Neuropsicología Completa

Tema 1
Neuropsicología y Rehabilitación
Introducción a la
neuropsicología
Índice
Esquema 3
Caso clínico 4
Planteamiento del caso 4
Material de estudio 5
1.1. Introducción y objetivos 5
1.2. Breve historia de la neuropsicología 6
1.3. Concepto y definición de neuropsicología 17
1.4. La neuropsicología como disciplina científica 21
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
1.5. Ámbito de aplicación de la neuropsicología 23

1.6. Referencias bibliográficas 25
Resolución del caso clínico 27
A fondo 30
Test 31
Esquema
3
Tema 1. Esquema
Caso clínico
Planteamiento del caso
Incapacitación civil
A continuación, presentamos un caso clínico representativo del ámbito de la

neuropsicología forense, campo de gran auge y desarrollo en la actualidad.
Mujer de 34 años, soltera y que convive con su madre. Como antecedentes personales
presentó a los doce días de nacer craneosinóstosis grave (cierre prematuro de las suturas
craneanas que puede conllevar deformaciones en el cráneo) que requirió tratamiento
quirúrgico, presenta además cardiopatía congénita y escoliosis que también requiere
cirugía. Tiene concedido un grado de discapacidad global del 62 % y de minusvalía del
69 % por «retraso mental ligero». Ha precisado siempre de supervisión y ayuda para
prácticamente todas las actividades y tareas, si bien, ha logrado ciertas competencias
gracias a su escolarización y apoyo familiar. Ha realizado actividades ocupacionales
diversas destinadas a personas con discapacidad. Según sus familiares no maneja
adecuadamente el concepto del dinero ni el valor de este, no asumiendo ninguna
autonomía en cuestiones económicas. Debe ser supervisada, incluso, para tareas
sencillas, como realizar algún recado que implique alguna acción económica. Por ello, sus
familiares desean constatar por parte de un profesional cualificado si está en condiciones
de gobernar sus bienes y a sí misma ante el cobro y disfrute de una herencia.
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Tema 1. Ideas clave
Material de estudio
1.1. Introducción y objetivos
En este tema se realiza un repaso por los hitos que han propiciado la creación, el
desarrollo y consolidación de la neuropsicología como una disciplina científica de
gran auge en la actualidad y con un prometedor y apasionante futuro. Se desataca
una idea fundamental, y es que el cerebro es el responsable de toda conducta, o lo
que es lo mismo, es el órgano de la mente.
Se describen los hechos y descubrimientos que han llevado al conocimiento que se

tiene en la actualidad de la organización cerebral, repasando las teorías
localizacionistas y las que, por el contrario, defienden la unidad funcional del cerebro,
así como las teorías de la organización jerárquica de las funciones mentales. Se define
el concepto de neuropsicología y se muestra su ámbito de aplicación.
En este tema se pretenden conseguir los siguientes objetivos:
 Conocer los hitos que ha propiciado el surgimiento de la neuropsicología.

 Conocer la historia de la neuropsicología
 Definir el concepto de neuropsicología.
 Conocer los ámbitos de aplicación de la neuropsicología.
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Tema 1. Ideas clave
1.2. Breve historia de la neuropsicología
La historia de la neuropsicología está ligada al interés que siempre ha impregnado al

ser humano por el conocimiento del cerebro y por intentar explicar el
comportamiento humano.
En esta revisión histórica se pueden distinguir tres etapas (Tirapu, Maestú, González-
Marqués, Ríos, y Ruíz, 2008):
 Antigüedad– siglo II: se centra en las reflexiones sobre el alma y su localización.

 Siglo III – siglo XVIII: se centra en determinar la sede del pensamiento.
 Siglo XIX – actualidad: se centra en la localización de las funciones cognitivas.
Se pueden encontrar antecedentes de la neuropsicología en los primeros momentos

de la historia. Así, existen datos de casos de trepanación (apertura quirúrgica del
cráneo) en personas vivas entre los años 10 000 y 5000 a. C. Debido a que muchos de
los cráneos encontrados muestran signos de curación alrededor del trépano, se
puede suponer que las personas sobrevivieron a esta práctica «médica», por lo que
constituyen los primeros intentos de neurocirugía (Rains, 2004).
Por otro lado, un papiro del siglo XVII a. C. describe 48 casos clínicos
neuroquirúrgicos en el antiguo Egipto, siendo el registro más antiguo de observación
entre la relación del cerebro y la conducta. El conocido papiro de Edwin Smith (año
1700 a. C.) describe diversas alteraciones consecuencia de daño cerebral. Así, por
ejemplo, describe a un hombre que sufrió una grave herida en el lado izquierdo de
su cabeza y desde entonces mostraba una desviación de un ojo y el arrastre de uno
de sus pies.
En la primera parte de este repaso histórico, el debate era sobre todo filosófico, pues
se centraba básicamente en descubrir dónde se ubicaba el alma. Se barajaban dos
opciones, en el cerebro o en el corazón. Dentro de la filosofía griega se encuentran
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Tema 1. Ideas clave
representantes de ambas teorías como Platón (420-347), que situaba la parte
racional del alma en el cerebro, o Aristóteles (384-322), por el contrario, que situaba
la sede de los pensamientos y el sentimiento en el corazón. Este debate duró más de
2000 años. La teoría aristotélica permanece incluso en nuestros días en el habla
cotidiana, donde determinadas frases y afirmaciones sobre las emociones y el amor
siguen haciendo referencia al corazón. El amor se simboliza por una flecha que
atraviesa el corazón o una persona afirma tener el corazón destrozado ante una
aflicción.
Alcmeón de Crotona (siglo V a. C.) fue de los pioneros en proponer que el cerebro era
el asiento del alma. Hipócrates (460 – 377 a. C.) también consideraba al cerebro como
la sede del intelecto. Se puede leer el siguiente pasaje escrito por él.
«Y los hombres deben saber que de nada más que de ahí (del cerebro)
vienen las alegrías, delicias, risas y deportes, y tristezas, penas, desalientos
y lamentaciones…Y por el mismo órgano nos volvemos locos y delirantes, y
los miedos y terrores nos asaltan […] Todas estas cosas perduran en el
cerebro cuando no está saludable, sino más caliente, más frío, más húmedo
o más seco que lo natural o cuando sufre cualquier otra afección» (Rains,
2004, p.6).
Hipócrates realizó numerosas observaciones en personas con lesiones cerebrales.

Para él, por ejemplo, la epilepsia no era una enfermedad divina, sino que tenía causas
naturales.
En la época romana, Galeno (siglo II a. C.) propone que la cognición tiene lugar en el
cerebro. Gracias a su experiencia como médico y cirujano de los gladiadores, pudo
comprobar los estragos que en la conducta ocasionaban las lesiones cerebrales, así
como conocer la anatomía cerebral, señalando que los nervios que provienen de los
órganos y los sentidos se dirigen al cerebro y no al corazón (Kolb y Whishaw, 2009).
Desde el siglo III al XVIII, el debate se centró en determinar la sede del

pensamiento, bien en los ventrículos (cavidades en el interior del cerebro que
están llenas de líquido) o en la masa encefálica propiamente dicha.
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Tema 1. Ideas clave
En el siglo IV, Nemesio elaboró la hipótesis ventricular, idea que se mantuvo por
siglos hasta el Renacimiento. Consiste en ubicar la sede de los pensamientos o del
intelecto en estas cavidades de líquido, incluso a adjudicar una función determinada
a cada cavidad. Así, para Nemesio un ventrículo era la sede de la percepción, otro del
razonamiento y la cognición y en el tercero, se situaba la memoria (Rains, 2004).
Para René Descartes (1596-1650), filósofo y anatomista francés, el alma racional

(mente) era distinta del cuerpo y estaba separada de este. Estableció la teoría de la
dualidad mente-cuerpo. Estas dos entidades estarían conectadas, según él, por la
glándula pineal (única estructura del cerebro que no está duplicada). Su idea era que
la mente controlaba las válvulas que permitían que el líquido de los ventrículos
llegara hasta los músculos para llenarlos y permitir el movimiento (ver figura 1).
Figura 1. El acto reflejo según Descartes. Fuente: Kolb y Whishaw (2009).
Andrés Vesalio (1511-1564) se opuso a la hipótesis ventricular afirmando que la

actividad mental se ubicaba en el tejido nervioso y no en el líquido cefalorraquídeo

de los ventrículos (Portellano, 2005).
A partir del siglo XIX el debate se centró en la localización de las funciones cognitivas
y cómo estaba organizada la actividad mental dentro del cerebro. Existen dos teorías:
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Tema 1. Ideas clave
 La localizacionista que afirmaba que a cada función le correspondía una zona
concreta del cerebro,
 Las teorías antilocalizacionistas u holistas defendían el funcionamiento del

cerebro como un todo unitario.
Franz Josef Gall (1758-1828) es el máximo representante de las teorías

localizacionistas. Propuso que la corteza y sus circunvoluciones eran las partes
funcionales del cerebro y determinó algunas vías muy importantes que conectan el
cerebro con la médula o los dos hemisferios entre sí. Gall y Johann Casper Spurzheim
(1776–1832) mediante la frenología asignaron múltiples y diferentes facultades
mentales a zonas concretas del cerebro basándose en la forma y prominencias del
cráneo que, indirectamente, se correspondían con el desarrollo de una
circunvolución o zona cerebral.
Figura 2. Localización de las facultades mentales según la frenología. Fuente:

http://www.alpoma.net/tecob/?p=2633
Jean Pierre Flourens (1794– 867) fue un pionero en el estudio del cerebro aplicando
el método lesional en animales, para observar qué ocurría tras las lesiones. Observó
que el deterioro resultante de la lesión estaba más relacionado con la extensión de
la lesión que con la zona dañada, por lo que concluyó que no existía una
especialización funcional concreta dentro del cerebro, sentando así una posición
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Tema 1. Ideas clave
antilocalizacionista u holista. Otra de sus aportaciones importantes era que tras una
lesión puede haber una recuperación de la función dañada.
Charles Darwin (1809–1892) publicó en 1859 El origen de las especies, que viene a
decir que la posesión del cerebro es una de las características comunes que
presentan todas las especies animales. Como consecuencia, todos los cerebros
descienden de un mismo cerebro o cerebro común, ya que este ha surgido a través
de la evolución y, por tanto, si el responsable de la conducta animal es el cerebro, en
el humano también la conducta es producto de este (Kolb y Whisahw, 2009).
En 1861, se produjo un hecho que marcó un hito y que quizá es el comienzo de la

neuropsicología moderna. Paul Broca (1824 – 1880), cirujano francés, presentó el
estudio post mortem de un paciente que presentaba una dificultad expresiva del
lenguaje (solo podía articular los fonemas «tan-tan»). Encontró una lesión en el
lóbulo frontal del hemisferio izquierdo (ver figura 3), en concreto en la tercera
circunvolución frontal. Actualmente, se denomina área de Broca y se considera el
centro expresivo del lenguaje, así su lesión produce afasia de Broca. A Broca, que
realizó con posterioridad diversos estudios con casos similares, se le debe, además,
la conclusión de que existe una dominancia o especialización hemisférica para el
lenguaje en el hemisferio izquierdo.
Figura 3. Cerebro de M. Leborgne, el famoso paciente de Broca conocido como «Tan-tan». Fuente:
Portellano (2005).
Trece años después, Karl Wernicke (1848 – 1904), neurólogo alemán, describió una
afasia consistente en una alteración de la comprensión y que respondía a una lesión
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Tema 1. Ideas clave
en la primera circunvolución del lóbulo temporal, denominándose afasia de
Wernicke o afasia comprensiva.
Wernicke además elaboró un modelo de funcionamiento del lenguaje, confirmado y

actualizado posteriormente por el neurólogo N. Geschwind en la década de 1960 y
vigente en la actualidad, conocido como el modelo Wernicke – Geschwind. Se trata
de un modelo de procesamiento secuencial donde el input auditivo llega
primeramente a la corteza auditiva y de ahí al área de Wernicke, centro comprensivo
del leguaje. Posteriormente, a través de un haz de fibras denominado fascículo
arqueado, se dirige al área de Broca donde se elabora el mensaje y después, la corteza
motora será la encargada de activar los músculos periféricos del habla para emitir
dicho mensaje.
Wernicke, además, reparó en la idea de que se producirán defectos del lenguaje si se

dañan no solo las estructuras cerebrales responsables de la comprensión y expresión
del lenguaje, sino las fibras que los unen. Así una lesión del fascículo arqueado dejará
sin comunicación los centros del lenguaje, provocando también una alteración de
este, cosa que como se sabe en la actualidad, es cierta.
Figura 4. Polos expresivo y comprensivo del lenguaje. Fuente:

https://www.taringa.net/posts/ciencia-educacion/13910921/El-lenguaje-en-el-Cerebro.html
11
Tema 1. Ideas clave
En 1868 Harlow describió el famoso caso de Phineas Gage, un hombre que a causa
de un grave accidente (una barra de hierro le traspasa el cráneo) sufre una serie de
llamativas consecuencias. Sorprendentemente, este paciente sobrevivió al aparatoso
percance y la descripción de su caso clínico es un legado inestimable para la ciencia.
Básicamente, se produjo en él un cambio de personalidad, de tal forma que las
personas que lo conocían afirmaban que «Phineas ya no era Phineas». De esta forma,
este caso llevó a pensar que no solo las funciones cognitivas se afectan tras una
lesión cerebral, sino también la conducta, la personalidad o la emoción.
Los ejemplos anteriores dan fe de la importante aportación que los estudios de caso
único han realizado a la neuropsicología y al conocimiento del cerebro.
En 1911 Jonh Hughlings-Jackson (1835–1911) afirmó que el cerebro actuaba como

un todo, pero aportó una interesante y novedosa teoría sobre la organización
cerebral. De este modo, propuso que el cerebro posee niveles de organización o una
jerarquía funcional, donde los niveles superiores, controlan los aspectos más
complejos de la conducta. Existiría un nivel inferior que comprende la médula y el
bulbo raquídeo; uno medio que corresponde al tronco del encéfalo y los ganglios
basales; y el tercer nivel o superior a las zonas corticales del cerebro. Las zonas se
basan en el desarrollo ontogenético, siendo las superiores las últimas en
desarrollarse y cada nivel inferior se halla subordinado al superior. Además,
postulaba que las funciones estaban distribuidas en diferentes zonas, por lo que lo
importante no es la localización de la lesión, sino determinar qué contribución tiene
cada zona a una función específica.
Dentro de las ideas holistas, Karl Lashley (1890-1952) afirmaba que todas las partes
de la corteza contribuyen de forma similar al funcionamiento del cerebro, lo que

denominó equipotencialidad, mientras que la magnitud del déficit asociado a una
lesión cerebral se relacionaba con la cantidad de tejido lesionado y no con su
ubicación, lo que denominó acción de masas (Rains, 2004).
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Tema 1. Ideas clave
No hay que olvidar en este breve repaso histórico la contribución del nobel español
de medicina en 1906, Santiago Ramón y Cajal (1852–1934) que desarrolló la doctrina
de la neurona como primer principio de las neurociencias. En su discurso, afirmó
que el sistema nervioso está compuesto por células (neuronas) bien establecidas y
separadas que se comunican entre sí por medio de sinapsis, y que estas conexiones
no son azarosas, sino que son coordinadas y estructuradas.
Figura 5. Dibujo histológico de Ramón y Cajal. Museo Ramón y Cajal. Fuente:

https://www.theguardian.com/artanddesign/gallery/2017/jan/18/santiago-ramon-y-cajal-mind-
maps-the-beauty-of-brain-cells-in-pictures
Alexander Romanovich Luria (1902-1977) está considerado el padre de la

neuropsicología. Su obra cumbre es Las funciones corticales superiores del hombre
(1962), donde se asientan las bases teóricas generales de la neuropsicología, y
constituye una de las obras cumbre en la neurociencia.
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Tema 1. Ideas clave
Figura 6. Alexander R. Luria. Fuente: http://fineartamerica.com/featured/alexander-luria-russian-
psychologist-ria-novosti.html
Dividió el cerebro en tres bloques funcionales. El primero constituido por el tronco

cerebral y el sistema reticular que sería responsable del tono, la vigilia y del estado
de activación del sistema nervioso. El segundo estaría constituido por los lóbulos
temporal, parietal y occipital y se ocuparía de la recepción de las diferentes
sensaciones (oído, vista…), el hemisferio izquierdo se ocuparía del lenguaje.
El tercer bloque estaría constituido por los lóbulos frontales, encargados de regular
la acción, y sería el nivel superior. Para él, el concepto de función tenía que ver más
con un sistema funcional que con una capacidad aislada del cerebro, ya que una zona
del cerebro puede estar implicada en el desarrollo de diversas funciones y la puesta
en marcha de una función puede implicar diferentes zonas cerebrales. Así, cada uno
de los bloques del cerebro puede participar en una tarea aportando cada uno de ellos
su especificidad en una parte del proceso.
Un hito importante en la historia de la neuropsicología sucedió en 1930,

cuando Karl. S. Lashley (1890- 1958), fundó en 1930 el primer laboratorio de
neuropsicología, aunando las disciplinas de la neurología y la psicología.
En 1953, se produjo otro fascinante caso. Se realizó una intervención quirúrgica al

paciente H.M. con el objetivo de aliviar sus persistentes crisis epilépticas,
extirpándose de forma bilateral una parte importante de los lóbulos temporales
14
Tema 1. Ideas clave
incluyendo los dos hipocampos. Como consecuencia de esta intervención, se produjo
en el paciente una pérdida de las capacidades mnésicas, que afectaba a la capacidad
para formar nuevas memorias. El paciente conservaba sus recuerdos antiguos, pero
no así los recientes, por lo que la intervención le produjo una amnesia anterógrada.
Después de la Segunda Guerra Mundial se desarrolló la neuropsicología

experimental, mediante el estudio de grupos homogéneos de pacientes con daño
cerebral comparándose a estos con sujetos sin daño o con otros grupos de pacientes.
Lashley fue pionero, de nuevo, en desarrollar la idea de utilizar test estandarizados
para medir o analizar las funciones cerebrales. Así, los estudios de grupo, el uso de
pruebas estandarizadas o el análisis estadístico posterior de los datos contribuyó de
manera determinante a la comprensión de los deterioros después de daño cerebral
y al desarrollo de la neuropsicología.
A finales de los años setenta, Roger Sperry, primer psicólogo en recibir el Premio
Nobel de medicina (1981) por sus trabajos sobre especialización hemisférica, realizó
sus estudios sobre cerebros escindidos en pacientes a los que se les dividió el cuerpo
calloso. Así postuló las habilidades en las que destaca cada uno de los hemisferios.
Figura 7. Estudios de cerebros divididos. Fuente: http://jralonso.es/2012/01/30/las-leyes-de-

alonso/
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Tema 1. Ideas clave
A principios de los años ochenta surgió la neuropsicología cognitiva, que intenta
describir el procesamiento que se produce en los distintos procesos cognitivos,
utilizando los modelos desarrollados por la psicología cognitiva. Una de las teorías
más conocidas es la teoría de la modularidad, que supone que la actividad mental es
posible gracias a la actividad conjunta y coordinada de diferentes módulos o
componentes del sistema cognitivo. A partir de este modelo cada tarea se divide en
componentes y se trata de observar dónde se produce la ruptura del proceso.
Existe una división entre la neuropsicología básica, que aborda el estudio de

las relaciones del cerebro y la conducta en personas sanas que es
homologable a la neuropsicología cognitiva; y la neuropsicología clínica, que
estudia las consecuencias del daño cerebral sobre la conducta (Portellano,
2005).
El siglo XX es el período de expansión, crecimiento y consolidación de la

neuropsicología, hasta tal punto que la década de los años noventa del pasado siglo
fue definida como la década del cerebro. Sin embargo, aún queda mucho por hacer,
pues el conocimiento actual sobre el cerebro y los procesos subyacentes a él dista
mucho de ser completo.
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Tema 1. Ideas clave
Introducción a la neuropsicología
En este tema se realiza una breve historia de la neuropsicología y de los hitos que han
propiciado el desarrollo de esta disciplina, se define el concepto de neuropsicología
y se describe su ámbito de aplicación.
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1.3. Concepto y definición de neuropsicología
En 1949 Julián de Ajuriaguerra y Henry Hécaen publicaron El córtex cerebral. Esta

obra detallaba tanto los síndromes anatomoclínicos cerebrales (frontal, rolándico,
calloso, parietal, temporal y occipital) como los problemas fisiopatológicos (afasias,
apraxias, agnosias, etc). En 1972, Hécaen publicó Introducción a la neuropsicología
donde da una definición de la neuropsicología: «La neuropsicología es la disciplina
que trata de las funciones mentales superiores en sus relaciones con las estructuras
cerebrales».
Parece que el término de neuropsicología se debe a Goldstein (1878-1965),

representante del modelo holístico, que postuló que la conducta no depende de las
áreas lesionadas, sino del funcionamiento del resto del cerebro y que una lesión
podía tener efectos a distancia. Las distintas regiones del cerebro trabajan de forma
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Tema 1. Ideas clave
coordinada y como un todo para posibilitar el funcionamiento de las habilidades
complejas.
El término lo introdujo finalmente Lashley en 1936 y en 1948 Teuber, un investigador

de las relaciones entre el cerebro y la conducta en pacientes con lesión cerebral por
herida de bala. Presentó un trabajo titulado Neuropsicología en una conferencia en
Boston en el Congreso de la American Psychological Association sobre diagnóstico y
test psicológicos.
El término aparece escrito por primera vez en 1949 en el libro La organización de la

conducta: una teoría neuropsicológica cuyo autor es Donald H. Hebb.
La neuropsicología se fue desarrollando en los años cuarenta y en los cincuenta

comenzó a ser reconocida dentro del ámbito de las neurociencias. En 1951 se creó
el simposio neuropsicológico internacional con Hécaen a la cabeza, con el objetivo de
promover el conocimiento de las funciones del cerebro. Finalmente, en 1960, Lashley
publicó La neuropsicología de Lashley. En 1965 se constituye la International
Neuropsychological Society (INS).
En 1963 nació la primera revista científica, fundada por Hécaen, Neuropsychologia y

en 1964 De Renzi fundó Córtex, revista internacional especializada en el estudio de
las relaciones cerebro-conducta.
En 1971 Benton definió la neuropsicología como la ciencia que estudia las relaciones
existentes entre la función cerebral y la conducta humana. Para Luria se trata de la
ciencia que estudia la organización cerebral de los procesos humanos.
Unos de los matices más destacables es el de considerar no solo los procesos

cognitivos sino también el estado emocional, el comportamiento y la personalidad
como funciones derivadas de la estructura cerebral. Idea destacada por Eric Kandel
(Premio Nobel de Medicina en el año 2000) cuando afirma que «la acción del cerebro
subyace a toda conducta, no solo a las conductas motoras relativamente sencillas,
18
Tema 1. Ideas clave
tales como andar y comer, sino a todos los actos cognitivos complejos que asociamos
con la conducta específicamente humana tales como pensar, hablar y crear obras de
arte».
Así los cinco principios de Kandel son los siguientes:
 Todos los procesos mentales, incluso los procesos más complejos, derivan de
operaciones del cerebro.
 Los genes y sus productos, las proteínas, son importantes determinantes de los
patrones de interconexión entre las neuronas del cerebro y de los detalles de su
funcionamiento.
 Exactamente igual que las combinaciones de genes contribuyen a la conducta

(incluyendo a la conducta social), recíprocamente la conducta y sus factores
sociales pueden ejercer sus acciones sobre el cerebro modificando la expresión de
genes y consecuentemente alterando las funciones de las neuronas y sus circuitos.
 Cambios en la expresión genética producidos por el aprendizaje dan lugar a

nuevos patrones de conexiones neuronales.
 En tanto que la psicoterapia es efectiva en producir cambios a largo plazo en la

conducta de los pacientes y los producen presumiblemente a través del
aprendizaje, ello debe producir cambios en la expresión de genes que cambian la
fuerza de las conexiones sinápticas y cambios estructurales neuronales que, a su
vez, cambian los patrones anatómicos de interconexiones entre neuronas del
cerebro.
Se puede resumir esto afirmando que todo proceso mental responde a pautas de
funcionamiento cerebral o, dicho de otro modo, el funcionamiento cerebral produce
como resultado un proceso mental (Tirapu, 2011). Con esto se pone fin a dos
19
Tema 1. Ideas clave
dicotomías muy arraigadas en la práctica clínica, la distinción entre cerebro y mente
y la diferenciación entre orgánico y funcional.
En definitiva, se puede decir que la neuropsicología se define como el estudio

de las relaciones entre el cerebro y la conducta, tomando conducta en el
sentido más amplio, es decir, abarcando todo el repertorio del
comportamiento humano.
Algunas de las características que definen a la neuropsicología siguiendo a Portellano

(2005) son:
 Su carácter científico.
 El estudio de las consecuencias del daño cerebral sobre los procesos cognitivos
superiores y la conducta.
 La utilización de modelos humanos.
 Su carácter multidisciplinar.
La neuropsicología se integra dentro de las neurociencias y se asienta en las

aportaciones de otras áreas de trabajo. En la actualidad, la neuropsicología integra
un amplio abanico de ramas científicas como la neuroanatomía, la neurofisiología, de
ciencias médicas como la neurología y la psiquiatría y por supuesto la psicología.
Podríamos decir que es el puente de unión entre la neurología, la psiquiatría y la

psicología.
20
Tema 1. Ideas clave
1.4. La neuropsicología como disciplina científica
La neuropsicología es una ciencia que sigue el método científico y el

procedimiento hipotético-deductivo, planteando hipótesis a partir de modelos
de funcionamiento cerebral y diseñando experimentos para contrastarlos, así
como el procedimiento analítico-inductivo (Fernández, Paul-Lapedriza y
Maestú, 2003).
La neuropsicología se caracteriza por la utilización de innovadores métodos de

investigación y del dominio de técnicas en sus dos ramas fundamentales: la
neuropsicología experimental y la neuropsicología clínica.
En lo que se refiere a la neuropsicología experimental, el principal objeto es la

investigación. Al inicio del capítulo se describió que la neuropsicología experimental
surgió después de la Segunda Guerra Mundial lo que permitió estudiar grupos de
pacientes con lesiones cerebrales similares. A partir de los años sesenta y setenta
empezaron a utilizarse en neuropsicología el método experimental, el uso de diseños,
los datos cuantitativos y los test, la comparación con grupos control, los análisis
estadísticos, etc.
En la actualidad, la neuropsicología experimental es un campo muy desarrollado y de

gran auge. La neuropsicología cuenta con un importante cuerpo de investigación, y
la divulgación de la disciplina se encuentra sustentada en los numerosos actos y
reuniones científicas, así como en la cantidad ingente de literatura y publicaciones
que genera.
Por otro lado, actualmente existen multitud de actividades formativas relacionadas

con la neuropsicología, cada vez se imparten más másteres en universidades y
diversas entidades organizan cursos, jornadas, etc. En la actualidad, la formación del
neuropsicólogo requiere básicamente la licenciatura/grado en Psicología más un ciclo
de postgrado de especialización (Fernández, Paul-Lapedriza y Maestú, 2003).
21
Tema 1. Ideas clave
Se puede definir la neuropsicología clínica como la aplicación del
conocimiento sobre las relaciones entre el cerebro y la conducta a los
problemas clínicos y de la salud.
La neuropsicología clínica se dirige fundamentalmente hacia la evaluación y/o la

rehabilitación de las alteraciones neuropsicológicas, es decir, se relaciona con el
diagnóstico, la evaluación y el tratamiento. De esta forma mediante la evaluación
neuropsicológica se exploran las funciones cognitivas, tanto las conservadas como las
afectadas, así como la conducta y los aspectos emocionales, valorando la repercusión
funcional de los déficits para que sirva de guía, es su caso, del diseño de un plan de
intervención.
Inicialmente, la evaluación neuropsicológica se relacionaba con el diagnóstico y la

determinación de la localización de la lesión, así como la descripción del síndrome
resultante de dicha lesión. Actualmente, con las técnicas de neuroimagen tan
sofisticadas con las que se cuenta, este empeño localizacionista carece de sentido,
por lo que la valoración neuropsicológica va más encaminada hacia la determinación
de las funciones afectadas y preservadas en el paciente. Es decir, es una herramienta
que permite conocer el funcionamiento cognitivo y conductual.
Un campo muy desarrollado es el diseño y creación de test o pruebas

neuropsicológicas como un ámbito compartido entre la neuropsicología clínica y la
experimental.
En 1981 se creó la División 40 de la APA (American Psychological Association) que se

refiere a la neuropsicología clínica. Lo que supone su reconocimiento como disciplina
científica a nivel internacional como una especialidad dentro de la psicología. La APA

define la neuropsicología clínica como la actividad dentro del ámbito de la
intervención psicológica cuyo fundamento científico es la neuropsicología humana.
22
Tema 1. Ideas clave
La neuropsicología significa, hoy en día, el acercamiento al mundo de las
neurociencias.
1.5. Ámbito de aplicación de la neuropsicología
El ámbito de actuación de la neuropsicología es muy amplio y se relaciona con

contextos sanitarios, educativos, sociales o relacionados con la investigación
(Portellano, 2005).
En lo que respecta a la neuropsicología clínica, en los últimos años se ha producido

un gran aumento de la demanda de exploraciones neuropsicológicas en la práctica
clínica, tanto en personas con daño cerebral o en patologías psiquiátricas y diversas
condiciones médicas. Estas valoraciones pueden servir para contribuir al diagnóstico
o para determinar si los pacientes van a beneficiarse de ciertas intervenciones
farmacológicas o quirúrgicas.
El ámbito más usual del neuropsicólogo clínico es, junto con la evaluación, la
rehabilitación o tratamiento de las funciones cognitivas consecuencia de daño
cerebral adquirido. Cada vez es más habitual contar con neuropsicólogos en
hospitales, en servicios de neurología, neuropsiquiatría, psiquiatría, salud mental o
rehabilitación.
Al ámbito de la evaluación y rehabilitación del daño cerebral adquirido de gran

tradición en el quehacer del neuropsicólogo clínico, se deben añadir pues las ramas
de neuropsicología infantil o neuropsicología de las demencias y recientemente la
neuropsicología enfocada hacia algunos trastornos mentales como la esquizofrenia.
Dentro del ámbito educacional, la neuropsicología comienza a tener un papel muy

importante, tanto en los equipos de orientación para detectar y valorar trastornos
del aprendizaje, como otras condiciones de afectación neurológica, cuyos primeros
23
Tema 1. Ideas clave
síntomas se dan en el ámbito educativo. Así, dentro de la neuropsicología infantil se
trabaja con niños con trastornos del neurodesarrollo; se realizan intervenciones
dentro del ámbito educativo o en el aula en niños con autismo o Asperger; déficit de
atención e hiperactividad (TDAH) o niños con altas capacidades; dificultades o
aprendizaje, como la dislexia, trastornos del lenguaje, o discapacidad intelectual. Al
afirmar que todo proceso mental es el resultado del funcionamiento cerebral, se
debe conocer el funcionamiento cerebral para comprender mejor los procesos
mentales. En la actualidad, se están desarrollando programas en el ámbito educativo
para estimular ciertas habilidades en niños sin disfunción como la creatividad.
Otro ámbito de aplicación de la neuropsicología es el médico-legal, donde existe una

demanda cada vez mayor de valoraciones. De esta forma surgió la neuropsicología
forense en la década de los años ochenta, que consiste en la aplicación de los
conocimientos neuropsicológicos al ámbito legal. Las principales tareas del
neuropsicólogo forense, dentro del derecho civil y laboral, son la evaluación de
daños, secuelas y minusvalías, la incapacitación civil en caso de enfermedades
neurodegenerativas o daño cerebral adquirido o la determinación de la incapacidad
laboral. Además de la realización de periciales, un campo de aplicación actual es la
detección de la simulación. Dentro del derecho penal, serían competencias del
neuropsicólogo forense, la evaluación de la capacidad para enfrentar un juicio, o
determinar la responsabilidad o imputabilidad criminal.
En la siguiente tabla se presentan algunos contextos y ámbitos de actuación de la

neuropsicología que no agotan todas las posibilidades de aplicación.
24
Tema 1. Ideas clave
Ámbitos de actuación profesional del neuropsicólogo
 Centros de tratamiento de daño cerebral  Programas de rehabilitación de la
 Unidades de psicología clínica memoria
 Servicios de salud mental  Programas de mantenimiento cognitivo
 Unidades de psiquiatría  Centros de Atención temprana
 Servicios de neurología  Centros escolares o educativos
 Unidades de epilepsia  Centros psicopedagógicos
 Servicios de neuropediatría  Programas de mejora de la inteligencia
 Unidades de tratamiento del dolor  Psicología de las organizaciones y RRHH
 Centros de oncología  Evaluación de conductores
 Servicios de endocrinología  Prevención de daño cerebral
 Unidades de enfermos terminales  Centros de investigación
 Centros de asistencias a drogodependientes  Ámbitos médico-legales
 Laboratorios médicos  Domótica
 Centros geriátricos y unidades de día  Ingeniería del conocimiento
 Unidades de demencias  Inteligencia artificial
Tabla 1. Ámbitos de aplicación de la neuropsicología (modificado de Portellano, 2005).
En definitiva, la neuropsicología es, actualmente, una disciplina reconocida no solo

por la propia psicología sino también por otras ramas de la ciencia. La neuropsicología
interesa hoy a psicólogos, neurólogos, rehabilitadores, psiquiatras, pediatras,
educadores, pedagogos, lingüistas, logopedas, terapeutas ocupacionales… Se está
viviendo, lo que podría denominarse, la edad de oro de la neuropsicología.
1.6. Referencias bibliográficas

Fernández, S., Paul-Lapedriza, N. y Maestú, F. (2003). El papel de la neuropsicología

en la formación del psicólogo. eduPsykhé, 2(1), 67-80.
Kolb, B., y Whishaw, I.Q. (2009). Neuropsicología humana. Madrid: Editorial Médica
Panamericana.
25
Tema 1. Ideas clave
Portellano, J.A. (2005). Introducción a la neuropsicología. Madrid: McGraw-Hill.
Rains, G.D. (2004). Principios de neuropsicología humana (p. 6). Ciudad de México:
McGraw-Hill.
Tirapu, J., Maestú, F., González-Marqués, J., Ríos, M., y Ruiz, M.J. (2008). Visión
histórica y concepto de neuropsicología. En J. Tirapu, M. Ríos y Maestú, F. (Eds.),
Manual de neuropsicología. (pp. 3-32). Barcelona: Viguera.
Tirapu, J. (2011). Neuropsicología-Neurociencia y las Ciencias «Psi». Cuadernos de

Neuropsicología, 5 (1), 11-24.
.
26
Tema 1. Ideas clave
Resolución del caso clínico
Incapacitación civil
Como requerimiento inicial se confirma que la paciente acude de forma voluntaria a

la valoración y conoce que dependiendo de los resultados de las pruebas podrá ser
nombrado un tutor para el gobierno de sus bienes. Mediante una entrevista clínica
se constata que está orientada y que su nivel de desempeño lingüístico (lenguaje) es
adecuado y acorde con su desarrollo intelectivo y cultural. Se muestra colaboradora
en todo momento, aportando toda la información que es capaz de dar en su
testimonio. Demuestra evidentes dificultades con las cuestiones relacionadas con el
dinero, desconociendo el valor del mismo y no llegando a estimar las cantidades de
dinero necesarias para adquirir lo deseado y realizar operaciones o transacciones
económicas.
Se administra el Test de Inteligencia de Wechsler para adultos con el fin de

determinar su capacidad intelectual, cuyos resultados se muestran a continuación.
Test de Inteligencia de Wechsler (WAIS)
Escala verbal PD MAX PT Escala manipulativa PD MAX PT
Vocabulario 17 66 4 Figuras incompletas 4 25 1
Semejanzas 8 33 4 Clave de Números 27 133 1
Aritmética 4 22 1 Cubos 16 68 4
Dígitos 9 30 4 Matrices 5 26 3
Información 4 28 2 Historietas 5 22 4
Búsqueda de
Comprensión 5 33 3 12 60 2
símbolos
Letras y números 4 21 3 Rompecabezas - 52 -
Verbal 18 CI:57 Manipulativo 13 CI:57

Organización
Comprensión verbal 10 CI:59 8 CI:57
perceptiva
Memoria de trabajo 8 CI:55 Velocidad de proceso 3 CI:55
27
Tema 1. Ideas clave
TOTAL 31 CI:52
Tabla 2. Test de inteligencia de Wechster.
Figura 8. Resultados del test de inteligencia de Wechster.
Puntuaciones entre 50-69 corresponde a una discapacidad intelectual leve.
Para confirmar estos resultados se administran otras medidas de inteligencia: la

Escala de Inteligencia de Reynolds (RIAS) y el Test de Inteligencia Matrices, cuyos
resultados son:
RIAS Matrices
Puntuaciones en percentiles: IG: 51 Pc: 1
28
Tema 1. Ideas clave
 Índice de inteligencia verbal: 0,18
 Índice de inteligencia no verbal: 26
 Índice de inteligencia general: 2
 Índice de memoria: <0,03
Tabla 3. Resultados de la Escala de Inteligencia de Reynolds (RIAS) y el Test de Inteligencia Matrices.
Conclusiones
Después de considerar toda la información recogida, y en base a los resultados

obtenidos, se concluye que presenta discapacidad intelectual que le impide el
autogobierno y tomar decisiones, precisando de supervisión, control y ayuda
permanente, por parte de sus familiares, por lo que se recomienda iniciar un
procedimiento de incapacitación civil y el nombramiento de un tutor legal.
29
Tema 1. Ideas clave
A fondo
Historia de la neuropsicología. Línea del tiempo
Esta presentación hace un repaso de los autores e hitos más importantes

relacionados con la creación de la neuropsicología desde la época preclásica hasta la
actual.
Accede al documento a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
https://prezi.com/nng8yzkakzlf/historia-de-neuropsicologia-linea-del-tiempo/
Raíces de la palabra neuropsicología
García-Molina, A. y Enseñat, A. (octubre de 2018). Raíces de la palabra neuropsicología.

