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Actualización sobre reproducción humana, Vol.22, No.6 págs. 665–686, 2016 Publicación
en Acceso Avanzado del 27 de julio de 2016 doi:10.1093/humupd/dmw023

GRAN REVISIÓN DEL TEMA

Manejo de los miomas uterinos:

del presente al futuro
Jacques Don1,*y Marie-Madeleine Dolmans2
1Profesor EM, Universidad Católica de Lovaina, Director, Sociedad para la Investigación de la Infertilidad (SRI), 143 Avenue Grandchamp,

B-1150 Bruselas, Bélgica2Departamento de Ginecología, Cliniques Universitaires St-Luc, Avenue Hippocrate 10, 1200 Bruselas, Bélgica; Polo
de Ginecología, Instituto de Investigaciones Experimentales y Clínicas, Universidad Católica de Lovaina, Avenue Mounier 52, box B1.52.02,
1200 Bruselas, Bélgica

* Dirección de Correspondencia. Correo electrónico: jacques.donnez@gmail.com

Presentado el 2 de febrero de 2016; presentado nuevamente el 12 de mayo de 2016; aceptado el 27 de mayo de 2016

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• Introducción
Factores de riesgo

Clasificaciones
Síntomas
Diagnóstico

• Estrategias actuales de manejo quirúrgico.

Miomectomía histeroscópica
Miomectomía laparoscópica
Histerectomía laparoscópica
Criomiólisis y termocoagulación laparoscópica
Oclusión laparoscópica de las arterias uterinas
• Alternativas a la intervención quirúrgica.
Embolización de la arteria uterina

Cirugía de ultrasonido focalizado guiada por resonancia magnética de alta

frecuencia Oclusión vaginal de las arterias uterinas
• Por qué necesitamos nuevas opciones

• Terapia médica actual

Agonistas de GnRH
• El futuro de la terapia médica
Evidencia del papel crucial de las vías de la progesterona en la fisiopatología de los fibromas uterinos mediante el uso de
moduladores selectivos del receptor de progesterona
SPRM y fibromas: lo que sabemos hasta ahora
La administración intermitente a largo plazo de SPRM, abre nuevas perspectivas de tratamiento.
Enfoques y algoritmos novedosos, con especial énfasis en la infertilidad.
Patologías asociadas a los miomas uterinos

Perspectivas de futuro del tratamiento médico

• Conclusión

ABSTRACTO:Los fibromas uterinos (también conocidos como leiomiomas o miomas) son la forma más común de tumores uterinos benignos. Las presentaciones

clínicas incluyen sangrado anormal, masas pélvicas, dolor pélvico, infertilidad, síntomas voluminosos y complicaciones obstétricas.
Casi un tercio de las mujeres con leiomiomas solicitarán tratamiento debido a los síntomas. Las estrategias de manejo actuales implican principalmente intervenciones
quirúrgicas, pero la elección del tratamiento está guiada por la edad del paciente y el deseo de preservar la fertilidad o evitar cirugías "radicales" como

© El autor 2017. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología.
Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite la reutilización, distribución y reproducción sin
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como histerectomía. El tratamiento de los fibromas uterinos también depende de la cantidad, el tamaño y la ubicación de los fibromas. Otros enfoques
quirúrgicos y no quirúrgicos incluyen miomectomía por histeroscopia, miomectomía por laparotomía o laparoscopia, embolización de la arteria uterina
e intervenciones realizadas bajo guía radiológica o ecográfica para inducir la ablación térmica de los fibromas uterinos.
Sólo hay unos pocos ensayos aleatorios que comparan diversas terapias para los fibromas. Se requieren más investigaciones ya que faltan pruebas
concretas de la eficacia y hay áreas de incertidumbre en torno al manejo correcto según los síntomas. El impacto económico del tratamiento de los
fibromas uterinos es significativo y es imperativo que se desarrollen nuevos tratamientos para proporcionar alternativas a la intervención quirúrgica.

Cada vez hay más pruebas del papel crucial de las vías de la progesterona en la fisiopatología de los fibromas uterinos debido al uso de moduladores selectivos
de los receptores de progesterona (SPRM), como el acetato de ulipristal (UPA). La eficacia del uso intermitente a largo plazo de AUP fue demostrada recientemente
mediante estudios controlados aleatorios.
La necesidad de alternativas a la intervención quirúrgica es muy real, especialmente para las mujeres que buscan preservar su fertilidad. Estas opciones existen ahora, con
SPRM que han demostrado tratar los síntomas de los fibromas de forma eficaz. Los ginecólogos ahora cuentan con nuevas herramientas en su arsenal, lo que abre nuevas
estrategias para el tratamiento de los fibromas uterinos.

Palabras clave:fibromas uterinos / leiomiomas / moduladores selectivos de los receptores de progesterona / acetato de ulipristal / cirugía / terapia médica /
miomectomía

Introducción (miomectomía) puede llegar al 59% después de un intervalo de 4 a 5 años (

Malone, 1969;Dary otros,2014a,b) para mujeres de origen africano.
Los fibromas uterinos (también conocidos como leiomiomas o
miomas) son la forma más común de tumores uterinos benignos (
Stewart, 2001; Don y Jadoul, 2002;Bulún, 2013;islamy otros,2013;Drayer edad
y Catherino, 2015). Son tumores monoclonales del músculo liso pedaet al. (2008)siguieron el tamaño de 262 leiomiomas de 72 mujeres durante hasta 12
uterino, por lo que se originan en el miometrio (Kim y Sefton, 2012; meses mediante imágenes por resonancia magnética (MRI). La tasa de crecimiento
Bulún, 2013;islamy otros,2013). Están compuestos por grandes promedio fue del 9% durante 6 meses, pero las tasas de crecimiento diferían entre razas
cantidades de matriz extracelular (MEC) que contiene colágeno, cuando se tuvo en cuenta la edad. Las mujeres blancas menores de 35 años tenían
fibronectina y proteoglicanos (Parker, 2007;Sankaran y Manyonda, tumores de crecimiento más rápido que las mujeres blancas mayores de 45 años, que
2008; Kim y Safton, 2012). Los leiomiomas ocurren en 50 a 60% de las exhibieron una tasa de crecimiento comparativamente lenta. Por otro lado, las mujeres
mujeres y aumentan al 70% a la edad de 50 años (Bairdy otros,2003), y, de origen africano no mostraron ninguna disminución en las tasas de crecimiento de los
en el 30% de los casos, causan morbilidad por sangrado uterino miomas con la edad.
anormal (sangrado menstrual abundante que induce anemia) y
presión pélvica (síntomas urinarios, estreñimiento y tenesmo) (Don y
Jadoul, 2002;Dary otros, 2014a,b). Las presentaciones clínicas de los
leiomiomas uterinos incluyen masas pélvicas, dolor pélvico, infertilidad
y complicaciones obstétricas (Don y Jadoul, 2002).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de los fibromas uterinos se ilustran en la figura.1.

Criar
La raza constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de leiomiomas (
marshally otros,1997;Inteligentey otros,2004;Stewarty otros,2013;El Toukhiy otros,2014).
Un estudio estadounidense encontró que la incidencia de fibromas uterinos era del 60%
a los 35 años entre las mujeres afroamericanas, aumentando a >80% a los 50 años,
mientras que las mujeres caucásicas mostraban una tasa del 40% a los 35 años,
aumentando al 70% a la edad. 50 (Bairdy otros, 2003). Las diferencias en la expresión
genética de los fibromas uterinos entre estos dos grupos pueden influir en estas tasas
de crecimiento (davisy otros, 2013). Sin embargo, está claro que las mujeres
afroamericanas tienen una mayor probabilidad de verse afectadas por fibromas
uterinos, especialmente a una edad más temprana (Inteligentey otros,2004,2005;Wise y
Figura 1Factores de riesgo para el fibroma uterino. Entre ellos se encuentran la raza, la
Laughlin-Tommaso, 2016). Entre las mujeres de origen africano que viven en Europa se
edad, el retraso en el embarazo, la menarquia precoz, la paridad (efecto protector), la
ha observado una tendencia similar, con síntomas más graves y necesidad de cirugía a
cafeína, las alteraciones genéticas y otras, como la obesidad y una dieta rica en carnes
una edad más temprana. Además, las tasas de recurrencia después de la cirugía rojas.

