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EDICIN ESPECIAL

Ao III - N 386
Quito, viernes 30 de
octubre de 2015

Pgs.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA:


ACUERDOS:

00005279 Aprubese y expdese el Modelo de


Gestin, Organizacin y Funcionamiento de la
Red Nacional de Laboratorios de Anlisis Clnico
para Diagnstico y Vigilancia de la Salud Pblica
del MSP - REDNALAC. . .................................. 3

00005280 Aprubese y autorcese la publicacin de la Gua de


Prctica Clnica denominada
Tratamiento odontolgico en embarazadas,
adaptada por la Direccin Nacional de
Normatizacin.. 44

00005282 Aprubese y autorcese la publicacin del Protocolo


de Atencin en intoxicacin aguda por opioides y
sndrome de abstinencia elaborado por la Direccin
Nacional de Normatizacin con apoyo de la Comisin
de Salud Mental ................................................. 74

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No. 00005279 En ejercicio de las atribuciones legales conferidas por


los artculos 151 y 154, numeral 1 de la Constitucin de
LA MINISTRA DE SALUD PBLICA la Repblica del Ecuador y por el artculo 17 del
Estatuto del Rgimen Jurdico y Administrativo de la
Considerando: Funcin Ejecutiva

Que, la Constitucin de la Repblica del Ecuador manda: Acuerda:


Art. 32. La salud es un derecho que garantiza el Estado,
Art. 1.- Aprobar y expedir el documento Modelo de Gestin,
cuya realizacin se vincula al ejercicio de otros derechos,
entre ellos el derecho al agua, la alimentacin, la educacin, Organizacin y Funcionamiento de la Red Nacional de
la cultura fsica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes Laboratorios de Anlisis Clnico para Diagnstico y
sanos y otros que sustentan el buen vivir. Vigilancia de la Salud Pblica del MSP - REDNALAC.

El Estado garantizar este derecho mediante polticas Art. 2.- Disponer que el Modelo de Gestin, Organizacin y
econmicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; Funcionamiento de la Red Nacional de Laboratorios de
y el acceso permanente, oportuno y sin exclusin a Anlisis Clnico para Diagnstico y Vigilancia de la Salud
programas, acciones y servicios de promocin y atencin Pblica del MSP -REDNALAC, sea aplicado de forma
integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La obligatoria a nivel nacional en todos los laboratorios de
prestacin de los servicios de salud se regir por los anlisis clnico para diagnstico y vigilancia de la salud
principios de equidad, universalidad, solidaridad, pblica.
interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y
biotica, con enfoque de gnero y generacional.; Art. 3.- El Modelo de Gestin, Organizacin y
Funcionamiento de la Red Nacional de Laboratorios de
Que, la Constitucin de la Repblica del Ecuador, en el Anlisis Clnico para Diagnstico y Vigilancia de la Salud
artculo 361, prescribe: El Estado ejercer la rectora del Pblica del MSP-REDNALAC estar sujeto a
sistema a travs de la autoridad sanitaria nacional, ser actualizaciones de conformidad a nuevas tecnologas, oferta
responsable de formular la poltica nacional de salud, y de servicios, modelo de gestin del Ministerio de Salud
normar, regular y controlar todas las actividades Pblica y dems lineamientos y polticas que emita la
relacionadas con la salud, as como el funcionamiento de Autoridad Sanitaria Nacional, que sean validados y
las entidades del sector.; aprobados por el/la Viceministro/a de Gobernanza y
Vigilancia de la Salud y por el/la Viceministro/a de Atencin
Que, la Ley Orgnica de Salud dispone: Art. 4. La autoridad
Integral en Salud.
sanitaria nacional es el Ministerio de Salud Pblica, entidad
a la que corresponde el ejercicio de las funciones de Estas actualizaciones sern publicadas e informadas a
rectora en salud; as como la responsabilidad de la travs de los medios que para el efecto determinen los
aplicacin, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley;
referidos funcionarios.
y, las normas que dicte para su plena vigencia sern
obligatorias.; DISPOSICIN TRANSITORIA

Que, el artculo 6 de la citada Ley Orgnica de Salud PRIMERA.- En el plazo de trescientos sesenta y cinco (365)
prescribe que es responsabilidad del Ministerio de Salud das contados a partir de la publicacin de este Acuerdo
Pblica, entre otras, () 34. Cumplir y hacer cumplir esta Ministerial en el Registro Oficial, todos los laboratorios de
Ley, los reglamentos y otras disposiciones legales y anlisis clnico para diagnstico y vigilancia de la salud
tcnicas relacionadas con la salud (); pblica, a nivel nacional, implementarn en sus
establecimientos el Modelo de Gestin que se aprueba y
Que, mediante Acuerdo Ministerial No. 00001162 publicado
expide a travs del presente instrumento.
en el Registro Oficial 620 de 17 de enero de 2012,
reformado con Acuerdo Ministerial No. 00000725 publicado DISPOSICIN FINAL
en el Registro Oficial 742 de 10 de julio de 2012, el
Ministerio de Salud Pblica aprob el Manual del Modelo de De la ejecucin del presente Acuerdo Ministerial que entrar
Atencin Integral de Salud, MAIS; en vigencia a partir de su publicacin en el Registro Oficial,
encrguese a la Subsecretara Nacional de Provisin de
Que, el desarrollo de un nmero creciente de tcnicas de Servicios de Salud en coordinacin con la Subsecretara
laboratorio y la mejora permanente de los mtodos Nacional de Vigilancia de la Salud Pblica a travs de las
diagnsticos, requieren la adopcin de eficaces instancias pertinentes.
herramientas de gestin para su operacionalizacin a nivel
de laboratorios clnicos; por lo que siendo los servicios de Dado en el Distrito Metropolitano de Quito a, 29 de julio de
apoyo diagnstico fundamentales para la toma de 2015.
decisiones por parte de los profesionales de la salud, es
necesario contar con un instrumento que incluya f.) Carina Vance Mafla, Ministra de Salud Pblica.
informacin sobre la organizacin y el funcionamiento de los
Es fiel copia del documento que consta en el archivo de
laboratorios de anlisis clnico del Ministerio de Salud
Direccin Nacional de Secretara General al que me remito
Pblica; y,
en caso necesario lo certifico.- Quito a, 29 de julio de 2015.-
Que, mediante memorando No. MSP-DNH-2015-1604-M de f.) Ilegible, Secretaria General, Ministerio de Salud Pblica.
12 de junio de 2015, el Director Nacional de Hospitales
solicita la elaboracin del presente Acuerdo Ministerial.

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Tabla de contenido 2.3 RELACIONAMIENTO INTERINSTITUCIONAL

PRESENTACIN 2.3.1 Laboratorios de anlisis entomolgico

1. ANLISIS DE LA SITUACIN ACTUAL


2.3.2 Laboratorios de anlisis clnico de la RPIS y RC

1.1 ANTECEDENTES
2.4 DETALLE DE GESTIN

1.2 HOMOLOGACIN DE TRMINOS


2.4.1 Caracterizacin de los procesos para el
1.3 DESCRIPCIN DE LA PROBLEMTICA Y funcionamiento de la REDNALAC MSP
SOLUCIONES
2.4.2 Lineamientos tcnicos para la implementacin de la
REDNALAC-MSP
1.3.1 Objetivo general
2.4.3 Derivacin de muestras segn capacidad resolutiva
1.3.2 Objetivos especficos en la REDNALAC-MSP 2.4.4 Flujograma operativo de
los procesos de referencia entre los Lac(1,2,3,4) y su
1.3.3 Alcance
contra rreferencia a las unidades de origen

2. CONCEPTUALIZACIN
2.4.5 Mecanismos de control de calidad en la REDNALAC-
MSP
2.1 SERVICIOS

2.1.1 Clasificacin de laboratorios clnicos para la 2.5 DETALLE DE GESTIN EN CASOS DE


organizacin y funcionamiento de la REDNALAC-MSP EMERGENCIA

2.1.2 Cartera de servicios de la REDNALAC-MSP 2.6 DEFINICIN DE PROCESOS


ADMINISTRATIVOS
2.1.3 Componentes de la cartera de servicios de la
REDNALAC-MSP segn capacidad resolutiva y por
tipo de laboratorio. 2.6.1 Planificacin, coordinacin y gestin de tecnologa y
equipamiento para la REDNALAC-MSP
2.2 RELACIONAMIENTO INTERNO

2.6.2 Recomendaciones para definir los trminos de


2.2.1 Matriz de Relacionamiento de actores de la
referencia para la gestin de prestacin de servicios
REDANALAC-MSP
de laboratorio
2.2.2. Mapa de Relacionamiento de actores de la
4. REFERENCIAS
REDNALAC-MSP

2.2.3 Coordinacin de la REDNALAC-MSP Presentacin

2.2.4 Competencias de la Subsecretara de Provisin de El Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (MSP), en su
Servicios de Salud para el funcionamiento de la calidad de Autoridad Sanitaria Nacional y dando
REDNALAC-MSP cumplimiento a las polticas establecidas en el Modelo de
Atencin Integral de Salud (MAIS), mediante cambios
2.2.5 Competencias de la Subsecretara de Gobernanza de estructurales del Sistema Nacional de Salud, como la
la Salud Pblica para el funcionamiento de la reorientacin del modelo de gestin de los servicios de
REDNALAC-MSP salud del Ministerio de Salud Pblica en sus diferentes
niveles de atencin, establece la normalizacin de los
2.2.6 Competencias de la Subsecretara de Vigilancia de la componentes estructurales y funcionales de la Red Nacional
Salud Pblica para el funcionamiento de la de Laboratorios de Anlisis Clnicos para el diagnstico y
REDNALAC MSP. vigilancia de la salud pblica del MSP (REDNALAC-MSP),
considerados como servicios de apoyo de importancia
2.2.7 Competencias de las Zonas y Distritos para el
fundamental en la toma de decisiones clnicas y eventos
funcionamiento de la REDNALAC-MSP
epidemiolgicos para la salud pblica.

2.2.8 Comisin tcnica consultiva del Ministerio de Salud


Pblica para la REDNALAC-MSP La gestin de los servicios de laboratorio de anlisis
clnicos, debe estar orientada bajo los principios de un
Sistema Nacional de Salud que busca garantizar el

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acceso universal, la calidad y la oportunidad de acceso a los determinarn, en gran parte, el xito de la atencin al
servicios de laboratorio que deben tener todos los paciente, conjuntando oportunidad, calidad y calidez en la
ciudadanos por igual, como parte de una atencin integral a atencin de salud.
la salud y en cumplimiento a los requerimientos de las
entidades de control sanitario. En el 2008 se realiz un estudio que busc evaluar el
sistema de registro de los laboratorios clnicos, el recurso
La organizacin de la REDNALAC-MSP se estructura de humano que all labora y su idoneidad. Para el diagnstico
forma correspondiente a la nueva organizacin territorial de se consider a todas las 21 provincias del pas de aquella
los servicios de salud, reconociendo su apoyo a las diversas poca, a las que se envi un Formulario de Recoleccin de
actividades relacionadas con la promocin, prevencin, Datos de Laboratorio y se pidi la informacin de los
tratamiento y rehabilitacin de la salud, y vigilancia de la
Catastros respectivos en el lapso de un ao. Se realiz un
salud pblica orientadas a fortalecer la capacidad resolutiva
seguimiento a travs de llamadas telefnicas a las
en los diferentes niveles de atencin y grados de
Direcciones Provinciales de Salud.
complejidad, mediante una provisin de servicios eficiente y
de calidad.
Apenas nueve de las 21 provincias entregaron la
El presente Modelo de Gestin, Organizacin y informacin catastral y 14 de ellas los Formularios de
Funcionamiento de la REDNALAC-MSP del Ecuador tiene Recoleccin de Datos. De un total de 1001 laboratorios
por objeto adicional orientar las actividades, en materia de la registrados en los Formularios, 452 (46%) no contaban con
planificacin de recursos, mediante la aplicacin de criterios permiso de funcionamiento. En Los Ros, Pastaza,
normalizados para la inversin racional de tecnologa y Esmeraldas y Guayas, el porcentaje de laboratorios sin
equipamiento as como de recurso humano, que faciliten el permiso de funcionamiento fue igual o mayor a 50%. Los
cumplimiento de los objetivos en salud del Gobierno laboratorios clnicos ubicados en servicios de salud privados
Nacional, en beneficio de la poblacin ecuatoriana.
(93) representaron el 76,2% del total de los laboratorios con
permiso de funcionamiento. Este estudio evidenci la falta
Mgs. Carina Vance Mafla, Ministra de Salud Pblica.
de regulacin de los laboratorios clnicos en las provincias
1. Anlisis de la situacin actual investigadas, al igual que una serie de omisiones
importantes en infraestructura y recurso humano idneo. No
1.1 Antecedentes existi un sistema de informacin adecuado que permita
identificar a los laboratorios registrados. A partir de los
El actual modelo de atencin integral de servicios de salud resultados , los autores recomendaron: implementar un
se enmarca en las reformas que dispone la Ley del Sistema sistema de informacin automatizado en las Direcciones
Nacional de Salud. Dentro de la propuesta de Rectora del Provinciales de Salud y una red de informacin
Estado en Salud se incluye la garanta de calidad y control intrainstitucional, realizar un censo de laboratorios clnicos
sanitario de los prestadores de salud, entre los que constan
en el Ecuador y debido a la carencia de personal adecuado
los laboratorios clnicos pblicos y privados. La vigilancia de
a cargo de laboratorios clnicos, se recomend estudiar la
la salud individual y colectiva, el desarrollo de un nmero
posibilidad de un ao de trabajo rural para los bioqumicos y
creciente de tcnicas de laboratorio y la mejora permanente
qumicos farmacuticos que egresan de las facultades del
de los mtodos diagnsticos, requieren la adopcin de
eficaces herramientas de gestin para su operatividad a pas.(Burbano A y Puertas B, 2008).
nivel de sistemas y laboratorios de anlisis clnico. Siendo
uno de los servicios de apoyo diagnstico fundamentales As mismo se observ que los responsables de los
para la toma de decisiones por parte de los profesionales de laboratorios, en su mayora, cumplan con un perfil
la salud que brindan atencin a los pacientes, su capacidad adecuado distribuyndose la mayor cantidad entre
operativa y la aplicacin de los ms altos estndares de profesionales mdicos especialistas en patologa clnica y
calidad en sus procesos bioqumicos, como lo muestra la siguiente tabla:

Tabla 1. Laboratorios Clnicos a cargo de profesionales, en 14 provincias del Ecuador.

PROVINCIAS Nmero de Nmero de Nmero de Laboratorios TOTAL PORCENTAJE


laboratorios laboratorios con con BIOQUIMICOS- TOTAL
con ANATOMIA FARMACEUTICOS/
PATOLOGOS PATOLOGICA QUIMICOS
CLINICOS FARMACEUTICOS
Los Ros 5(28%) 0(0%) 13(72%) 18 2,63

Pastaza 0(0%) 0(0%) 4(100%) 4 0,58

Caar 1(4%) 0(0%) 26(96%) 27 3,95

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Esmeraldas 10(40%) 5(20%) 10(40%) 25 3,65

Orellana 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0 0

El Oro 0(0%) 0(0%) 97(100%) 97 14,18

Imbabura 3(25%) 0(0%) 9(75%) 12 1,75

Cotopaxi 1(13%) 0(0%) 7(88%) 8 1,17

Galpagos 0(0%) 5(100%) 0(0%) 5 0,73

Loja 20(42%) 13(27%) 15(31%) 48 7,02

Azuay 9(9%) 8(8%) 87(84%) 104 15,2

Pichincha 39(23%) 2(1%) 125(75%) 166 24,27

Zamora 1(50%) 0(0%) 1(50%) 2 0,29


Chinchipe

Guayas 24(14%) 0(0%) 144(86%) 168 24,56

TOTAL 113(16,5%) 33(5%) 538(79%) 684 100

Fuente: Formularios de DPS,MSP,2008

Tomado de: Burbano A, Puertas B. Diagnstico situacional de los laboratorios clnicos del Ecuador: anlisis de la gestin
de estos servicios. Revista Ecuatoriana de Medicina y Ciencias Biolgicas - Vol. XIX Nmeros 1 y 2: 7-10, abril 2008.

De lo anterior se deduce que la implementacin de una red presentes a nivel nacional, que sern determinantes para el
de laboratorios clnicos en el MSP, constituye una adecuado manejo de muestras en trminos de calidad y
oportunidad importante para el fortalecimiento de las seguridad en el transporte, almacenamiento, proceso
capacidades y correccin de las debilidades encontradas en tcnico y reporte de resultados, por ello es indispensable
los laboratorios clnicos del pas. conocer con exactitud la descripcin de un laboratorio y
explicar la metodologa usada para lograr los objetivos en
La definicin de directrices para la organizacin y
funcionamiento de la Red Nacional de Laboratorios de este modelo, describiendo para ello el rea fsica y funcional
Anlisis Clnico (REDNALAC-MSP) tiene una implicacin para un mejor conocimiento del servicio que brinda y para
directa en la implementacin de pruebas de laboratorio, que esto sirva de base para proyectos o modelos futuros;
tratamiento y cuidado del usuario, impacto en la salud as tambin se pretende realizar un anlisis crtico de los
pblica y costos para el sistema de salud. problemas o mejoras identificadas contando desde luego
con personal profesional y de apoyo para el logro en la
El establecer una Red Nacional de Laboratorios de Anlisis implantacin de indicadores propios con el fin de cuantificar
Clnico debe considerar las necesidades de salud de siempre el estado actual en un laboratorio y los
poblacin, infraestructura existente, disponibilidad de talento mejoramientos que se implantaran.
humano, costo econmico, efectividad de criterios
tecnolgicos para la optimizacin de los servicios,
El Ministerio de Salud Pblica del Ecuador en su calidad de
legislacin y normas tcnicas para el funcionamiento de
Autoridad Sanitaria Nacional mediante acuerdos y
este tipo de laboratorios.
reglamentos orientados a garantizar la adecuada apertura y
La gestin, organizacin y funcionamiento de esta Red se habilitacin de los laboratorios de anlisis clnico del MSP
fundamenta en concentrar, por nivel de resolucin, el (Reglamento Sustitutivo para el Funcionamiento de los
procesamiento de muestras mediante la configuracin de Laboratorios de Anlisis Clnicos y Puestos de Toma de
laboratorios de alta y mediana complejidad, sobre todo en Muestras, Licenciamiento de los Servicios de Salud,
zonas urbanas, y su integracin con laboratorios de baja Tipologa para Homologar los Establecimiento de Salud por
complejidad en zonas perifricas. Niveles de Atencin del Sistema Nacional de Salud, y
Tarifario), establece un marco legal que posibilitan la
El modelo de laboratorio en Red, contempla las diferencias
implementacin del Modelo de Gestin, Organizacin y
y particularidades en materia de infraestructura territorial
Funcionamiento de la REDNALAC-MSP.

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1.2 Homologacin de trminos Nivel de Atencin: Conjunto de establecimientos de salud


organizados bajo un marco jurdico, legal y normativo; con
Cartera de Servicios de la REDNALAC-MSP. Es el niveles de complejidad necesaria para resolver con eficacia
documento normativo que describe la oferta de servicios de y eficiencia las necesidades sentidas de salud de la
laboratorio de anlisis clnico del Ministerio de Salud Pblica poblacin
del Ecuador, segn su tipologa, en el que se procesarn
determinadas pruebas en concordancia con la capacidad Modelo de Gestin: Es el patrn establecido para
resolutiva del establecimiento en el que se encuentra planificar, ejecutar y producir servicios. Estas sern emitidas
incluido funcionalmente el laboratorio. por la autoridad del Ministerio de Salud Pblica y
comprende: Anlisis de la situacin actual, Homologacin
Capacidad resolutiva. Es la capacidad que tiene un de trminos, descripcin de la problemtica y soluciones,
establecimiento de salud para responder de manera integral conceptualizacin, relacionamiento interno, relacionamiento
interinstitucional, detalle de gestin, detalle de gestin de
y oportuna a una demanda de atencin por un problema de
emergencia, definicin de procesos administrativos.
salud, es decir, contar con los recursos fsicos y humanos
debidamente calificados, para diagnosticar y tratar Primer nivel de atencin: Los establecimientos de salud
adecuadamente un determinado grado de complejidad. de este nivel son los ms cercanos a la poblacin, facilitan y
coordinan el flujo del usuario dentro del Sistema, prestan
Derivacin de muestras. Procedimientos normalizados servicios de promocin de la salud, prevencin de
mediante los cuales se remiten o envan muestras enfermedades, recuperacin de la salud, rehabilitacin y
biolgicas entre los puestos de toma de muestras y los cuidados paliativos. Adems brindan atencin de urgencia y
diferentes niveles de complejidad de laboratorios de anlisis emergencia de acuerdo a su capacidad resolutiva,
clnicos. garantizan una referencia, derivacin, contrareferencia y
referencia inversa adecuada, aseguran la continuidad y
Instituto Nacional de Investigacin en Salud Pblica longitudinalidad de la atencin. Promueven acciones de
(INSPI), Institucin cuya misin es generar, transferir y salud pblica de acuerdo a norma emitidas por la Autoridad
difundir conocimientos cientficos y tecnolgicos en salud Sanitaria Nacional. Son ambulatorios y resuelven problemas
mediante la ejecucin de investigaciones, desarrollo e de salud de corta estancia. El Primer Nivel de Atencin es la
innovacin tecnolgica; y controlar la calidad de los puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud.
resultados de la red de laboratorios, ser el laboratorio de
Proveedor tecnolgico. Es la denominacin dada al que
vigilancia y referencia nacional que provea servicios provee de la tecnologa para el funcionamiento de la
especializados en salud pblica; con la finalidad de obtener REDNALAC-MSP, quin brindar y asegurar el buen
evidencias que contribuyan al fortalecimiento de polticas funcionamiento de stos mediante una ptima gestin,
pblicas en salud segn las diferentes modalidades de contratacin
establecidas en la Ley Orgnica de Contratacin Pblica u
Laboratorios de anlisis clnicos. Denominacin genrica otras.
de los servicios de apoyo con funciones tcnico-
complementarias, sean estos pblicos o privados en Prueba de laboratorio: Es la exploracin complementaria
los que se realizan anlisis clnicos generales o solicitada al laboratorio de anlisis clnicos por un mdico
especializados que incluyen anlisis de tipo biolgico, para confirmar o descartar un diagnstico. Forma parte del
microbiolgico, inmunolgico, qumico, inmuno- proceso de atencin a la salud que se apoya en el estudio
de distintas muestras biolgicas mediante su anlisis en
hematolgico, hematolgico, gentico, toxicolgico,
laboratorio y que brinda un resultado objetivo que puede ser
biofsico, o de otro tipo, de materiales derivados del cuerpo
tanto cuantitativo o cualitativo.
humano, con el objeto de proveer informacin para el
diagnstico, prevencin, tratamiento y/o seguimiento de Red de Salud. Conjunto de unidades prestadoras de
enfermedades, o la evaluacin del estado de salud de seres servicios de salud de diferente complejidad, que se
humanos. Estos anlisis tambin incluyen procedimientos complementa y articulan; ubicadas en un espacio geogrfico
para determinar, medir, o de algn modo describir la determinado, que tienen una capacidad resolutiva acorde a
presencia o ausencia de diferentes sustancias o las necesidades de la poblacin de esa jurisdiccin,
microorganismos. Esta denominacin engloba tambin a apoyadas, por normas, reglamentos, sistemas de
aquellos laboratorios que, a travs de anlisis clnicos, informacin y recursos
permiten la vigilancia de enfermedades y eventos de inters
Red distrital de laboratorios de anlisis clnico. Es una
en salud pblica. El proceso se divide en tres fases de
unidad funcional conformada por una o ms reas de Salud
organizacin que son: pre-analtica, analtica y post-
equivalente a su nueva distribucin territorial en distritos,
analtica. que cuenten con laboratorios y puestos de toma de
muestras, conformadas por un nmero determinado de
Muestra biolgica: Segn la Norma ISO 15189 se define
establecimientos de salud.
como el conjunto de una o ms partes tomadas inicialmente
de un individuo o sistema con vida propia. En algunos REDNALAC-MSP. Conjunto articulado de unidades
pases, el trmino espcimen se usan lugar de muestra prestadoras de servicios de laboratorio de anlisis clnico
primaria (o una submuestra de la muestra primaria), que es
la muestra preparada para enviar al laboratorio, o tal cual es
recibida por el laboratorio, y que est destinada a su
anlisis.

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en diferentes niveles de complejidad, ubicadas en un Cumpliendo todos los estndares necesarios de calidad y
espacio geogrfico determinado, que tienen una capacidad eficiencia desde la solicitud de exmenes hasta la entrega
resolutiva acorde a las necesidades de la poblacin de esa de resultados.
jurisdiccin, apoyadas, por normas, reglamentos, sistemas
de informacin y recursos. El objeto es desarrollar Esta lgica de implementacin de la Red privilegia la
actividades de vigilancia en salud pblica, estrategias movilidad de las muestras biolgicas por sobre la de los
colectivas, prestacin de servicios, gestin de calidad e pacientes disminuyendo los costos finales de operacin,
investigacin. facilitando una respuesta rpida a las demandas del
sistema, optimizando el uso y adquisicin de equipamiento e
Red zonal de laboratorios de anlisis clnico. Es el insumos y protegiendo al paciente en su economa, confort
conjunto de redes distritales de laboratorios de anlisis y calidad de atencin.
clnicos. La agrupacin de redes zonales de laboratorios
de anlisis clnicos estructura la REDNALAC-MSP. Adems en el Ecuador, con frecuencia, se presentan brotes,
epidemias, y casos de enfermedades transmisibles de alto
Segundo nivel de atencin: Este nivel corresponde a los potencial epidmico sin que se haya desarrollado la
establecimientos que prestan servicios de atencin suficiente capacidad nacional y local para enfrentar y
ambulatoria especializada y aquellas que requieran solventar estos problemas, en especial en lo relativo al
hospitalizacin. Constituye el escaln de referencia diagnstico oportuno a travs del anlisis en laboratorio,
inmediata del Primer Nivel de Atencin. Se brindan otras siendo este componente de gran importancia para mejorar
modalidades de atencin, no basadas exclusivamente en la la vigilancia en salud pblica del pas
cama hospitalaria, tales como la ciruga ambulatoria tales
como centro clnico quirrgico ambulatorio y el centro clnico Esto es fundamental en el Marco del Reglamento Sanitario
quirrgico ambulatorio (Hospital del Da) Internacional cuya finalidad es Prevenir la propagacin
internacional de enfermedades, proteger contra esa
Tercer nivel de atencin. Son los establecimientos que propagacin, controlarla y darle una respuesta de salud
prestan servicios ambulatorios y hospitalarios de pblica proporcionada y restringida a los riesgos para la
especialidad y especializados, son de referencia nacional, salud pblica y evitando al mismo tiempo las interferencias
resuelven los problemas de salud de alta complejidad y innecesarias con el trfico y el comercio internacional, el
pueden realizar, incluso, trasplantes. Tienen recursos de mismo que insta al fortalecimiento de las capacidades
tecnologa de punta y cuentan con especialidades y bsicas del pas.
subespecialidades clnico-quirrgicas reconocida por la ley.
1.3.1 Objetivo general
1.3 Descripcin de la problemtica y soluciones
Optimizar la atencin de los pacientes usuarios de los
En la actualidad los servicios de apoyo en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Pblica
establecimientos de salud del MSP tienen un nivel de mediante la implementacin de la Red Nacional de
complejidad que, en muchos casos, no concuerdan con su Laboratorios de Anlisis Clnico (REDNALAC-MSP), que
capacidad resolutiva, por lo que gran parte de los anlisis garantizar el acceso al servicio con eficiencia, calidad y la
clnicos son enviados a laboratorios privados, con un generacin de insumos para la vigilancia en salud pblica.
impacto socioeconmico importante para los pacientes que
los demandan (costo econmico y tiempo), y para el Estado 1.3.2 Objetivos especficos
(compra de servicios, tiempo de espera para la obtencin de
los resultados, capacidad logstica para envo de muestras, Determinar los parmetros tcnicos de la organizacin y
etc.) fuera de la afectacin a su capacidad. funcionamiento de la REDNALAC-MSP.

Para detectar eventos de inters en salud pblica a travs Determinar la cartera de servicios estndar de cada tipo
del seguimiento de los resultados finales de los anlisis que de laboratorio en funcin de su nivel de complejidad.
se hacen en estos servicios de apoyo, el planteamiento de
la REDNALAC-MSP permitir que la mayor parte de los Determinar las modalidades de gestin: tecnolgica,
anlisis clnicos requeridos para el manejo integral de las prestacin de servicios y adquisicin de equipamiento e
enfermedades ms prevalentes en el pas puedan ser insumos, especialmente reactivos, que cumplan criterios
solventados por los laboratorios de la Red a travs de: de eficiencia, efectividad, seguridad, y oportunidad, para
el ptimo funcionamiento de la Red en los aspectos
- El uso intensivo de la capacidad instalada propia segn relacionados a la gestin de calidad y la vigilancia de la
los niveles de atencin y complejidad; Salud Pblica

- la derivacin de las muestras biolgicas entre los 1.3.3 Alcance


diferentes niveles de complejidad de los laboratorios
hospitalarios; la derivacin de muestras para exmenes Este modelo se aplicar en toda la Red de Servicios del
especiales hacia el laboratorio de referencia que, para Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, conforme la
este caso, es el Instituto Nacional de Investigacin en organizacin y distribucin territorial establecida por la
Salud Pblica (INSPI). Autoridad Sanitaria Nacional, coordinando con las dems

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instituciones de la Red Pblica Integral de Salud y Red cuantitativamente, muestras biolgicas provenientes
Complementaria, segn sean las necesidades de cada de usuarios/pacientes sanos o enfermos, en las reas
territorio, las demandas de la poblacin y la mejor manera de anlisis mencionadas para los laboratorios de baja
de reordenamiento de los recursos disponibles. y mediana complejidad, adems de una o ms de las
siguientes reas especializadas: microbiologa de alta
La Subsecretara de Provisin de Servicios de Salud ser la complejidad que requiere uso de tcnicas de
encargada de liderar el Modelo de Gestin, Organizacin y identificacin fenotpica especializada o aplicacin de
Funcionamiento de la Red Nacional de Laboratorios de mtodos moleculares en su procesamiento, biologa
Anlisis Clnico para Diagnstico y Vigilancia de la Salud molecular, toxicologa gentica.
Pblica del MSP.
d) Laboratorios de anlisis clnico de referencia (INSPI)
(LAC4): Son aquellos que realizan un amplio espectro
Su implementacin se la realizar de manera progresiva a
de determinaciones en pruebas relevantes de control
nivel nacional.
y vigilancia en salud pblica y pruebas especiales
2. Conceptualizacin conforme la clasificacin definida en la Cartera de
Servicios por la Autoridad Sanitaria Nacional.
2.1 Servicios
Las solicitudes pueden provenir de todos los
2.1.1 Clasificacin de laboratorios clnicos para la anteriores tipos de laboratorios de anlisis clnicos en
organizacin y funcionamiento de la REDNALAC- funcin de la capacidad de este laboratorio para la
MSP realizacin de pruebas especiales (referencia) y en
caso de discrepancias en los resultados de las
Conforme al Acuerdo de Tipologa para Homologar los pruebas de laboratorio.
Establecimientos de Salud por Niveles de Atencin del
Sistema Nacional de Salud, se han definido cuatro tipos de Tiene a su cargo ser el laboratorio de referencia
nacional de la REDNALAC-MSP y por esta
laboratorios de anlisis clnico: a) de baja complejidad (LAC-
competencia mantiene y ejecuta un programa de
1), b) de mediana complejidad (LAC-2) c) de alta
evaluacin externa de la calidad de los resultados
complejidad (LAC-3) y, d) de referencia (LAC-4).
para los laboratorios de la Red.

a) Laboratorios de anlisis clnico de baja


Entre las competencias y funciones de los laboratorios
complejidad (LAC-1): Es el servicio de apoyo de baja
de referencia son:
complejidad al que le compete analizar, cualitativa y/o
cuantitativamente, muestras biolgicas de
Disponer de las competencias reconocidas por los
usuarios/pacientes sanos o enfermos, en las organismos nacionales y/o internacionales, centros
siguientes reas de anlisis: hematologa, colaboradores de la OMS, laboratorios
hemostasia, qumica clnica, inmunoserologa y supranacionales.
microbiologa bsica (coloraciones), as como
uroanlisis, coproanlisis y pruebas de diagnstico Disponer de la infraestructura, equipos y tecnologas
rpido. acordes con los estndares nacionales e
internacionales de calidad y seguridad
b) Laboratorios de anlisis clnico de mediana
complejidad (LAC-2): Es el servicio de apoyo al que Participar en programas internacionales de evaluacin
le compete analizar, cualitativa y/o cuantitativamente, externa del desempeo.
muestras biolgicas provenientes de
usuarios/pacientes sanos o enfermos, en las reas de Participar en la elaboracin de normativas nacionales
anlisis mencionadas para los laboratorios de baja de acuerdo a las polticas establecidas por el MSP.
complejidad, adems de una o ms de las siguientes
reas especializadas: inmunoqumica, inmunologa, Desarrollar procesos y procedimientos normados por
microbiologa de mediana complejidad con capacidad la REDNALAC-MSP.
de realizar aislamientos primario (cultivos),
Apoyar en la elaboracin de flujogramas que agilicen
diagnstico bacteriano a nivel de especie y pruebas
el tamizaje de los exmenes resolutivos jerarquizados
de sensibilidad a los antimicrobianos y diagnstico de
en la cartera de servicios (del primer nivel al cuarto
otros patgenos que no requieran un nivel de
nivel de atencin, de acuerdo a las polticas
contencin elevado para evitar su diseminacin, as
establecidas por la REDNALAC-MSP).
como vigilancia epidemiolgica.
Apoyar en la elaboracin de algoritmos que faciliten el
c) Laboratorios de anlisis clnico de alta
diagnstico diferencial.
complejidad (LAC-3): Es el servicio de apoyo al
que le compete analizar, cualitativa y/o

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Concentrar las pruebas de alta complejidad que no economa de escala de los reactivos y el mantenimiento
puedan realizarse en los LAC-3 o que requieran de preventivo y correctivo de equipos.
medidas o estructuras de contencin especficas. Desarrollar programas de evaluacin externa del
desempeo para los laboratorios de la Red.
Resolver casos de discrepancias en los resultados de
Promover la aplicacin de un sistema de gestin de la
las pruebas realizadas en la REDNALAC-MSP.
calidad y gestin de bioriesgos.