Revista de Neurología, 67, 320-321.
En la sección de Correspondencia de la Revista de Neurología aparece en 2018 este

curioso recorrido por las raíces etimológicas de la neuropsicología. El artículo es de

libre acceso registrándose gratuitamente de forma previa en la revista.
https://www.neurologia.com/articulo/2018194
30
Tema 1. A fondo
Test
1. Señala la opción correcta en relación a las etapas de la historia de la
neuropsicología:
A. La etapa que va desde la Antigüedad hasta el siglo II se centra en la
localización de las funciones cognitivas.
B. La etapa de va desde el siglo XIX hasta la actualidad se centra en reflexiones
sobre la localización del alma.
C. La etapa que va desde el siglo III al XVII se centra en determinar la sede del
pensamiento.
D. Las opciones A y B son correctas.
2. Relaciona con su zona geográfica:
Egipto 1 A Galeno
Grecia 2 B Papiro de Edwin Smith
Roma 3 C Hipócrates
3. ¿Quién de los siguientes filósofos pensaba que el corazón era el asiento del alma?
A. Aristóteles.
B. Platón.
C. Hipócrates.
D. Descartes.
4. ¿Quién era el máximo representante de localizacionismo?

A. Descartes.
B. Flourens.
C. Gall.
D. Ramón y Cajal.
31
Tema 1. Test
5. Respecto a la localización y función del lenguaje, señala la opción correcta:
A. A Wernicke se le debe el descubrimiento de la afasia expresiva.
B. Broca describe la afasia de conducción.
C. Wernicke describe un modelo de procesamiento del lenguaje.
D. El hemisferio derecho está especializado en el lenguaje.
6. Se debe a Luria:
A. El concepto de sistema funcional.
B. La obra Las funciones corticales superiores del hombre.
C. La organización jerárquica de las áreas cerebrales.
D. Todo lo anterior es correcto.
7. La neuropsicología clínica se ocupa de:

A. La evaluación y rehabilitación neuropsicológica en pacientes con daño y/o
disfunción cerebral.
B. El desarrollo de test de evaluación.
C. Realizar experimentos para contrastar hipótesis sobre el funcionamiento
cerebral
D. Realizar peritaciones en contextos jurídicos.
8. La neuropsicología cognitiva:
A. Estudia las consecuencias del daño cerebral sobre la conducta.
B. Utiliza los modelos desarrollados por la psicología cognitiva para aplicarlos al
procesamiento cerebral.
C. Tiene su centro de aplicación en el ámbito clínico.
D. Tiene su centro de aplicación en el ámbito médico-legal.
32
Tema 1. Test
9. Entre las características de la neuropsicología como disciplina científica siguiendo
a Portellano se encuentra:
A. La utilización de modelos animales.
B. Su carácter unitario.
C. Su modelo teórico.
D. Su carácter multidisciplinar.
10. Señala la opción correcta:

A. El principal objeto de estudio de la neuropsicología clínica es la investigación.
B. La neuropsicología experimental se dirige a la evaluación y rehabilitación de
las alteraciones neuropsicológicas.
C. El ámbito de aplicación de la neuropsicología forense es el educativo
D. El ámbito de aplicación de la neuropsicología forense es el médico-legal.
33
Tema 1. Test
Tema 2
Daño cerebral adquirido

Índice
Esquema 3
Caso clínico 4
2.2. Daño cerebral adquirido 8
2.3. Traumatismo craneoencefálico 12
2.4. Accidente cerebrovascular 18
2.5. Otras causas de daño cerebral adquirido 26

A fondo 41
Test 43
Esquema
3
Tema 1. Esquema
Caso clínico
Paciente, diestro, de 84 años, con situación basal de independencia para AVDs, que
convive con su esposa y con buen apoyo familiar por parte de sus hijas. No tiene estudios,
pero sabe leer y escribir. Ha trabajado como albañil y se prejubiló con 55 años.
AP: HTA, plicatura de cuerpos cavernosos por Enfermedad de Peyronie en 1999.

Hidrocele izquierdo. Hemioplastia inguinal derecha en 2005. Trombosis venosa profunda
en 2013. Fibrilación auricular.
AF: sin interés.
El servicio médico de una compañía de seguros solicita nuestros servicios ante el caso de
un asegurado que ha atropellado con su vehículo a una persona, que llamaremos MDG
de 84 años. La aseguradora ha de hacerse cargo de los daños a terceros que el conductor
del vehículo ha causado, en este caso a MDG. La compañía nos solicita evaluación
neuropsicológica y valoración de los déficits y secuelas que este paciente padece a
consecuencia del atropello.
El paciente acude a una primera consulta, el 14/11/2018 acompañado de su hija y aporta

diversos informes. En esta primera consulta se realiza una entrevista clínica tanto al
paciente como a su hija.
Los informes aportados son:
 Informe clínico de alta del Servicio de Neurología con fecha 08/05/2018. Según
este informe el paciente ingresa en el hospital, en el servicio de Observación,
4
Tema 2. Ideas clave
procedente de Urgencias tras ser atropellado. A su ingreso se aprecia contusión
craneal y abdominal, dolor en región abdominal, amnesia del episodio y estado
confusional, no sabiendo precisar si presentó pérdida de conciencia. Se realiza TAC
craneal en Urgencias que muestra focos hemorrágicos parenquimatosos en ambos
lóbulos frontales, Hemorragia Subaracnoidea (HSA) temporoparietal derecha y
hematoma subgaleal frontoparietal izquierdo, sin fractura craneal. Ante el
resultado de la neuroimagen (sangrado intracraneal) es trasladado al Servicio de
Observación del hospital, desestimándose actuación por parte de Neurocirugía.
Ingresa en Observación consciente pero confuso, sin recordar el episodio sufrido,
orientado en tiempo, pero no en espacio y colaborador. Durante su estancia en
Observación el primer día permanece estable desde el punto de vista médico,
quejoso por dolor, ligeramente agitado y confuso. El segundo día tendente al
sueño e inatento. Glasgow Coma Scale (GCS) de 13 puntos (apertura ocular a la
voz y lenguaje desorientado). La TAC de control muestra aumento del número y
cuantía de los focos hemorrágicos subaracnoideos en surcos de la convexidad
frontoparietal bilateral, contusiones hemáticas en región frontoinsular basal
derecha, y frontales izquierdas, contenido hemático en astas occipitales de ambos
ventrículos laterales, sin desplazamiento de línea media ni de estructuras. Ante
empeoramiento clínico y radiológico es trasladado a planta del Servicio de
Neurología, donde ingresa con buen nivel de conciencia (GCS de 15 puntos), alerta,
adecuado nivel de relación, orientado parcialmente en tiempo, orientado en
persona y espacio. No afasia. Una nueva TAC de control muestra estabilidad
radiológica sin cambios significativos. En planta de Neurología alterna períodos de
somnolencia con otros de buen nivel atencional con evolución clínica favorable
hasta el alta con buen nivel de conciencia, orientación y movilidad. Juicio clínico:
TCE con HSA frontoparietal bilateral y componente ventricular y hematoma
intraaxial frontobasal bilateral.
 Informe de Revisión del Servicio de Neurología con fecha 10/10/2018. Según este
informe el paciente presenta desde el alta hospitalaria deterioro cognitivo con
olvido de hechos recientes, fallos en el reconocimiento de lugares conocidos y
personas y fallos en el manejo de dinero. Precisa ayuda en AVDs. Presenta
5
Tema 2. Ideas clave
trastorno de conducta con alteraciones de sueño, ideas delirantes de perjuicio o
celotipia e intranquilidad psicomotriz fluctuante. Minimental State Examination
(MMSE): 16/23. Juicio clínico: demencia senil mixta (enfermedad de Alzheimer
agravada por TCE grave con contusiones hemorrágicas).
 Informe de Resonancia Magnética con fecha 09/11/2018. Según este informe

presenta signos de envejecimiento cerebral consistentes en atrofia córtico-
subcortical e imágenes compatibles con leucoencefalopatía isquémica de
pequeño vaso, posiblemente secundaria a arterioesclerosis.
Entrevista clínica
En la entrevista realizada al paciente, este no sabe explicar con exactitud lo ocurrido y se

expresa con bloqueos al hablar. Se observa cierta dificultad expresiva y confusión.
Presenta síndrome de utilización, cogiendo las cosas de la mesa. Emplea un tiempo
excesivo para contestar a las preguntas. Su hija, que estaba en el momento del accidente,
completa la información refiriendo que el paciente iba andando acompañado de tres de
sus hijas cuando es atropellado por una moto, comenta que perdió la conciencia unos
minutos y que convulsionó en el lugar del accidente. Acuden al hospital permaneciendo
primero en Observación y siendo trasladado posteriormente a planta, estando
hospitalizado alrededor de diez días. Al alta sale en una situación de completa
dependencia para AVDs, según refiere su hija. Comenta que ha ido evolucionando
positivamente en cuanto al nivel de dependencia, recuperando fuerzas (ha perdido masa
muscular). Comenta una situación basal (antes del accidente) de independencia
completa y que ejercía de principal cuidador de su esposa enferma. Después del alta las
hijas se han ido turnando en el cuidado de sus padres y en la actualidad no pernoctan
con ellos, sino que se turnan para su cuidado y acompañamiento durante el día.
En la entrevista realizada a su hija esta refiere que a veces no reconoce a personas, se

desorienta por la calle, presenta confusión sobre todo por la noche y en relación a los
sueños, presenta agresividad hacia su esposa que ha ido disminuyendo, episodios de
suspicacia, donde cree que le drogan con los medicamentos, llegando a tirar las pastillas.
6
Tema 2. Ideas clave
Obsesión por las llaves. Comenta cierta apatía y falta de espontaneidad, también
desinhibición, sobre todo sexual. En cuanto a la autonomía en la actualidad come solo y
le ayudan a vestirse. Pérdida de equilibrio, por lo que no sale solo. No ha realizado ningún
tipo de tratamiento después del accidente. Suele quedarse en casa o en casa de alguna
hija viendo la TV.
7
Tema 2. Ideas clave
Material de estudio
En este tema se abordará la fisiopatología y características clínicas de los trastornos

más frecuentes que causan daño cerebral, así como sus consecuencias más
importantes relacionadas con el trabajo del neuropsicólogo clínico, como son los
déficits cognitivos, conductuales y emocionales que provocan.
Se hablará primero del traumatismo craneoencefálico (TCE) y a continuación del

accidente cerebrovascular (ACV), que son las dos causas más frecuentes de daño
cerebral adquirido (DCA), para terminar con otras causas de DCA, entre las que se
destacan los tumores y las hipoxias.
 Conocer qué es el daño cerebral adquirido (DCA).

 Conocer las causas más frecuentes de DCA.
 Conocer los déficits más comunes después de DCA.
 Conocer la fisiopatología y características del TCE, AVC y otras causas de DCA.
2.2. Daño cerebral adquirido

Las causas más comunes de DCA son los traumatismos craneoencefálicos y los
accidentes cerebrovasculares. Otras causas son: los tumores cerebrales, las
infecciones del sistema nervioso central o la encefalopatía hipóxico-isquémica, que
consiste en una reducción o falta del aporte sanguíneo al cerebro, normalmente
debido a un infarto cardíaco.
8
Tema 2. Ideas clave
El DCA causa alteraciones que afectan a toda la esfera de la vida del individuo que
lo sufre, y también a su familia, generando un gran impacto familiar, laboral y social.
Estas consecuencias son variadas y responden a la heterogeneidad y lo difuso de las
lesiones como se verá a lo largo del tema.
En general, tras daño cerebral adquirido se pueden afectar:
 Los aspectos físicos y sensorio motores.

 Las funciones cognitivas.
 Las emociones y la conducta.
 La funcionalidad y la adaptación social.
Figura 1. Tipos de déficits después de daño cerebral adquirido.

Dentro de las alteraciones físicas se presentan alteraciones motoras por daño en la

corteza motora, ganglios basales o cerebelo, como paresias o parálisis, espasticidad
o alteraciones del control motor, disartria o disfagia. Respecto a las alteraciones
sensoriales, son frecuentes las que afectan a la vista por lesiones de los nervios
craneales.
9
Tema 2. Ideas clave
Aunque las secuelas físicas son muy importantes, quizá las que causan una mayor
incapacidad son las cognitivas, conductuales y emocionales. Tradicionalmente, se
ha dado mucha importancia a los déficits físicos, pero desde hace unas décadas,
también se presta atención a los cognitivos, siendo los trastornos de conducta y de la
emoción, los más olvidados en este tipo de pacientes y, paradójicamente, son los que
conllevan una mayor carga para la familia y generan gran dependencia.
Entre los déficits cognitivos, en general, se encuentran principalmente los trastornos

de la atención, velocidad del procesamiento, del lenguaje, del aprendizaje y memoria,
y de las funciones ejecutivas. Desde el punto de vista conductual pueden aparecer
cambios de personalidad y falta de conciencia de enfermedad. En relación a los
aspectos emocionales se encuentran: ansiedad, labilidad emocional, indiferencia
afectiva o depresión.
Todo ello tiene una gran repercusión funcional, que se traduce en una falta de
autonomía y dependencia y falta de adaptación social.
El pronóstico dependerá de la naturaleza y severidad de la lesión, sobre todo de su

localización y extensión, pero también de las propias características del individuo y
del hecho de recibir tratamiento o no.
La localización de la lesión puede ser focal, normalmente debido a lesiones

cerebrovasculares o tumorales, o difusa, como en el caso del TCE, donde
encontramos diferentes focos de lesión, o lesiones ampliamente distribuidas por el
cerebro como en el caso de la hipoxia. La lesión cerebral puede ser, por tanto, focal
o difusa.
En general, después de una lesión grave el proceso de recuperación atraviesa una

serie de etapas. En casos muy severos, tras la pérdida de conciencia, el paciente
puede entrar en coma y permanecer así durante un tiempo. Normalmente, después
de un par de semanas el paciente abre los ojos y empieza a tener respuestas, lo que
10
Tema 2. Ideas clave
indicaría que el paciente ha salido del coma. En ocasiones, sin embargo, el paciente
prolonga este estado alterado de conciencia, lo que se denomina estado vegetativo,
donde presenta ciclo de sueño-vigilia pero ausencia de respuestas conscientes. Si
este estado se prolonga más de un año o año y medio, se denomina estado vegetativo
persistente.
Un estado intermedio entre el estado vegetativo y la recuperación de las funciones

sería el estado de mínima respuesta donde el paciente comienza a fijar y seguir con
la mirada o responde ante cierta estimulación, como al dolor. Un paciente puede
permanecer indefinidamente en este estado o evolucionar positivamente hacia un
estado confusional que se denomina amnesia postraumática (en el caso de un TCE)
o deterioro cognitivo severo (en las demás etiologías), donde el paciente está
desorientado y no es capaz de aprender nueva información.
Ante un paciente que siga evolucionando de forma positiva, presentará estados de

afectación cognitiva, conductual y emocional variables, desde estado graves-
moderados a leves u óptima recuperación. Normalmente, sobre todo en los casos
graves, es rara la recuperación completa, por lo que, en prácticamente la mayoría de
los casos, el paciente queda con alguna secuela.
Figura 2. Fases de recuperación en el daño cerebral adquirido.
11
Tema 2. Ideas clave
2.3. Traumatismo craneoencefálico
El daño cerebral traumático se define como un impacto en el cerebro causado por

una fuerza externa que puede producir disminución o alteración del nivel de
conciencia, lo que a su vez conlleva una disminución de las capacidades cognitivas
y/o físicas (Muñoz-Céspedes y Tirapu, 2001).
El traumatismo craneoencefálico (TCE) suele deberse a accidentes de tráfico, pero

también ocurre en accidentes deportivos o laborales, así como por caídas o golpes
fortuitos. Afecta sobre todo a niños y personas jóvenes. Se estima que unas 200 000
personas al año sufren algún tipo de discapacidad debido a accidentes de tráfico,
donde existe diferencias por sexos, afectando más al hombre que a la mujer en una
proporción 3:1 (Ríos, Benito, Paúl-Lapedriza y Tirapu, 2008).
Los TCE pueden ser abiertos o cerrados. Los traumatismos abiertos, en los que se
fractura el cráneo y se produce la rotura de las meninges quedando el cerebro
expuesto a exterior, conllevan frecuentemente riesgo de epilepsia y de infecciones,
y no siempre se produce pérdida de conciencia, al contrario que en las lesiones
cerradas que, normalmente, producen pérdida del conocimiento debido al aumento
de la presión intracraneal.
Cuando se produce un TCE, las consecuencias de la lesión no son inmediatas. De

hecho, se puede distinguir entre lesiones primarias, las que ocurren como
consecuencia directa del TCE; y lesiones secundarias, que ocurren después del
momento del impacto, en las horas o días posteriores a este.
En las lesiones primarias se producen contusiones. En relación a esto hay que tener
en cuenta que en el TCE se produce generalmente un golpe y un contragolpe, es
decir, un daño en la parte opuesta del cerebro al lugar del impacto inicial, como
12
Tema 2. Ideas clave
efecto del choque del cerebro contra la pared interna del cráneo. Estas lesiones
suelen producirse en la convexidad de los hemisferios. También se producen
laceraciones por el movimiento del cerebro y roce de este en el interior del cráneo.
El cráneo tiene una superficie interna muy irregular, por lo que el roce del cerebro
contra estas rugosidades lo daña. Estas lesiones suelen producirse en las caras
inferiores y laterales de los lóbulos frontales y temporales.
Figura 3. Golpe y contragolpe. Fuente: https://en.wikipedia.org/wiki/Coup_contrecoup_injury
Otro tipo de lesión muy usual en el TCE es la lesión axonal difusa (LAD). Como
consecuencia de la mecánica del golpe, ya se ha visto que el cerebro choca de forma
repetida varias veces contra las paredes del cráneo, pero a veces sufre también
movimientos de giro y torsión y de aceleración- desaceleración, por lo que las largas
fibras o axones que conectan las áreas cerebrales sufren roturas, lo que se traduce
en un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento al estar dañadas las
conexiones cerebrales.
El daño secundario es una consecuencia de la lesión estructural que causa el daño

primario y supone un grupo de alteraciones sobre las cuáles sí se puede intervenir.
Las más importantes son la isquemia cerebral y la presión intracraneal.
13
Tema 2. Ideas clave
La isquemia está causada por una disminución de la perfusión o flujo sanguíneo
cerebral, lo que provoca una falta parcial de oxígeno o hipoxia, que supone una
alteración de los mecanismos de funcionamiento neuronal, ya que el cerebro
necesita un aporte continuo de oxígeno para mantener su funcionamiento normal.
El aumento de la presión intracraneal ocurre porque el cerebro no tiene más espacio

que el que le brinda el cráneo, por lo tanto, cualquier lesión ocupante de espacio o la
presencia de edema hace que aumente la cantidad de volumen dentro del cráneo,
que no se puede expandir, y el tejido cerebral se comprime dentro de este.
Existen sistemas de clasificación muy utilizados que dictaminan la gravedad del TCE.
Uno de los más usados es la Escala de coma de Glasgow (GCS) (Teasdale, 1974). Mide
tres tipos de respuesta: la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.
Su puntuación oscila entre tres puntos, que sería la mínima y peor puntuación y
quince, la máxima y mejor. Según la CGS inicial (recogida en el lugar del accidente),
la gravedad de la lesión se clasifica en leve (catorce-quince puntos), moderada
(nueve-trece puntos) y grave (menos de ocho puntos). Esta escala es muy fácil y
rápida de aplicar por lo que puede administrarse de forma repetida para observar
cambios en el nivel de conciencia.
Figura 4. Escala de Coma de Glasgow. Fuente: http://felipe2795.blogspot.com.es/2012/12/escala-

de-glasgow.html
La duración del estado de coma se ha considerado también un dato que puede

ayudar a determinar el pronóstico y tiempo de recuperación. En la siguiente tabla se
14
Tema 2. Ideas clave
puede observar la gravedad del coma en función de su duración, así como el tiempo
de recuperación requerido.
Gravedad del TCE según la duración del coma
Gravedad del TCE Duración del coma Recuperación del TCE
Mínima 1-5 minutos Inferior a un mes
Muy leve 5-60 minutos 1 mes
Leve 1-24 horas 1-3 meses
Moderada 1-7 días 3-9 meses
Grave 8-30 días 9-12 meses
Muy grave Superior a un mes Más de 1 año
Tabla 1. Gravedad del TCE según la duración del coma (Portellano, 2005).
Por último, también la estimación de la amnesia postraumática (APT) es un fuerte

indicador del pronóstico tras un TCE. La APT se define como la incapacidad del
paciente para formar nuevos aprendizajes. Se trata del período donde el paciente se
encuentra confuso, desorientado y donde es incapaz de afianzar nueva información.
Estas manifestaciones clínicas ocurren en el período agudo tras la lesión, pero a veces
pueden prolongarse hasta la fase crónica del trastorno.
15
Tema 2. Ideas clave
Gravedad del TCE según la amnesia postraumática (APT)
Gravedad del TCE Duración de la APT
TCE muy leve Menos de 5 minutos
TCE leve 5-60 minutos
TCE moderado 1-24 horas
TCE grave 1-7 días
TCE muy grave 1-4 semanas
TCE severo Más de 4 semanas
Tabla 2. Gravedad del TCE según la duración de la amnesia postraumática (Jennett y Teasdale, 1981).
En un TCE leve (pérdida de conciencia inferior a veinte minutos, duración de la APT

menos de una hora y una puntuación en la GCS de trece- quince puntos) en principio,
no hay daños neurológicos, pero en torno al 50 % de los casos, pueden presentar en
las horas o días siguientes al TCE un síndrome postconmocional caracterizado por
dolor de cabeza, sensibilidad a los ruidos y la luz, visión borrosa, cansancio, insomnio,
reducción de la velocidad de procesamiento, problemas de concentración y memoria,
fatiga, irritabilidad, ansiedad o depresión (Roig y Enseñat, 2011).
Después de un TCE moderado o grave, prácticamente todas las funciones cognitivas

emocionales y conductuales pueden alterarse. En general, el paciente suele
presentar lentitud, fatiga, falta de concentración, déficit de memoria, dificultades de
planificación, irritabilidad y apatía (Ríos, Benito, Paúl-Lapedriza y Tirapu, 2008).
Entre los procesos cognitivos, quizá sea la memoria el objeto mayor de quejas por
parte de los pacientes y familiares. En general, queda afectada la capacidad para
establecer nuevos aprendizajes. También, se encuentran frecuentemente dificultad
en los procesos de recuperación más que de almacenamiento de la información,
16
Tema 2. Ideas clave
normalmente debido a alteraciones en los lóbulos frontales encargados de la
evocación y organización de la información.
La amnesia postraumática (APT) es un caso especial de amnesia anterógrada y

retrógrada durante el cual el paciente está confuso, desorientado y no es capaz de
almacenar o recuperar nueva información, como se ha visto anteriormente. Aunque
la amnesia retrógrada es muy poco común, a veces encontramos que los pacientes
presentan lagunas en sus recuerdos de hechos que ocurrieron antes del accidente.
Por último, encontramos también afectación de la memoria prospectiva que es la
habilidad para recordar hechos que tenemos que realizar en el futuro (Ríos, Benito,
Paúl-Lapedriza y Tirapu, 2008).
Frecuentemente, se afectan las funciones ejecutivas asociadas a lesiones

prefrontales. La zona frontal del cerebro es proclive a dañarse en un TCE, bien por
golpe o por contragolpe. Cuando se afectan las funciones ejecutivas, se
desestructuran el resto de funciones cognitivas y también la capacidad del paciente
para planificar o manejar situaciones novedosas, por lo que su conducta se vuelve
ineficaz. Normalmente, estos déficits van asociados a una falta de conciencia de los
mismos, conocida como anosognosia.
Entre un 40-60 % de los pacientes con un TCE muestran algún tipo de psicopatología
asociada (Ríos, Benito, Paúl-Lapedriza y Tirapu, 2008). Las alteraciones que más se
observan son depresión, ansiedad, trastorno bipolar y trastorno orgánico de la
personalidad. Los síntomas característicos son: apatía, pérdida de interés por el
entorno, embotamiento afectivo, irritabilidad, episodios de conducta explosiva,
impulsividad, desinhibición, conducta infantil, suspicacia, etc.
La recuperación tras el TCE es más rápida en los primeros tres a seis meses y
continúa durante años, por ello el tratamiento debe comenzar cuanto antes, para
aprovechar el período de plasticidad y reorganización cerebral. Algunas funciones
suelen recuperarse en torno al año y otras persisten más tiempo como las
alteraciones de la atención, velocidad de procesamiento, memoria y funciones
17
Tema 2. Ideas clave
ejecutivas, así como el control y regulación de la conducta. Factores como la edad o
recibir rehabilitación son indicadores de mejor pronóstico. No obstante, cada
paciente presenta un curso evolutivo único. Por lo tanto, es imprescindible evaluar
al paciente para determinar las funciones cognitivas preservadas y afectadas, así
como la repercusión conductual, emocional y funcional para diseñar un plan de
intervención individualizado. Dada la heterogeneidad de déficits que presenta el
paciente con TCE, el abordaje ideal es el multidisciplinar (Bruna, Roig, Puyuelo,
Junqué y Ruano, 2011).
2.4. Accidente cerebrovascular
Las arterias son los vasos que aportan sangre oxigenada. Tres son las arterias que
irrigan el cerebro: la arteria cerebral anterior, la arteria cerebral media y la arteria
cerebral posterior.
Las arterias carótidas internas penetran en la base del cráneo y se bifurcan en la

arteria cerebral anterior, que irriga las partes mediales del córtex frontal y parietal, y
la arteria cerebral media, que recibe el 80 % de la sangre arterial e irriga el lóbulo
frontal, temporal y parietal. Las arterias vertebrales penetran en el cráneo a través
del agujero occipital formando la arteria basilar. La arteria basilar da lugar a las
arterias cerebelosas y a la arteria cerebral posterior, que irriga el hipocampo, la
porción medial de los lóbulos temporales y los lóbulos occipitales.
El sistema vertebrobasilar irriga el tronco, el cerebelo, el lóbulo occipital y la cara

inferior del lóbulo temporal (Junqué y Barroso, 2001). En un adulto el flujo sanguíneo
medio cerebral es de unos 800 mililitros/minuto de los cuales 140 proceden del
sistema vertebrobasilar o posterior y 660 del sistema carotídeo o anterior.
18
Tema 2. Ideas clave
Figura 5. Sistema carotídeo y vertebrobasilar (Martí, 1997).
En el círculo o polígono de Willis se unen el sistema anterior o carotídeo y posterior

o vertebrobasilar.
Figura 6. Círculo de Willis. Fuente. https://www.psicoactiva.com/blog/las-patologias-vasculares-

del-cerebro-avc-isquemicos-hemorragicos/
19
Tema 2. Ideas clave
El cerebro necesita un aporte continuo de sangre, oxígeno y glucosa, puesto que no
cuenta con reservas propias. Cuando la perfusión sanguínea cae por debajo de un
umbral, situado en 20ml/100gr, se produce isquemia cerebral y necrosis, por debajo
de 10ml.
El accidente cerebrovascular o ictus hace referencia a la aparición repentina de

síntomas neurológicos de presumible origen vascular. La incidencia del ictus en
España se sitúa en aproximadamente 180 casos por 100.000 habitantes, de ellos el
64 % afecta a los mayores de sesenta años, aunque no debemos olvidar el que 25 %
de los ictus afectan a personas jóvenes (Ríos, Benito, Paúl-Lapedriza y Tirapu, 2008),
ya que se puede sufrir un accidente cerebrovascular a cualquier edad.
El ictus es la tercera causa de muerte en los países industrializados, tras las

cardiopatías y el cáncer, y es causa de una gran discapacidad.
Son factores de riesgo la edad, la hipertensión arterial o el sobrepeso, enfermedades

como la hipercolesterolemia o la diabetes, así como hábitos de vida poco saludables
como el tabaquismo.
La enfermedad cerebrovascular se clasifica según el National Institute of Neurological

Disorders and Stroke (NINDS) (1990) en:
 Enfermedad cerebrovascular asintomática.