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 Manejo de los fibromas uterinos
Además, retrasar el primer embarazo hasta la tercera década de la vida también
coloca a las mujeres en mayor riesgo de desarrollar fibromas uterinos.Petragliay otros,
2013).
menarquia temprana
La menarquia a una edad temprana aumenta el riesgo de desarrollar fibromas y
también se considera un factor de riesgo para otras enfermedades mediadas
hormonalmente, como el cáncer de endometrio y de mama (Kim y Sefton, 2012;
Kany otros,2014).
Paridad
Se ha descubierto que el embarazo tiene un efecto protector sobre el desarrollo
de los fibromas uterinos, pero el mecanismo aún no está claro. Se ha sugerido
que durante la remodelación uterina posparto, las lesiones pequeñas pueden
estar sujetas a apoptosis selectiva. Además, el tejido fibroma puede ser muy
susceptible a la isquemia tanto durante la remodelación uterina como durante el
parto.Baird y Dunson, 2003;riendoy otros,2010).
Cafeína y alcohol
Se ha informado de una asociación entre el consumo de alcohol y
cafeína y un mayor riesgo de desarrollar fibromas uterinos en un
estudio sobre la salud de mujeres de origen africano (Inteligentey
otros,2004; Wise y Laughlin-Tommaso, 2016).
Factores genéticos
Algunas alteraciones genéticas específicas están relacionadas con el crecimiento
de los fibromas (makineny otros,2011;huevoy otros,2012;islamy otros,2013;Mittal
y otros,2015;Styer y Rueda, 2015).mehineet al. (2013)realizó la secuenciación del
genoma completo y el perfil de expresión genética de 38 leiomiomas uterinos y el
miometrio correspondiente. La aparición común de cromotripsis en los fibromas
uterinos sugiere que también desempeña un papel en su génesis y progresión.
mehiney otros,2013,2014).
Otros factores
El estado de salud general también puede predecir el crecimiento de
leiomiomas, y factores como la obesidad y la presión arterial alta influyen.
Una dieta rica en carnes rojas parece aumentar el riesgo de desarrollar
leiomiomas, mientras que fumar disminuye el riesgo, por razones
desconocidas (Kim y Sefton, 2012;islamy otros,2013).
Clasificaciones
En la literatura se pueden encontrar numerosas clasificaciones de
miomas (Lasmary otros,2005;Stamatellos y Bontis, 2007). Todos ellos
tienen en cuenta el grado de extensión intramural y/o distorsión de la
cavidad uterina. La clasificación de los fibromas adoptada por la ESGE
(Sociedad Europea de Endoscopia Ginecológica) tiene la ventaja de ser
muy simple (G0 es un mioma intrauterino pediculado, G1 tiene su
mayor parte (>50%) en la cavidad uterina y G2 tiene su mayor parte
(>50%) en el miometrio).
Más recientemente, se publicó la clasificación FIGO (Munroy otros, 2011),
describiendo ocho tipos de miomas así como una clase híbrida (asociación de dos
tipos de miomas) (Fig.2). Como a menudo hay diferentes tipos de fibromas
presentes al mismo tiempo (dependiendo del sitio), esta clasificación ofrece un
"mapa" más representativo de la distribución de los fibromas y se utilizará más
adelante para el establecimiento de nuevos algoritmos.
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Figura 2Clasificación FIGO de los fibromas uterinos según Munroet al. (
2011). Los tipos de fibromas varían de 0 a 8. 0 = pediculados,
intracavitarios; 1 = Submucosa, <50% intramural; 2 = submucosa,≥50%
intramuros; 3 = Contacto con endometrio, 100% intramural; 4 =
intramuros; 5 = subseroso,≥50% intramuros; 6 = subseroso, <50%
intramural; 7 = Subseroso, pediculado; 8 = Otro (por ejemplo, cervical,
parasitario). Cuando se dan dos números (p. ej., 2 a 5), el primer
número se refiere a la relación con el endometrio, mientras que el
segundo número se refiere a la relación con la serosa; por ejemplo, 2–5
= submucosa y subserosa, cada una con menos de la mitad del
diámetro en las cavidades endometrial y peritoneal respectivamente.
Caricatura de clasificación de fibromas republicada con permiso de
Munroet al. (2011).
Síntomas
Muchos fibromas son asintomáticos, pero en 30 a 40% de los casos muestran una
variedad de síntomas, según la ubicación y el tamaño. Los fibromas pueden
causar sangrado menstrual abundante con anemia posterior, que podría poner
en peligro la vida (Parker, 2007;Nelson y Ritchie, 2015). Las mujeres
afroamericanas tienen síntomas más graves en términos de sangrado abundante
y anemia en comparación con las mujeres blancas (Stewart y otros,2013). Los
fibromas grandes también pueden provocar síntomas de presión (síntomas
masivos) que pueden ser responsables de la disfunción intestinal y vesical,
incluyendo urgencia, aumento de la frecuencia urinaria durante el día e
incontinencia urinaria (Guptay otros,2008). La distensión o distorsión abdominal y
la presión pélvica sobre los uréteres (que causan hidronefrosis) y los vasos
sanguíneos pélvicos (particularmente las venas pélvicas) también podrían
interferir con la calidad de vida (CdV) (espíasy otros,2002;Dary otros, 2014a,b).
Con frecuencia se encuentran dismenorrea y dolor pélvico, lo que afecta la calidad de
vida y perjudica las actividades diarias (espíasy otros,2002). La infertilidad y los abortos
espontáneos recurrentes también pueden ser síntomas de los fibromas, dependiendo
de su ubicación y tamaño, especialmente en el caso de los miomas submucosos e
intramurales que distorsionan la cavidad uterina (prittsy otros,2009; Sunkaray otros,2010
,yany otros,2014;Zepiridisy otros,2015).
Los fibromas pueden afectar la fertilidad a través de varios mecanismos
posibles, que incluyen: (1) alteración de la anatomía local (distorsión
anatómica de la cavidad uterina), con alteraciones posteriores de la función
endometrial (Somiglianay otros,2007); (2) cambios funcionales, como
aumento de la contractilidad uterina y deterioro del suministro de sangre
endometrial y miometrial (Don y Jadoul, 2002) y (3) cambios en el medio
hormonal local y cambios moleculares paracrinos inducidos por los
fibromas, que podrían alterar el transporte de gametos
 668
y/o reducir la implantación de blastocistos (Sinclairy otros,2011;Galliano y
otros,2015).
Además, los fibromas pueden afectar los resultados obstétricos. Las vías
inflamatorias, asociadas o no con otros trastornos reproductivos, pueden afectar
los resultados del embarazo (vannucciniy otros,2016). Los fibromas se asocian
significativamente con parto prematuro (<37 semanas), cesárea primaria,
presentación de nalgas y bebés con bajo peso al nacer (shavely otros,2012;Justicia
y otros,2014,Parazziniy otros,2015;Bombardeo aéreo y otros,2016). Muy
recientemente, también se observó una mayor incidencia de cuello uterino corto
durante el embarazo en mujeres con fibromas (Bombardeo aéreoy otros, 2016).
Diagnóstico
Examen pelvico
El examen de la pelvis puede revelar un útero agrandado o una masa. Si se
sospecha de fibromas y una mujer informa sangrado menstrual abundante,
una evaluación de hemoglobina permitirá detectar anemia por deficiencia
de hierro.
Ultrasonografía
Una ecografía es la prueba de referencia para los fibromas uterinos. Su
amplia disponibilidad permite una confirmación fácil y económica en casi
todos los casos. Además, la ecografía después de la infusión de solución
salina en la cavidad uterina puede delinear miomas submucosos e indicar la
proximidad de los miomas intramurales a la cavidad endometrial.Seshadriy
otros,2015). La llegada de la tecnología de imágenes 3D ha hecho que la
ecografía 3D se consolide como una herramienta útil para la investigación
de la patología miometrial debido a su capacidad para reconstruir el plano
coronal del útero.Andreotti y Fleischer, 2014;Wong y otros,2015).
histeroscopia
Es posible que se requiera una histeroscopia para diferenciar los
miomas intracavitarios y los pólipos endometriales grandes (betocchiy
otros,2003;Di Spiezio Sardoy otros,2010;Parazziniy otros,2015). La
histeroscopia generalmente se realiza de forma ambulatoria y no
requiere anestesia (betocchiy otros,2003). La ecografía con infusión
salina y la histeroscopia diagnóstica deben considerarse más como
exámenes complementarios cuando está indicada la miomectomía
histeroscópica. Por supuesto, en caso de sangrado irregular o si la
paciente tiene factores de riesgo de hiperplasia endometrial (obesidad,
anovulación crónica), la histeroscopia puede combinarse con una
biopsia endometrial.
Imagen de resonancia magnética
La resonancia magnética puede proporcionar información sobre el número de
fibromas, su tamaño, vascularización, relación con la cavidad endometrial y la
superficie serosa, y límites con el miometrio normal (fig.3). Sin embargo, cabe
destacar que, al igual que la ecografía, la resonancia magnética no puede
diagnosticar malignidad con certeza (Lumsdeny otros,2015; Stewart, 2015). Si bien
los hallazgos de la resonancia magnética pueden sugerir un diagnóstico de
sarcoma, actualmente no existe ningún tipo de prueba preoperatoria que pueda
descartarlo definitivamente.Linoy otros,2015). Posiblemente en el futuro, nuevos
tipos de imágenes mejoren la precisión de la detección del sarcoma,
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Don y Dolman
que sigue siendo una afección muy poco frecuente (1/1500 en mujeres <40
años y 1/1100 en mujeres entre 40 y 44 años) (Wrighty otros,2014).
Estrategias actuales de manejo
quirúrgico.
Como lo destacóStewart (2015)Sin embargo, existen áreas de incertidumbre en
torno al tratamiento de los miomas, ya que sólo unos pocos ensayos aleatorios
han comparado diferentes terapias para los fibromas. Además, faltan datos sobre
su eficacia comparativa en términos de fertilidad futura. También hay datos
inadecuados sobre los resultados a largo plazo en mujeres que se han sometido a
histerectomía según la indicación (Stewart, 2015). Los datos y estudios
prospectivos son esenciales para comparar diferentes opciones y evaluar los
resultados a largo plazo con respecto a la calidad de vida, la recurrencia de los
síntomas (sangrado, síntomas masivos), la fertilidad e incluso las complicaciones.
De hecho, en un estudio de cohorte de 30.117 participantes del Estudio de
Salud de Enfermeras sometidas a histerectomía por enfermedad benigna, se
encontró que la ooforectomía bilateral estaba asociada con una mayor mortalidad
en pacientes menores de 50 años que nunca habían usado terapia con
estrógenos (parkery otros,2013).
Si bien existen pautas en la literatura (ACOG, 2008;ASRM, 2008;
Marrety otros,2012;Stewart, 2015), los riesgos y beneficios de cada
opción deben discutirse con el paciente. También hay que destacar que
es necesario tener en cuenta muchos otros factores, incluida la
habilidad de los cirujanos implicados, así como la experiencia de los
diferentes centros en las técnicas disponibles.
Las estrategias de manejo actuales implican principalmente
intervenciones quirúrgicas, pero la elección del tratamiento está guiada por
la edad del paciente y el deseo de preservar la fertilidad o evitar una cirugía
"radical" como la histerectomía.Don y Jadoul, 2002;Comité de Práctica de la
Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva, 2008;Lumsdeny otros,
2015). Otros abordajes quirúrgicos y no quirúrgicos incluyen miomectomía
por histeroscopia, miomectomía por laparotomía o laparoscopia,
embolización de la arteria uterina (EAU) y otras intervenciones realizadas
bajo guía radiológica o ecográfica (Fig.4) (Don y Jadoul, 2002;Comité de
Práctica de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva, 2008;
Lumsdeny otros,2015;Stewart, 2015;Zupíy otros, 2015).
Miomectomía histeroscópica
Durante los últimos 30 años, los avances en instrumentos y técnicas han
promovido la miomectomía histeroscópica al rango de procedimiento
quirúrgico mínimamente invasivo estándar para los miomas submucosos.
Los fibromas pequeños (<2 cm) ahora se extirpan de forma rutinaria de
forma ambulatoria según la técnica descrita por Bettocchi (betocchiy otros,
2003,2004;Di Spiezio Sardoy otros,2010;Casadioy otros,2011; mazóny otros,
2015;vilosy otros,2015).
Dependiendo de la experiencia personal y del equipo disponible, el
ginecólogo puede elegir entre varios procedimientos alternativos.
El primero implica cortar la base de los fibromas pediculados con el
asa resectoscópica o con fibra láser (Stamatellos y Bontis, 2007;
betocchiy otros,2004;Di Spiezio Sardoy otros,2008;Tan y Lethaby, 2013
). Se corta la base del pedículo y el fibroma se extrae con unas pinzas o
se puede dejar en su lugar.
 Manejo de los fibromas uterinos 669

figura 3Imágenes por resonancia magnética (MRI) de fibromas. Las imágenes sagitales ponderadas en T2 de la línea media muestran diferentes tipos de miomas
según la clasificación FIGO (Munroy otros,2011). Los fibromas varían en tamaño, número y ubicación en el útero. (TIENE)Mioma submucoso tipo 2. (B)Mioma grande
tipo 2-5 (flecha blanca): submucoso y subseroso, cada uno con menos de la mitad del diámetro en las cavidades endometrial y peritoneal respectivamente. Miomas
subserosos tipo 5 (subserosos,> 50% intramural) (flechas negras). (VS)Mioma submucoso tipo 2 (> 50% intramural) (flecha blanca). Mioma intramural tipo 4 (punta de
flecha). Miomas pequeños tipo 5 (flechas negras). (D)Múltiples miomas, tres de los cuales son tipo 0 (intracavitarios) (flechas blancas).