Apoyar en la estandarizacin de la metodologa con el A efecto del presente Modelo, se establece la distribucin
fin de garantizar la reproducibilidad y comparabilidad de de servicios de laboratorio conforme lo describe la siguiente
los resultados, as como facilitar la compra a tabla:

Tabla 2. Definicin de la tipologa de laboratorios clnico segn su nivel de complejidad y categora de establecimiento de
salud

Categora de Tipo de
Nivel de Nivel de Complejidad
establecimiento Nombre laboratorio/
atencin complejidad de laboratorio
de salud Puesto de toma

Puesto de toma de
1 I1 Puesto de salud no aplica
muestras

2 I2 Consultorio General No aplica no aplica

Primer Puesto de toma de


nivel 3 I3 Centro de salud tipo A no aplica
muestras

Puesto de toma de
4 I4 Centro de salud tipo B Baja
muestras/LAC1

5 I5 Centro de salud tipo C LAC1 Baja

Consultorio de
II1 especialidad clnico No aplica no aplica
quirrgico
1 LAC-4 (INSPI)*

Centro Ambulatorio de Puesto de toma de


II2 Baja
especialidades muestras o LAC-1

Segundo
Nivel Centro clnico quirrgico Puesto de toma de
2 II3 Baja
(Hospital del Da) muestras o LAC-1

3 II4 Hospital Bsico LAC-1 o LAC-2 Baja o mediana

4 II5 Hospital General LAC-2 Mediana

Puesto de toma de
1 III1 Centros especializados Baja
muestra o LAC 1

Tercer
2 III2 Hospital especializado LAC-2 o LAC-3 Mediana o alta
nivel

Hospital de
3 III3 LAC-3 Alta
especialidades

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Dependiendo de Dependiendo de
Centros de
Cuarto la Oferta puede o la Oferta puede o
1 IV1 experimentacin clnica de
Nivel no contar con un no contar con un
alta especialidad
LAC 3 LAC 3

Fuente: Comisin tcnica REDNALAC 2014

* Los laboratorios del INSPI cumplirn con las actividades de laboratorio de referencia y aseguramiento de la calidad del resultado
para toda la RED.

2.1.2 Cartera de servicios de la REDNALAC-MSP determinada prueba de laboratorio y la utilidad que


tenga dicha prueba frente a la necesidad clnica de
La conformacin de la Cartera de Servicios de la diagnstico acorde a su nivel de resolucin.
REDNALAC-MSP se basa en la utilidad clnica de cada
prueba relacionada a una patologa determinada, segn
Cartera de servicios de laboratorio de anlisis clnico
capacidad resolutiva por nivel de atencin, tiempos de
por tipologa de laboratorio. Competencia y capacidad
respuesta por mtodo de anlisis y procesamiento de
tcnica dada por su tipologa de laboratorio segn
muestras de acuerdo al tipo de laboratorio de anlisis
capacidad resolutiva, la cual habr de considerar, los
clnicos.
volmenes y concentracin de muestras a procesar.
Para ello se tomar en cuenta la estimacin de la
De acuerdo a la complejidad y demanda de las pruebas se
actividad anual y tipo de tecnologa para asegurar la
ha previsto su clasificacin, segn nivel de complejidad de
mayor eficiencia operativa.
laboratorio de anlisis clnico, Anexo 1: Cartera de Servicios
de la REDNALAC-MSP.
Los profesionales de la salud pertenecientes a los diferentes
Cada evento de salud pblica puede requerir de una o ms niveles de atencin podrn solicitar las pruebas de
pruebas de laboratorio clnico, con su respectivo flujograma, laboratorio correspondientes con la tipologa del laboratorio
el cual deber contener el direccionamiento de la muestra, definido para su nivel. La Subsecretaria Nacional de
desde los niveles de menor complejidad hacia los de mayor Provisin de Servicios de Salud actualizar cada dos aos o
complejidad, con el objeto de garantizar su adecuado segn necesidad justificada el listado de las pruebas de
manejo y derivacin de muestras, garantizando tiempos de laboratorio segn el nivel de complejidad, y la Subsecretara
respuesta acorde a los requerimientos de los eventos. En de Vigilancia de la Salud Pblica a travs de la Direccin de
casos de brote de enfermedades y epidemias, las muestras Vigilancia Epidemiolgica se encargar de dar los
de los pacientes sospechosos se derivarn desde el nivel de lineamientos en funcin de las pruebas de diagnstico para
atencin I, II o III a los laboratorios de anlisis clnico de eventos de salud pblica, su modificacin y actualizacin.
referencia de nivel I V, quienes procesarn dichas pruebas
de laboratorio e informarn de los resultados al nivel de El criterio general para incorporar una prueba a la cartera de
atencin en el que se receptaron las muestras. servicios de un laboratorio de anlisis clnico ser que
cuente con un anlisis de necesidad clnica, produccin y
2.1.3 Componentes de la cartera de servicios de rendimiento que justifique su introduccin dentro de la
la REDNALAC-MSP segn capacidad resolutiva cartera de servicios, tomado como referencia que su
y por tipo de laboratorio. volumen estimado no sea inferior a 500 determinaciones/
ao. En el caso de eventos de salud pblica el volumen no
Para la implementacin de la Cartera de Servicios de la ser un impedimento para la incorporacin a la cartera de
REDNALAC-MSP a nivel de los establecimientos de salud servicios, adems ser necesaria la evaluacin previa de las
del MSP, se deber diferenciar la capacidad de solicitar la tecnologas a implementarse por parte de la Autoridad
prueba, del proceso de realizacin de esta. Por ello cada Sanitaria para garantizar la eficiencia de las polticas de
uno de estos dos componentes debe abordarse de forma equipamiento para el funcionamiento de esta Red.
diferenciada
2.2 Relacionamiento Interno
Cartera de servicios de laboratorio de anlisis clnico
por nivel de atencin. Capacidad de un 2.2.1 Matriz de Relacionamiento de actores de la
establecimiento de salud para poder solicitar una REDNALAC

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2.2.3 Coordinacin de la REDNALAC-MSP


Apoyar y supervisar el obligatorio cumplimiento de
El Viceministerio de Atencin Integral de Salud (VAIS) estndares de calidad tendientes al licenciamiento,
mediante la Subsecretaria de Provisin de Servicios de certificacin y acreditacin de la REDNALAC-MSP
Salud dirigir la organizacin y funcionamiento de la Red
Nacional de laboratorios de anlisis clnicos del MSP y el Promover y realizar actividades de capacitacin en
Viceministerio de Gobernanza de la Salud Pblica, a travs temas de laboratorio en coordinacin con la Academia,
de la Subsecretaria de Gobernanza de la Salud Pblica, Universidades, Sociedades Cientficas, con el objeto
dirigir la articulacin de esta Red con los laboratorios de de fortalecer la gestin de la Red.
anlisis clnicos de los dems integrantes de la Red Pblica
Integral de Salud y Red Complementaria y a travs de la Estas funciones se operativizarn a travs de los procesos
Subsecretaria de Vigilancia de la Salud Pblica se desconcentrados respectivos de las Coordinaciones
monitorear y asegurar que se cumplan con los procesos Zonales y distritales.
de vigilancia de la salud pblica, adems de priorizar los
eventos a vigilar que requieran diagnstico y la 2.2.5 Competencias de la Subsecretaria de
incorporacin respectiva en la cartera de servicios y Gobernanza de la Salud Pblica para el
actualizacin de los algoritmos diagnsticos a travs de la/s Funcionamiento de la REDNALAC-MSP
Direccin/es competente/s, para garantizar el adecuado
funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Estas La Subsecretaria, cumplir las siguientes funciones:
Subsecretaras a nivel de sus competencias, formularn las
polticas, programas, planes y proyectos, mediante insumos Regular, direccionar, disear, organizar y articular la
tcnicos, requeridos para implementarse en la Red gestin del sistema de gestin nacional de salud para
el funcionamiento de Red Complementaria (RC) con el
2.2.4 Competencias de la Subsecretaria de Provisin fin de unificar esfuerzos para el mejor funcionamiento
de Servicios de Salud para el funcionamiento de de la REDNALAC-MSP aplicacin de polticas
la REDNALAC-MSP modelos, normas y otras directrices estratgicas que
garanticen la efectiva gobernanza
La Subsecretaria, cumplir las siguientes funciones:
2.2.6 Competencias de la Subsecretaria de Vigilancia de
Apoyar tcnicamente en la formulacin de polticas, la Salud Pblica para el Funcionamiento de
normas y directrices relacionadas con la Red la REDNALAC-MSP

Supervisar la adecuada implementacin de las Garantizar que se cumplan con los procesos de
polticas, programas, planes y proyectos definidos por vigilancia de la salud pblica dentro del
el Ministerio de Salud Pblica para los laboratorios funcionamiento de la REDNALAC-MSP
clnicos del MSP
Priorizar los eventos a vigilar que requieran
Apoyar la implementacin de la Red aplicando el diagnstico y la incorporacin respectiva en la cartera
modelo de gestin de acuerdo al presente documento de servicios
y Reglamentos relacionados.
Actualizar los algoritmos diagnsticos de eventos de
Proponer la revisin y actualizacin de la Cartera de vigilancia de salud pblica a travs de la/s Direccin/
Servicios de la REDNALAC-MSP cada dos aos. es competente/s, para garantizar el adecuado
funcionamiento del Sistema Nacional de Salud
Promover el acceso de servicios de laboratorio en sus
diferentes niveles de atencin de salud. 2.2.7 Competencias de las Zonas y Distritos para
el funcionamiento de la REDNALAC-MSP
Apoyar en el desarrollo de un Sistema de Informacin
para la Red de acuerdo a los lineamientos del Las coordinaciones zonales de salud, tendrn a su cargo la
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. planificacin, implementacin y monitoreo de las Redes
Distritales de Laboratorios de Anlisis Clnico. La gestin y
Coordinar la provisin de las pruebas de laboratorio de operacin de dichas redes estn bajo la competencia de los
alta complejidad y de referencia por parte de los distritos quienes sern directamente responsables de ello.
laboratorios del Instituto Nacional de Investigacin en
Salud Pblica (INSPI) de acuerdo a las necesidades y A nivel distrital, existir un coordinador de la Red Distrital
requerimientos de la Red de Laboratorios de Anlisis Clnico, quien recibir apoyo del
jefe del laboratorio de anlisis clnicos de mayor nivel de
Definir e implementar un sistema de control, complejidad dentro del Distrito con el objeto de garantizar el
supervisin y monitoreo, y mejoramiento de la gestin buen funcionamiento de la Red. En cada establecimiento de
de la REDNALAC-MSP y de sus componentes, los salud del MSP, que conste con laboratorio clnico de los tres
laboratorios, respecto de todas sus actividades y tipos (1, 2 o 3), ser
procesos.

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designado un responsable tcnico del buen funcionamiento correspondientes que disminuyan las amenazas por
de la Red, cuya responsabilidad recaer en el Responsable artrpodos vectores y/o las vulnerabilidades estructurales y
del Laboratorio. no estructurales en el territorio.

2.2.8 Comisin tcnica consultiva del Ministerio de 2.3.2 Laboratorios de anlisis clnico de la RPIS y RC
Salud Pblica para la REDNALAC-MSP.
Los laboratorios de anlisis clnico de la REDNALAC-MSP
podrn derivar muestras a los laboratorios de la RPIS y RC,
La Subsecretaria de Provisin de Servicios de Salud puede
en funcin de garantizar la seguridad y eficiencia en el
disponer la conformacin de una Comisin Tcnica
transporte de muestras biolgicas y la ausencia de la
Consultiva, en temas de su competencia, cuyos delegados
posibilidad de derivar muestras a laboratorios miembros de
pueden ser internos y externos del MSP, con formacin y
la REDNALAC-MSP de igual o mayor complejidad. En el
experiencia en laboratorios, delegados del INSPI, miembros
caso de que la derivacin de muestras para exmenes
de la academia, universidades, y gremios profesionales
especficos sea permanente en el tiempo, este flujo deber
conforme lo defina la Autoridad Sanitaria Nacional en
ser aprobado por las Subsecretaras de Gobernanza de la
funcin de la necesidad de asistencia o concepto tcnico
Salud Pblica. En conjunto con la Subsecretara de
relevante. Provisin de Servicios y de Vigilancia de la Salud Pblica El
Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud
2.3. Relacionamiento Interinstitucional
ser el instrumento habilitante de tales actividades.

2.3.1 Laboratorios de anlisis entomolgico


2.4 Detalle de gestin

En el caso de que la Direccin Nacional de Vigilancia 2.4.1 Caracterizacin de los procesos para el
Epidemiolgica, a partir de los resultados de los estudios funcionamiento de la REDNALAC MSP.
realizados en la REDNALAC y en los Laboratorios de
Anlisis Entomolgicos (LAE) peridicamente reportados, Para efectos del funcionamiento de la REDNALAC-MSP se
identifique un potencial riesgo de afectacin para la Salud recomienda la caracterizacin de los siguientes procesos y
Pblica, se activarn los protocolos de accin subprocesos:

Tomado de: Coordinacin General de Desarrollo Estratgico en Salud - Direccin Nacional de Inteligencia de la Salud.
Caracterizacin de procesos relacionados a los laboratorios de anlisis clnico para la REDNALAC-MSP, Consulta Tcnica de
Respuesta Rpida ETES 2014-0047. Quito: Ministerio de Salud Pblica del Ecuador; 2014.

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Tipo de proceso Proceso Subproceso


Integrador Sistema de gestin de calidad
1. Sistema de Documentacin.

2. Control instrumental.

3. Capacitacin de recurso humano.


4. Bioseguridad.

Clave Pre-pre analtico


1. Seleccin de anlisis.

2. Ingreso de solicitud de anlisis.

3. Preparacin del paciente.

4. Recoleccin de muestra biolgica.

5. Identificacin del paciente/muestra.


6. Conservacin y transporte.

Pre analtico 1. Clasificacin y asignacin de la muestra biolgica.


2. Preparacin y acondicionamiento de la muestra (centrifugacin
y otros procedimientos)
3. Alcuota y etiquetado.

Analtico 1. Control de calidad instrumental.


2. Anlisis de muestra biolgica.

Pos analtico
1. Validacin de datos analticos

2. Informe de valores crticos

3. Reporte y direccionamiento del informe de resultado.


Pos-pos analtico
1. Interpretacin del informe de Resultado.
2. Seguimiento de pacientes con valores crticos.
3. Accin ante resultado analtico.

De soporte Compras y almacn

Evaluacin de proveedores

Sistema informtico de laboratorio

Tomado de: Coordinacin General de Desarrollo Estratgico en Salud - Direccin Nacional de Inteligencia de la Salud.
Caracterizacin de procesos relacionados a los laboratorios de anlisis clnico para la REDNALAC-MSP, Consulta Tcnica de
Respuesta Rpida ETES 2014-0047. Quito: Ministerio de Salud Pblica del Ecuador; 2014.

2.4.2 Lineamientos tcnicos para la implementacin de la REDNALAC-MSP

Los siguientes lineamientos deben orientar a la implementacin de la REDNALAC-MSP en los diferentes niveles de atencin:

1.- La distribucin del tipo de laboratorio/ puesto de muestras para los establecimientos de salud segn niveles de atencin y
complejidad est establecida en la Tabla 1.

2.- El funcionamiento de la REDNALAC-MSP debe concentrar el procesamiento de muestras relacionadas a las patologas ms
prevalentes del pas en los laboratorios de baja complejidad, ubicado en zonas urbanas y perifricas, y su integracin

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con laboratorios de mediana y alta complejidad en de vigilancia de eventos de inters en salud pblica:
zonas urbanas, mediante la derivacin de muestras a gestin de calidad, capacitacin, protocolos y
travs de sistemas de transporte que cumplan con normativas en coordinacin con el INSPI y la Autoridad
todas las normas estandarizadas de bioseguridad de Sanitaria
acuerdo a la Norma Tcnica de Laboratorios de
Anlisis Clnico del Ecuador o, en ausencia de este 9.- Se implementar el Formulario para la Referencia y/o
documento, bajo los lineamientos de la Gua sobre la Derivacin de Muestras Biolgicas que constituye una
Reglamentacin Relativa al Transporte de Sustancias herramienta administrativa dirigida a mejorar la
Infecciosas emitida por la Organizacin Mundial de la coordinacin entre las diferentes unidades de salud
Salud. Ve r anexo 2. involucradas, con el objetivo de estandarizar el
proceso y optimizar el servicio. Anexo 3
3.- Los laboratorios que conforman la REDNALAC-MSP
deben garantizar el funcionamiento y la provisin de 10.- La definicin del nmero, perfil, tamao y distribucin
servicios durante las 24 horas, segn tipologa de de servicios de los Laboratorios de Anlisis Clnico de
servicio por nivel de complejidad, mediante la la Red se darn bajo los lineamientos de los siguientes
implentacin de equipos automatizados y/o semi- documentos:
automatizados o en ausencia de estos, con pruebas
manuales bajo normas de calidad estandarizadas a) Reglamento Sustitutivo para el Funcionamiento de
internacionalmente. Todo equipamiento debe tener los Laboratorios de Anlisis Clnico y Puestos de
asegurado un mantenimiento preventivo y correctivo, Toma de Muestras
para asegurar la constante ejecucin de los analitos de
forma rpida con un tiempo de respuesta mnimo pero b) Cobertura de poblacin asignada de las diferentes
de alta calidad. categoras de establecimientos de salud segn
niveles de atencin
4.- Se implementar el Sistema Informtico Laboratorial de
la RED, autorizado por el MSP con las siguientes c) Perfil epidemiolgico segn regiones (Costa,
caractersticas generales: solicitud de pruebas de Sierra, Oriente, Insular)
forma electrnica, trazabilidad de la informacin en
todo el proceso, integracin con equipos de anlisis, d) Geolocalizacin y vas de acceso de los puestos
ingreso y validacin de datos analticos, recepcin y de toma de muestras y de laboratorios de anlisis
envo de resultados e interoperabilidad con el sistema clnicos adjuntos a las diferentes categoras de
informtico de gestin de los establecimientos de salud establecimientos de salud
y garanta de la confidencialidad de los datos
estadsticos que genere la RED. e) Capacidad instalada, condiciones logsticas y
soporte de infraestructura mnima requerida para
5.- El funcionamiento de la REDNALAC-MSP se articular al el funcionamiento de una Red a nivel distrital
Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiolgica (SIVE- (calibracin de equipos, control de calidad de
Alerta) siguiendo los lineamientos establecidos en la equipos, calidad de agua, comunicaciones,
norma tcnica correspondiente. cadena de suministros, seguridad elctrica,
conectividad).
6.- La gestin de dispositivos mdicos (insumos) debe
realizarse mediante un stock mnimo en el laboratorio y f) Registros del desempeo y funcionamiento de
uno en almacn central, bajo el control del servicio de equipos manuales, semi-automatizados y
compras de los establecimientos de salud al cual el automatizados; de acuerdo a la poblacin
laboratorio est adjunto y en el caso de laboratorios designada y ubicacin territorial.
que no son adjuntos a un establecimiento de salud
estos debern gestionar mediante stock mnimo de g) Registro de los niveles de produccin anual del
laboratorio. servicio de laboratorio en funcin del nivel de
atencin y cobertura, basado en la concentracin
7.- La capacidad resolutiva del nivel de complejidad de cada de procesamiento de muestras en laboratorios tipo
tipo de laboratorio est definido en la Cartera de 1 en configuracin con puntos de toma de
Servicios de la REDNALAC-MSP. Estos componentes muestras relacionados, y derivacin de muestras
definen los mtodos de anlisis y por tanto el tipo, para pruebas de mediana y alta complejidad a los
complejidad, nivel de desempeo y rendimiento del laboratorios tipo 2,3 y 4.
equipamiento, as como la disponibilidad de
profesionales. h) Estndares de tipo y uso de reactivos: tiempo de
estabilidad, conservacin de reactivos (volumen/
8.- Los laboratorios de los hospitales de la REDNALAC- tiempo de vida til despus de abierto para
MSP cumplirn funciones en la cascada de procesos consumo).

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i) Estndares de tiempos de respuesta de resultados establecidos en el presente documento, ser potestad del
de pruebas de laboratorio clnico y tiempos de MSP determinar la mejor manera de organizacin y
vigencia de las muestras biolgicas. funcionamiento de los servicios de laboratorio clnico, sean
estos provistos de manera directa por los establecimientos
2.4.3 Derivacin de muestras segn capacidad del MSP o de la RPIS y Red Complementaria, siempre y
resolutiva en la REDNALAC-MSP cuando se asegure la provisin del servicio en condiciones
de seguridad, oportunidad, calidad y costo-beneficio
El Modelo de Gestin, Organizacin y Funcionamiento de la favorable para el Sistema Nacional de Salud.
REDNALAC-MSP apuesta por la mxima desconcentracin
posible de la toma de muestras, mediante la dotacin de
Sern las Direcciones Distritales de Salud quienes
puestos de toma y recepcin de muestras en todos los
gestionarn la asignacin de recursos necesarios para cada
establecimientos de salud segn la Tabla 1, y la derivacin
Red Distrital de Laboratorios de Anlisis Clnico a su
de muestras en los niveles de complejidad bajo, mediano y
cargo, conforme el plan de implementacin que se
alto, reservando el laboratorio de referencia para los casos
establezca para la puesta en marcha de cada Red Distrital
especificados en este documento, con el objeto de mejorar
de Laboratorios de Anlisis Clnicos, el cual deber
la accesibilidad de los servicios al ciudadano y reducir los
contemplar, entre otros aspectos, la definicin de los
costos innecesarios producto del desplazamiento de los
circuitos de transporte ms oportunos y eficientes conforme
pacientes para la toma de muestras de laboratorio.
el mapeo de recursos y ubicacin fsica de los distintos
Todos los puestos de toma de muestras pertenecientes a establecimientos remitentes, las rutas de movilizacin ms
establecimientos de primer nivel de atencin, en convenientes, los mecanismos de conservacin y seguridad
independencia de su ubicacin fsica, dependern de muestras ms idneos y los tiempos de respuesta
estructural y funcionalmente del laboratorio de anlisis planificados.
clnico al cual pertenezca y que le corresponda conforme su
ubicacin geogrfica, que a su vez har parte de la Red La dotacin de personal, equipamiento e infraestructura, as
Distrital de Laboratorios de Anlisis Clnico de su como la adquisicin del material e insumos requeridos para
jurisdiccin. Dichos puestos de toma de muestras tendrn la obtencin de muestras, en los puestos de toma, deber
un responsable tcnico, que estar bajo la supervisin del ser realizada por el establecimiento al cual pertenece dicho
jefe del laboratorio de anlisis clnicos del cual dependa el puesto de toma de muestras, el cual estar supeditada a la
respectivo puesto de toma de muestra. Direccin Distrital que le corresponda, quienes son
responsables de la operatividad y gestin del buen
El responsable tcnico deber tener capacitacin en todos funcionamiento de los puestos de tomas de muestras, de
los procedimientos de toma de muestras que se realizarn acuerdo a lo establecido en los requerimientos de
en el respectivo puesto segn el nivel de complejidad del
infraestructura, equipamiento, talento humano y normativa
laboratorio al cual se referirn las muestras. Los puestos de
que determine la Autoridad Sanitaria Nacional.
toma de muestras adjuntos a las categoras de
establecimientos de salud del segundo nivel de atencin
En el puesto de toma de muestras se realizarn los
referirn sus muestras a los laboratorios tipo 2 y tipo 3 para
subprocesos de la fase pre analtica, esto es la recepcin,
lo cual los tcnicos responsables de estos puestos debern
identificacin, etiquetado, preparacin (incluyendo
estar capacitados en la extraccin de todos los tipos de
centrifugacin en el punto de recepcin segn el caso) y la
muestras para las pruebas segn la clasificacin en la
Cartera de Servicios de la REDNALAC-MSP conservacin de los especmenes o muestras biolgicas de
origen humano, que van a ser remitidas al laboratorio,
Con carcter general, el tiempo de traslado de la muestra al conforme lo estipula el Reglamento Sustitutivo para el
laboratorio deber ser el menor posible con base en la Funcionamiento de los Laboratorios de Anlisis Clnico y
distribucin territorial de la Red y las caractersticas de Puestos de Toma de Muestras
transporte, conectividad, logstica y dems condiciones
requeridas para una oportuna derivacin de muestras en los El aseguramiento de la fase pre analtica de las muestras
diferentes territorios donde operar la Red. biolgicas referidas a los laboratorios de mediana y alta
complejidad es responsabilidad de los tcnicos
En caso de que dadas las condiciones geogrficas, de responsables de los puestos de toma de muestras y de los
transporte local, y logsticas en general que afecten el laboratorios de baja complejidad
funcionamiento de una Red Distrital de Laboratorios de
Anlisis Clnico a nivel territorial y no faciliten o permitan el 2.4.4 Flujograma operativo de los procesos de
correcto traslado de muestras conforme los parmetros referencia entre los Lac(1,2,3,4) y su
contrareferencia a las unidades de origen.

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28 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Fuente: Comisin tcnica REDNALAC 2014

2.4.5 Mecanismos de control de calidad en la


REDNALAC-MSP - Tiempos de respuesta desde la toma de muestra hasta
el embalaje de las muestras para su transporte.
Los laboratorios de la Red, deben conocer y establecer los
tiempos, cantidades, actividades y flujos de muestra, - Tiempo de respuesta desde el embalaje y transporte de
herramienta fundamental para el desarrollo de un plan de la muestra hasta la recepcin de muestra
gestin de la calidad y la adopcin de un sistema de
informacin. Dicho mecanismo de control y seguimiento de - Porcentaje de muestras de laboratorio receptadas en un
la gestin de la calidad debe abarcar las tres fases, plazo adecuado
preanaltica, analtica y posanlitica. Para lo cual se definen
los siguientes indicadores:
b) Indicadores de la fase analtica
a) Indicadores de fase pre analtica - Tiempo de procesamiento

- Porcentaje de muestras adecuadas para laboratorio. c) Indicadores de la fase pos analtica

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 29

- Tiempos de respuesta del laboratorio desde las


solicitudes emergencia, rutina y especiales hasta el d) Pruebas de deteccin rpidas de Laboratorio
reporte de resultados en la atencin clnica y en eventos
de vigilancia de la salud pblica. e) Pruebas de tamizaje

- Nmero de reporte resultados reclamados/nmero total f) Exmenes de Confirmacin


de reportes
g) Exmenes de Urgencia
d) Indicadores de produccin
h) Definicin de algoritmos locales e internacionales
- Nmero total de determinaciones realizadas en un
periodo dado. Solamente los laboratorios de la REDNALAC-MSP que
satisfagan los requisitos de calidad, sern los que integren
- Nmero y porcentaje de determinaciones por servicio y la Red en situaciones de emergencia o de crisis
laboratorio solicitante
2.6 Definicin de procesos administrativos
- Nmero y porcentaje de determinaciones segn rea
del laboratorio 2.6.1 Planificacin, coordinacin y gestin de tecnologa
y equipamiento para la REDNALAC-MSP
- Nmero de determinaciones derivados de otros
laboratorios a) Planificacin

- Porcentaje de casos de eventos de salud pblica A efecto de determinar las necesidades de equipamiento
confirmado por laboratorio requerido para el funcionamiento de la REDNALAC-MSP,
independientemente que se decida por la adquisicin o
- Nmero y porcentaje de casos brotes y epidemias prestacin de servicios, el MSP mediante la Subsecretaria
notificados de Provisin de Servicios de Salud, deber identificar las
principales necesidades de equipamiento acorde a la
- Porcentaje de muestras pendientes de resultado de presente Normativa y definir la modalidad ms conveniente
laboratorio para la provisin de dichos servicios en los laboratorios
dependientes del MSP, para los dems laboratorios
e) Indicadores de utilizacin de las determinaciones pertenecientes a las otras instituciones integrantes de la
RPIS y de la Red Complementaria, los responsables de
- Nmero de determinaciones por paciente dichas instituciones sern los que determinen las
necesidades de equipamiento conforme a la tipologa de
- Nmero de determinaciones por solicitud laboratorio a la cual se dio el licenciamiento, se precisar la
participacin de la Coordinacin General de Desarrollo
Estratgico en Salud, o quien ejerza sus competencias, para
- Nmero de solicitudes por mdico
realizar asesora en la toma de decisiones mediante
informes tcnicos y econmicos de evaluacin de
- Nmero de determinaciones solicitadas por mdico
tecnologas sanitarias.

2.5 Detalle de gestin en casos de emergencia


b) Coordinacin

En situaciones de emergencia la REDNALAC-MSP deber Sin perjuicio de la autonoma de gestin de los


seguir las disposiciones emitidas por la Autoridad Sanitaria establecimientos de salud de la RPIS y Red
Nacional a travs de la Direccin Nacional de Gestin de Complementaria y de las Coordinaciones Zonales, para el
Riesgos. Se debern socializar los algoritmos de actuacin xito de una poltica comn de gestin integral del
para situaciones de emergencia realizados por esta equipamiento para la REDNALAC-MSP, resulta bsico e
Direccin a todos los miembros de la Red; adems imprescindible el funcionamiento corporativo y coordinado
capacitndolos para la implementacin de estos algoritmos. de las redes distritales de laboratorios de anlisis clnico
conforme el modelo establecido en el presente documento y
En general se deber garantizar: sin menoscabo de su autonoma de gestin operativa.

a) Dotacin de personal Los esfuerzos de coordinacin, articulacin y gestin


integrada de los laboratorios de la Red, incluye desde la
b) Reasignacin de funciones concentracin de recursos para la adquisicin y compras de
determinados equipos bsicos, as como la contratacin
c) Capacitacin

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30 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

del servicio mediante otras modalidades que contemple la instalacin y operacin conforme los volmenes esperados
Ley de Contratacin Pblica u otros, para el suministro de y cartera de pruebas preestablecidas, y requerimientos
equipos especializados, lo anterior para el conjunto de recomendados en el Anexo 1.
redes distritales de laboratorios de anlisis clnico, en
acuerdo con lo establecido en el presente documento. 2.6.2 Recomendaciones para definir los trminos de
referencia para la gestin de prestacin de
c) Gestin de tecnologa y equipamiento servicios de laboratorio.

Gestin para la prestacin de servicios de laboratorio Dispositivos mdicos: el proveedor facilitar al MSP
aquellos equipos ms adecuados a la tipologa de
En caso que la opcin de gestin para la Red y/o redes laboratorio y a su demanda, durante todo el periodo
zonales de laboratorios de anlisis clnico, sea la modalidad de duracin del contrato y en caso necesario el
de prestacin de servicios, esta habr de incluir la provisin cambio por equipos de mejor tecnologa. Pondr en
de equipamiento de cada laboratorio conforme su nivel de conocimiento de las instancias adecuadas, las
complejidad, as como la provisin de insumos, soluciones de equipamiento innovadoras y de
mantenimiento integral, reposicin, actualizacin y probada eficacia clnica, que optimicen las
formacin de personal profesional y tcnico que el necesidades de recursos e incrementen la
proveedor tecnolgico proporcionar a lo largo del contrato, productividad, prontitud y calidad del servicio, para la
como se refiere en el Anexo 1. evaluacin de la pertinencia de su uso.

