NIT: 901356162-1

COD.4443001157-01

RESOLUCIÓN No.001
(febrero 7 de 2022)

Por la cual se actualizan y se reglamentan los Comités asistenciales, de la

UNIDAD DE SALUD MENTAL GUADALUPE

EL REPRESENTANTE LEGAL DE LA UNIDAD DE SALUD MENTAL

GUADALUPE
En uso de sus atribuciones Constitucionales y Legales, de manera especial las
conferidas por la Ley 100 de 1993, y Acuerdos, Reglamentos, Estatutos y
Resoluciones de la Entidad

CONSIDERANDO

Que de acuerdo con los criterios definidos en la Resolución 3100 de 2019, por
medio de la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir
los prestadores de servicios de salud para habilitar los servicios y se dictan otras
disposiciones”

Que las instituciones prestadoras de servicios de salud se basan en las nuevas

normas expedidas por el Gobierno Nacional a través del Decreto Único del Sector
Salud 780 de 2016, que recopila las disposiciones para el funcionamiento
adecuado del Sistema Obligatorio de Calidad en la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud – SOGCS, que apuntan a mejorar los
resultados de la atención en salud, centrados en el usuario y su familia.

Que las Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud del 2007 refieren, que deben
existir comités para el mejoramiento continuo de la calidad. De acuerdo a las
siguientes resoluciones:
 Comité de Ética Hospitalaria Res. 13437/91
 Comité de Historia Clínica Res. 1995/99
 Comité de farmacia y terapéutica Res. 1403/07
 Comité de calidad y seguridad del paciente
 Los Comités de Infecciones Intrahospitalarias Dec 3518 de 2006

Que el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención

en Salud, orientado por el Ministerio de la Protección Social en las Guías del
PAMEC 2007, define que son de obligatoria existencia, el Comité de Infecciones,
Profilaxis y Política Antibiótica y el Comité de Vigilancia Epidemiológica
reglamentado en el Decreto 3518 de 2006.
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Que la Resolución 256 de 2016 expedida por el Ministerio de Salud y Protección

Social. Obliga a las IPS a medir el indicador de Tasa de Infección Intrahospitalaria,
como está definida en la ficha técnica y reportarlo a la Superintendencia Nacional
de Salud, en el Sistema de Información de la Calidad.

Que estos Comités constituyen una herramienta que permite a la institución

cumplir con las disposiciones legales relacionadas con la vigilancia de la salud
pública de la población y emitir las recomendaciones pertinentes de acuerdo con
los lineamientos señalados por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Los comités deben conformarse como equipos internacionales donde deben estar
representados los principales responsables del buen funcionamiento de los
procesos y acciones objeto de análisis permanente del comité en cuestión. Otras
personas pueden ser invitadas para reuniones específicas, para analizar
problemas que afectan ocasionalmente el funcionamiento correcto de esos
procesos.
Teniendo en cuenta lo anterior

RESUELVE:

PRIMERO: actualizar y fusionar los siguientes comités:

1. Comité de ética hospitalaria
2. Comité de historias clínicas
3. Comité de farmacia y terapéutica
4. Comité de seguridad del paciente y calidad
5. Comité de infecciones intrahospitalaria.

COMITÉ DE ETICA HOSPITALARIA

A. DEFINICIÒN

Se puede definir como cuerpos multidisciplinarios, que se desempeñan en las

instituciones prestadoras de salud; su función principal es la de asesorar,
apoyar y formular recomendaciones sobre los aspectos éticos de casos
presentados por personal de la salud involucrado en la toma de decisiones
clínicas.

Garantizan el cumplimiento de los reglamentos internos de la institución,

también que las actuaciones del personal de la salud cumplan con las normas
de excelencia académica y científica, así como el cumplimiento de las normas
nacionales e internacionales que permiten la discusión pluralista de los casos
problemáticos.
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B. FUNCIONES
 Divulgar los Derechos de los pacientes adoptados en esta
resolución, para lo cual, entre otras cosas, deberán fijar el listado en
lugar visible de la institución.
 Educar a los usuarios y al personal de las instituciones que presten
servicios de salud, acerca de la importancia que representa el
respeto a los Derechos de los pacientes.
 Velar porque se cumplan los derechos de los pacientes en forma
estricta y oportuna.
 Canalizar las quejas y denunciar ante las autoridades competentes
las irregularidades detectadas en la prestación del servicio de salud
por violación de los derechos de los pacientes.

