Subsecretaría de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica Industrial y Servicios

Centro de Estudios Tecnológicos industrial y de servicios No. 73
“Hermanos Flores Magón”

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

Núm. consecutivo por semestre__________________.

1.- Datos personales:
Nombre del prestador______________________________________________________.
apellido paterno apellido materno nombre(s)
Domicilio particular_________________________________________________________
calle núm.
Colonia____________________________________Teléfono_______________________

Edad_____________________ Sexo M() F()

2.- Escolaridad:
Especialidad o carrera______________________________________________________

Semestre_______________________________ Créditos aprobados ________________

Núm. de control ___________________

3.- Datos para la prestación del servicio social:

Período de inicio: 30 de agosto 2021 Término: 7 de marzo 2022
Deseo prestar mi servicio social en cetis 0000 o cbtis 00000 CCT_________(DATO DEL PLANTEL )
dependencia oficial u organismo
Dirección____________________________________Teléfono_____________________

Nombre del programa _______________Subprograma_________________

Actividad básica ______________________________________________________

Modalidad: ( ) individual ( ) grupal o colectiva ( ) otra, cual__________________________

Áreas: ( ) urbana ( ) suburbana ( ) rural

Lugar y fecha _________________a _______de _______________________del 20____

__________________________ ______________________________
Firma del prestante Vo.Bo. del Jefe de la Ofna. de Servicio Social

_____________________________________________
Nombre y firma del Director del plantel, Sello del plantel
Nota: original para el plantel y copia para el prestador

Carretera a San Francisco de Rivas No. 500, C.P. 47910, La Barca, Jalisco
Tel. 3939352664 correo electrónico: cetis073.dir@dgeti.sems.gob.mx