Gestin para la adquisicin de equipos


Instalacin: el proveedor deber asegurar la
conectividad e interoperabilidad de los equipos entre
Conforme sea la decisin tomada por el MSP para la
s, de acuerdo a los requerimientos establecidos en el
adquisicin, incorporacin y operacin del equipamiento
presente documento en base a la organizacin y
para los laboratorios de anlisis clnico dependientes de
funcionamiento de la REDNALAC-MSP.
ste en sus diferentes tipos de complejidad y niveles de
atencin, el MSP establecer las especificaciones tcnicas
Sistema de Informacin: el proveedor deber
del equipamiento que deber ser incorporado a los
asegurar la instalacin y operacin de un sistema
establecimientos de la Red, sea que este se adquiera a
informtico, cuya infraestructura de comunicaciones,
travs de los mecanismos habituales, mediante compra servidores, almacenamiento y puestos de trabajo
pblica gestionados por la Coordinacin Zonal y Distritales, garanticen la interoperabilidad, conectividad y reportes
o mediante otras modalidades a travs de proveedores en lnea, a travs de una red que est siempre
tecnolgicos dependiendo de las caractersticas de cada operativa en todo momento y que provea de la
unidad. informacin de produccin y control de calidad, entre
otros parmetros, requeridos por el sistema de
Lo anterior considerando la Cartera de Servicios de la informacin para la gestin de la REDNALAC-MSP.
REDNALAC-MSP previamente establecida por el MSP
segn tipo de laboratorio y nivel de complejidad. Los Capacitacin: el proveedor deber garantizar el
laboratorios pertenecientes a las otras instituciones entrenamiento y capacitacin permanente al personal
integrantes de la RPIS y de la Red Complementaria podrn profesional y tcnico del MSP, responsable de la
coordinar su gestin de adquisicin de acuerdo a los operacin de los equipos, as como al personal de
lineamientos dados por la Autoridad Sanitaria para su mantenimiento de las unidades operativas por cada
participacin en la contratacin de servicios para el red zonal de laboratorios de anlisis clnico. A tal
funcionamiento de la Red. efecto, el MSP exigir al proveedor de tecnologa
seleccionado, el desarrollo de un programa acorde a
En el caso de compra directa, el MSP definir las la necesidades del MSP, que contemple la formacin
condiciones de compra (certificaciones de calidad, inicial, continua y a distancia, garantice la formacin
garantas, capacitacin de operarios, entre otras) y servicio bsica de aqullos que se incorporan por primera vez
postventa (mantenimiento preventivo, correctivo, suministro al puesto de trabajo o al que rota, de manera
de piezas de repuesto, entre otras) que deber cumplir cada diferenciada:
equipamiento a adquirir, sea este de carcter bsico y
especializado. o por tipo de equipo (equipos especializados,
informtica) y
Bajo cualquiera de las posibles modalidades (adquisicin o
prestacin de servicios), el MSP habr de suministrar el o por tipo de profesional al que va dirigido, con
listado mnimo de equipamiento que tendr que proveerse evaluacin posterior de las competencias
para cada tipo de laboratorio conforme su nivel de adquiridas.
complejidad y que a su vez servir de base al potencial
proveedor para asegurar su oportuna provisin, Mantenimiento: El equipamiento de
laboratorio suministrado por el proveedor deber estar
cubierto

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 31

con un programa de mantenimiento preventivo y puesta en marcha de los equipos suministrados,


correctivo que garantice su funcionalidad y el cual deber ser entregado al respectivo
disponibilidad de uso permanente. Es necesario que establecimiento (laboratorio) en perfecto estado
el proveedor asegure el 100% de funcionalidad de los de instalacin, calibracin y funcionamiento.
equipos suministrados y en especial de aquellos
equipos que se consideren para la produccin del o Fase operativa: Para esta fase del proceso se
laboratorio, exigiendo un tiempo de respuesta concertar con el proveedor tecnolgico un plan
inmediata en caso de deteccin de fallas, las cuales de desembolsos directamente relacionado con el
cumplimiento de tiempos de instalacin y puesta
debern resolverse en un lapso inferior a 36 horas
en marcha del equipamiento suministrado, el cual
luego de la notificacin y solicitud de servicio. Se
deber ser acorde a la capacidad de produccin
solicitar al proveedor tecnolgico, que asegure
esperada de acuerdo con los volmenes de
igualmente la disponibilidad de un sistema de tele
pruebas estimadas y tipologa de laboratorio
mantenimiento con servicio de diagnstico a distancia
segn nivel de complejidad, y el cumplimiento de
que funcione de manera ininterrumpida durante todo
estndares previamente acordados de eficiencia,
el tiempo de servicio contratado. rendimiento, disponibilidad y calidad,
principalmente.
Renovacin: el equipamiento de laboratorio de salud
es uno de los recursos en los servicios de salud ms Gestin de calidad: En caso de que el MSP opte por la
sometido al impacto de las innovaciones tecnolgicas. modalidad de prestacin de servicios para la
Es por ello que la REDNALAC-MSP habr de contar operacin del equipamiento de la REDNALAC-MSP,
con proveedores tecnolgicos y/o socios tecnolgicos el proveedor deber contar con los instrumentos de
que dispongan de mtodos objetivos de valoracin y gestin y control que permitan la evaluacin continua
adecuacin de sus tecnologas a la innovacin y el de la produccin y calidad del servicio, mecanismos
recambio tecnolgico como apoyo al modelo de de control de calidad interno para cada corrida segn
concentracin de muestras y alta especializacin la programacin definida por el laboratorio clnico,
tecnolgica propuesto por la Red. asegurando el cumplimiento de los estndares de
calidad determinados por el contratante
Innovacin: Conforme sea el modelo de adquisicin
previsto para el equipamiento de laboratorios de salud A todo efecto de planificacin, la utilizacin prevista de
a nivel nacional, el proveedor del MSP podr ofrecer servicios de laboratorio de anlisis clnicos para la Red es
1
el desarrollo de proyectos conjuntos de investigacin, de 2,6 determinacin/poblador/ao. , cifra cercana a la
realidad de otros pases de la regin.
desarrollo e innovacin en materia de modernizacin y
fortalecimiento de los procesos de gestin y calidad
La organizacin y funcionamiento de la REDNALAC-MSP se
de laboratorios de anlisis clnicos, a efectos de
estructurar alrededor de la conformacin de unidades
asegurar un permanente intercambio de experiencias
funcionales, denominadas Red Distrital de Laboratorios de
que mejoren el desempeo y la calidad de los
Anlisis Clnico, que estar conformada por una o ms
servicios prestados por el MSP a travs de su Red a
reas de Salud equivalente a su nueva distribucin territorial
nivel nacional. en distritos, conformadas aproximadamente por un nmero
cercano a 14 centros de salud tipo A, 2 centros de salud tipo
Vigencia: Cuando se trate de la implementacin de B, un centro de salud tipo C, un hospital bsico y un hospital
un modelo de contratacin mediante la modalidad de general, de ese mismo territorio.
prestacin de servicios, el Ministerio de Salud Pblica
establecer la vigencia contractual que ms se ajuste, La Red Distrital de Laboratorios de Anlisis Clnico se
a las caractersticas del mercado y las necesidades organiza siempre alrededor de un laboratorio de mediana
institucionales. complejidad o alta complejidad (segn corresponda), que
centraliza las determinaciones que no pueden ser realizadas
Mecanismo de pago: Conforme se establezca la en los laboratorios de baja complejidad conforme a la
modalidad ms conveniente de provisin de servicio Cartera de Servicios de la REDNALAC-MSP. El conjunto de
para la Red Nacional de Laboratorios de Anlisis redes distritales de laboratorios de anlisis clnicos,
Clnico, el MSP determinar las modalidades de pago, conforman una Red Zonal de Laboratorios de Anlisis
hasta determinar la ms adecuada a los intereses de Clnico y la agrupacin de redes zonales de laboratorios
ambas partes, de manera que sea cual fuere la de anlisis clnicos estructuran la REDNALAC-MSP.
frmula de relacionamiento comercial adoptada y de
compensacin por dichos servicios, considerando 1
Datos correspondientes, clculo realizado con base en el
entre otros aspectos:
registro de datos del Sistema nico de Informacin del
Ministerio de Salud Pblica del 2011.
o Fase pre-operativa: El proveedor deber garantizar
bajo su costo y responsabilidad todo el proceso de
instalacin, calibracin, prueba y

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32 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Para zonas de poblacin dispersa y de difcil acceso, el


nmero de laboratorios para la conformacin de redes 8. ISO 15189. (2012). Medical laboratories.
distritales de laboratorios de anlisis clnico deber priorizar Particular requirements for quality and
el principio de acceso pudiendo adjuntarse un puesto de competence.
toma de muestras o un laboratorio de baja complejidad a
otro distrito diferente del que le corresponde si la cercana 9. ISO 9001. (2008). Sistemas de gestin de la
geogrfica lo facilita. calidad Requisitos

La organizacin de la Red, se justificar con base en las 10. ISO 9000. (2005). Sistemas de gestin de la
coberturas poblacionales mnimas determinadas por la calidad Fundamentos y vocabulario.
normativa vigente de Licenciamiento, la implementacin de
un sistema integrado y automatizado de tecnologa en reas 11. Ministerio de Salud Pblica. Tipologa para homologar
funcionales como hematologa, bioqumica y otras en los establecimientos de salud por niveles de atencin
funcin de las demandas poblacionales de la Red distrital del Sistema Nacional de Salud. Acuerdo Ministerial No
de Laboratorios de Anlisis Clnico respectiva o de una 0000 5212. 24 de Diciembre de 2014. Quito
zona de salud ms amplia que potencialmente integre varias
redes, conforme sea el modelo de organizacin territorial 12. Ministerio de Salud Pblica. Coordinacin General de
que la Autoridad Sanitaria determine como ptimo de cara a Gestin Estratgica. Gua para la elaboracin de
la provisin de servicios. modelos de gestin, organizacin y funcionamiento de
los servicios del MSP. Octubre 2013. Quito
4. Referencias
13. Ministerio de Salud Pblica. Manual del Modelo de
1. Burbano A. Evaluacin al cumplimiento de estndares Atencin Integral de Salud (MAIS).2013. Quito
de acreditacin en los laboratorios clnicos de la
ciudad de Quito [Tesis]. Ecuador: Universidad San 14. Ministerio de Salud Pblica. Reglamento de aplicacin
Francisco de Quito. Colegio de Postgrados; 2007 para el proceso de licenciamiento en los
establecimientos del primer nivel de atencin del
2. Burbano A, Puertas B. Diagnstico situacional de los Sistema Nacional de Salud, Acuerdo Ministerial No
laboratorios clnicos del Ecuador: anlisis de la 00001484, 24 de julio del 2012.
gestin de estos servicios. Revista Ecuatoriana de
Medicina y Ciencias Biolgicas - Vol. XIX Nmeros 1 y 15. Ministerio de Salud Pblica. Reglamento de aplicacin
2: 7-10, abril 2008. Artculo en Internet. [citado abril para el proceso de licenciamiento en los
2014]. Disponible en: http://www.puce.edu.ec/ establecimientos del segundo nivel de atencin del
documentos/REMCB/pub/2008-REMCB-V29.pdf Sistema Nacional de Salud, Acuerdo Ministerial No
00002716. 03 de enero del 2013.
3. Decreto ejecutivo No.1290. Creacin de la Agencia
Nacional de Regulacin, Control y vigilancia sanitaria, 16. Organizacin Mundial de la Salud. Gua sobre la
ARCSA y el Instituto Nacional de Investigacin en Reglamentacin Relativa al Transporte de Sustancias
Salud Pblica, INSPI, como personas jurdicas de Infecciosas 2009 - 2010. 2008
derecho pblico, con independencia administrativa,
econmica y financiera, adscritas al Ministerio de 17. SENPLADES. Plan Nacional del Buen Vivir 2013-
Salud Pblica. 2017. 2013. Quito.

4. Constitucin de la Repblica del Ecuador. Asamblea 18. Coordinacin General de Desarrollo Estratgico en
Constituyente. Montecristi. Ciudad Alfaro. Manab. Salud. Direccin Nacional de Inteligencia de la Salud.
2008. Caracterizacin de procesos relacionados a los
laboratorios de anlisis clnico para la REDNALAC-
5. Congreso Nacional del Ecuador. Ley No 67. Ley MSP, Consulta Tcnica de Respuesta Rpida ETES
Orgnica de Salud. Registro Oficial No 423. 22 de 2014-0047. Quito: Ministerio de Salud Pblica del
Diciembre 2006 Quito. Ecuador; 2014.

6. Congreso Nacional del Ecuador. Ley No 800. Ley 19. Ministerio de Salud Pblica. Manual de
Orgnica del Sistema Nacional de Salud. Registro procedimientos del Subsistema alerta accin SIVE-
Alerta. Quito Segunda edicin MSP; 2013.
Oficial No 670 de 25 de Septiembre del 2002. Quito

20. Proyecto de Reforma al Estatuto Orgnico de Gestin


7. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, Reglamento
Organizacional por Procesos del Instituto Nacional de
para el funcionamiento de los laboratorios clnicos,
Investigacin de Salud Pblica INSPI, Texto aprobado
Acuerdo Ministerial No. 00002393, de 15 de
por SNAP; 2014. Mediante Oficio Nro. SNAP-SNDO-
noviembre de 2012. Quito.
2014-0286-O del 09 de diciembre de 2014.

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No. 00005280 clnico, por ciclos de vida y niveles de atencin, as como de


procesos de organizacin y gestin;
LA MINISTRA DE SALUD PBLICA
Que, es necesario contar con un documento que rena
Considerando: evidencias y recomendaciones cientficas para asistir a los
profesionales de la salud involucrados en la atencin
Que, la Constitucin de la Repblica del Ecuador ordena: odontolgica, en la toma de decisiones acerca de
Art. 32. La salud es un derecho que garantiza el Estado, prevencin, diagnstico y tratamiento en embarazadas; y,
cuya realizacin se vincula al ejercicio de otros derechos,
entre ellos el derecho al agua, la alimentacin, la educacin, Que, mediante memorando No. MSP-DNN-2015-0644-M de
la cultura fsica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes fecha 16 de junio de 2015, la Directora Nacional de
sanos y otros que sustentan el buen vivir.
Normatizacin, Encargada, solicita la elaboracin del
presente Acuerdo Ministerial.
El Estado garantizar este derecho mediante polticas
econmicas, sociales, culturales, educativas y ambientales;
EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES LEGALES
y el acceso permanente, oportuno y sin exclusin a
CONFERIDAS POR LOS ARTICULOS 151 Y 154,
programas, acciones y servicios de promocin y atencin
NUMERAL 1 DE LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA
integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La
DEL ECUADOR Y POR EL ARTCULO 17 DEL
prestacin de los servicios de salud se regir por los
principios de equidad, universalidad, solidaridad, ESTATUTO DE RGIMEN JURDICO Y ADMINISTRATIVO
interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y DE LA FUNCIN EJECUTIVA
biotica, con enfoque de gnero y generacional.;
Acuerda:
Que, el artculo 361 de la citada Constitucin de la
Art. 1.- Aprobar y autorizar la publicacin de la Gua de
Repblica del Ecuador prescribe: El Estado ejercer la
Prctica Clnica denominada Tratamiento odontolgico
rectora del sistema a travs de la autoridad sanitaria
nacional, ser responsable de formular la poltica nacional en embarazadas, adaptada por la Direccin Nacional de
de salud, y normar, regular y controlar todas las Normatizacin.
actividades relacionadas con la salud, as como el
funcionamiento de las entidades del sector.; Art. 2.- Disponer que la Gua de Prctica Clnica
denominada Tratamiento odontolgico en
Que, la Ley Orgnica de Salud, en el artculo 3, precepta embarazadas, sea aplicada a nivel nacional como una
que la salud es el completo estado de bienestar fsico, normativa del Ministerio de Salud Pblica de carcter
mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o obligatorio para el Sistema Nacional de Salud (Red Pblica
enfermedades; Integral de Salud y Red Complementaria).

Que, la citada Ley Orgnica de Salud dispone: Art. 4. La Art. 3.- Publicar la citada Gua de Prctica Clnica en la
autoridad sanitaria nacional es el Ministerio de Salud pgina web del Ministerio de Salud Pblica.
Pblica, entidad a la que corresponde el ejercicio de las
funciones de rectora en salud; as como la responsabilidad DISPOSICIN FINAL
de la aplicacin, control y vigilancia del cumplimiento de
esta Ley; y, las normas que dicte para su plena vigencia De la ejecucin del presente Acuerdo Ministerial, que
sern obligatorias.; entrar en vigencia a partir de su publicacin en el Registro
Oficial, encrguese a la Subsecretaria Nacional de Provisin
Que, la Ley Ibdem en el artculo 6 establece entre las de Servicios de Salud a travs de la Direcciones Nacionales
responsabilidades del Ministerio de Salud Pblica: () 3. de Primer Nivel de Atencin en Salud y Hospitales; y, a la
Disear e implementar programas de atencin integral y de Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud a travs
calidad a las personas durante todas las etapas de la vida y de la Direccin Nacional de Articulacin de la Red Pblica y
de acuerdo con sus condiciones particulares; () 34. Complementaria de Salud.
Cumplir y hacer cumplir esta Ley, los reglamentos y otras
disposiciones legales y tcnicas relacionadas con la salud; Dado en el Distrito Metropolitano de Quito a, 29 de julio de
2015.
Que, el Estatuto Orgnico Sustitutivo de Gestin
Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud f.) Carina Vance Mafla, Ministra de Salud Pblica.
Pblica, emitido mediante Acuerdo Ministerial No. 00004520
de 13 de noviembre de 2013, establece como misin de la Es fiel copia del documento que consta en el Archivo de
Direccin Nacional de Normatizacin definir normas, Direccin Nacional de Secretara General al que me remito
manuales de protocolos clnicos, protocolos teraputicos, en caso necesario lo certifico.- Quito a, 29 de julio de 2015.-
protocolos odontolgicos y guas de manejo f.) Ilegible, Secretara General, Ministerio de Salud Pblica.

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 45

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Xxxxxxxxx Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Tratamiento odontolgico en embarazadas. Gua de Prctica
Clnica. Quito: Ministerio
de Salud Pblica, Direccin Nacional de Normatizacin-MSP; 2015
------ 44p: tabs:gra: 18 x 25cm.
ISN -xxxxxxxxxx
1. Salud Pblica 5. Gua de Prctica Clnica
2. Odontologa 7. Protocolo odontlogico. Procedemientos
3. Tratamiento odontologico en embarazadas
4. Ecuador

Ministerio de Salud Pblica Autoridades MSP:


Av. Repblica de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador Mag. Carina Vance, Ministra de Salud Pblica
Telfono: (593-2) 381-4400 www.salud.msp.gob,ec Dr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia
de la Salud
Edicin General: Direccin Nacional de Normatizacin Dra. Vernica Espinosa, Subsecretaria Nacional de
MSP Gobernanza de la Salud.
Dra. Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de
Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) ha sido adaptada por Provisin de Servicios de Salud.
profesionales de las instituciones del Sistema Nacional de Dra. Martha Gordn, Directora Nacional de Normatizacin
Salud y especialistas expertos en la materia, bajo la Encargada.
coordinacin de la Direccin Nacional de Normatizacin del
Ministerio de Salud Pblica. En ella se renen evidencias y Equipo de redaccin y autores:
recomendaciones cientficas para asistir a los odontlogos y
Dra. Cristina Rockenbach . Odontloga,.Especialista
pacientes en la toma de decisiones acerca de diagnstico y
en Ciruga Buco Maxilo Facial, docente Universidad
tratamiento a las embarazadas.
Internacional del Ecuador, UIDE
Estas son de carcter general y no definen un modo nico Dra. Ximena Raza. Mgs. Coordinadora de la Direccin
de conducta relativa a procedimientos o teraputicas, sino Nacional de Normatizacin,MSP
una orientacin basada en evidencia cientfica. La Bqf. Jessica Medina. Analista de la Direccin Nacional de
aplicacin de las recomendaciones en la prctica Normatizacin-MSP
odontolgica deber basarse adems, en el buen juicio
Equipo de revisin y validacin:
clnico de quien las emplea como referencia, en las
necesidades especficas y preferencias de cada paciente, Dra. Ana Armas. PhD en Operatoria Dental, docente
en los recursos disponibles al momento de la atencin, as Universidad Internacional del Ecuador
como en las normas existentes. Dra. Carina Maldonado. Cirujana Oral.Hospital de Yaruqui.
MSP
Los autores han declarado no tener conflicto de inters y
Dra. Ibelia Luque. Coordinadora de Salud Bucal.Hospital
han procurado ofrecer informacin completa y actualizada.
de Yaruqui.MSP
Dra. Ana Viteri. Endodoncista. Universidad San Francisco
Publicado en junio del 2015
ISBN XXXXXXXXXXXX Dra. Ana Alvear. Especialista en Odontopediatria.
Universidad de las Amricas.UDLA
Esta obra est bajo una licencia de Creative Commons Dra. Ivonne Ramos. Distrito 17D04. Provisin de los
Reconocimiento-NoComercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador, Servicios
y puede reproducirse libremente citando la fuente sin Dr. Edwin Muoz. Colegio de Odontlogos de Pichincha
necesidad de autorizacin escrita, con fines de enseanza y Dr. Fernando Riofrio. Oral Health. Comisin Cientifica.
capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de FOE
Salud. Dra. Leslee Ribadeneira. Odontopediatra. Odontostics
Dr. Fernando Sandoval. Cirujano Maxilo Facial.
Dra. Elisa Snchez, Odontopediatra. CS. Lucha de los
Cmo citar esta obra: Pobres
Ministerio de Salud Pblica. Tratamiento odontolgico en Dr. Christopher Naranjo. Universidad UDLA
embarazadas: Gua Prctica Clnica. Primera edicin. Dra. Ana Alvear. Especialista en Odontopediatria.
Direccin Nacional de Normatizacin- MSP; Quito, 2015. Universidad de las Amricas.UDLA
Disponible en: http://salud.gob.ec Dr. Bolvar Jaramillo. Coordinacin Zonal 9
Dra. Cristina Rockenbach . Odontloga,.Especialista
en Ciruga Buco Maxilo Facial, docente Universidad
Impreso por: Internacional del Ecuador, UIDE
Correccin de estilo: Dra. Ximena Raza. Coordinadora de la Direccin Nacional
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador de Normatizacin,MSP

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Bqf. Silvia lvarez. Especialista de Polticas de


Medicamentos y Dispositivos Mdicos 9. Definiciones
Q.f. Jacob Flores Analista de la Direccin Nacional de
Medicamentos y Dispositivos Mdicos 10. Historia natural de la enfermedad
Lcda. Ximena Pinto Analista de la Direccin Nacional de
Medicamentos y Dispositivos Mdicos
11. Clasificacin de Enfermedades Gingivales
Contenidos
12. Clasificacin de Enfermedades Periodontales
1. Descripcin general de esta GPC

2. Clasificacin CIE-10 13. Prevencin

3. Preguntas a responder con esta GPC 14. Diagnstico

4. Introduccin 15. Atencin odontolgica durante el embarazo

5. Alcance 16. Criterios de referencia y contrareferencia

6. Objetivo 17. Glosario de trminos

7. Aspectos Metodolgicos 18. Abreviaturas

8. Evidencias y grados de recomendacin 19. Referencias

20. Anexos
1. Descripcin general de esta GPC

Ttulo de la Gua Tratamiento odontolgico en embarazadas

Organizacin Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.


desarrolladora Direccin Nacional de Normatizacin

Cdigo CIE 10 O99 Otras enfermedades maternas clasificables en otra parte, pero que complican el embarazo, el
parto y el puerperio

Categora de la GPC Primer nivel de atencin: prevencin, diagnstico y tratamiento


Segundo y tercer nivel: acciones especficas.

Profesionales que Esta gua est dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la atencin odontolgica de
participan en la la embarazada, tales como: Odontlogos generales, especialistas, mdicos generales, gineclogos,
atencin obstetras, enfermeros y personal tcnico de salud, estudiantes de las carreras en ciencias de la salud
y todo personal relacionado con la atencin odontolgica.

Usuarios potenciales Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y direccin de servicios
de la Gua de salud de todos los niveles de atencin.
Educadores sanitarios y profesionales de salud en formacin.
Poblacin en general.

Poblacin blanco Pacientes embarazadas

Intervenciones y Prevencin, diagnstico y tratamientos de enfermedades bucales en embarazadas.


acciones consideradas
1 2
Metodologa Esta Gua fue elaborada mediante la metodologa ADAPTE y AGREE II , a partir de la Gua de
Prctica Clnica (GPC) internacional:
- Gua Clnica Salud Oral Integral de la Embarazada - Ministerio de Salud.
1
Santiago: MINSAL, 2013
- Guideline on Perinatal Oral Health Care. American Academy of Pediatric Dentistry. 2011
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia cientfica publicada desde el periodo
2009-2014 con nfasis en el uso de revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados
aleatorizados.
El proceso de adaptacin incluy la revisin por pares de la gua para su adaptacin al contexto
nacional y reuniones de consenso y validacin del manejo farmacolgico.

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48 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Validacin Validacin del protocolo de bsqueda y GPC a adaptarse


Mtodo de validacin GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Direccin de Normatizacin

Fuente de Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.


financiamiento Direccin Nacional de Normatizacin

Conflicto de inters Todos los miembros involucrados en el desarrollo de esta GPC han declarado la ausencia de
conflicto de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua.

Actualizacin A partir de la fecha de edicin cada 3 aos, o segn avances cientficos en el tema.

2. Clasificacin CIE-10 asociadas a problemas de salud, como la seguridad


emocional, la prevencin de secuelas y daos a la futura
O99 Otras enfermedades maternas clasificables en otra madre e hijo.
2

parte, pero que complican el embarazo, el parto y el


puerperio 5. Alcance

3. Preguntas a responder con esta GPC Esta gua est dirigida al amplio grupo de profesionales
involucrados en la atencin directa de la salud bucal de la
1. Cules son los principales factores e indicadores de embarazada en los diferentes niveles de atencin del
riesgo para caries dental en las embarazadas? Sistema Nacional de Salud.

2. Cules son los medios diagnsticos para caries y 6. Objetivo


enfermedad periodontal en embarazadas?
Proporcionar a los profesionales de la salud,
3. Cules son los cuidados durante la exploracin recomendaciones clnicas basadas en la mejor evidencia
radiogrfica de la gestante? cientfica disponible sobre la prevencin, diagnstico y
tratamiento de las patologas bucales ms comunes en
4. Cul es el tratamiento odontolgico seguro para las embarazadas.
embarazadas, fetos y lactantes?
7. Aspectos metodolgicos
5. Cul es el tratamiento odontolgico indicado durante el
embarazo? La presente gua est elaborada con las mejores prcticas
clnicas y recomendaciones disponibles para el tratamiento
4. Introduccin odontolgico de la embarazada. El MSP como rector del
Sistema Nacional de Salud (SNS) la ha diseado como
Los problemas bucales ms comunes durante la gestacin parte de una propuesta metodolgica compuesta por un
son la caries, gingivitis y periodontitis, muchas veces grupo de instrumentos:
modificados o exacerbados por las particularidades
2, 3
sistmicas del embarazo. - GPC

Los datos de la OMS reflejan un crecimiento progresivo en - Gua de bolsillo


el nmero de mujeres embarazadas a nivel mundial,
principalmente en pases de amrica latina, evidenciando la - Gua para el ciudadano
4
necesidad de la atencin para las gestantes.
- Manual de procedimientos
Durante el embarazo existe un aumento de caries por la
ingesta de carbohidratos y por la xerostoma ocasionada por El Grupo Adaptador de la Gua (GAG) comprende un grupo
3
los cambios hormonales, durante el primer trimestre por multidisciplinario de profesionales colaboradores del equipo
inducir vmitos, lo que puede dificultar el cepillado dental y del Ministerio de Salud Publica y la Direccin Nacional de
2
agravar patologas como la erosin dental y caries. Normatizacin del MSP. Todos los miembros del GAG
declararon sus potenciales conflictos de inters.
La presencia de la enfermedad periodontal puede aumentar
el riesgo de partos prematuros, recin nacidos de bajo peso La metodologa de esta gua se elabor a travs de la
y preeclampsia, sin embargo el tratamiento de esta 7
herramienta ADAPTE que permite promover el desarrollo y
periodontitis no induce a alteraciones negativas en la el uso de Guas de Prctica Clnica a travs de la
5,6.
gestante o feto. Por lo que proporcionar una atencin adaptacin de las directrices existentes. Se adaptaron 14
odontolgica integral a la mujer embarazada se convierte en herramientas que facilitaron el proceso de adaptacin de la
una intervencin de alto impacto en vista que el periodo de GPC dentro de ellas, todos los miembros del GAG
embarazo es una etapa oportuna para modificar conductas declararon no tener conflictos de inters.

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 49

El tema de la gua a desarrollarse se seleccion mediante la se quiere hacer nfasis y para los cuales probablemente no
8
calificacin de los criterios del BAREMO de acuerdo a su existe suficiente evidencia cientfica que los sustente. Estos
prioridad. aspectos de buena prctica clnica no son una alternativa a
9
las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica,
Las preguntas clnicas utilizaron el formato PICO (paciente, sino que deben considerarse nicamente cuando no existe
intervencin, comparacin y resultado). Estas preguntas otra manera de destacar dicho aspecto.
clnicas se realizaron para guiar la informacin cientfica del
proceso de bsqueda y facilitar el desarrollo de las Smbolos empleados en esta GPC
recomendaciones por el GDG dirigidas a la prevencin,
diagnstico, tratamiento y control de caries. Las preguntas Evidencia E
PICO fueron estructuradas y revaloradas por el GDG.
Recomendacin R
El GAG estableci una secuencia estandarizada para la
bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de las
Punto de buena prctica
preguntas clnicas formuladas en las siguientes bases de
datos seleccionadas: Fisterra, Guidelines International
Networks, National Guideline Clearinghouse, National
Institute for Health or Clinical Excellence, New Zealand 9. Definiciones
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice
Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Caries: La caries dental, por definicin de la OMS, es un
Tambin realiz un proceso especfico de bsqueda en proceso localizado de origen multifactorial que se inicia
Medline-Pubmed, Trip database, Cochrane Library. despus de la erupcin dentaria, determinando el
reblandecimiento del tejido duro del diente y evoluciona
El GAG seleccion como material de partida para las Guas hasta la formacin de una cavidad, siendo el principal
11
de Prctica Clnica los los siguientes criterios: culpable de la caries la bacteria Streptococcus mutans.

1) En idioma ingls, portugus y espaol. Tambin se define como un proceso patolgico


caracterizado por la destruccin localizada de los tejidos
2) Metodologa de medicina basada en evidencias. (meta-
duros susceptibles del diente provocada por cidos producto
anlisis, revisiones sistemticas y ensayos clnicos
de la fermentacin de hidratos de carbono y que ocurre por
controlados).
la interaccin de numerosos factores de riesgo y factores
3) Consistencia y claridad en las recomendaciones. protectores, tanto a nivel de la cavidad bucal como a nivel
11
individual y social.
4) Publicacin y actualizacin reciente. (2009-2014)
Lesin de caries: es un cambio en la estructura del diente
Se excluyeron las guas en las que no se comprob la como resultado de la interaccin del diente con el biofilm.
metodologa basada en evidencias, y aquellas que no Corresponde al principal signo de la enfermedad caries.
11

respondan al tema propuesto.