C. QUORUM
Habrá Quórum para deliberar con la asistencia de la mitad más uno de sus
miembros. Todas las decisiones serán tomadas con el voto de afirmativo de la
mayoría de sus asistentes.

COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS

A. DEFINICIÒN
El Comité de Historias Clínicas es el conjunto de personas que, al interior
de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, se encarga de velar
por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto
diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.

B. FUNCIONES
 Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre
historia clínica y velar porque estas se cumplan.
 Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y
procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia
clínica
 Elevar a la Gerencia, recomendaciones sobre los formatos de los registros
específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los
mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
 Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y
funcionamiento del de Historias Clínicas.
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C. QUORUM

Habrá Quórum para deliberar y decidir con la asistencia de cuatro de sus

miembros. Todas las decisiones serán tomadas con el voto de afirmativo de tres
(3) de sus miembros.
El Comité de Historias Clínicas podrá convocar cuando lo considere necesario a
cualquier funcionario de la IPS, quien asistirá en calidad de invitado, es decir con
voz pero sin voto.

COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPEUTICA

A. DEFINICIÒN
Es un grupo técnico-científico propio de las instituciones prestadoras de servicios
de salud, regido por aspectos legislativos y técnicos, que asesora la dirección y
estructura las políticas relativas al uso y manejo de medicamentos e insumos
terapéuticos necesarios para la atención en salud.

B. FUNCIONES
 Formular las políticas sobre medicamentos y dispositivos médicos de
unidad de salud mental Guadalupe, en la relación con la prescripción,
dispensación, administración, sistema de distribución, uso, control, inclusión
y exclusión de los medicamentos y dispositivos médicos y establecer los
mecanismos de implementación y vigilancia de los mismos.
 Conceptuar sobre las guías de manejo para el tratamiento de las patologías
más frecuentes en la institución.
 Coordinar la elaboración y actualización (mensual) del listado básico de
medicamentos de la institución.
 Evaluar las solicitudes de medicamentos y dispositivos médicos nuevos y
dar la aprobación en los casos en que se considere pertinente.
 Apoyar el proceso de selección y calificación técnica de los medicamentos y
dispositivos médicos dentro de los procesos de contratación de la
institución.
 Elaborar anualmente el plan de trabajo del comité de farmacia y
terapéutica.
 Recolectar y analizar sobre la sospecha de la existencia de novedades de
seguridad o cualquier otro problema relacionado con los medicamentos e
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informar los resultados al médico tratante, al familiar del paciente, al

personal de salud, administradora y autoridad correspondiente.

C. QUORUM

Habrá Quórum para deliberar y decidir con la asistencia de cuatro de sus

miembros. Todas las decisiones serán tomadas con el voto de afirmativo de tres
(3) de sus miembros.
El Comité de farmacia y terapéutica podrá convocar cuando lo considere
necesario a cualquier funcionario de la IPS, quien asistirá en calidad de invitado,
es decir con voz, pero sin voto.

COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

A. DEFINICIÓN

El Comité para la Seguridad del Paciente es una instancia de carácter de asesor

técnico-científico dentro de la institución, cuya finalidad principal es sensibilizar y
capacitar al personal de la IPS en seguridad del paciente, analizar las situaciones
adversas que se presenten en los usuarios durante la atención en salud,
retroalimentar los resultados y gestionar los recursos necesarios para asegurar la
calidad de la prestación del servicio mediante la adopción de medidas de
prevención y control de los incidentes y los eventos adversos prevenibles.
El Comité de Calidad del Centro es el órgano que desarrolla las tareas de
planificación y seguimiento del Sistema de Garantía Interno de Calidad (SGIC),
actuando además como uno de los vehículos de comunicación interna de la
política, objetivos, planes, programas, responsabilidades y éxitos de este sistema.

B. FUNCIONES
 Formular las políticas institucionales relacionadas con gestión de riesgos
que garanticen la seguridad del paciente en la prestación de los servicios
de salud, tomando como referente las políticas expedidas por del Ministerio
de la Protección Social respecto del tema.