La segunda alternativa es la escisión completa de los fibromas
mediante un procedimiento de un solo paso (Di Spiezio Sardoy otros,
2008,2015). El método más utilizado es la técnica del corte. El paso
repetido y progresivo del asa de corte permite al cirujano cortar el
mioma en pequeños fragmentos. La operación se considera completa
cuando se visualizan las fibras fasciculadas del miometrio (Dar y otros,
1990;betocchiy otros,2004;Di Spiezio Sardoy otros,2015; mazóny otros,
2015;Saridogán, 2016). La resección histeroscópica es eficaz y segura y
debe considerarse la técnica de elección para los miomas tipo 1. El
desarrollo de morceladores intrauterinos ha facilitado la
implementación de la miomectomía histeroscópica (Lee y Matsuzono,
2016;Munro, 2016). Si el mioma es grande (>3 cm de diámetro), existe
un mayor riesgo de complicaciones operativas (perforación, sangrado
e intravasación de líquido) y daño al miometrio circundante debido al
uso de electrocirugía. Curiosamente, Casadioet al., (2011) demostraron
que durante la cirugía, el grosor del miometrio aumenta cuando se
eliminan cortes de mioma, lo que lleva a la protrusión del componente
intramural hacia la cavidad uterina.
clasificación,Munroy otros,2011). Después de la resección o ablación de
la porción protruida del mioma durante el primer paso de la
histeroscopia, el componente intramural residual migra rápidamente a
la cavidad uterina, con un aumento paralelo en el grosor del mioma, lo
que permite la escisión completa y segura del mioma durante el
segundo paso de la histeroscopia.Dary otros,1990;betocchiy otros,2004
; Stamatellos y Bontis, 2007;Tan y Lethaby, 2013;Di Spiezio Sardoy
otros,2008,2015).
Con todas las técnicas descritas aquí, existe el riesgo de absorción de
líquido (glicina) al utilizar energía monopolar. Este riesgo se evita mediante
el uso de energía bipolar o láser con solución salina.
La miomectomía histeroscópica es efectiva para el control del sangrado,
pero se reportan fracasos y a menudo están relacionados con el crecimiento
de fibromas en otros sitios, la asociación de fibromas con adenomiosis y el
tratamiento incompleto de grandes miomas intramurales (parcialmente
submucosos).Pritts, 2001;prittsy otros,2009;Don y Jadoul, 2002;Dar y otros,
2014a;Parazziniy otros,2015).
En términos de resultados reproductivos, la mayoría de los estudios son

La tercera alternativa es la miomectomía mediante un procedimiento de retrospectivos (Bosteelsy otros,2010a,b). Informan tasas de embarazo postoperatorio
dos pasos (para miomas grandes de tipo 1 a 3 según la FIGO que oscilan entre el 16,7% y el 76,9%, con una media del 45% (Dary otros,2014a).

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Figura 4Estrategias actuales de manejo quirúrgico y no quirúrgico de los miomas. Panel izquierdo: la histerectomía, la miomectomía laparoscópica y la miomectomía
histeroscópica son las intervenciones quirúrgicas más utilizadas para los miomas. Panel derecho: las alternativas a la intervención quirúrgica incluyen la embolización de la arteria
uterina (EAU), la cirugía de ultrasonido focalizada guiada por resonancia magnética de alta frecuencia (MRgFUS) y la oclusión vaginal de las arterias uterinas.
Su robustez podría ser criticada (Metwallyy otros,2011,2012), pero los autores de
una revisión reciente (Bosteelsy otros,2015) reconocen que los beneficios de la
extirpación histeroscópica de los miomas submucosos para mejorar las
posibilidades de embarazo "no pueden excluirse". Además, un estudio
prospectivo aleatorizado (Casiniy otros,2006) ha proporcionado evidencia de
buena calidad de que el tratamiento quirúrgico (miomectomía histeroscópica)
produce tasas de embarazo más altas que los tratamientos alternativos en
mujeres con miomas submucosos.
Miomectomía laparoscópica
Muchos cirujanos ginecológicos consideran que la miomectomía
laparoscópica es más difícil, pero las ventajas son reales: morbilidad
postoperatoria menos grave, recuperación más rápida con procedimientos
laparoscópicos y ninguna diferencia significativa entre los resultados
reproductivos después de la miomectomía laparoscópica o abdominal (por
minilaparotomía) (Dary otros,2014a,b;Bhave Chittawary otros,2014;Segarsy
otros, 2014). Sin embargo, ha habido informes de rotura uterina después de
una miomectomía laparoscópica, lo que enfatiza la importancia del cierre
adecuado del defecto miometrial.Dubuissony otros,2000; parkery otros,
2010;tomásy otros,2010). En una revisión de nueve ensayos que incluyeron
808 pacientes (Bhave Chittawary otros,2014), no hubo pruebas de
diferencias en el riesgo de recurrencia entre la laparoscopia y la
miomectomía abierta.
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Don y Dolman
Por lo general, se utiliza un endoscopio de 10 mm y dos o tres puertos
auxiliares, aunque algunos ginecólogos prefieren un endoscopio de 5 mm.
Dependiendo del sitio del mioma, se realiza una incisión vertical
(longitudinal) o transversal. En la mayoría de los casos se utiliza una sonda
de gancho unipolar, pero el CO2La miomectomía con láser también se
realiza en algunos departamentos. En ciertos casos, la ligadura de la arteria
uterina puede ser beneficiosa para reducir el sangrado intraoperatorio (
Haldy otros,2004;Liuy otros,2007; Alborzíy otros,2009;tomásy otros,2010;
Baey otros,2011;Dar y otros,2014a). La miomectomía laparoscópica robótica
se ha evaluado en algunas series retrospectivas (Gargiuloy otros,2012;Pitter
y otros,2013; Luisy otros,2015), pero todavía no se ha publicado ningún
estudio prospectivo y persiste un escepticismo considerable sobre las
ventajas reales de la técnica (carbonnely otros,2014).
Los leiomiomas suelen extirparse con un morcelador, aunque algunos
ginecólogos proponen la extirpación vaginal a través del fondo de saco de
Douglas o la minilaparotomía para evitar el riesgo de dispersión de
fragmentos de tejido durante la morcelación del sarcoma. El riesgo de
dispersión de fragmentos uterinos con la posterior aparición de masas
adenomióticas pélvicas y leiomiomas parásitos fue descrito en 2006 (Dar y
otros,2006,2007) y sigue siendo motivo de preocupación. Esta complicación
puede evitarse mediante un lavado peritoneal extenso y una extracción
cuidadosa de todos los fragmentos (Dary otros,2007), aunque algunos
autores todavía tienen dudas (Pereiray otros,2015). De hecho, desde su
primera publicación, Giveet al.Ya no encontré esta complicación en un
 Manejo de los fibromas uterinos 671

series posteriores de 400 histerectomías laparoscópicas (HL), en las que se Histerectomía laparoscópica
tuvo precaución y se prestó atención al examen de todas las áreas de la
La histerectomía se ha considerado durante mucho tiempo el tratamiento
cavidad abdominal colocando a la paciente en posición de Trendelenburg y
quirúrgico estándar para los fibromas intramurales y submucosos sintomáticos,
anti-Trendelenburg y mediante lavado extenso (Dar y dar, 2010). El riesgo
en particular para mujeres que no desean concebir o aquellas en edad
de morcelación de los leiomiosarcomas uterinos se ha convertido
premenopáusica (40 a 50 años). En Estados Unidos se realizan más de 600.000
recientemente en un tema 'candente', desde que la Administración de
histerectomías cada año (Flynny otros,2006). En Dinamarca, la tasa general de
Alimentos y Medicamentos (FDA) advirtió sobre el uso de morcelación
histerectomía fue de alrededor de 180/100.000 mujeres durante el período
eléctrica electromecánica (Suy otros,2015;parkery otros,2015,2016). Sin
1977-2011 (Lykkey otros,2013).
embargo, hay que destacar que la prevalencia del sarcoma en los
Los fibromas son la principal indicación de histerectomía y, en la última
leiomiomas es <0,3% y el debate sobre el uso de la morcelación eléctrica
década, la LH se ha convertido en el abordaje quirúrgico ideal para reemplazar la
probablemente haya sido exagerado, no sólo por el miedo a cuestiones
laparotomía. En algunos departamentos, la tasa de LH supera el 90% (Dar y otros,
médico-legales sino también por motivos emocionales (Dar y otros,2014a,b;
2009). La histerectomía vaginal (VH) todavía sigue estando indicada en algunas
parkery otros,2016). En un estudio reciente (bojahry otros, 2015), la
condiciones, dependiendo de la habilidad y los hábitos del cirujano (Artey otros,
prevalencia de sarcoma fue solo del 0,06% en una serie de 10.731 úteros
2015).
fragmentados por miomas durante la LH. Por supuesto, deberíamos hacer
Algunos estudios han informado un mayor riesgo de complicaciones
todo lo posible para mejorar el diagnóstico del sarcoma, pero en un
después de la LH (Johnsony otros,2005;Artey otros,2015), pero en una serie
metanálisis muy reciente realizado por prittset al., (2015)y en un estudio
muy grande,Daret al., (2009) encontraron una tasa de complicaciones
retrospectivo que incluyó a 4791 mujeres en Noruega (Liengy otros,2015).
similar después de LH, VH e histerectomía abdominal (0,44% de las
Otro metaanálisis realizado por Brohlet al. (2015)concluyó que los
complicaciones mayores). En una serie prospectiva personal de 400 casos,
leiomiosarcomas se diagnostican inesperadamente después de una cirugía
no se encontraron complicaciones importantes (Dar y dar, 2010). Por
de lo que se presume son fibromas benignos en 1 de cada 340 mujeres, y
supuesto, como subrayan los autores, el volumen uterino de≥13 a 14
que los riesgos aumentan con la edad de menos de un caso por 500
semanas representa una contraindicación relativa. Un estudio muy reciente
mujeres menores de 30 años a 1 de cada 98 mujeres entre 75 y 79 años .
demostró que en algunas condiciones la hospitalización por LH podría ser
inferior a 5 h (Dary otros,2015c).
Recientemente se sugirió la técnica de morcelación eléctrica en una
Algunas técnicas de morcelación 'en bolsa', una de ellas llamada técnica de
bolsa para minimizar el riesgo de diseminación inadvertida del tejido.
Sydney, se desarrollaron para abordar las preocupaciones de morcelar úteros
canada y otros,2014;Kho y Brown, 2015;Cholkeri-Singh y Miller, 2015),
miomatosos grandes después de una histerectomía total o subtotal.McKennay
pero no hay evidencia de que esta técnica no aumente la tasa de
otros,2014) pero, como se destacó anteriormente, ningún estudio amplio ha
complicaciones postoperatorias (Dary otros,2014a,b).
demostrado ningún beneficio real en términos de seguridad general. Además, el
Las contraindicaciones para la miomectomía laparoscópica generalmente
riesgo de morcelación del leiomiosarcoma durante la LH debe sopesarse frente a
incluyen la presencia de un mioma intramural de >10 a 12 cm de tamaño o
las complicaciones relacionadas con el procedimiento asociadas con la
miomas múltiples.≥4) en diferentes sitios del útero, requiriendo numerosas
laparotomía, incluida la mortalidad.Siedhoffy otros,2015).
incisiones.
Las dimensiones y localización del mioma principal son los criterios
principales para elegir el abordaje laparoscópico (Dubuissony otros, Criomiólisis y termocoagulación
2000;alejandroy otros,2006;palombay otros,2007;Nezhaty otros, 2009;
laparoscópica.
Malzoniy otros,2010;tomásy otros,2010;Dary otros,2014a,b; Segarsy
Tanto la criomiólisis laparoscópica como la termocoagulación tienen el mismo
otros,2014;Parazziniy otros,2015). Por lo tanto, dependiendo de la
objetivo: reducción o supresión del suministro sanguíneo primario e inducción de
habilidad del cirujano y su capacidad para suturar el defecto
la contracción del mioma al provocar una degeneración esclerohialina (por
miometrial sin demora, se puede seleccionar laparoscopia o
temperaturas muy bajas o muy altas).
minilaparotomía.
En términos de infertilidad, varios estudios no controlados han Para la criomiólisis, se inserta una criosonda en el mioma y se enfría