Lesin de caries cavitada: lesin de caries que aparece
Se encontraron 721 documentos obtenidos a travs de
macroscpicamente en la evaluacin visual con una ruptura
bsquedas en bases de datos y 183 documentos 11
de la integridad de la superficie dentaria.
identificados a travs de otros recursos como sitios y
documentos de soporte para el proceso de adaptacin, en
Lesin de caries arrestada o detenida: lesin de caries
total 904 registros, de los cuales fueron elegidos 4 guas de
que no est sufriendo una prdida neta de mineral, es decir
tratamiento odontolgico en embarazadas seleccionadas 11
10 el proceso de caries no est progresando.
para ser calificadas con el instrumento AGREE II y que
representan la base para la construccin de la presente
Lesin de caries oculta o hipcrita: lesin de caries que
gua. (Anexo 1 PRISMA)
aparece como una sombra de dentina oscurecida que se
8. Evidencias y grados de recomendacin aprecia a travs de un aparente esmalte intacto que puede
o no puede presentar una cavidad en esmalte. No se
En este documento, el lector encontrar, al margen derecho aprecia dentina expuesta pero si necesita tratamiento
de las pginas, la calidad de la evidencia y/o el grado de restaurador. Corresponde al cdigo 4 de la clasificacin de
12
fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas. Las caries del ICDAS II.
recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia
calificada, para la evidencia y recomendacin se coloc la Lesin incipiente o no cavitada: lesin de caries que ha
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de alcanzado una etapa donde la red mineral bajo la superficie
evidencia y recomendacin. (Ver Anexo 2). se ha perdido, produciendo cambios en las propiedades
pticas del esmalte, las que son visibles como una prdida
El smbolo representa un consejo de buena prctica
de la translucidez, resultando en una apariencia blanca de
clnica sobre el cual el grupo desarrollador de la gua 9
la superficie del esmalte. Corresponde al cdigo 2 de la
acuerda. Por lo general, son aspectos prcticos sobre los 11
clasificacin de caries del ICDAS II.
que

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50 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Proceso de caries: es la secuencia dinmica de las 10. Historia natural de la enfermedad


interacciones entre el biofilm y el diente, que ocurre sobre o
dentro de una superficie dentaria en el tiempo. Esta La caries es una enfermedad que afecta los dientes,
desmineralizando el esmalte y dentina; que aumenta
interaccin entre el biofilm y la superficie dentaria puede dar
durante el periodo de gestacin debido a factores propios
como resultado alguna o todas las etapas del dao dentario,
del individuo y caractersticas especficas del embarazo.
iniciando desde la desmineralizacin de la superficie
externa, a nivel molecular, hacia la desmineralizacin La ingesta descontrolada de carbohidratos, especialmente
producida en el esmalte, con la formacin de una lesin de el azcar, la presencia de la bacteria Streptococcus mutans,
mancha blanca, a una lesin cavitada macroscpicamente, y las alteraciones hormonales del embarazo son los
hacia un compromiso dentinario y pulpar, hasta la completa responsables del avance de esta patologa en las
12
destruccin tisular. gestantes.
15

Detartraje supragingival: Es la remocin de la placa La aplicacin de fluoruros de forma tpica o de barniz


bacteriana y clculo de la superficie coronaria del diente, permite el control de la enfermedad y su inactividad en
3
que realiza el profesional (o personal auxiliar) con procesos agudos. Los sellantes son de gran ayuda para
instrumental manual o ultrasnico, que se complementa con prevenir la enfermedad cuando los dientes de la paciente
15
la eliminacin de tinciones a travs del pulido coronario presentan fosas y fisuras pronunciadas.
realizado con gomas o escobillas y de la eliminacin de las
12 Los tratamientos curativos deben ser realizados removiendo
superficies irregulares de obturaciones.
el tejido cariado en dos etapas y posteriormente restaurarlos
con resinas compostas, ionomeros de vidrio u otro material
Hipermesis gravdica: Es la presencia de nuseas y 1
adecuado.
vmitos intensos y persistentes durante el embarazo que
pueden conducir a la deshidratacin. Estas manifestaciones En la enfermedad periodontal los factores de riesgo en la
que empeoran entre las semanas 2 y 12 de gestacin y gestante para desarrollar la dolencia son: colonizacin
desparecen hacia la segunda mitad del embarazo. Suelen bacteriana conformada por P. Gingivalis, A.
aparecer en las primeras horas de la maana y mejoran a lo Actinomycetecomitans, T. Forsithia, P. Intermedia y F.
16, 17, 18
largo del da. La adecuada identificacin de los sntomas y Nucleatum, tabaquismo y gentica.
cuidadoso seguimiento disminuyen las complicaciones para
el beb y la madre.
13 Algunas caractersticas propias del embarazo influyen en el
desarrollo de la enfermedad periodontal. La
Enfermedad periodontal: Conjunto de patologas que inmunosupresin transitoria sumado al aumento de niveles
afectan los tejidos de soporte del diente, causando prdida de estrgenos y progesterona pueden aumentar la
colonizacin bacteriana periodontopatgena agudizando los
de insercin y hueso alveolar. Donde las caractersticas y 5,6
signos y sntomas periodontales.
severidad de la enfermedad dependen de la respuesta
inmune-inflamatoria de la persona y de factores genticos, El carcter multifactorial de la caries, requiere de estrategias
ambientales y adquiridos que modifican la respuesta educativas de higiene bucal y de orientacin nutricional para
14
individual frente al reto bacteriano. controlar y/o disminuir la enfermedad.
15

Efecto Teratgeno: los efectos adversos morfolgicos, La caries se encuentra clasificada por el Sistema
bioqumicos o de la conducta causados durante la vida fetal Internacional para la deteccin y evaluacin de caries
4
y detectados en el momento del parto o ms tardamente. (ICDAS II). (Ver GPC Caries, Ecuador 2014)

11. Clasificacin de Enfermedades Gingivales

Tabla 1. Clasificacin Enfermedades Gingivales - Inducidas por placa

I Enfermedades gingivales
A) Inducidas por Placa
1. Asociada solo a) Sin otros b) Otros
a placa factores factores
asociados asociados

2. Modificadas a) Asociadas 1.Gingivitis 2.Gingivitis 3.Gingivitis 4.Gingivitis b)Gingivitis


por factores a sistema asociada con la asociada asociada con en asociada asociada a
sistmicos endcrino pubertad con el ciclo embarazo a diabetes discrasias
menstrual a)Gingivitis mellitus sanguneas
b)Granuloma 1)Gingivitis en
pigeno la leucemia
2) otras

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 51

3. Influenciadas a) Influenciada b)Influenciada c) Otros

por medicacin por drogas 1) por


Agrandamiento anticonceptivos
inducidos por
drogas
2)Gingivitis
influenciada por
drogas

4. Enfermedades a. Gingivitis por b. Otros


gingivales deficiencia de
modificadas por ac. Ascrbico
malnutricin

Adaptado de: Clasificacin de las Enfermedades Periodontales Armitage, 1999 (Vase GPC Caries)

Tabla 2. Clasificacin Enfermedades Gingivales No Inducidas por placa

I Enfermedades gingivales

B) No asociadas a la placa

1. Lesiones originadas por a. Neisseria gonorrea b.Treponema pallidum c. Estreptococal sp.


bacterias especficas
2. Enfermedad gingival de a. infecciones por herpes b. Otras
ori gen viral 1)gingivoestomatitis primaria
2) herpes oral recurrente
3) varicela-zoster
3. Enfermedad gingival de a. Infecciones por Candida sp. b. Eritema gingival lineal c. Histoplasmosis
origen fngico 1) Candidiasis gingival generalizada
4. Lesiones gingivales de a. Fibromatosis gingival hereditaria b. Otras
origen gentico

5. Manifestaciones a. Desrdenes mucocutneos b. Reacciones alrgicas


gingivales de ciertas 1) Liquen plano 1) materiales dentales
condiciones sistmicas 2) Penfigoide a) Mercurio
3) Pnfigo vulgar b) Nquel
4) Eritema multiforme c) Acrlico
5) Lupus eritematoso d) Otros
6) Inducido por drogas 2)Reacciones atribuibles a
7) Otros a) Dentfricos
b) Enjuagues bucales
c) Aditivos del chicle
d) Alimentos y
aditivos 3) Otros

6. Lesiones traumticas a. Qumicas


(iatrognicas, accidentales, b. Fsicas
incidentales. c. Trmicas

7. Reacciones a cuerpo
extrao

8. No especificadas (NES)

Adaptado de: Clasificacin de las Enfermedades Periodontales Armitage, 1999


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12. Clasificacin Enfermedades Periodontales

Tabla 3. Clasificacin Enfermedades Periodontales

II Enfermedades Peridontales
1. Periodontitis A) Localizada B) Generalizada
crnica
2. Periodontitis A) Localizada B) Generalizada
agresiva
3. Periodontitis 1.-Asociadas 2.-Asociada con desordenes 3.- No especificadas
con manifestacin a discrasias genticos (nes)
de enfermedades sanguneas: 1. Neutropenia cclica y familiar;
sistmicas a) 2. Sndrome de Down;
Neutropenia 3. Sndrome de deficiencia
adquirida de adherencia de leucocitos;
b) Leucemias 4. Sndrome de Papillon-Lefevre;
c) Otros 5. Sndrome de Chediak-Higashi;
6. Sndrome de histiocitosis;
7. Enfermedad de
almacenamiento de glucgeno;
8. Agranulocitosis gentica infantil;
9. Sndrome de Cohen;
10. Sndrome de Ehlers-Danlos
(tipo IV y VII);
11. Hipofosfatasia;
12. Otras.
4. Enfermedad 1.- Gingivitis 2.- Periodontitis ulcerativa
periodontal ulcerativa necrotizante ( PUN)
necrotizante necrotizante (gun)
5. Abscesos en el A. Absceso gingival B. Absceso periodontal C. Absceso
periodonto pericoronal
6. Periodontitis A. Lesin
asociadas combinada
con lesiones endoperiodontal
endodncicas
7. Deformidades A. Factores B. Deformidades mucogingivales y C. Deformidades D. Trauma
y condiciones localizados al diente condiciones alrededor mucogingivales oclusal
del desarrollo y que modifican o del diente y condiciones de 1. Trauma
adquiridas predisponen 1. Recesin gingival y de tejidos procesos oclusal
la acumulacin de blandos Edntulos primario
placa que inducen A. Superficies vestibulares y 1. Deficiencia
enfermedad linguales horizontal /vertical 2. Trauma
gingival y B. Interproximal o papilar del proceso oclusal
periodontitis 2. Falta de enca queratinizada 2. Falta de secundario
1. Factores de la 3. Vestbulo poco profundo tejido gingival
anatoma dentaria 4. Posicin aberrante de frenillo / queratinizado
2. Restauraciones y muscular 3. Agrandamiento
aparatos dentales 5. Excesos gingivales de tejidos
A. Bolsa gingival (pseudobolsa) blandos/gingivales
3. Fracturas B. Margen gingival inconsistente 4. Posicin
radiculares C. Despliegue gingival excesivo aberrante de frenillo
4. Resorcin D. Agrandamientos gingivales /muscular
radicular cervical y 6. Coloracin anormal 5. Vestbulo poco
fisuras cementarias profundo
6. Coloracin
anormal

Adaptado de: Clasificacin de las Enfermedades Periodontales Armitage, 1999

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13. Prevencin

Factores de riesgo

Recomendaciones/Evidencias Nivel /
Grado

Los factores de riesgo potencial para caries dental en embarazadas son: E-3
- Inmigrantes
- edad joven
- bajo nivel educacional
- inadecuado control prenatal
19
- placa bacteriana abundante

La caries en nios pequeos est asociada a altos niveles de Streptococcus mutans en la cavidad bucal, E-1
20
transmitido por las madres, cuidadores y por los nios de guarderas.

NO se recomienda besos en la boca, soplar, probar o compartir la comida de los infantes por parte de las madres/ E-2b
21-22
padres y otros infantes para evitar el contagio por Streptococcus mutans, a una edad temprana. R-B

Educacin

Se recomienda entregar informacin sobre cuidados de salud bucal para infantes, a las madres primerizas, puesto E-2a
23
que disminuye significantemente los ndices de caries temprana en nios menores de 3 aos. R-B
24-23
Se recomienda orientar a las gestantes sobre hbitos de higiene y alimentacin no cariognica para la familia. R-C

25
Las intervenciones de promocin de salud bucal deben incluir cepillado diario con pasta dental con flor. E-2a
R-B

Las intervenciones de promocin en salud bucal deben considerar las caractersticas sociales, culturales E-1a
25
autctonas y particularidades del individuo y su salud. R-A

Se recomienda utilizar la herramienta para determinar el riesgo de caries en las embarazadas durante las citas E-3
26
odontolgicas ya que es un parmetro de ayuda para establecer planes de tratamiento adecuados. (Ver Anexo 3) R-C

Se recomienda considerar el entorno familiar, escolar y social al desarrollar acciones que mejoren las conductas E-3
27
relacionadas con salud bucal de los pacientes, considerando sus necesidades individuales. R-C

Prevencin primaria de caries en la embarazada

Recomendaciones/Evidencias Nivel /
Grado
28
Los niveles de Streptococcus Mutans se reducen significantemente con el uso diario de clorhexidina al 0,12% y E-2b
29
con acciones clnicas dirigidas a restaurar o extraer los dientes afectados por caries.

Se recomienda la utilizacin de asociacin de colutorios ( clorhexidina al 0,12% antes de dormir y Fluoruro de E-2b
3, 28, 30
Sodio al 0,05% en la maana) a partir del sexto mes de embarazo en mujeres con alto riesgo de caries. R-B

34, 35
Se recomienda restaurar los dientes afectados por caries y extraer aquellos de mal pronstico. E-2b
R-B
31,32,33
Se debe utilizar pasta dental con flor de 1500 ppmF para prevenir caries en embarazadas. E-1a
R-A
34, 35
Se recomienda terapias de barniz de flor en mujeres embarazadas con alto riesgo de caries. E-1a
R-A

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54 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

En la presencia de vmitos e hipermesis se debe utilizar enjuagatorio preparado con una cucharada de R-C
bicarbonato de sodio disuelto en una taza de agua para neutralizar la acidez bucal y enjuagatorio de fluoruro de E-3
2,3,36
sodio posterior al vmito para combatir la desmineralizacin dental.

Cepillar los dientes, 1 hora despus de despertar, con cepillo de cerdas suaves para disminuir la incidencia de E-4
2,36
erosin provocada por el vmito inducido por el cepillado. R-D

El chicle con Xilitol debe ser utilizado por la gestante para disminuir la trasmisin de bacterias hacia el hijo y aliviar R-A E-
37, 38
los sntomas de xerostoma. 1b

14. Diagnstico

Recomendaciones/Evidencias Nivel/
Grado
39, 40
Se recomienda el diagnstico de caries a travs del examen visual del diente limpio y seco. R-C
41, 42
El diagnstico periodontal debe basarse en:
- presencia o ausencia de signos inflamatorios clnicos; E-3
- profundidad de sondaje; R-C
- extensin y patrn de prdida de insercin clnica y hueso;
- historia mdica y dental del paciente;
- presencia o ausencia de otros sntomas como dolor, lceras, presencia de placa y clculo.

Tcnicas diagnsticas

Recomendaciones/Evidencias Nivel /
Grado
La exposicin fetal estimada durante una toma de radiografa intraoral equivale a 0,0001 rad, siendo la dosis E-3
43-44
segura de radiacin aceptada durante el embarazo de 5 rad.

Para el diagnstico radiogrfico se recomienda: el uso obligatorio de mandil de plomo, protector de tiroides y R-C
45, 46
optimizacin de la tcnica radiogrfica evaluando los riesgos y beneficios para la embarazada y el beb.

Las tcnica periapicales y bitewing implican menor dosis de radiacin, que las del tipo panormica. Las series de E-3
47
boca entera deben ser postergadas hasta el periodo pos parto.

Se recomienda utilizar las radiografas tipo periapicales y bitewing frente a la radiografa del tipo panormica por su R-C
3
menor dosis de radiacin.
41, 42
Se recomienda incluir la evaluacin periodontal y sondaje en el examen bucal de la mujer embarazada. R-C

15. Atencin odontolgica durante el embarazo

Recomendaciones/Evidencias Nivel /
Grado

Se recomienda un adecuado soporte afectivo y ambiente receptivo para generar confianza y seguridad en el E-2b
48
tratamiento odontolgico de la embarazada.

La base de la atencin odontolgica de la gestante debe comprender una comunicacin efectiva y el manejo de R-B
1
la ansiedad.

A partir del sexto mes de embarazo colocar una almohada debajo del lado derecho durante la atencin dental para E-3
evitar presionar la vena cava inferior lo que podra ocasionar el sndrome hipotensivo postural generando
43,49
nuseas, mareos y desvanecimiento.

Se recomienda que la posicin de la mujer embarazada en el silln dental sea recostada, ligeramente inclinada R-C
50
hacia la izquierda con la cabeza ms elevada que los pies.

El segundo trimestre, de las semanas 14 a 20 de gestacin, es el periodo ms seguro (feto completamente E-3
formado) y confortable (peso del abdomen an no es incmodo) para realizar el tratamiento electivo en la
3
embarazada 51
Se recomienda brindar tratamiento en el segundo trimestre de gestacin. R-C

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 55

La atencin de urgencia est indicada durante todo el embarazo ya que la postergacin de un cuadro infeccioso o E-3
50
doloroso puede generar mayores riesgos a la gestante y su beb.
1, 51
Las urgencias odontolgicas, dolor e infeccin deben ser tratadas al momento de producirse. R-C

Tratamiento de caries en la embarazada

Recomendaciones/Evidencias Nivel /
Grado

Los diseos cavitarios mnimos, remocin de tejido cariado en dos etapas, restauracin con resina compuesta y E-1b
sellado de fosas y fisuras con sellante resinoso es efectivo para el tratamiento conservador de la caries oclusal en
52
dentina.

Las lesiones oclusales cavitadas deben ser restauradas con resina compuesta asociadas a controles peridicos de R-A
53
su integridad.

La remocin del tejido cariado en dos etapas reduce significativamente el riesgo de exposicin pulpar en los casos E-1b
54
de lesiones cavitadas profundas.

Se recomienda en lesiones de caries profundas en dientes vitales y asintomticos, remocin parcial de caries en R-A
54
una o dos etapas.

No existe el material restaurador ideal, por lo que se recomienda para la seleccin, las propiedades mecnicas, E-3
54, 55
estticas del material y la preferencia del paciente. R-C

Los tratamientos que involucren terapia pulpar a una embarazada son los mismos aplicados a mujeres no R-C
1
embarazadas.

Enfermedad Periodontal

Recomendaciones/Evidencias Nivel /
Grado

El aumento del proceso inflamatorio gingival durante el embarazo esta ntimamente relacionado a la placa E-2b
56
bacteriana y el aumento de las bacterias tipo P. Nigrescens.

El tratamiento de la gingivitis combate la placa bacteriana con el cepillado con pasta fluorada, 2 veces al da, R-B
57, 58
mnimo por 2 minutos.
59
El cepillado debe ser realizado en la noche antes de dormir y por lo menos en una ocasin ms. R-D

Es recomendado la remocin de calculos y pulido radicular durante el embarazo para restablecer la salud R-A
60
periodontal de la gestante.

No existe relacin comprobada de que el tratamiento periodontal durante el embarazo tenga efecto en la E-1b
61,62,63
prevencin del parto prematuro.

El tratamiento periodontal no disminuye el riesgo de parto prematuro en mujeres con bajo riesgo de parto R-A
22
prematuro.

El tratamiento periodontal puede tener efecto positivo en la disminucin del parto prematuro y bajo peso al nacer en E-1b
64
mujeres con alto riesgo de parto prematuro con enfermedad periodontal. R-A

Terapias periodontales

Recomendaciones/Evidencias Nivel /
Grado
La terapia de tratamiento de la periodontitis por cuadrantes o de desinfeccion bucal total son efectivas para E-1b
65
mejorar la salud bucal de la embarazada.

La eleccin de la terapia periodontal en gestantes con diagnstico de periodontitis crnica depende de las R-A
1
preferencias de la paciente ya que ambas terapias son efectivas.

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Medicamentos durante el embarazo

Recomendaciones/Evidencias Nivel /
Grado

Anestsico tpicos e inyectables no estn asociados con un aumento del riesgo de eventos medicos adversos o E-3
50
resultados adversos del embarazo.
La dosis mxima recomendada de lidocana son muy bajas para alcanzar concentraciones significativas en el
66
feto.

El uso del anestesico local del tipo lidocana con epinefrina es segura durante el embarazo en una dosis mxima R-C
67
de 7mg/kg.

Los cuidados de dosis, aplicacin de tcnicas adecuadas y la aspiracin para evitar la inyeccin intravascular E-3
66
deben ser empleados. R-C
68
NO se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINES) durante el embarazo. E-2b
R-B
71 69
El analgsico de eleccin es el Paracetamol en dosis no mayor a 4 g/da va oral por 2 o 3 das. E-3
R-C

Las penicilinas y cefalosporinas son los antibiticos de primera eleccin durante el embarazo. En caso de alergia a E-3
70
penicilinas se considera el uso de eritromicina en formulacin no estolato. R-C

La terapia antibitica para tratamiento de enfermedad periodontal se debe reservar a aquellos casos: donde no E-3
exista respuesta a la terapia mecnica convencional, de periodontitis agudas, agresivas o de pacientes con R-C
71
comprometimiento sistmico.

16. Criterios de referencia y contra referencia

Recomendaciones/Evidencias Nivel/
Grado

Referir a la paciente a centros de adecuada complejidad y capacidad resolutiva en casos de infecciones graves /R
de facie, extracciones complicadas y casos de contracciones uterinas o signos de parto eminente.

17. Glosario de trminos consiguen los sustratos necesarios para sobrevivir y


persisten durante largo tiempo sobre la superficie dental,
Aborto espontneo: prdida espontnea de un embarazo pueden organizarse y causar caries, gingivitis o enfermedad
cl nico antes de completadas las 20 semanas de edad periodontal (enfermedades de las encas).
11

gestacional (18 semanas despu s de la fecundaci n) o si


la edad gestacional es desconocida, la p rdida de un Desmineralizacin: consiste en la prdida sucesiva de los
embri n/ feto de menos de 400 g.
72 minerales que conforman el esmalte, provocando en
consecuencia debilitamiento de este, hacindolo ms
11
Barniz de flor: flor tpico concentrado que contiene propenso a padecer algn tipo de patologa.
fluoruro de sodio (NaF) en diversas concentraciones en una
Embarazo: parte del proceso de la reproduccin humana
resina o base sinttica. El barniz es aplicado con pincel en
que comienza cuando se adhiere el blastocito a la pared del
el diente, proporcionando una dosis altamente concentrada 13
tero, unos 5 o 6 das despus de la fecundacin.
de flor y mantiene un contacto prolongado con la superficie
33
dental para tratar o prevenir la caries dental. Embrin: producto de la divisin del zigoto hasta el fin del
estadio embrionario (8 semanas despus de la
2 fecundacin). (Esta definicin no incluye parte notes
generados a travs de partenognesis- ni productos de la
Biofilme Dental: llamado placa dental (biofilme oral o placa transferencia de ncleos de clulas somticas.)
72

bacteriana) consiste en una acumulacin heterognea de


una comunidad microbiana variada, aerobia y anaerobia, Feto: producto de la fecundacin desde el fin del desarrollo
rodeada por una matriz intercelular de polmeros de origen embrionario, a las 8 semanas despus de la fecundacin,
72
salival y microbiano. Estos microorganismos pueden hasta el aborto o el nacimiento.
adherirse o depositarse sobre las paredes o superficies de
las piezas dentarias. Asegurando con su presencia, Flor: elemento qumico de nmero atmico 9, masa
atmica 18,99 y smbolo F, consiste en un gas del grupo de
proteccin a las superficies, sin embargo si los
microorganismos

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los halgenos, de color amarillo verdoso, olor penetrante y Xerostoma: es el sntoma que define la sensacin
desagradable, venenoso y ligeramente ms pesado que el subjetiva de sequedad de la boca por mal funcionamiento
aire; en la naturaleza se encuentra principalmente en forma de las
16
de fluoruros y sus compuestos se utilizan como preventivos glndulas salivales.
32
de la caries.
18. Abreviaturas utilizadas
Fluorosis: anomala de las piezas dentales, producida por
la ingestin crnica o excesiva de fluoruro durante el AAPD: American Academy of Pediatric Dentistry
perodo de formacin del diente, ocasionando manchas de
color blanca y caf hasta defectos graves de formacin en el AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
32
esmalte y dentina.
ADAPTE: metodologa descrita por la Guidelines
International Network para adaptaciones de guas de
Fluoruro de sodio (NaF): compuesto qumico inorgnico,
practica clnica.
slido, que generalmente se presenta como un polvo
cristalino, blancuzco descolorido, constituyendo la principal
BAREMO: es una tabla de clculos, que evita la tarea de
fuente del ion fluoruro, usado de forma comn en
realizar esos clculos al pblico en general, o a un pblico
aplicaciones dentales (como agente anti caries) en la
32
especfico. Se emplea tambin la palabra baremo para
fluoracin del agua, sal, leche, etc.
dejar establecidos un conjunto de normas fijadas por una
institucin para evaluar los mritos personales, una escala
Hipermesis: nuseas y vmitos presentes en mujeres
de relevancia para establecer una posicin ordenada por
embarazadas, que evolucionan de manera severa,
mritos, la solvencia de empresas, normas de admisin
producen deshidratacin, prdida de peso mayor del 5 %,
13
determinadas por un conjunto de puntuaciones parciales,
cetonuri, desequilibrio metablico y electroltico. resultados de anlisis, lista de nmeros ndices, etc.

Lactancia: conocida como lactancia materna constituye el ceod: el ndice individual resulta de la sumatoria de piezas
tiempo durante el cual el beb se alimenta exclusivamente dentarias temporales cariadas, extradas y obturadas y el
de leche de la madre. Es el mejor alimento que pude recibir ndice grupal resulta del promedio de la sumatoria de piezas
el bebe ya que le proporciona todos los nutrientes dentarias temporales cariadas, extradas y obturadas de los
13
requeridos para su desarrollo y crecimiento. nios del grupo examinado.

Multifactorial: varios factores que en conjunto favorecen la CIE 10: Clasificacin Internacional de Enfermedades.
13
aparicin de una enfermedad.
CPOD: ndice individual resulta de la sumatoria de piezas
Perodo neonatal: intervalo de tiempo que comienza con el dentarias permanentes cariadas, perdidas y obturadas y, el
nacimiento y termina con 28 das completados despus ndice grupal resulta del promedio de la sumatoria de piezas
72
del nacimiento. dentarias permanentes cariadas, perdidas y obturadas de
los nios del grupo examinado.
Radiografas bitewing: examen radiogrfico que permite
diagnosticar la presencia de caries entre los dientes.
44
GPC: Gua de Prctica Clnica.

Sellantes: son pelculas delgadas plsticas que se pintan GDG: Grupo desarrollador de la gua.
sobre las superficies a manera de prevencin de la
ICDAS: Sistema Internacional para la Deteccin y
formacin de caries, indicadas en las superficies de
Evaluacin de Caries.
masticacin de los dientes posteriores (molares y
premolares) que por su disposicin se convierten en ISBN: sigla de la expresin inglesa International Standard
superficies difciles de alcanzar que sirven de depsito para Book Number, nmero estndar internacional de libro,
restos de alimentos y para la acumulacin de placa nmero de identificacin internacional asignado a los libros.
32
bacteriana.
MSP: Ministerio de Salud Pblica
Streptococcus mutans: bacteria Gram positiva, anaerobia
facultativa que se encuentra normalmente en la cavidad OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
bucal humana, formando parte de la placa bacteriana o
biofilme dental. Se asocia al inicio y desarrollo de la caries PICO: Paciente, Intervencin, Comparacin y Resultado.
dental. Es acidfilo porque vive en medio con pH bajo,
acidognico por metabolizar los azcares a cidos y PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews
acidrico por sintetizar cidos a pesar de encontrarse en un and Meta-Analyses.
medio de tales condiciones. Metaboliza la sacarosa para
producir polisacridos extracelulares (sustancia laxa que ppmF: parte por milln de flor.
facilita su adhesin a las caras libres de las piezas
dentarias) e intracelulares (metabolismo energtico). En SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network .
estado de salud, un recuento de estas bacterias en boca
ser de menos de 100.000 UFC.
61 WHO: World Health Organization.

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 61

20. Anexos Anexo 1. Declaracin de la evidencia

cientfica de GPC- PRISMA

PRISMA.- Directrices para la publicacin de revisiones la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de


sistemticas y metaanlisis de estudios que evalan Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin
intervenciones sanitarias. Incorpora varios aspectos consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica
conceptuales y metodolgicos novedosos relacionados con disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
la metodologa de las revisiones sistemticas que han pacientes individuales.
emergido en los ltimos aos.
Existen diferentes formas de gradar la evidencia en funcin
Anexo 2. del rigor cientfico del diseo de los estudios. Pueden
construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
Nivel de evidencia y grado de recomendacin
evidencia a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue
procedimiento mdico o intervencin sanitaria. Aunque hay
desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
clnicos, liderados por David Sackett y Gordon Guyatt, de
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

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62 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficia

La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica a la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las
recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmero de 1 a 4 y
las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin, letras maysculas de la A a la D.

Categora Calidad de la evidencia

1a Evidencia para metaanlisis de los estudios clnicos aleatorizados

1b Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio

2a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad

2b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte

3 Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudio comparativos, estudios de


correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

4 Videncia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o


ambas

Categora Fuerza de la recomendacin

A Directamente basada en evidencia categora 1

B Directamente basada en evidencia categora 2 o recomendaciones extrapoladas de evidencia 1

C Directamente basada en evidencia categora 3 o recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras


1o2

D Directamente basada en evidencia categora 3 o recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras


2y3
Modificado de: Sheckelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines. Developing guidelines. BMJ, 1999 February
27;318(7183): 593-96.

Anexo 3.

Formulario de evaluacin de riesgo de caries para nios mayores de 6 aos utilizada para embarazadas (Academia
32
americana de odontologa peditrica)

ALTO RIESGO RIESGO MODERADO PROTECTOR

Factores biolgicos

Paciente de bajo nivel S


socioeconmico

Paciente consume ms de 3 alimentos S


o bebidas azucaradas entre comidas al
da

Paciente tiene necesidades especiales S


de cuidado de salud

Paciente es inmigrante reciente S

Factores Protectores

Paciente recibe agua fluorada S

Paciente se cepilla los dientes S


diariamente con pasta fluorada

Paciente recibe flor tpico del S


profesional de salud

Medidas adicionales en el hogar (ej. S


Xilitol, antimicrobianos)

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Paciente recibe regularmente Si


cuidados de salud (dental home)

Hallazgos clnicos

Paciente tiene 1 o ms lesiones S


interproximales

Paciente tiene manchas blancas S


activas o defectos del esmalte

Paciente tiene bajo flujo salival S

Paciente tiene restauraciones S


defectuosas

Paciente usa aparatos intraorales S

Evaluacin general del riesgo de caries Alto Moderado Bajo


Marcar las condiciones que corresponden a un paciente ayuda al clnico, paciente y padres a entender los factores que
contribuyen al desarrollo de caries o lo protegen. La categorizacin de la evaluacin del riesgo en bajo, moderado o alto se basa
en el balance de todos los factores en el individuo. Sin embargo, el juicio clnico puede justificar el uso de un nico factor para
determinar el riesgo del paciente.
Adaptado de: American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on caries-risk assessment and management for infants, children
and adolescents.Chicago, IL: American Academy of Pediatric Dentistry; 2013
Anexo 4.
Clasificacin de seguridad de medicamentos para uso durante el embarazo

Categora Descripcin
A Estudios clnicos adecuados, bien controlados en embarazadas, no han demostrado un aumento en el riesgo
de anormalidades fetales.

B Estudios clnicos en animales no han revelado dao al feto, sin embargo, no hay estudios adecuados, bien
controlados en gestantes. O, estudios en animales han mostrado un efecto adverso, pero estudios bien
controlados en mujeres embarazadas, no han demostrado dao fetal.

C Estudios en animales han revelado efectos adversos, y no existen estudios adecuados, bien controlados en
gestantes. O, no se han realizado estudios en animales, y no existen estudios adecuados en embarazadas.

D Estudios clnicos bien controlados u observacionales, en embarazadas, han demostrado riesgo para el feto.
Sin embargo, los beneficios de la terapia pueden sobrepasar el riesgo potencial.

77
Fuente: Pregnancy and the Drug Dilemma

Anexo 5.

Medicamentos permitidos y no permitidos durante el embarazo


X Estudios clnicos bien controlados, u observacionales, en animales, o en gestantes, han demostrado
evidencia positiva de anormalidades fetales. El uso de este producto est contraindicado en mujeres que
estn o pueden estar embarazadas.

Permitidas Categora FDA No permitidas Categora FDA

Antibiticos
Penicilina B Tetraciclina D
Amoxicilina B **Eritromicina en estolato B*
Cefalosporinas B Quinolonas C

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64 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Clindamicina B Claritromicina C

Eritromicina (exceptuando el B Clorafenicol X


estolato)

Metronidazol B Gentamicina C

Analgsicos

Paracetamol B cido acetilsaliclico C

**Paracetamol con codena C

Codena C

**Hidrocodona C

**Meperidina B

Morfina B

**Propoxifeno C

Despus del primer trimestre por 24 72 horas solamente

Ibuprofeno B

**Naproxeno B

Anestsicos locales

Lidocana B

**Mepivacana C

**Prilocana B

Bupivacana C

**Etidocana B

**Prilocana B

**Procana C

3
Fuente: Gua Clnica Salud Oral Integral de la Embarazada - Ministerio de Salud. Santiago: MINSAL, 2013

* Aumento en riesgo de hepatitis colesttica; Bradicardia fetal

*Barniz de flor entra en la categora de medicamentos y dispositivos que presenta un riesgo mnimo y est sujeta al nivel ms
bajo de la regulacin.

** Opciones teraputicas que no constan en el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos.

Anexo 6.

Medicamentos avalados por esta GPC

Fluoruro de sodio

ATC A01AA01

Indicacin Prevencin de caries

Forma farmacutica y concentracin Gel de sabor, acidulado al 2%

Dosis Aplicacin en las piezas dentales

Precauciones No deglutir el gel

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egistro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 65

Contraindicaciones En zonas con alto concentrado de fluoruro en agua de consumo humano

Efectos adversos En caso de ingesta:


1. Reacciones alrgicas (erupcin cutnea, urticaria, hinchazn de la
cara, labios o lengua)
2. Sensacin de ardor en la boca, dolor de lengua
3. Decoloracin de dientes
4. Esmalte de dientes debilitados
5. Dolor en huesos o articulaciones
6. Heces de color oscuro o con aspecto alquitranado
7. Diarrea
8. Nusea
9. Vmito
10. Dolor de cabeza
Aquellas reacciones denotadas en letra cursiva son reacciones adversas
comunes

Interacciones Ninguna

Uso en el embarazo Seguro

Uso en la lactancia Seguro

Barniz de Flor

ATC A01AA01

Indicacin Prevencin de caries

Forma farmacutica y Semislido 22000/22600 ppmF


concentracin

Dosis Aplicacin en fosas y fisuras

Precauciones Aplicar en los dientes limpios y secos

Contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes de la frmula

Efectos adversos En caso de ingesta:


1. Reacciones alrgicas (dermatitis alrgica de contacto, erupcin cutnea,
urticaria, hinchazn de la cara, labios o lengua)
2. Sensacin de ardor en la boca, dolor de lengua
3. Decoloracin de dientes
4. Esmalte de dientes debilitados

Interacciones Ninguna

Uso en el embarazo Seguro

Uso en la lactancia Seguro

Amoxicilina

ATC J01CA04
Indicacin Tratamiento infeccin

Forma farmacutica y Slido oral 500 mg.


concentracin

Dosis - 500 mg tres veces al da por 7 das, va oral

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66 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Precauciones - Alteraciones de la funcin renal o heptica.