 Establecer las directrices sobre el modelo organizacional para el análisis de

las situaciones adversas que se presenten durante la atención y controlar
su cumplimiento estricto.
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 Organizar y coordinar los programas de educación continua sobre

seguridad del paciente a todos los niveles de la IPS.

 Analizar con los líderes de los procesos, las posibles fallas que puedan
presentarse en la atención del paciente, el potencial efecto adverso sobre el
paciente, las causas de las fallas y las actividades de control que se
desarrollan en la institución para detectarlas con el fin de establecer
acciones preventivas que eviten su ocurrencia.
 Sensibilizar a todo el personal de la IPS en la importancia del reporte de las
situaciones adversas que se presenten durante la atención. Realizar un
proceso regular y continuo de recolección, procesamiento, análisis,
evaluación y control permanente de los reportes de situaciones adversas
derivadas de la atención.

 Analizar la información de importancia para la seguridad del paciente,

obtenida por diferentes fuentes de información:
• Registros de consulta y egresos
• Rondas de seguridad
• Ficha de reporte de eventos adversos
• Informe de análisis y seguimiento de eventos adversos

 Evaluar los eventos adversos y los incidentes detectados en la institución,

analizarlos y proponer acciones para eliminar su aparición y mitigar las
consecuencias que de estos se derivan, formulando acciones preventivas
para evitar que vuelvan a ocurrir.

 Hacer seguimiento al tratamiento dado al paciente que ha sufrido un evento

adverso durante la atención. Elaborar y realizar el análisis pertinente a los
indicadores de seguridad en la prestación de servicio, tanto institucionales
como los requeridos por Entes de vigilancia y control.

 Evaluar las actividades de prevención y control de los eventos adversos

que afecten a los usuarios presentes en la sede y al personal mismo que
trabaja en ella.

 Hacer seguimiento a la implementación de programas de Farmacovigilancia

y Tecnovigilancia, tomando como referente los estándares y la normatividad
emanada del Ministerio de la Protección Social y del Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA).
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 Hacer seguimiento y análisis a los resultados de las acciones formuladas

para controlar los factores que contribuyen a la presencia de atenciones
inseguras o fallas en la atención y que están generando eventos adversos
prevenibles o incidentes en los pacientes.

 Evaluar el cumplimiento de los componentes de carácter obligatorio del

sistema de garantía de la calidad en salud, mediante el control de
indicadores y el seguimiento en auditorias tanto internas como externas
elaborando planes de mejoramiento y garantizando la implementación de
acciones correctivas y de mejora.

 Formular las políticas, objetivos, planes y estrategias del Sistema

Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS). Definir y
gestionar los recursos necesarios para la implementación y puesta en
marcha del SOGCS.

 Definir estrategias y mecanismos que propicien en los funcionarios, la

interiorización del SOGCS. Evaluar y adecuar constantemente el enfoque
de gestión basado en procesos y procurar su constante retroalimentación.

 Verificar, coordinar, controlar y dirigir todo el proceso de implementación,

mantenimiento, seguimiento y mejora del SOGCS.

 Realizar planes de mejoramiento y planes de acción enfocados a dar

solución a las situaciones que afecten la calidad en la atención en la
institución. Conformar la comisión técnica operativa de calidad encargados
de ejecutar las actividades planteadas en la implementación del SOGCS.

 Evaluar los informes sobre reclamos, sugerencias y felicitaciones

presentados por los usuarios y proponer acciones en los casos que no se
dé tramite oportuno a estos.

C. QUORUM
Habrá Quórum para deliberar con la asistencia de la mitad más uno de sus
miembros. Todas las decisiones serán tomadas con el voto de afirmativo de la
mayoría de sus asistentes.

COMITÉ DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIA

A. DEFINCIONES
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El Comité de Infección Intrahospitalaria es la instancia responsable de sensibilizar

al equipo de salud en la importancia del cumplimiento de las normas de
bioseguridad y asepsia en la atención en salud para prevenir las infecciones
intrahospitalarias, orientar la búsqueda activa de casos de infección
intrahospitalarios en el servicio ambulatorio y gestionar los recursos necesarios
para detectar y controlar oportunamente las fuentes, factores de riesgo y brotes de
infección en la IPS.