sugerido que la miomectomía produce una disminución en la tasa de a una temperatura de <90ºC.°VS (Zupíy otros,2004;Exacoustos y otros,

abortos espontáneos en mujeres con miomas que distorsionan la 2005). Para la termocoagulación laparoscópica, se inserta una sonda

cavidad uterina (Saravelosy otros, 2011;bernardoy otros,2014;Parazzini monopolar o bipolar en el mioma antes de administrar la corriente

y otros,2015).En una revisión de estudios prospectivos y retrospectivos, eléctrica. En algunos estudios también se han utilizado fibras láser

Don y Jadoul informaron una tasa de embarazo combinada del 49% (IC (YAG) (Dary otros,2000). La limitación de todas estas técnicas es la falta

95% 46-52) en pacientes sometidas a miomectomía laparoscópica (Don de evaluación histológica de los fibromas (Zupíy otros,2015).

y Jadoul, 2002). En otra reseña deSomiglianaet al. (2007), la tasa de

embarazo postoperatorio fue del 57%. Estas tasas de embarazo post-
miomectomía han sido confirmadas por otros estudios, pero la falta de
ensayos aleatorios representa un serio inconveniente (Gallianoy otros,
2015). Sin embargo, cabe señalar que no se comparan diferencias
significativas en las tasas acumuladas de embarazo o en los resultados
obstétricos o perinatales cuando se realizan miomectomía
laparoscópica y abdominal (Metwallyy otros,2011;fukuday otros,2013;
sheny otros, 2015;tiany otros,2015).
Oclusión laparoscópica de las arterias
uterinas.
La oclusión laparoscópica de las arterias uterinas no parece tener ninguna ventaja
específica sobre la oclusión vaginal, ya que requiere un abordaje laparoscópico.
Además, en comparación con los EAU, se encontró que los resultados fueron
inferiores en términos de reducción del tamaño del mioma y devascularización (
Haldy otros,2004).

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el 20 de diciembre de 2017
 672 Don y Dolman

Alternativas a la y definir el objetivo. La energía ultrasónica se dirige a un punto dentro del

fibroma y se induce la necrosis del tejido de coagulación en el mioma. En
intervención quirúrgica. teoría, el daño al tejido circundante es mínimo (clarky otros,2014; Parquey

Las alternativas a las intervenciones quirúrgicas se ilustran en el lado otros,2014) pero, de hecho, no se puede excluir el impacto en estructuras

derecho de la Fig.4. vecinas críticas (pescadory otros,2015;kimy otros,2015).

Como lo destacóZupíet al.en su revisión (2015), las imágenes de resonancia

magnética hiperintensivas se asocian con un éxito del tratamiento reducido en

Embolización de la arteria uterina comparación con las imágenes hipointensas de fibromas. Las principales limitaciones al

uso de MRgFUS son que (i) sólo una fracción de los pacientes con fibromas cumplen los
Aunque los entusiastas lo adoptaron rápidamente, la introducción de los EAU ha
criterios de inclusión, (ii) la fertilidad futura puede verse comprometida y (iii) la carga
variado ampliamente en todo el mundo (Moss y Christies, 2016). Esta técnica se
financiera puede ser demasiado pesada.
utilizó por primera vez en 1995 (Ravináy otros,1995) para tratar los fibromas
La literatura aún es escasa sobre este tema y se necesitan estudios adicionales
uterinos en mujeres que desean preservar su útero.
para evaluar los perfiles de seguridad (Zupíy otros,2015). En un estudio reciente,
La EAU constituye una terapia uterina completa, ya que la mayoría de los fibromas son
el 30% de las mujeres se sometieron a más cirugía o procedimientos de fibromas
irrigados por las arterias uterinas. En los Emiratos Árabes Unidos, se aplica la ablación
dos años después de MRgFUS (Jacobyy otros,2015). Los modelos de predicción
percutánea del útero fibromatoso para inducir la necrosis isquémica de los fibromas, mientras
basados en detección y resonancia magnética para evaluar las respuestas
que el miometrio se revasculariza. La mayoría de los fibromas se atacan simultáneamente. Se ha
terapéuticas pueden reducir el riesgo de fracaso del tratamiento (kimy otros,2016
demostrado, en ensayos aleatorios, que los EAU producen una calidad de vida similar a la
). Varios ensayos clínicos no controlados (rabinoviciy otros,2010;Bermany otros,
lograda después de la cirugía, pero con una estancia hospitalaria más corta y una reanudación
2015) han informado embarazos después de MRgFUS, pero una revisión reciente
más temprana de las actividades normales.Guptay otros,2012,2014).
realizada porclarket al. (2014)encontró una alta tasa de complicaciones en los 34
Aunque la EAU es muy eficaz para tratar los síntomas (reducción del sangrado
embarazos documentados.
y del tamaño de los miomas), el riesgo de reintervención es una realidad: del 15 al
20% tras una embolización exitosa y hasta del 50% en casos de infarto incompleto
(Krönckey otros,2010;Guptay otros,2014;Mara y Kubinova, 2014;vilosy otros,2015,
Espías, 2016). Entre las posibles complicaciones no se debe pasar por alto el dolor Oclusión vaginal de las arterias uterinas.
abdominal debido a la necrosis isquémica de los miomas y el riesgo de infección (
La oclusión de las arterias uterinas con un dispositivo similar a una pinza
Goodwin y los espías, 2009). El impacto de los EAU en la reserva ovárica es otra
que permanece colocado durante 6 h provoca isquemia del mioma al
preocupación (Guptay otros,2014), pero una revisión sistemática de 15 ensayos
interferir con el suministro de sangre al útero.Haldy otros,2004). Sin
aleatorios y estudios de cohortes prospectivos demostró que la pérdida de la
embargo, esta técnica no se recomienda para mujeres que deseen concebir
función ovárica se produjo principalmente en mujeres mayores de 45 años (
en el futuro.
Kaump y otros,2013). En una revisión muy reciente,Zupíet al. (2015)detalla
En un estudio deviloset al. (2006), el volumen de los fibromas dominantes disminuyó en un
claramente los resultados y complicaciones de los EAU. Se enfatizó que el deseo
24% y los síntomas de sangrado abundante disminuyeron en un 51%. También en este caso se
de un embarazo futuro es una contraindicación relativa, ya que la falta de datos
necesita investigación con poblaciones más grandes para demostrar la eficacia de la técnica.
en la literatura no puede garantizar un buen resultado del embarazo. En un
ensayo controlado aleatorio (ECA) que comparó la EAU y la miomectomía, la
extirpación quirúrgica tuvo un resultado más favorable que la EAU en términos de
tasa de embarazo (78% frente a 50%), tasa de parto (48% frente a 19%) y tasa de
aborto (23). % frente a 64%) (maráy otros,2008). Por qué necesitamos nuevas opciones
Los fibromas son muy prevalentes y representan una gran carga para la salud. De
El artículo de Gupta en la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (
hecho, alrededor del 30% de las mujeres con leiomiomas solicitarán tratamiento
Guptay otros,2014) evaluaron siete ECA que compararon EAU y cirugía
debido a morbilidades como sangrado menstrual abundante, dolor abdominal,
(histerectomía abdominal o miomectomía). Los autores afirmaron claramente que
síntomas de presión y/o infertilidad. Los tratamientos actuales son principalmente
había limitaciones en la evidencia. Las principales limitaciones de los estudios
quirúrgicos y costosos. De las 600.000 histerectomías realizadas cada año en los
fueron una grave falta de precisión debido a los amplios intervalos de confianza,
EE. UU., 200.000 son para fibromas (Flynny otros, 2006). En un estudio deFlynnet
la falta de información clara sobre los métodos y la ausencia de cegamiento de los
al. (2006), los costos de atención médica para el tratamiento de los leiomiomas se
resultados subjetivos. También estimaron que entre el 15% y el 32% de los sujetos
estimaron en más de 2 mil millones de dólares por año. No hay duda de que los
necesitarían otra cirugía dentro de los dos años posteriores a los EAU.
miomas tienen un impacto económico significativo (cardozoy otros,2012;Solimány
otros,2015), pero el costo de la terapia tanto para el sistema de atención médica
Actualmente se están llevando a cabo varios ensayos que comparan la EAU y la
como para las mujeres con fibromas debe equilibrarse con el costo de las
miomectomía y la EAU con la ecografía focalizada, cuyos resultados están a la
enfermedades no tratadas, así como con el costo de las investigaciones y
espera (Stewart, 2015).
modalidades de tratamiento en curso o repetidas (vilosy otros,2015). A pesar de la
falta de evaluaciones medicoeconómicas relevantes de las diferentes
terapéuticas, es probable que reducir el número de histerectomías y otros
Cirugía de ultrasonido focalizado guiada por
procedimientos quirúrgicos reduzca los costos y la morbilidad. Por lo tanto, es
resonancia magnética de alta frecuencia necesario desarrollar y evaluar alternativas a los procedimientos quirúrgicos,
La cirugía de ultrasonido focalizado guiada por resonancia magnética de alta frecuencia especialmente cuando el objetivo es la preservación de la fertilidad.Dary otros,
(MRgFUS) es la ablación térmica mediante resonancia magnética para visualizar el mioma. 2014a,b).