- Pacientes con Mononucleosis infecciosa (EBV) o infeccin por citomegalovirus (CMV),
son ms susceptibles a presentar exantema cutneo inducido por el antibitico.
- No administrar en pacientes en ausencia de infeccin bacteriana ya que aumenta
el riesgo a desarrollar resistencia al medicamento.
- Puede producirse sobreinfecciones por patgenos bacterianos o fngicos durante el
tratamiento, si hay sospecha descontinuar inmediatamente y comienzan el tratamiento
apropiado.
- En profilaxis de la endocarditis: usar slo los pacientes de alto riesgo.
- Las dosis altas pueden causar falsas glucosurias.
- Mantener hidratacin adecuada en altas dosis (principalmente durante la
terapia parenteral).

Contraindicaciones Hipersensibilidad a los beta-lactmicos. Antecedentes de alergias a mltiples alrgenos.


Colitis pseudomembranosa.

Efectos adversos Similares a los de la Ampicilina. Sin embargo, presenta menos molestias gastrointestinales
especialmente diarrea por su mayor tasa de absorcin y biodisponibilidad.

Uso en el embarazo Categora B.

Uso en la lactancia Las penicilinas se ha demostrado que se excreta en la leche humana. Uso Amoxicilina por
las madres lactantes puede conducir a la sensibilizacin de los nios. Se debe tener
precaucin cuando se administra amoxicilina a una mujer lactante.

Clindamicina

ATC J01FF01
Indicacin Tratamiento infeccin

Forma farmacutica y Slido oral 300 mg


concentracin

Dosis Va oral: 150-300 mg, cada 6 horas, dosis mxima: 1.8g/da.

Precauciones - Se ha reportado diarrea por Clostridium difficile hasta despus de 2 meses de


suspender el tratamiento.
- Pacientes con atopia pueden experimentar mayor toxicidad.
- Utilizar solamente en infecciones graves.
- No utilizar para infecciones respiratorias altas.
- En Adultos mayores, con enfermedades severas, puede haber cambio del
hbito intestinal. Son ms susceptibles a presentar diarrea y colitis pseudomembranosa.
- En pacientes con enfermedad heptica o renal, se requiere disminucin de la dosis.
- Puede producirse sobreinfeccin, por sobre crecimiento de organismos no susceptibles.
- Vigilar la funcin heptica y renal si el tratamiento es superior a 10 das.
- En los recin nacidos y los lactantes, evitar la administracin intravenosa rpida.
- Evitar en la porfiria aguda.

Contraindicaciones Hipersensibilidad a la clindamicina o la lincomicina. Colitis


Ulcerativa

Efectos adversos Frecuentes: dolor abdominal, dispepsia, diarrea, nusea, colitis pseudomembranosa, que se
caracteriza por calambres abdominales, fiebre, diarrea lquida y severa, sanguinolenta.
Poco Frecuentes: candidiasis oral o vaginal, neutropenia, trombocitopenia, incremento de las
enzimas hepticas. Tromboflebitis si se usa la va intravenosa.
Esofagitis, lceras esofgicas, alteraciones del gusto, vmitos; leucopenia, eosinofilia,
poliartritis erupcin cutnea, prurito, urticaria, sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis
epidrmica txica, exfoliativa y dermatitis vesiculobulosa.
Raros: eritema multiforme, ictericia, anafilaxia, agranulocitosis, hipotensin.

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 67

Uso en el embarazo Categora B.


Estudios de teratogenicidad en ratones hasta dosis 180 mg/Kg/da fueron negativos. Cruza
rpidamente la placenta y alcanza hasta el 50% de las concentraciones maternas en cordn
umbilical. No se han reportado efectos adversos por la administracin de clindamicina durante
el embarazo.

Uso en la lactancia La clindamicina es excretada por la leche materna de 0,7 a 3,8 mcg / mL luego de 150 mg por
va oral o 600 mg por va intravenosa. Debido al potencial de reacciones adversas en los
lactantes, clindamicina se debe usar con precaucin.

Eritromicina

ATC J01FA01

Indicacin Tratamiento infeccin

Forma farmacutica y Slido oral 500 mg


concentracin

Dosis 250 a 500 mg cada 6 horas, va Oral

Precauciones -Es considerado un inhibidor moderado del CYP3A4, por lo que interfiere en el metabolismo de
las drogas que utilicen esta va.
- Arritmia ventricular.
- Puede provocar prolongacin del segmento QT.
- Hipopotasemia no corregida o hipomagnesemia.
- Bradicardia significativa.
- Puede provocar diarrea asociada a Clostridium difficile y colitis pseudomembranosa.
- Insuficiencia heptica y renal.
- Miastenia gravis.

Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al medicamento. Antecedente de ictericia. Coadministracin con


terfenadina, astemizol, cisaprida o pimozida, por inhibicin del metabolismo heptico,
aumento de los niveles de stos medicamentos, riesgo de prolongacin del QT y arritmias
cardacas.

Efectos adversos Frecuentes: Rash cutneo, candidiasis, cefalea, nusea, diarrea, dolor abdominal
epigstrico. Hipertrofia pilrica en neonatos.
Poco frecuentes: Leucopenia, neutropenia, anemia hemoltica, reacciones alrgicas leves,
fiebre, dermatitis exfoliativa, hiperpotasemia, mareo, vmito, alteracin de la funcin renal.
Prdida auditiva reversible. Exacerbacin de miastenia gravis.
Raros: Agranulocitosis, anemia aplstica, hipoprotrombinemia, metahemoglobinemia,
eosinofilia, sndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, prpura, hipoglicemia,
elevacin
de las transaminasas sricas. Diarrea asociada a Clostridium difficile.

Uso en el embarazo Categora B. Atraviesa la barrera placentaria.

Uso en la lactancia Categora B

Cefalexina

ATC

Indicacin Tratamiento de segunda eleccin en pacientes alrgicas a penicilinas, infecciones causadas


por microor ganismos sensibles y enfermedades en las que han fallado otros tratamientos
como: profilaxis para intervenciones dentales, osteomielitis e infecciones dentales debidas a
estafilococos y/o estreptococos.

Forma farmacutica y Slido oral 250 mg - 500 mg


concentracin

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68 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Dosis Infecciones por bacterias sensibles


- 250 mg - 500 mg, va oral cada 6 12 horas. Dosis mxima: 4000
mg/da. Infecciones severas
- 500 mg 1 000 mg, va oral cada 6 horas.
Precauciones En lo posible se debe determinar si existe el antecedente de hipersensibilidad a los
betalactmicos previa a la administracin de cefalexina.
- La profilaxis antibitica en endocarditis est destinada nicamente a pacientes
que presentan condiciones cardacas asociadas a un alto riesgo de presentar
endocarditis bacteriana. (Prtesis valvular, antecedentes de endocarditis bacteriana,
enfermedad cardaca congnita, trasplante cardiaco).
- Puede ser inapropiado para infecciones peditricas severas.
- Insuficiencia renal se deber ajustar la dosis (mximo 3 g/da si FG: 40-50 mL/ min/1.73 m2,
mx 1.5 g/da si FG: 10-40 mL/min/1.73 m2, mx 750 mg si FG < 10 mL/min/1.73 m2.
- Puede dar falsos positivos de leucocitos en tirilla urinaria.

Contraindicaciones Hipersensibilidad a betalactmicos.


Efectos adversos Frecuentes: Dolor abdominal, diarrea, estreimiento, nusea, vmito, cefalea, insomnio. Poco
frecuentes: Incremento de las transaminasas, hipersensibilidad, fatiga, hiperactividad,
confusin, hipertona, dispepsia, rash cutneo.
Raros: Neutropenia transitoria, eosinofilia, trombocitopenia, anemia aplsica, anemia
hemoltica. Alucinaciones. Colitis pseudomembranosa, nefritis intersticial.

Interacciones Disminucin de la eficacia:


- Vacunas BCG y contra Tifoidea: la cefalexina disminuye la eficacia de estas vacunas.
Aumenta efectos adversos con:
- Aminoglucsidos: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
- Cumarnicos: aumenta el efecto anticoagulante.
- La excrecin de cefalexina se ve disminuida con la administracin concomitante
de probenecid.
- Aumenta los niveles plasmticos de digoxina.

Uso en el embarazo Categora B

Uso en la lactancia Categora B

Metronidazol

G01AF01
ATC Tratamiento de la infeccin

Indicacin
Forma farmacutica y Slido oral 250 mg y de 500 mg
concentracin

Dosis Metronidazol 500 mg dos veces al da durante 7 das, via oral


Metronidazol 250 mg tres veces al da durante 7 das, va oral

Precauciones -Porfiria Aguda.


-En pacientes con historia de discrasias sanguneas.
-En pacientes con enfermedades del sistema nervioso central incluyendo antecedentes de
convulsiones o neuropatas, puede agravar su condicin.
- En enfermedad heptica, requiere reduccin de la dosis.
- El uso prolongado por ms de 10 das aumenta el riesgo de los efectos adversos.
- Evitar el consumo de alcohol mientras est tomando y 3 das despus de la interrupcin
del metronidazol.
- En insuficiencia renal, se requiere el ajuste de dosis (reduccin al 50% en falla renal
grave). En casos de hemodilisis no se requiere reduccin de la dosis.
- En pacientes con antecedentes de leucopenia, se pueden agravar su condicin clnica.
- Evitar el uso reiterativo innecesario de todos los nitroimidazlicos
(desparasitaciones peridicas).

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 69

Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento u otros nitroimidazoles, ingesta concurrente de alcohol


(incluso tres das luego de suspender metronidazol), uso concurrente de disulfiram (incluso en
dos semanas previas), embarazo especialmente en el primer trimestre, principalmente en I
trimestre, lactancia.

Efectos adversos Frecuentes: Anorexia, dolor abdominal, nusea, vmito, diarrea, vrtigo o mareo, cefaleas,
sabor metlico en la boca, lengua saburral, orina rojiza, candidiasis.
Poco frecuentes: Ataxia, leucopenia, neuropata, xerostoma, disgeusia, sequedad de la boca,
cambios de humor, torpeza, exantemas, eritema, prurito, dolor de garganta, fiebre, dolor de
espalda, debilidad en pies y manos, tinnitus, entumecimiento.
Raros: convulsiones, neutropenia, neuropata perifrica, sncope, parestesias, neurotoxicidad
(ataxia, inestabilidad, confusin), hipersensibilidad

Interacciones Disminucin de la eficacia:


- Los barbitricos, la fenitona, la rifampicina y otros inductores del CYP450 pueden llevar al
aumento de la metabolizacin del metronidazol con disminucin de sus niveles sricos
por incremento de su excrecin.
- Aumento de los efectos adversos:
- Alcohol: reaccin tipo disulfiram.
- La Ciclosporina y el fluorouracilo inhiben su metabolizacin e incrementa los efectos txicos
de los inmunosupresores.
- La Cimetidina y otros inhibidores del CYP3A4 pueden afectar la metabolizacin
del metronidazol.
- El Disulfiram puede causar el desarrollo de psicosis aguda y de estado confusional.
- La Warfarina, fenitona y el litio, disminuyen la metabolizacin y aumentan sus
efectos adversos.
- La simvastatina, aumenta los efectos del metronidazol al afectar su metabolismo intestinal y
el heptico dependiente de CYP3A4.

Uso en el embarazo Categora C.

Uso en la lactancia El metronidazol se excreta en la leche humana por lo que debe evitarse la administracin
innecesaria durante el perodo de lactancia.

Paracetamol

ATC N02BE01

Indicacin Dolor leve a moderado

Forma farmacutica y Slido oral 500 mg


concentracin

Dosis Dosis usual: 500 mg, va oral cada 6 a 8 horas.

Precauciones Alcoholismo crnico.


Alteraciones hepticas o renales.
Deficiencia de G6PD
Desnutricin crnica
Deshidratacin severa
Hay riesgo de hepatotoxicidad a dosis altas y en administracin crnica.
No se recomienda utilizar ms de un producto que contenga paracetamol.

Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Hepatitis o disfuncin heptica.


Insuficiencia renal. Alcoholismo. Administracin repetitiva en pacientes con anemia,
enfermedad cardiaca, pulmonar o renal.

Efectos adversos Frecuentes: Exantemas, urticaria, prurito. Nusea.


Poco frecuente: Fiebre medicamentosa, lesiones de mucosas.
Raros: Hepatotoxicidad. Ictericia colesttica. Necrosis heptica. Alteraciones hematolgicas:
neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia hemoltica. Necrosis tubular renal aguda.
Anafilaxia. Angioedema.Malestar general. Reacciones de la piel incluyendo el sndrome de
Stevens-Johnson, Necrlisis epidrmica txica, Pustulosis exantemtica generalizada aguda.
Hipotensin. Enrojecimiento. Taquicardia.

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70 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Interacciones Disminucin de la eficacia:


- Carbamazepina, fenitona: induccin de metabolismo heptico y formacin
de metabolitos txicos.
- Gabapentina: Disminuye los niveles de paracetamol al aumentar el metabolismo
- cido valproico: Disminuye los niveles de paracetamol al aumentar el metabolismo
Aumento de los efectos adversos:
- Alcohol, isoniazida, rifampicina: toxicidad aditiva, induccin de metabolismo heptico y
formacin de metabolitos txicos.
- ASA, naproxeno y dems AINEs: especialmente en uso prolongado, puede
producir necrosis papilar renal de mecanismo no conocido, as como enfermedad renal
terminal y cncer del rin o vejiga producidos por analgsicos, aumentando el riesgo
de nefrotoxicidad.
- Nitroprusiato: efecto aditivo, aumenta riesgo de metahemoglobinemia.
- Warfarina: inhibicin de su metabolismo heptico, incrementando riesgo de sangrado.
- Heparina: Aumenta los efectos de heparina, incrementa riesgo de sangrado.
- Metoclopramida: Efecto txico. aumenta de los niveles de paracetamol, ya que mejora su
absorcin gastrointestinal.
Uso en el embarazo Categora B.

Uso en la lactancia Se excreta por la leche materna. Se considera seguro durante la lactancia

Ibuprofeno

ATC M01AE01

Indicacin Dolor leve a moderado

Forma farmacutica y Slido oral 400 mg


concentracin

Dosis Dosis usual: 400 mg, va oral cada 8 horas.

Precauciones - Los AINEs incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares graves, infarto del
miocardio (IM) y accidentes cerebro vasculares (ACV) que puede ser fatales. Este riesgo
aumenta con la duracin de su uso.
- Pacientes con enfermedad cardio vascular pre-existente o con factores de riesgo no
debern utilizarlo como analgsico o antes de intervenciones quirrgicas vasculares.
- Los AINEs aumentan el riesgo de efectos adversos gastrointestinales graves,
incluyendo sangrado, ulceracin y perforacin gstrica o intestinal que puede ser fatal.
- Los efectos adversos gastrointestinales pueden ocurrir en cualquier momento durante su uso y
sin sntomas de alarma previos.
- Pacientes con broncoespasmo, porfiria, hipertensin, retencin de fluidos, insuficiencia
renal severa, tabaquismo, LES.
- Administracin prolongada de AINES puede llevar a una necrosis papilar renal u otros
daos renales, especialmente en adultos mayores, pacientes con insuficiencia renal,
hipovolemia, con insuficiencia cardiaca, enfermedades hepticas, o pacientes que estn
tomando diurticos, IECA o ARA II.
- Insuficiencia renal, aumenta riesgo de hiperkalemia y nefrotoxicidad.
- Riesgo potencial de hepatotoxicidad.
- En insuficiencia heptica, disminuye la metabolizacin del frmaco y puede aumentar
los efectos adversos, incluyendo mayor hepatotoxicidad.
- Pacientes con enfermedades cardiovasculares, puede agravarse su condicin
por interaccin con medicaciones de base que se ligan en alta proporcin a protenas (por
ej. calcioantagonistas, digitlicos, warfarina) y por la mayor retencin de sodio y agua
inducida por el AINE.
- Enfermedad de Crohn, diverticulitis, colitis ulcerativa, puede empeorar su condicin.
- Alcoholismo y tabaquismo, aumentan riesgo de lesiones gstricas
- Enfermedades psiquitricas. Epilepsia. Enfermedad de Parkinson.
Durante la conduccin de vehculos puede producir vrtigo u otros trastornos del SNC, incluyendo
alteraciones visuales.

Documento con posibles errores digitalizado de la publicacin original. Favor verificar con imagen.
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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 71

Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento, otros AINE o sus componentes. Embarazo: 3er trimestre;
podra producir cierre prematuro del ductus arteriosus. Discrasias sanguneas, depresin
medular. lcera pptica. Estomatitis, colitis ulcerativa, enfermedad heptica. Hipovolemia.
Deshidratacin. Ditesis hemorrgica. Sangrado cerebrovascular (incluyendo sospecha).
Antecedentes de asma, angioedema, urticaria o rinitis precipitadas por AINEs. Porfiria.

Efectos adversos Frecuentes: Distencin abdominal, flatulencia, dolor abdominal, dispepsia, nusea, anorexia,
constipacin. lcera pptica, hemorragia GI, prurito, rash, tinitus. Edema perifrico, retencin de
fluidos. Insuficiencia renal aguda. Cefalea, somnolencia, mareo, vrtigo, obnubilacin, confusin
mental. Hipercoagulabilidad. Exantemas. Aumento de transaminasas. Tinitus. Equimosis.
Depsitos corneales.
Poco frecuentes: Hepatitis aguda, hepatitis asintomtica, hepatitis activa crnica; colestasis.
Agranulocitosis, anemia aplstica, prpura, anemia hemoltica, leucopenia. Asma. Incremento de
urea nitrogenada, nefrotoxicidad, incremento de la creatinina srica 2 mg/dl. Hipertensin, ICC.
Raros: Lesin tisular en el lugar de inyeccin. Reacciones anafilcticas, dermatitis exfoliativa,
sndrome de Stevens Johnson, necrlisis txica epidrmica. Hepatitis (ocasionalmente letal),
ictericia. Depresin profunda, psicosis, alucinaciones, suicidio. Neutropenia, trombocitopenia.

Interacciones Disminucin de la eficacia:


- Antihipertensivos y antagonistas adrenrgicos: reduce la respuesta hipotensora,
por aumento en la retencin de sodio y agua.
- Misoprostol: efecto antagnico de esta prostaglandina sinttica, disminuye
efectos farmacolgicos de diclofenaco, as como sus efectos adversos
especialmente gastrointestinales.
- Sucralfato, colestiramina, colestipol: se reducen las concentraciones plasmticas
de diclofenaco, por disminucin de su absorcin.
Aumento de los efectos adversos:
- cido acetil saliclico, otros AINEs (incluso selectivos COX 2): por efectos aditivos, mayor
riesgo de efectos adversos gastrointestinales, hepticos, renales y
cardiovasculares. Contraindicado uso concomitante.
- Acido omega-3, urokinasa, cido valproico, glucosamina: efecto anti plaquetario adicional.
- Ciclosporina: aumenta el riesgo de insuficiencia renal.
- Digitlicos, calcioantagonistas: aumentan sus efectos txicos, al desplazar su
fraccin ligada a protenas plasmticas.
- Diurticos: aumenta el riesgo de insuficiencia renal y disbalance electroltico.
- Glucocorticoides: aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
- Heparina, dipiridamol, clopidogrel, ASA, inhibidores selectivos de la recaptacin de
la serotonina: mayor riesgo de sangrado, por efecto anti plaquetario adicional.
- IECAs (ej. enalapril) y ARA-II (ej. losartn): aumenta el riesgo de insuficiencia renal.
- Insulina e hipoglucemiantes: incrementan el efecto hipoglucemiante.
- Metotrexato: aumentan sus niveles plasmticos y txicos, por disminucin de la
excrecin renal.
- Micofenolato, alendronato: efecto txico aditivo.
- Probenecid, alcohol, litio: por disminucin de la excrecin renal, mayor riesgo de
efectos adversos. Contraindicado uso simultneo.
- Warfarina: desplaza fraccin ligada a protenas y aumenta el riesgo de sangrado.

Uso en el embarazo Categora B en el primer trimestre y D en el tercer trimestre, en general, si bien algunas
indicaciones lo consideran seguro.

Lidocana (con epinefrina)

ATC N01BB52

Indicacin Anestsico local o regional

Forma farmacutica y Lquido parenteral (incluye cartucho dental) 2 % + 1:200.000


concentracin

Dosis Vara de acuerdo al rea que tiene que ser anestesiada y de la tcnica anestsica a utilizar.

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72 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Precauciones - Por contener epinefrina no se deber administrar en pacientes con taquicardia


paroxstica, arritmia con taquicardia o glaucoma de ngulo estrecho.
- No administrar en zonas con tejidos inflamados o infectados.
- No administrar en zonas de circulacin terminal (dedos, pabelln auricular, nariz, pene).
- La infiltracin y bloqueo nerviosos deber ser realizada por personal entrenado en su uso
y competente para solucionar sus posibles complicaciones.
- La adicin de epinefrina a lidocana promueve una mejor hemostasia (por
vasoconstriccin), reduce la absorcin sistmica e incrementa el tiempo accin.
- La infusin intrarticular posterior a artroscopia u otro procedimiento quirrgico es
una indicacin no aprobada, y ha existido reportes de condrolisis.
- Aspirar la jeringuilla antes de inyectar, para confirmar que no se administrar en un
vaso sanguneo.
- El contenido de sulfito puede producir reacciones alrgicas severas.
- La seguridad y efectividad del medicamento depende en gran manera de la
dosificacin adecuada, correcta tcnica de inyeccin, adecuadas precauciones y la
preparacin para afrontar las emergencias posibles.
- Pueden ocurrir casos de isquemia y necrosis tisular.
- Se ha reportado insuficiencia heptica y enfermedad cardiovascular.

Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.

Efectos adversos Frecuentes: Agitacin, mareos, tinitus, visin borrosa, nusea, vmito, temblores. Despus
de la agitacin puede aparecer somnolencia, depresin respiratoria, hipotensin, bradicardia,
arritmia.
Poco frecuentes: Reacciones alrgicas, urticaria, metahemoglobinemia.
Raros: Taquicardia, trastornos de ritmo cardiaco, hipertensin arterial.

Interacciones Disminucin de la eficacia:


- Nevirapina: induccin de metabolismo heptico.
Aumenta efectos adversos con:
- Antidepresivos tricclicos, inhibidores de la MAO, intensifica el efecto vasoconstrictor.
- Betabloqueantes no selectivos: riesgo de crisis hipertensivas y bradicardia severa.
- Cimetidina: inhibe el metabolismo heptico de la lidocana.
- Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: efecto aditivo, incrementando el
bloqueo neuromuscular.
- Disopiramida, flecainida, propafenona, sotalol, ritonavir, indinavir, saquinavir,
anestsicos inhalatorios, verapamilo: efectos aditivos, aumenta el riesgo de arritmias
cardacas y prolongacin del QT.

Uso en el embarazo Categora B

Uso en la lactancia Categora B

Lidocana (sin epinefrina)

ATC N01BB02

Indicacin Anestsico local

Forma farmacutica y Lquido parenteral ( incluye cartucho dental) 2 %


concentracin

Dosis Vara de acuerdo con el rea a infiltrar.


Mxima: 300 mg.

Precauciones Los efectos de la lidocana se incrementan con los Betabloqueadores y cimetidina.


- No recomendado como profilaxis de infarto miocrdico.
- En enfermedad heptica o renal.
- Bradicardia.
- Hipoxia marcada.
- Depresin respiratoria severa.
- Hipovolemia.
- Bloqueo cardaco incompleto.
- En adultos mayores.

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 73

Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Bloqueo cardiaco en ausencia de


marcapasos artificial. Sndrome de Stokes Adams. Shock cardiognico. Sndrome de Wolf
Parkinson White.

Efectos adversos Frecuentes: Hipotensin, edema, eritema en el sitio de inyeccin, petequias, irritacin.
Constipacin, nusea, vmito, confusin, mareos, cefalea, parestesias, somnolencia, temblor,
inquietud. Bradicardia. Escalofros, fiebre, Ansiedad, visin borrosa, tinitus. Poco frecuente:
Paro cardiaco, arritmias cardiacas, metahemoglobinemia, convulsiones, reacciones anafilcticas,
hipertermia maligna.

Interacciones Disminucin de la eficacia:


- Nevirapina: induccin de metabolismo heptico. Aumento de los efectos adversos:
- Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: efecto aditivo, incrementa
bloqueo neuromuscular.
- Disopiramida, flecainida, propafenona, sotalol, ritonavir, indinavir, saquinavir,
anestsicos, inhalatorios, verapamilo: efectos aditivos, aumenta el riesgo de arritmias
cardacas por prolongacin del QT.
- Morfina, meperidina, propoxifeno, fentanilo, remifentanilo, codena: efecto antagnico. Se usa
para revertir los efectos de los opioides, riesgo de depresin del SNC, hipotensin
y bradicardia.
- Epinefrina: por vasoconstriccin que disminuye absorcin del anestsico, prolongando
la duracin del bloqueo anestsico.
- Acetaminofn, cido acetil saliclico, dapsona, nitrofurantoina, nitroglicerina,
fenobarbital: incrementan el riesgo de metahemoglobinemia.
- Amiodarona: incrementa el riesgo de prolongacin del intervalo QT y arritmias cardiacas.

Uso en el embarazo Categora B

Uso en la lactancia Categora B

Anexo 7 Dispositivos

mdicos

Lista de dispositivos mdicos esenciales para tratamiento odontolgico en embarazadas

Cdigo UMDNS Nombre genrico Especificaciones tcnicas

15-712-1 Dique de goma Goma de ltex natural, nitrilo o vinilo, precortados, diferente
dimensin y grosor, varios colores, descartable.

14-482-1 Pelcula radiogrfica dental, intraoral- Varias medidas, material suave.


periapical, adulto

14-491 Protector de rayos x Delantal de 0.5 mm /Pb, nylon.

18-315-1 Protector de rayos x para tiroides Collar de 0.5 mm/Pb, nylon.

16-725-1 Resina compuesta autocurado Material plstico, derivadas del cido acrlico y cido metacrlico.

27-759 Resina compuesta fotocurado Material plstico, derivadas del cido acrlico y cido metacrlico,
cuya polimerizacin es por medio de la lmpara de luz halgena.

27-769-1 Sellante de fosas y fisuras Material resinoso fotopolimerizable.

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74 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

No. 00005282 Que, que es importante que los profesionales de la salud


cuenten con un documento que les sirva de orientacin en
LA MINISTRA DE SALUD PBLICA la toma de decisiones para tratar la intoxicacin aguda por
opioides y el manejo del sndrome de abstinencia, as como
Considerando: los esquemas teraputicos utilizados a nivel mundial para la
desintoxicacin de los pacientes drogodependientes; y,
Que, la Constitucin de la Repblica del Ecuador ordena, en
el artculo 32 que la salud es un derecho que garantiza el Que, mediante memorando No. MSP-DNN-2015-0652-M de
Estado, a travs de polticas econmicas, sociales, 17 de junio de 2015, la Directora Nacional de
culturales, educativas y ambientales; y el acceso
Normatizacin, Encargada, solicit la elaboracin del
permanente, oportuno y sin exclusin a programas,
presente Acuerdo Ministerial.
acciones y servicios de promocin y atencin integral de
salud, salud sexual y salud reproductiva y que la prestacin
de los servicios de salud se regir por los principios de En ejercicio de las atribuciones legales conferidas por
equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, los articulos 151 y 154, numeral 1 de la constitucin de
calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y biotica, con la Repblica del Ecuador y por el artculo 17 del estatuto
enfoque de gnero y generacional; Del Rgimen Jurdico y Administrativo de la Funcin
Ejecutiva
Que, el artculo 361 de la citada Constitucin de la
Repblica del Ecuador manda: El Estado ejercer la Acuerda:
rectora del sistema a travs de la autoridad sanitaria
nacional, ser responsable de formular la poltica nacional Art. 1.- Aprobar y autorizar la publicacin del Protocolo de
de salud, y normar, regular y controlar todas las Atencin en intoxicacin aguda por opioides y
actividades relacionadas con la salud, as como el
sndrome de abstinencia elaborado por la Direccin
funcionamiento de las entidades del sector.;
Nacional de Normatizacin con apoyo de la Comisin de
Salud Mental.
Que, la Ley Orgnica de Salud, en el artculo 3, prescribe
que la salud es el completo estado de bienestar fsico,
Art. 2.- Disponer que el Protocolo de Atencin en
mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades y que es un derecho humano inalienable, intoxicacin aguda por opioides y sndrome de
indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya proteccin y abstinencia sea aplicado a nivel nacional como una
garanta es responsabilidad primordial del Estado; normativa del Ministerio de Salud Pblica de carcter
obligatorio para el Sistema Nacional de Salud (Red Pblica
Que, el artculo 4 de la citada Ley Orgnica dispone que la Integral de Salud y Red Complementaria).
autoridad sanitaria nacional es el Ministerio de Salud
Pblica, entidad a la que corresponde el ejercicio de las Art. 3.- Publicar el citado Protocolo en la pgina web del
funciones de rectora en salud; Ministerio de Salud Pblica.

Que, la Ley Ibdem en el artculo 6 establece entre las DISPOSICIN GENERAL


responsabilidades del Ministerio de Salud Pblica: () 3.
Disear e implementar programas de atencin integral y de
De la ejecucin del presente Acuerdo Ministerial que entrar
calidad a las personas durante todas las etapas de la vida y
en vigencia a partir de su publicacin en el Registro Oficial,
de acuerdo con sus condiciones particulares; () 34.
encrguese a la Subsecretaria Nacional de Provisin de
Cumplir y hacer cumplir esta Ley, los reglamentos y otras
Servicios de Salud a travs de la Direcciones Nacionales de
disposiciones legales y tcnicas relacionadas con la salud;
Primer Nivel de Atencin en Salud y de Hospitales; y, a la
Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud a travs
Que, el Estatuto Orgnico Sustitutivo de Gestin
de la Direccin Nacional de Articulacin de la Red Pblica y
Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud
Pblica, emitido mediante Acuerdo Ministerial No. 00004520 Complementaria de Salud.
de 13 de noviembre de 2013, establece como misin de la
Direccin Nacional de Normatizacin definir normas, Dado en el Distrito Metropolitano de Quito a, 31 de julio de
manuales de protocolos clnicos, protocolos teraputicos, 2015.
protocolos odontolgicos y guas de manejo clnico, por
ciclos de vida y niveles de atencin, as como de procesos f.) Carina Vance Mafla, Ministra de Salud Pblica.
de organizacin y gestin;

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 75

Xxxxxxxxxx
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Protocolo de atencin en intoxicacin aguda por opioides y
sndrome de abstinencia: Subsecretara Nacional de Provisin de Servicios de Salud, Comisin de Salud
Mental, Direccin Nacional de Normatizacin-MSP; 2015.
------- 47 p: tabs:gra: 18 x 25cm
Xxxxxxxxxx

Ministerio de Salud Pblica


Av. Repblica de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Telfono: (593) 2381-4400

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76 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Edicin general


Direccin Nacional de Normatizacin Subsecretara
Nacional de Provisin de Servicios de Salud. Comisin de Direccin Nacional de Normatizacin

Salud Mental Calle San Javier N26-175 y Av. Francisco de


Equipo de redaccin y autores
Orellana, Planta Baja Telfono: 593-2-381-4400
Dra. Mara Jos Larrea, analista-Direccin Nacional de
www.msp.gob.ec
Normatizacin-MSP, Quito
Psq. Carlos Daz, analista de la Comisin de Salud Mental,
Edicin General: Direccin Nacional de Normatizacin
Quito
MSP
Dr. Jorge Gaibor, CITOX, Guayaquil
Dr. Carlos Pozo, emergencilogo. Hospital de
Este protocolo ha sido desarrollado por profesionales de las Especialidades Eugenio Espejo, Quito
instituciones del Sistema Nacional de Salud y especialistas Dra. Yaneisy Jimnez, psiquiatra del Centro Especializado
expertos en la materia, bajo la coordinacin de la Direccin en Atencin a Personas con Consumo Problemtico de
Nacional de Normatizacin del Ministerio de Salud Pblica y Alcohol y otras Drogas. Hospital General Pablo Arturo
la Comisin de Salud mental. Suarez, Quito

Equipo de revisin y validacin


En el presente protocolo se ofrece informacin completa y
actualizada, sin embargo en vista de la posibilidad de Dra. Martha Gordn, Directora Encargada, DNN, MSP Bqf.
cambios en las ciencias mdicas, se recomienda revisar el Jessica Medina, analista de la Direccin Nacional de
prospecto de cada medicamento que se planea administrar Normatizacin-MSP, Quito
para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en Dra. Petra Jacobs, Investigadora de Prometeo (Senescyt),
Universidad Catlica Santiago de Guayaquil Dra. Eliana
las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su
Escandn, psiquiatra. Hospital del Nio Dr. Francisco Icaza
administracin. Esta recomendacin cobra especial Bustamante, Guayaquil Dra. Mara Vernica, mdica
importancia en el caso de medicamentos nuevos o de uso internista. Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca
infrecuente. Dr. Pedro Cordero, psiquiatra. Hospital Vicente Corral
Moscoso, Cuenca
Publicado en XXXX del 2015 Dra. Lorena Bentez, psiquiatra. Hospital Psiquitrico Julio
Endara, Quito
Dra. Claudia Chvez, psiquiatra. Hospital Psiquitrico San
Como citar este documento: Lzaro, Quito
Ministerio de Salud Pblica. Protocolo de atencin en Dr. Jaime Palacios, psiquiatra. Hospital Psiquitrico San
intoxicacin por opioides y sndrome de abstinencia.
Lzaro, Quito
Primera Edicin. Quito, 2015 Disponible en http://salud.
Dr. Miguel Hinojosa, neonatlogo. Hospital Enrique
gob.ec.
Garcs, Quito
Andrs Villacrs, analista de la Comisin de Salud Mental-
Impreso MSP, Quito
Psq. Ral Silva, analista de la DNPNAS-MSP, Quito Bqf.
Correccin de estilo:
Carolina Silva, analista de la DNMDM-MSP, Quito Dra.
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador
Mara Jos Flores, analista de la DNH-MSP, Quito Lcda.
Sofa Pozo, analista de la DNN-MSP, Quito Dra. Ximena
Autoridades
Raza, magster en salud pblica, Coordinadora de DNN-
MSP
Mgs. Carina Vance, Ministra de Salud Pblica
Qf. Jacob Flores, Analista de la Direccin de Medicamentos
Dr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia y Dispositivos Mdicos.
de la Salud Bqf. Silvia lvarez Freire, Especialista de la Direccin de
Dra. Marysol Ruilova, Viceministra de Atencin Integral en Medicamentos y Dispositivos Mdicos. Lic. Ximena Pinto,
Salud Especialista de la Direccin de Medicamentos y
Dra. Vernica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Dispositivos Mdicos Dr. Carlos Orellana R,
psiquiatra/psiclogo. Director Tcnico del Instituto de
Gobernanza de la Salud
Neurociencias Dra. Sara Torres, psiquiatra. Hospital
Dra. M. Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de
Psiquitrico. Instituto de Neurociencias
Provisin de los Servicios de Salud Dr. Jimmy Ortiz, psiquiatra. Unidad de Conductas
Dra. Martha Gordn, Directora Nacional de Normatizacin Adictivas. Instituto de Neurociencias Dr. Jos Valdevila,
(E) psiquiatra. Unidad de Conductas Adictivas. Instituto de
Ing. Gabriela Morales, Gerente del Proyecto Creacin e Neurociencias.
Implementacin de Servicios de la Red de Salud Mental.