B. FUNCIONES
 Implementar las directrices y procedimientos determinados por el Ministerio
de Salud y de la Protección Social en relación con los procesos básicos de
la vigilancia en salud pública en los aspectos relacionados con la
Infecciones Intrahospitalaria en sus procesos de atención.
 Establecer directrices sobre educación continua a todos los niveles en los
temas de prevención y control de infecciones y el uso prudente de
antibióticos.
 Dictar normas generales sobre prevención de infecciones.
 Identificar factores que condicionan la aparición de Infecciones
Intrahospitalarias en la institución, contactos, cambios de la flora bacteriana,
resistencia a antibióticos, condiciones medio ambientales, como la
disposición de basuras.
 Fijar directrices sobre adquisición, almacenamiento, suministro y
mantenimiento de instrumental y equipos.
 Fijar normas sobre lavado y esterilización de ropas, instrumental y equipos.
 Establecer requisitos mínimos de asepsia, desinfección y esterilización para
procedimientos médicos y quirúrgicos.
 Establecer directrices sobre limpieza, desinfección de instalaciones y velar
porque se garantice en la IPS el agua en condiciones para el consumo
humano.
 Determinar requisitos sobre manejo de residuos y desechos hospitalarios.
 Establecer normas sobre circulación de pacientes y visitantes.
 Determinar los mecanismos de evaluación de todos los programas
relacionados con prevención y control de la infección.
 Fijar las políticas de investigación sobre infección.
 Coordinar en forma permanente el Comité de Infecciones y el servicio de
esterilización, limpieza, aseo y mantenimiento hospitalario.
 Trabajar en equipo interdisciplinario para garantizar la calidad de la
atención prestada a los pacientes y disminuir los riesgos de infección a
familiares, visitantes y a trabajadores de la salud.
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 Elaborar y cumplir los protocolos de pacientes infectados y todos los

procedimientos que estén involucrados en la prevención y control de
infecciones intrahospitalarias y sus factores de riesgo.
 Evaluar el sistema de vigilancia y control de infecciones intrahospitalarias y
el impacto de las medidas adaptadas.
 Establecer indicadores de calidad para medir los avances de la Institución
en el aspecto de las infecciones nosocomiales.
 Presentar de forma trimestral un informe donde se determine los logros
obtenidos sobre las funciones realizadas y el impacto de los indicadores de
calidad.

C. QUORUM
Habrá Quórum para deliberar con la asistencia de la mitad más uno de sus
miembros. Todas las decisiones serán tomadas con el voto de afirmativo de la
mayoría de sus asistentes.

ARTICULO SEGUNDO: EQUIPO HUMANO ASIGNADO Y FRECUENCIA: La

gerencia designa como equipo de direccionamiento y manejo de los comités de la
siguiente manera:

1. Comité de ética hospitalaria:

• Trabajador (a) social

• Miembro de alianza de usuarios
• Psicólogo
• Enfermera jefa
• Control interno
• Gerente o su delegado

Periodicidad: mensual

2. Comité de historias clínicas:

• Auditor de calidad
• Jefe de enfermería
• Médico general
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• Psicólogo(a)
• psiquiatra
• Coordinador de salud
• Gerente o su delegado

Periodicidad: bimensual

3. Comité de calidad y seguridad del paciente

• Coordinador de salud
• Jefe de enfermería
• Auditor de calidad
• Referente de seguridad del paciente (psicólogo)
• Gerente o su delegado
• Medico general

Periodicidad: mensual

5. Comité de farmacia
• Químico farmacéutico
• regente de farmacia
• auxiliar de farmacia
• auditor de calidad
• coordinador de salud
• médico general
• Gerente o su delegado
Periodicidad: mensual

6. Comité de infecciones intrahospitalaria

• auditor de calidad
• coordinador de salud
• médico general
• enfermera jefa
• auxiliar de enfermería
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COD.4443001157-01

• gerente o su delegado
Periodicidad: bimensual

ARTÍCULO TERCERO: VIGENCIA Y DEROGATORIA: La presente Resolución

Rige a partir de su fecha de expedición y deroga las que le sean contrarias.

COMUNIQUESE Y CUMPLASE

Dada en el Municipio de Maicao Departamento de la Guajira, a los 7 días del mes

de febrero de 2022

_________________________________
JOSE HERNANDEZ.
REPRESENTANTE LEGAL