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el 20 de diciembre de 2017
 Manejo de los fibromas uterinos
Terapia médica actual
Dos revisiones Cochrane recientes sobre el uso de preparaciones a base de hierbas (Liu y
otros,2013) e inhibidores de la aromatasa (Cancióny otros,2013) concluyó que no había
evidencia que respaldara el uso de preparaciones a base de hierbas o inhibidores de la
aromatasa como terapia médica para el tratamiento de los miomas. Sin embargo, según
lo revisado porislamet al. (2013,2014), existe evidencia que sugiere que ciertos
tratamientos dietéticos o alternativos, como las preparaciones de hierbas fitoquímicas,
pueden ser efectivos. Además, actualmente se están investigando en laboratorio
algunos compuestos sintéticos y naturales, así como factores de crecimiento (islamy
otros,2013), mientras que los datos observacionales sugieren que un mayor consumo de
frutas, verduras y productos dietéticos bajos en grasas se asocia con un riesgo reducido
de desarrollar fibromas (Inteligentey otros,2011). Sin embargo, persiste cierta
incertidumbre debido a la falta de estudios de alta calidad con tamaños de muestra
suficientemente grandes.
Agonistas de GnRH
Al inducir un estado de hipoestrogenismo y menopausia temporal con
amenorrea, los agonistas de GnRH se han utilizado para reducir los fibromas y
restaurar los niveles de hemoglobina en mujeres sintomáticas.Dary otros, 1989,
1990;carry otros,1993;letabiy otros,2001) (Higo.5). No pueden usarse durante
períodos prolongados debido a sus efectos secundarios, como sofocos y pérdida
ósea. Una revisión muy reciente demostró que existe evidencia modesta de que la
terapia complementaria (tibolona, raloxifeno, estriol e ipriflavona) puede ayudar
a reducir la pérdida ósea y que
Figura 5Modo de acción de los agonistas de GnRH y SPRM (Moduladores selectivos de los receptores de progesterona). Los agonistas de GnRH tienen un impacto directo sobre la
pituitaria. Los SPRM tienen un impacto directo sobre los fibromas, el endometrio y la pituitaria.
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el 20 de diciembre de 2017
673
El acetato de medroxiprogesterona (MPA) y la tibolona pueden moderar los
síntomas vasomotores (Moroniy otros,2015).
El uso de agonistas de GnRH antes de la cirugía todavía es un tema de
debate, pero una revisión de Gutmann y Corson (Gutmann y Corson, 2005)
informa que "el uso preoperatorio de agonistas de GnRH parece ser
relevante y beneficioso en pacientes con fibromas submucosos". Los
beneficios incluyen la resolución de la anemia preoperatoria (Dary otros,
1989; letabiy otros,2001;Stamatellos y Bontis, 2007;dohertyy otros, 2014);
una disminución en el tamaño de los fibromas (Dary otros,1989;letabiy
otros, 2001); una reducción del grosor del endometrio y la vascularización
con una visibilidad posteriormente mejorada y una absorción de líquido
reducida (Don y Jadoul, 2002;Metwallyy otros,2011;dohertyy otros,2014) y la
posibilidad de programación quirúrgica (Dary otros,1990;Don y Jadoul, 2002
;Pritts, 2001;prittsy otros,2009). Por el contrario, este tratamiento
preoperatorio se asocia con sangrado endometrial posterior a la inyección
debido al efecto de brote.
El futuro de la terapia médica
Evidencia del papel crucial de las vías de la
progesterona en la fisiopatología de los fibromas
uterinos mediante el uso de moduladores selectivos
del receptor de progesterona
Hasta la fecha, se han identificado como factores genéticos y epigenéticos, esteroides
sexuales, factores de crecimiento, citocinas, quimiocinas y componentes de la ECM.
 674
estar involucrado en la patogénesis de los leiomiomas (Bulún, 2013; islamy otros,
2013;Pantanoy otros,2015;próticoy otros,2015;Yiny otros, 2015). Muchos factores
de crecimiento y también la activina y la miostatina desempeñan un papel en los
mecanismos implicados en el desarrollo de los leiomiomas (ciarmelay otros,2011a
,b;próticoy otros,2015). Por supuesto, el estrógeno y la progesterona y sus
respectivos receptores también tienen un impacto muy significativo en el
crecimiento del leiomioma (Kim y Sefton, 2012). Recientemente,Wonget al. (2016)
demostró que la testosterona estaba más involucrada en el crecimiento de los
fibromas uterinos.in vitroLos estudios también han demostrado que el desarrollo
de los fibromas depende de la regulación de los miARN de objetivos genéticos
que impactan los procesos celulares (Karmón y otros,2014). Sin embargo, el
evento inicial que desencadena las primeras etapas de la tumorigénesis implica
mutaciones somáticas (Kim y Sefton, 2012).
En el pasado, se consideraba que el estrógeno era el principal factor de
crecimiento en el desarrollo de los miomas. Sin embargo, ya en la década de
1990, varios estudios informaron un aumento de la expresión tanto del
receptor de progesterona A (PR-A) como del receptor de progesterona B
(PR-B) en el tejido de leiomioma (Englundy otros,1998;nisoly otros,1999) en
comparación con el miometrio normal adyacente. Muy recientemente,
Tsigkou et al.demostró que el ARNm de PR-B y las proteínas PR-A y PR-B
estaban más concentradas en los leiomiomas que en el miometrio
compatible (Tsigkouy otros,2015). Los niveles de ARNm de PR-B en el tejido
de leiomioma se asociaron directamente con la cantidad de miomas, pero
se correlacionaron inversamente con la intensidad de los síntomas. Además,
se observó una mayor actividad proliferativa, demostrada por el antígeno
nuclear de células proliferantes (PCNA) y el índice mitótico, en los
leiomiomas durante la fase lútea (secretora) (nisoly otros,1999). Existe
evidencia de ensayos preclínicos y clínicos, así como de estudios
histológicos y farmacológicos, de que la progesterona y sus receptores
desempeñan un papel clave en el crecimiento de los fibromas uterinos (
bouchardy otros,2011;Bouchard, 2014;Chabbert-Buffety otros,2011,2012,
2014;Kim y Sefton, 2012;Bestel y Don, 2014;moraveky otros,2015). En una
revisión, Kim y Sefton (2012)describieron en detalle la activación de vías de
señalización en leiomiomas tanto por estrógeno como por progesterona. La
progesterona es capaz de provocar efectos rápidos iniciados por la
membrana, independientes de la transcripción genética, que alteran la
producción de segundos mensajeros implicados en las vías de transducción
de señales celulares. La vía PI3K/AKT está mediada por la progesterona que,
a través de sus receptores, puede activar rápidamente esta vía, que cada
vez se considera más como un potencial promotor del crecimiento de los
leiomiomas. PTEN, por otro lado, debe considerarse como un regulador
negativo de AKT (Kim y Sefton, 2012). Las vías de señalización de la
progesterona y el factor de crecimiento están interconectadas y gobiernan
numerosos procesos fisiológicos como la proliferación, la apoptosis y la
diferenciación.
La progesterona puede modular la expresión de proteínas de señalización del
factor de crecimiento y está involucrada en la regulación de genes asociados con
la proliferación y la apoptosis, pero estos genes aún no han sido completamente
identificados ni estudiados en detalle.islamy otros,2013;Kim y Sefton, 2012;
moraveky otros,2015). Por lo tanto, existe evidencia de que la progesterona
desempeña un papel crucial, pero es necesario investigar con mayor profundidad
el mecanismo por el cual promueve la proliferación, el repertorio de genes
involucrados y cómo interactúa con las vías de señalización del factor de
crecimiento. El reciente descubrimiento de células madre y sus interacciones
paracrinas con poblaciones de células más diferenciadas dentro del tejido de
leiomioma puede conducir al desarrollo de terapias que moderen
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el 20 de diciembre de 2017
Don y Dolman
crecimiento de leiomiomas así como aquellos que los erradican (moravek y
otros,2015).
Habiendo establecido el papel crucial de la progesterona en el
crecimiento y desarrollo de los miomas, podemos modular la vía de la
progesterona mediante el uso de moduladores selectivos de los receptores
de progesterona (SPRM) (Chabbert-Buffety otros,2005,2011,2015;bouchard
et al. 2011;Bouchard, 2014;Kim y Sefton, 2012;Bestel yDar 2014;Dary otros,
2012a,b). Los SPRM son compuestos sintéticos que ejercen un efecto
agonista o antagonista sobre los RP (Fig.5). Su unión permite que estos
receptores interactúen con coactivadores y/o correpresores, y esto se ve
afectado aún más por la presencia de correguladores en un tipo de célula
particular, lo que dictará si un SPRM actúa más como agonista o
antagonista.Chabbert-Buffety otros,2005, 2011). Por lo tanto, el mecanismo
de acción de los SPRM sobre las PR depende de su estructura y de cómo
alteran la conformación de la PR, lo que resulta en la exposición o
inactivación de dominios de unión particulares. Su actividad también se ve
mitigada por los tipos de tejidos y los contextos fisiológicos (Kim y Sefton,
2012;Bouchard, 2014;moraveky otros,2015).
SPRM y fibromas: lo que sabemos hasta ahora
En ensayos clínicos de fase II se han investigado cuatro miembros de la familia de
SPRM compuestos: mifepristona, asoprisnil, acetato de ulipristal (UPA) y acetato
de telapristona (Perro de Pomerania, 2009;bouchardy otros, 2011;Bouchard, 2014
;Chabbert-Buffety otros,2011;Niemany otros, 2011;sheny otros,2013;Whitakery
otros,2014). Se demostró que todos disminuyen el tamaño del leiomioma y
reducen el sangrado uterino de manera dosis dependiente. Sin embargo, aunque
tres estudios (fiscellay otros, 2006;Engmany otros,2009;bagariay otros,2009)
mostró una reducción del volumen del mioma de±30%, una revisión de la
literatura porTristánet al. (2012)(Revisión Cochrane) no encontró pruebas claras
de esto. Algunos estudios de seguimiento también han planteado preocupaciones
sobre la actividad estrogénica sin oposición y la toxicidad hepática (williamsy
otros,2007;Perro de Pomerania, 2009; bouchardy otros,2011;Chabbert-Buffety
otros,2011;Tristány otros, 2012).
La última antiprogestina que se estudiará en grandes ensayos clínicos, la UPA,
ha mostrado resultados prometedores en términos de eficacia y seguridad. La
UPA se comparó con un placebo y con acetato de leuprolida (un agonista de la
GnRH) en dos ensayos aleatorios (Dary otros,2012a,b). En estos primeros estudios
clínicos, el sangrado uterino se controló en más del 90% de las pacientes que
recibieron un ciclo de tres meses de UPA, y los tiempos medios para controlar el
sangrado fueron más cortos en el grupo de UPA (5 a 7 días) que en el grupo de
agonista de GnRH. grupo (21 días). El control del sangrado y la posterior
corrección de la anemia fueron clínicamente relevantes (barlow y otros,2014;Dary
otros,2012a,b). De hecho, está bien documentado que la anemia preoperatoria,
incluso en un grado leve, se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad en pacientes sometidos a cirugía.musalamy otros,2011;Richardsy
otros,2015). También se encontró que la UPA tiene un efecto sostenido (hasta seis
meses) en mujeres que no se sometieron a cirugía después del período de
estudio de tres meses. Por el contrario, los tratados con agonistas de GnRH
experimentaron un rápido crecimiento de sus fibromas, cuyo tamaño alcanzó las
dimensiones previas a la terapia seis meses después del tratamiento.Dary otros,
2012a,b).
Es importante destacar que los efectos inducidos de los SPRM en el
endometrio, ahora descritos como cambios endometriales asociados al
modulador del receptor de progesterona (PRM) (PAEC) (Murmurary otros,2008)
(Higo.5), presente en casi el 70% de los pacientes al final del tratamiento, tienen
 Manejo de los fibromas uterinos
resultó ser benigno y reversible, ya que desaparecieron dos meses después
del final de la terapia (williamsy otros,2012;Dary otros,2012a,b). La
seguridad también ha sido bien documentada en estudios farmacocinéticos
después de dosis múltiples (Pohly otros,2013,2015).
Aún se desconoce el mecanismo de acción por el cual los SPRM
reducen la pérdida de sangre menstrual en mujeres con fibromas.
Wilkensy otros,2013), aunque se han propuesto varios factores
posibles williamset al. (2007,2012).Wilkenset al. (2013)informaron que
las células NK uterinas regulan el sangrado endometrial y fueron
suprimidas por asoprisnil.
La administración intermitente a largo plazo
de SPRM, abre nuevas perspectivas de
tratamiento
Debido al efecto sostenido observado en los dos primeros ensayos (Dary
otros,2012a,b), ciclos adicionales intermitentes (12 semanas) de SPRM con
intervalos sin tratamiento pueden ser una alternativa para el tratamiento
médico a largo plazo de los fibromas. Los resultados del primer estudio de
administración intermitente a largo plazo sugirieron que más de un ciclo de
SPRM puede maximizar sus beneficios potenciales en términos de control
del sangrado y reducción del volumen de los fibromas.Dary otros, 2014b).
El último ensayo clínico se inició para investigar la eficacia y seguridad de
cuatro ciclos repetidos de 12 semanas de 5 o 10 mg de UPA al día para el
tratamiento intermitente de los fibromas uterinos sintomáticos (Dary otros,
2015a,b,vs). Este estudio demostró un grado similar de respuesta en ambos
grupos de tratamiento. Por lo tanto, nos centraremos en los resultados en
términos de eficacia y seguridad de este ensayo utilizando la dosis
aprobada de 5 mg de UPA en un entorno de terapia intermitente repetida
(cuatro ciclos) (Dary otros,2015b,vs). Los porcentajes de sujetos
identificados como en amenorrea después del tratamiento individual.
Figura 6Efecto sobre la reducción del volumen de los fibromas después de cuatro ciclos de tres meses de acetato de ulipristal (UPA) 5 mg al día. El período de
inactividad entre dos cursos fue de dos ciclos naturales. Adaptado deDaret al. (2015a,2016).
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675
Los cursos (1, 2, 3 y 4 en el estudio) fueron 75,8%, 84,1%, 86,4% y 87,5% en
el grupo de 5 mg (Dary otros,2015a,vs). La tabla pictórica de evaluación de
sangre (PBAC) (Highamy otros,1990) la puntuación se midió en la selección
inicial y después de 1, 2 y 4 ciclos para evaluar el nivel de sangrado
menstrual durante el período sin tratamiento. En el grupo de 5 mg, los
niveles (medianos) en el momento de la selección fueron 224,0,
disminuyendo significativamente con cada ciclo posterior y finalmente
alcanzaron 77,5 después del ciclo 4 (Dary otros,2015a,vs). El porcentaje de
sujetos con una reducción de volumen clínicamente significativa de≥el 25%
aumentó del curso 1 al 4 (del 62,3% al 78,1%), y aquellos con una reducción
de volumen de≥El 50 % también aumentó del ciclo 1 al ciclo 4, lo que
demuestra que los ciclos repetidos maximizan considerablemente el
impacto del tratamiento. Esto también quedó demostrado por la reducción
de volumen de los tres fibromas más grandes, que aumentó del curso 1 al 4
(Fig.6). Por lo tanto, los hallazgos de este estudio demuestran la eficacia del
tratamiento con 5 mg de AUP y confirman aún más la seguridad de la
administración intermitente repetida de AUP para los miomas sintomáticos
(Dary otros, 2015a,b,vs).
El perfil de seguridad de UPA durante múltiples ciclos de tratamiento estuvo
bien documentado en este estudio (Dary otros,2015a,b,vs). Las evaluaciones de
seguridad, incluidos los signos vitales, los exámenes físicos y los análisis de
laboratorio, así como los eventos adversos (EA) informados tanto dentro como
fuera del tratamiento, mostraron que la administración intermitente repetida de
UPA fue bien tolerada. La gran mayoría de los AA (97,6%) fueron de gravedad leve
o moderada. Los dolores de cabeza y los sofocos fueron los AA informados con
más frecuencia (menos del 11 % de los sujetos en cualquier ciclo de tratamiento),
pero la frecuencia de estos eventos disminuyó con cada ciclo de tratamiento
adicional. Se observó dolor o malestar en los senos en el 3% de los sujetos. En
esta serie de 451 mujeres (Dary otros,2015b,vs), los EA graves relacionados con la
medicación incluyeron cinco casos de menorragia, un trastorno bipolar, una
expulsión espontánea de mioma, un dolor abdominal y un dolor de espalda. No
se identificaron problemas de seguridad en el examen físico, los signos vitales, la
ecografía ovárica o el electrocardiograma (ECG).
 676 Don y Dolman