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 77

Contenidos para la desintoxicacin de los pacientes drogodependientes,


el uso de metadona y buprenorfina, que son actualmente los
1. Introduccin medicamentos de referencia para tratar estos casos.

2. Antecedentes y justificacin Tambin se establece la terapia de mantenimiento para


aquellos pacientes que, por varias circunstancias, no han
3. Marco Legal logrado una desintoxicacin exitosa previa y que deben ser
manejados por largos periodos en un mbito
4. Alcance multidisciplinario. Y por ltimo se detalla el sndrome de
abstinencia neonatal el cual se rige a protocolos muy
5. Objetivos distintos al de los adultos, siendo su medicamento base la
morfina.
6. Definiciones
Este protocolo est enfocado prioritariamente en el manejo
7. Manejo de la intoxicacin aguda por opiceos y clnico de los pacientes drogodependientes, teniendo en
sndrome de abstinencia cuenta que el tratamiento siempre ser multidisciplinario
contando con profesionales de la salud y redes de apoyo
que encaminen a la abstinencia total de las drogas y se
7.1 Intoxicacin aguda por opiceos encarguen de la reinsercin social exitosa.

7.2 Complicaciones y consecuencias del uso repetido Con ste protocolo se pretende proporcionar al equipo de
de opiceos: salud la informacin necesaria para atender los casos de
intoxicacin aguda por opiceos y el sndrome de
7.3 Tratamiento del sndrome de abstinencia de abstinencia, mediante recomendaciones basadas en
opiceos evidencia cientfica disponibles para el manejo clnico de
cualquier usuario de opiceos.

7.3.1 Pauta de desintoxicacin clsica: 2. Antecedentes y justificacin

7.3.2 Pautas rpidas: Uno de los problemas de salud pblica ms importantes en


la actualidad constituyen los trastornos por abuso de
7.3.3 Pautas ultrarrpidas: drogas, tanto su consumo como las complicaciones
vinculadas a este, constituyndose en un tema de atencin
7.4 Tratamiento de desintoxicacin en situaciones y preocupacin prioritaria para la mayora de pases en
especiales: nuestro entorno. Debido a esto un gran volumen de
recursos econmicos y fsicos son empleados por los
8. Programas de tratamiento de mantenimiento con gobiernos para crear programas de prevencin y
3
agonistas opiceos tratamiento.

La Constitucin del 2008, en el artculo 364, establece que


9. Abreviaturas
las adicciones son un problema de salud pblica y que al
Estado le corresponder desarrollar programas de
10. Referencias
prevencin y control del consumo de drogas, ofreciendo
4
tratamiento y rehabilitacin , lo que obliga a contar con
11. Anexos
protocolos de atencin para casos de consumo
problemtico de drogas.
1. Introduccin
Segn la UNODC (United Nations Office on Drugs and
Los opiceos son compuestos que poseen propiedades
Crime) los opiceos siguen siendo la principal droga de
farmacolgicas de un alto inters teraputico y han sido
abuso entre las personas que se encuentran en tratamiento
ampliamente utilizados en clnica, sobre todo por sus
1 en Asia y Europa, y la cocaina para Amrica. Sin embargo,
efectos analgsicos. Sin embargo, estas sustancias tienen
reportes de la misma organizacin, desde el 2003 al 2012,
una gran capacidad adictiva y su administracin
demuestran un aumento significativo del consumo de
incontrolada produce una serie de modificaciones en el herona en Amrica del Sur. Se estima que la mayora de
organismo que pueden originar la aparicin de un cuadro las muertes evitables, por consumo de drogas, se debe al
1,2
de dependencia.
consumo de opiceos, sobre todo por herona. Y su uso
est relacionado con el consumo no teraputico de esta
El presente protocolo detalla el cuadro completo de 5
sustancia.
intoxicacin aguda, enfatizando en el manejo y tratamiento
para reducir al mximo las complicaciones causadas por En la cuarta encuesta nacional sobre uso de drogas en
una atencin deficiente disminuyendo la mortalidad por estudiantes de 12 a 17 aos, realizado en el ao 2012 por el
sobredosis. CONSEP (Consejo Nacional de Control de Sustancias
Estupefacientes y Psicotrpicas), describe que el consumo
Se describe adems el manejo del sndrome de abstinencia. de herona a nivel nacional es de aproximadamente el
Los esquemas teraputicos recomendados a nivel mundial

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78 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial
6
0.08%. Y segn el UNODC (United Nations Office on Drugs y garantizarn el consentimiento informado, el acceso a la
and Crime), en el ao 2010, fue de 1.6% en las personas informacin y la confidencialidad de la informacin de los
7
privadas de libertad. pacientes.

Durante varias dcadas se ha manejado este problema con Los servicios pblicos estatales de salud sern universales
medicamentos efectivos los cuales han salvado la vida de y gratuitos en todos los niveles de atencin y comprendern
los pacientes y que adems han conseguido la abstinencia los procedimientos de diagnstico, tratamiento,
total de la droga. La naloxona, antagonista opiceo, es el medicamentos y rehabilitacin necesarios.
antdoto contra la sobredosis de opioides que, utilizado
adecuadamente y empleado dentro de un tiempo Art. 363.- El Estado ser responsable de: 7. Garantizar la
prudencial, antagoniza los efectos de esta droga disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad, seguros
restableciendo la respiracin y el estado de conciencia, y eficaces, regular su comercializacin y promover la
evitando de esta manera que el paciente muera de un paro produccin nacional y la utilizacin de medicamentos
respiratorio. genricos que respondan a las necesidades
epidemiolgicas de la poblacin. En el acceso a
En lo que respecta al tratamiento de desintoxicacin/ medicamentos, los intereses de la salud pblica
deshabituacin en los programas de rehabilitacin, los prevalecern sobre los econmicos y comerciales.
beneficios de los agonistas opiceos, van ms all del
proceso propio de desintoxicacin. Se ha comprobado que Art. 364.- Las adicciones son un problema de salud pblica.
el uso de la metadona en programas de mantenimiento a Al Estado le corresponder desarrollar programas
largo plazo ha disminuido la mortalidad, las conductas de coordinados de informacin, prevencin y control del
riesgo para VIH, la infeccin por VIH y otras de transmisin consumo de alcohol, tabaco y sustancias estupefacientes y
8-11
sexual y parenteral y la tasa de criminalidad. psicotrpicas; as como ofrecer tratamiento y rehabilitacin a
los consumidores ocasionales, habituales y problemticos.
Este protocolo ser un instrumento de utilidad para los En ningn caso se permitir su criminalizacin ni se
profesionales de salud para la atencin adecuada de la vulnerarn sus derechos constitucionales.
intoxicacin aguda como para la desintoxicacin por
12
opiceos. Ley orgnica de Salud .

3. Marco Legal Art. 6.- Es responsabilidad del Ministerios de Salud Pblica:


4
Constitucin de la Repblica del Ecuador 10. Emitir polticas y normas para regular y evitar el
consumo del tabaco, bebidas alcohlicas, y otras
Art.46.- El estado adoptar, entre otras, las siguientes sustancias que afectan la salud.
medidas que aseguren a las nias, nios y adolescentes: 22. regular, controlar o prohibir en casos necesarios, en
coordinacin con otros organismos competentes, la
5. Prevencin contra el uso de estupefacientes o
produccin, importacin, comercializacin, publicidad y
psicotrpicos y el consumo de bebidas alcohlicas y
uso de sustancias txicas o peligrosas que constituyan
otras sustancias nocivas para su salud y desarrollo.
riesgo para la salud de las personas.

Art. 358.- El sistema nacional de salud tendr por finalidad


Art. 38.- Declrese como problema de salud pblica al
el desarrollo, proteccin y recuperacin de las capacidades
consumo de tabaco y al consumo excesivo de bebidas
y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto
alcohlicas, as como al consumo de sustancias y
individual como colectiva, y reconocer la diversidad social y
psicotrpicas, fuera del mbito teraputico.
cultural. El sistema se guiar por los principios generales del
sistema nacional de inclusin y equidad social, y por lo s de Es responsabilidad de la autoridad sanitaria nacional, en
biotica, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de coordinacin con otros organismos competentes, adoptar
gnero y generacional. medidas para evitar el consumo del tabaco y de bebidas
alcohlicas, en todas sus formas, as como dotar a la
Art. 359.- El sistema nacional de salud comprender las
poblacin de un amiente saludable, para promover y apoyar
instituciones, programas, polticas, recursos, acciones y
el abandono de estos hbitos perjudiciales para la salud
actores en salud; abarcar todas las dimensiones del
humana, individual y colectiva.
derecho a la salud; garantizar la promocin, prevencin,
recuperacin y rehabilitacin en todos los niveles; y Los servicios de salud ejecutarn acciones de atencin
proporcionar la participacin ciudadana y el control social. integral dirigidas a las personas afectadas por el consumo y
exposicin al humo del tabaco, el alcoholismo, o por el
Art. 362.- La atencin de salud como servicio pblico se
consumo nocivo de psicotrpicos, estupefacientes y otras
prestar a travs de las entidades estatales, privadas,
substancias que generen dependencia, orientadas a su
autnomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las
recuperacin, rehabilitacin y reinsercin social.
medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los
servicios de salud sern seguros, de calidad y calidez, Art. 51.- Est prohibido la produccin, comercializacin,
distribucin y consumo de estupefacientes y psicotrpicas

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 79
y otras substancias adictivas, salvo el uso teraputico y bajo 3) Proporcionar el manejo de mantenimiento farmacolgico
prescripcin mdica, que sern controlados por la autoridad a aquellos pacientes que lo ameriten y deseen ser
sanitaria nacional, de acuerdo con lo establecido en la tratados.
legislacin pertinente.
6. Definiciones
Art. 171.- Es prohibida la venta de medicamentos que
Abuso: uso inadecuado de sustancias que difiera la
contengan sustancias psicotrpicas y estupefacientes que
prescripcin mdica. Esta puede ser por uso recreacional,
no cuenten con receta emitida por profesionales autorizados
por dosis incrementadas, periodos ms frecuentes, por
para prescribirlas. Cuando se requiera la prescripcin y
diferentes indicaciones y por diferentes vas de
venta de medicamentos que contengan estas sustancias, se 16
administracin, que conlleven a efectos adversos.
realizar conforme a las normas emitidas por la autoridad
sanitaria nacional y la Ley de Sustancias Estupefacientes y Adiccin: prdida del control acompaada de un patrn
Psicotrpicas. obsesivo-compulsivo que llega a convertirse en una
enfermedad primaria. Ocurren cambios tanto fsicos como
El Plan Nacional para el Buen vivir 2013-2017 seala lo psicolgicos que condicionan a la persona en anhelar la
13
siguiente sustancia.
16

3.2 Ampliar los servicios de prevencin y promocin de la Agonista: compuesto qumico que imita la accin de un
salud para mejorar las condiciones y los hbitos de vida de neurotransmisor natural para producir una respuesta
14
las personas: biolgica

e) Prevenir y combatir el consumo de tabaco; alcohol, Antagonista: droga que contrarresta o bloquea los efectos
14
sustancias estupefacientes y psicotrpicas, con nfasis de otra droga.
en las mujeres en periodos de gestacin, nias, nios y
Dependencia: grupo de fenmenos fisiolgicos, cognitivos
adolescentes.
y conductuales en el que el uso de una o varias sustancias
adquieren una prioridad mucho mayor para un individuo en
6.8 Promover una cultura social de paz y la convivencia 14
vez de otras que ya tuvieron mayor valor.
ciudadana en la diversidad:
Desintoxicacin: proceso que permite al cuerpo liberarse
e) Articular acciones integrales de prevencin de
de una droga al tiempo que se manejan los sntomas del
consumo de alcohol y sustancias psicoactivas.
sndrome de abstinencia; a menudo es el primer paso en un
15
4. Alcance programa para el tratamiento de drogas.

Drogadiccin: situacin de dependencia psquica y/o fsica


El presente Protocolo de Atencin es de aplicacin
de determinadas drogas ilegales, incluidos frmacos
obligatoria en todos los establecimientos de salud del 14
legales.
Sistema Nacional de Salud. Su cumplimiento es
responsabilidad de la autoridad sanitaria nacional. Intoxicacin: reaccin del organismo a la entrada de
cualquier sustancia txica (veneno) que causa lesin o
5. Objetivos
enfermedad y en ocasiones la muerte. Una intoxicacin se
produce por exposicin, ingestin, inyeccin o inhalacin de
Objetivo general 15
una sustancia txica.
Proporcionar a los profesionales de la salud
Opiceos: grupo de sustancias psicoactivas (p. ej. herona,
recomendaciones basadas en evidencia cientfica para la
codena, metadona) derivadas de la planta del opio o
atencin de intoxicacin aguda por opiceos reduciendo la
adormidera, que contienen opio de manera natural o
morbimortalidad tras la sobredosis; y para el sndrome de
producen sus efectos tras su elaboracin sinttica; han sido
abstinencia de los pacientes adictos quienes precisen y ampliamente utilizados en clnica, sobre todo por sus
soliciten terapias de desintoxicacin y deshabituacin para efectos analgsicos. Sin embargo, estas sustancias tienen
lograr la abstinencia total y la reinsercin social efectiva, una gran capacidad adictiva y su administracin
logrando una terapia integral en los establecimientos del incontrolada produce una serie de modificaciones en el
sistema nacional de salud. organismo que pueden originar la aparicin de un cuadro de
1,14
dependencia.
Objetivos especficos
Sndrome de abstinencia o del retiro (withdrawal):
1) Determinar la intervencin de casos de intoxicacin por variedad de sntomas que se producen cuando se suspende
14
opioides reduciendo la morbimortalidad tras su o se reduce el uso de una droga adictiva.
consumo.
Sndrome de abstinencia neonatal: conjunto de sntomas
2) Establecer el manejo farmacolgico ms adecuado para producidos en el recin nacido, de madres intoxicadas/
la desintoxicacin/deshabituacin de opiceos a dependientes por opiceos, quienes son adictos a los
aquellos pacientes quienes lo precisen y soliciten.

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80 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial
opioides por causa a exposicin frecuente a estas Diagnstico
sustancias intra-tero. La adiccin de la madre produce
adiccin en el feto.
15 El diagnstico se confirma mediante datos obtenidos en la
historia clnica, por hallazgos encontrados en el examen
Tolerancia: condicin que requiere dosis cada vez mayores fsico, (sitios de venopuncin), al revertir los sntomas con el
de la droga para poder obtener el mismo efecto que cuando antdoto (naloxona), o bien por determinacin analtica.
se la us por primera vez; a menudo lleva a la dependencia
fsica.
14 Por ninguna circunstancia se puede retrasar el manejo, con
naloxona, por obtener resultados de exmenes
17, 20
7. Manejo de la intoxicacin aguda por opiceos y complementarios.
sndrome de abstinencia 17, 18
Diagnstico diferencial
7.1 Intoxicacin aguda por opiceos
Cetoacidosis diabtica.
Consiste en la aparicin de un sndrome especfico,
generalmente reversible, debido al consumo reciente de los Hipercalcemia
mismos. La gravedad del cuadro est relacionada con la
dosis administrada, la va de administracin, el tipo de Hipernatremia
sustancia, la susceptibilidad individual, as como la
asociacin con otras sustancias. El manejo depender de la Estado hiperosmolar
gravedad de la intoxicacin pasando desde un manejo
estrictamente observacional a un manejo intrahospitalario Hipoglicemia
especializado interdisciplinario que requiera cuidados
17, 18
intensivos. Hiponatremia

Cuadro clnico Hipotermia

Caractersticamente se conforma por la triada de depresin Meningitis


respiratoria, disminucin del estado de conciencia y miosis
19
(pupilas puntiformes). Es importante que el profesional de Apnea (contexto peditrico)
la salud reconozca a la depresin respiratoria como el signo
ms especfico ya que la ausencia de miosis puede deberse Hematoma subdural
al consumo de opiceos con accin antimuscarnica como la
17
meperidina (petidina). La alteracin respiratoria puede Sincope
observarse con bradipnea, encontrndose una frecuencia
respiratoria grave de 4-6 respiraciones por minuto hasta Intoxicacin por: alcohol, benzodiacepinas, barbitricos,
llegar al apnea. La depresin respiratoria conlleva a que monxido de carbono, clonidina, etinilglicol,
algunos pacientes presenten cianosis central, y acidosis neurolpticos, organofosforados, sedantes, hipnticos,
respiratoria expresada en la gasometra arterial y, si esta ha valproato, etc.
sido severa y prolongada se pueden identificar signos de
17, 18 17, 18
hipoxia cerebral como hipertensin y midriasis. Exmenes complementarios

Sintomatologa como somnolencia, inyeccin conjuntival, Laboratorio: la sensibilidad de las pruebas aumenta si son
euforia e hipotensin leve son tambin una presentacin realizadas en orina, encontrndose valores positivos hasta
comn. Adems estas sustancias producen nuseas y las 36-48 horas post exposicin, sin embargo esto puede
vmitos que supone, por causa de la alteracin del estado variar segn la sensibilidad de la prueba, la dosis, la ruta de
21
de conciencia, un gran riesgo de broncoaspiracin.
17
administracin y el metabolismo del paciente.

Los pacientes pueden tambin presentar arritmias En caso de que el paciente est bajo un proceso legal, se
ventriculares, alteracin mental cambiante y convulsiones, e deber recolectar las muestras de laboratorio respetando la
incluso cuadros graves como edema agudo de pulmn no cadena de custodia y colaborando en el proceso judicial.
cardiognico. Signos como expectoracin sonrosada,
rigidez muscular, disnea, hipoxia y broncoespasmo son En pacientes con intoxicacin moderada-severa es
altamente sospechosos de lesin pulmonar aguda.
17 apropiado realizar los siguientes exmenes:

Alucinaciones, paranoia, depresin, disforia, euforia, - Biometra hemtica


agitacin, pesadillas y ansiedad generalmente aparecen tras
altas dosis. La aparicin de convulsiones es infrecuente, sin - Gasometra arterial
embargo suelen aparecer ms en los nios y en aquellos
adultos que hayan ingerido opiceos como la meperidina, - Creatinkinasa
17
propoxifeno y tramadol.
- Perfil metablico: funcin renal, heptica, electrolitos
(Na, K, Ca), glicemia y protenas.

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- Otros: pruebas para detectar procesos y agentes f. En caso de que el paciente se mantenga en
infecciosos. coma prolongado o cclico se deber sospechar de que
ste sea un transportador corporal de drogas, por lo
Se recomienda que a todo paciente que use habitualmente que se debe realizar radiografa de abdomen, mantener
este tipo de sustancias se le descarte enfermedades al paciente en UCI, administrar carbn activado
infecciosas tipo: VIH, hepatitis C, hepatitis B, tuberculosis, ms catrticos repetidos o realizar lavado intestinal
enfermedades de transmisin sexual, etc., debido a que con solucin de polietilenglicol, 2 litros/hora, para
estn ms propensos a adquirirlas, realizando previamente acelerar la evacuacin de la droga. Mantenindoles en
una historia clnica completa, dando consejera y obteniendo UCI hasta que stos hayan eliminado los paquetes por
el consentimiento informado. completo, documentado por tomografa.

Imgenes: realizar radiografa de trax en pacientes que g. La irrigacin intestinal total puede ser segura y eficaz en
presenten signos y sntomas de dao pulmonar. En los transportadores corporales, mulas; la ciruga no est
pacientes sospechosos de ser transportador corporal, indicada, excepto en los casos de obstruccin intestinal.
mulas se deber realizar radiografa de abdomen. Y en No debera intentarse una endoscopia para su eliminacin
ciertas ocasiones est indicada la realizacin de Tomografa debido al riesgo de rotura del paquete.
Computarizada para confirmar la eliminacin total de los
paquetes. En caso de pacientes que presenten sntomas o h. Por una alta incidencia de infecciones en estos pacientes,
se sospeche de endocarditis, se recomienda realizar especialmente VIH y hepatitis C, se recomienda cumplir
ecocardiograma. con normas universales de proteccin al administrar la
medicacin y al realizar veno-puncin para la extraccin
Electrocardiograma: se deber realizar en todos los casos de muestras sanguneas.
de intoxicacin moderada-severa y en pacientes que
intencionalmente se hayan administrado una sobredosis, ya i. Se debe tomar en cuenta que el efecto de la naloxona es
que en estos casos puede haber ingesta concomitante con ms corto que el de los opiceos, por lo que se debe
medicamentos cardiotxicos. monitorizar al paciente durante un mnimo de 6 horas
despus de encontrarse asintomtico.
La sobredosis de metadona, sobre todo aquella que
sobrepasa los 200 mg diarios, puede producir bradicardia y j. En ocasiones se necesita mayores dosis de naloxona para
prolongar el intervalo QTc del EKG, predisponiendo a la revertir el efecto de difenoxilato/atropina, metadona,
taquicardia ventricular polimrfica o Torsades de pointes buprenorfina, propoxifeno, petazocina y los derivados del
que puede preceder a la fibrilacin ventricular y cuyo fentanil.
18
tratamiento requiere sulfato de magnesio.
k. En sobredosis de opioides de vida media larga, como la
Manejo y tratamiento metadona, suele necesitarse infusin intravenosa continua
17, 18 de naloxona, antes que dosis nicas y repetidas.
Generalidades:
l. La administracin de naloxona debe ser lenta, y
a. El manejo de la intoxicacin por opioides se
basa primordialmente en el mantenimiento de la comenzando con dosis mnimas efectivas para evitar el
va area, el soporte ventilatorio, soporte circulatorio, sndrome de abstinencia, sobre todo en consumidores
y la administracin del antdoto. Se debe considerar que crnicos.
el control agresivo de la va area debe preceder sobre
la reversibilidad farmacolgica ya que la morbi- m. Las mujeres embarazadas con cuadro de intoxicacin
mortalidad, en la mayora de los casos, es por causa agudo debern ser tratadas en un nivel de atencin donde
de la depresin respiratoria.
19, 20, 22 se cuente con especialista en gineco-obstetricia, y unidad
de cuidados intensivos.
b. El tratamiento tambin debe incluir la prevencin de
la absorcin adicional de la droga en caso de que sta n. Recin nacidos de madres adictas a opiceos debern ser
haya sido ingerida. vigilados y monitorizados desde el nacimiento contando
con la disponibilidad de cuidados intensivos.
c. No se deber inducir el vmito debido al riesgo
Pasos a seguir en sospecha de intoxicacin por opioides:
de broncoaspiracin.
Utilizando normas universales de proteccin para prevenir
d. Puede considerarse el lavado gstrico en los casos 23
enfermedades infecto-contagiosas se debe:
de ingestin oral si el tiempo mximo transcurrido
es menor a 1 hora; luego se deber administrar
a. Identificar signos y sntomas de intoxicacin por opioides,
carbn activado para prevenir y evitar la continua
revisar el entorno para identificar la sustancia especfica e
absorcin del txico, asegurando primero la va area.
interrogar a los familiares, amigos o personas que
conozcan al paciente sobre el uso de medicacin opicea
e. Independientemente del tiempo transcurrido, si
y/o drogas ilcitas, y de ser posible solicitar al
la intoxicacin fue por va oral se deber
acompaante del paciente proporcionar la sustancia
administrar carbn activado, asegurando primero la va
consumida.
area.

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82 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

b. Proteger y permeabilizar va area, y si fuera tercios de la dosis total inicial empleada por hora,
necesario se deber realizar intubacin orotraqueal para durante 10 horas.
17, 18
asegurar una adecuada oxigenacin.
- La naloxona no es efectiva oralmente, pero puede
c. Realizar examen fsico especfico ser administrada subcutnea, intramuscular,
controlando permeabilidad de va area, estado de endovenosa o endotraqueal.
conciencia, signos vitales y signos que indiquen la va
17, 18
de administracin y el tipo de sustancia utilizada. Si el paciente no responde o no recupera la funcin
respiratoria tras haber administrado la dosis mxima, 10
d. Iniciar fluidoterapia con cloruro de sodio al mg, se debe sospechar una intoxicacin por diferentes
0.9%, considerando su estado hemodinmico. sustancias o por varias de ellas.
17,18

e. Si se sospecha de trauma crneo enceflico se Nios:


17, 18
17, 18
debe inmovilizar la columna cervical.
- < 5 aos o < 20 Kg de peso: 0.1 mg/kg/dosis.
f. Si se identifica circunstancias que pongan en riesgo
la vida del paciente, como hemorragias, traumas - > 5aos o >20 Kg de peso: 0.1 2 mg/dosis.
severos, etc., se deber realizar los procedimientos
necesarios antes de aplicar el antdoto, protegiendo La dosis se podr repetir cada 3-5 minutos segn la
17, 18
siempre, y prioritariamente, la va area. respuesta.

g. Administrar el antdoto, naloxona, en aquellos pacientes - En ambos casos se puede administrar hasta un mximo
que tengan depresin respiratoria (menos de 10 de 10 mg de naloxona acumulada.
respiraciones por minuto) o disminucin del estado de
19, 25
conciencia. - En recin nacidos y neonatos, hijos de madres no
adictas a opioides, que presenten depresin respiratoria
La naloxona viene como una presentacin para solucin por intoxicacin opicea materna se deber priorizar el
intravenosa que puede diluirse en cloruro de sodio al 25
manejo de la va area y valorar la necesidad de
0.9%, o dextrosa en agua al 5%, y su infusin debe ser naloxona a dosis de 0.1 mg/kg/ dosis en aquellos casos
17, 18
lenta. que presenten depresin respiratoria severa de madres
que han utilizado o han sido administradas opioides
Dosificacin de la naloxona:
dentro de las 4 horas antes del nacimiento o del parto.
Adultos: 14,17,18,20 Adems estos casos debern ser tratados en hospitales
que cuenten con el servicio de neonatologa, terapia
17,18
- Dosis inicial: 0.42 mg dosis, dependiendo del intensiva y personal especializado.
compromiso respiratorio.
- Se debe tener especial precaucin con el uso de
- Si no existe respuesta se debe volver a administrar otra naloxona en los recin nacidos ya que su uso est
25, 26
dosis cada 2-3 minutos. Este procedimiento se realiza relacionado con cuadros convulsivos.
hasta conseguir la estabilizacin respiratoria del
Mujeres embarazadas:
paciente o en su defecto, hasta acumular una
administracin mxima de 10 mg.
- Se debe enfatizar como tratamiento prioritario el manejo
de la va area y utilizar como ltimo recurso el antdoto,
- Si se conoce o sospecha de consumidor crnico de
naloxona, y referir obligatoriamente a un nivel de
opioides: administrar una infusin lenta de 0.1-0.4 mg
atencin que cuente con especialista en gineco-
cada 1-2 minutos hasta revertir el cuadro respiratorio, 17,26,27
obstetricia y unidad de cuidados intensivos.
con una dosis mxima acumulada de 10 mg.

Luego se dejar en infusin continua con 0.4 mg/hora. - En caso de necesitar utilizar naloxona la dosificacin es
la siguiente:
- Si se conoce o sospecha de la intoxicacin por
varias drogas a ms de los opioides y para evitar el 0.01 mg/kg va intravenosa lenta. Se podr repetir la
sndrome de abstinencia: administrar 0.05 mg0.1 mg y dosis cada 5 minutos hasta que se estabilice la funcin
se aumenta la dosis paulatinamente, cada 2-3 respiratoria. Y se valorar el uso de infusin continua
minutos hasta conseguir revertir la depresin individualizada a cada paciente, segn el criterio de los
27
respiratoria. Dosis acumulada mxima de 10 mg. especialistas.

Luego se le dejar en infusin continua con 0.0025 mg/ - Tener especial precaucin en no ocasionar sndrome de
kg/hora. abstinencia brusco en la embarazada ya que esto puede
ocasionar inicio de parto pre-trmino, teniendo en
- Despus de haber obtenido respuesta se debe cuenta adems, que la naloxona es categora C en el
26
iniciar sostenimiento con una dosis equivalente a los embarazo.
dos

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 83

h. Si el paciente no presenta frecuencia respiratoria menor n. Si el paciente contina en coma, o su estado de


de 10 respiraciones por minuto, se deber dejar en conciencia y funcin respiratoria fluctan tras haber
observacin y monitorizacin al paciente no menos de 6 aplicado la dosis mxima de naloxona, se debe pensar
horas para detectar cualquier cambio en sus signos en intoxicacin por diferentes drogas o por un cuadro de
vitales, esfuerzos respiratorios y estado de conciencia. mltiples drogas. Entre las ms usuales se encuentran
20 17
el alcohol, las benzodiacepinas y la cocana.

i. Si la intoxicacin fue por va oral se deber administrar 7.2 Complicaciones y consecuencias del uso repetido
carbn activado para disminuir la absorcin de la de opiceos:
sustancia. Se debe asegurar la va area, previa la
28
administracin de carbn activado. Lesin pulmonar aguda: sta es ocasionada por la hipoxia
y la hipoventilacin. Su presentacin es muy similar a la de
18
Dosis de carbn activado: un edema agudo de pulmn cardiognico presentando
cianosis, disnea, taquipnea, taquicardia, ruidos pulmonares
- Nios < 1 ao: 0.5-1g/Kg dosis cada 4 horas sobreaadidos, expectoracin sonrosada, etc. El tratamiento
durante 24 horas. se basa en el control de la va area y su buena
oxigenacin, utilizando como tratamiento ventilacin con
- Nios > 1 ao: 0.5-1g/Kg dosis cada 4 horas presin positiva al final de la espiracin (PEEP), mientras
durante 24 horas. que la medicacin habitual para el edema agudo de pulmn
cardiognico puede agravar el cuadro, por lo que en estos
- Adolescentes y adultos: 1g/Kg dosis cada 4 horas casos est contraindicado utilizar diurticos y glucsidos
durante 24 horas. cardacos.
17, 18, 22

j. Valorar el ingreso a terapia intensiva en aquellos Si se realiza un buen manejo ventilatorio y oxigenacin, el
17
pacientes que presenten: cuadro puede revertir en 24-48 horas.
17, 18, 22

- Intoxicacin conocida por opioides de vida media Celulitis y abscesos: son complicaciones frecuentes en
larga (metadona). usuarios de droga por va intravenosa, siendo el
Staphylococcus aureus el agente ms comn. La
- Depresin respiratoria grave que no sede con dosis diseminacin generalmente es por va hematgena
17,18,23
iniciales de naloxona. causando abscesos vertebrales y osteomielitis.