 Enfermedad cerebrovascular focal.
 Accidente isquémico transitorio (AIT).
 Ictus (accidente cerebrovascular).
 Encefalopatía hipertensiva.
 Demencia vascular.
En la enfermedad cerebrovascular asintomática el paciente no ha presentado

sintomatología y posteriormente, ante un episodio sintomático por el que sí es
estudiado, aparecen en la neuroimagen pequeños infartos o lesiones.
20
Tema 2. Ideas clave
El ataque isquémico transitorio (AIT) es un trastorno temporal de inicio brusco y
reversible, donde la disfunción neurológica dura menos de una hora, normalmente
unos entre 2 y 15 minutos, produciéndose la remisión completa de los síntomas en
el curso de las siguientes 24 horas. Los síntomas más comunes son: disartria,
debilidad o parálisis de los miembros, síntomas sensoriales es extremidades o cara,
pérdida de visión, visión doble o pérdida del equilibrio. Los AITs suelen ser preludio
de ictus.
La encefalopatía hipertensiva aparece en pacientes con hipertensión mal

controlada. Las manifestaciones clínicas son cefaleas, síndrome confusional y
disminución del nivel de conciencia. La demencia vascular se debe a múltiples
lesiones vasculares y se caracteriza por un deterioro cognitivo de predominio
subcortical y alteraciones de la marcha con caídas (Ríos, Benito, Paúl-Lapedriza y
Tirapu, 2008).
Según la naturaleza de la lesión los ictus se pueden clasificar en isquémicos y

hemorrágicos.
En la isquemia hay una disminución del aporte sanguíneo a alguna región del cerebro,
mientras que en la hemorragia se produce una extravasación de sangre al tejido
cerebral. La mayoría de los infartos son isquémicos, en torno al 85 %.
El ictus isquémico o infarto cerebral se debe normalmente a un bloqueo total o

parcial de una arteria que impide un aporte suficiente de sangre al cerebro. El ictus
isquémico produce un infarto cerebral cuando se prolonga el tiempo en que la región
del cerebro se encuentra sin el aporte sanguíneo necesario, lo que ocasiona la muerte
del tejido cerebral o necrosis.
El concepto de penumbra isquémica hace referencia a que las neuronas localizadas

en la periferia del infarto pueden recuperarse si se restablece el flujo sanguíneo, por
lo que pueden sobrevivir a la isquemia.
21
Tema 2. Ideas clave
La muerte neuronal se produce si la interrupción del aporte es superior a diez
minutos. Las principales causas son la arterioesclerosis, que hace que se formen
trombos que taponan las arterias en el lugar en el que se han formado, este tipo de
ictus se denomina trombosis. Cuando el taponamiento se debe a un émbolo que
circula por el torrente sanguíneo hasta que llega a un vaso pequeño por el que ya no
puede discurrir, taponando éste, se denomina embolia. Los émbolos pueden ser
restos ateromatosos, coágulos, burbujas de aire o restos de células tumorales.
Otras causas son la degeneración de los vasos sanguíneos denominada lipohialinosis.
En los infartos hemodinámicos la perfusión cae por hipotensión arterial por parada
cardiorrespiratoria o shock.
Figura 7. Infarto isquémico. Fuente: https://www.rimed.com/clinical-applications/clinical-

applications-stroke
De forma genérica, las alteraciones más típicas del ictus son alteraciones motoras
contralaterales a la lesión como hemiparesia, afasia y problemas del lenguaje en
lesiones del hemisferio izquierdo, y heminegligencia si la lesión afecta al lóbulo
parietal derecho. En general, las alteraciones cognitivas asociadas a una lesión

vascular afectan a todas las funciones cognitivas, entre ellas se encuentran además
de la afasia, alteración en la velocidad de procesamiento, alteraciones de memoria
de trabajo y disejecutivas. También alteraciones del estado de ánimo como
depresión. Esta alteración tiene un impacto negativo sobre la recuperación del
22
Tema 2. Ideas clave
paciente. A veces la depresión responde a la misma lesión si esta afecta a zonas
relacionadas con el control emocional, o puede ser una alteración reactiva a la nueva
situación.
La severidad y el pronóstico van a depender en gran medida de la localización y

extensión de la lesión. En el ictus existe una topografía lesional relacionada con cada
territorio arterial.
 Ictus en el territorio de la arteria cerebral anterior: los ictus en zonas anteriores

del cerebro, normalmente por afectación de la arteria cerebral anterior o de la
arteria comunicante anterior, provocan afectación de los lóbulos frontales por lo
que cursarán con alteración de las funciones ejecutivas y atencionales. También
se puede producir afasia (hemisferio dominante). Muy frecuentemente se
observan trastornos de conducta como cambios de personalidad (irritabilidad,
labilidad emocional, desinhibición) o del humor y falta de conciencia de
enfermedad.
 Ictus en el territorio de la arteria cerebral media: afecta a los lóbulos temporales

y parietales, por lo que cursa con síndromes motores como paresias o parálisis del
miembro contralateral a la lesión, o sensoriales, alteraciones visuales y del
lenguaje (afasia, alexia, agrafia). Las alteraciones cognitivas más comunes son
afasia, apraxia y trastornos del aprendizaje verbal si las lesiones son izquierdas.
Mientras que si son derechas, visuoespaciales y aprendizaje no verbal, falta de
conciencia de enfermedad, alteraciones de la comunicación pragmática y déficit
de atención. También se producen alteraciones del estado de ánimo como
depresión.
 Ictus en el territorio de la arteria cerebral posterior: irriga los lóbulos occipitales,

parte de los temporales y el tálamo, por lo que cursa con alteración visual
trastornos visoperceptivos, afasia, alexia, agnosia y de memoria
fundamentalmente.
23
Tema 2. Ideas clave
Tras el ictus se ponen en marcha mecanismos de recuperación basados en la
neuroplasticidad cerebral que propician la recuperación de las funciones y la
reorganización cerebral.
La hemorragia cerebral supone un 15-20 % de los ictus y ocurre cuando se produce

una extravasación de sangre al interior del cerebro, normalmente por la rotura de un
vaso, lo que produce un sangrado masivo en el cerebro. Cuando esto ocurre, la sangre
entra en contacto con el tejido cerebral y como la sangre resulta tóxica, daña las
células cerebrales. Entre las causas de sangrado se encuentran la degeneración de
los vasos, las malformaciones arteriovenosas congénitas, rotura de aneurismas o el
daño cerebral traumático, que afecta al sistema sanguíneo cerebral, aunque la causa
más frecuente es la hipertensión.
Desde el punto de vista de la supervivencia, las hemorragias tienen peor pronóstico

que los infartos, pero en relación a la recuperación de déficit neuropsicológico, tienen
mejor pronóstico las hemorragias (Junqué y Barroso, 2001).
Las malformaciones arteriovenosas son colecciones anormales de vasos sanguíneos.

Los aneurismas consisten en dilataciones de los vasos donde las paredes de estos
son más finas o frágiles, por lo que tienden a romperse. Las localizaciones más
frecuentes son las arterias del polígono de Willis, las arterias comunicantes o las
vertebrobasilares.
De forma secundaria se produce además un daño isquémico, ya que las estructuras

regadas por el vaso que ha sufrido la rotura pierden su aporte sanguíneo.
Dependiendo de la zona del sangrado las hemorragias se clasifican en:

 Hemorragia cerebral o hematoma intraparenquimatoso (HIP).

 Hemorragia intraventricular (HIV).
 Hemorragia subaracnoidea (HSA).
 Hematoma subdural (HSD).
24
Tema 2. Ideas clave
 Hematoma epidural (HED).
La hemorragia intraparenquimatosa, como indica su nombre, se localiza en el

interior del cerebro, en cualquiera de sus lóbulos y puede afectar a estructuras tanto
corticales como subcorticales. La hemorragia intraventricular se localiza dentro de
los ventrículos cerebrales. La hemorragia subaracnoidea se localiza en las meninges,
en concreto entre la piamadre y el aracnoides, es decir, en el espacio por debajo del
aracnoides. Este tipo de sangrado es muy frecuente en los traumatismos
craneoencefálicos. El hematoma subdural se produce bajo la dura madre, mientras
que el hematoma epidural o extradural se produce fuera de las meninges, entre
estas y el cráneo.
Figura 8. Tipos de hemorragias cerebrales. Fuente:

http://www.cirugianeurologica.com.mx/patologias-2/hemorragia-cerebral/
25
Tema 2. Ideas clave
2.5. Otras causas de daño cerebral adquirido
La anoxia cerebral se refiere a la interrupción del flujo sanguíneo mientras que la

hipoxia hace referencia a la disminución de este. La interrupción del flujo de entre
cinco y quince minutos provoca lesiones permanentes en el cerebro.
Entre las causas de hipoxia están la inhalación de humo, el infarto cardíaco,

sobredosis de sustancias, ahogamiento o insuficiencias respiratorias.
Cuando sucede esta disminución o cese del aporte sanguíneo no todas las regiones
del cerebro sufren con la misma intensidad la falta de oxígeno o glucosa. En general,
las zonas más vulnerables a la hipoxia son las zonas limítrofes situadas en el territorio
en el que confluye la irrigación de dos arterias cerebrales grandes.
Los déficits neuropsicológicos más frecuentes son: lentitud de procesamiento,

disfunción ejecutiva, ataxia, disartria, dispraxia (por afectación del cerebelo), anomia
o dificultades perceptivas y agnosias. Unos de los déficits cognitivos más usuales son
las alteraciones de memoria generalizada tanto a corto como a largo plazo y tanto
verbal como visual (Ríos, Benito, Paúl-Lapedriza y Tirapu, 2008). Los pacientes
presentan además importantes alteraciones de conducta destacando la apatía.
El pronóstico está muy relacionado con la extensión de la lesión, así en casos leves,
se puede observar una buena recuperación, sin embargo, en casos graves, el
pronóstico es peor que en otras causas de daño cerebral adquirido. Frecuentemente
el desenlace de los pacientes que sobreviven es el daño cerebral catastrófico (estado
vegetativo persistente o estado de mínima respuesta).
En los tumores cerebrales la etiología de la mayor parte de estos es desconocida. Un

tumor es un crecimiento anormal de tejido, en este caso, dentro del cráneo. Los
tumores cerebrales pueden originarse inicialmente dentro de cráneo o ser
metástasis de tumores que se originaron en otras partes del cuerpo. Los tumores
26
Tema 2. Ideas clave
nuevos se denominan neoplasias, mientras que los que reaparecen se denominan
recidivas.
Los tumores cerebrales pueden ser congénitos o desarrollarse con posterioridad al

nacimiento. Tienen una gran incidencia y prevalencia y causan frecuentemente
muerte y discapacidad. Pueden darse a cualquier edad, pero son especialmente
frecuentes en la infancia.
La gravedad de los tumores radica en su velocidad de crecimiento, en su localización

o en si son encapsulados o infiltrantes, estos últimos de peor pronóstico. Los tumores
benignos suelen ser encapsulados y de crecimiento lento, mientras que los
malignos son infiltrantes y de rápida evolución o crecimiento. A veces un tumor
benigno puede ser tan peligroso como uno maligno debido a la inaccesibilidad
quirúrgica (Kolb y Whishaw, 2009).
Uno de los problemas que ocurre con los tumores cerebrales es que son masas
ocupantes de espacio que están alojadas y creciendo en una cavidad cerrada como
es el cráneo, por lo que este crecimiento provoca un aumento de la presión
intracraneal. Además, a veces si el tratamiento es quirúrgico se pueden provocar
daños o lesiones derivadas de la misma intervención.
Los principales tumores del sistema nervioso se denominan según las células
en las que se forman, así están los gliomas (astrocitomas, gliobastomas y
oligodendrocitomas). Los meningiomas se originan en las meninges. Los
osteomas se localizan en el hueso del cráneo.
La sintomatología asociada a un tumor dependerá del tamaño, de la velocidad de

crecimiento y de su localización. Los tumores situados en ciertas partes del cerebro

pueden alcanzar un tamaño considerable antes de manifestar síntomas, mientras
que en otras zonas incluso un tumor pequeño puede ser devastador y ocasionar
sintomatología muy pronto.
27
Tema 2. Ideas clave
El dolor de cabeza suele ser la primera manifestación, otros síntomas son falta de
coordinación y equilibrio, visión doble o mareos. Los síntomas aparecen bien por la
destrucción de tejido o por aumento de la presión intracraneal (Portellano, 2005). Así
se presentan alteraciones que se corresponden con funciones de localización precisa
o por el contrario sintomatología más difusa por aumento de la presión intracraneal.
En general, los síntomas más frecuentes son epilepsia, afasia, o síntomas cerebelosos
y cursan con cefaleas, náuseas o vómitos. También, se presentan dificultades de
atención, lentitud, apatía, depresión, alteraciones de memoria, etc.
La localización del tumor es el factor más determinante de las alteraciones

neuropsicológicas. Los de localización frontal afectarán a la atención o las funciones
ejecutivas; si la localización es orbital, se producen alteraciones de conducta de tipo
desinhibido, mientras que en zonas mediales pueden cursar con apatía. Los tumores
del lóbulo temporal van a cursar con déficit auditivo, del lenguaje o de la memoria.
Los tumores parietales provocarán agnosias, agrafia o acalculia. Los occipitales,
trastornos visoperceptivos o visuoespaciales. Los tumores cerebelosos provocan
ataxia y falta de coordinación motora.
La cirugía es el tratamiento más usual de los tumores cerebrales. La radioterapia es

útil para el tratamiento de ciertos tumores, mientras que la quimioterapia no suele
ser un tratamiento eficaz en parte, debido a que es difícil que los fármacos atraviesen
la barrera hematoencefálica y lleguen al tumor (Kolb y Whisahw, 2009).
En general, la intervención neuropsicológica y su éxito va a depender mucho de la

naturaleza del tumor y de su resolución médica.
Por último, las infecciones que afectan al sistema nervioso central consisten en la
invasión del cerebro por microorganismos que producen enfermedades y pueden

producir alteraciones neuropsicológicas. La infección puede llegar al cerebro por la
propagación de la infección en otra parte del cuerpo (oídos, nariz o garganta), o ser
una infección primaria del encéfalo por un traumatismo craneoencefálico abierto,
por ejemplo, o secundario a una intervención quirúrgica.
28
Tema 2. Ideas clave
La etiología puede ser viral, bacteriana, por hongos o parásitos. Generalmente, cursa
con infección de las meninges (meningitis) o formación de abscesos cerebrales, que
es una colección de material purulento dentro del cerebro. La sintomatología suele
ser malestar, fiebre o cefaleas, en cuanto a la afectación cognitiva dependerá en gran
parte de la localización y extensión de la lesión.
Entre las infecciones más frecuentes, siguiendo a Tirapu, Ríos-Lago y Maestú (2008),
se encuentran:
Tipos de infecciones del SNC
Etiología Tipo de infección
 Complejo demencia-SIDA
Vírica  Herpes simple
 Leuco encefalopatía
 Neurosífilis
Bacteriana  Tuberculosis
 Meningoencefalitis
 Toxoplasmosis
Parasitaria
 Malaria
Priónica  Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Tabla 3. Tipos de infecciones del SNC (Modificado de Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008).
 Complejo demencia-sida: una de las manifestaciones más frecuentes del virus de

inmunodeficiencia humana (VIH) es la infección que afecta al cerebro. Las
alteraciones que provocan van desde una sintomatología leve de deterioro
cognitivo, hasta una severa afectación o demencia. Aproximadamente, la mitad
de los pacientes desarrollan demencia.
La relación entre el VIH y la fisiopatología cerebral asociada no está clara y el perfil

de afectación cognitiva es muy variado, además cambia conforme progresa la
enfermedad. En general, los pacientes presentan lentitud psicomotriz,
alteraciones de memoria de trabajo, problemas de atención y de funcionamiento
29
Tema 2. Ideas clave
ejecutivo. Como trastornos de conducta se observa apatía e indiferencia afectiva.
Son muy comunes las alteraciones motoras (acinesia, temblor, ataxia, hipertonía,
etc.).
 Herpes simple: la encefalitis por herpes simple representa entre el 10-15 % de las
encefalitis. El cuadro debuta de forma subaguda con fiebre, cefalea y alteración
del nivel de conciencia. La lesión responde a una necrosis aguda cortico-
subcortical de las zonas temporales y orbito frontales. Los afectados suelen
presentar amnesia retrógrada, alteración de funciones ejecutivas y lenguaje. Son
frecuentes también los cambios de personalidad, euforia, manía, agresividad o
irritabilidad. Las secuelas más persistentes tienen que ver con la memoria y la
conducta. La recuperación completa es más rara que en otros tipos de infecciones
víricas.
 Leuco encefalopatía: es una infección de la sustancia blanca. Se da en pacientes

con VIH y no se conoce un tratamiento farmacológico efectivo. La lesión es difusa
y generalmente asimétrica. La enfermedad es desmielinizante pudiendo afectar a
todo el SNC, aunque es más frecuente en zonas parietoocipitales. El deterioro
cognitivo se corresponde con afectación de funciones de localización posterior
como trastornos motores, ataxia o trastornos visuales. El cuadro evoluciona
progresivamente hasta la demencia y la muerte.
 Neurosífilis: supone diversos cuadros clínicos y formas de presentación por lo que

el diagnóstico es complejo. Puede cursar con temblor, disartria, crisis convulsivas,
pérdida de fuerza en las extremidades y doble incontinencia. Desde el punto de
vista cognitivo se caracteriza por lentitud de procesamiento, amnesia y delirios.
También se observa sintomatología frontal con alteraciones de conducta, ideación
delirante y problemas de razonamiento.
 Meningitis bacteriana: afecta al aracnoides y la piamadre. Produce fiebre, cefalea,

convulsiones, fotofobia, movimientos oculares dolorosos, rigidez de nuca,
vómitos, dolor de cuello, petequias, estupor y coma. Las secuelas
30
Tema 2. Ideas clave
neuropsicológicas pueden oscilar desde una recuperación de estas hasta déficit
cognitivos más o menos permanentes (Portellano, 2005).
 Toxoplasmosis: se puede presentar en pacientes con VIH y es una infección

relativamente frecuente en el embarazo. Infecta a las personas que han comido
carne poco cocinada o que ha tenido contacto con heces de gato. Sus
manifestaciones son: hemiplejía, afasia, hemianopsia entre otros signos
neurológicos.
 Malaria: la mortalidad es del 100 % si no se aplica tratamiento. Se trata de una

encefalopatía difusa con cefaleas, crisis y alteraciones del nivel de conciencia
llegando a coma en casos graves.
 Creutzfeldt-Jakob: pertenece a las encefalopatías espongiformes. No existe un

tratamiento eficaz, por lo que la muerte ocurre en el 100 % de los casos. Debuta
con ansiedad, confusión y alucinaciones, evolucionando a una degeneración
progresiva del encéfalo. Una de las variantes más conocidas de la enfermedad es
la relacionada con el consumo de carne vacuna infectada.
31
Tema 2. Ideas clave
En este tema se define el daño cerebral adquirido y las alteraciones que se derivan
de él. Se repasan las principales causas de daño cerebral adquirido como son el
traumatismo craneoencefálico, el accidente cerebrovascular así como otras causas
como la hipoxia, las infecciones y los tumores cerebrales.
Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué C. y Ruano, A. (2011). Rehabilitación
neuropsicológica. Intervención y práctica clínica. Barcelona: Elsevier Masson.
Junqué, C. y Barroso, J. (2001). Neuropsicología. Madrid: Síntesis.
Kolb, B. y Whishaw, I.Q. (2009). Neuropsicología humana. Madrid: Editorial Médica

Panamericana.
Muñoz-Céspedes, J.M. y Tirapu, J. (2001). Rehabilitación neuropsicológica. Madrid:

Síntesis.
32
Tema 2. Ideas clave
Ríos, M., Benito, J., Paúl-Lapedriza, N. y Tirapu, J. (2008). Neuropsicología del daño
cerebral adquirido. En J. Tirapu-Ustárroz, M. Ríos-Lago y F. Maestú-Unturbe (eds.),
Manual de neuropsicología. (pp. 305-336). Barcelona: Viguera.
Roig, T. y Enseñat, A. (2011). Traumatismos craneoencefálicos. En O. Bruna, T., Roig,

M. Puyuelo, C. Junqué y A. Ruano (Eds.), Rehabilitación neuropsicológica.
Intervención y práctica clínica. (pp. 151-168). Barcelona: Elsevier Masson.
Tirapu-Ustárroz, J., Ríos-Lago, M. y Maestú-Unturbe, F. (2008). Manual de

neuropsicología. Barcelona: Viguera.
.
33
Tema 2. Ideas clave
Se realiza una evaluación neuropsicológica en tres sesiones de una hora

aproximadamente.
Para la valoración neuropsicológica se administran las siguientes pruebas:
 Examen Cognitivo CamCog.

 Test de atención BTA.
 Atención visuográfica del Test Barcelona.
 Test de Memoria Libre y Selectivamente facilitada de Buschke (FCSRT).
 Exploración cualitativa del lenguaje.
 Subtest de praxias del Test Barcelona.
 Trail Making Test.
 Subtest de dígitos y letras y números del WAIS.
 Prueba de fluidez verbal.
 Test de Stroop.
 Tarea de go-no go.
 Test de fluidez fonética y categorial.
 Test de simulación de los problemas de memoria TOMM.
Además, se administran las siguientes escalas de conducta a la familia:
 Frontal System Behavioral Scale (FrSBe).

 Cuestionario DEX (Escala BADS).

 Escala de impulsividad (UPPS-P).
 Escala de apatía de Marin.
 Escala modificada de Iowa.
34
Tema 2. Ideas clave
Análisis e interpretación de los resultados
1. Funciones cognitivas
El paciente se encuentra orientado temporoespacialmente (orientación: 8/10) y

alopsíquicamente, aunque es dubitativo en algunas de sus respuestas.
Presenta un nivel de alerta y vigilancia adecuado, manifestando, sin embargo, déficit

moderado-severo en los procesos atencionales (atención sostenida, selectiva y
alternante) (puntuación 1/7 en CamCog y 2/20 en test de atención BTA; incapacidad
para realizar la prueba de atención alternante TMT-B). No presenta heminegligencia
(ejecución correcta en el test de atención visuográfica). Presenta alteración severa
de la velocidad de procesamiento (TMT-A más de cuatro minutos y dos errores), lo
que afecta a todos los demás dominios cognitivos.
Presenta un cuadro amnésico en grado severo. En este sentido resulta relevante y

pertinente para la comprensión de este cuadro, la distinción entre los contenidos de
la memoria versus los procesos de memorización. En cuanto al contenido, conserva
la memoria denominada de representación perceptiva (memoria inmediata o de
fijación), pero presenta déficits muy relevantes en memoria a corto y a largo plazo,
sobre todo en memoria declarativa tanto semántica (conocimientos) como episódica
(recuerdos), con un recuerdo muy deficitario tanto libre como facilitado y tanto a
corto plazo como demorado. Presenta afectación de todos los procesos nmésicos,
tanto de registro/codificación, de mantenimiento/consolidación y de
recuperación/evocación, ya que no se beneficia de claves para el recuerdo (ni
semánticas ni por reconocimiento) (Percentiles cercanos a cero en la prueba de
Buschke). Su dificultad principal parece recaer sobre los procesos de consolidación,
ya que tras una breve interferencia el paciente pierde la información.
En cuanto al lenguaje se observa un discurso levemente afectado en cuanto a fluidez,

con paradas en busca de términos y algunas parafasias, sin problemas articulatorios
y con leves errores gramaticales y fonológicos, pareciendo también encontrarse
35
Tema 2. Ideas clave
afectado de manera secundaria por las dificultades en manipulación de información
(memoria de trabajo) y aspectos ejecutivos (organización). A nivel de comprensión
auditiva verbal no se observan problemas en la discriminación auditiva pero sí a nivel
de comprensión gramatical, seguramente secundario de nuevo a la sobrecarga que
supone la manipulación de información verbal, así como problemas en la
comprensión semántica verbal, con una dificultad manifiesta en comprender
palabras relacionadas con animales y o verbos más abstractos o uso menos
frecuente. Existe también una anomia de acceso en términos menos habituales o de
un grado de abstracción alto, acompañada por estas alteraciones de tipo semántico.
La repetición se encuentra preservada, pero ligada a los problemas de manipulación
de información que dificultan la repetición de secuencias largas. La lectura y
comprensión de palabras y frases se encuentra conservada y presenta dificultad para
la escritura, muy ligada a problemas de tipo ejecutivo, motores y de velocidad. No
presenta sintomatología compatible con trastornos afásicos.
Conserva praxias ideomotoras (Gesto simbólico 8/8; mímica del uso de objetos 8/10)
e ideatorias (uso secuencial de objetos 2/2), pero presenta apraxia constructiva
(copiado 0/6). Presenta dificultad en imitación de posturas si éstas son con las dos
extremidades (una extremidad: 9/10; dos extremidades: 3/8). Presenta incapacidad
para realizar secuencias de posturas ni movimientos de coordinación recíproca
relacionada con afectación frontal. Presenta signos de liberación frontal (alternancia
gráfica: 0/2; bucles gráficos: 0/2). Conserva ciertas operaciones de cálculo aritmético
(dudosa acalculia). Presenta déficits en percepción visual (Reconocimiento de objetos
en ángulos inusuales: 1/6).
En cuanto a las funciones ejecutivas, valoradas inicialmente con los subtest del
CamCog (Pensamiento abstracto 1/8, fluidez ideacional 0/8, razonamiento visual
1/6), sus resultados se relacionan con disfunción ejecutiva, donde el paciente

presenta alteraciones en procesos como el pensamiento abstracto verbal
convergente y divergente, la flexibilidad cognitiva y el razonamiento abstracto visual.
Posteriormente, se han valorado con pruebas específicas los procesos de memoria
de trabajo, acceso a los almacenes de memoria, e inhibición. En memoria de trabajo
36
Tema 2. Ideas clave
conserva bucle fonológico (spam de cuatro dígitos), pero es incapaz de realizar la
prueba de ejecutivo central (hay que destacar que el paciente presenta en general
importante dificultad para comprender las instrucciones de las pruebas, una
tendencia a perder la orden de lo que debe hacer, así como una importante
interferencia de unas pruebas con otras, confundiendo tareas posteriores con previas
realizadas). Presenta afectación severa a los almacenes de memoria (fluencia verbal
semántica: tres animales en un minuto; fluencia verbal fonológica: una palabra que
comience por la letra «p» en un minuto). Presenta afectación importante tanto en
inhibición verbal (paradigma Stroop) como motora (paradigma go-no go).
2. Personalidad, comportamiento y aspectos emocionales
Estos aspectos han sido valorados mediante cuestionarios administrados a la familia.

En cuanto a la Frontal System que valora disfunción ejecutiva (pre: 26, post: 71),
apatía (pre: 19, post: 54) y desinhibición (pre: 17, post: 58), se concluye que en el
paciente se han suscitado cambios importantes respecto a su conducta en relación a
antes del accidente en los tres índices valorados. En la escala DEX que mide disfunción
ejecutiva, la mayoría de las respuestas son «a menudo» lo que indica que los
síntomas descritos en la escala no se presentan de forma continua. En la escala de
impulsividad se detecta conducta impulsiva. La escala de apatía no muestra la
existencia de un síndrome apático en el paciente. Por último, en la escala de Iowa el
paciente muestra distracción, indecisión, falta de espontaneidad, desorganización,
falta de flexibilidad, escasa planificación, desinhibición, irritabilidad, agresividad,
ansiedad, humor depresivo, y cansancio, si bien los ítems no suelen puntuarse en los
niveles extremos de la escala.
En general, el paciente presenta alteraciones de conducta relacionadas con un

síndrome disejecutivo caracterizado por: distracción, impersistencia, rigidez,

desorganización, falta de planificación, impulsividad y dificultad en la toma de
decisiones. Presenta además irritabilidad, desinhibición y falta de conciencia de sus
déficits. Presenta cambio de la personalidad tipo desinhibido, si bien no ha
transcurrido un año desde la lesión, por lo que este diagnóstico es temporal y no
37
Tema 2. Ideas clave
definitivo. Ha presentado algunos síntomas como irritabilidad, falta de
espontaneidad y suspicacia (que van evolucionando positivamente).
3. Actividades de la vida diaria, independencia y funcionalidad
El paciente en la actualidad necesita ayuda para la realización de algunas actividades

básicas de la vida diaria, pero ha ido mejorando en estas actividades, requiriendo una
menor ayuda. La dificultad radica sobre todo en problemas físicos. En cuanto a las
actividades instrumentales, en la actualidad, puede quedarse solo en casa por la
noche, no sale solo y es dependiente para la toma de medicación y manejo de asuntos
económicos o toma de decisiones. Respecto a las actividades avanzadas se relaciona
con otras personas y no realiza ninguna actividad productiva (prejubilado).
Por último, cabe destacar que durante la valoración se observan ciertas

inconsistencias en el análisis cualitativo de las pruebas administradas. Por ejemplo,
puede leer frases, pero presenta inconsistencia en lectura de palabras, o se encuentra
orientado, lo que indica que no está en período de amnesia postraumática (que se
caracteriza por confusión y falta de atención suficientes para consolidar información),
en este sentido el paciente es capaz de consolidar y mantener información
relacionada con la orientación en todos los aspectos, pero en pruebas de memoria
muestra una muy pobre consolidación de la información. Esto sumado a la posibilidad
de obtener un beneficio económico o indemnización (incentivo externo), muy
frecuente en los casos de traumatismo craneoencefálico, lleva a administrar el Test
de Simulación de los problemas de memoria (TOMM) que ha mostrado sensibilidad
en la detección de la presencia de simulación, ya que las puntuaciones en esta prueba
no se ven afectadas en pacientes con daño neurológico. La baja puntuación obtenida
por el paciente en esta prueba (más baja de lo esperable por azar), 25 aciertos en el
Ensayo 2 y 26 en el Ensayo de Retención, y teniendo en cuanta que una puntuación

por debajo de 45 sospechosa de simulación, sugiere que los síntomas de daño en
memoria están siendo exagerados, más que a una invención de los mismos, por lo
tanto, existe sospecha de simulación y se trataría no de una simulación pura, sino
38
Tema 2. Ideas clave
parcial (exageración). La baja puntuación en el TOMM hace difícil, interpretar de
forma válida las puntuaciones en algunas pruebas administradas.
Conclusiones
Después de la valoración realizada al paciente se desprende el siguiente perfil

cognitivo: paciente consciente y orientado, con afectación moderada-severa en los
procesos atencionales (atención sostenida, selectiva y alternante), congruente con
sus lesiones frontoparietales, alteración severa de la velocidad de procesamiento
compatible con lesión axonal difusa (muy frecuente en TCE), cuadro amnésico en
grado severo que afecta a los procesos de registro/codificación,
mantenimiento/consolidación y recuperación/evocación. Los déficits en
consolidación se relacionan con lesiones hipocámpicas y temporales mediales y con
trastornos neurodegenerativos, lo cual no se corresponde con el perfil lesional de
este paciente (lesiones frontales y parietales), que irían más encaminadas hacia una
dificultad en la recuperación de la información con beneficio en el recuerdo de claves.
En este sentido respecto al informe que aporta el paciente donde se concluye
demencia senil mixta (enfermedad de Alzheimer agravada por TCE), pensamos que
es necesario realizar un protocolo neurológico para la determinación de patrones
característicos de enfermedad de Alzheimer, basado en pruebas de neuroimagen
funcional (SPECT cerebral) ya que en la actualidad las alteraciones que presenta no
se corresponde con su clínica, no muestra indicios de una afectación característica de
afaso-apraxo-agnosia y el paciente evoluciona hacia la mejoría en AVDs sin que haya
un patrón de deterioro progresivo.
Por otro lado, en el informe aportado de neuroimagen los hallazgos no descartan

patología vascular (envejecimiento cerebral, posible enfermedad de pequeño vaso),
por lo que de nuevo se hace necesario un estudio más profundo a nivel neurológico
del paciente. No presenta afasia y sus dificultades en lenguaje se relacionan,
principalmente, con disfunción ejecutiva. Presenta apraxia constructiva y agnosia
visual en estímulos complejos (compatibles con lesiones frontales y parietales).
Presenta síndrome disejecutivo con afectación de los componentes de memoria de
39
Tema 2. Ideas clave
trabajo, acceso a los almacenes de memoria e inhibición, lo que lleva a pensar que el
resto de componentes ejecutivos más complejos también se deben encontrar
afectados (flexibilidad, planificación y toma de decisiones), esta afectación se
relaciona con el circuito dorsolateral del lóbulo frontal.
Desde el punto de vista conductual, presenta de nuevo síndrome disejecutivo, que

indica una desconexión de los sistemas frontales para el control de la conducta
(signos de liberación frontal) compatibles con sus lesiones frontales. Presenta cambio
de personalidad debido a TCE aún no concluyente debido al poco tiempo transcurrido
desde la lesión.
Por último, debido a ciertas inconsistencias en la interpretación cualitativa de las

pruebas y los resultados arrojados por el test de simulación administrado, no se
descarta alguna exageración de los síntomas del paciente que pueden poner en duda
la validez de la exploración, que si bien, es consistente con un patrón de afectación
atencional y ejecutivo que se corresponde con sus lesiones, no lo es tanto en cuanto
a los procesos mnésicos que implicarían áreas cerebrales temporales mediales.
Juicio clínico: afectación cognitiva y conductual moderada de predominio frontal

dorsolateral y orbital debido a TCE y a la psicopatología de base detectada tras el
accidente.
40
Tema 2. Ideas clave
A fondo
A propósito de Henry
La película cuenta como, un prestigioso abogado, recibe

un tiro en la cabeza y a partir de ahí todo cambia.
Cuando despierta del coma ha de aprender a andar, a
hablar, a relacionarse con su familia. Se encuentra con
el apoyo y el cariño de su esposa y su hija, y con la
incomprensión y la crítica de las personas de su
entorno. Ha cambiado totalmente y no puede seguir
llevando su vida de antes, ni continuar ejerciendo como
abogado. Esta película, está considera un clásico que
ilustra de forma muy clara la afectación de una persona después de daño cerebral
adquirido, se contemplan especialmente los cambios que sufre en su
comportamiento y personalidad, así como las consecuencias a nivel personal, laboral
o familiar que experimenta tanto el protagonista como su familia.
Accede al vídeo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
https://www.filmaffinity.com/es/evideos.php?movie_id=938141
41
Tema 2. A fondo
Ictus
Se trata de un vídeo donde explica el ictus, una de las causas más frecuentes de daño
cerebral adquirido. El vídeo está avalado por la Sociedad Española de Neurología.
https://www.youtube.com/watch?v=mKyiDhpld-I&t=7s
42
Tema 2. A fondo
Test
1. El pronóstico de recuperación tras daño cerebral depende de:
A. La localización y extensión de la lesión.
B. El hecho de recibir tratamiento.
C. Las propias características del paciente.
D. Todas las opciones son correctas.
2. Los déficits que puede sufrir un paciente tras daño cerebral adquirido se pueden
dividir en:
A. Físicos y cognitivos.
B. Emocionales y conductuales.
C. Cognitivos, conductuales y funcionales.
D. Físicos, cognitivos, emocionales, conductuales y funcionales.
3. Las alteraciones relacionadas con falta de atención, problemas de memoria o del

lenguaje son déficits:
A. Cognitivos.
B. Emocionales.
C. Físicos.
D. Funcionales.
43
Tema 2. Test
4. Numera por orden las fases de recuperación tras daño cerebral severo desde la
fase más severa hasta la de menor gravedad:
A. Estado vegetativo.
B. Coma.
C. Amnesia postraumática.
D. Estado de mínima respuesta.
5. Un paciente que presenta un traumatismo craneoencefálico (TCE) y pierde la

conciencia a consecuencia del golpe es muy probable que tenga un:
A. TCE abierto.
B. Síndrome infeccioso.
C. TCE cerrado.
D. Glasgow Come Scale (GCS) de 15 puntos.
6. Si un paciente que sufre un accidente cerebrovascular con necrosis de tejido

cerebral presenta signos de arterioesclerosis y el taponamiento de un vaso de
pequeño calibre, habrá sufrido:
A. Una trombosis.
B. Un accidente isquémico transitorio.
C. Un traumatismo craneoencefálico.
D. Una embolia.
7. Un paciente que presenta cambio de personalidad y falta de conciencia de

enfermedad por afectación de los lóbulos prefrontales habrá sufrido un accidente
cerebrovascular que compromete a la arteria:
A. Cerebral anterior.
B. Cerebral media.
C. Cerebral posterior.
D. Vertebrobasilar.
44
Tema 2. Test
8. Un paciente que sufre una parada cardiorrespiratoria sufrirá un daño cerebral
adquirido por:
A. Un traumatismo craneoencefálico.
B. Una hipoxia cerebral.
C. Una infección de SNC.
D. Un tumor cerebral.