Según los datos disponibles relacionados con la seguridad endometrial

después de hasta cuatro ciclos de tratamiento, no se observó un aumento de la
aparición de afecciones más graves del endometrio, como hiperplasia con atipia o
carcinoma de endometrio. La frecuencia de cambios endometriales no fisiológicos
(PAEC) asociados con SPRM no pareció aumentar con ciclos de tratamiento
repetidos, alcanzando el 13,3% después de un cuarto ciclo de tratamiento y
volviendo a los niveles previos al tratamiento dentro de los tres meses posteriores
a la finalización del tratamiento. Estos datos confirman aún más la rápida
reversibilidad de PAEC una vez finalizado el tratamiento y la menstruación
posterior. Es tranquilizador que el grosor endometrial medio (7–8 mm) fuera
similar a los niveles de detección después de ciclos de tratamiento únicos y
múltiples y se mantuviera estable durante el seguimiento posterior al tratamiento
(tres meses después de suspender el tratamiento).
Un estudio reciente de Courtoyet al.sugirieron un papel importante de la UPA
en la degradación del colágeno inducida por la metaloproteinasa de matriz 2
(MMP-2), ofreciendo una explicación para el efecto beneficioso sostenido. De
hecho, este estudio apunta fuertemente a mecanismos de acción multifactoriales
que involucran: (1) una tasa de muerte celular persistentemente baja; (2) un
período limitado de muerte celular y (3) remodelación de la ECM concomitante
Figura 7Manejo de los miomas tipo 0. La miomectomía histeroscópica
con la estimulación de la expresión de MMP-2 (Courtoyy otros,2015).
es el abordaje más apropiado. Caricatura de clasificación de fibromas
Añoin vitroEl estudio demostró otro posible mecanismo de acción de la republicada con permiso deMunroet al. (2011).
UPA: la inhibición de la expresión y función de la activina A en células de
leiomioma cultivadas (ciarmelay otros,2014).
La terapia médica se puede administrar en uno o dos ciclos de tres
meses. En la gran mayoría de los casos, los miomas tipo 1 responden a esta
terapia preoperatoria y retroceden en tamaño, permitiendo un abordaje
Enfoques y algoritmos novedosos, con
histeroscópico más fácil y en mejores condiciones (recuperación de la
especial énfasis en la infertilidad
hemoglobina). Cabe señalar que en algunos casos los miomas retroceden
Existe una clara necesidad de alternativas a la cirugía, incluso las técnicas tanto que se puede evitar la cirugía.
endoscópicas menos invasivas, especialmente cuando el objetivo es
preservar la fertilidad.Dary otros,2014a,b;Daret al.2015b). No hay duda de Miomas tipo 2 o tipos 2-5 (únicos o múltiples) que distorsionan la
que la cirugía sigue estando indicada en algunos casos, pero ahora cavidad uterina
debemos establecer si los SPRM (UPA) permiten una cirugía menos invasiva Mujeres jóvenes infértiles en edad reproductiva y que deseen concebir.En el
o incluso evitarla por completo. Por otro lado, está claro que el uso caso de miomas tipo 2 se puede proponer terapia médica (SPRM) (Fig.9). Los
intermitente a largo plazo de AUP cambiará nuestro enfoque en el miomas a menudo responden a esta terapia preoperatoria y disminuyen de
tratamiento de los fibromas uterinos. tamaño. Esta reducción también permite un abordaje histeroscópico que se
Para abordar la cuestión de qué terapia adoptar, es fundamental puede planificar después del primer sangrado menstrual (Dary otros,2014a,
considerar los factores clave que determinan el tratamiento de los fibromas b). En algunos casos (si los miomas retroceden tanto que ya no distorsionan
uterinos: edad de la paciente, gravedad de los síntomas (dolor, sangrado e la cavidad uterina), es posible que no se requiera cirugía. Si los miomas son
infertilidad), deseo de preservar el útero y/o la fertilidad, localización de múltiples (≥2) o de diferentes tipos (tipo 2-5), como se observa con
Miomas según clasificación FIGO y volumen de mioma. Los enfoques que se frecuencia, la terapia médica (SPRM) se puede administrar en dos ciclos de
describen a continuación están de acuerdo con la clasificación FIGO (Munro tres meses, como se describe en los ensayos clínicos con UPA (Dary otros,
y otros,2011). 2014a,b;Dary otros,2015a, b). Después de estos dos cursos de tres meses,
hay tres resultados posibles.

