HYALURON PEN / PLUMA DE HIALURÓN

INFORMED CONSENT, MEDICAL HISTORY & RELEASE FORM

CONSENTIMIENTO INFORMADO, HISTORIAL MÉDICO Y FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN

Client name/
Nombre del cliente : ...................................................... DOB : ......................................
Email address/ Phone #/ : ............................
Dirección de email : ...................................................... Teléfono #
Technician Name/ : ...................................................... Date/ : ................................
Nombre del técnico Fecha

The Hyaluron Pen is a simplistic device, used for generations, that generates enough pressure to push the mixture into the skin.
The mixture is made up of Hyaluronic Acid and Lydocaine. Hyaluronic acid is found in the body, it is totally safe as the human
body makes the exact same chemical. There are no allergic reactions or complications from this substance. It works by retaining
the water in the skin to leave it appearing plumper and more youthful.
La pluma de hialurón es un dispositivo sencillo, utilizado durante generaciones, que genera la presión suficiente para introducir la
mezcla en la piel. La mezcla se compone de ácido hialurónico y lidocaína. El ácido hialurónico se encuentra en el cuerpo, es
totalmente seguro ya que el cuerpo humano produce exactamente la misma sustancia química. No hay reacciones alérgicas ni
complicaciones derivadas de esta sustancia. Actúa reteniendo el agua en la piel para que parezca más rellena y más joven.

THE PROCESS/EL PROCESO

This product is administered via a syringe, or a special pen, into the areas of the face.
Este producto se administra mediante una jeringuilla, o una pluma especial, en las zonas de la cara.
Anesthesia or a numbing medicine can be used to reduce the discomfort.
Se puede utilizar anestesia o un medicamento anestésico para reducir las molestias.
The treatment site(s) is washed first with an antiseptic (cleansing) solution.
La zona de tratamiento se lava primero con una solución antiséptica (de limpieza).
Hyaluronic acid is a clear transparent gel that will be injected under your skin into the tissue of your face.
El ácido hialurónico es un gel transparente que se inyecta bajo la piel en el tejido de la cara.

The depth of the injection(s) will depend on the depth of the wrinkle(s) and its location(s).
La profundidad de la(s) inyección(es) dependerá de la profundidad de la(s) arruga(s) y de su ubicación.
Multiple injections might be made depending on the location or depth of the wrinkle.
Podrían realizarse varias inyecciones en función de la localización o la profundidad de la arruga.
Following each injection, the service provider should gently massage the correction site to
conform to the contour of the surrounding tissues.
Después de cada inyección, el proveedor de servicios debe masajear suavemente el lugar de la corrección para que se adapte al
contorno de los tejidos circundantes.

If the treated area is swollen directly after the injection, you can apply ice on the site for a
short period.
Si la zona tratada se hincha directamente después de la inyección, puede aplicar hielo en la zona durante un breve periodo.

1/3
 POSSIBLE RISKS, DISCOMFORT/POSIBLES RIESGOS, MOLESTIAS

The service provider has discussed with me, and I clearly understand that during and after the injection, there are some potential side
effects. Which include and may not be limited to:
- Inflammatory reactions such as redness, edema (swelling) and or erythema,
- Stinging,
- Pain/pressure.
El proveedor de servicios ha discutido conmigo, y entiendo claramente que durante y después de la inyección, hay algunos efectos
secundarios potenciales. Los cuales incluyen y pueden no estar limitados a:
- Reacciones inflamatorias como enrojecimiento, edema (hinchazón) y/o eritema,
- Picazón,
- Dolor/presión.
These reactions may last up to one week or more, depending on my own natural healing. Delayed hypersensitivity reactions, swelling or
nodules may develop at the injection site, even up to 6 months or longer after the procedure. Very rare cases of discoloration of the
injection site have been reported.
Estas reacciones pueden durar hasta una semana o más, dependiendo de mi propia curación natural. Pueden aparecer reacciones de
hipersensibilidad retardada, hinchazón o nódulos en el lugar de la inyección, incluso hasta 6 meses o más después del procedimiento. Se
han notificado casos muy raros de decoloración del lugar de la inyección.

Persistence of inflammatory reactions for more than one week or the development of any other side effect must be reported to a physician
as soon as possible. Increase of bruising or bleeding at the injection site may occur if using a substance such as such Ibuprofen (Advil®).
La persistencia de las reacciones inflamatorias durante más de una semana o la aparición de cualquier otro efecto secundario debe
comunicarse a un médico lo antes posible. Puede producirse un aumento de los hematomas o de la hemorragia en el lugar de la inyección
si se utiliza una sustancia como el ibuprofeno (Advil®).

Some visible lumps may occur temporarily following the injection. Some patients may experience additional swelling or tenderness at the
injection site, and on rare occasions, pustules might form.
Tras la inyección pueden aparecer temporalmente algunos bultos visibles. Algunos pacientes pueden experimentar hinchazón o
sensibilidad adicional en el lugar de la inyección y, en raras ocasiones, pueden formarse pústulas.