A. Un tumor que aparece por primera vez se denomina metástasis.
B. Un tumor que aparece en otro lugar distinto al que apareció primero se llama
recidiva.
C. La reaparición de un tumor se llama neoplasia.
D. La gravedad de los tumores radica en su velocidad de crecimiento.
10. Un paciente que presenta fiebre, cefalea, fotofobia y rigidez de nuca lleva a la
sospecha de:
A. Herpes simple.
B. Toxoplasmosis.
C. Creutzfeldt-Jakob.
D. Meningitis.
45
Tema 2. Test
Tema 3
Evaluación
neuropsicológica
Índice
Esquema 3
Caso clínico 4
3.2. Fundamentos de la evaluación neuropsicológica 7
3.3. Entrevista clínica 15
3.4. Evaluación de los procesos cognitivos 17
3.5. Evaluación de las emociones y la conducta 21
3.6. Evaluación de la repercusión funcional 23
3.7. Informe neuropsicológico 24

A fondo 41
Test 42
Esquema
3
Tema 1. Esquema
Caso clínico
Evaluación neuropsicológica
Paciente de 49 años que acude a consulta acompañado de su esposa. Hace cinco años
sufrió un ictus isquémico que le produjo secuelas importantes por lo que se le concedió
una incapacidad laboral. Ante la próxima revisión de su minusvalía e incapacidad
requieren estudio neuropsicológico.
Ha cursado estudios básicos (EGB y FPII de electricidad e informática sin concluir). El

último trabajo realizado ha sido como comercial, trabajo que ha venido desempeñado
durante 25 años. Reside con su esposa y sus dos hijas.
Según informes aportados, el 11 de enero de 2013 presenta cuadro de alteración del

lenguaje y aturdimiento siendo diagnosticado de ictus isquémico frontal izquierdo con
afasia motora. La TAC mostró lesión frontal hipodensa cortico-subcortical adyacente a la
cisura de Silvio. La RM mostró extensa área lesional con afectación cortico-subcortical en
lóbulo frontal izquierdo con mala definición de sustancia gris y blanca, leve efecto masa
sobre estructuras adyacentes y leve desviación de línea media. Al alta hospitalaria
mantiene afasia, fallos en denominación y parafasias, comprensión conservada, agrafia
y alexia. Realizó tratamiento ambulatorio de logopedia durante seis meses con mejoría
del cuadro.
En informe de revisión en junio de 2013 presenta discreta afasia expresiva con alteración
de la lectoescritura, actitud pueril, labilidad emocional, disforia con risa y llanto a la vez,
y dificultad para el manejo de dinero.
4
Tema 3. Ideas clave
Se realiza una evaluación neuropsicológica en julio de 2013, donde se le administra el
test Barcelona y cuyas conclusiones son: paciente orientado, alerta y atención selectiva
conservada, lenguaje afásico no fluente (expresión ligeramente alterada, fluidez
limitada, discurso lento, ocasionales fallos de evocación sin anomia, comprensión
conservada), no alexia, leve disgrafía, dificultades en praxias orofonatorias, no
alteraciones mnésicas, no anosognosia, no asterognosia, adecuada lateralización y
estado de ánimo adecuado, siendo diagnosticado de trastorno cognoscitivo no
especificado sin compromiso de ABVD y compromiso leve-moderado de AIVD y AAVD.
En julio de 2014 se realiza angio RM de cráneo donde se observa área de encefalomalacia

perisilviana izquierda residual a infarto isquémico antiguo, estenosis grave/oclusión de
ACM izquierda y ACII distal. Se diagnostica enfermedad de moya-moya con
hipoperfusión grave en la zona del infarto y en prácticamente en todo el territorio de la
ACM izquierda.
En junio de 2015 se dictamina por parte del equipo de valoración de dirección provincial
del INSS incapacidad permanente en grado de absoluta por ictus subcortical frontal
izquierdo con afasia motora con afectación neuropsicológica que afecta de forma leve-
moderada a AIVD y AAVD.
En la entrevista clínica refieren dificultad de lenguaje (se bloquea, no mantiene una

conversación fluida, ha perdido la confianza para hablar), de lectura, escritura y cálculo
(no maneja bien el dinero), problemas de memoria y dificultad atencional. En relación a
la conducta, la esposa refiere que se altera con facilidad, disminución de su actividad y
reducción de la comunicación. En casa se ocupa de realizar la comida, lleva y recoge a las
niñas al colegio, y algunos días participa como voluntario en el huerto del colegio de sus
hijas.
Se realiza evaluación neuropsicológica en tres sesiones de una hora y media

aproximadamente.
5
Tema 3. Ideas clave
Para la valoración neuropsicológica se administran las siguientes pruebas:
 Test de atención d2.

 Prueba de atención de Luria.
 Test de colores y palabras (Stroop).
 Subtest textos, listas de palabras, y dibujos de la Escala de memoria de Wechsler
(WMS-III).
 Subtest comprensión auditiva, lectura, comprensión lenguaje escrito y escritura del
Test de Boston para el diagnóstico de afasia.
 Test de vocabulario de Boston.
 Figura compleja de Rey.
 Subtest detección de formas y letras incompletas del VOSP.
 Subtest de figuras superpuestas del Test Barcelona.
 Subtest de praxias del Test Barcelona.
 Test de fluidez fonética y categorial (FAS).
 Trail color test.
 Wisconsin card sorting test (WCST).
 Test del mapa del zoo.
 Test de búsqueda de la llave.
 Torre de Hanoi.
 Test de inteligencia de Wechsler (WAIS-III).
 Test de conciencia de déficits (SADI).
 Inventario de Depresión de Beck.
 Inventario de neuropsiquiátrico (NPI).
 Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit (ZCBI).
 Test de comportamiento de los sistemas frontales (FrSBe).
 Índice de Barthel modificado.
 Índice de Lawton y Brody.

 Escala de cuidados y necesidades.
 Escala de integración laboral.
 Cuestionario de integración a la comunidad.
 FIM+FAM: Escala de funcionalidad.
6
Tema 3. Ideas clave
Material de estudio
La evaluación neuropsicológica ha evolucionado de forma importante en las últimas

décadas, actualmente las exploraciones neuropsicológicas son muy sofisticadas,
completas y elaboradas. Además, en los últimos años se ha producido una gran
demanda de exploraciones neuropsicológicas tanto en la práctica clínica como en
otros ámbitos.
En este tema se explica en qué consiste la evaluación neuropsicológica y cuáles son

los objetivos que cumple. Se muestra cómo valorar tanto los aspectos cognitivos
como los conductuales y emocionales, así como la valoración de la repercusión
funcional que los déficits causan en el paciente. Por último, se presenta cómo
elaborar el informe neuropsicológico.
 Conocer en qué consiste la evaluación neuropsicológica.

 Conocer los objetivos de la evaluación neuropsicológica.
 Conocer cómo se valoran los diferentes aspectos a evaluar.
 Conocer cómo se realiza un informe neuropsicológico.
3.2. Fundamentos de la evaluación

neuropsicológica
Las raíces de la evaluación neuropsicológica se encuentran en la neurología y la

psiquiatría. En la década de 1940, Halstead y Goldstein fueron los pioneros en la
7
Tema 3. Ideas clave
utilización de tests para valorar diferentes aspectos cognitivos (Kolb y Whishaw,
2009; Blázquez, González y Paúl-Lapedriza, 2008).
Las primeras baterías neuropsicológicas asumían que la lesión cerebral producía un

deterioro de las funciones mentales superiores y trataban de identificar esta
organicidad (Portellano, 2005). Más tarde, la principal tarea consistía en la
localización de la lesión. Con el desarrollo de las modernas técnicas de neuroimagen
la evaluación neuropsicológica da paso a otros objetivos.
Tradicionalmente, la evaluación neuropsicológica se ha empleado para valorar a

personas con daño o disfunción cerebral. En las últimas décadas se ha producido un
gran aumento de la demanda de exploraciones neuropsicológicas en la práctica
clínica, no solo dirigida a personas con patología neurológica, sino en los últimos años
también en patología psiquiátrica (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008). Además, en
muchos casos, la única evidencia de trastorno neurológico se detecta en las pruebas
neuropsicológicas.
La evaluación neuropsicológica consiste en un examen amplio de las funciones

cognitivas, conductuales y emocionales que pueden resultar alteradas después de
un daño cerebral. Este examen se realiza a través de entrevistas, tests, escalas
estandarizadas, cuestionarios, etc.
El principal objetivo de la evaluación neuropsicológica es identificar las

consecuencias cognitivas, conductuales y emocionales de la disfunción
cerebral, así como la repercusión funcional de dichas consecuencias.
Se determinarán a través de la evaluación neuropsicológica tanto los aspectos

conservados como los deficitarios, sin olvidar la evaluación del comportamiento y la

forma en la que el paciente se desenvuelve en su vida cotidiana (Blázquez, González
y Paúl-Lapedriza, 2008).
8
Tema 3. Ideas clave
Algunos de los objetivos de la evaluación neuropsicológica son:
 Diagnóstico.
 Localización de la lesión.
 Pronóstico.
 Elaboración de un plan de tratamiento.
 Valoración de los progresos del paciente.
 Predicción de la capacidad de un individuo para realizar determinadas funciones.
 Valoración de la eficacia de los tratamientos.
 Dictámenes médico-legales y peritaciones.
 Investigación.
En la mayoría de los casos los pacientes con daño cerebral van a presentar déficit
físicos, cognitivos, conductuales y emocionales. Los déficit sensoriomotores o la
repercusión física o médica será valorada por el médico, generalmente el médico
rehabilitador o el neurólogo o también por el fisioterapeuta, mientras que el resto de
alteraciones (cognitivas, conductuales y emocionales) serán valoradas por el
neuropsicólogo, dentro de la evaluación neuropsicológica. No se puede olvidar
valorar la repercusión funcional de las alteraciones. Esta valoración la realiza el
terapeuta ocupacional, aunque el neuropsicólogo puede estimarla y reflejarla en su
valoración.
9
Tema 3. Ideas clave
Figura 1. Aspectos que hay que valorar.
Las pruebas de evaluación neuropsicológica constituyen el método más específico

que utiliza la neuropsicología para la evaluación y con frecuencia son más sensibles a
los efectos del daño o disfunción cerebral que otras técnicas (Portellano, 2005).
Las pruebas neuropsicológicas nos permiten valorar los diferentes aspectos de forma
objetiva ya que nos permiten obtener unos datos cuantificables, lo que se conoce
como evaluación cuantitativa, pero no debemos olvidar que observar cómo realiza el
paciente las pruebas nos dará también una información muy valiosa y útil y
constituye la evaluación cualitativa, muy defendida por Luria. Por lo tanto, es
necesario tener en cuenta y aunar los dos tipos de valoración e interpretación, tanto
la cuantitativa como la cualitativa.
No hay que confundir la evaluación neuropsicológica con la mera administración de

tests. La evaluación neuropsicológica es un proceso que conlleva una serie de pasos.
En primer lugar, hay que realizar la historia clínica del paciente, para lo que se debe
realizar una entrevista tanto al paciente como a sus familiares y completarla con la
10
Tema 3. Ideas clave
revisión de los informes previos. A continuación, se seleccionarán y administrarán los
diferentes métodos y pruebas de valoración que se deben corregir e interpretar para
al final, poder realizar un diagnóstico e informe neuropsicológico, así como plantear,
en su caso, un plan de intervención.
Pasos de la evaluación neuropsicológica
1. Entrevista inicial y recopilación de informes
2. Administración de test
3. Corrección e interpretación
4. Emisión del informe
Tabla 1. Pasos de la evaluación neuropsicológica.
Los tipos de técnicas e instrumentos utilizados en la evaluación neuropsicológica son:
 Entrevista.
 Observación.
 Pruebas de screening.
 Baterías estandarizadas.
 Baterías y pruebas específicas.
 Escalas de conducta.
 Escalas funcionales.
La entrevista clínica se trata en el siguiente apartado. Respecto a la observación, es

crucial y se debe hacer uso de ella a lo largo de todo el proceso de evaluación, no
solo en el primer contacto o entrevista, sino también en la administración de las
pruebas. Es importante observar cómo se enfrenta el paciente ante un problema
que se le plantea, cómo son sus reacciones y cómo lo resuelve.
Las pruebas de screening o cribado son test breves compuestos por varias preguntas
o subpruebas que hacen un barrido o rastreo cognitivo general. Normalmente son un
paso previo a la evaluación neuropsicológica en sí. Las pruebas de screening no
11
Tema 3. Ideas clave
pueden sustituir a la evaluación neuropsicológica, ya que son excesivamente
superficiales, por lo que podrían pasar desapercibidas algunas alteraciones.
Las baterías estandarizadas son un conjunto de pruebas agrupadas en un solo

instrumento que permiten valorar una serie de funciones o procesos cognitivos. Las
pruebas específicas valoran una función cognitiva específica. Las escalas
conductuales permiten valorar los cambios que se han producido a nivel conductual
o de personalidad. Las escalas funcionales permiten ver la repercusión de los déficits
cognitivos y de conducta en la vida cotidiana del paciente; son listas o cuestionarios
que hacen un repaso de las actividades de la vida diaria del paciente, sean estas
básicas, instrumentales o avanzadas.
Para elegir las pruebas que se van a administrar hay que tener en cuenta aspectos
como: la edad, el nivel cultural del paciente y su nacionalidad, ya que no todas las
pruebas están baremadas para la población a la que pertenece el paciente. Otros
factores que hay que tener en cuenta son los déficits motores o sensoriales que
hacen imposible la administración de algunas pruebas. El estado cognitivo global del
paciente es un factor clave, ya que muchas pruebas requieren un nivel de
comprensión o expresión verbal que pacientes con trastornos del lenguaje no podrán
realizar. Ante limitaciones del paciente sensoriales o del lenguaje es necesario o bien
adaptar las pruebas o elegir otras pruebas libres de estas limitaciones.
A la hora de elegir las pruebas, también se debe tener en consideración el objetivo

de la evaluación, si se trata de emitir un diagnóstico o de valorar un proceso
específico, si se va a llevar a cabo un programa de rehabilitación, o una valoración
para determinar si el paciente es candidato a una intervención quirúrgica, o se va a
realizar una pericial.
Otros aspectos relacionados con las pruebas que hay que tener en cuenta son que
sean sensibles a los cambios que se producen en el paciente, que valoren la función
que se pretende evaluar, que sean fiables y con validez demostrada. Por último, el
12
Tema 3. Ideas clave
tiempo del que se dispone para realizar la valoración también puede determinar la
elección de las pruebas que a administrar.
Una de las obras más emblemáticas sobre evaluación neuropsicológica es

Neuropsychological Assessment de Muriel Lezak, que recoge aproximadamente
seiscientas pruebas neuropsicológicas y es una obra de referencia en evaluación
neuropsicológica.
Figura 2. Neuropsychological Assessment (última edición, 2012). Fuente.

http://www.amazon.es/Neuropsychological-Assessment-Muriel-Deutsch-Lezak/dp/0195395522
Una vez se han administrado las diferentes pruebas escogidas, se deben interpretar
los resultados, fase que va más allá de comprobar si los datos se encuentran por
encima o por debajo de unos valores normativos. La interpretación de cada dato debe
guardar una coherencia con el resto de ellos. Al final, se debe obtener un perfil que
determine qué aspectos están conservados y cuáles alterados. Pero, además, se
deben tener en cuenta una serie de aspectos como la actitud del paciente, su estado
emocional, nivel cultural, habilidades motoras y sensoriales, velocidad de
procesamiento, fatiga, nivel atencional, o dificultades de memoria o de lenguaje.

Todos estos factores pueden alterar la interpretación de las pruebas administradas.
13
Tema 3. Ideas clave
En el siguiente cuadro se observan los diferentes niveles de interpretación de las
pruebas neuropsicológicas siguiendo a Portellano (2005), donde se aboga por una
interpretación conjunta de los datos cuantitativos, la ejecución del paciente en las
pruebas (interpretación cualitativa), el establecimiento de la relación entre los déficit
y la organización neurofuncional del cerebro y, por último, el tener en cuenta los
factores intrínsecos e idiosincráticos del paciente evaluado.
Figura 3. Características de la evaluación neuropsicológica (Portellano, 2005).

14
Tema 3. Ideas clave
3.3. Entrevista clínica
La evaluación neuropsicológica deber ir precedida de una entrevista clínica. La

entrevista clínica es el método por excelencia para recabar información y poder
realizar la historia clínica o anamnesis. Debe ser realizada tanto al paciente como al
familiar, ya que a menudo el grado del deterioro del paciente va a sesgar o dificultar
la obtención de la información.
Existen diferentes modelos de entrevistas desde las más estructuradas, que consisten
en un protocolo de preguntas cerradas, hasta otras semiestructuradas o no
estructuradas. Será el evaluador el que elija la que más útil le resulta o incluso puede
elaborar la suya propia. Dependerá de la experiencia y pericia del evaluador qué
tipo de entrevista utiliza, sin olvidar que el objetivo de la entrevista no es otro que
el de recabar el máximo de información posible.
A través de la entrevista clínica se obtienen los datos personales del paciente,

su situación actual, las quejas subjetivas, nivel de funcionalidad, conciencia de
enfermedad y estado emocional.
Es importante conocer su nivel de escolaridad para inferir su capacidad cognitiva

anterior o su funcionamiento premórbido, así como la ocupación actual. También la
dominancia manual, lo que permitirá saber su especialización hemisférica. Por
último, es importante determinar con quién vive el paciente de cara a establecer el
grado de apoyo y cuidado familiar con el que cuenta. Los datos que aporta la
entrevista serán muy útiles también para conocer cuál era la situación previa al
daño.
En la entrevista clínica se debe preguntar por intervenciones anteriores de otros

profesionales, así como tratamientos previos. Se deben recopilar todos los informes
previos del paciente que guarden relación con el problema actual que se está
valorando. Conviene recopilar el informe de ingreso y alta hospitalaria, de las
15
Tema 3. Ideas clave
diferentes pruebas complementarias y de neuroimagen realizadas al paciente, así
como de los diferentes profesionales que han visto o tratado al paciente con
anterioridad. Todo esto permite reconstruir la historia, proceso y evolución del
trastorno. Se debe prestar atención a la fecha y etiología de la lesión, su gravedad
inicial, la duración del coma, la localización de la lesión, el tiempo de hospitalización
y los tratamientos recibidos hasta el momento, incluida la medicación actual.
Se debe obtener información sobre las competencias cognitivas y los patrones de

conducta y personalidad previas, para conocer el nivel de ajuste previo, así como las
alteraciones actuales cognitivas, de conducta y emocionales o posibles cambios de
personalidad.
Es importante conocer el grado de conciencia que tiene el paciente sobre sus

déficits, las limitaciones que le suponen, la dependencia que tiene de terceros, así
como sus expectativas de recuperación a largo plazo. En este sentido al entrevistar
tanto al paciente como a sus familiares se puede observar el grado de discrepancia
entre uno y otros, tanto en la percepción de déficits como en su repercusión.
En relación a la repercusión funcional se debe valorar el desempeño del paciente en

actividades de la vida diaria tanto básicas e instrumentales, como avanzadas, y la
necesidad de cuidados que precisa. Se debe tener en cuenta también la repercusión
que tienen en la familia los déficit del paciente, así como el nivel de estrés y carga
que supone. Estos aspectos serán valorados más exhaustivamente en la evaluación
neuropsicológica, mediante la aplicación de escalas de funcionalidad.
A veces, en la primera entrevista con el paciente se puede realizar lo que se llama un

screening neuropsicológico. Se trata de administrar una prueba sencilla y rápida que
haga un barrido general del funcionamiento cognitivo, y que más tarde pueda
orientar hacia qué aspectos se van a valorar con más exhaustividad en la
administración de los test.
16
Tema 3. Ideas clave
A continuación, se aborda la administración de pruebas neuropsicológicas
atendiendo por separado las que valoran las funciones cognitivas, las que valoran la
conducta y las emociones y las que valoran la repercusión funcional.
3.4. Evaluación de los procesos cognitivos
Para valorar las funciones cognitivas a groso modo, se puede hacer uso de pruebas
de screening cognitivo que determinan si un paciente presenta un nivel cognitivo
normal o patológico, o qué áreas se perfilan ya como las más afectadas y deben ser
valoradas en mayor profundidad.
Entre ellas se encuentran:
 El test de evaluación rápida de las funciones cognitivas (ERFC).

 Montreal Cognitive Assessment (MoCA).
 Examen cognitivo CAMGOG.
 El Minimental State Examination (MMSE).
El Minimental es el instrumento de cribado más utilizado en la práctica clínica, valora

orientación, atención, memoria de fijación y diferida, lenguaje y praxia constructiva.
Suele utilizarse en cribado de demencia y el punto de corte es 24, donde
puntuaciones por debajo indican deterioro cognitivo.
17
Tema 3. Ideas clave
Figura 4. Test Minimental. Fuente: https://alucinamedicina.wordpress.com/tag/test-minimental/
Si se opta por utilizar una batería de pruebas cognitivas, las más utilizadas son:
 La batería neuropsicológica de Halstead-Reitan.

 La batería neuropsicológica Luria-Nebraska.
 La batería Luria-DNA.
 El test Barcelona.
18
Tema 3. Ideas clave
Entre las pruebas específicas existen diferentes test que miden la orientación, la
atención, la memoria, el lenguaje, las praxias y gnosias y las funciones ejecutivas. A
continuación, se profundiza en la valoración de estas funciones.
En la valoración de la orientación se explora la orientación del paciente a nivel

temporal, espacial y personal. La desorientación suele estar presente en estados
confusionales, en pacientes en estado de amnesia postraumática y en pacientes con
alteraciones severas de atención y memoria. Una de las pruebas más empleadas es
el test de orientación y amnesia Galveston (GOAT), aunque se puede valorar la
orientación con una serie de preguntas sencillas o escoger el subtest de orientación
de cualquier batería neuropsicológica como el del test Barcelona o de un test de
cribado como el Minimental.
Para valorar la atención se debe tener en cuenta que existen diferentes tipos de
atención: atención focalizada, sostenida, selectiva, alternante y dividida, según el
modelo de Sholberg y Mateer. Por lo tanto, se deben valorar todos ellos. La
valoración de la atención suele completarse con la evaluación de la velocidad de
procesamiento, así como del nivel de alerta y de la presencia de alteraciones como la
heminegligencia.
La velocidad de procesamiento se puede valorar con los subtest del WAIS: clave de
números y búsqueda de símbolos. Para la valoración de la atención sostenida y
selectiva se suele utilizar el Continous Perfomance Test (CPT) o cualquier test de
cancelación como el D2. Para valorar la atención alternante se utiliza la parte B del
Trail Making Test (TMT).
Al igual que sucede con la atención, la valoración de la memoria requiere la

exploración de diferentes tipos de memoria y sus procesos. Para valorar la memoria
a corto plazo o memoria de trabajo se utiliza el spam de dígitos y de secuencias
visoespaciales de la escala de memoria de Wechsler (WMS-IV) o los subtest del índice
de memoria de trabajo del WAIS, que son: dígitos, aritmética y letras y números.
19
Tema 3. Ideas clave
Para valorar la memoria a largo plazo y los procesos de memoria, es decir, la
capacidad de registrar, almacenar y recuperar información se debe valorar tanto el
recuerdo espontáneo como facilitado y valorar tanto la modalidad de memoria
verbal como la visual. Se pueden escoger algunos subtest de la escala de memoria
de Wechsler o pruebas específicas como el test de la figura compleja de Rey o el test
de retención visual de Benton (TRVB) para la modalidad visual y para la modalidad
verbal recurrir a listas de palabras del test de Wechsler o el test de aprendizaje verbal
España-Complutense (TAVEC). Para valorar la memoria autobiográfica se puede usar
el cuestionario de memoria autobiográfica (AMI). Las baterías de memoria más
utilizadas son: la escala de memoria de Wechsler (WMS-IV) y el test de memoria
conductual Rivermead.
En la valoración del lenguaje se debe explorar la expresión, la comprensión, la

lectura y la escritura. No se debe olvidar la influencia de los déficit ejecutivos en el
lenguaje. Aspectos como la fluidez verbal, la pragmática, el control del discurso, la
prosodia y la intención comunicativa pueden verse afectadas no por un problema de
lenguaje sino de funciones ejecutivas (Tirapu, Ríos-Lago & Maestú, 2008). Las
baterías más utilizadas son el test de Boston para el diagnóstico de afasia y el test
Barcelona.
Las praxias o la habilidad para ejecutar acciones motoras aprendidas se evalúan

pidiendo verbalmente al paciente que ejecute gestos o acciones, o bien las imite, o
que use una serie de objetos cotidianos. Las praxias se dividen fundamentalmente en
gestuales y constructivas. En el test Barcelona se encuentra una subprueba de
praxias.
Los déficit perceptivos se denominan agnosias, pueden ser auditivas, visuales o

táctiles. Existen dos tipos de alteración perceptiva: el déficit en la percepción
sensorial, o en el análisis perceptivo (agnosia perceptiva) y en el significado de los
objetos (agnosia asociativa). Entre las baterías más utilizadas se encuentra el Visual
Object and Space Perception Test (VOSP).
20
Tema 3. Ideas clave
Las funciones ejecutivas son difíciles de valorar con un solo test, puesto que
requieren la valoración de múltiples aspectos como la resolución de problemas, la
inhibición de respuestas o la flexibilidad. Algunas de las pruebas más utilizadas para
explorar las funciones ejecutivas son el test de fluidez verbal (FAS), el test de Stroop,
tareas go-no go, ideadas inicialmente por Luria, que evalúan la capacidad del
paciente para inhibir una respuesta; el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), la Torre
de Hanoi o la Torre de Londres. En cuanto a las baterías específicas de funciones
ejecutivas existe entre otras la Behavioral Assessment of the dysexecutive síndrome
(BADS).
3.5. Evaluación de las emociones y la conducta
Frecuentemente, después de una lesión cerebral se producen cambios en el

comportamiento del paciente. Estos cambios pueden ser consecuencia de las
mismas lesiones cerebrales o ser una reacción del paciente ante su nueva situación.
Las lesiones de las zonas prefrontales del cerebro, especialmente las zonas
ventromediales y orbitofrontales cursan con alteraciones de conducta. Lesiones
ventromediales dan lugar a un síndrome donde predomina la apatía, mientras que
las lesiones orbitofrontales dan lugar a conductas desinhibidas.
Una categoría diagnóstica del DSM-V es el cambio de la personalidad debido a

afección médica, que podría ser un traumatismo craneoencefálico o un ictus, y que
contempla los siguientes subtipos:
 Lábil: si el síntoma predominante es la labilidad afectiva.

 Desinhibido: si el síntoma predominante es el descontrol de impulsos.
 Agresivo: si el síntoma predominante es el comportamiento agresivo.
 Apático: si el síntoma predominante es la apatía o indiferencia.
21
Tema 3. Ideas clave
 Paranoide: si el síntoma predominante es la suspicacia o ideación paranoide.
 Combinado: si predomina más de un síntoma.
El paciente con labilidad emocional se caracteriza por la inestabilidad, la irritabilidad,

la impaciencia o el oposicionismo. El paciente desinhibido se muestra infantil,
verborreico o presenta moria (risa y bromo fácil). El paciente agresivo puede mostrar
agresividad física o verbal hacia sí mismo o hacia otros. El paciente apático se
caracteriza por presentar abulia, indiferencia o no espontaneidad. El paciente
paranoide será suspicaz, hostil o resentido. Otras alteraciones de conducta son la
rigidez, la perseveración, la impulsividad o las ideas obsesivas.
Mientras que existen multitud de pruebas para valorar los déficit cognitivos no
ocurre lo mismo para valorar los aspectos conductuales y emocionales. Para la
valoración de las alteraciones conductuales suelen utilizarse cuestionarios entre ellos
los más utilizados son el cuestionario de la escala BADS, la Frontal Systems Behavior
Scale o el inventario neuropsiquiátrico (NPI) que contempla las categorías: delirios-
alucinaciones, agitación-agresión, depresión-disforia, ansiedad, euforia-
desinhibición, apatía-indiferencia, irritabilidad-labilidad e ingesta y sueño. Por lo
tanto, ofrece bastante información acerca de la psicopatología asociada a los
trastornos neurológicos. Valora la presencia del síntoma, su frecuencia y el grado de
malestar que causa en el familiar.
Existen escalas específicas para valorar la presencia de ansiedad y depresión

como la escala de ansiedad de Hamilton, o el STAI y la escala de depresión de
Beck.
Para valorar la conciencia de enfermedad se suelen analizar las descripciones del

paciente sobre su funcionamiento y comparar esta información con la que brindan

los familiares. Existen, no obstante, escalas para este propósito entre las que se
encuentran la Self-awareness of déficit Interview (SADI).
22
Tema 3. Ideas clave
3.6. Evaluación de la repercusión funcional
La valoración funcional va a permitir conocer los problemas reales que tiene el

paciente y su familia en su vida cotidiana y, de esta, forma poder desarrollar
programas de tratamiento realmente útiles y relevantes para la vida del paciente.
Se trata de valorar la capacidad de autonomía del paciente a pesar de sus limitaciones

y la valoración de la carga familiar. Para ello se emplean entrevistas, cuestionarios,
escalas funcionales, diarios o la observación directa.
La evaluación del nivel de independencia funcional permite recoger información

sobre la capacidad del paciente para desempeñar diferentes actividades de la vida
cotidiana.
Normalmente estas se dividen en:
 Actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

 Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
 Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD).
Las ABVD son el conjunto de actividades primarias y más elementales y comprenden

las tareas de autocuidado como la alimentación, el vestido, el aseo o la higiene,
control de esfínteres, el baño, evitar riesgos, la movilidad como las transferencias o
la marcha. Las AIVD son tareas que tienen que ver con la adaptación del paciente a
su entorno e incluyen el uso del transporte, del teléfono, manejo del dinero o la
medicación. Las AAVD incluyen el ocio y el tiempo libre, las actividades laborales y
académicas o el cuidado de otros.
Para la valoración de las ABVD se suele utilizar el índice de Barthel o la Escala FIM,
para las instrumentales se utiliza la escala de Lawton y Brody. Para las AAVD existen
23
Tema 3. Ideas clave
menos escalas, pero algunos cuestionarios incluyen una valoración del ocio y tiempo
libre como el cuestionario de integración en la comunidad (CIQ).
3.7. Informe neuropsicológico
La redacción del informe neuropsicológico donde se recogen los hallazgos de la

evaluación neuropsicológica dependerá de cada evaluador, pero a rasgos generales
debe incluir un encabezado con los datos personales relevantes.
Figura 5. Ejemplo de encabezado de un informe neuropsicológico
A continuación, se explica el motivo del informe y se describe de forma resumida la

historia clínica utilizando la información recabada durante la entrevista y los informes
aportados. Después se detallan las pruebas utilizadas en la evaluación y se pasa a la
interpretación de los resultados. El orden es variable pero, a modo de ejemplo, se
presenta el siguiente: funciones cognitivas (orientación, alerta, atención, velocidad
de procesamiento, memoria, lenguaje, lectoescritura, praxias, gnosias y habilidades

visoperceptivas y funciones ejecutivas), conducta y aspectos emocionales y
conciencia de enfermedad, funcionalidad y actividades de la vida diaria.
24
Tema 3. Ideas clave
Una vez descritos todos estos aspectos se llevan a cabo las conclusiones donde en
líneas generales se resumen:
 Las alteraciones y déficits cognitivos.

 Los cambios permanentes en la conducta y personalidad.
 La psicopatología y respuesta emocional.
 La pérdida funcional.
También se puede añadir el pronóstico y las recomendaciones como, por ejemplo,

derivaciones a otros profesionales o necesidad de tratamiento. El siguiente sería un
ejemplo de conclusiones en un informe neuropsicológico:
Paciente que a causa de daño cerebral sobrevenido presenta las siguientes

alteraciones y limitaciones:
Alteraciones y déficit cognitivos: moderado déficit de procesos atencionales

complejos, moderada alteración en la velocidad de procesamiento, déficit
mnésico moderado, disartria, moderada anomia, severo síndrome disejecutivo
y déficit en capacidades intelectuales.
Cambios permanentes en la conducta y la personalidad: F07.0 moderado
Cambio de Personalidad debido a TCE tipo combinado lábil-desinhibido [310.1].
Psicopatología y respuesta emocional: F43.25 moderado Trastorno adaptativo
con alteración mixta de las emociones y el comportamiento [309.4].
Pérdida funcional: afectación de AVDs tanto básicas, como instrumentales y
avanzadas, manteniendo a la paciente en una situación de dependencia y
ocasionando severa afectación de su vida personal, familiar, social y laboral.
Pronóstico y previsión de futuro: a pesar de que la paciente ha llevado a cabo

tratamiento neurorehabilitador, presenta gran repercusión funcional que
puede aún ser abordada, además necesita atención a nivel emocional y
conductual. Debido al poco tiempo transcurrido desde el TCE (un año y 2
meses), a su no severa afectación cognitiva, su edad, el apoyo familiar y los

recursos con los que cuenta, pensamos que la paciente aún puede lograr una
mayor funcionalidad e independencia y una mejor reintegración si se lleva a
cabo el abordaje terapéutico adecuado.
25
Tema 3. Ideas clave
Recomendaciones: se recomienda que la paciente continúe tratamiento
neurorrehabilitador en un centro especializado que aborde las alteraciones
descritas.
En este tema se explica en qué consiste la evaluación neuropsicológica y sus

objetivos, qué aspectos valorar y cómo hacerlo, y qué partes contempla el informe
neuropsicológico.
Blazquez, J.L., González, B. y Paúl-Lapedriza, N. (2008). Evaluación neuropsicológica.

En J. Tirapu-Ustárroz, M. Ríos-Lago, y F. Maestú-Unturbe (Eds.), Manual de
neuropsicología (pp. 33-56). Barcelona: Viguera.
Kolb B. y Whishaw, I.Q. (2009). Neuropsicología humana. Madrid: Editorial Médica

Panamericana.
26
Tema 3. Ideas clave
.
27
Tema 3. Ideas clave
Se presentan a continuación las puntuaciones obtenidas por el paciente en las

pruebas administradas y posteriormente la interpretación de los resultados y las
conclusiones del caso clínico.
Figura 6. Evaluación neuropsicológica.

28
Tema 3. Ideas clave
Figura 7. Memoria.
Figura 8. Lenguaje.
29
Tema 3. Ideas clave
Figura 9. Evaluación de praxias.
Figura 10. Función visoperceptiva, visuoespacial y gnosias.

30
Tema 3. Ideas clave
Figura 11. Funciones ejecutivas.
Figura 12. Test de clasificación de tarjetas de Winconsin y Torre de Hanoi.

31
Tema 3. Ideas clave
Figura 13. Test de inteligencia de Wechsler.
Figura 14. Ejemplos de escala verbal y escala manipulativa.

32
Tema 3. Ideas clave
Figura 15. Inventario de depresión de Beck y conciencia de déficit (SADI).
Figura 16. Escala del comportamiento de los sistemas frontales.

Figura 17. Escala ZCBI y NPI.
33
Tema 3. Ideas clave
Figura 18. Índice de Barthel modificado e índice de Lawton y Brody.
Figura 19. Escala de cuidados y necesidades.