- Depresin respiratoria recurrente. Endocarditis: es la complicacin ms grave causada por la


aplicacin intravenosa de opiceos, herona, siendo la
- Personas que hayan necesitado afectacin ms comn en la vlvula tricspide. Se debe
intubacin orotraqueal. tener una alta sospecha clnica para el diagnstico ya que la
sintomatologa causada en este lado del corazn no suele
- Personas que hayan recibido dosis mxima de
ser tan explcita como la del lado izquierdo. En algunas
naloxona (10 mg) y no respondan adecuadamente.
ocasiones el diagnstico se realiza debido a embolias
- Toda mujer embarazada con sobredosis. pulmonares spticas a repeticin. El agente implicado ms
comn es el Staphylococcus aureus, siendo en varias
17,18,23
- Todo neonato con cuadro de sobredosis. ocasiones multibacteriano. El diagnstico de la
endocarditis infecciosa es difcil de realizar, siendo
- Pacientes que sean transportadores primordial la sospecha clnica precoz acompaada del
corporales, mulas. aislamiento del germen y una ecocardiografa que apoye el
diagnstico.
k. Los pacientes debern estar debidamente monitorizados
para observar la evolucin del cuadro, valorando tanto Neumona: es una complicacin usual que generalmente se
la funcin respiratoria, el estado de conciencia y observa en usuarios de larga data. Se debe considerar
24
sintomatologa de sndrome de abstinencia y, a grmenes de neumona adquirida en la comunidad, as
ningn paciente se le dar el alta antes de las 6 horas como aquellos por broncoaspiracin y se deber descartar
17,18,23
de observacin tras la estabilizacin de sus signos la presencia de tuberculosis.
17, 18
vitales y estado de conciencia.
Rabdomiolisis: esta puede o no estar acompaada de
l. La mejor manera de evitar un cuadro brusco de sndrome sndrome compartimental. Y se deber sospechar sobre
de abstinencia es administrando la naloxona de manera todo en aquellos casos en donde el paciente ha
17,18,
lenta y con dosis efectivas mnimas repitiendo, en caso permanecido inconsciente por bastante tiempo.
17,18
necesario, la dosis inicial administrada.
Fascitis necrotizante: es una complicacin grave que pone
m. En caso de sntomas de abstinencia, se valorar el uso en peligro la vida del paciente, por lo cual debe ser tratado
de agonistas opiceos, y otra medicacin segn el urgentemente tanto por el clnico como por el cirujano.
criterio del especialista y el tipo de paciente. Generalmente se presenta como una lesin

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oscura, eritematosa, dura, con rash confluente que avanza


rpidamente asociado con fiebre, taquicardia, taquipnea y - Tratamiento con agonistas 2-adrenrgicos: se basa
17,18,23
leucocitosis. en la estimulacin de los receptores 2-presinpticos del
locus coeruleus del mesencfalo, bloqueando as la
Enfermedades infecciosas (VIH, Hepatitis C/B, sintomatologa neurovegetativa del sndrome de
Tuberculosis): los usuarios de drogas son especialmente abstinencia por opiceos.
vulnerables a las enfermedades infecciosas de este tipo. El
principal factor de riesgo es el uso de droga por va - Tratamiento sintomtico: estos se utilizan como
intravenosa, por el uso de jeringuillas y, como segundo tratamiento complementario o para tratar complicaciones.
instancia, la falta de proteccin en las relaciones sexuales. Se Entre estos figuran; analgsicos no esteroides,
aconseja realizar los exmenes correspondientes a estos antiemticos, benzodiacepinas, antidepresivos,
individuos y ofrecer la mejor terapia disponible tomando en anticomiciales y antipsicticos.
17,18,22
cuenta la interaccin medicamentosa.
Pauta rpida (antagonizacin): suele durar de 3 a 5 das y
Sndrome de abstinencia: no es tan severo como aquel por se realizan normalmente en centros ambulatorios
benzodiacepinas o alcohol, y generalmente no pone en riesgo especializados y hospital del da.
la vida del paciente. Su sintomatologa consiste en
piloereccin, epifora, bostezo, sudoracin, congestin nasal, Pauta ultrarrpida (antagonizacin): suele tener una
mialgia, nausea y vmito, diarrea y dolor abdominal tipo clico. duracin de 24 horas o menos y se llevan a cabo en hospital
Si se lo abarca dentro de un cuadro de intoxicacin por de da, en planta de hospitalizacin o en Unidad de Cuidados
sobredosis en el cual se utiliz el antdoto, naloxona, el Intensivos, con sedacin profunda y monitorizacin.
17,18,22
tratamiento suele ser puramente sintomtico.
9,31,32
Recomendaciones generales:
7.3 Tratamiento del sndrome de abstinencia de opiceos
a. Se debe ofrecer como primera lnea de
Este consiste en la supresin brusca o gradual de la sustancia tratamiento buprenorfina o metadona, decisin en la cual
adictiva a la cual el sujeto es fsicamente dependiente, el profesional de la salud deber tomar en cuenta:
permitindolo prescindir del consumo del txico.
- Disponibilidad de la medicacin en el pas.
Los objetivos de la desintoxicacin segn la Asociacin de
29,30
Psiquiatra Americana (APA) son: - Etapa de tratamiento (desintoxicaicin/
deshabituacin/mantenimiento) y tipo de medicacin
a. Liberar al organismo de la dependencia asociada que est utilizando el paciente en caso de que ste ya
al consumo crnico. se encuentre en un programa de tratamiento.

b. Disminuir el dolor y molestias caractersticos de - Los esquemas de transferencia de metadona a


la abstinencia. buprenorfina y viceversa.

c. Proporcionar un tratamiento seguro y humanizado b. Solo se deber ofrecer lofexidina* a aquellos


que permita al adicto superar las primeras dificultades pacientes que despus de una decisin informada y
que surgen al iniciar algn tipo de tratamiento. clnicamente apropiada desee una desintoxicacin en un
periodo corto de tiempo, y que tengan una dependencia
d. Detectar y tratar cualquier problema mdico existente. 32
leve.

e. Iniciar el proceso de educacin del paciente en


c. La clonidina* no debe ser tomada en consideracin
todas aquellas cuestiones relacionadas con la salud
de manera rutinaria.
y prevencin de recadas.
d. La dihidrocodeina* no debe ser tomada en
f. Comenzar a definir las necesidades de cara a planificar el
consideracin de manera rutinaria.
Plan teraputico Individual (PTI).
e. Para determinar la dosis de inicio, la duracin y
g. Facilitar la incorporacin del paciente a un programa
rgimen de desintoxicacin el grupo de intervencin en
de tratamiento a largo plazo (rehabilitacin y reinsercin).
conjunto con el paciente deben tener en cuenta:
Pautas de desintoxicacin:
- La severidad de la dependencia.
29
Pautas clsicas:
- Las comorbilidades tanto fsicas como mentales del
- Tratamiento con agonistas opiceos: se basa en la usuario.
tolerancia cruzada de los opiceos con otros y consiste en
- La farmacologa del medicamento y de la medicacin
sustituir el opiceo usado por el paciente por un
adyuvante.
medicamento opiceo de vida media larga y ms fcil
manejo.
f. La duracin de la desintoxicacin depender de
las caractersticas del paciente pero se considera que sta

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deber durar por lo menos 4 semanas en los pacientes de este antdoto y por tiempo ms prolongado, por lo que se
hospitalizados e institucionalizados y de 12 semanas en debe tener mayor precaucin en evitar una sobredosis antes
36,38
aquellos que vayan a hacerlo ambulatoriamente. que en producir un sndrome de abstinencia.

g. Tanto los esquemas ultra-rpidos como rpidos que El rgimen de dosificacin puede hacrselo de forma
utilicen medicacin que cause sndrome de abstinencia ambulatoria o en asistencia hospitalaria.
rpido y severo, as como aquellos que utilicen
antagonistas opioides, no deben ser ofrecidos de forma Rgimen ambulatorio:
rutinaria. Y en caso que se decida utilizar stos
Los pacientes que no logran dejar de consumir dosis
esquemas, el personal de salud que se encargue de la
mnimas de buprenorfina, se les podr prolongar la
desintoxicacin debe dominar el manejo de la va area.
desintoxicacin y pasarlos al esquema de hospitalizacin o
29,38
proponerles un esquema de mantenimiento.
h. No se debe ofrecer la terapia ultra-rpida que utilice
anestesia general o sedacin pesada, debido que
Tabla 1. Dosificacin del tratamiento
producen efectos adversos severos e incluso la muerte.
ambulatorio con Buprenorfina
33

Da Dosis propuesta Lmites propuestos


i. Cuando se utilice medicacin adyuvante para palear los
sntomas de abstinencia se debe considerar que estos
1 6 mg 4-8 mg
sean los clnicamente adecuados, se les administre en
la mnima dosis efectiva y en la mnima cantidad
efectiva y valorando las interacciones medicamentosas 2 8 mg 4-12 mg
entre stos y el tratamiento de base.
3 10 mg 4-16 mg
j. Se deber monitorizar muy de cerca el tratamiento del
paciente incluyendo el consumo supervisado de la 4 8 mg 2-12 mg
medicacin
5 4 mg 0-8 mg
En caso de atender a recin nacidos, neonatos o menores
de edad que requieran manejo y medicacin por causa de
6 - 0-4 mg
intoxicacin o aparicin de sndrome de abstinencia
neonatal, el profesional de salud, que haya atendido el
7 - 0-2 mg
caso, tiene la responsabilidad de realizar la notificacin
inmediata y obligatoria al representante legal del
Establecimiento de Salud para su manejo y seguimiento con 8 - 0-1 mg
la intervencin de los organismos de proteccin legal
correspondientes.
Fuente: Tratamientos farmacolgicos del abuso y
dependencia de
*Opcin teraputica, no consta en la lista de medicamentos opiceos.2005.
29

esenciales del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos -


CNMB, se requiere autorizacin para cobertura pblica. Rgimen hospitalario:

7.3.1 Pauta de desintoxicacin clsica: Este tipo de rgimen se debe ofrecer a aquellos pacientes
qu no estn aptos para ser desintoxicados
Agonistas opiceos ambulatoriament sea por una evaluacin mdica integral
29,28
29,31,32,34-37 como por petici del paciente.
Buprenorfina Sublingual:
Tabla 2. Dosificacin del tratamiento
La primera dosis de Buprenorfina se administrar 6 horas
hospitalario con Buprenorfina
despus de la ltima toma de herona o en el momento en el
que el paciente muestre signos iniciales de abstinencia. Se
debe monitorizar la dosis en funcin de la abstinencia, Da Dosis propuesta Total dosis
deseos de consumo, efectos secundarios y uso de otras diaria
36,38
drogas.
1 4 mg inicio + 2 4 mg en la 4-8 mg
La supresin, una vez alcanzados los objetivos teraputicos tarde
(desintoxicacin, deshabituacin) puede realizarse de forma
brusca ya que esto produce generalmente un sndrome de 2 4 mg maana + 2 4 mg en la 4-8 mg
abstinencia leve el cual no requiere intervencin teraputica tarde
en la mayora de casos. En caso de sobredosis hay que
saber que la respuesta a naloxona es mucho menos 3 4 mg maana + 2 mg en la tarde 4-6 mg
efectiva y que se necesitan dosis altas
4 2 mg maana + 2 mg en la tarde 0-4 mg

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5 2 mg por la tarde 0-2 mg b) Tratamiento sintomtico:

Est indicada para reducir algunos de los sntomas fsicos del


6 No dosis-observacin
sndrome de abstinencia. ste se le utiliza como terapia
coadyuvante o para palear la sintomatologa del sndrome de
7 No dosis-observacin
abstinencia. Es importante conocer las interacciones
Fuente: Tratamientos farmacolgicos del abuso y farmacolgicas entre los medicamentos y tratar de utilizar la
dependencia de dosis efectiva mnima y por poco tiempo, teniendo presente los
opiceos.2005.
29
problemas que causan la polifarmacia, supervisando al
paciente regularmente y ofreciendo terapia de apoyo
Se podr aadir medicacin auxiliar en caso de que el constantemente. A continuacin se exponen algunos sntomas
31
paciente presente trastornos del sueo, utilizando frecuentes junto con la medicacin indicada:
benzodiacepinas en dosis efectivas mnimas supervisando
29,28
constantemente para no producir sobredosis ni adiccin. Diarrea: loperamida 4 mg STAT, luego 2 mg despus de
cada deposicin lquida hasta un mximo de 16 mg diarios
Metadona* por 10 das.

Se debe primero estabilizar al paciente con una dosis Nusea y vmito: metoclopramida 10 mg cada 8 horas.
confortable la cual prevenga un sndrome de
abstinencia. 29,31,32,34,35 Agitacin, ansiedad e insomnio: ejm; diazepam 5-10 mg
cada 8 horas, no ms de 10 das, haloperidol para la
La dosis inicial no debe superar los 40 mg al da, siendo una ansiedad.
dosis de 30 mg/da la ms aceptada globalmente. Sin
embargo, se decidir la dosis inicial segn el grado de Dolor abdominal: antiespasmdicos, ejm:
tolerancia que presente el paciente. En paciente con butilescopolamina 20 mg intramuscular o intravenoso, se
tolerancia baja se recomienda comenzar con una dosis de puede repetir la dosis a los 30 minutos, no exceder los
10 mg al da, en cambio, aquellos que tengan una tolerancia 100mg al da.
alta suele necesitarse dosis iniciales de hasta 40 mg al
da. 29,31,32,34,35 Mialgias y cefalea: paracetamol 500 mg c/6-8 horas y/o
ibuprofeno 400 mg cada 6 horas, o diclofenaco 50 mg
Una vez estabilizado el paciente y controlado el sndrome cada 8 horas, etc.
de abstinencia se iniciar la diminucin paulatina del
medicamento. 7.3.2 Pautas rpidas:

Desintoxicacin a corto plazo: - Actualmente no se aconseja utilizar este tipo


9,31-34
de intervencin para la desintoxicacin por opiceos.
El proceso completo suele durar entre 14 y 21 das, en la
cual ya obtenida la estabilizacin se comenzar a reducir la 7.3.3 Pautas ultrarrpidas:
dosis de 2-5 mg al da hasta conseguir la abstinencia. En la
ltima fase, donde el sndrome de abstinencia suele ser - Actualmente no se aconseja esta terapia debido a
ms leve, se recomienda nicamente utilizar tratamiento sus graves efectos adversos que pueden producir la
29, 35
sintomtico. muerte.
9,31-,34
Desintoxicacin a largo plazo/deshabituacin:
7.4 Tratamiento de desintoxicacin en situaciones
Una vez lograda la estabilizacin, la reduccin de la dosis
especiales:
se hace a partir de los 3 a 6 meses realizndola con 10 mg
por semana hasta conseguir los 25-30 mg al da. A partir de a) Embarazo
esta dosis se reducir gradualmente no ms de 5 mg al da.
En esta etapa el sndrome de abstinencia se tratar segn En aquellas pacientes que son adictas y presentan consumo
29,36
los sntomas. activo, la desintoxicacin comporta una serie de riesgos
materno-fetales muy importantes que desaconsejan su uso,
a) Agonistas 2-adrenrgicos:
por lo que se recomienda iniciar tratamiento de mantenimiento
Las recomendaciones actuales detallan: con buprenorfina metadona.

- No se recomienda que la clonidina sea utilizada En el primer trimestre la desintoxicacin puede causar aborto,
rutinariamente para el tratamiento de desintoxicacin mientras que en el tercer trimestre causa distrs fetal y parto
9,31 37
por opiceos. prematuro. Por esta razn deben ser tratadas por un
especialista en gineco-obstetricia que maneje este tipo
9, 39, 40
- La lofexidina puede ser considerada para las personas de casos.
que rechacen el tratamiento con buprenorfina o
metadona; sin embargo, no se recomienda su uso de Se aconseja que en caso de que se deba hacer una
9,31
forma rutinaria. desintoxicacin por ser la nica opcin viable en ese
momento, sta deber realizarse dentro de las 14-28

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 87

semanas de gestacin. No se podr realizar de forma aguda b) Sndrome de abstinencia neonatal:


sin la medicacin de base ya que si ocurre un sndrome de
abstinencia, el feto sufrir el mismo cuadro paralelamente al El sndrome de abstinencia neonatal generalmente ocurre
debido a dependencia de metadona, buprenorfina o herona
de la madre. Por el riesgo de aborto espontneo, parto
de la madre, y en pocos casos se debe a exposicin
prematuro o muerte fetal no se podr utilizar antagonistas
prologada de opioides a causa de un procedimiento
opiceos. La clonidina est contraindicada al no haber quirrgico o morbilidad propia del neonato.
25,26,44
39,40
informacin sobre su seguridad.
No se considera factor de riesgo, para generar sndrome de
La buprenorfina puede utilizarse como alternativa, est abstinencia en el recin nacido, el uso de opioides para el
43
documentado que ste produce sntomas de abstinencia en manejo del dolor durante el trabajo de parto y parto.
el neonato de menor severidad y por menor tiempo, y no
hay evidencia que demuestre relacin entre la dosis del No se debe administrar naloxona a recin nacidos de
madres opiceo dependientes durante la reanimacin
medicamento y la severidad del sndrome de abstinencia. El
neonatal debido a que esta puede precipitar la aparicin de
tratamiento es similar al esquema con metadona ajustando 25,26
sndrome de abstinencia asociada con convulsiones.
la dosis en el tercer trimestre. Se recomienda iniciar con una
dosis mnima requerida para evitar el sndrome de Cuadro clnico:
38-41
abstinencia
La severidad de los sntomas depender de la sustancia, el
El mtodo ms adecuado es utilizar metadona a una dosis tiempo de exposicin y la dosis. Generalmente cuando la
inicial no mayor a 20 mg al da, dependiendo la tolerancia intoxicacin es por causa de herona, el sndrome de
de la paciente para evitar el sndrome de abstinencia, abstinencia en el neonato aparece entre las 24 y 72 horas
post nacimiento. Con lo que respecta al consumo de
aumentando progresivamente hasta obtener un estado
metadona y buprenorfina, los sntomas comienza a aparecer
confortable, luego de esto se comenzar a reducir la dosis a
40
a partir del 3 da e incluso en algunos casos aparecen a
razn de 5mg a la semana. partir del sptimo da.
42,43

En la lactancia materna es posible la administracin de En la siguiente tabla se detallan los signos y sntomas ms
44
buprenorfina o metadona en dosis bajas, nicamente en caractersticos del sndrome de abstinencia neonatal:
fase de mantenimiento y bajo supervisin estricta.

Tabla 3. Signos y sntomas del Sndrome Neonatal

Signos y sntomas

Sistema Nervioso Central Temblores


Irritabilidad
Aumento de la vigilia
Llanto agudo
Aumento del tono muscular
Reflejos osteotendinosos hiperactivos
Reflejo del Moro exagerado
Convulsiones
Bostezo frecuentes
Estornudos frecuentes
Sistema Gastrointestinal Vmito
Diarrea
Deshidratacin
Alteracin de la capacidad de succin (succin constante y descoordinada)
Mala ganancia de peso
Rechazo a la alimentacin
Sistema autonmico Sudoracin excesiva
Taponamiento nasal
Fiebre
Alteracin de la temperatura
Exantema fugaz

Fuente: Abuso de txicos y gestacin. Protocolos de Neonatologa. 2008.

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88 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Diagnstico:

Para el diagnstico adems de la historia clnica de la madre y los antecedentes prenatales se utilizan herramientas validadas
42,43
para determinar la necesidad de iniciar tratamiento farmacolgico al igual que para modificar una dosis.

Las herramientas de valoracin son:

Escala Finnegan

Escala Finnegan modificada

Escala Lipsitz

Neonatal Withdrawal Inventory

Las escalas de Finnegan son las ms utilizadas globalmente y estas se utilizan igualmente para intoxicacin por alcohol y otras
sustancias.

Tabla 4. Escala Finnegan

Signo Puntuacin
Sistema Nervioso Central Llanto agudo 2

Llanto agudo continuo 3

Duerme < 1 hora despus de comer 3

Duerme < 2 horas despus de comer 2

Duerma < 3 horas despus de comer 1

Reflejo de Moro hiperactivo 2

Reflejo de moro muy hiperactivo 3

Temblor ligero al ser molestado 1

Temblor moderado/severo al ser molestado 2

Temblor ligero espontneamente 3

Temblor moderado/severo espontneo 4

Hipertona muscular 2

Escoriacin 1

Mioclonas 3

Convulsiones generalizadas 5

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 89

Sistema Gastrointestinal Succin excesiva 1


Rechazo del alimento 2
Regurgitacin 2

Vmito en proyectil 3

Deposiciones blandas 2

Deposiciones lquidas 3

Sistema respiratorio y Sudoracin 1


Vasomotor
Fiebre 37.3-38.3C 1

Fiebre >38.4C 2

Bostezos repetidos (> 3-4 cada 30 minutos) 1

Erupciones cutneas fugaces 1

Congestin nasal 1

Estornudos repetidos (> 3-4 cada 30 minutos) 2

Aleteo nasal 1

Frecuencia respiratoria <60/minuto 1

Frecuencia respiratoria <60/minutos + tiraje intercostal 2

Puntuacin total

Iniciales del evaluador

Fuente: Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Neonatal Abstinence Syndrome. 201042
Deber ser modifi cada en caso de que el paciente sea recin nacido pre-trmino. La aplicacin se la realizara dos horas despus
del nacimiento y luego cada 4 horas, 30 minutos a 1 hora despus de la comida, y segn la evolucin y la severidad de la
sintomatologa se deber valorar en menores espacios de tiempo. 25,26,44
La valoracin se debe realizar durante la vigilia del nio. 44
Diagnstico diferencial:
Debido a que la sintomatologa del sndrome de abstinencia puede ser muy variada, y a la intercurrencia de complicaciones en
estos pacientes, por la condicin materna ambiental, se debe valorar y descartar siempre la siguiente patologa: 42,43
Infeccin (sepsis neonatal)
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Alteraciones metablicas
Causas de convulsiones en caso de que las presente.
Enfermedades de transmisin vertical (STORCH, VIH, hepatitis C, hepatitis B, bacterianas, etc.)

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90 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Incluso cuando existe evidencia de adiccin en la madre se drogas (herona, cocana, anfetaminas) y ser VIH
debe considerar los posibles diagnsticos diferenciales y se positivo.
deber realizar examen fsico completo y descartar infeccin
neonatal y alteraciones metablicas. g. Los nios con sndrome de abstinencia tienen
requerimientos calricos ms altos que lo normal por lo
Manejo y tratamiento: cual se deber incrementar el nmero de tomas y se
42,43
deber tener precaucin en identificar el hambre
Manejo clnico: excesiva como sntoma de abstinencia.
a. Se debe realizar monitoreo continuo apenas ocurra 42,43
Manejo farmacolgico:
el nacimiento.
a. Trabajo conjunto con trabajo social y salud mental.
b. Se evaluar mediante la escala de valoracin
de Finnegan, u otra disponible, a las 2 horas post-
nacimiento y luego cada 4-6 horas. b. Si se considera utilizar terapia farmacolgica se debe:

c. Se aumentar la frecuencia de valoracin segn - Consultar y discutir con los padres.


la aparicin de sntomas de abstinencia y la severidad
de los mismos, el alojamiento conjunto depender de - Contar con el lugar apropiado para poder monitorizar
la severidad de los sntomas y las condiciones fsicas constantemente la evolucin del paciente.
39
y psico-emocionales de la madre.
c. Se debe iniciar terapia farmacolgica cuando:
d. El tratamiento debe realizarse conjuntamente con los
- La terapia de soporte no controla adecuadamente los
padres, asegurndose que reciban
sntomas de la abstinencia.
informacin adecuada sobre los cuidados que debe
recibir el nio.
- Cuando el promedio de tres valoraciones Finnegan
consecutivas suman 8 o ms.
e. El paciente debe estar en un ambiente con
baja luminosidad, silenciosa y con la menor cantidad
- Cuando dos valoraciones consecutivas tiene
de estmulos sensitivos externos, garantizando un
puntuaciones de 12 o mayores.
ambiente propicio para el sueo.
d. El tratamiento de eleccin es la morfina en lquido oral,
f. Se debe incentivar a la madre que d de lactar pues
sin embargo en casos donde la dosis mximas de
se ha comprobado que reduce la severidad de los
morfina no alcancen el resultado teraputico o
sntomas as como la necesidad de medicacin.
el sndrome de abstinencia sea por causa de exposicin
Existen muy pocas situaciones maternas las cuales a mltiples drogas se puede utilizar el fenobarbital
desaconsejan la lactancia como; consumo activo de como nico frmaco o en combinacin con la morfina.

Tabla 5. Esquema teraputico con morfina

Puntuacin EF Dosis Va Frecuencia Consideraciones

3 puntuaciones Finnegan Dosis inicial: lquido 6 horas Monitorizar el apnea y funcin cardaca
que por promedio sumen 8 0.5 mg/kg/da oral apenas se comience el uso de morfina. Se
o ms o 2 puntuaciones debe fraccionar la dosis segn los
consecutivas de 12 o ms sntomas y la aparicin de estos guiados
por la escala Finnegan.

Cualquier puntuacin Incrementar la lquido 6 horas Monitorizar funcin cardio-respiratoria.


Finnegan igual o mayor a 8 dosis a: oral
estando en tratamiento con 0.7 mg/kg/da
morfina a 0.5 mg/Kg/da

Cualquier puntuacin Incrementar la lquido 6 horas Monitorizar funcin cardio-respiratoria.


Finnegan igual o mayor a 8 dosis a: oral
estando con morfina a 0.7 0.9 mg/kg/da
mg/kg/da

Cualquier puntuacin Incrementar dosis lquido 6 horas Monitorizar funcin cardio-respiratoria


Finnegan igual o mayor a 8 a: oral
estando con morfina a 0.9 1 mg/kg/da
mg/kg/da

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Cualquier puntuacin Valorar la agregacin de fenobarbital al


Finnegan igual o mayor a o manejo.
8 estando con 1 mg/kg/
dosis

Fuente: Queensland Maternity and Neonatal Clinical la precaucin de cumplir con las buenas tcnicas de
Guidelines Program. Neonatal Abstinence Syndrome. alimentacin y, solo en el caso que el nio vomite dentro de
42
2010 los 5-10 minutos posteriores a la administracin de la
morfina, se volver a repetir la dosis.
La frecuencia de la dosis y la modificacin de esta
42,43
dependern de la respuesta clnica y la severidad de los Reduccin de morfina:
sntomas. Generalmente cuando no se controlan los
sntomas se puede reducir el espaciamiento entre dosis Se indica la reduccin cuando se ha conseguido
cada 4 horas al igual que modificar la dosis. puntuaciones Finnegan menores a 8 valoradas cada 4-6
horas durante 48-72 horas consecutivas.
Se debe considerar el uso de fenobarbital cuando se sepa
que la madre consume adems de opioides otras drogas, Puede requerirse modificacin de dosis durante este
sobre todo cuando se sabe que tambin es adicta a periodo basndose siempre en la puntuacin Finnegan
benzodiacepinas. y rigindose al esquema presentado anteriormente.

Para evitar que el paciente vomite, se recomienda que la La dosis reducida no puede ser superior a los 0.1mg/kg/da
dosis se administre despus de la comida teniendo e inferior a las 48 horas (cada reduccin).

Tabla 6. Reduccin de morfina

Esquemas en los que se estaba Esquemas en donde se estaba Consideraciones


administrando morfina cada 4 horas administrando morfina cada 6 horas

Reducir 0.05 mg/kg/da cada 48-72 horas Reducir 0.05 mg/kg/da hasta conseguir Se puede suspender la monitorizacin
hasta estar en una dosis diaria de 0.2 mg/ dosis inferiores a 0.12 mg/kg/da respiratoria cuando la dosis diaria se
kg/da sita por debajo de los 0.5 mg/ kg/da y
Luego se mantiene la misma dosis segn la sintomatologa del paciente.
espaciada cada 6 horas.

Se descontinuar la medicacin cuando ya s e consiguen dosis diarias de 0.10-0.12 Se debe seguir realizando la
mg/kg/da o menores. evaluacin Finnegan por 72 horas
tras suspender la morfina.

Fuente: Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Neonatal Abstinence Syndrome.

42 42,43
2010. Esquema teraputico con fenobarbital:

El fenobarbital se utiliza prioritariamente para sndrome de abstinencia causado por otras drogas que no sean opiceas, sin
embargo es til cuando el nio estuvo o est expuesto a un esquema multi-droga en la cual se incluyen opioides y
benzodiacepinas.

Se debe conocer el esquema ya que en caso de que el paciente con un sndrome de abstinencia por opioides no responda
frente a la morfina, se deber agregar fenobarbital para conseguir la desintoxicacin del paciente.

En nios que vomiten y no toleren la va oral se puede utilizar un esquema intravenoso, aunque se prefiere la va oral. Para
disminuir el riesgo de vmito se debe administrar el medicamento cuando el nio haya comido pero no en exceso e igualmente
se podr repetir la dosis nicamente si el nio vomita no ms de 10 minutos tras la administracin del medicamento.

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92 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Tabla 7. Esquema teraputico con fenobarbital

Puntuacin EF. Dosis Va Frecuencia Consideraciones

3 puntuaciones Finnegan Dosis de carga: Va oral La dosis de La dosis de carga se utiliza para
que en promedio sumen 10-15 mg/kg (intravenosa si no mantenimiento alcanzar de manera ms rpida el
8 o ms Luego: (dosis de tolera va oral) se da 12 horas control de los sntomas. Se debe
O mantenimiento) despus de la fraccionar la dosis segn se
2 puntuaciones 5mg/kg/da dosis de carga, y requiera y segn la puntuacin
consecutivas de 12 o ms se mantiene Finnegan que se vaya obteniendo.
cada 12 horas
despus de esta

Cualquier puntuacin Incrementar la Va oral 12 horas


Finnegan igual o mayor a 8 dosis a: (Intravenosa si no
estando en tratamiento con 8mg/kg/da tolera va oral)
fenobarbital 5 mg/ Kg/da

Cualquier puntuacin Incrementar la Va oral 12 horas Monitorizar funcin cardio-


Finnegan igual o mayor a dosis a: (intravenosa si no respiratoria.
8 estando con fenobarbital 10 mg/kg/da tolera va oral)
8 mg/kg/da

42
Fuente: Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Neonatal Abstinence Syndrome. 2010.

42,43
Reduccin de fenobarbital: c. Pacientes afectados de complicaciones orgnicas
graves cuya recada puede poner en peligro su vida.
Se indica la reduccin cuando se ha conseguido
puntuaciones Finnegan menores a 8 cada 4-6 horas durante d. Embarazadas con adiccin a la herona.
48-72 horas consecutivas.
e. Pacientes con patologa psiquitrica asociada
La reduccin de la dosis deber ser del 10-20% en lapsos (patologa dual).
no menores a las 72 horas (cada 3 das), hasta conseguir la
abstinencia total del medicamento. Procedimientos previos al inicio del tratamiento:

8. Programas de tratamiento de mantenimiento con a. Diagnstico confirmado de su dependencia.


agonistas opiceos
b. En caso de ser menor de edad, se debe entregar
Adultos un consentimiento informado por escrito del
representante legal.
Se utiliza generalmente cuando la persona
drogodependiente experimenta recadas frecuentes en los c. Historia clnica completa enfatizando en
hbitos txicos y reinstaura fcilmente la dependencia. antecedentes toxicolgicos y factores de riesgo.
Generalmente estas personas son adictas a la herona, por 29,34
d. Exmenes de laboratorio:
lo que esta terapia se basa en la sustitucin de dicha
sustancia por un opiceo de consumo legal prescrito
durante un largo tiempo, controlado medicamente y - Hemograma completo
acompaado de apoyo psicosocial.
- VSG
37,45
Criterios de indicacin:
- Qumica sangunea: urea, creatinina, cido rico,
a. Paciente que no consigue la abstinencia a travs glucosa.
de programas de desintoxicacin o con el seguimiento
de programa libres de frmacos. - Perfil lipdico

b. Drogodependencia crnica de varios aos de duracin, - Funcin renal


con fracaso repetidos en los tratamientos de
desintoxicacin y/o estancias en - Funcin heptica
comunidades teraputicas.

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- Tiempo de protrombina estando esta generalmente dentro de los 8-16 mg diarios.


Las concentraciones plasmticas estables se logran a los
38
- Pruebas de coagulacin 3-7 das.