Some patients may notice temporary numbness or tingling in the area treated that usually will last less than a month to one year.
Algunos pacientes pueden notar un entumecimiento u hormigueo temporal en la zona tratada que suele durar entre un mes y un año.

You must read and fill out this form completely, making certain that you understand everything and type/write your initials before each one, to indicate you
understand them completely. As a client, it is your responsibility to inform the technician of all possible concerns before they begin your procedure.
Aebe leer y rellenar este formulario por completo, asegurándose de que entiende todo y escribir sus iniciales antes de cada uno, para indicar que los entiende
completamente. Como cliente, es su responsabilidad informar al técnico de todas las posibles dudas antes de que comience su procedimiento.

By signing this form. I acknowledge and I am aware of the working principles of the hyaluronic pen treatment as well as the process and
its stages.
Al firmar este formulario. Reconozco y conozco los principios de funcionamiento del tratamiento con pluma hialurónica, así como el
proceso y sus etapas.

I understand the possible risks associated with the hyaluronic pen treatment.
Entiendo los posibles riesgos asociados al tratamiento con pluma hialurónica.

I understand that mild sensitivity, bruising, redness, and swelling may occur during and/or immediately after the service.
Entiendo que puede producirse una leve sensibilidad, hematomas, enrojecimiento e hinchazón durante y/o inmediatamente después
del servicio.

I understand and agree that if any of these issues persist, I am to contact the service provider signed below.
Comprendo y acepto que si cualquiera de estos problemas persiste, debo ponerme en contacto con el proveedor de servicios firmado a
continuación.
I understand that this treatment is non-permanent and retouching or refilling may be needed in order to achieve the desired results.
Entiendo que este tratamiento no es permanente y que pueden ser necesarios retoques o rellenos para conseguir los resultados
deseados.

I understand that the results of the hyaluronic pen treatment vary and I am aware of the different outcomes.
Entiendo que los resultados del tratamiento con pluma hialurónica varían y soy consciente de los diferentes resultados.

I am aware of and will follow the aftercare as instructed by the service provider.
Conozco y seguiré los cuidados posteriores según las instrucciones del proveedor de servicios.

2/3
 MEDICAL HISTORY/HISTORIAL MÉDICO
I have informed the staff of the service provider of my medical history, and I clearly understand that I can't get the treatment if:
He informado al personal del proveedor de servicios de mi historial médico, y entiendo claramente que no puedo recibir el
tratamiento si:
I am Pregnant or Breastfeeding?
Y N Estoy embarazada o en periodo de lactancia
I am sensitive to hyaluronic acid
Y N Soy sensible al ácido hialurónico
I have severe allergies
Y N Tengo alergias graves
In areas presenting with inflammatory and infectious skin problems.
Y N En zonas que presentan problemas inflamatorios e infecciosos de la piel.
I am receiving immunotherapy treatments
Y N Estoy recibiendo tratamientos de inmunoterapia
I tend to develop hypertrophic scarring.
Y N Tengo tendencia a desarrollar cicatrices hipertróficas.
I have been injected in the past with any semi-permanent or permanent filler (Bioalcamed or Artefill,
Sculptra, Radiesse)
Y N Me han inyectado en el pasado cualquier relleno semipermanente o permanente (Bioalcamed o Artefill,
Sculptra, Radiesse)

PHOTOGRAPHY AND VIDEOGRAPHY RELEASE CONSENT/

CONSENTIMIENTO DE CESIÓN DE FOTOGRAFÍAS Y VÍDEOS

"Before and After" photos/videos must be taken and kept on YES, feel free to use them
file. We would like your permission to use these photos/videos SÍ, siéntase libre de usarlos
for advertising purposes.Your consent is necessary regarding
this. Please CIRCLE one. YES, but only procedure area please.
SÍ, pero sólo en el área de
Las fotos / videos del "antes y después" deben tomarse y procedimientos, por favor.
mantenerse en un archivo. Nos gustaría su permiso para usar
estas fotos / videos con fines publicitarios. Su consentimiento NO, Please do not use them.
es necesario al respecto. POR FAVOR CIRCULE uno. NO, por favor, no loutilice

By signing this form I am acknowedging and understand the terms of this service as well the information listed above and
given by the service provider.
Al firmar este formulario reconozco y comprendo las condiciones de este servicio, así como la información indicada
anteriormente y facilitada por el proveedor de servicios.

This agreement will remain in effect for the duration of the service, and any proceeding hyaluronic pen services in the future
conducted with this technician. I consent to this agreement and hyaluronic pen services.
Este acuerdo permanecerá en vigor durante la duración del servicio, y cualquier servicio de pluma hialurónica que se realice
en el futuro con este técnico. Doy mi consentimiento a este acuerdo y a los servicios de pluma hialurónica.

CLIENT PRINTED NAME/SOMBRE IMPRESO DEL CLIENTE: TECHNICIAN PRINTED NAME/NOMBRE IMPRESO DEL TÉCNICO:

CLIENT SIGNATURE/FIRMA DEL CLIENTE : TECHNICIAN SIGNATURE/FIRMA DEL TÉCNICO :

3/3