34
Tema 3. Ideas clave
Figura 20. Escala de integración laboral.
Figura 21. FIM+FAM.
35
Tema 3. Ideas clave
Figura 22. Cuestionario de integración a la comunidad.
Análisis e interpretación de los resultados
 Funciones cognitivas
El paciente se encuentra orientado en todos los aspectos. Presenta un nivel de

alerta normal, conserva habilidades atencionales simples (atención sostenida)

pero presenta déficit moderado en los procesos atencionales complejos (atención
selectiva, alternante y dividida), leve en control atencional, así como alteración
moderada en la velocidad de procesamiento.
36
Tema 3. Ideas clave
Presenta déficit mnésico moderado que afecta sobre todo al proceso de evocación
y acceso a la información. Esta dificultad se manifiesta sobre todo en la modalidad
verbal.
En cuanto al lenguaje, a nivel expresivo, su lenguaje es muy reducido, con pobre

vocabulario, dificultad en la denominación, no presenta parafasias y conserva la
repetición. A nivel comprensivo presenta dificultad ante información compleja,
posiblemente debido a un procesamiento lento de la información. Conserva la
mecánica lectora con dificultad de compresión lectora de material complejo. En la
escritura sustituye y omite letras y su escritura narrativa es pobre y limitada. En
definitiva, el paciente puede referirse a casi todos sus problemas de la vida diaria.
Sin embargo, debido a la reducción del vocabulario y al déficit de comprensión, en
ocasiones, es difícil mantener con él una conversación sobre temas complejos y
no complejos.
Las praxias y las gnosias se encuentran conservadas.
Presenta moderado déficit de funcionamiento ejecutivo que afecta a los

componentes de atención compleja; memoria de trabajo; acceso a la información;
inhibición; alternancia de respuestas; ejecución dual; flexibilidad cognitiva (con
respuestas perseverativas); anticipación; toma de decisiones; planificación;
secuenciación y organización que afectan a las tareas de resolución de problemas.
Sus capacidades intelectuales se encuentran disminuidas a nivel general (CI de 80),

tanto en sus destrezas manipulativas como en las verbales, estando éstas últimas
más afectadas. Prácticamente, todas las capacidades valoradas se encuentran por
debajo de la media, observándose déficit en comprensión verbal, memoria de
trabajo, organización perceptiva y en velocidad de procesamiento.
37
Tema 3. Ideas clave
 Personalidad, comportamiento y aspectos emocionales
Presenta fatigabilidad mixta. Desde el punto de vista conductual presenta

suspicacia, labilidad emocional (irritabilidad, inquietud), leve desinhibición
(infantilismo, moria), apatía (reducción de actividades, de iniciativa, motivación,
espontaneidad y de comunicación), trastornos del sueño (despertares frecuentes)
y cierta ansiedad hacia la comida (signo compatible con frontalidad). Estas
alteraciones permanentes son compatibles con cambio de personalidad de tipo
combinado debido a ictus isquémico.
En general presenta buena conciencia de sus déficits, pero no de sus limitaciones,

y tampoco presenta una visión adecuadamente elaborada respecto a las
expectativas de futuro.
El paciente no presenta síntomas compatibles con depresión, aunque manifiesta

cierto desánimo, pérdida de interés y ligera anhedonia. Tampoco se observa
sintomatología ansiógena.
 Actividades de la vida diaria, independencia y funcionalidad
Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVDs),

necesitando tan solo mínima ayuda en el aseo (cortado de uñas). Puede
permanecer solo en casa parte del día y toda la noche (no puede ser dejado solo
varios días por dificultad para resolver problemas).
En cuanto a las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVDs) solo realiza

pequeñas compras, no participa en tareas domésticas a excepción de preparar la

comida con supervisión por parte de la esposa para elaborar el menú o realizar la
compra. Presenta dificultad en el manejo de dinero.
38
Tema 3. Ideas clave
Respecto a las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVDs), ha disminuido su
participación en actividades sociales debido a sus problemas de lenguaje
(dificultad en comprensión y expresión del lenguaje). En la actualidad, no puede
realizar actividad laboral competitiva debido a los déficits cognitivos hallados
(déficit de atención, déficit de lenguaje y lectoescritura, déficit de memoria y de
funciones ejecutivas) y conductuales (labilidad, moria y apatía).
Los déficits y limitaciones que presenta el paciente ocasionan carga y estrés

familiar, sobre todo en su esposa, que a partir del ictus ha tenido que asumir todas
las tareas de cuidado y las que antes eran resueltas por el paciente.
Conclusiones
Paciente que a causa de daño cerebral sobrevenido presenta las siguientes

alteraciones y limitaciones:
 Alteraciones y déficit cognitivos: moderado déficit de procesos atencionales

complejos, moderada alteración en la velocidad de procesamiento, déficit
mnésico moderado, afasia de predominio expresivo, alteración de la
lectoescritura, moderado síndrome disejecutivo y déficit intelectual. Todo ello
compatible con trastorno neurocognitivo mayor debido a enfermedad vascular
con alteración del comportamiento 290.40 [F01.51].
 Cambios permanentes en la conducta y la personalidad: labilidad, desinhibición
y apatía compatible con cambio de personalidad moderado debido a ictus
isquémico tipo combinado 310.1 [F07.0].
 Psicopatología y respuesta emocional: no presenta alteraciones del estado de
ánimo, depresión ni ansiedad.
 Pérdida funcional: afectación de AVDs tanto instrumentales (leve) como

avanzadas (moderada), manteniendo al paciente en una situación de dependencia
y ocasionando importante afectación de su vida personal, social y laboral, no
pudiendo realizar ninguna actividad laboral.
39
Tema 3. Ideas clave
Pronóstico y previsión de futuro: debido al tiempo trascurrido desde la lesión no se
prevén cambios en el estado del paciente, por lo que se considera que sus déficits
son secuelas ya establecidas, compatibles y causadas con la lesión cerebral ocurrida
en enero de 2013 (isquemia en territorio fronto-temporal izquierda).
La enfermedad de moya-moya está relacionada con una predisposición de los

pacientes afectados a sufrir trastornos cerebrovasculares y está asociada con
estenosis progresiva de las arterias cerebrales, lo que disminuye el riego sanguíneo
en los vasos mayores de la circulación cerebral.
40
Tema 3. Ideas clave
A fondo
Evaluación neuropsicológica e informe neuropsicológico
Sardinero, A. (3 de marzo, 2015). Evaluación e informe neuropsicológico. [Entrada en

página web].
Esta presentación muestra los contenidos de la presentación realizada a los alumnos

de prácticas de Neuropsicología de la Atención y de la Memoria en la Universidad
Complutense de Madrid (2014/15). En la primera parte se resume la naturaleza,
objetivos y proceso de la evaluación neuropsicológica. En la segunda parte tratamos
la estructura y estilo del informe neuropsicológico.
https://es.slideshare.net/AndrsPea1/evaluacin-e-informe-neuropsicolgico
41
Tema 3. A fondo
Test
1. ¿Cuál no es un objetivo de la evaluación neuropsicológica?
A. El diagnóstico.
B. La determinación de los aspectos conservados.
C. La determinación de los aspectos afectados.
D. La localización de la lesión.
2. En la evaluación neuropsicológica se valoran:

A. Las funciones cognitivas.
B. Los aspectos emocionales y conductuales.
C. La repercusión funcional.
D. Todas las respuestas son correctas.
3. Respecto a la interpretación de las pruebas neuropsicológicas señala la opción

correcta:
A. Se debe hacer uso de la interpretación cuantitativa y cualitativa.
B. Se hará, principalmente, una interpretación cuantitativa de las pruebas.
C. La interpretación cuantitativa hace referencias a cómo realiza el paciente las
pruebas neuropsicológicas.
D. La interpretación cualitativa hace referencia a las puntuaciones obtenidas en
las pruebas neuropsicológicas.
4. En relación a los diferentes test neuropsicológicos se puede afirmar que:

A. Las baterías neuropsicológicas hacen un breve rastreo o barrido cognitivo.
B. Las pruebas específicas valoran un conjunto de funciones agrupadas en una
misma prueba.
C. Las escalas de conducta miden los aspectos emocionales y la alteración del
comportamiento.
D. Las escalas funcionales valoran la psicopatología asociada.
42
Tema 3. Test
5. En la entrevista clínica:
A. Se recaba información relevante.
B. Se administra al final una prueba de cribado.
C. Se hace la anamnesis o historia clínica.
6. Entre las pruebas de cribado o screening se encuentran:

A. El test Barcelona.
B. El test Minimental.
C. El test de Stroop.
D. El test de atención D2.
7. Para valorar la conducta:

A. Se utilizan escalas de conducta.
B. Se pasarán las escalas solo al paciente.
C. Se utilizan escalas de funcionalidad.
D. Se administran pruebas cognitivas.
8. Para valorar la repercusión funcional:

A. Se utilizan pruebas de screening cognitivo.
B. Se utilizan escalas que miden actividades de la vida cotidiana.
C. Se utilizan baterías neuropsicológicas.
D. Nada de lo anterior es cierto.
9. El informe neuropsicológico:
A. Contempla una integración completa de toda la información recogida en la
entrevista y a través de las pruebas administradas.
B. Tiene en cuenta la interpretación cuantitativa y cualitativa de las pruebas.

C. Sigue una estructura determinada.
43
Tema 3. Test
10. En las conclusiones un informe debe contener:
A. Historia clínica.
B. Datos personales.
C. Motivo del informe.
D. Resumen de la interpretación de los resultados.
44
Tema 3. Test
Tema 4
Rehabilitación
neuropsicológica
Índice
Esquema 3
Caso clínico 4
4.2. Fundamentos de la rehabilitación
neuropsicológica 8
4.3. Rehabilitación multidisciplinar 15
4.4. Rehabilitación de los procesos cognitivos 17
4.5. Intervención en alteraciones emocionales y de la
conducta 22
4.6. Rehabilitación de los estados alterados de
conciencia 24
4.7. La familia dentro del proceso de rehabilitación 26

A fondo 38
Test 39
Esquema
3
Tema 4. Esquema
Caso clínico
Rehabilitación neuropsicológica de los estados alterados de conciencia
Paciente varón de 38 años, soltero y camarero de profesión. Sufre accidente de moto

con TCE grave (hemorragia subaracnoiea traumática, contusiones frontales bilitarales
y fractura occipital derecha). Ingresa en UCI donde se produce empeoramiento
neurológico con midriasis bilateral e incremento de las zonas de contusión cerebral
realizándose craniectomía descompresiva. Se realiza traqueostomía al noveno día de
evolución. Alimentado por sonda nasogástrica.
Ingresa en una unidad de neurorrehabilitación en régimen de hospitalización dos

meses después del accidente. A su ingreso su situación clínica es compatible con el
diagnóstico de estado de vigilia sin respuesta (estado vegetativo). Apertura ocular
espontánea, no fijación ni seguimiento visual, anartria, movimientos orales reflejos,
sin respuesta a estímulos auditivos ni comprensión de órdenes sencillas. A nivel
motor presenta tetraplejía fláccida y movimientos de extensión. No control cefálico,
incontinencia. La TAC muestra dilatación del sistema ventricular (hidrocefalia) y gran
área encefalomalácica en zona de la craniectomía y áreas isquémicas difusas. El EEG
muestra afectación cerebral difusa de grado moderado.
Se indica por parte de neurocirugía válvula de derivación ventriculoperitoneal y

reposición ósea con su hueso guardado en el banco de huesos desde la craniectomía.
Se indica por ORL cambio de cánula en la traqueostomía tipo shiley con

pneumotaponamiento. Se indica por cirugía digestiva colocación de PEG y retirada
de SNG. Presenta úlceras por encamamiento por lo que se deben realizar cambios
posturales por parte de enfermería.
4
Tema 4. Ideas clave
Valoración neuropsicológica
El paciente presenta ritmo sueño-vigilia, con apertura ocular espontánea. Porta

cánula de traqueostomía. Desde el punto de vista motor presenta respuesta de
localización al dolor de forma inconsistente con el MSD. Es capaz de coger objetos
adecuando la posición de la mano al tamaño y forma del objeto. Auditivamente no
se orienta hacia el estímulo. En relación a la estimulación visual presenta parpadeo y
conserva reflejo de amenaza. Presenta fijación inconsistente pero no realiza
seguimiento visual. Presenta movimientos orales como el reflejo de masticación. A
nivel comunicativo presenta anartria, no intenta comunicarse. No responde a
órdenes simples. Sus respuestas son lentas e inconsistentes. En la actualidad se
encuentra en un estado de transición entre síndrome de vigilia sin respuesta (estado
vegetativo) y estado de mínima conciencia.
Valoración logopédica
Presenta vía de alimentación por SNG y traqueostoma, aunque no precisa ventilación

mecánica. No es valorable el control cefálico ni de tronco, ya que permanece
encamado. No presenta sialorrea. A nivel funcional aparece buen sellado labial. No
frunce ni estira los labios. No es valorable ni el tono ni la motricidad lingual. A nivel
mandibular aparecen movimientos involuntarios y repetitivos muy cortos de
apertura y cierre. Aparecen movimientos mandibulares más amplios para bostezar y
en ocasiones parece que para tomar aire. Se observa mucha tensión a nivel de ATM
y maseteros. Buen estado de la dentadura. No es posible valorar la función del
paladar blando, la sensibilidad oral, la función laríngea, ni los reflejos orales, estando
conservado el reflejo tusígeno. Ausencia de lenguaje oral o alternativo y de cualquier
tipo de emisión vocálica. No hay intencionalidad comunicativa. No muestra respuesta
ni a órdenes sencillas ni a preguntas simples.
5
Tema 4. Ideas clave
Valoración de terapia ocupacional
En estos momentos el paciente se encuentra en una situación de dependencia total,

para la realización de todas las A.B.V.D. En algunas de estas actividades se necesita la
presencia de dos personas para poder llevarlas a cabo de una manera correcta y con
seguridad, como es en el caso de los cambios posturales, higiene personal y baño.
Dependiente en el control de esfínter anal y vesical. La alimentación ser realiza por
sonda nasogástrica. Todavía no realiza ningún tipo dedesplazamiento,
permaneciendo las 24 horas del día en cama, donde se realizan los pertinentes
cambios posturales. Totalmente dependiente para las A.I.V.D y A.A.V.D, no pudiendo
realizar ninguna de estas tareas. Necesita la presencia de un cuidador las 24 horas
del día además del personal de enfermería para su asistencia y cuidados.
 I. Barthel: 0 dependencia total.

 I. Lawton y Brody: No valorable.
 FIM: 18 asistencia total.
 FAM: 30 ayuda máxima.
 DRS: 23 estado vegetativo.
 GOS: 2. Estado vegetativo.
 DOS: -Neurológico: 1 Severo.
 Cognitivo: 1 severo.
 Conducta: 1 severo.
 Social: 1 severo.
6
Tema 4. Ideas clave
Material de estudio
En este tema se tratará la rehabilitación neuropsicológica. En primer lugar, se

abordan los fundamentos de la rehabilitación neuropsicológica y cuestiones como
qué es y en qué consiste, cuáles son sus objetivos, cuáles son sus fundamentos
científicos y sus aproximaciones teóricas, así como las características que una buena
intervención neuropsicológica debe cumplir.
Se especificará la rehabilitación de los diferentes componentes afectados, como la

rehabilitación de las funciones cognitivas, la intervención en los trastornos de
conducta y en los aspectos emocionales. Se presenta la rehabilitación de los estados
alterados de conciencia por separado por tratarse de un abordaje específico en los
casos de daño cerebral muy severo. Para terminar, se trata la repercusión que el daño
cerebral tiene en los familiares y las diferentes actuaciones que se pueden realizar
con la familia.
 Conocer en qué consiste la rehabilitación neuropsicológica.

 Conocer los objetivos de la rehabilitación neuropsicológica.
 Conocer sus fundamentos y características.
 Conocer cómo se interviene en las diferentes áreas afectadas.
 Conocer la rehabilitación de los estados alterados de conciencia.
 Conocer en qué consiste la rehabilitación multidisciplinar.

 Conocer cómo intervenir con la familia.
7
Tema 4. Ideas clave
4.2. Fundamentos de la rehabilitación
neuropsicológica
En la actualidad el campo de la rehabilitación neuropsicológica se encuentra en auge,

por una parte, debido a los avances en la medicina, que han propiciado un aumento
en la supervivencia de las personas con daño cerebral; por otra, el progresivo
aumento de la esperanza de vida hace que nos encontremos cada vez con más
frecuencia con personas afectadas por ictus o por trastornos neurodegenerativos.
Por último, el propio auge de la neuropsicología es otro factor que está
contribuyendo al desarrollo y expansión de la rehabilitación neuropsicológica
(Portellano, 2005).
La rehabilitación neuropsicológica comprende las técnicas o estrategias de

intervención que se utilizan con el objetivo de reducir los déficits que se producen
tras una lesión cerebral (Paúl-Lapedriza, Bilbao y Ríos-Lago, 2008).
El objetivo principal de la rehabilitación neuropsicológica es lograr en el

paciente la máxima recuperación posible, de tal forma que pueda
desenvolverse lo mejor posible en su medio, es decir ganar en funcionalidad,
independencia y en autonomía y mejorar su calidad de vida.
La rehabilitación neuropsicológica no solo se reduce a la intervención o

rehabilitación de los procesos cognitivos, sino también al abordaje de los trastornos
de conducta, de las alteraciones emocionales y de la repercusión social y laboral o
académica, que todos estos déficits producen en el paciente. No se debe olvidar
además a la familia, ya que esta, como se verá a lo largo de este tema, también se ve
afectada y debe aprender a manejar y sobrellevar la nueva situación junto al

paciente.
8
Tema 4. Ideas clave
Tras una lesión cerebral, pueden instaurarse en el paciente déficits y alteraciones
muy variadas que van a requerir la intervención de diferentes profesionales, como
especialistas en medicina, neuropsicólogos, logopedas, fisioterapeutas, etc. En este
sentido, la rehabilitación debe ser multidisciplinar incluyendo a todos los
especialistas necesarios en la recuperación del paciente. Para conseguir los mejores
resultados no solo basta que el paciente tenga acceso a los diferentes profesionales,
sino que estos trabajen de forma coordinada, intercambiando información y
compartiendo objetivos.
La rehabilitación neuropsicológica debe tener en cuenta a la persona y todas las

circunstancias que le rodean. No hay dos pacientes iguales, por lo que el tratamiento
debe ser único e individualizado para cada paciente. Para determinar las funciones
preservadas y afectadas en un paciente se debe realizar una evaluación
neuropsicológica.
La evaluación es fundamental dentro del proceso de rehabilitación ya que

marca los objetivos de la rehabilitación.
A través de la evaluación se va a conocer además el estilo de vida premórbido del

paciente, los apoyos y recursos con los que cuenta, así como la conducta, emoción,
y conciencia de enfermedad.
La rehabilitación debe ser además integral, por lo que no se deben abordar los
déficits de forma aislada, sino tratar todos y cada uno de ellos de forma holística y
global, ya que sabemos que las funciones están relacionadas y que la recuperación
en algunas áreas conlleva la recuperación o mejoría en otras. Los tratamientos
intensivos y de inicio temprano aprovechan el período de recuperación espontánea
del cerebro que se produce inmediatamente después de la lesión y que es óptimo en

los primeros meses de recuperación. El desconocimiento de esta evidencia puede
llevar a retrasar el proceso de rehabilitación privando al paciente de una
recuperación mayor (Portellano, 2005).
9
Tema 4. Ideas clave
La familia siempre debe ser parte de la rehabilitación neuropsicológica. Se obtienen
mejores resultados cuando existe una buena comunicación y colaboración entre el
terapeuta y la familia. Por último, la rehabilitación debe ser actual, incorporando los
últimos avances y conocimientos tanto técnicos como científicos.
Las características o principios de un buen abordaje rehabilitador se recogen en la

siguiente tabla:
Características de la rehabilitación neuropsicológica
Multidisciplinar
Coordinada
Individualizada
Basada en una evaluación neuropsicológica
Integral
Intensiva
De inicio temprano
Que incluya a la familia
Actual
Tabla 1. Características de la rehabilitación neuropsicológica.
Además, siguiendo a Tirapu, Ríos-Lago y Maestú (2008), se pueden completar estos

principios con algunas indicaciones añadidas a la hora de llevar a cabo una
rehabilitación neuropsicológica.
Para estos autores un programa de rehabilitación neuropsicológica debe:

 Basarse en un modelo teórico.

 Utilizar tareas y actividades jerarquizadas de menor a mayor complejidad.
 Facilitar la generalización de los logros.
 Adaptar la terapia a cada paciente.
10
Tema 4. Ideas clave
 Ser relevante y motivante.
 Hacer uso del feedback y recompensas.
 Finalizar las sesiones con ejercicios que el paciente realiza bien.
En este sentido se destaca que la terapia debe estar adaptada al paciente y no al

revés. Es importante para ello tener en cuenta su nivel premórbido, la gravedad de
los déficits y las necesidades del paciente y de la familia. Los objetivos deben ser
funcionales y relevantes y consensuados con la familia y, si es posible, con el paciente.
Hay que centrarse más en la discapacidad que en el déficit y tener en cuenta las
habilidades preservadas.
La rehabilitación debe ser individual debido a su complejidad, existen casos donde el

trabajo en grupo puede estar justificado, como por ejemplo para trabajar la conducta
social, las habilidades sociales, la conciencia del déficit, o trabajar algunos aspectos
emocionales.
Siguiendo a Zangwill (1947) existen tres tipos de abordaje rehabilitador, el

reentrenamiento, también denominado restauración, que se centra en la
recuperación de la función mediante su estimulación directa y es el método más
utilizado. Se basa en el supuesto de que la red neuronal implicada está siendo
entrenada lo que facilitaría el crecimiento axonal o la estimulación de vías
alternativas (Tirapu, Ríos-Lago, & Maestú, 2008). La sustitución conlleva la
potenciación de las facultades no afectadas. De esta forma cuando se produce una
pérdida de una función se recurre al uso de otras funciones preservadas, enseñando
al paciente estrategias alternativas en la forma de realizar las tareas. Mientras que la
compensación consiste en entrenar al paciente en el uso de dispositivos externos o
realizar modificaciones en su entorno.
11
Tema 4. Ideas clave
Figura. Estrategias de rehabilitación.
La mayoría de los tratamientos suelen incluir varias aproximaciones. Normalmente,

el abordaje suele ser mixto, utilizando de forma combinada los tres tipos de
aproximaciones seleccionando cada una de ellas en función del déficit o función. En
general, cuanto más gravemente esté afectado el paciente y más tiempo haya
transcurrido desde la lesión, más debe focalizarse la intervención en la compensación
de los déficits y cuanto menos afectado esté un paciente o haya transcurrido menos
tiempo desde la lesión, más en la aproximación del reentrenamiento o restauración
como se puede ver en siguiente imagen.
Figura 2. Cuándo usar las diferentes estrategias de rehabilitación. Fuente: Muñoz-Céspedes y

Tirapu (2001).
En este sentido, aunque se puede utilizar una combinación de las diferentes

estrategias, esta combinación se refiere sobre todo a elegir estrategias diferentes en
funciones distintas, por ejemplo, utilizar restauración para mejorar la atención y
compensación para la memoria. Sería un error, en nuestra opinión, utilizar estas dos
estrategias combinadas para tratar la misma función, pues resulta contraintuitivo

entrenar al paciente en el desarrollo de una función mientras le damos al mismo
tiempo estrategias alternativas o elementos externos. En líneas generales, se
12
Tema 4. Ideas clave
comenzará por la restauración hasta agotar su eficacia y después comenzaremos con
las técnicas de sustitución y/o compensación.
Algunas de las técnicas de intervención que se utilizan en la rehabilitación

neuropsicológica son:
 Rehabilitación de las funciones cognitivas.

 Entrenamiento en estrategias compensatorias.
 Intervención en los aspectos conductuales y emocionales.
 Adaptación del entorno.
 Tratamiento farmacológico.
 Educación de familiares.
Los fundamentos científicos de la rehabilitación neuropsicológica se basan en la

plasticidad cerebral, es decir, en la capacidad que tiene el cerebro de recuperarse y
reorganizarse funcionalmente tras una lesión. Después de una lesión cerebral se
ponen en marcha una serie de procesos de recuperación neuronal denominados
recuperación espontánea que incluyen la neuroplasticidad, la reorganización
funcional, la reestructuración neuronal, etc. Estos procesos pueden verse influidos
positivamente por el efecto de intervenciones farmacológicas o de rehabilitación
(Portellano, 2005, Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008).
Existen diferentes factores que van a determinar el pronóstico en cuanto al beneficio

que puede obtener una persona de la rehabilitación. En general, las lesiones
incompletas de una función se recuperan mejor que las completas, cuanto más
extensa sea la lesión más compleja de rehabilitar será. Obtienen más beneficios de la
rehabilitación las personas de menor edad, las que tenían un nivel premórbido o de
funcionamiento previo mejor y las que cuentan con apoyo familiar. Por último y como
se verá después, el grado con conciencia de enfermedad también es un factor
pronóstico que hay tener en cuenta.
13
Tema 4. Ideas clave
En cuanto a la temporalización de la rehabilitación, como se ha comentado
anteriormente, esta debe comenzar cuanto antes, para aprovechar el período de
recuperación espontánea que se pone en marcha en el cerebro tras una lesión
cerebral.
La duración de la rehabilitación estará determinada por múltiples factores, de los

cuales, uno de los más importantes será la severidad o grado de afectación de las
funciones. Como se ha comentado, el daño cerebral afecta no solo a las funciones
sensoriomotoras, sino a los aspectos cognitivos, de conducta y emocionales, con
importante repercusión funcional, pero, además, el daño es diferente y variable en
cada caso, ya que no hay dos pacientes iguales.
Por otro lado, no es lo mismo rehabilitar unos leves déficits que una afectación
severa, por ello a mayor severidad, más se alargará en el tiempo la rehabilitación. Se
sabe que el período de recuperación espontánea es más amplio de lo que
tradicionalmente se ha considerado y que se producen cambios en el cerebro como
consecuencia de la experiencia en cualquier momento del ciclo vital. Teniendo en
cuenta estas premisas, en general, la recuperación de un paciente con daño cerebral
severo necesitará un tratamiento que se extiende durante varios años y que debe
ser intenso al inicio y más espaciado conforme pasa el tiempo. Se suelen llevar a cabo
programas de tratamiento que duran meses, entre los cuales, se administra una
valoración para determinar los logros y hacer los ajustes pertinentes al programa.
La intensidad de la rehabilitación, esto es, el número de sesiones a realizar vendrá

determinada por la cantidad de terapias que necesite el paciente. Así un paciente
podrá necesitar sesiones de fisioterapia, de logopedia, de neuropsicología o de
terapia ocupacional si presenta una afectación a nivel global de todas las áreas. Las
sesiones tienen una duración de entre 45-60 minutos y se espacian durante la

semana de tal forma que se realicen entre dos-tres por semana y por área afectada.
En las unidades de neurorrehabilitación multidisciplinar la forma de trabajo es

intensiva en las primeras fases de la recuperación tras la lesión o fase postaguda,
14
Tema 4. Ideas clave
donde se suele realizar un tratamiento diario de entre tres-cuatro horas dividido
entre diferentes terapias. Conforme se estabiliza el cuadro o se consiguen los logros
establecidos, el tratamiento suele ir espaciándose reduciendo terapias y/o sesiones
de tratamiento, de tal forma que cuando está próxima el alta del paciente este puede
acudir una o dos veces por semana a alguna terapia concreta. Es recomendable
realizar seguimiento del paciente con valoraciones al mes, a los tres o seis meses y al
año y realizar pautas y recomendaciones al alta para mantener los logros alcanzados.
Para valorar el éxito de una intervención debemos utilizar escalas funcionales que
valoren el beneficio de la terapia en función de la repercusión funcional. Por
ejemplo, un buen indicador del éxito de un tratamiento sería reincorporar al paciente
a su trabajo.
4.3. Rehabilitación multidisciplinar
Como se ha comentado, los pacientes con daño cerebral adquirido normalmente

sufren déficits variados que afectan a diferentes aspectos de su vida. Los déficits en
general se pueden dividir en físicos, cognitivos, conductuales y emocionales. A su
vez, todas estas alteraciones tienen una repercusión en la funcionalidad e
independencia del paciente.
Es lógico que una afectación de múltiples dimensiones no pueda ser abordada por un
único profesional, sino que requiera una intervención multidisciplinar. Esto responde
a un enfoque holístico, que incluye intervención sobre todas las diferentes áreas,
afectadas: cognitiva, sensoriomotora, emocional, etc.
En general, la persona con daño cerebral va a requerir los servicios de diferentes

profesionales dependiendo de sus necesidades. El equipo multidisciplinar,
generalmente, está compuesto por profesionales de la medicina, normalmente
neurólogo, psiquiatra y médico rehabilitador; neuropsicólogo, logopeda,
15
Tema 4. Ideas clave
fisioterapeuta y terapeuta ocupacional. A veces, también son necesarios otros
profesionales como psicólogos clínicos, enfermeros, o trabajadores sociales. Es
recomendable que estos profesionales no trabajen de forma independiente, sino en
colaboración y coordinación formando parte de un equipo.
Figura 3. Equipo multidisciplinar.
Frecuentemente, la recuperación de un área repercute positivamente en otra. Por

ejemplo, la recuperación cognitiva incrementa las posibilidades de recuperación a
nivel físico, ya que muchas veces los pacientes no se benefician de la terapia porque
sus déficits de conducta o cognitivos interfieren continuamente con la fisioterapia.
Todos los miembros del equipo deben saber la aportación que cada profesional
realiza de cara a la recuperación del paciente.
El trabajo en equipo precisa compartir información y objetivos y requiere un alto

nivel de coordinación por parte de los profesionales. Desde este enfoque
multidisciplinar una de las funciones del neuropsicólogo es la de coordinar al equipo.
16
Tema 4. Ideas clave
De esta forma, si los miembros del equipo trabajan coordinados y en un mismo lugar,
se propicia la comunicación inmediata entre profesionales, se ahorra tiempo y
desplazamientos al paciente, y se optimiza su recuperación.
Desde este modelo de rehabilitación neuropsicológica se aconseja la creación de

unidades intra o extrahospitalarias que integren en un mismo lugar toda la
rehabilitación del paciente. Estas unidades deben contar con diferentes
especialidades médicas (neurología, psiquiatría, rehabilitación…), neuropsicología,
fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, trabajo social, etc. (Muñoz-Céspedes y
Tirapu, 2001).
Se tratará a continuación de forma separada la rehabilitación de los procesos

cognitivos y la de los aspectos conductuales y emocionales.
4.4. Rehabilitación de los procesos cognitivos
En la rehabilitación de los procesos cognitivos se debe tener en cuenta que estos

procesos no ocurren de forma independiente ya que están interrelacionados y
prácticamente son inseparables. En especial no se debe olvidar la relación que existe
entre los procesos atencionales, mnésicos y de funcionamiento ejecutivo.
La rehabilitación de la atención forma casi siempre parte de cualquier programa de

rehabilitación cognitiva, pues se trata de una función que se altera muy
frecuentemente y que además está en la base del resto de funciones cognitivas, por
lo que la afectación de la atención repercutirá sobre las demás funciones. Dentro de
la rehabilitación de la atención los objetivos progresivos propuestos por Ben Yishay

(1987) son mejorar la capacidad de focalizar la atención y de mantenerla, aumentar
la velocidad de procesamiento, mejorar el control atencional y los tiempos de
ejecución y, por último, mejorar los procesos más complejos que tienen que ver con
la atención alternante.
17
Tema 4. Ideas clave
La rehabilitación de la atención se suele llevar a cabo mediante la realización de
diversas actividades, bien en papel o por ejercicios computerizados y existen multitud
de programas y ejercicios para entrenar las capacidades atencionales. Hay que
organizar siempre el material de forma jerárquica y progresiva, aumentando los
niveles de dificultad y abordando todos los componentes atencionales, desde los
procesos atencionales simples (atención focalizada y sostenida) hasta los más
complejos (control atencional, atención selectiva y alternante).
Como técnicas de compensación se puede modificar el entorno, reduciendo el nivel

de distractores o sobrecarga atencional, así como el uso de estrategias para focalizar
y mantener la atención.
Dentro de la rehabilitación de la atención, se trabaja también la velocidad de

procesamiento, ya que una tarea es eficaz cuando se realiza de forma correcta y en
el menor tiempo posible. Otros aspectos que se trabajan son la memoria de trabajo,
que en realidad es una función más relacionada con la capacidad atencional que con
la mnésica; y la heminegligencia espacial, déficit relacionado con la dificultad del
paciente para atender a estímulos procedentes del hemicampo izquierdo por
lesiones del hemisferio derecho.
En lo que respecta a la rehabilitación de la memoria, no existen claros resultados que

apoyen que la restitución de la función como estrategia rehabilitadora sea eficaz, por
lo que se aconseja sobre todo técnicas de compensación o sustitución. El
entrenamiento sobre otras funciones, atencionales y ejecutivas, por ejemplo, puede
tener efectos beneficiosos para los diferentes procesos mnésicos, sobre todo para los
procesos de codificación y recuperación de la información.
Como medidas de compensación se suelen utilizar ayudas externas y la modificación

del entorno. Dentro de las ayudas externas se utilizan diarios, libros de memoria,
agendas, alarmas o avisadores. Para la modificación del ambiente, se usan los
18
Tema 4. Ideas clave
sistemas de orden y clasificación, los lugares para dejar mensajes o etiquetar
armarios y cajones.
Figura 4. Material compensatorio. Fuente. https://agendasycarpetas.com/ y

https://regalador.com/es/52700/las-agendas-mas-practicas-para-mama/
Las adaptaciones del entorno, como por ejemplo poner flechas que indiquen rutas o
letreros están indicadas en personas gravemente afectadas, ya que ayudan a reducir
la confusión propia de los estados de amnesia postraumática, deterioro progresivo o
amnesias severas. Para este tipo de pacientes una estrategia de memoria que debe
ponerse en práctica es el aprendizaje sin error que consiste en evitar las respuestas
erróneas en el aprendizaje para que no se refuercen (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú,
2008). En pacientes con alteraciones más leves se pueden entrenar estrategias
mnemotécnicas, como el entrenamiento en imágenes visuales o técnicas de
asociación. En este tipo de pacientes se puede entrenar habilidades más complejas
como la memoria prospectiva.
La rehabilitación de las funciones ejecutivas es compleja debido en gran parte a la

variabilidad y complejidad de las habilidades que integran las funciones ejecutivas.
Se suelen usar estrategias de todo tipo como la restitución, el uso de ayudas externas,
la modificación del entorno y la modificación de conducta. Algunas técnicas consisten
en enseñar al paciente a dividir las tareas en partes, el entrenamiento en
autoinstrucciones, planificar con antelación, o prever posibles contratiempos. Los
componentes que pueden verse afectados y que conviene trabajar con los pacientes
19
Tema 4. Ideas clave
son, generalmente, la capacidad de iniciativa, la inhibición, la flexibilidad, la
planificación, la autorregulación y la toma de decisiones.
Existen programas informáticos para la rehabilitación cognitiva, que aportan

múltiples ventajas ya que permiten graduar la dificultad de la tarea o
modificar las características de la misma y son altamente motivantes para
muchos pacientes.
También hay que señalar su versatilidad, pues pueden ser utilizados de forma
simultánea por varios pacientes o en el propio domicilio del paciente (Portellano,
2005). Pero hay que tener en cuenta que dichos programas no rehabilitan por el
hecho de exponer a los pacientes a estos ejercicios de forma repetida. El uso del
ordenador y de los programas informatizados de rehabilitación son una herramienta
más de trabajo para el neuropsicólogo que para el paciente, ya que será el
profesional el que guíe la rehabilitación y los ejercicios que debe realizar el
paciente, estableciendo los objetivos a trabajar, el nivel de dificultad o la periodicidad
de dichos ejercicios.
Entre los programas que existen se encuentran el Thinkable, Rehacom, Gradior,

Smartbrain o Neuron-up. En los últimos años se están desarrollando y poniendo en
práctica programas de rehabilitación que emplean la realidad virtual.
20
Tema 4. Ideas clave
Empleo de ordenadores en rehabilitación cognitiva
Ventajas Limitaciones
 Escasa familiaridad para pacientes sin
 Buena aceptación por los pacientes jóvenes. experiencia informática previa.