Miomas tipo 0
Si hay miomas tipo 0, está indicado cortar el pedículo mediante
histeroscopia (fig.7).
Miomas tipo 1
En la mayoría de los casos, la miomectomía histeroscópica para los miomas tipo 1
es relativamente sencilla para los cirujanos experimentados, especialmente en
casos de miomas tipo 1 de menos de 3 cm de tamaño (Fig.8). Si un fibroma es de
tipo 1 pero mide más de 3 cm, o si la paciente presenta anemia, está indicado el
tratamiento médico prehisteroscópico (SPRM o agonista de GnRH). Los resultados
en términos de fertilidad posterior después de la miomectomía histeroscópica se
discutieron anteriormente en este artículo.
El resultado más positivo sería que la regresión del mioma es muy significativa
(>50% de disminución en el volumen). La cavidad uterina ya no está deformada y
la paciente puede intentar concebir de forma natural o someterse a técnicas de
reproducción asistida, si está indicado. Recientemente se describió una primera
serie de embarazos después del tratamiento con UPA, lo que demuestra que, en
algunos casos, no se requiere tratamiento quirúrgico y las pacientes pueden
concebir y tener una descendencia sana.luyckxy otros,2014) (Higo.10). También se
han publicado otros informes de casos (monleóny otros,2014). En nuestra serie de
embarazos, las pacientes pudieron tener relaciones sexuales sin protección o
iniciar la estimulación ovárica después del segundo sangrado menstrual (luyckxy
otros,2014). Para aquellas que tuvieron que someterse a FIV, se realizó una
ecografía vaginal el día 3 de la segunda menstruación.

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el 20 de diciembre de 2017
 Manejo de los fibromas uterinos
Figura 8Manejo de los miomas tipo 1. Dependiendo del tamaño del mioma, presencia de anemia y habilidad del cirujano se debe proponer
miomectomía histeroscópica combinada o no con acetato de ulipristal (UPA). Caricatura de clasificación de fibromas republicada con permiso deMunroet
al. (2011).
sangrar para evaluar la ausencia de un endometrio grueso. El segundo
resultado sería que la regresión del mioma es significativa (≥25%
objetivo <50%). Sin embargo, en algunos casos, si la cavidad uterina
permanece distorsionada o si el mioma sigue siendo grande debido al
gran volumen inicial, la indicación de cirugía persiste. En este caso, el
tratamiento médico puede permitir realizar la cirugía por vía
laparoscópica una vez normalizado el nivel de hemoglobina, evitando
la laparotomía.
El menor resultado sería que la respuesta al tratamiento médico sea
inadecuada. En este caso, la cirugía sigue estando indicada.
Mujeres jóvenes en edad reproductiva con miomas sintomáticos que deseen
preservar su fertilidad pero no tengan deseo inmediato de embarazo.También en
estos casos se puede proponer un tratamiento médico (fig.9), teniendo en cuenta
ensayos clínicos recientes con SPRM que demuestran que cuatro ciclos de tres
meses inducen una mejora significativa, curso tras ciclo (disminución del tamaño
del mioma y de la puntuación PBAC) (Dar y otros,2015a,b,2016). En la gran
mayoría de los casos, la regresión del tamaño del mioma (≥25% en el 80% de los
pacientes) y control del sangrado (en
> 90% de los pacientes) permitirá evitar la cirugía y restaurar los
niveles de hemoglobina (Fig.11).
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677
Cuando no hay un deseo inmediato de concebir, no hay una necesidad
apremiante de cirugía (incluso si la cavidad uterina permanece distorsionada y/o
todavía hay grandes miomas presentes). En algunos casos, los miomas
prácticamente desaparecerán. En caso de recurrencia de los síntomas, se puede
reiniciar el tratamiento médico. La miomectomía sólo debe considerarse cuando
la paciente desea quedar embarazada y si es realmente necesaria según la
localización y el volumen de los miomas aún presentes. Es importante tener esto
en cuenta, especialmente para las mujeres afrodescendientes. De hecho, las
mujeres africanas y afroamericanas tienen una mayor probabilidad de desarrollar
miomas sintomáticos a una edad más temprana que las mujeres caucásicas (Baird
y otros,2003). Es ampliamente conocido que la tasa de recurrencia de miomas
después de la miomectomía puede alcanzar casi el 60% después de un intervalo
de 4 a 5 años, y que el riesgo de adherencias pélvicas aumenta significativamente
después de una miomectomía repetida.Malone, 1969; Dary otros,2014a). Por lo
tanto, el tratamiento médico con SPRM puede ser beneficioso, ya que la terapia
intermitente a largo plazo (repetida en caso de recurrencia de los síntomas
durante el intervalo) puede ayudar a evitar o al menos posponer la necesidad de
cirugía hasta que la paciente desee concebir (Fig.11).
Por lo tanto, la cirugía sigue estando indicada sólo cuando la paciente
desea concebir y si hay miomas grandes (>3 a 4 cm) que distorsionan la
cavidad uterina, ya que podrían ser la causa de su infertilidad.
 678 Don y Dolman

Figura 9Manejo en caso de miomas o miomas múltiples (tipo 2-5) en mujeres en edad reproductiva, según deseo de embarazo. En casos de infertilidad se
recomiendan dos ciclos de tres meses (panel izquierdo). La terapia posterior se determina según la respuesta al tratamiento y la restauración de la cavidad uterina.
Si no hay deseo de concebir (panel derecho), se puede proponer una terapia intermitente a largo plazo (cuatro ciclos). En caso de una buena respuesta en términos
de reducción del volumen de los fibromas y sangrado, el tratamiento se suspende y sólo se reinicia si los síntomas reaparecen. Caricatura de clasificación de
fibromas republicada con permiso deMunroet al. (2011).

Mujeres asintomáticas con miomas y sometidas a FIV o donación de ovocitos.Un Se debe iniciar la UPA antes de la FIV o la donación de ovocitos para investigar esto más

metaanálisis deprittset al. (2009)La evaluación de 23 estudios mostró una caída
significativa en las tasas de embarazo e implantación en presencia de miomas,
especialmente miomas submucosos y/o intramurales que distorsionan la cavidad
uterina. En otro metanálisis,Sunkara et al. (2010)demostraron su impacto sobre la
fertilidad, incluso en el caso de miomas intramurales que no distorsionan la
cavidad uterina. Un estudio reciente deyanet al. (2014)confirmó que los fibromas
intramurales >2,85 cm de tamaño disminuyeron significativamente la tasa de
parto en pacientes sometidas a FIV/inyección intracitoplasmática de
espermatozoides (ICSI).
Además, algunos centros cuentan con grandes cohortes de
pacientes de más de 40 años en programas de donación de ovocitos (
coboy otros, 2015). En este grupo de mujeres la prevalencia de miomas
es mayor que en mujeres de 30 años.
Se podría proponer que las pacientes con miomas sean tratadas con uno o dos
ciclos de SPRM antes de la FIV o la donación de ovocitos, con el fin de reducir el
tamaño de los miomas y restaurar la cavidad uterina y posteriormente mejorar
las tasas de implantación. Ensayos clínicos que evalúan
a fondo.
Mujeres premenopáusicas que presentan miomas sintomáticos y sin deseo
de embarazo pero sí de conservar su útero.Los fibromas aislados tipo 2 son
relativamente raros en mujeres premenopáusicas. En la mayoría de los
casos, las pacientes con miomas sintomáticos tienen un útero agrandado
con múltiples miomas o miomas grandes de tipo 2 a 5 (fig.12).
Nuestros últimos resultados (Dary otros,2015a,b,2016) nos llevó a modificar
ligeramente los algoritmos publicados anteriormente (Dary otros,2014a,b) para
este grupo de mujeres. De hecho, en sujetos tratados con 5 mg de AUP durante
cuatro ciclos de tres meses, el porcentaje de pacientes con una reducción de
volumen clínicamente significativa aumentó del 62,3 % después de 1 ciclo al 78,1
% después de 4 ciclos, lo que sugiere mayores beneficios con ciclos repetidos. El
porcentaje de mujeres que mostraron una reducción clínicamente significativa de
>50 % también aumentó del curso 1 (37,2 %) al curso 4 (63,8 %). Además, la
puntuación media de PBAC durante el período sin tratamiento disminuyó con
cada ciclo posterior.

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el 20 de diciembre de 2017
 Manejo de los fibromas uterinos 679

TIENE B

contra

Figura 10Contracción considerable de todos los miomas después de cuatro

ciclos de terapia intermitente con acetato de ulipristal (UPA). Una paciente
de 30 años presentó sangrado menstrual abundante y un deseo poco claro
de embarazo. (TIENE)Antes del tratamiento, una imagen de resonancia
magnética (MRI) sagital ponderada en T2 de la línea media demostró la
presencia de múltiples miomas: tipo 2, 3, 4 y 6. (B)Al finalizar el tratamiento
(terapia intermitente con UPA (cuatro ciclos de tres meses), la cavidad
uterina ya no estaba distorsionada. (VS)Un año después del parto de un
bebé sano, no se observó ningún nuevo crecimiento de fibromas después
del parto.

En caso de una buena respuesta (caracterizada por una reducción de volumen

clínicamente significativa y/o control del sangrado), el tratamiento puede
suspenderse después de cuatro ciclos y reevaluarse al paciente (Dar y otros,2015a
,b,2016). Se puede proponer una terapia repetida cuando los síntomas
reaparecen, ya que no se diagnosticó hiperplasia endometrial en sujetos que
tomaron 5 mg de UPA durante ocho ciclos de tres meses. En este contexto, el
objetivo es alcanzar la menopausia sin necesidad de cirugía. Los datos que
indican que los SPRM ejercen un efecto antiproliferativo en el tejido mamario
también son tranquilizadores (piscinay otros,2006;Engmany otros, 2008). Algunos
estudios informaron efectos antiproliferativos en el endometrio después de ciclos
de SPRM de hasta seis meses (Wilkensy otros, 2009).

