.

Pregunta: ¿Ser inmunosuprimido no sería un factor necesario? Puse esos dos porque era para dar una manera global y más simple,
pero claro que cada uno de esos factores se ve influenciado por otros; el hecho de tener bacterias en sangre, si estás
inmunosuprimido, será más probable que presentes bacteriemia.

EN LA PRÁCTICA

Puede desarrollarse en una válvula o endocardio normal.

Pero hay anormalidades cardíacas que predisponen a la infección:

• Enfermedad reumática. Hoy en día ya no se ve, salvo gente muy anciana que la haya presentado en su infancia. Esta
enfermedad produce enfermedad a nivel valvular que predisponen a infección.
• Prolapso de la válvula mitral. En reposo terminan prolapsada, eso produce flujo turbulento y es factor de riesgo para
endocarditis.
• Válvula aórtica bicúspide. Normalmente la válvula aórtica tiene 3 valvas, y la bicúspide presenta fusión de 2 y se produce
flujo más turbulento, produciendo riesgo.
• Estenosis valvular cálcica. En gente de edad, donde se deposita calcio en los velos de las válvulas, que puede predisponer al
depósito de microorganismos ahí.
• Válvulas protésicas mecánicas o biológicas. Como válvulas de donantes o de cerdo.

FACTORES DE RIESGO

Factores del paciente

• Edad >60 años

o >50% casos totales
• Sexo masculino (2:1 a 9:1)
• Uso de drogas ev:
o Siembra de M.O., inducción de daño valvular
• Infección dental:
o Mala higiene dental, presencia de caries, manipulación de tejido gingival o región periapical o perforación de
mucosa oral
• Enfermedad cardíaca estructural. Como prolapso válvula mitral, válvula aorta bicúspide, o procesos cianóticos de la
infancia.

EPIDEMIOLOGÍA

Como se ve la incidencia de la endocarditis aumenta con la edad, y su

pick es a los 75-79 años porque hay más presencia de alteraciones
estructurales, uso de marcapaso, cirugías cardíacas, etc.

• Incidencia en USA 11 a 15 casos por 100.000 habitantes:

o 10.000 a 20.000 casos al año.
• 50% en pacientes sin historia conocida de enfermedad
valvular
• Relación hombre/mujer es de 2:1
• Cambio epidemiológico:
o Aumento de edad (30 años en 1926, 58 años 2016)
o Disminución incidencia de fiebre reumática
FISIOPATOLOGÍA

• Endotelio normalmente es resistente a la colonización bacteriana. De hecho, la posibilidad de hacer bacteriemia es un

proceso permanente, así que para que se produzca colonización o vegetación tiene que haber dos factores.
• 2 factores:
o Colonización de bacterias circulantes con propiedades de adherencia al endotelio valvular dañado (bacteriemia +
colonización + formación de vegetación). Veremos un listado de bacterias que tienen, desde el punto de vista
fisiopatológico, más propiedades de adherencia al endotelio valvular.
o Daño endotelial causado por:
▪ Lesiones en jet por flujos sanguíneos turbulentos. Como se puede ver en prolapsos mitral, en aortas
bicúspides, defectos septales.
▪ Daño directo por electrodos o catéteres. Como marcapasos, uno instalado en el corazón puede quedar
haciendo juego con el endocardio.
▪ Inyecciones iv repetidas de partículas sólidas. Principalmente pacientes con drogas ev, que pueden
producir infecciones locales o hacer vegetaciones.

BACTERIEMIA – PRIMER PASO

Bacteriemia:

• Presencia de 10 a <104 UFC de bacterias por ml de sangre es común en

distintos procedimientos de mucosas (dental, urinario, gastrointestinal) y
posterior a lavado de dientes y masticar. Así que cada vez que uno se lava los
dientes produce una bacteriemia que en condiciones normales no producen
mayor problema, porque tenemos el sistema inmune para protegernos.
• Bajos niveles de bacteriemia rara vez producen EI (endocarditis infecciosa)
• Muchas de las bacterias que normalmente “viajan” por la sangre en muchos
procedimientos rara vez producen EI. Ej: Bacterias Gram (-). Por ej. E. Coli, es
muy raro ver endocarditis por E. coli, porque su mecanismo patológico se
asocia a infecciones urinarias y le faltan factores para producir endocarditis.
• Hay bacterias tradicionalmente asociadas a EI:
o S. aureus, S. epidermis, Enterococos, Streptococo grupo viridans.