 Graduación de la complejidad de la tarea.  Falta de flexibilidad de la mayoría de los
 Mayor tolerancia a los errores y a la programas.

frustración.  Escasa validez ecológica.
 Control de los resultados rápido y fiable.  Efectividad a corto plazo.
 Posibilidad de trabajar de forma simultánea  Ignora los aspectos cualitativos de la
con varios pacientes. ejecución.

 Posibilidad de trabajar de forma  Elevado coste de los sistemas de software.
independiente en el domicilio.  Disminución de la interacción
terapeuta/paciente.
Tabla 2. Ventajas y limitaciones del empleo de ordenadores en rehabilitación cognitiva (Muñoz-Céspedes y

Tirapu, 2001, p.31).
No se puede terminar este epígrafe sin preguntarse si la rehabilitación es efectiva.

Existen pocos estudios basados en la evidencia y rigurosos desde el punto de vista
científico que así lo demuestren. Sin embargo, cada vez contamos con más trabajos
que demuestran la efectividad de la rehabilitación, algunos de ellos han sido
recopilados por Cicerone, que ha realizado diversas revisiones en este sentido. Este
autor ha encontrado, siguiendo a Tirapu, Ríos-Lago y Maestú (2008), que el efecto
diferencial de la rehabilitación neuropsicológica frente a otros tipos de tratamientos
cognitivos o psicosociales es del 43 %, si se compara la rehabilitación
neuropsicológica con pseudotratamientos, la efectividad de la primera es del 63 %, si
la comparamos con la rehabilitación convencional es del 90 % y del 100 % si la
comparamos con la ausencia de tratamiento.
21
Tema 4. Ideas clave
4.5. Intervención en alteraciones emocionales y
de la conducta
Las lesiones cerebrales producen cambios profundos conductuales, emocionales y de

personalidad que van desde la depresión y la apatía, hasta una impulsividad
extrema y pérdida del control sobre la conducta. A veces, esto ocurre porque se
afectan zonas del cerebro relacionadas con el control conductual y otras veces, como
una mera reacción ante la nueva situación. El éxito del tratamiento va a estar
determinado en gran parte por el abordaje e intervención de la conducta, que en la
mayoría de las ocasiones es el deterioro más incapacitante del paciente (Rains, 2004).
La rehabilitación de las alteraciones de conducta se muestra compleja. Se cuenta con

muchas herramientas y material de trabajo para rehabilitar las funciones cognitivas
pero no ocurre los mismo con el manejo o intervención de las alteraciones de
conducta. Es necesario pues, la creación de programas y estrategias específicas
encaminadas a la intervención y mejora de las alteraciones de conducta en pacientes
con daño cerebral.
La aplicación de los modelos y estrategias de modificación de conducta como el

modelado, la desensibilización sistemática, la economía de fichas o el reforzamiento,
pueden ser utilizados, pero su éxito dependerá en gran medida del grado de
afectación del paciente, ya que la mayoría de técnicas de modificación de conducta
o psicoterapia solo van a poder utilizarse en los casos en los que el paciente tenga un
buen nivel cognitivo o su afectación no sea muy severa.
Para la mejora de los trastornos de conducta, es fundamental dar pautas de manejo

a la familia. Es importante que la familia comprenda la conducta del paciente y tenga

estrategias para manejarla. La idea fundamental es enseñar a la familia (ya que
comparte mucho más tiempo con el paciente y es normalmente la que contempla
más conductas disruptivas y desadaptativas), a que sepa cómo aumentar las
22
Tema 4. Ideas clave
conductas adaptativas y disminuir las desadaptativas con sencillas técnicas de
modificación de conducta, una de las más utilizadas para eliminar conductas
disruptivas es la extinción de conducta.
Cabe comentar además que, frecuentemente, es necesario combinar la terapia con

tratamiento farmacológico que ayude, sobre todo en las primeras fases de
recuperación, al control de la conducta.
Uno de los aspectos que más influye en la rehabilitación y en la conducta del paciente
es el grado de conciencia de sus déficits, ya que el paciente que niega sus déficits no
verá la necesidad de ayuda o tratamiento. En la mayoría de los casos los pacientes
son conscientes de sus déficits físicos, como no mover correctamente uno de los
miembros o problemas de equilibrio. Sin embargo suelen minimizar o incluso negar
sus déficits cognitivos o de conducta.
La conciencia de enfermedad no solo afecta a la capacidad que tiene el paciente de

valorar sus déficits sino también al grado de repercusión funcional que estos le
ocasionan y, sobre todo, no suelen tener expectativas realistas de recuperación o
un plan establecido de las acciones que van a emprender para recuperarse. En estos
casos, la rehabilitación no solo se orienta a la recuperación de las funciones
cognitivas, sino a aumentar el grado de conciencia que tiene el paciente sobre su
estado y su funcionamiento. La rehabilitación de la conciencia de enfermedad se
puede trabajar de forma individual con el paciente o de forma grupal, donde puede
observar a otras personas en circunstancias similares. Es más fácil para el paciente
identificar los déficits en otra persona que en sí mismo. Existen terapias basadas en
juegos como La autopista hacia la conciencia o el Trivial de la conciencia.
23
Tema 4. Ideas clave
4.6. Rehabilitación de los estados alterados de
conciencia
Un caso especial de abordaje tanto en la evaluación como en el tratamiento son los

estados alterados de conciencia. Esto hace referencia a los casos de afectación más
severa de daño cerebral. Como ya se comentó, cuando sucede una lesión grave que
afecta al cerebro, el paciente puede entrar en el estado de coma, un estado
caracterizado por un bajo nivel de activación y ausencia de ciclo sueño-vigilia. Para la
valoración de la profundidad del coma se utiliza la escala de coma de Glasgow.
Cuando el paciente es capaz de abrir los ojos, lo que indica que presenta ciclo sueño-
vigilia, se dice que el paciente ha salido del coma y se encuentra en un estado de
vigilia sin respuesta, también conocido como estado vegetativo, que puede ser
temporal o permanente. En el estado vegetativo hay ausencia de conciencia. El
paciente puede evolucionar a un estado de mínima respuesta o mínima conciencia.
Para valorar la emergencia del estado vegetativo al de mínima conciencia se utilizan
escalas como la CRS (Coma Recovery Scale) o la escala de Rappaport.
En ambos casos, estados vegetativos y estados de mínima respuesta, el abordaje

rehabilitador es el de estimular al paciente para que emerja de dichos estados hacia
un nivel menor de gravedad, como podría ser el estado confusional, que caracteriza
a la amnesia postramática. La estimulación de estos pacientes se suele llevar a cabo
con programas de estimulación basal y programas de estimulación multisensorial
cuyo objetivo es propiciar las aferencias sensoriales al paciente mediante
estimulación de todas las vías sensitivas como la visual, la táctil o la auditiva.
En la estimulación multisensorial se estimulan los cinco sentidos (audición, visión,

olfato, gusto y tacto), la función motora, la comunicación y el nivel de alerta. Es

preferible centrarse en la modalidad en la que se obtenga una mayor respuesta por
parte del paciente. Algunas recomendaciones son: evitar el exceso de estimulación,
mantener una postura correcta del paciente, evitar la sobre-sedación, tener en
24
Tema 4. Ideas clave
cuenta los períodos de descanso, hacer sesiones cortas y repetirlas frecuentemente,
e incorporar y entrenar a la familia en este tipo de intervención.
Respecto a la estimulación basal, se trabajan tres áreas, la somática, la vibratoria y la

vestibular. De la estimulación de estas áreas se derivan una serie de actividades que
se utilizan para potenciar el desarrollo perceptivo del paciente.
En este tipo de pacientes el pronóstico de recuperación vendrá determinado por una

multitud de factores como la edad, la gravedad, localización de la lesión, o el tiempo
de duración del coma.
Figura 5. Cuadro de evolución del daño cerebral adquirido. Fuente: Fundación Instituto Valenciano
de Neurorrehabilitación FIVAN (2007).
25
Tema 4. Ideas clave
4.7. La familia dentro del proceso de
rehabilitación
El daño cerebral no solo afecta al paciente, sino que repercute también en la familia.
En primer lugar, debido a la dependencia funcional que los déficits provocan en el
paciente y que hacen que este requiera ayuda o supervisión por parte de su familia
y, por otra parte, la familia suele necesitar atención psicológica, ya que pasa por un
proceso de duelo y adaptación a la nueva y dificultosa situación. Por ello, es
fundamental dar información a la familia, educarles y dotarles de estrategias de
manejo y afrontamiento.
El daño cerebral a veces obliga a una redefinición de los roles en el contexto familiar,
junto con un incremento en las alteraciones emocionales en sus miembros. Son
frecuentes las reacciones de negación, frustración, ira y confusión. El nivel de estrés
en los familiares se incrementa con el paso del tiempo, ya que en la mayoría de las
ocasiones algunas secuelas van a ser permanentes (Portellano, 2005).
El cuidado y atención de un familiar con daño cerebral conlleva a menudo situaciones

en la familia que son muy estresantes. Se suele producir una desestructuración
familiar, aislamiento social, agotamiento físico o menoscabo económico, debido al
aumento de gastos relacionados con el cuidado y tratamiento del paciente.
A menudo, se observa la instauración de lo que se conoce como síndrome del

cuidador debido a la sobrecarga emocional o física que suele recaer sobre el
miembro de la familia que ejerce de cuidador principal del paciente.
El cuidador va perdiendo su propia independencia, se desatiende a sí mismo,

abandona sus aficiones, amistades, no sale, no tiene tiempo libre, no descansa ni
desconecta. Todo ello provocará agotamiento, inestabilidad emocional,
26
Tema 4. Ideas clave
irritabilidad, estrés, depresión o ansiedad, trastornos del sueño o aislamiento
social.
La rehabilitación no empieza ni termina en las sesiones de tratamiento, por lo que

cualquier actividad del día puede servir para reforzar o entrenar una habilidad. De
esta forma, la familia se convierte casi en un coterapeuta y es fundamental que forme
parte del proceso de rehabilitación, sirviendo de puente entre los profesionales y el
paciente. Hay que tener en cuenta que los familiares son los que pasan el mayor
tiempo con los pacientes y que son los que se enfrentan a muchas dificultades en el
día a día en situaciones de la vida cotidiana que rara vez aparecen en consulta.
Además, cuando los familiares se implican activamente en la rehabilitación mejoran
su estado emocional.
Tres son las actuaciones que se realizan con la familia:
 Información.
 Pautas de manejo.
 Apoyo emocional.
En primer lugar, es importante que la familia tenga conocimiento sobre lo que le ha

ocurrido a su familiar y conozca todos y cada uno de sus déficits tanto físicos y
cognitivos, como conductuales y emocionales. Cuanta más información tenga el
familiar más se reduce su nivel de incertidumbre y de sufrimiento. Se debe informar
a la familia sobre el pronóstico, los objetivos de la rehabilitación y la evolución del
paciente. Es fundamental que la familia esté informada no solo de los déficits que
presenta el paciente, sino de los logros que va consiguiendo, para que en casa se
potencien y se refuercen, y de esta forma se generalicen en el entorno del paciente.
Existen guías de información para familiares en algunas webs de asociaciones para

familiares.
En segundo lugar, se debe dotar a la familia de estrategias de manejo con el

paciente, por ejemplo, cómo debe realizar el aseo, las transferencias, el vestido, la
27
Tema 4. Ideas clave
comida, etc., pero también cómo debe comportarse ante determinados fallos
cognitivos de atención o de memoria, cómo debe comunicarse con el paciente, sobre
todo cuando existen alteraciones del lenguaje, y cómo debe interaccionar con él. La
parte de mayor utilidad será dotar a la familia de unas pautas de actuación ante
conductas disruptivas como agresividad, oposicionismo, suspicacia; o desadaptativas
como desinhibición o pérdida de normas sociales, y enseñarles como cualquier
momento o actividad del día puede servir para potenciar o reforzar un logro.
Por último, la familia necesita apoyo emocional, necesita ser atendida y escuchada
por un profesional experto en los déficits que presenta el paciente y con experiencia,
que puede comprender por los momentos que está pasando la familia y las fases de
aceptación como si de un duelo se tratara. En este sentido el familiar ha de aceptar
la pérdida del ser querido tal y como fue, asimilando su nueva forma de ser.
Existen asociaciones de familiares de personas con daño cerebral que constituyen

una red de apoyo a la familia, ya que están constituidas por personas que están
pasando por la misma situación, por lo que pueden ser de ayuda mutua entre todos
sus miembros. Además, estas asociaciones cuentan con personal que pueden
informar de los recursos sociales de los que pueden beneficiarse y ayudar a
conseguirlos.
28
Tema 4. Ideas clave
Rehabilitación neuropsicológica
En este tema se tratará la rehabilitación neuropsicológica, sus objetivos, sus

características, las diferentes aproximaciones y la intervención tanto de los aspectos
cognitivos como conductuales y emocionales. Se hablará del abordaje
multidisciplinar, de la rehabilitación en los estados alterados de conciencia y del papel
de la familia dentro del proceso rehabilitador.
Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. y Ruano, A. (2011). Rehabilitación
Paúl-LaPedriza, N., Bilbao, A. y Ríos-Lago, M. (2008). En J. Tirapu, M. Ríos-Lago, y F.

Maestú-Unturbe, Manual de neuropsicología. (pp. 471-496). Barcelona: Viguera.

Síntesis.
29
Tema 4. Ideas clave
Rains, G.D. (2004). Principios de neuropsicología humana. México: McGraw-Hill.
Tirapu, J., Ríos-Lago, M. y Maestú-Unturbe, F. (2008). Manual de neuropsicología.

Barcelona: Viguera.
.
30
Tema 4. Ideas clave
Protocolos de intervención:
Fisioterapia
 Protocolo de prevención de rigideces y deformidades.
 Protocolo de tratamiento de rigideces y retracciones.
 Trabajo de movilidad en cama: volteos y transferencias.
Logopedia
 Protocolo de intervención en la disfagia.
Terapia ocupacional
 Protocolo de adaptación al entorno.
 Selección y entrenamiento de ayudas técnicas.
Terapia cognitiva
 Programa de estimulación basal y multisensorial.
Intervenciones médicas
 Protocolo control neuroimagen (Control: TC).
 Protocolo diagnóstico radiológico de calificaciones articulares.
 Protocolo valoración neurofisiológica (Valoración: EEG).
 Protocolos terapeúticos (médicos).
 Protocolo profilaxis trombosis venosa profunda (Fecha de retirada HBPM::

Anticoagulación).
 Protocolo control farmacológico de epilepsia sintomática.
31
Tema 4. Ideas clave
Enfermería
 Protocolo cuidados gran encamado.
 Protocolo curas úlceras por presión.
 Protocolo cuidados PEG, traqueo.
Tratamiento farmacológico:
Enoxaparina 40 0-0-1-0
Levetiracetam 500 2-0-2-0
Zeldox 20 mg 0-0-0-1
Ranitidina 150 mg 1-0-0-1
Tizanidina 2 mg 1-1-0-1
Ácido etidrónico 200 2-2-0-2
Indometacina 25 mg 1-1-0-1
Cambios posturales:
Figura 6. Modelo de cambios posturales.

Durante el día, se cambiará de D.L. izquierdo a D.L. derecho y de D.L. derecho a D.L.
izquierdo cada tres horas. Se colocarán dos almohadas en la espalda, para evitar que
vuelva a decúbito supino. Una almohada entre rodillas y tobillos, y otra almohada
bajo el miembro superior que está arriba.
32
Tema 4. Ideas clave
Figura 7. Colocación de almohadas en el cambio postural.
Durante la noche, permanecerá en decúbito supino y se colocarán almohadas de

forma horizontal en la cama evitando las zonas sensibles, para que estas zonas de
presión queden descargadas. No superar una inclinación máxima de 40 grados.
Utilización de las taloneras alternando con el uso de férulas de posicionamiento.

Ambas férulas se colocarán durante períodos de tres horas con una hora de descanso
tanto de día como de noche.
Figura 8. Las férulas se colocan tanto de día como de noche con períodos de descanso.
Estimulación cognitiva
Se muestra el protocolo a seguir de estimulación cognitiva diario con este paciente.

Sesión de Estimulación Cognitiva Fecha:
1. PRESENTACIÓN 4. ESTIMULACIÓN OLFATIVA
□ Presentación: □ Rozarle con algodón en las fosas nasales

Respuesta: /3
33
Tema 4. Ideas clave
Hola XXXXX yo soy …… vamos a empezar □ Ponerle diferentes olores:
a trabajar.
Estímulo A:
Respuesta:
Respuesta: /3
Estímulo B:
2. ESTIMULACIÓN AUDITIVA
Respuesta: /3
□ Sonidos:
Realizar sonidos fuertes desde distintas 5. RESPUESTA EMOCIONAL
direcciones. 3 intentos. □ Estímulo:
Estímulo A:
Respuesta:
Orientación hacia el sonido: Sí □ No □
Respuesta oído dcho: 6. ESTIMULACIÓN TACTIL

/3 □ Cara: □ Vientre:
Respuesta oído izdo:
Estímulo: Estímulo:
/3
Respuesta: Respuesta:
Estímulo B:
□ MII: □ MID:
Respuesta oído dcho:
/3
Respuesta oído izdo: /3
□ MSI: □ MSD:
□ Música favorita:
□ Adaptarse al tamaño: dcho □ izdo □
Respuesta oído dcho:
/2
□ Adaptarse a la forma: dcho □ izdo □
Respuesta oído izdo: □ Diferentes texturas: dcho □ izdo □

/2
□ Sostener objetos: dcho □ izdo
Respuesta emocional:
□
□ Voces conocidas: □ Soltar objetos: dcho □ izdo
Escuchar dos voces conocidas de su cd □

Respuesta 1ª voz:
Respuesta 2ª voz:
7. ESTIMULACIÓN NOCICEPTIVA
3. ESTIMULACIÓN VISUAL
□ Aplastar uñas con un lápiz:
Derecha: /2 Izquierda /2
□ Fijación:
Respuesta:
Estímulo A:
Respuesta: /3
□ Pellizco:
34
Tema 4. Ideas clave
Estímulo B: Derecha: /2 Izquierda /2
Respuesta: /3
□ Seguimiento: 8. FUNCIONALIDAD
Estímulo A:
Estímulo A:
□ Derecha: /3 □ Izquierda /3
□ Utilización:
/2
□ Arriba: /3 □ Abajo /3
Estímulo B:
Estímulo B:
□ Utilización:
/2
□ Arriba: /3 □ Abajo /3
□ Discriminación:
Estímulos A:
Estímulo B:
Sesión de Estimulación Cognitiva Fecha:
9. ÓRDENES SIMPLES
□ Cierra los ojos: /3
□ Abre la boca : /3
□ Cierra la boca: /3
□ Saca la lengua: /3
□ Dame la mano: /3
□ Apriétame la mano: dcha /3 izda /3
□ Suéltame la mano: dcha /3 izda /3

□ Mueve la mano: dcha /3 izda /3
□ Mueve un dedo: dcha /3 izda /3
□ Mueve la pierna: dcha /3 izda /3
35
Tema 4. Ideas clave
Observaciones: Viene de:
Nivel de alerta: Postura:
Control de cabeza: Movilidad:
Secreciones: Vocalizaciones
Tabla 3. Protocolo de estimulación cognitiva.

36
Tema 4. Ideas clave
Figura 9. Escala administrada varias veces por semana.
Esta escala administrada varias veces por semana indicará la emergencia del paciente
desde el estado de vegetativo al de mínima respuesta y la salida de este.
37
Tema 4. Ideas clave
A fondo
La rehabilitación neuropsicológica
Vídeo que recoge los fundamentos de la rehabilitación neuropsicológica y muestra

sesiones de rehabilitación con pacientes con daño cerebral, así como el trabajo que
se realiza en distintas asociaciones de daño cerebral.
http://www.youtube.com/watch?v=kLJavxgCYW4
Guía de familias
Bilbao, A. y Jiménez. M . D. (Coord.). Guía de familias [Entrada en página web].
Esta guía de la Federación Española de daño cerebral sirve a la familia para prepararse
mejor, para que conozca lo que necesita en cada momento, para así reclamarlo y
buscar alternativas de atención.
https://fedace.org/vuelta_casa_dca.html
38
Tema 4. A fondo
Test
1. Entre las características que una buena rehabilitación neuropsicológica debe
cumplir, señala la opción incorrecta:
A. Multidisciplinar.
B. Que incluya a la familia.
C. Actual.
D. De inicio tardío.
2. La aproximación de la restauración o reentrenamiento consiste en:

A. La estimulación directa de la función.
B. La potenciación de las facultades no afectadas.
C. El uso de dispositivos externos.
D. La adaptación del ambiente.

A. En pacientes severamente afectados se utilizará principalmente la
restauración de la función.
B. Cuando ha transcurrido poco tiempo desde la lesión se utilizará
principalmente la compensación.
C. En pacientes levemente afectados se utilizará principalmente la restauración
de la función.
D. Cuando ha transcurrido mucho tiempo desde la lesión utilizaremos
principalmente la restauración.
4. En un paciente con severas alteraciones de memoria se utilizarán:

A. Aprendizaje sin error.

B. Dispositivos externos como una agenda.
C. Adaptación del entorno para disminuir la demanda cognitiva.
39
Tema 4. Test
5. Entre las ventajas del uso de programas por ordenador se encuentran:
A. Su validez ecológica.
B. Que son altamente motivantes.
C. Disminución de la interacción paciente-terapeuta.
D. Falta de flexibilidad de los programas.
6. Ante un paciente con alteración severa de la conducta:

A. Se usará la psicoterapia.
B. Es fundamental dar pautas a la familia.
C. Se evitará el uso de tratamientos farmacológicos.
D. Se aconsejará el aislamiento del paciente.
7. Si un paciente presenta no conciencia de enfermedad:

A. No se debe enfrentar al paciente con sus déficits.
B. El grado de conciencia no es un aspecto a tratar dentro de la rehabilitación
neuropsicológica.
C. Se trabajará esto preferentemente de forma individual.
D. Se puede utilizar terapias grupales basadas en juegos como la autopista a la
conciencia.
8. Ante un paciente con estado alterado de conciencia:

A. Se rehabilitará la conciencia de enfermedad.
B. Se hará estimulación multisensorial.
C. No existen técnicas específicas para la rehabilitación de estos estados.
9. Entre las actuaciones que se pueden llevar a cabo con los familiares de pacientes
con daño cerebral se encuentran:

A. Informar y educar.
B. Dar apoyo emocional.
C. Recomendar el asociacionismo.
40
Tema 4. Test
10. Los familiares del paciente con daño cerebral:
A. Cuentan con habilidades suficientes para manejar al paciente.
B. Pueden sufrir el síndrome del cuidador.
C. No deben implicarse en la rehabilitación.
41
Tema 4. Test
Tema 5
Neuropsicología de la
atención
Índice
Esquema 3
Caso clínico 4
5.2. Modelos teóricos de atención 8
5.3. Bases neuroanatómicas de la atención 13
5.4. Alteraciones de la atención 16
5.5. Evaluación de la atención 18
5.6. Rehabilitación de la atención 23

A fondo 33
Test 34
Esquema
3
Tema 5. Esquema
Caso clínico
Heminegligencia
Varón de 28 años de edad. Dominancia manual: zurda. Soltero. Nivel de estudios:

estudios superiores (licenciado en Derecho). Ocupación: asesor jurídico.
El 6/12/11 sufrió accidente de tráfico (colisión de moto con una farola). Atendido
inicialmente por 061 con GCS 3/15. Se procede a intubación orotraqueal y se traslada
a centro hospitalario. La TAC cráneo inicial (06/12/11) muestra hematoma subdural
parieto-temporo-occipital derecho con importante desplazamiento de línea media
debido al efecto masa. Se decide intervención quirúrgica urgente realizándose
craneotomía fronto-temporo-parietal derecha, evacuación de gran hematoma
subdural y lobectomía temporal derecha.
Evolución en UCI: se mantuvieron presiones intracraneales adecuadas TAC 21/12/11:

Hidrocefalia. Traqueostomía percutánea el 13/12/11. Alta de UCI el 29/12/11.
Evolución en planta de neurocirugía: evolución neurológica satisfactoria. El paciente

está despierto, colaborador, desorientado y sin focalidad motora. Retirada de
traqueostomía. Alta el 03/01/12
Evolución en planta de rehabilitación: se realiza videofluoroscopia. No alteraciones

de eficacia ni de la seguridad de la deglución. Se diagnostica fractura de clavícula

izquierda. No complicaciones.
Ingresa en un servicio para tratamiento rehabilitador multidisciplinar el 23/02/12 en

régimen de hospitalización.
4
Tema 5. Ideas clave
Al ingreso consciente y desorientado en tiempo y espacio. Inquietud y agitación en
relación a fase de amnesia postraumática. No se objetiva alteración del lenguaje.
Labilidad. Bradispsiquia. Paresia facial izquierda. Heminegligencia izquierda. A nivel
motor presenta hemiparesia izquierda. Regular control de tronco en sedestación y
bipedestación con tendencia a la lateralización izquierda. Es capaz de bipedestar y
dar unos pasos con asistencia de una persona. Precisa silla de ruedas para traslados
propulsada por otra persona. Doble incontinencia (pañal) en contexto de APT.
Conclusiones
 Valoración medicina física y neurológica.

Desorientado en tiempo y espacio en contexto de APT. Paresia facial izquierda.
Hemiinantención izquierda severa. A nivel motor presenta hemiparesia izquierda.
 Valoración neuropsicológica
Durante la exploración el paciente se muestra colaborador, pero poco
participativo, no mantiene buen contacto ocular. Como alteraciones de la
actividad presenta fatiga mixta y agitación psicomotora de intensidad leve.
Muestra signos de labilidad emocional, desinhibición (infantilismo, desinhibición
social y moria) de intensidad moderada, apatía (indiferencia, no espontaneidad)
de intensidad moderada. Presenta alteraciones del sueño. El paciente se
encuentra en fase de amnesia postraumática (APT), confuso y desorientado.
Presenta alerta afectada con fatigabilidad, tendencia al sueño y bradipsiquia.
Presenta heminegligencia severa, apraxia y síndrome de utilización.
 Valoración logopédica
A nivel psicolingüístico presenta un discurso espontáneo incoherente, con

tendencia a la ecolalia. No hay dificultad de acceso al léxico, ni en la estructuración
gramatical. Obedece a órdenes simples, aunque muy lentamente. Afectación en
la escritura, estando la lectura conservada.
5
Tema 5. Ideas clave
 Valoración terapia ocupacional
En la actualidad dicho paciente necesita ayuda para la realización de todas las
actividades básicas de la vida diaria (dependencia completa).
Meses más tarde el paciente sale del estado de APT.
Conclusiones de evolución
 Valoración medicina física y neurológica

Consciente, orientado en tiempo y espacio. Bradipsiquia. Labilidad controlada con
tratamiento farmacológico. Heminegligencia izquierda mejorada. Paresia facial
izquierda leve. Hemiparesia izquierda mejorada. Bipedestación sin apoyo. Realiza
marcha autónoma. Doble continencia.
Colaborador y participativo. Enlentecimiento psicomotor, fatiga mixta.
Alteraciones de la personalidad (infantilismo, desibhibición, moria, apatía, falta de
espontaneidad, embotamiento afectivo, perseveración y rigidez de conducta).
Diagnóstico compatible con cambio de personalidad debido a TCE tipo combinado
de intensidad moderada. Hipersonmina diurna y apetito excesivo. Presenta
conciencia parcial de sus déficits, puede reconocer algunos físicos, pero niega o
minimiza los cognitivos, la repercusión funcional de estos y presenta expectativas
de recuperación poco realistas. Orientado en todos los aspectos, déficit en
velocidad de procesamiento. Déficit de procesos atencionales complejos,
heminegligencia izquierda con gran repercusión funcional que afecta a la lectura
y a la visopercepción y visoconstrucción. Necesita acompañamiento de otra
persona en la deambulación pues no evita obstáculos en su lado izquierdo.
Presenta amnesia anterógrada, apraxia y síndrome disejecutivo.
 Valoración logopédica
Discurso coherente y fluido, en ocasiones bradilálico. Afectación lecto-escritora
por heminegligencia.
6
Tema 5. Ideas clave
 Valoración terapia ocupacional
Evolución muy positiva (dependencia moderada). Comienza a usar dispositivos
electrónicos como ordenador y móvil con ayuda.
7
Tema 5. Ideas clave
Material de estudio
La atención se ve afectada frecuentemente tras una lesión cerebral, así como en

enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Su alteración conlleva importantes
repercusiones y consecuencias ya que se trata de una función cognitiva de gran
relevancia y se encuentra en la base del resto de funciones y acciones del individuo.
Por ello, es importante que conozcamos los modelos teóricos que explican el
funcionamiento de la atención y cuáles son las bases neuroanatómicas sobre las que
se asienta. Así mismo, es importante conocer las características de los déficits
atencionales, cómo valorarlos y cómo abordarlos desde el punto de vista
neuropsicológico.
 Conocer qué es la atención y sus principales modelos teóricos.