Figura 11Se obtuvo una reducción significativa del mioma submucoso

después de dos ciclos de tres meses de terapia intermitente con acetato de
Patologías asociadas a los miomas uterinos ulipristal (UPA). (TIENE)La imagen de resonancia magnética (MRI) coronal

La endometriosis y la adenomiosis se asocian frecuentemente con ponderada en T2 ilustró la presencia de múltiples miomas (tipo 2, tipo 2-5)

fibromas uterinos (Dary otros,2014a).
endometriosis
En teoría, la inducción de amenorrea en mujeres tratadas con SPRM también
debería aliviar el dolor asociado a la endometriosis. En modelos de mamíferos, los
SPRM detienen la producción de prostaglandinas por lesiones endometriósicas.
Gemzeel-Danielson y Hamberg, 1994;elgery otros,2004) y este efecto directo
también puede servir para reducir el dolor.
Sin embargo, cabe destacar que, aunque la endometriosis y los fibromas
uterinos son enfermedades dependientes de los estrógenos, muestran una
respuesta completamente diferente a la progesterona: la endometriosis se
caracteriza por una resistencia a la progesterona (Dary otros,1996; Nisolle y
Don, 1997;Bulún, 2009), mientras que los fibromas crecen debajo
que distorsionan la cavidad uterina en una paciente nuligrávida de 19 años,
que acudió al departamento de urgencias con menstruación abundante.
sangrado y anemia (nivel de hemoglobina de 7,4 g/l). El paciente recibió dos
ciclos de UPA (5 mg) y hierro. (B)Al final del tratamiento, la resonancia
magnética demostró una reducción significativa del volumen del mioma
(<50%) y la restauración de la cavidad uterina. Se alcanzó amenorrea, con
nivel de hemoglobina de 11,9 g/l. La paciente estaba libre de síntomas y no
deseaba concebir; por lo tanto, se evitó la cirugía.
la influencia de la progesterona (Kim y Sefton, 2012). Higo.13muestra la
excelente respuesta (>50% de reducción de volumen) al AUP obtenida en los
miomas, pero la ausencia de respuesta (o incluso un ligero aumento de
volumen) en los endometriomas.

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 680
Los efectos específicos de los SPRM aún no se han determinado en el
endometrio ectópico. De hecho, los PAEC (williamsy otros,2007,2012; Murmurary
otros,2008) puede estar presente en las lesiones, como se observa en el
endometrio eutópico.
Figura 12Manejo de miomas tipo 2 a 5 o miomas múltiples (tipo 2-5)
en mujeres premenopáusicas que desean preservar su útero. En este
caso, se propone una terapia intermitente a largo plazo (cuatro ciclos
de tres meses) con SPRM. Caricatura de clasificación de fibromas
republicada con permiso deMunroet al. (2011).
TIENE
2,8 cm
3,5 cm
Figura 13Mujer de 27 años que refiere sangrado menstrual abundante y dolor pélvico. A: Las imágenes coronales de resonancia magnética ponderada en T2 ilustraron la
presencia de miomas tipo 2 a 5 y tipo 3 que distorsionan la cavidad uterina y un endometrioma (indicado por una X) de 4,3 cm de tamaño. Las líneas blancas representan el
diámetro de los miomas. Este paciente recibió terapia intermitente a largo plazo con 5 mg de UPA (2 ciclos de 3 meses). B: Al final de la terapia hubo una reducción importante en
el volumen del mioma, pero no en el volumen del endometrioma.
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el 20 de diciembre de 2017
Don y Dolman
adenomiosis
Los adenomiomas y la adenomiosis son dos entidades clínicas distintas. Los
adenomiomas pueden responder muy bien a los SPRM, pero la adenomiosis
grave de espesor total, caracterizada por la presencia de numerosos sitios de
endometrio ectópico en el miometrio de un útero agrandado, es una entidad
específica que podría tener una respuesta completamente diferente.
Los SPRM probablemente serán eficaces para reducir el dolor asociado a la
adenomiosis al inducir amenorrea, pero es poco probable que puedan reducir
significativamente el tamaño del útero. Se están realizando ensayos clínicos para
explorar este contexto particular y el impacto de las modificaciones
endometriales, ya que las PAEC también estarán presentes en el endometrio
intramiometrial ectópico.
Perspectivas futuras de la terapia médica
Los SPRM han abierto nuevas vías para explorar en la terapia médica de los fibromas,
tanto para tratar los síntomas como para posponer o eliminar la necesidad de cirugía.
Los ensayos clínicos futuros deberían centrarse en estrategias de prevención, como
prevenir la aparición en mujeres genéticamente predispuestas a esta afección y evitar la
recurrencia después de la cirugía en mujeres con alto riesgo (es decir, aquellas de edad
joven o con antecedentes familiares) (Fig.14).
Conclusión
Los miomas uterinos sintomáticos requieren tratamiento quirúrgico y/o
médico según la gravedad de los síntomas, la edad, la infertilidad, el deseo
de preservar el útero y la clasificación FIGO (Fig.14). Las estrategias actuales
implican principalmente intervención quirúrgica, como histerectomía,
miomectomía por histeroscopia y miomectomía por laparoscopia o
laparotomía. La histerectomía proporciona el tratamiento más eficaz para
los fibromas, pero no es apropiada en muchos casos. La elección entre
técnicas menos invasivas (opciones que preservan el útero, como la
miomectomía) se guía por el tamaño, el número y la ubicación de los
fibromas, así como por la experiencia personal del ginecólogo y el equipo
disponible. Otras técnicas quirúrgicas, como la criomiólisis laparoscópica,
B
1,9 cm
1,9 cm
 Manejo de los fibromas uterinos 681

Figura 14Están surgiendo nuevas vías en la terapia médica de los fibromas. El primer objetivo del tratamiento médico es claramente tratar los síntomas derivados de la presencia
de miomas (sangrado menstrual abundante, dolor pélvico, síntomas de volumen, infertilidad, etc.), así como posponer o evitar la cirugía. Se deben investigar más vías mediante
ensayos aleatorios, buscando evitar la recurrencia después de la cirugía en mujeres con alto riesgo de recurrencia y prevenir la aparición de miomas en mujeres genéticamente
predispuestas.

Ahora hay cada vez más evidencia del papel crucial de la progesterona en las vías
de la fisiopatología de los fibromas uterinos mediante el uso de SPRM. El UPA (un
miembro de la familia de compuestos SPRM) se ha estudiado en grandes ensayos
clínicos y se ha evaluado su administración intermitente a largo plazo, lo que ha
arrojado resultados prometedores para nuevas perspectivas de tratamiento. Se
descubrió que más de un ciclo de UPA de tres meses maximiza sus beneficios
potenciales en términos de control del sangrado y reducción del volumen de los
fibromas. Por lo tanto, dependiendo de la edad y los síntomas (infertilidad,
sangrado, etc.), los SPRM deben considerarse una alternativa al tratamiento
quirúrgico, o al menos un complemento de la cirugía, en algunas circunstancias,
como se ilustra en los algoritmos.
En conclusión, los miomas asintomáticos no requieren tratamiento una vez
confirmado el diagnóstico mediante ecografía o resonancia magnética. Se debe
informar a las mujeres sobre todas las opciones de tratamiento disponibles
(médicas, radiológicas y quirúrgicas) y por qué pueden ser apropiadas o no. Los
ginecólogos cuentan ahora con nuevas herramientas en su arsenal (Fig.15)
abriendo nuevas estrategias para el tratamiento de los fibromas uterinos.

Expresiones de gratitud
Los autores agradecen a la Dra. Latifa Fellah, MD, por la selección y
Figura 15Terapia quirúrgica, no quirúrgica y médica para el
preparación de las imágenes de resonancia magnética, a Mira Hryniuk, BA,
tratamiento de los fibromas: el arsenal actual.
por revisar el idioma inglés del manuscrito y a Deborah Godefroidt por su
asistencia administrativa.

rara vez se utilizan la termocoagulación o la oclusión de la arteria uterina.

También se encuentran disponibles intervenciones no quirúrgicas, como UAE y Roles de los autores
MRgFUS, pero el deseo de un embarazo futuro es una contraindicación relativa.
JD y MMD contribuyeron igualmente a la investigación e interpretación
Por otra parte, la necesidad de tratamiento médico sigue siendo una realidad. De
de los datos discutidos en el manuscrito y aprobaron la versión final.
hecho, es esencial que se desarrollen nuevos tratamientos para poder ofrecerlos, ya que
existe una necesidad apremiante de alternativas a la intervención quirúrgica,
especialmente cuando el objetivo es la preservación de la fertilidad.

Los agonistas de GnRH se han utilizado para reducir el tamaño de los fibromas y
restaurar los niveles de hemoglobina en mujeres sintomáticas, pero debido a sus efectos
Fondos
secundarios, no se pueden utilizar durante largos períodos de tiempo. Sin embargo, hay No se recibió financiación para este artículo.

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el 20 de diciembre de 2017
 682 Don y Dolman

Conflictos de interés Bosteels J, Weyers S, Kasius J, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM. Antiadherente
Terapia después de una histeroscopia quirúrgica para el tratamiento de la subfertilidad femenina.

SystRev de la base de datos Cochrane2015;11:CD011110.

JD ha sido miembro del Consejo Asesor Científico (SAB) de PregLem SA
desde 2007. Poseía acciones de PregLem, relacionadas con las
actividades de SAB, que vendió en octubre de 2010 tras la adquisición
total de PregLem por parte del Grupo Gedeon Richter. No hubo
relación entre el valor de pago de acciones y el desempeño comercial
futuro del fármaco estudiado.
MMD no tiene ningún conflicto de intereses que declarar.
Bosteels J, Weyers S, Mathieu C, Mol BW, D'Hooghe T. La eficacia de
Cirugía reproductiva en el tratamiento de la infertilidad femenina: hechos, opiniones y visión.
Hechos Vistas Vis Obgyn.2010a;2:232–252. Revisar
Bosteels J, Weyers S, Puttemans P, Panayotidis C, Van Herendael B, Gomel V,
Mol BW, Mathieu C, D'Hooghe T. La eficacia de la histeroscopia para mejorar las tasas de
embarazo en mujeres subfértiles sin otros síntomas ginecológicos: una revisión sistemática.
Actualización de reproducción de Hum2010b;dieciséis:1–11.
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