Existe clara asociación entre bacteriemia por ciertos M.O. y la producción de una EI.

Estudios donde se realizaron hemocultivos en pacientes sanos en distintos

procedimientos. Donde se ve que hasta lavarse los dientes pueden llevar a 20% de
bacterias en sangre. Así, lo normal es tener bacteriemia, pero sin complicación por los
factores protectores.

Tablas muestran incidencia según

etiología para endocarditis
infecciosa.

Streptococco grupo A presenta

mayor incidencia a producir otro
tipo de infecciones que EI.

Si en laboratorio informan de S.
mutan o bovis (ahora llamado
gallolyticus) se solicita
ecocardiograma para descartar
EI.
INTERACCIÓN M.O. – SEGUNDO PASO

• Adherencia:
o Daño endotelial induce formación de depósito de fibrina/plaquetas:
▪ Endocarditis trombótica no bacteriana. El daño endotelial, por injuria o
inflamación, va a producir formación de depósitos de fibrina y
plaquetas (b). Lo que se produce primero es eso, sin bacterias. Ahora
algunas bacterias con factores de adhesión, se unirán a la zona de daño
con fibrina y plaqueta (c) y proliferarán (d) y se diseminarán (e).
o 2 formas:
▪ Unión a componentes como fibronectina, laminina, colágeno. Por la
injuria se ven expuestos al flujo sanguíneo.
▪ Unión a células endoteliales. Propio de algunas bacterias.
• Agregación plaquetaria y evolución de la vegetación:
o Depósitos de plaquetas y proliferación bacteriana
o M.O. estimulan agregación (S. aureus, Streptococcus).
o Bacterias en el centro de la vegetación reducen su actividad metabólica. Actúan
como soporte, y la actividad metabólica se verá más activa en superficie.
o Cascada procoagulante (tromboplastina tisular). Con formación de coágulos que
hace que la vegetación crezca.
o Formación de biofilm. Dada por algunas bacterias y hongos.

Por un lado, tenemos el endotelio valvular que por trauma, turbulencia o cambios
metabólicos tendrá depósito de fibrina y plaquetas. Producción de EI trombótica no
bacteriana y sobre esta adherencia de las bacterias que vienen de esta otra rama:
la bacteriemia. Finalmente, la adherencia llevará a la colonización, división
bacteriana, depósito de fibrina, agregación plaquetaria, proteasas extracelulares y
otros factores.

Desde el punto de vista patológico

tendremos la fomación de
vegetación sobre la válvula con la
conformación como se ve en la
imagen. El especimen se puede ver
por medio de cirugía o
ecocardiograma.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS/FISIOPATOLOGÍA

1. Asociados a la formación de la vegetación

2. Asociados a embolización de partes de la vegetación. Cuando la vegetación se rompe y disemina.
3. Asociados a la formación de complejos inmunes secundarios a la infección.
4. Asociados a la destrucción de la válvula infectada. Principalmente fenómenos de IC aguda.

1. ASOCIADOS A LA FORMACIÓN DE LA VEGETACIÓN

CARDÍACAS:

• Soplo cardíaco de la válvula afectada. Producido por la vegetación que produce un flujo
turbulento que se escucha como soplo.
• Vegetaciones y alteraciones de la función visibles en el ecocardiograma. Se puede ver
regurgitación.
• Formación de abscesos en el anillo valvular. Se puede ver en el eco.
• Formación de fístulas hacia el miocardio o saco pericárdico

2. ASOCIADOS A EMBOLIZACIÓN DE PARTES DE LA VEGETACIÓN

RENAL

• Infarto o abscesos

CEREBRAL

• Aneurismas micóticos cerebrales:

o Puntos de bifurcación en arterias cerebrales
o 2 causas:
▪ Infección de la pared arterial por invasión directa y formación de abscesos
▪ Oclusión embólica de la vasa vasorum.
o Pueden ser asintomáticos o sangrar y dar una hemorrágica cerebral
• Accidentes cerebrales vasculares embólicos

OSTEOMIELITIS VERTEBRAL, ARTRITIS SÉPTICA, ABSCESO PSOAS

BAZO

• Infartos esplénicos
• Abscesos esplénicos

PULMONAR

• Embolias sépticas pulmonares en endocarditis derechas

(tricúspide)
• Neumonía, derrame pleural o empiema

PIEL

• Petequias
• Infartos cutáneos
• Lesiones de Janeway
• Hemorragias en astilla (splinter)
OCULAR