 Conocer las bases neuroanatómicas de la atención.
 Identificar los déficits atencionales.
 Saber evaluar los déficits de atención.
 Saber intervenir / rehabilitar los déficits de atención.
5.2. Modelos teóricos de atención

A nuestro cerebro llegan continuamente numerosos estímulos, tantos que no pueden

ser procesados todos.
8
Tema 5. Ideas clave
La atención es la función encargada de filtrar y seleccionar la información que
va a ser registrada, procesada y manejada por nuestro cerebro.
La atención no es un proceso unitario sino que puede ser entendida como un sistema
complejo de subprocesos específicos, organizados de forma jerárquica, a través de
los cuales se facilita la dirección de la orientación, el procesamiento de la
información, la toma de decisiones y la conducta (Portellano, 2005; Bruna, Roig,
Puyuelo, Junqué y Ruano, 2011).
Así, entre las funciones de la atención encontramos que:

 Mejora el rendimiento en numerosas tareas.
 Minimiza las distracciones.
 Aumenta el nivel de procesamiento del área que está siendo atendida.
 Implica cierta selección de estímulos.
 Facilita el acceso a la conciencia.
Entre los modelos atencionales se pueden destacar los modelos de filtro que
comienzan con Broadbent (1958). Este autor concibe la atención como el mecanismo
que filtra, en los primeros momentos del procesamiento de la información, la
estimulación relevante de la que no lo es. Treisman (1960) propuso un modelo de
filtro jerarquizado donde la selección de la información se produciría en dos fases,
una primera según las características físicas de los estímulos, y una segunda con el
reconocimiento semántico de los mismos. Deutsch y Deutsch (1963) proponen que
el filtrado y la selección dependen de la importancia de los estímulos, el contexto y
el estado del organismo.
Norman y Shallice (1968) proponen un modelo de control atencional donde la

función cognitiva se organiza en unidades cognitivas o funciones cognitivas

específicas; esquemas, que son las actividades conductuales orientadas hacia un fin;
programación, que selecciona los esquemas; y el sistema atencional superior (SAS)
que opera aplicando la activación e inhibición necesaria a partir de factores
atencionales y motivacionales (Junqué y Barroso, 2001).
9
Tema 5. Ideas clave
Schneider y Schiffrin (1977) proponen la distinción entre procesos automáticos y
controlados. Según este modelo conforme las acciones se van automatizando,
requieren de una menor demanda atencional.
Mesulam (1990) propone un modelo basado en la idea de que la atención se sustenta

en una red cerebral altamente interconectada y organizada (Ríos-Lago, Periañez y
Rodríguez, 2008). La atención estaría formada, por un lado, por la capacidad general
del sujeto para detectar y procesar información, procesos relacionados con lo que
conocemos como nivel de alerta o arousal, sustentado por la formación reticular; y
por otro, la capacidad de seleccionar la información a atender, mediado por
estructuras límbicas, del tálamo y ganglios basales así como la corteza parietal y
frontal.
Figura 1. Modelo atencional de Mesulam (Portellano, 2005).
Posner y Petersen (1990) proponen la existencia de tres redes neuronales anatómica

y funcionalmente independientes, aunque relacionadas. La red de orientación que

se sitúa en las regiones posteriores de la corteza estaría implicada en la selección de
la información sensorial; la red de vigilancia es la encargada de mantener el estado
de alerta. Por último, la atención ejecutiva permite las tareas de cambio, control
10
Tema 5. Ideas clave
inhibitorio o detección de errores. Estas dos últimas redes se situarían en zonas
frontales de la corteza.
Corbetta y Shulman (2002) proponen la existencia de dos redes cerebrales

parcialmente independientes. Uno de estos sistemas de localización frontoparietal
dorsolateral estaría implicado en los mecanismos de selección de estímulos y
respuestas en función de metas (sistema up-down); el otro sistema de localización
frontoparietal ventral estaría especializado en la detección de estímulos relevantes,
inesperados o novedosos.
Ríos, Periáñez y Muñoz-Céspedes (2004) proponen un modelo de cuatro

componentes: velocidad de procesamiento, control de la interferencia, flexibilidad
cognitiva y memoria operativa. El control de la interferencia controla o inhibe las
respuestas automáticas o sobreaprendidas. La flexibilidad cognitiva requiere la
habilidad para cambiar de foco atencional y modificar la conducta en base a los
cambios en el entorno. La memoria operativa hace referencia al mantenimiento y
manipulación de la información. La velocidad de procesamiento es un factor
relacionado con la atención que afecta a tareas atencionales entre otras.
A continuación, se aborda de forma separada el modelo de Sohlberg y Mateer al

tratarse no de un modelo teórico, sino clínico.
Sohlberg & Mateer (1987 y 1989) presentan un modelo funcional de gran utilidad
clínica. Se trata de una división jerárquica de la atención en seis componentes que
aparecen en la tabla 1. Además, proponen un programa de rehabilitación de la
atención el Attention Process Training (APT) que se verá con mayor profundidad en
el apartado de rehabilitación de la atención. En la tabla siguiente se presentan y
describen estos seis componentes.
11
Tema 5. Ideas clave
Clasificación de la atención de Sohlberg y Mateer
Tipo de atención Descripción
Alerta Activación general del organismo
Habilidad para enfocar la atención en un estímulo

Atención focalizada
determinado
Capacidad de mantenerse un tiempo prolongado en la
Atención sostenida
realización de una tarea
Capacidad para seleccionar la información relevante de la
Atención selectiva
que no lo es
Atención alternante Capacidad para cambiar de foco de atención
Atención dividida Capacidad para atender a dos tareas al mismo tiempo
Tabla 1. Clasificación clínica de los diferentes tipos de atención (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008).
El nivel de alerta o arousal es la capacidad para estar despierto e implica la capacidad

de seguir estímulos u órdenes. La atención focalizada es la capacidad para enfocar o
focalizar la atención ante un estímulo sea este visual, auditivo o táctil. La atención
sostenida en la capacidad de mantenerse un tiempo prolongado realizando una
tarea. Contempla la vigilancia (que cumple la función de generar y mantener el
estado de alerta y sirve para la detección de estímulos) y la concentración. La
concentración representa el control mental o memoria de trabajo en su función de
mantenimiento y manipulación de la información.
La atención selectiva es la capacidad de filtrar la información y seleccionar los

estímulos relevantes de los que no lo son. Implica atender a unos estímulos e inhibir
la respuesta hacia otros. Los pacientes con déficit en atención selectiva sufren
frecuentes distracciones. La atención alternante es la capacidad para cambiar de
foco atencional. La atención dividida es la capacidad para atender a dos cosas al

mismo tiempo.
En este sentido, queremos señalar que existen discrepancias en cuanto a la existencia

de este último componente que reseñaron Sohlberg y Mateer, pues desde los
12
Tema 5. Ideas clave
avances en el estudio de la consciencia, resulta imposible tener dos experiencias
conscientes al mismo tiempo (Edelman y Tononi, 2002), por lo que la atención
dividida podría ser una atención alternante, pero extremadamente rápida, que puede
requerir el cambio rápido entre tareas o la ejecución de forma automática de alguna
de ellas (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008).
Se pueden así realizar dos actividades al mismo tiempo si una es automática y otra
no, o si implican áreas del cerebro que controlan funciones no relacionadas (debido
al procesamiento en paralelo propio del cerebro), esto permite distribuir los recursos
atencionales en diferentes tareas.
5.3. Bases neuroanatómicas de la atención
La atención al ser una función compleja conlleva la participación de diversas áreas

cerebrales. En el apartado anterior se ha hecho referencia a algunas áreas
relacionadas con la atención y que sustentan los diferentes componentes de los
modelos atencionales.
Los lóbulos frontales tienen un papel preponderante en la función atencional, sobre

todo en los componentes anteriores de la atención, que tienen que ver con el control
voluntario de la atención. La atención se vuelve involuntaria o estímulo-
dependiente, al perder los pacientes la capacidad de ejercer el control voluntario. Las
lesiones del lóbulo frontal causan indefectiblemente déficit de atención.
Las estructuras frontales relacionadas con la atención son:

 El córtex prefrontal dorsolateral implicado en el mantenimiento activo de la

información y en los procesos de control atencional e inhibición.
13
Tema 5. Ideas clave
 El córtex cingulado anterior implicado en la atención selectiva y tareas de
atención voluntaria, y también con procesos de control y supervisión atencional,
como atención dividida e inhibición.
Figura 2. A. Córtex prefrontal dorsolateral. Fuente:

http://psicologiayneurocienciaenespanol.blogspot.com.es/2013/05/una-perspectiva-acerca-de-la-
conducta.html
B. Corteza cingulada anterior. Fuente: http://asociacioneducar.com/huevo-gallina
En cuanto a la participación de zonas posteriores del cerebro, el lóbulo parietal es

importante para la actualización y mantenimiento de la información relacionada con
la percepción y el espacio. Se podría hablar de dos redes atencionales, la red
frontoparietal dorsal responsable de la orientación espacial de la atención, y la red
frontoparietal ventral responsable de la orientación de la atención ante estímulos y
tareas novedosas (Ríos-Lago, Periáñez y Rodríguez, 2008).
La lesión del lóbulo parietal inferior en asociación con la unión

temporoparietooccipital del hemisferio derecho es la responsable de la
heminegligencia, alteración en la que el paciente desatiende su hemicampo

izquierdo. A veces, también se produce en lesiones de los ganglios basales y del
tálamo.
14
Tema 5. Ideas clave
Figura 3. Representación visoespacial- Fuente: http://psicologia-
rm.blogspot.com.es/2015/04/sindrome-de-heminegligencia.html
La explicación de por qué las lesiones derechas producen heminegligencia en mayor

medida y de mayor gravedad que las lesiones izquierdas se observa en la imagen
anterior. En ausencia de la corteza parietal izquierda, sigue existiendo una
representación del campo visual derecho, que está en la corteza parietal derecha,
pero en ausencia de la corteza parietal derecha no hay ninguna representación del
campo visual izquierdo y el hemicampo es desatendido (Kolb y Whishaw, 2009).
Respecto a las estructuras subcorticales que contribuyen a la atención, el

mantenimiento del estado de alerta está regulado por la formación reticular situada
en el tronco cerebral, el tálamo está implicado en dirigir cada estímulo hacia los
canales perceptivos apropiados y en la regulación de la intensidad de los estímulos.
Otras estructuras implicadas son el sistema límbico y los ganglios basales, que
establecen un puente entre la formación reticular, el tálamo, el sistema límbico y la
corteza (Portellano, 2005). En la reacción de orientación interviene la amígdala y el
hipocampo (Gil, 2007).
15
Tema 5. Ideas clave
Figura 4. Estructuras corticales y subcorticales implicadas en la atención. Fuente:
https://escuelaconcerebro.wordpress.com/2012/03/04/la-atencion-un-recurso-limitado/
5.4. Alteraciones de la atención
La atención puede verse afectada en diversos trastornos relacionados con el

funcionamiento cerebral, como en las enfermedades neurológicas y
psiquiátricas (esquizofrenia, depresión, trastorno bipolar, etc.).
Su alteración conlleva importantes repercusiones. Las alteraciones de la atención

pueden afectar a uno o varios de sus tipos o componentes.
Así, puede afectarse la capacidad de alerta, que sería el componente más básico de
la atención. Cuando se afecta la alerta se afecta la capacidad del paciente para
responder a la estimulación y se afecta su nivel general de activación. Su alteración
es un continuo y varía desde casos muy severos como cuando los pacientes que se
encuentran en coma, a casos de obnubilación, somnolencia, estupor, desorientación,
o confusión, etc. hasta el estado de vigilia o alerta normal. La capacidad de alerta se
afecta en lesiones profundas del cerebro que comprometen la formación reticular.
16
Tema 5. Ideas clave
Cuando se afecta la atención focalizada los pacientes no pueden centrar o enfocar la
atención en un estímulo. Esto ocurre en pacientes con estados alterados de
conciencia que no tienen fijación con la mirada ni seguimiento con la mirada de
estímulos.
Cuando se afecta la atención sostenida, la capacidad de vigilancia o la concentración,

los pacientes se fatigan con facilidad, necesitan períodos de descanso y son incapaces
de mantenerse realizando una tarea el tiempo requerido para ello.
Cuando se afecta la atención selectiva, los pacientes se distraen con facilidad y tienen
dificultad en tareas que impliquen flexibilidad. La afectación de la atención
alternante se manifiesta en aquellos pacientes con dificultades para adaptar su
conducta a las necesidades cambiantes del entorno y muestran una conducta
estereotipada o perseverativa. Cuando se afecta la atención dividida, según el
modelo de Sohlberg y Mateer, se altera la capacidad del paciente para realizar
actividades de forma simultánea. Las tareas que antes eran automáticas se
muestran ahora controladas y con gran demanda atencional, donde el paciente no
es capaz de distribuir adecuadamente sus recursos atencionales.
Después de una lesión cerebral, los procesos atencionales básicos, como la atención
focalizada suelen recuperarse, mientras que los procesos atencionales complejos,
como la vigilancia, la velocidad de procesamiento, la atención selectiva, el control
atencional o la atención alternante suelen persistir.
Algunas funciones relacionadas con la atención también pueden verse alteradas.

Estas son el enlentecimiento en la velocidad de procesamiento y la heminegligencia.
En cuanto a la primera, es importante distinguir ante la dificultad de un paciente para
realizar una tarea, cuándo estamos ante una alteración de la función cognitiva
atencional y cuándo se trata de una lentitud en la ejecución de dicha tarea, ya que
con frecuencia se suelen atribuir a un déficit atencional, fallos que en realidad tienen
que ver con una alteración en la velocidad de procesamiento.
17
Tema 5. Ideas clave
La heminegligencia también se denomina hemiinatención y es un síndrome donde
el paciente ignora o no presta atención a su hemicuerpo o a su hemiespacio
contralateral a la lesión, usualmente el lado izquierdo por lesiones en el hemisferio
derecho (lóbulo parietal inferior). Afecta también a la representación mental del
espacio. Habitualmente este déficit es confundido por los familiares por un déficit
visual, y aunque coexiste muy a menudo con defectos visuales, como la hemianopsia
o la cuadrantanopsia, se trata de un déficit atencional. Es decir, no se trata de un
problema sensorial ni perceptivo sino de atención.
La heminegligencia es una alteración muy frecuente y tiene una gran repercusión

funcional, pues dependiendo de la gravedad, los pacientes pueden chocar con los
objetos que tienen a su izquierda, no encuentran las cosas que están a su izquierda,
no prestan atención a las personas que están a su izquierda y no se giran hacia ellas,
leen solo la mitad de las frases con lo que no entienden lo que leen, comen la mitad
del plato, se afeitan la mitad de la cara, o incluso pueden llegar a negar que su
miembro izquierdo les pertenezca. La heminegligencia cursa con anosognosia para el
déficit por lo que los pacientes no compensan el defecto de forma voluntaria.
5.5. Evaluación de la atención
La evaluación de la atención es compleja debido a la relación que guarda con otras

funciones cognitivas como las funciones ejecutivas o la memoria de trabajo. Además,
la mayoría de las pruebas neuropsicológicas para valorar la atención son
multifactoriales, ya que es muy complicado poder valorar la atención de forma pura.
Siguiendo el modelo de Kinsella (1998), los aspectos que deben evaluarse son:
 Alerta y capacidad atencional (estado general de activación).

 Componente atencional posterior (detección de estímulos).
 Componente atencional anterior (control atencional).
18
Tema 5. Ideas clave
 Atención sostenida y vigilancia.
El nivel de alerta se evalúa con la observación del paciente que determinará si este
se encuentra alerta o con tendencia al sueño, estuporoso, etc. Los pacientes en
estado vegetativo o en estado de mínima respuesta presentan un nivel de alerta nulo
o reducido. Existen escalas como la Escala de Coma de Glasgow o la Escala de
Orientación y Amnesia de Galveston que miden nivel de conciencia y estado
confusional respectivamente. Frecuentemente, se valora el grado de orientación del
paciente con la escala de Galveston o con preguntas sencillas sobre dónde se
encuentra o qué día es hoy. Otro aspecto que se puede valorar con la mera
observación es la lentitud de procesamiento o la fatigabilidad.
Para la evaluación del componente posterior se utilizan tareas de cancelación o

tareas de búsqueda visual, en las que el paciente tiene que localizar unos estímulos
concretos de entre una serie de estímulos distractores. Las tareas de cancelación
valoran la atención sostenida y selectiva (del modelo de Sohlberg y Mateer). Una
prueba de cancelación muy utilizada es el test de atención D2. El test Barcelona
cuenta con una lámina de cancelación llamada atención visuográfica. Un test
computerizado para medir estos procesos es el Continous Perfomance Test (CPT)
donde salen en la pantalla letras una a una y el paciente debe pulsar la barra
espaciadora a todas ellas excepto a la letra «X». Es un test que dura un tiempo
prolongado por lo que hacia la mitad o final de la prueba los pacientes con déficit de
atención incrementan el número de errores.
19
Tema 5. Ideas clave
Figura 5. Prueba de cancelación de letras, donde el paciente debe señalar la letra A. Fuente:
http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2013/05/el-examen-de-la-funcion-cognitiva-en-
la.html
Para la evaluación del componente anterior se debe explorar la resistencia a la

interferencia y la capacidad para mantener un patrón de respuesta, la atención
dividida, la capacidad para alternar respuestas, y la capacidad para tratar con la
novedad. Entre las pruebas utilizadas para su evaluación se encuentran el Test de
Stroop, El Trail Making Test, La Torre de Hanoi y el Wisconsin Card Sorting Test. En el
Test de Stroop el paciente debe inhibir la respuesta automática de leer la palabra
impresa y decir el color de la tinta con que está escrita la palabra.
Para la evaluación de la atención se puede seguir también el modelo de Sohlberg y

Mateer (2001) que dividen la atención en atención focalizada, sostenida, selectiva,
alternante y dividida tal y como señalábamos en la primera tabla, y consistiría en la
valoración por separado de cada uno de los tipos de atención.
Siguiendo a Tirapu et al. (2008), para valorar los diferentes componentes de la

atención se pueden utilizar los siguiente tests.
20
Tema 5. Ideas clave
Evaluación de la atención
Componente Pruebas
 Escala de coma de Glasgow (GCS)
Alerta  Test de orientación y amnesia de Galveston
 Escala de amnesia postraumática de Westmead
 Test de cancelación (D2)

Atención sostenida
 Continous Perfomance test (CPT)
 Test de cancelación (D2)

Atención selectiva
 Test de Stroop
Atención alternante  Trail Making Test (TMT) Parte B
 Índice de memoria de trabajo del WAIS
 Test de Stroop
Control atencional
 Tareas de go – no go
(memoria operativa)
 Torre de Hanoi
 Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin
Velocidad de  Trail Making Test (TMT) Parte A
procesamiento  Búsqueda de símbolos del WAIS
 Tareas de cancelación
 Bisección de líneas
Heminegligencia
 Test del reloj
 Tareas de copia de dibujos
Tabla 2. Pruebas de valoración de la atención según sus componentes (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008).
Al tratarse de una función compleja, la atención se encuentra relacionada con otras

que habrá que tener en cuenta tanto en la evaluación como en la rehabilitación,
como son el nivel de conciencia, la orientación, la concentración, la velocidad de
procesamiento de la información, la memoria de trabajo o la motivación. Así
mismo, está íntimamente relacionada con las funciones ejecutivas, de tal forma que
muchos autores las consideran de forma conjunta.
En general para una completa evaluación de la atención y de sus componentes

relacionados es necesario valorar, siguiendo a Bruna, Roig, et al (2011).
 El estado de alerta.
21
Tema 5. Ideas clave
 La fatigabilidad.
 La velocidad de procesamiento.
 La resistencia a la interferencia.
 La memoria de trabajo o memoria operativa.
 El control inhibitorio.
 La flexibilidad.
 La alternancia de respuesta.
 La heminegligencia.
Siguiendo el modelo de los cuatro componentes (Ríos-Lago et al, 2004) habría de

valorar el control de la interferencia, la flexibilidad cognitiva, la memoria operativa y
la velocidad de procesamiento.
Algunos test denominados de control mental se utilizan para valorar la atención de

forma rápida, como contar al revés, sustracciones en serie (contar hacia atrás de siete
en siete), que son pruebas relacionadas con la memoria operativa o de trabajo.
Para la valoración de la velocidad de procesamiento se pueden utilizar los subtest

que componen el índice velocidad de procesamiento de la escala de inteligencia de
Wechsler (WAIS-IV). Estos subtes son: clave de números y búsqueda de símbolos.
La heminegligencia se explora pidiendo al sujeto que dibuje una casa, un reloj, que
escriba o que lea un párrafo, o bien, con un test de cancelación o búsqueda visual o
con el test de bisección de líneas.
22
Tema 5. Ideas clave
Figura 6. Valoración de la heminegligencia. A. Test del reloj y copia de dibujo. Fuente. Fuente:
http://psicologia-rm.blogspot.com.es/2015/04/sindrome-de-heminegligencia.html
B. Test de bisección de líneas. Fuente: http://www.neurowikia.es/content/bases-

neurobiol%C3%B3gicas-de-los-s%C3%ADndromes-de-negligencia-espacial
5.6. Rehabilitación de la atención
La atención, al ser una función básica que subyace a todos los demás procesos
cognitivos, suele ser objeto de rehabilitación casi en cualquier programa de
rehabilitación neuropsicológica. Además, es una función que suele aparecer
deteriorada con mucha frecuencia tras daño cerebral sobrevenido. Los déficits de
atención tienen una importante repercusión en la vida del paciente, como, por
ejemplo, en la conducción de vehículos; y por último, los déficits de atención pueden
influir en la recuperación de otras habilidades cognitivas y funcionales.
La atención está interrelacionada especialmente con la memoria y las

funciones ejecutivas. Esta interdependencia se da a nivel neuroanatómico y
funcional, ya que estos tres procesos comparten estructuras y circuitos
cerebrales.
23
Tema 5. Ideas clave
A pesar de haber dividido en apartados anteriores la atención en diferentes
componentes, en la práctica clínica resulta difícil e incluso artificioso separarlos. Aun
así, como los componentes de la atención tienen una organización jerárquica, habrá
que rehabilitar primero las alteraciones relacionadas con la alerta; posteriormente
las alteraciones de la atención simple (focalizada y sostenida); y, finalmente, las
alteraciones de la atención compleja (selectiva, alternante y dividida) siguiendo el
modelo de Sohlberg y Mateer.
Siguiendo las diferentes aproximaciones a la rehabilitación, podremos centrarnos en

estimular o reentrenar la función atencional. Para ello, realizaremos ejercicios
atencionales de forma repetida enfocados a la rehabilitación de los distintos
componentes (atención sostenida, selectiva, alternante…). Los ejercicios que suelen
realizarse son tareas de cancelación, de búsqueda visual, percepción de diferencias,
repetición de dígitos en orden directo o inverso, etc., para trabajar la atención
sostenida y la selectiva.
Para trabajar la inhibición y el control atencional se pueden realizar ejercicios de go-

no go, donde el paciente tiene que inhibir una respuesta, presentando
alternativamente otra según instrucciones. Por ejemplo «cuando yo de un golpe en
la mesa usted debe de dar dos, y cuando yo de dos, usted debe de dar uno». Para
trabajar la atención alternante se utilizan tareas donde el paciente tiene que ir
uniendo alternativa y consecutivamente dos estímulos diferentes, por ejemplo, unir
letras y números, o números de distinto color. Para trabajar la atención dividida se
pedirá al paciente que realice actividades de forma simultánea, por ejemplo, copiar
una figura mientras nos dice nombres de ciudades. Deben ser dos tareas que no
compitan excesivamente entre ellas, como en este caso una tarea visual y otra verbal.
Como regla general se trabajan los componentes más simples de atención y a medida
que el paciente va mejorando se trabajarán los más complejos. Se realizan diferentes
ejercicios en cada sesión, con períodos de descanso y se va aumentando el nivel de
complejidad. El paciente irá recibiendo feedback de su ejecución y será reforzado
24
Tema 5. Ideas clave
cada vez que realice correctamente los ejercicios. Se implicará a la familia informado
de los logros conseguidos y se le darán pautas de manejo y ejercicios que puede
realizar en casa.
Algunas sugerencias prácticas son (Bruna, Roig, et al, 2011):
 Descansar entre actividades.

 Cambiar frecuentemente de actividad.
 Realizar las tareas complejas cuando el paciente está más descansado.
 Modificar el entorno para reducir las distracciones.
 Dar tiempo suficiente para terminar la actividad.
Sholberg y Mateer idearon un programa de tratamiento para entrenar los diferentes

componentes de la atención, el Attention Process Training (APT) que consiste en una
serie de tareas ordenadas jerárquicamente y permite ejercitar los diferentes
componentes de la atención (sostenida, selectiva, alternante y dividida).
En pacientes severamente afectados con alteración de la alerta, iremos estimulando

sensorialmente teniendo en cuenta sus ciclos sueño-vigilia y aprovechando los
momentos en los que el paciente está más despierto. El objetivo será incrementar
el tiempo que permanece despierto y conseguir que se produzca fijación de la mirada
hacia la fuente de estimulación y que esta se vaya manteniendo cada vez más tiempo.
Otro objetivo será que se oriente hacia la fuente de estimulación y que consiga
seguimiento visual con la mirada. Dos de estos signos, realizar fijación y seguimiento
visual nos indican la emergencia del paciente del estado vegetativo al de mínima
respuesta.
En pacientes gravemente afectados se trabajará preferentemente con estrategias

compensatorias o intervenciones externas. Por ejemplo, se puede reducir la presión
del tiempo, modificar la estructura de la tarea, reducir las interrupciones, hacer listas
de pasos que hay que seguir, establecimiento de rutinas, reducir la sobrecarga
atencional modificando el entorno físico, utilizar sistemas de clasificación o
25
Tema 5. Ideas clave
etiquetado para mantener un entorno ordenado y libre de distractores. Así, en
pacientes en amnesia postraumática o en estados confusionales modificaremos su
entorno para que esté libre de distractores innecesarios e indicaremos algunas
normas para dirigirnos a los pacientes como dirigirse de uno en uno, y con frases
cortas y simples, o cuidar que no esté puesta la televisión cuando estamos hablando
al paciente. Se debe instruir a la familia para que en casa se sigan estas pautas.
En pacientes menos afectados se puede utilizar el uso en autoinstrucciones donde el

paciente va verbalizando los pasos que debe hacer para solucionar una tarea y esto
puede ayudarle a focalizarse en la tarea y a no distraerse.
Para trabajar funciones relacionadas con la atención como la velocidad de

procesamiento se suele entrenar al paciente en el manejo del tiempo con ejercicios
donde exista presión de tiempo para realizarlos, manipulando el tiempo disponible
en función de los objetivos y mejoría del paciente. Existe un programa para el manejo
de la presión del tiempo, el Time Pressure Managenement (Fassoti et al. 2000), cuyo
objetivo es el entrenamiento en estrategias relacionadas con la compensación de la
lentitud en el procesamiento (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008).
Para trabajar la heminegligencia se utilizan ejercicios que mejoran la percepción y la

amplitud del campo visual, tareas de coordinación visual, estimulación del lado
afecto y aumento de la conciencia del déficit. Se pueden utilizar tareas de cancelación
y búsqueda visual, copia de dibujos, seguir los puntos, unir los números o las letras,
o tareas de lectoescritura. Existe un programa el Visual Restitution Training (Kasten
et al. 2001) para reducir la heminegligencia. Con frecuencia se recurre a ayudas
externas como marcar los bordes de la hoja con rotuladores fosforescentes o
numerar las filas de un párrafo a leer.
26
Tema 5. Ideas clave
Figura 7. Técnicas de rehabilitación de la heminegligencia.
Es importante que el paciente integre su lado afecto cuidando que tenga los dos
brazos sobre la mesa para que no olvide el brazo afecto. Como modificaciones del
ambiente, se colocará todo en el lado izquierdo del paciente, el vaso de agua en la
mesa u orientaremos su habitación para que reciba la estimulación del lado
izquierdo, nos colocaremos a ese lado del paciente y le hablaremos e
interactuaremos con él desde el lado no atendido. Por último, existen lentes que
corrigen parcialmente el defecto desplazando la mirada del paciente hacia el lado
que no atiende.
En cuanto a la efectividad de la rehabilitación de la atención, aunque existen

resultados contradictorios donde encontramos autores que encuentran mejoría tras
el entrenamiento y los que no, en general, para valorar la efectividad de cualquier
abordaje terapéutico se aconseja utilizar medidas funcionales que nos permitan ver
la ganancia funcional que obtienen los pacientes, por ejemplo, si vuelven a conducir,
a vivir de forma independiente o a retomar sus actividades laborales.
27
Tema 5. Ideas clave
Neuropsicología de la atención
En este tema se tratan los diferentes modelos atencionales, se exponen las bases
neuroanatómicas de la atención, se describen sus principales alteraciones y se
muestra cómo valorar los distintos tipos de atención, por último se exponen los
fundamentos de la rehabilitación de la atención.
Gil, R. (2006). Neuropsicología. Paris: Masson.
Junqué, C. y Barroso, J. (2001). Neuropsicología. Madrid: Síntesis.

Kolb, B. y Whishaw, I.Q. (2009). Neuropsicología humana. Madrid: Editorial Médica

Panamericana.
28
Tema 5. Ideas clave
Ríos-Lago, M., Periáñez, J.A., Rodriguez, J.M. (2008). Neuropsicología de la atención.

En J. Tirapu-Ustárroz, M. Ríos-Lago y F. Maestú-Unturbe, Manual de neuropsicología
(pp. 149-188). Barcelona: Viguera.

.
29
Tema 5. Ideas clave
Al margen de la rehabilitación de las funciones cognitivas, se lleva a cabo un protocolo

de tratamiento multidisciplinar para la rehabilitación de la heminegligencia desde
todas las áreas (Neuropsicología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional).
El tratamiento consistió en:
 Integración del miembro superior izquierdo.

 Uso del miembro superior izquierdo mediante TAUB (restricción del movimiento
del miembro derecho mediante técnicas de contención).
 Parche ocular en el ojo contraleral e ipsilateral alternativamente.
 Modificación del ambiente (colocación de estímulos en su lado izquierdo,
modificación de su habitación de tal forma que la estimulación le llegue por el lado
izquierdo).
 Pautas a la familia: colocarse a su lado izquierdo, hablarle por el lado izquierdo.
 El terapeuta siempre trabajará colocado en su lado izquierdo.
 Control postural con los dos miembros superiores a la vista.
 Desde terapia ocupacional entrenamiento en actividades de la vida diaria
integrando el miembro superior izquierdo.
 Desde neuropsicología:
 Entrenamiento en escaneo visual. Ejercicios de complejidad creciente
atencionales (tareas de cancelación, visoperceptivas y visocontructivas).
Compensación del lado hemiinatendido.
 Entrenamiento en imaginación visual, descripción de un espacio con los ojos

cerrados.
 Empleo de guías y adaptación de ejercicios, señal en el comienzo de la hoja.
Lectura: numeración de líneas.
30
Tema 5. Ideas clave
 Trabajo en conciencia de déficits. Hacer consciente al paciente de su afectación y
sus limitaciones y buscar estrategias que compensen el déficit.
En la siguiente imagen se muestra un ejercicio realizado por el paciente.
Figura 8. Resultado del ejercicio realizado por el paciente.
A los seis meses como alteraciones de la personalidad persiste infantilismo y

desinhibición. La moria se ha reducido, así como la apatía y la falta de espontaneidad,
persiste cierta rigidez de conducta. En la actualidad, se muestra irritable cuando se
enfrenta a sus déficits o a situaciones en las que no puede manejarse como antes. Ha
comenzado a controlar el apetito excesivo iniciando un régimen de adelgazamiento.
Paciente orientado en todos los aspectos. Persiste bradipsiquia con tiempos de
reacción alterados y déficit en la velocidad de procesamiento. Persiste
heminegligencia izquierda, aunque el paciente es cada vez más consciente de este
déficit y en ocasiones logra compensarlo, tiene aún gran repercusión funcional
sobre otras funciones cognitivas como la lectura o las habilidades visoespaciales,
así como en las actividades de la vida diaria. Los procesos atencionales complejos
han mejorado, sobre todo la atención sostenida y la vigilancia. Ha desaparecido la
amnesia anterógrada, estando su capacidad mnésica verbal normalizada. La
memoria visual continúa alterada muy influenciada por sus déficit perceptivos y
visoespaciales y su heminegligencia. Persisten déficits perceptivos y
31
Tema 5. Ideas clave
visoespaciales, así como apraxia constructiva, estando las praxias ideomotoras e
ideatorias conservadas. Aunque han mejorado las funciones ejecutivas, persiste
aún déficit severo en ellas, con alteración en la capacidad de razonamiento, toma
de decisiones, resolución de problemas, organización y planificación, no siendo
capaz de seguir planes establecidos. En definitiva, a pesar de que han mejorado
todas sus funciones cognitivas, aún persisten severos déficit sobre todo
atencionales y ejecutivos con gran enlentecimiento de la velocidad del
procesamiento.
A pesar de que el paciente mostró mejoría de la heminegligencia esta nunca ha

llegado a estar recuperada por completo.
Neuropsicología de la atención
En este tema se tratan los diferentes modelos atencionales, se exponen las bases
neuroanatómicas de la atención, se describen sus principales alteraciones y se
muestra cómo valorar los distintos tipos de atención. Por último, se exponen los
fundamentos de la rehabilitación de la atención.
32
Tema 5. Ideas clave
A fondo
Selective Attention Test
Se trata de un vídeo de Youtube

donde se puede medir la propia
capacidad de atención selectiva
(con un poco de humor).
https://www.youtube.com/watch?v=vJG698U2Mvo
Estimulación cognitiva para adultos
Sardinero, A. (s.f.). Estimulación cognitiva para adultos. Madrid: Gesfomedia.
En este documento se pueden encontrar ejercicios para

rehabilitar la atención.
http://ciapat.org/biblioteca/pdf/1170-
Estimulacion_cognitiva_para_adultos_cuaderno_de_introduccion_y_ejemplos.pdf
33
Tema 5. A fondo
Test
1. Entre las funciones de la atención se encuentran:
A. Maximizar las distracciones.
B. Mejorar el rendimiento de las tareas.
C. Inhibir el acceso de la información a la conciencia.
D. Registrar y procesar toda la información que le llega al organismo.
2. El modelo de atención de uso clínico más extendido es:

A. El modelo de Norman y Shallice.
B. El modelo de Sohlberg y Mateer.
C. El modelo de Posner y Petersen.
D. El modelo de Luria.
3. Señala la opción correcta según el modelo de Sohlberg y Mateer:

A. La alerta se refiere a la activación general del organismo.
B. La atención sostenida es la capacidad para cambiar de foco de atención.
C. La atención focalizada es la capacidad de atender a dos tareas al mismo
tiempo.
D. La atención alternante es la capacidad de mantenerse realizando una tarea
durante un tiempo prolongado.
4. Señala cuál de estas estructuras corticales está relacionada con la atención:

A. El córtex prefrontal dorsolateral.
B. El córtex cingulado anterior.
C. El córtex parietal.
34
Tema 5. Test
5. La manifestación clínica según el componente atencional afectado es:
A. Cuando se afecta la atención sostenida los pacientes tienen dificultad en
tareas que impliquen flexibilidad y se muestran perseverantes.
B. Cuando se afecta la atención selectiva los pacientes pierden la capacidad de
vigilancia o concentración y se cansan rápidamente de las tareas.
C. Cuando se afecta la atención alternante los pacientes pierden la capacidad
de adaptarse a las necesidades cambiantes del entorno y son rígidos y
perseverantes.
D. Cuando se afecta la atención dividida los pacientes se distraen con facilidad.
6. En la evaluación de la atención, además de valorar todos los componentes de la

atención, se valorará además:
A. Las praxias.
B. La velocidad de procesamiento.
C. La existencia de heminegligencia.
D. Las opciones B y C son correctas.
7. Si un paciente omite los estímulos que están a su izquierda y actúa como si no

existieran presenta:
A. Heminegligencia.
B. Afasia.
C. Déficit de atención selectiva.
D. Alteración en la velocidad de procesamiento.
8. La heminegligencia:
A. Se produce usualmente por lesiones en el hemisferio izquierdo.
B. Cursa con anosognosia para el déficit.