- Serologa lutica de screening y confirmatoria Transferencia del programa de mantenimiento con


metadona:
- Deteccin de anticuerpos anti VIH (con
Estos pacientes pueden presentar sndrome de abstinencia
consentimiento del paciente)
mientras que otros pueden presentan disforia durante las
- Marcadores de hepatitis A, B, C, y Delta. primeras dos semanas. Para minimizar estos efectos y
29, 35, 36
realizar una correcta transferencia se debe:
- Mantoux, y si procede Rx de trax y baciloscopa en
esputo Desaconsejar la induccin con buprenorfina si
el paciente est recibiendo ms de 60 mg al da de
47
metadona.
- Prueba de embarazo (mujeres frtiles), repetir cada
3 meses.
No se debe administrar buprenorfina antes de
las ltimas 24 horas de consumo de metadona, lo
- Cualquier otra prueba sugerida por los antecedentes
ideal sera que el paciente se encontrase con
o la exploracin.
concentraciones plasmticas indetectables. Incluso se
aconseja retrasar la prescripcin de buprenorfina hasta
e. Control de txicos en orina: es recomendable la 47
que el paciente presente malestar significativo.
utilizacin de controles de orina durante el seguimiento
para objetivar la abstinencia y evaluar la eficacia del Para la correcta dosificacin del paciente es
34
mismo, los cuales deben: necesario guiarse por la dosis que est recibiendo de
38
metadona:
- Formar parte del plan teraputico.
Tabla 8. Transferencia del programa de
- Ser supervisados por profesionales de salud.
metadona a buprenorfina
- La frecuencia de los controles debe ajustarse segn
el plan teraputico, la disponibilidad del paciente, el ltima dosis Dosis inicial Dosis en el
rgimen de dosis y el tiempo que vaya a de metadona buprenorfina segundo da
permanecer en el programa.
20-40 mg 4 mg 6-8 mg
29, 31, 34, 35
a) Tratamiento con buprenorfina:
10-20 mg 4 mg 4-8 mg
La buprenorfina es un opiceo semisinttico el cual estimula
parcialmente los receptores opiceos provocando una
1-10 mg 2 mg 4 mg
menor dependencia fsica pero siendo igual de eficaz para
prevenir el deseo de consumo de herona y sntomas de
abstinencia. Este acta como un agonista-antagonista
produciendo una depresin respiratoria ms leve. Sin Fuente: Tratamientos farmacolgicos del abuso y
29
embargo, en casos de sobredosis, el antdoto naloxona dependencia de opiceos. 2005.
suele no hacer el mismo efecto que cuando la intoxicacin
es por otro opiceo necesitando dosis mayores y por tiempo Por lo general a partir del segundo da se recomienda un
ms prolongado.
36,38 incremento de la dosis de 2-4 mg diarios pasando 2-3 das
consiguiendo los niveles de mantenimiento en 1 a 2
47
Su uso ha demostrado ser eficaz en prevenir el sndrome de semanas.
abstinencia, disminuir el deseo de consumo de droga,
Si se precisara de una induccin ms rpida para evitar los
herona, y en disminuir los efectos de opiceos
46 abandonos tempranos, se puede conseguir la dosis de
adicionales.
mantenimiento en 2 a 3 das, sin embargo se debe
Su vida media permite ser administrado una vez al da, monitorizar de cerca al paciente para identificar signos de
siendo una dosis de 2 mg til durante 12 horas, mientras sobredosificacin. El esquema propuesto es el siguiente:
que dosis de 16-32 mg duran entre 48 y 72horas. Sin
embargo para evitar la precipitacin de abstinencia se Primer da: 8 mg
deber inducir la primera dosis de buprenorfina como
mnimo a las 4-6 horas de la ltima dosis de herona.
38 Segundo da: 16 mg

La dosis inicial debe estar entre 2-8 mg, tomando en cuenta Tercer da: 24 mg
el grado de tolerancia del paciente. Para lograr la dosis de
mantenimiento se deber incrementar la dosis a razn de 2- La mayora de los pacientes requieren una dosis de
4 mg diarios hasta lograr la dosis ptima, mantenimiento entre los 12 y 24 mg diarios, sin embargo
algunos necesitarn dosis mayores, nunca excedindose de
32 mg al da.

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94 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

29,35
Finalizacin del tratamiento: En esta etapa se debe valorar tambin la sintomatologa
subjetiva como la objetiva, permitiendo de esta manera un
Al igual que la terapia con metadona, el tiempo de ajuste de dosis ms adecuado. Para fines teraputicos la
tratamiento deber ser a largo plazo y antes de decidir la sintomatologa subjetiva es de mayor utilidad a la hora de
29
finalizacin del tratamiento se debe valorar globalmente al ajustar la dosis.
paciente, tanto la sintomatologa fsica, como las
caractersticas emocionales, biopsicosociales y todo lo que Tabla 10. Sintomatologa del sndrome de abstinencia
38
est relacionado con su entorno.
Sintomatologa subjetiva Sintomatologa
La mayora de pacientes no sufren malestares significativos Agitacin objetiva
ni tampoco experimentan grandes dificultades durante la Irritabilidad Tensin arterial
retirada de buprenorfina. El protocolo de retirada propuesto Trastornos del sueo Temperatura Pulso
31,38
es el siguiente: Ansiedad Dimetro pupilar
Depresin Reflejos tendinosos
Tabla 9. Reduccin de dosis de buprenorfina Deseo de consumo Temblores musculares
Movilidad intestinal
Dosis de Dosis a reducir Tiempo
mantenimiento

>16 mg al da 4 mg 7 15 das
Fuente: Tratamientos farmacolgicos del abuso y
29
8-16 mg al da 2-4 mg dependencia de opiceos. 2005.

8 mg al da 2 mg Etapa de mantenimiento:

Fuente: Tratamientos farmacolgicos del abuso y Una vez estabilizado el paciente, se pasa a la etapa de
29
dependencia de opiceos. 2005. mantenimiento y deshabituacin la cual consiste en lograr la
desvinculacin de los consumos problemticos de drogas y
Dependiendo del paciente y sus necesidades, la reduccin la mayor normalizacin biopsicosocial posible. Esta
de la dosis puede ser inferior a 2 mg cada vez. Ejemplos comienza transcurrido el primer mes y se debe prolongar
como el reinicio en el consumo de herona y/u otras drogas, durante el tiempo necesario, en condiciones generales es
o un empeoramiento del bienestar personal o socio-laboral aconsejable que el tratamiento no sea inferior a dos aos. Y
pueden condicionar a que la reduccin sea individualizada y se debe tener en cuenta que existen pacientes que se
se la realice con dosificaciones inferiores y en tiempos ms benefician de una terapia fraccionada (acetiladores rpidos)
31,38 8,31,35
prolongados. antes que consista en dosis nica diaria.

10, 29, 32, 34, 35


b) Tratamiento con metadona*: Las indicaciones para mantener el tratamiento son las
34, 37
siguientes:
El consumo crnico con metadona produce un bloqueo de
los efectos reforzadores de la herona, bloqueando de esta a. Por juicio clnico del mdico.
manera la gratificacin y disminuyendo progresivamente la
conducta de automedicacin.
31 b. El paciente no presente efectos adversos por
la metadona.
Etapa de induccin:
c. Paciente que contine con riesgo de recada.
Consiste en introducir la primera dosis del medicamento
hasta conseguir la dosis teraputica de mantenimiento. d. Paciente que desee continuar en el tratamiento.

La dosis ptima es aquella que previene la aparicin de e. Paciente que siga beneficindose de ste.
sndrome de abstinencia durante al menos 24 horas, reduce
el deseo de consumo y bloquea los efectos euforizantes de f. Se debe tomar en cuenta que durante esta etapa
8
cualquier opiceo. del tratamiento existen situaciones que demandan
la modificacin de la dosis ptima, estos son:
La dosis inicial suele ser de 20-50 mg al da segn el grado
de tolerancia del individuo, y esta deber ir aumentando a Entornos desfavorables.
razn de 5-20 mg diarios durante 7 a 10 das hasta
conseguir la dosis ptima la cual mantenga unos niveles Mayor disponibilidad de la droga.
37
plasmticos alrededor de 400 ng/ml. La fase de
estabilizacin se acaba una vez que la dosis se mantiene Aumento del deseo de consumo.
estable durante ms de una semana y sta es considerada
adecuada por el mdico y el paciente. Periodos de mayor estrs.

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Periodos de trabajo intenso. El proceso puede llevar a desencadenar de un sndrome de


abstinencia el cual suele ser ms prolongado pero ms leve
Situacin de prdidas (desempleo, muerte de un
debido a la vida media larga de la metadona. Sin embargo si
familiar, divorcio, etc).
se reduce la dosis lentamente y en pequeas cantidades, el
31,35
Solicitud del paciente para una disminucin de la sndrome de abstinencia puede ser imperceptible.
dosis.
La disminucin de la dosis puede pautarse en diferentes
Exclusin del tratamiento: esquemas segn los criterios teraputicos y los objetivos del
31,35
paciente:
Las nicas indicaciones para la exclusin de un paciente del
tratamiento debe hacrselo tras haber agotado todas las Rebajar 5 mg de dosis cada 7-15 das hasta llegar a una
alternativas y si es evidente que la exclusin represente la dosis de 30-40 mg diarios, a partir de esta dosis se bajarn
solucin menos mala y siempre que se asegure la 1-3 mg cada semana hasta obtener la retirada total.
continuidad de la asistencia en otros recursos teraputicos o
en otra modalidad de tratamiento. Se rebajar una dosis estndar a medida que se vaya
disminuyendo la dosis, y los periodos de reduccin, es decir
Hoy en da los pacientes problemticos que presentan
el tiempo que tarda en bajar a la siguiente dosis, depender
conductas violentas, peligrosas, agresivas, o incentivan el
uso de armas, robo, desvo o trficos de metadona, de los objetivos temporales de desintoxicacin del paciente,
inclusive aquellos que no asisten a las citas programadas ya estos pueden ser desde reducciones diarias hasta
no son criterios de exclusin, pues estos continan reducciones mensuales.
enfermos por lo que no se debe suspender el tratamiento
hasta agotar todas las modalidades distintas que existen Tabla 12. Reduccin de dosis de metadona
para ayudar al enfermo a mantener su tratamiento y lograr
la abstinencia. Dosis de mantenimiento Dosis que se reduce

Transferencia del programa de mantenimiento con >120 mg 10 mg


buprenorfina:
80-120 mg 5 mg
Ya obtenida la dosis de mantenimiento con buprenorfina se
podr transferir a metadona. Esta debe iniciarse no antes de
24 horas previas a la ltima ingesta de buprenorfina. 40-80 mg 3 mg

Para el inicio de la transferencia se basa en la siguiente 20-40 mg 2 mg


dosificacin: 27,29,31,35,37
0-20 mg 1 mg
Tabla 11. Transferencia de buprenorfina a metadona

Dosis de buprenorfina Adaptado de: Tratamientos farmacolgicos del


Dosis inicial de 29
metadona abuso y dependencia de opiceos. 2005.

>8 mg 40 mg En finalizaciones rpidas se puede reducir un 10% diario


hasta acabar y en caso de presentar sintomatologa de
4 mg 20 mg abstinencia se tratar sintomticamente.

2 mg 10 mg 9. Abreviaturas

CITOX: Centro de Informacin Toxicolgica


Adaptado de: Tratamientos farmacolgicos del
29
abuso y dependencia de opiceos. 2005.
UNODC: United Nations Office on Drugs and Crime
Luego se valorar la respuesta individual de cada paciente y
CONSEP: Consejo Nacional de Control de Sustancias
se ajustar la dosis segn sea necesario.
Estupefacientes y Psicotrpicas
Finalizacin del tratamiento:
PEEP: Positive End-Expiratory Pressure
Una vez que el paciente ha conseguido una abstinencia
prolongada, haya modificado su estilo de vida y la visin VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana
sobre el consumo de drogas, se puede plantear la supresin
del tratamiento. Este se efectuar nicamente cuando el APA: Asociacin de Psiquiatra Americana
paciente y el equipo teraputico coincidan en que es
apropiado. Por ningn motivo se podr ir en contra de la PTI: Plan Teraputico ndividual
31,35
opinin del paciente.
CNMB: Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos

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96 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

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98 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

11. Anexos

37
Anexo 1. Medicamentos mencionados en este protocolo que forman parte del CNMB

Buprenorfina
*Forma farmacutica y concentraciones aprobadas por excepcin, solo para las indicaciones establecidas en este
protocolo.

Butilescopolamina (N-butilbromuro de hioscina)

ATC A03BB01

Forma farmacutica y Lquido parenteral 20mg/ml


concentracin
Dosis Adultos: 20 mg Intramuscular/Intravenoso, se puede repetir la dosis a los 30 minutos, dosis
mxima 100 mg/da.

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Carbn activado

ATC A07BA01
Forma farmacutica y Slido oral
concentracin
Dosis Nios < 1 ao: 0.5-1 g/Kg dosis cada 4 horas durante 24 horas. Nios > 1 ao: 0.5-1
g/Kg dosis cada 4 horas durante 24 horas. Adolescentes y adultos: 1 g/Kg dosis cada 4
horas durante 24 horas.

Diazepam

ATC N05BA01
Forma farmacutica y Slido oral: 5 mg y 10 mg Lquido
concentracin oral: 2 mg/5 ml Lquido parenteral: 5
mg/ml
Dosis Ansiedad: Adultos:
Dosis oral: 2-10 mg Va oral c/6-12h
Dosis parenteral: 2-10 mg Intravenoso/ Intramuscular c/3-4 horas
Dosis mxima: 30 mg/8horas
Nios:
6 meses - 12 aos:
Dosis oral: 0.12-0.8 mg/ kg/da Va oral dividido c/ 6-8h.
Dosis parenteral: 0.04-0.2 mg/ kg Intramuscular/ Intravenoso c/ 2-4h Por razones
necesarias.
Dosis mxima parenteral: 0.6 mg/ kg/8h Intramuscular/ Intravenoso.
>12 aos:
Dosis oral: 2-10 mg Va oral dos veces al das cuatro veces al da.
Dosis parenteral: 2-10 mg Intramuscular/ Intravenoso c/3-4h Por razones necesarias.
Convulsiones. Adultos:
Dosis usual: 2 mg -10 mg Va oral dos veces al da - cuatro veces al da.
Estatus epilptico. Adultos:
Dosis usual: 5-10 mg/dosis Intravenoso c/10-15 min.
Dosis mxima: 30 mg.
Nios:
1 mes - 5 aos:
Dosis usual: 0.1 mg - 0.3 mg/ kg Intravenoso c/5-10 min Por razones necesarias;
Dosis mxima: 5 mg/total dosis
5 - 12 aos :
Dosis usual: 0.1 mg -0.3 mg/ kg Intravenoso c/ 5-10 min Por razones necesarias;
Dosis mxima: 10 mg/total dosis.
>12 aos:
Dosis usual: 5 mg -10 mg Intravenoso c/10-15 min Por razones necesarias;
Dosis mxima: 30 mg/total dosis

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100 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Diclofenaco

ATC M01AB05
Forma farmacutica y Slido oral 50 mg
Lquido parenteral 25 mg/ml
concentracin
Dosis Utilizar la dosis efectiva ms baja posible.
Las lesiones gastrointestinales de los AINE son independientes de la
va de administracin, depende directamente de su mecanismo de
accin.
Discontinuar si se detecta alteraciones en pruebas de funcin renal o
heptica.
Enfermedad musculo esqueltica: Adultos y nios mayores de 14 aos:
- Dosis usual: 75 mg 150 mg/da. Va oral dos veces al da tres veces al da/
Nios 9-14 aos (peso mayor o igual a 35 kg):
- Hasta 2 mg/Kg de peso (mximo 100 mg)/ Va oral dos o tres veces al da
Dolor agudo leve a moderado Adultos:
- Dosis usual 100 mg, va oral inicialmente, luego 50 mg, va oral cada 8 horas, si es
necesario.
- 75 mg. Intramuscular una vez al da, o si se requiere para condiciones ms severas
75mg Intramuscular dos veces al da
- El tiempo recomendado de uso parenteral es de mximo 2 das.

Fenobarbital

ATC N03AA02
Forma farmacutica y Slido oral 100 mg Lquido oral
concentracin 20 mg/5 ml Lquido 0.5 mg/10
ml
Dosis Sndrome de abstinencia neonatal:
- Dosis de carga: 10-15 mg/kg
- Dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/da (se aumenta segn la respuesta subiendo
a 8 mg/kg/da y sino a 10 mg/kg/da) cada 12 horas.
Cuando se utilice dosis de 10mg y ms, se debe monitorizar estrictamente la
funcin cardio-respiratoria.
La modificacin de la dosis depender de la sintomatologa del paciente y la puntuacin en
la escala de Finnegan.

Haloperidol

ATC N05AD01
Forma farmacutica y Slido oral: 5 mg y 10 mg Lquido
concentracin oral: 2 mg/ml Lquido parenteral:
5mg /ml
Dosis Debe administrarse bajo supervisin de un especialista.
Suspender el tratamiento si el recuento absoluto de neutrfilos es
3
<1000 mm .
Considere la posibilidad de suspender el tratamiento si se produce una
disminucin inexplicable de leucocitos.
Suspender el tratamiento en forma gradual si se ha utilizado por largo
plazo.
Sintomatologa moderada: Adultos

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Registro Oficial - Edicin Especial N 386 Viernes 30 de octubre de 2015 - 101

Va oral:
- Dosis inicial: 0.5 2 mg Va oral cada 8 h- 12 h. Aumentar dosis gradualmente segn
necesidades y tolerancia.
- Dosis mxima: 100 mg Va oral una vez al da Va parenteral:
- Dosis inicial: 2 5 mg Intramuscular. Puede repetirse en 1 hora Por razones
necesarias, o a cada 4 8 horas, si los sntomas han sido controlados
adecuadamente.
Sintomatologa severa Adultos:
Va oral:
- Dosis inicial: no exceder de 30 mg/da
- Dosis usual: 3 mg 5 mg Va oral cada 8 a 12horas. Va parenteral:
- Dosis inicial: 0.5 mg 30 mg Intravenoso, a una velocidad de infusin de 5 mg/min.
Repetir a intervalos de 30 minutos Por razones necesarias.
- Infusin continua: diluir la dosis correspondiente en 30 ml 50 ml de solucin salina
para administracin Intravenosa en 30 minutos.
Nios
3 12 aos o de 15 40 kg:
- Dosis inicial: 0.05 mg/ kg/ da Va oral dividido en 2 3 dosis.
- Incrementos: 0.5 mg cada 5 7 das, de acuerdo a necesidades y tolerancia, hasta un
mximo de 0.150 mg/ kg/da. Va oral.

Ibuprofeno

ATC M01AE01
Forma farmacutica y Slido oral 400 mg Lquido oral
concentracin 200 mg/5 ml
Dosis Utilizar la dosis efectiva ms baja posible.
Si bien es til la administracin oral con alimentos, las lesiones gastrointestinales de los
AINEs son independientes de la va de administracin. Dependen directamente de su
mecanismo de accin.
Discontinuar si se detecta alteraciones en pruebas funcionales renales o hepticas.
Adultos y nios mayores de 12 aos:
- Dosis inicial: 300 mg - 400 mg / 3 - 4 veces al da si es necesario se incrementa a un
mximo de 2.4 g al da.
- Dosis de mantenimiento: 0.6 g - 1.2 g al da.
Nios de 1-3 meses
- 5 mg/kg 3-4 veces al da Nios de 3-6 meses (peso corporal mayor a 5kg)
- 50 mg 3 veces al da mximo 30 mg/kg da distribuidos en 3-4 tomas
Nios de 6 meses a 1 ao
- 50 mg 3 - 4 veces al da mximo 30 mg/kg da distribuidos en 3- 4 tomas
Nios 1 - 4 aos
- 100mg 3 veces al da (30 mg/kg distribuidos en 3-4 tomas)
Nios 4 - 7 aos
- 150mg 3 veces al da (30 mg/kg distribuidos en 3-4 tomas)
Nios 7 - 10 aos
- 200 mg 3 veces al da (hasta 30 mg / kg al da (mximo 2,4 g) en 3 - 4
administraciones)

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102 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

Nios 10 a 12 aos
- 300 mg 3 veces al da (hasta 30 mg / kg al da (mximo 2,4 g) en 3-4 dosis divididas)
Nios12 - 18 aos
- Dosis inicial: 300 mg - 400 mg 3 - 4veces al da; aumentar si es necesario hasta
mximo 600mg / dividido en 4 tomas al da.
- Dosis de mantenimiento: 200 mg a 400mg /3 veces al da puede ser suficiente.

Levomepromazina

ATC N05AA02
Forma farmacutica y Slido oral 25mg y 100mg Lquido
concentracin oral 40mg/ml Lquido parenteral
25mg/ml
Dosis Debe administrarse bajo supervisin de un especialista.
Adultos:
- Dosis inicial: 50-100mg Intramuscular por una vez. Repetir otra dosis igual despus de
30 minutos si es necesario.
- Dosis mxima acumulativa: 300 mg
- Dosis de mantenimiento: 10-200 mg Intramuscular cada 4-6 horas Por razones
necesarias.
- Por excepcin administracin Intravenosa, mediante dilucin de mximo 25 mg/ml de
Solucin Salina. Administrar lentamente.

Loperamida

ATC A07DA03
Forma farmacutica y Slido oral 2 mg
concentracin
Adultos: Diarrea crnica:
- Iniciar con 4 mg por va oral.
- Luego 2 mg por va oral despus de cada diarrea aguda, mximo 16 mg en 24 horas.
- Discontinuar tratamiento si no hay mejora en diarrea crnica a los

Dosis 10 das.
Diarrea aguda:

- Iniciar con 4 mg por va oral.


- Luego 2 mg por va oral despus de cada diarrea aguda, mximo 16 mg en 24 horas.
- Discontinuar tratamiento si no hay mejora en diarrea aguda a las 48 horas.
Nota: La administracin en menores de 12 anos, puede ser fatal.

Metadona

ATC N07BC02
Forma farmacutica y Lquido parenteral 5 mg/ml *Slido
concentracin oral: 10 mg y 40 mg
Dosis Adultos:
Dosis de estabilizacin: segn la tolerancia del paciente se comienza
con 10 mg
Dosis mxima dira: 40 mg
Desintoxicacin: una vez estabilizada el proceso dura de 14-21 das
disminuyendo de 2-5 mg diarios. (tratamiento a corto plazo)

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Deshabituacin: tras obtener dosis de estabilizacin el proceso dura de 3 a 6 meses, en


donde se disminuye la dosis a 10mg/ semana hasta obtener una dosis de 25-30 mg, luego
se disminuye a razn de 5 mg diarios. (tratamiento a largo plazo)
Mantenimiento
- Dosis inicial: 20-50 mg, aumentando la dosis de 5-20mg/da por 7-10 das hasta
obtener una dosis ptima. Este tratamiento durar mnimo 2 aos, depender del paciente,
hasta tiempo indefinido.
Cuando se decida retirar la medicacin esta ser lenta, y su esquema es el siguiente:

Reduccin de dosis de metadona


Dosis de mantenimiento Dosis que se reduce
>120 mg 10 mg
80-120 mg 5 mg
40-80 mg 3 mg
20-40 mg 2 mg
0-20 mg 1 mg
*Forma farmacutica y concentraciones aprobadas por excepcin, solo para las indicaciones establecidas en este
protocolo.

Metoclopramida

ATC A03FA01
Forma farmacutica y Slido oral 10 mg Lquido
concentracin parenteral 5 mg/ml
Dosis Adultos:
- Dosis usual: 10-15mg Va oral cuatro veces al da 30 minutos antes de comidas y hora
de sueo, dosis mxima 80 mg/da.

Morfina

ATC N02AA01
Lquido parenteral 10 mg/ml y 20 mg/ml
Forma farmacutica y Slido oral (liberacin prolongada) 10 mg, 30 mg y 60 mg
concentracin Slido oral 10 mg
Lquido oral 2 mg/ml y 20 mg/ml
Sndrome de abstinencia neonatal:
Dosis respuesta.
- Dosis inicial: 0,5mg/kg/da c/6 horas, si no cede la sintomatologa se
Dosis va aumentando a 0,7mg/kg/da, luego a 0,9 mg/kg/da y finalmente
a su dosis mxima de 1mg/kg/da, cada 6 horas. La modificacin de la dosis
depender de la sintomatologa del paciente y la puntuacin en la escala de Finnegan.

Naloxona

ATC V03AB15
Forma farmacutica y Lquido parenteral: 0.4 mg/ml
concentracin
Dosis Sobredosis de opioides:
Administrar por va intravenosa, se puede utilizar otras vas (Intramuscular,
Subcutnea) en ausencia de va intravenosa o en nios.
Adultos:
- Dosis inicial: 0.4 mg-2 mg Intravenoso
- Repetir 2mg Intravenoso cada 2-3 minutos Por razones necesarias

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- Dosis mxima: 10 mg Si al administrar la dosis mxima no se obtiene resultados


positivos se debe considerar la probabilidad de otro agente etiolgico.
- Dosis de mantenimiento: 0.0025 mg/kg/hora Intravenoso en infusin.
Embarazadas:
Tener mucha precaucin en su uso, puede ocasionar sndrome de abstinencia brusca en
ella y en el feto.
- 0.01 mg/kg/dosis. Repetir dosis en caso necesario cada 5 minutos.
- Dosis mxima: 10mg
Nios:
- < 5 aos o < 20 Kg de peso: 0.1 mg/kg/dosis.
- > 5 aos o >20 Kg de peso: 0.1 2 mg/dosis.
- Dosis mxima: 10 mg

Paracetamol ATC N02BE01


Forma farmacutica y Slido oral 500 mg
concentracin Lquido oral 120 mg/5 ml - 160 mg/5 ml Lquido
oral (gotas) 100 mg/ml Slido rectal 100 mg y 300
mg Lquido parenteral 10 mg/ml

Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o heptica.


Dolor leve a moderado o fiebre. Adultos:
Va Oral
- Dosis usual: 500 1000 mg Va oral cada 4 6 horas.
- Dosis mxima: 4000 mg Va oral en 24 horas.
Nios:
Va oral:
Dosis
La cantidad en ml que se administrar a nios, depende de la concentracin de la
respectiva forma farmacutica. Antes de prescribir verifique la concentracin de la solucin
oral que podra ser de 100 mg/ml en gotas y desde 120 mg/5 ml hasta 160 mg/5 ml en
jarabe.
<12 aos:
- Dosis usual: 10-15 mg/ kg/dosis Va oral cada 6 a 8h.
- Dosis mxima: 60 mg/ kg/da. No exceder de 2.6 g/da (5 dosis/24h).
>12 aos:
- 40-60 mg/ kg da Va oral divida cada 6 horas.
- Dosis mxima: no exceder de 3.75g/da (5 dosis/24 horas).
- Dosis txica < 6aos: 200 mg/ kg.

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Anexo 2. Dispositivo mdicos esenciales

Lista de dispositivos mdicos esenciales para el protocolo de atencin en intoxicacin aguda


por opioides y sndrome de abstinencia

Cdigo Nombre genrico Especificaciones tcnicas


UMDNS

17-028 Reactivos/Kits para biometra Incluye reactivos para:


hemtica, automatizado - Recuento leucocitos
- Diluyente
- Lisante
- Controles Entre otros
reactivos.
17-126 Reactivos/Kits para determinacin de Contiene reactivos para llevar a cabo el anlisis
gases/pH en sangre qumico cualitativo y/o cuantitativo en una
muestra de sangre para determinar el valor de
pH y los niveles de gases comnmente
presentes en la sangre. Reactivos listos para
usar.

18-881 Reactivos/Kits para determinacin Contiene: reactivos, calibrador, control.


de creatina cinasa Reactivos listos para usar.

18-929 Reactivos/Kits para Mtodo enzimtico. Contiene reactivos listos


determinacin de glucosa para usar. Puede incluir su propio calibrador.

18-940 Reactivos/Kits para Mtodo cintico o colorimtrico. Contiene


determinacin de rea reactivos listos para usar. Puede incluir su
propio calibrador.
18-941 Reactivos/Kits para determinacin Mtodo enzimtico o mtodo de Jaffee.
de creatinina Contiene reactivos listos para usar. Puede
incluir su propio calibrador.

18-947 Reactivos/Kits para determinacin Contiene: reactivos, calibrador, control.


de electrolito Reactivos listos para usar.

18-872 Reactivos/Kits para Mtodo cintico. Reactivos listos para usar.


determinacin de alanina Puede incluir su propio calibrador.
transferasa (ALT/TGP)

18-878 Reactivos/Kits para determinacin de Mtodo cintico. Reactivos listos para usar.
aspartato aminotransferasa Puede incluir su propio calibrador.
(AST/TGO)

18-885 Reactivos/Kits para determinacin Mtodo cintico. Reactivos listos para usar.
de gamma glutamil transferasa Puede incluir su propio calibrador.
(GGT)

18-888 Reactivos/Kits para determinacin de Mtodo cintico. Reactivos listos para usar.
deshidrogenasa lctica (LDH) Puede incluir su propio calibrador.

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106 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

18-874 Reactivos/Kits para determinacin Mtodo cintico. Reactivos listos para usar.
de fosfatasa alcalina Puede incluir su propio calibrador.

18-933 Reactivos/Kits para determinacin de Mtodo colorimtrico. Reactivos listos para


bilirrubina total usar. Puede incluir su propio calibrador.

18-934 Reactivos/Kits para determinacin de Mtodo colorimtrico. Reactivos listos para


bilirrubina directa (Conjugada) usar. Puede incluir su propio calibrador.

18-906 Reactivos/Kits para determinacin Mtodo colorimtrico. Reactivos listos para


de protenas totales usar. Puede incluir su propio calibrador.

18-901 Reactivos/Kits para determinacin Mtodo colorimtrico. Reactivos listos para


de albmina usar. Puede incluir su propio calibrador.

19-478 Reactivos/Kits para prueba rpida El kit contiene:


VIH 1/2 (3 generacin) - Dispositivos de prueba a.
- Frasco de diluyente o buffer
- Pipetas plsticas desechables.
- Inserto (instrucciones de uso).
19-474-1 Reactivos/Kits para prueba rpida El kit contiene:
de hepatitis C - Dispositivos de prueba.
- Pipetas plsticas desechables.
- Diluyente.
- Inserto (instrucciones de uso).
19-473-1 Reactivos/Kits para prueba rpida El kit contiene:
de hepatitis B - Dispositivos de prueba.
- Pipetas plsticas desechables.
- Diluyente.
- Inserto (instrucciones de uso).
12-736 Agujas para extraccin de sangre al vaco Aguja de doble punta, de acero inoxidable,
(Toma mltiple), empaque individual plastificado, posee
sello de seguridad. Estril y descartable.

14-183 Tubo para extraccin de sangre al vaco Sellado al vaco, posee etiquetado de
identificacin de paciente, cierre hermtico y
doble tapn de seguridad. Estril y
descartable.
15-187 Tubos de ensayos De vidrio borosilicato, transparente, incoloro, un
extremo abierto y otro cerrado y redondeado, con
o sin borde, resistente a altas
temperaturas (Pyrex) y a qumicos.

18-331 Catter intravenoso con y sin aletas N Tefln o poliuretano, radiopaco, con bisel
20 G, 22 G, 24 G biangulado y trifacetado, con mandril, con y sin
cmara de flujo con alta transparencia, con
flujo igual o mayor a 60 ml/min, con dispositivo
antipinchazos, estril, descartable

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16-649 Equipo de venoclisis Cmara de goteo transparente, 20 gotas/ml,


vlvula dosificadora de presin, filtro de 15
micras, lnea de 180 cm (+/- 10 cm) de longitud,
conector Luer Lock, libre de ltex y DEHP
(PHtalatos), regulador de flujo roller, puerto de
acceso en Y, punzn ISO universal, estril,
descartable

16-579 Equipo de infusin para bomba Polivinil, silicona, tubuladura libre de DEHP,
protector de espiga, cmara de llenado, con
regulador micromtrico de caudal, conector
Luer Lock, estril, descartable

14-303 Frasco para muestra de orina Polipropileno transparente, boca ancha, 30 ml -


150 ml, graduacin en la parte externa del
recipiente, tapa con rosca, estril, descartable

11-882 Guantes de examinacin, talla grande, De nitrilo o ltex, ambidiestro, hipoalergnico,


mediano, pequeo con reborde, sin polvo absorbente, no estril,
descartable

14-221 Sonda nasogstrica, 8 Fr, 10, Fr, 12 Siliconizada, 60-85 cm de longitud, seal
Fr, 14 Fr, 16 Fr, 18 Fr radiopaca, extremo distal redondeado,
fenestraciones laterales, fenestraciones
laterales, marcada a intervalos, estril,
descartable

14-227 Sonda Rectal De polivinil suave, 40 cm largo, punta distal


prelubricada, estril, descartable.

14-085 Tubo endotraqueal I.D. 3.0 mm hasta Polivinil siliconizado, termosensible, lnea
8.5 mm radiopaca, conector universal de 15 mm,
marcado cada 10 mm, marca de profundidad
visible, extremo en bisel, punta atraumtica,
con/sin baln, libre de ltex, estril, descartable

Equipos Equipos de laboratorio Monitor


Biomdicos Cardiorespiratorio
Electrocardigrafo Ecocardigrafo
Equipo de Rayos X Oxmetro de
pulso Bomba de infusin

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108 - Viernes 30 de octubre de 2015 Edicin Especial N 386 - Registro Oficial

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