• Petequias subconjuntivales
• Endoftalmitis (infección cavidad intraocular)

Lesiones de Janeway: máculas Hemorragias en astilla Petequias

no doloras eritematosas o (splinter). Lesiones
violáceas en palmas y plantas hemorrágicas lineales, roja a
(microabscesos) café bajo el lecho ungueal

3. ASOCIADOS A LA FORMACIÓN DE COMPLEJOS INMUNES SECUND ARIOS A LA INFECCIÓN

La activación del proceso inflamatorio asociado a EI, produce el desarrollo de complejos inmunes que pueden producir los siguientes
procesos:

RENALES:

• Glomerulonefritis por complejos inmunes.

CEREBRAL

• Aneurismas micóticos por depósitos de complejos inmunes e injuria secundaria de la pared arterial

BAZO

• Esplenomegalia por respuesta inmune en EI prolongada.

PIEL

• Nódulos de Osler (A): Nódulos subcutáneos violáceos dolorosos en pulpejos de los dedos o pies
o eminencia tenar e hipotenar.
A
OCULAR
B
• Manchas de Roth (B): Hemorragia retinal con centro pálido por coágulos de fibrina. Mejoran
con el tratamiento de EI.
 4. ASOCIADOS A LA DESTRUCCIÓN DE LA VÁLVULA INFECTADA
INSUFICIENCIA VALVULAR

• Depende de la válvula afectada

INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA

Síntomas habituales en EI.

LABORATORIO

1. Evaluar presencia de bacteriemia y agente etiológico

2. Marcadores de inflamación
3. Fenómenos inmunológicos asociados a la infección

1. EVALUAR PRESENCIA DE BACTERIEMIA Y AGENTE ETIOL ÓGICO

Hemocultivo

• Bacteriemia generalmente es continua y de bajo grado:

o 80% < 100 UFC/ml de sangre
o 2 hemocultivos son (+) 90% casos
• No esperar fiebre
• Tomar 3 hemocultivos
• Sistemas automatizados para diagnosticar.

Serología

• Bartonella, Coxiella y Brucella

2. MARCADORES DE INFLAMACIÓN
• Anemia (70-90%) normocítica-normocrómica
• Trombocitopenia (5-15%)
 • Leucocitosis (20-30%), forma aguda (15.000 a 25.000 céls/mm3), leucopenia (5-15%), asociada a esplenomegalia.
• Proteína C Reactiva

3. FENÓMENOS INMUNOLÓGICOS ASOCIADOS A LA INFECCIÓN

• VHS elevada.
• Hipergamaglobulinemia (20-30%)
• Factor reumatoide (+) 40-50%
• Hipocomplementemia (5-15%)
• Elevación de creatinina
• Proteinuria (50-60%), hematuria microscópica (60%)
• Complejos inmunes circulantes, crioglobulinas (90%)
• Estimulación de inmunidad humoral y celular:
o Hipergamaglobulinemia (20-30%)
o Esplenomegalia
o Macrófagos en sangre periférica
o Producción de anticuerpos

DIAGNÓSTICO: CRITERIOS DE DUKE

Es bastante complejo, pero principalmente se usa criterio patológico.

Endocarditis definitiva.

• Criterios patológicos:
o MO demostrados por cultivo o histología de una vegetación, o una vegetación que embolizó o una muestra de
absceso intracardíaco.
o Endocarditis activa confirmada por histología de una vegetación o absceso intracardíaco.
• Criterios clínicos:
o 2 criterios mayores (presencia de bacteria que produce EI, como S. viridans y demostrar mediante ecocardiograma
vegetación) o 1 mayor y 3 menores o 5 criterios menores.

TRATAMIENTO

• Grupo multidisciplinario
o Cardiología, cirugía cardíaca e infectología
• Guías clínicas por Sociedades Profesionales
• Esquemas AB diferentes según MO. Ya sea desde AB que se utiliza hasta el tiempo con el tratamiento.
o Desde 2 semanas (Streptococcus) a 6 semanas (Enterococcus o EI en válvula protésica)
• Cirugía en algunos casos:
o Falla cardíaca congestiva causada por cambios morfológicos valvulares
o Embolias sistémicas