C. Es un déficit visoperceptivo.
D. Es compensada espontáneamente por el paciente.
35
Tema 5. Test
9. En la rehabilitación la atención señala la opción correcta:
A. En pacientes gravemente afectados se trabajará preferentemente con
técnicas de rehabilitación o entrenamiento directo de la función.
B. En pacientes levemente afectados se trabajará con técnicas de
compensación como modificación del entorno.
C. En pacientes con heminegligencia se colocará todo en el lado que el paciente
sí atiende.
D. Trabajaremos de manera jerárquica.
10. Si hay un paciente con afectación de la velocidad de procesamiento:

A. Se trabajará de forma rápida para restituir la función.
B. Se trabajará de igual forma en como lo haríamos con un paciente sin esta
afectación.
C. Se trabajará con control del tiempo.
D. Ninguna opción es correcta.
36
Tema 5. Test
Tema 6
Neuropsicología de la
memoria
Índice
Esquema 3
Caso práctico 4
Presentación del caso 4
6.2. Modelos teóricos de la memoria 7
6.3. Bases neuroanatómicas de la memoria 14
6.4. Alteraciones de la memoria: amnesias 17
6.5. Evaluación de la memoria 21
6.6. Rehabilitación de la memoria 24

Resolución del caso 29
A fondo 38
Test 39
Esquema
3
Tema 6. Esquema
Caso clínico
Síndrome amnésico
Antecedentes
Paciente mujer de 22 años sin antecedentes médicos de interés, que el día 3 de enero
de 2013 presenta cuadro brusco de cefaleas, vómitos y descenso del nivel de
consciencia. El 4 de enero de 2013 ingresa en el hospital con un GCS de 7 puntos. La
TAC mostró un hematoma frontal basal izquierdo de unos 20cc abierto a ventrículos
(GRAEB: 9) que provocaba moderada hidrocefalia. Se realiza AngioTAC que muestra
un aneurisma en la arteria comunicante anterior. El 5 de enero de 2013 aparecen
trastornos pupilares y aumento de la hidrocefalia por lo que se coloca drenaje
ventricular externo. El 7 de enero de 2013 se detecta vasoespasmo de ambas ACMs,
siendo más acusado en la izquierda. El 8 de enero de 2013 se procede a la
embolización del aneurisma.
Una vez dada el alta hospitalaria, la paciente recibió tratamiento de forma

ambulatoria en fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia en el hospital
Posteriormente, la paciente ha iniciado numerosos tratamientos y ha consultado a
diversos especialistas.
En la actualidad, tres años después, realiza tratamiento en rehabilitación física, y

neuropsicológica de forma ambulatoria; en casa recibe, además, apoyo con una
profesora particular.
Su tratamiento farmacológico actualmente consiste en: C-rebral, Somazina y

Prometax.
4
Tema 6. Ideas clave
La paciente acudió a nuestra consulta por primera vez el 15 de julio de 2015,
acompañada de su padre, para valorar posibilidad de tratamiento y recuperación de
las alteraciones secundarias al daño cerebral sufrido. Presentaba buen aspecto
general, consciente, colaboradora, caminando de forma independiente con marcha
hemiparética, comunicándose de forma oral con taquilalia, repitiendo a menudo las
frases, haciendo uso de frecuentes «coletillas», y presentando estereotipias
conductuales. Su familia refirió que a pesar de que la evolución había sido muy
favorable, aún persistían en la paciente alteraciones en las funciones cognitivas y
conductuales (desorientación, dificultades de atención, déficit de memoria,
alteraciones en la lectura, apatía, falta de espontaneidad, irritabilidad, obsesiones y
compulsiones) e importantes limitaciones funcionales debido a sus déficits físicos y
sobre todo neuropsicológicos.
Se realizó una evaluación neuropsicológica completa cuyas conclusiones son:
Paciente que tras TCV hemorrágico presenta alteraciones físicas (hemiparesia), y

cognitivas y comportamentales. Cognitivamente presenta desorientación
temporoespacial y personal; déficits atencionales, tanto en atención sostenida, con
dificultad para mantener la concentración y controlar la distracción, como en
atención selectiva, así como tiempos de reacción enlentecidos; trastornos mnésicos
generalizados y muy severos en todas las modalidades estimulares, consistentes
amnesia anterógrada y retrógrada. Afectación de la memoria a corto plazo y de la
memoria de trabajo, la paciente pregunta reiterativamente las mismas cuestiones
unos instantes después de haberlo respondido, sin capacidad para fijar nuevos
recuerdos. Por lo tanto, presenta afectación tanto en memoria inmediata como
demorada. En cuanto a la memoria a largo plazo presenta afectación de la memoria
declarativa (explícita) que afecta a la memoria episódica y semántica (recuerdos y
conocimientos). Conserva la memoria no declarativa (implícita). En cuanto a los

procesos, presenta afectación de todos ellos, tanto de registro/codificación,
almacenamiento/consolidación y recuperación/evocación, no beneficiándose de
claves. Sus capacidades de razonamiento y juicio están gravemente alteradas,
presentando severos déficits en las funciones ejecutivas, compatibles con el
5
Tema 6. Ideas clave
síndrome dorsolateral y orbitofrontal que caracterizan el cuadro clínico que presenta
la paciente. Presenta además déficit de lenguaje y comunicación, discalculia, severo
déficit en las habilidades visuoespaciales, apraxia ideomotora y constructiva y
anosognosia. Se observan además importantes cambios y trastornos de
comportamiento. Todas estas alteraciones imposibilitan su autonomía y limitan su
independencia, siendo en la actualidad la paciente dependiente para las actividades
instrumentales y avanzadas de la vida diaria, principalmente debido a sus déficits
cognitivos y conductuales.
6
Tema 6. Ideas clave
Material de estudio
Los problemas de memoria constituyen quizá la queja más común después de daño
cerebral. La importante repercusión que tienen los déficits de memoria sobre las
personas que los sufren, justifican el creciente interés por desarrollar métodos de
intervención y tratamiento. Para ello, es necesario que se conozcan los procesos de
registro, almacenamiento y recuperación, es decir, cómo funciona la memoria;
conocer los tipos de memoria y su afectación de forma diferencial; los tipos de
síndromes amnésicos; las bases neuroanatómicas que sustentan la memoria y las
técnicas de evaluación e intervención. De todo ello va a tratar en este tema.
 Conocer los tipos y procesos de memoria.

 Conocer las bases neuroanatómicas de la memoria.
 Identificar los síndromes amnésicos.
 Saber evaluar los déficits de memoria.
 Saber rehabilitar la memoria.
6.2. Modelos teóricos de la memoria

La memoria nos permite reconocernos en un presente que es fruto de nuestro

pasado y la raíz de nuestro futuro (Gil, 2007). De esta forma, sobre la memoria se
asienta la identidad y la percepción del paso del tiempo. Sin memoria seríamos
incapaces de saber quiénes somos y percibirnos en un continuo temporal con un
presente, un pasado y un futuro.
7
Tema 6. Ideas clave
La memoria es una función cognitiva que permite registrar, almacenar y recuperar
información. Se puede distinguir del aprendizaje en el sentido de que, el aprendizaje
es la capacidad de adquirir nueva información mientras que la memoria es la
capacidad de retener y recuperar dicha información (Portellano, 2005).
Por ello, la memoria comporta tres procesos fundamentales: registro/codificación,

almacenamiento/consolidación y recuperación/evocación. La memoria no es una
función unitaria, sino que integra un número de sistemas y subsistemas diferenciados
que interactúan entre sí. Este punto de vista queda avalado por el hecho de que los
pacientes con daño cerebral presentan afectación en algunas tareas relacionadas con
la memoria pero no en otras.
Siguiendo un plano temporal, la memoria sensorial constituye el registro inicial de

la información a través de los receptores sensoriales. Los estímulos auditivos,
olfatorios o visuales acceden al cerebro a través de los órganos de los sentidos. Esta
memoria funciona como una huella que se desvanece rápidamente si no participan
otros sistemas de memoria para el procesamiento de esta información inicial
(Portellano, 2005). La memoria sensorial visual se denomina icónica y la memoria
auditiva, ecoica.
La memoria se divide en: memoria a corto plazo (MCP) y memoria a largo

plazo (MLP).
La MCP, también denominada memoria inmediata o memoria primaria, se refiere a

un almacén provisional que mantiene una cantidad limitada de información durante
un corto período de tiempo de segundos o minutos. La MLP hace referencia a la
información ya consolidada cuya capacidad es ilimitada.
8
Tema 6. Ideas clave
Figura 1. División de la memoria.
Baddeley modificó y amplió el concepto de MCP o memoria primaria, rebautizándola

como memoria operativa o memoria de trabajo (working memory). Se trata de un
almacenamiento de capacidad limitada que permite manipular la información por
un breve espacio de tiempo, facilitando el cumplimiento de varias tareas cognitivas
simultáneamente como el razonamiento, la compresión, la resolución de problemas,
etc., gracias al mantenimiento y la disponibilidad temporal de las informaciones
(Portellano, 2005, Gil, 2007).
En su reformulación en 2000, la memoria operativa se divide en cuatro componentes:
 El bucle fonológico.
 La agenda visuoespacial.
 El búfer episódico.
 El ejecutivo central.
El bucle fonológico es un almacén de información verbal e interviene en todas las

tareas que guardan relación con el lenguaje. La agenda visuoespacial es análoga al
bucle fonológico, pero sirve para manejar información visual. El búfer episódico
combina la información verbal y visual con la información de la memoria a largo
plazo. Los componentes anteriores estarían controlados por el ejecutivo central. Este
componente sería equivalente al sistema atencional superior (SAS) del modelo
atencional de Shallice que se comentó en el tema anterior y es el centro responsable
de la planificación, organización, toma de decisiones y ejecución de tareas. Baddeley,
9
Tema 6. Ideas clave
en sus últimas remodulaciones del concepto, señala que la memoria de trabajo no es
un sistema de memoria, sino atencional que trabaja con contenidos de la memoria.
En la figura siguiente se observan los componentes de la memoria de trabajo, sus

relaciones y funciones.
Figura 2. Memoria de trabajo. Fuente: http://www.rehabilitamemoria.es/memoria-de-trabajo-o-

memoria-operativa-modelo-de-alan-baddeley/
La memoria a largo plazo (MLP), también denominada memoria secundaria, es la

capacidad de retener la información durante períodos prolongados o incluso de
forma permanente. La MLP se divide en memoria declarativa o explícita y memoria

no declarativa o implícita. Esta distinción hace referencia al modo de recuperar la
información. La memoria explícita es la recuperación consciente e intencional de
experiencias previas. La memoria implícita hace referencia a la recuperación
inconsciente y no intencional.
10
Tema 6. Ideas clave
La memoria declarativa o explícita se refiere a las experiencias, hechos y
acontecimientos de la vida del individuo que pueden ser evocados de forma
consciente y declarados o contados. Se relaciona con hechos autobiográficos,
recuerdos o conocimientos sobre el mundo o de cultura general. La memoria no
declarativa o implícita se refiere a las informaciones que registramos de manera no
consciente y que utilizamos sin darnos cuenta de ello. La constituyen los hábitos y las
destrezas motoras, el aprendizaje asociativo y no asociativo y el priming.
Tulving divide la memoria declarativa en memoria episódica y memoria semántica.

La memoria episódica hace referencia a los recuerdos ligados a un espacio, tiempo y
contexto concretos. Permite recordar acontecimientos de la vida personal o familiar.
Es un tipo de memoria que se ve frecuentemente afectada tras daño cerebral debido
a las exigencias espaciales y temporales para evocar de forma correcta el hecho o
acontecimiento (Portellano, 2005). A veces, se utiliza el término memoria
autobiográfica para la memoria episódica que hace referencia exclusivamente a los
hechos de la biografía de una persona.
La memoria prospectiva es una forma de memoria episódica orientada al futuro.

Sirve para recordar hechos que tienen que realizarse en el futuro, como acudir a una
cita médica o felicitar a un amigo por su cumpleaños. Este tipo de memoria se
encuentra frecuentemente alterada en personas con problemas ejecutivos, ya que
implica procesos como la organización o la planificación. De forma contraria, la
memoria retrospectiva sería una memoria episódica orientada al pasado.
La memoria semántica se refiere a los conocimientos generales como cuáles son las
capitales de Europa. Esta memoria, a diferencia de la anterior, está libre de contexto
y referencia espaciotemporal.
11
Tema 6. Ideas clave
Figura 3. División de la memoria a largo plazo.
La memoria no declarativa o implícita está compuesta, como se ha apuntado

anteriormente, por el conjunto de habilidades, hábitos y destrezas no conscientes, el
priming y el aprendizaje asociativo y no asociativo.
Dentro de estas habilidades, hábitos y destrezas no conscientes, se habla de la

memoria procedimental que comprende un grupo hetereogéneo de habilidades no
conscientes. Se refiere a las destrezas aprendidas que se expresan por su ejecución
como nadar, montar en bicicleta o atarse los cordones. Este tipo de memoria es más
resistente al daño cerebral.
El priming es el incremento en la capacidad para identificar o procesar un objeto si

ha habido una exposición previa a él. Mediante el priming se produce una mejora en
el rendimiento ante el material que ha sido previamente presentado (Portellano,
2005). El aprendizaje por condicionamiento asociativo y no asociativo se refiere a
conceptos como la habituación o la sensibilización.
12
Tema 6. Ideas clave
Figura 4. División de la memoria no declarativa.
En el siguiente esquema se presenta un resumen gráfico de los diferentes tipos de

memoria a largo plazo que se acaban de exponer.
13
Tema 6. Ideas clave
Figura 5. Sistemas de memoria a largo plazo y estructuras cerebrales implicadas según Squire y
Knowlton (1995).
6.3. Bases neuroanatómicas de la memoria
La memoria está sustentada por una red compleja que integra diferentes estructuras
y áreas cerebrales. Entre ellas, cobra especial relevancia el papel de los lóbulos
temporales y del hipocampo por su importante papel en el aprendizaje.
El circuito de Papez, situado en la zona medial de los lóbulos temporales, está

formado por una red en la que participan estructuras diencefálicas, límbicas y
corticales como son: el hipocampo, fórnix, cuerpos mamilares, amígdala, tálamo,
circunvolución cingular y dentada. Las lesiones del circuito de Papez producen
amnesia y trastornos de memoria relacionados con la formación de nuevas
14
Tema 6. Ideas clave
memorias, preservando los recuerdos antiguos independientes del circuito de Papez
(Portellano, 2005).
El hipocampo es el principal responsable del archivo y consolidación de los recuerdos,

aunque no es el responsable del almacenamiento a largo plazo de la información. La
amígdala participa en la valoración del significado emocional de las experiencias.
Los ganglios basales y el cerebelo están relacionados con aprendizajes motores,

memoria implícita y memoria procedimental.
Figura 6. Circuito de Pápez. Fuente:

http://8detodounpoco.blogspot.com.es/2013/01/neurobiologia-de-las-emociones.html
El lóbulo parietal está implicado en la memoria inmediata o a corto plazo. Los

lóbulos frontales, responsables de las funciones ejecutivas, se encuentran muy
relacionados con la memoria y operan con contenidos de esta. La corteza prefrontal
es fundamental para la estructuración temporal de la información y está relacionada
con la memoria operativa, la memoria prospectiva y la metamemoria o la sensación
de saber. El lóbulo frontal está especialmente implicado en los procesos de evocación
o recuperación de la información.
Existe una especialización hemisférica de la memoria, donde el hemisferio izquierdo

está más relacionado con información verbal y el hemisferio derecho con información
visual.
15
Tema 6. Ideas clave
En la tabla siguiente se presenta un resumen de las diferentes estructuras
neuroanatómicas que participan en la memoria.
Memoria
Tipo Localización cerebral
Sensorial Receptores sensoriales (vista, oído, olfato, tacto, gusto)
A corto plazo Área supramarginal y giro angular del lóbulo parietal
Operativa Área prefrontal (dorsolateral y cingulada)
Declarativa Lóbulo temporal medial
Episódica Lóbulo frontal derecho, lóbulo temporal, hipocampo
Semántica Lóbulo frontal izquierdo
No declarativa Ganglios basales, cerebelo, amígdala
Prospectiva Área prefrontal
Amnesia retrógrada Lóbulo temporal dorsolateral
Amnesia anterógrada Hipocampo y circuito de Pápez
Tabla 1. Estructuras neuroanatómicas de la memoria. Fuente: Modificado de Portellano (2005).
Recientes investigaciones afirman que la memoria está distribuida en una red que
ocuparía toda la corteza cerebral, así cualquier episodio se compone de multitud de
componentes que están ubicados no en un lugar concreto del cerebro, sino
distribuidos por toda la red (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008). Algunos autores como
Fuster (1995) y Bower (1975) postulan que no hay realmente una diferenciación entre
memoria a corto y a largo plazo, sino que son estados diferentes de una misma red y
no lugares diferentes de almacenamiento. En este sentido, se hace una distinción
entre memoria activa y pasiva, de tal forma que la MCP opera con los contenidos de
la MLP, es decir hace activas unas memorias mientras que las que no se utilizan en
ese momento permanecen inactivas.
16
Tema 6. Ideas clave
6.4. Alteraciones de la memoria: amnesias
La dificultad o el deterioro en la capacidad para recordar información

previamente aprendida o para aprender nueva información se denomina
amnesia.
Como se ha descrito en el apartado anterior, las principales estructuras relacionadas

con los síndromes amnésicos son el diencéfalo y la zona medial de lóbulo temporal.
Una clasificación muy común en la práctica clínica es la que divide a la amnesia en:
amnesia aterógrada o amnesia de fijación y amnesia retrógrada. La amnesia
anterógrada es la dificultad para establecer nuevos aprendizajes. El paciente parece
olvidar al mismo ritmo que suceden los acontecimientos (Portellano, 2005). Los
pacientes amnésicos muestran grandes dificultades para aprender nueva
información y recuperarla de forma explícita, tanto en recuerdo libre como facilitado
o en tareas de reconocimiento. Olvidan con rapidez lo que hicieron tan solo un
momento antes. Ante evocación demorada pierden toda la información. Rinden de
forma normal, sin embargo, en tareas de recuerdo no consciente. El tipo de
información más drásticamente afectada en la amnesia es la memoria declarativa o
explícita, es decir, aquellos aprendizajes que requieren una recuperación consciente
(Tirapu, Ríos-Lago, y Maestú, 2008). Este tipo de amnesia es el más común en el
daño cerebral.
Probablemente HM, un paciente que a causa de una intervención quirúrgica en 1953

sufrió una severa amnesia, sea el caso más famoso sobre las amnesias. Su estudio por
parte de la neuropsicóloga Brenda Milner mostró que una grave amnesia puede
coexistir con la indemnidad de otras funciones cognitivas, distinguió entre una

memoria a corto plazo (inmediata) preservada y la imposibilidad para aprender
nueva información y recordarla posteriormente, y que respondía a una lesión
circunscrita a una parte concreta del cerebro, ambos hipocampos, en el lóbulo
temporal medial.
17
Tema 6. Ideas clave
Las amnesias con las características de la de HM se denominan amnesias
hipocámpicas en referencia a la estructura principal dañada cuyos síntomas,
siguiendo a Portellano (2005) son:
 Inteligencia preservada.
 Amnesia anterógrada o incapacidad para formar nuevas memorias.
 No presencia de amnesia retrógrada.
 Memoria sensorial, inmediata o a corto plazo preservadas.
 Memoria explícita afectada.
 Memoria implícita conservada.
En los síndromes amnésicos puros además de las características anteriores, se

encuentra preservación del resto de funciones cognitivas. Sin embargo, después de
daño cerebral es raro encontrar un síndrome amnésico puro, sino que el paciente
suele presentar deterioro de otras funciones cognitivas.
La amnesia retrógrada se refiere a la pérdida de memoria adquirida antes de la

lesión donde se afectan las memorias explícitas o declarativas. Las memorias más
recientes son más susceptibles de afectarse que las más remotas. Así, las últimas
memorias que desaparecen son las primeras que se adquirieron. A mayor gravedad
de la lesión más se extiende la amnesia retrógrada en el tiempo. Los pacientes tienen
dificultades para recordar hechos autobiográficos ocurridos antes de la lesión como
hechos históricos. Este tipo de amnesia es común en enfermedades
neurodegenarativas.
La amnesia diencefálica tiene su representación en el Síndrome de Korsakoff:

alteración grave de la memoria por degeneración del diencéfalo (cuerpos mamilares

y tálamo). El trastorno está producido por déficit de vitamina B1 (tiamina) como
consecuencia de malnutrición, alcoholismo, hemodiálisis, tumores o ictus de la
arteria cerebral anterior (Portellano, 2005).
18
Tema 6. Ideas clave
Los síntomas son:
 amnesia anterógrada.
 amnesia retrógrada.
 Desorientación.
 Fabulación.
 falsos reconocimientos.
 Anosognosia.
 Alucinaciones.
 Apatía.
La amnesia postraumática es un fenómeno muy común después de daño cerebral

traumático con pérdida de conciencia, donde la recuperación del cuadro se
acompaña de manifestaciones de tipo amnésico y se caracteriza por un estado
confusional con amnesia retrógrada y anterógrada variables que evoluciona a una
afectación manifiesta anterógrada con una recuperación de la retrógrada. Persiste,
sin embargo, una amnesia de los hechos que se circunscriben al momento del
accidente donde el paciente ha borrado los minutos, horas o incluso los días que
rodean al accidente.
La amnesia de la fuente es la incapacidad para recordar los aspectos

espaciotemporales de un hecho, así como sus detalles, es decir, dificultad para ubicar
un recuerdo en su contexto adecuado.
La demencia semántica se caracteriza por la atrofia de la parte anterior de los

lóbulos temporales sin afectación de la parte medial y conlleva una alteración grave
de la memoria semántica y una memoria episódica relativamente conservada. Los
pacientes presentan dificultades para denominar o explicar conceptos, exhiben

pobre contenido y parafasias semánticas. En cuanto a la amnesia retrógrada pierden
los episodios más remotos antes que los más recientes.
19
Tema 6. Ideas clave
Los enfermos de Parkinson, trastorno relacionado con la degeneración de las vías
dopaminérgicas de los ganglios basales, pueden tener dificultades en memoria
procedimental y, por ejemplo, no saber cómo encender las luces o pueden apagar la
radio con el mando de la televisión.
En la Corea de Huntington, caracterizada por una degeneración del estriado, los

pacientes tienen dificultad en aprender nuevos programas motores.
El daño frontal, a diferencia del diendefálico, no provoca amnesia, los pacientes fallan
en la búsqueda y selección de la información relevante para cada situación. Se
produce una alteración de los procesos de control y monitorización de la memoria,
tanto en el momento de registro como de recuperación. La capacidad de aprendizaje
está preservada y fallan en tareas de recuerdo libre pero no de reconocimiento. Las
tareas de recuerdo a diferencia de las de reconocimiento, requieren la capacidad de
organizar y recuperar la información sin contar con apenas ninguna calve externa que
guíe la búsqueda. No generan estrategias para organizar la información. Presentan
también dificultades para recuperar la información contextual que rodea a un hecho,
presentan alteraciones en memoria prospectiva y de metamemoria, es decir, del
conocimiento y conciencia que tienen sobre el funcionamiento de su propia
memoria. Presentan también afectación de la memoria operativa (Noreña y Maestú,
2008).
En relación a la habilidad para la verificación del material recordado, se contemplan

dos tipos de fenómenos: el falso reconocimiento y la fabulación o información falsa.
Los pacientes con lesiones frontales suelen exhibir ambos fenómenos. El sujeto
fabulador no tiene intención de mentir y no se percata de la falsedad de la
información. Existen dos tipos, la fabulación espontánea donde el paciente sin
motivo aparente puede narrar un hecho fantástico generado por él que en realidad
no ha ocurrido, a veces este hecho está relacionado con que los pacientes mezclan a
menudo eventos que han ocurrido de diferentes momentos o contextos, mientras
que en la fabulación provocada el paciente ante sus problemas de memoria rellena
20
Tema 6. Ideas clave
el «hueco» con información falsa. La fabulación se relaciona como un problema de
recuperación donde falla la búsqueda estratégica de la información.
6.5. Evaluación de la memoria
La comparación de las capacidades de recuerdo libre y recuerdo facilitado o

reconocimiento permiten distinguir si la afectación mnésica se encuentra en los
procesos de codificación y almacenamiento o en los procesos de recuperación. Esto
se evalúa por el recuerdo libre, el recuerdo facilitado y el reconocimiento.
En el recuerdo libre se le pide al paciente que evoque el material que ha aprendido

previamente, en el recuerdo facilitado se le dan claves o ayudas al sujeto para
recordar, mientras que en las tareas de reconocimiento se le presentan al paciente
los ítems que debe reconocer mezclados con otros ítems. Así cuando la información
no ha sido registrada y almacenada correctamente se afectará tanto el recuerdo libre
como el facilitado, mientras que, si la información ha sido correctamente registrada
y almacenada y la dificultad se encuentra en los procesos de recuperación, el
paciente tendrá dificultades en las tareas de recuerdo libre pero no en las de
recuerdo facilitado y reconocimiento. De esta forma, para valorar estos procesos se
deben utilizar test y pruebas de memoria que incluyan la valoración tanto del
recuerdo libre como del facilitado y del reconocimiento como el test de aprendizaje
verbal españa complutense (TAVEC) o los subtest de memoria verbal y visual de la
escala de memoria de Wechsler (WMS). Otra prueba que permite valorar la
afectación diferencial de los distintos procesos de memoria es el test de Buschke
donde el paciente debe aprender cuatro set de cuatro palabras mediante una fase de
aprendizaje donde se le dan a aprender las claves que debe asociar al recuerdo, una
fase de recuerdo libre inmediato y demorado, donde se darán las claves asociativas
a las palabras que no ha recordado (recuerdo facilitado), lo que permitirá ver si el
fallo está en el proceso de recuperación o en la consolidación de la información. Los
pacientes con fallos en consolidación no mejoran con claves, los pacientes que sí lo
21
Tema 6. Ideas clave
hacen pueden registrar y consolidar, pero no recuperar. El test de los siete minutos
tiene una versión parecida pero los estímulos son objetos visuales en vez de palabras.
Por tanto, en la evaluación de la memoria hay que distinguir la evaluación de los

procesos de la evaluación del contenido de la memoria o tipo de memoria afectada.
Ya se ha hablado de la evaluación de los procesos y, a continuación, se tratará la
evaluación de los diferentes tipos de memoria.
Para la exploración de la memoria a corto plazo o memoria inmediata se utiliza el

spam o amplitud de memoria, bien verbal o bien visual, que es capaz de recordar el
paciente. La cantidad de ítems que es capaz de recordar de forma inmediata una
persona se sitúa en 7 ± 2 ítems. El spam verbal se suele medir con el subtest de dígitos
del WAIS y el visual con el Test de Corsi o el subtest de localización espacial de la
escala de memoria de Wechsler. La memoria inmediata suele estar intacta en los
síndromes amnésicos.
Para valorar la memoria de trabajo o la capacidad del paciente para manipular

información se utiliza el subtest letras y números que se encuentra tanto en la escala
de inteligencia como el en la de memoria, ambas de Wechsler.
Para explorar la memoria episódica y la presencia de amnesia retrógrada y

determinar su extensión se formulan preguntas al paciente sobre hechos de su vida
familiar y social o conocimientos con una fecha determinada.
La valoración de la memoria autobiográfica nos ofrece información tanto de la

memoria sobre hechos recientes (¿qué hizo usted ayer?) como de hechos pasados
(¿cuál es la fecha de su boda?). Para ello se formulan una serie de preguntas al
paciente contrastando las respuestas con un familiar.
Para valorar la presencia de memoria semántica se pueden realizar preguntas de

cultura general utilizando, por ejemplo, el subtest de información o el de vocabulario
del WAIS.
22
Tema 6. Ideas clave
Para valorar la amnesia anterógrada existen diversas pruebas que consisten en hacer
que el paciente memorice una serie de ítems que luego debe evocar de forma
inmediata y diferida. Debemos valorar la memoria en sus dos modalidades
sensoriales, la memoria verbal y la memoria visual. Ello ayudará a diseñar un plan de
intervención y actividades encaminadas a restaurar la modalidad mnésica más
afectada (visual o verbal) o al uso de estrategias compensatorias que potencien el
uso de la memoria menos afectada.
Entre los tests más utilizados se encuentra La figura compleja de Rey o el test de
retención visual de Benton que exploran memoria visual. Para información verbal se
utiliza el test de aprendizaje verbal españa complutense (TAVEC) que consiste en la
memorización de una lista de palabras que pertenecen a unas categorías concretas,
lo que ofrece la oportunidad al paciente de organizar la información de tal forma que
favorezca su codificación y almacenamiento.
Para una valoración de todos los aspectos mnésicos se suele utilizar al Escala de
memoria de Wechsler. Contiene varios subtest que valoran información, orientación,
control mental, memoria lógica, dígitos, dibujos, listas de palabras, etc. Valora el
recuerdo inmediato, diferido y el reconocimiento tanto en la memoria verbal como
en la visual.
En numerosas ocasiones se ha puesto de manifiesto la falta de validez ecológica o

algunas pruebas debido a que no miden la memoria en un contexto más real. El
Rivermead Bahavioural Memory Test trata de paliar esta limitación. Está constituido
por siete subtest, como aprender ante una foto el nombre la de persona, acordarse
de un itinerario o recordar al finalizar la sesión que el evaluador le devuelva un objeto
personal que le tomó prestado y guardó en un lugar conocido por el paciente.
Para la valoración de la memoria procedimental se puede pedir al paciente que haga

dibujos en espejo, seguir un recorrido o laberinto con los ojos cerrados que
previamente ha sido dibujado o administrar la Torre de Hanoi (Mañeru, et al., 2002).
23
Tema 6. Ideas clave
6.6. Rehabilitación de la memoria
Los programas de rehabilitación de la memoria intentan reeducar las funciones de la

memoria perdidas o deficientes o enseñar a los pacientes estrategias para
manejarlas. Como ya se ha expuesto, la memoria comporta tres procesos diferentes:
el registro, el almacenamiento y la recuperación de la información.
Para mejorar el proceso de registro o codificación se debe simplificar la información

a recordar; en segundo lugar, se debe pedir al paciente que recuerde una sola cosa
cada vez y no varias, y por último, es importante asegurarse de que la persona ha
entendido lo que debe aprender. Esto último se puede comprobar pidiendo que
repita lo que ha de hacer.
Existen unas reglas llamadas mnemotécnicas, que se explican más adelante y que
ayudan a la codificación, como por ejemplo usar la relación o la asociación, como
asociar algo nuevo a algo conocido.
El aprendizaje es mejor cuando el individuo no es un simple receptor pasivo sino

cuando recibe la información desde diversas modalidades sensoriales, con
actividades complementarias y puede manipular y participar con el material que
debe aprender.
Es muy importante evitar el ensayo y error, porque para poder beneficiarse de los
errores, la persona debe ser capaz de recordarlos, por el contrario, se debe utilizar
el aprendizaje sin error, que se basa en que no se deben hacer preguntas a una
persona con déficit de memoria en cuyas respuestas pueda dar respuestas erróneas
que competirán con la correcta, ya que las respuestas incorrectas pueden reforzar
el error.
24
Tema 6. Ideas clave
Para el almacenaje de la información, el ensayo, la práctica y la repetición pueden
ser de gran utilidad. En pacientes levemente afectados se puede hacer recordar la
información cada cierto tiempo aumentando el tiempo de demora.
Para recuperar la información a veces se puede recurrir a dar algunas claves, pues
así se les facilita el recuerdo.
Las aproximaciones para la intervención y tratamiento de las alteraciones de

memoria se engloban dentro de la restauración de la función, con ejercicios de
rehabilitación cognitiva o bien, dentro de la compensación de la función, esto es,
potenciando la utilización de otras funciones cognitivas preservadas, haciendo uso
de ayudas externas o con adaptaciones del entorno. La elección de estas
aproximaciones como se vio en el tema que trataba la rehabilitación neuropsicológica
está en función de la gravedad y del tiempo transcurrido desde la lesión.
Figura 7. Estrategias de rehabilitación (Muñoz-Céspedes y Tirapu, 2001).
En general las técnicas que se utilizan para la rehabilitación de la memoria pueden

englobarse en (Muñoz-Céspedes y Tirapu, 2001):
 Adaptaciones del entorno y ayudas externas.

 Estrategias mnemotécnicas.
 Utilización de los sistemas de memoria preservados.
25
Tema 6. Ideas clave
En personas con grave afectación de memoria se pueden paliar o reducir sus déficits
con modificaciones en el entorno que reduzcan las demandas mnésicas. Una técnica
es el etiquetado en armarios o cajones, otra colocar mensajes de cosas a recordar en
lugares estratégicos y visibles o el uso de calendarios o listas. Es importante que el
ambiente esté muy bien estructurado y organizado para evitar caos y confusión.
Un método ampliamente utilizado son las ayudas externas como alarmas

convencionales o los teléfonos móviles que pueden avisar de algo importante con
mensajes de voz, temporizadores, agendas, grabadoras, etc. La limitación de estos
métodos es que a veces es difícil para los pacientes aprender a manejarlos.
Las estrategias mnemotécnicas comprenden estrategias como la codificación verbal

de los estímulos no verbales, la repetición de la información, la organización y
categorización de los elementos a recordar, el establecimiento de relaciones entre
los elementos o el empleo de imágenes visuales. Estas técnicas facilitan la
codificación y mejoran la consolidación y la recuperación. De esta forma, se puede
hacer uso de estrategias verbales y no verbales o visuales, lo que tiene una
importante utilidad clínica, ya que el hemisferio derecho trabaja
predominantemente con información visual y el izquierdo con verbal, de tal forma
que se pueden compensar los déficits del paciente empleando estrategias que
potencien el uso de su hemisferio no dañado. La utilización de estas técnicas requiere
ciertas habilidades cognitivas por lo que no debe utilizarse en pacientes gravemente
afectados. (Muñoz-Céspedes y Tirapu, 2001).
En este tipo de pacientes también pueden ayudar los sistemas de memoria que no
están afectados. Cabe recordar que la memoria implícita suele están indemne en
pacientes con daño cerebral por lo que se puede hacerles aprender secuencias de
rutinas encadenadas que poco a poco irán automatizando.
26
Tema 6. Ideas clave
Neuropsicología de la memoria
En este tema se explican los tipos de memoria, las bases neuroanatómicas de la

memoria, las amnesias, la evaluación de la memoria y su rehabilitación.

27
Tema 6. Ideas clave
Bruna, O., Roig T., Puyuelo, M., Junqué, C. y Ruano, A. (2011). Rehabilitación
Mañeru, C., Junqué, C., Botet, F., Tallada, M., Segarra, D. y Narberhaus, A. (2002).
Memoria declarativa y procedimental en adolescentes con antecedentes de asfixia
perinatal. Psicothema, 14(2): 463-468.

Síntesis.

.
28
Tema 6. Ideas clave
Resolución del caso clínico Síndrome amnésico
El caso presentado al inicio del tema corresponde con una amnesia hipocámpica
donde la paciente presenta una amnesia anterógrada que le impide formar nuevas
memorias. La causa de esta afectación responde a una lesión de los lóbulos
temporales mediales, donde se encuentran ambos hipocampos que debido al
vasoespasmo de ambas arterias cerebrales medias (reducción del flujo sanguíneo) ha
necrosado con toda probabilidad las áreas que irrigan estas arterias (lóbulos
temporales principalmente), siendo los hipocampos muy sensibles a falta de riego
sanguíneo y su afectación bilateral hace imposible a la paciente la consolidación de
la información que recibe, afectando a las modalidades verbales (hipocampo
izquierdo) como visuales (hipocampo derecho).
Repasando las manifestaciones clínicas de la amnesia hipocámpica:
 Inteligencia preservada.
 Amnesia anterógrada o incapacidad para formar nuevas memorias.
 No presencia de amnesia retrógrada.
 Memoria sensorial, inmediata o a corto plazo preservadas.
 Memoria explícita afectada.
 Memoria implícita conservada.
Encontramos que la inteligencia no puede ser valorada con test habituales pues la
paciente mostraría puntuaciones bajas por sus déficits cognitivos, presenta amnesia
anterógrada, aunque también retrógrada pero en menor medida. La paciente

presenta afectación de la memoria inmediata, lo que da una idea de la destrucción
global de los hipocampos y de la extensión de la lesión a todas las áreas irrigadas por
la ACM (lóbulos temporales, parietales y frontales) que irriga el 80 % del cerebro. La
paciente no puede retener información más allá de unos segundos. Presenta
29
Tema 6. Ideas clave
afectación de la memoria explícita que afecta a recuerdos y conocimientos
conservando la implícita (hábitos aprendidos).
Debido a la severidad de la lesión, a la afectación tan grave de la memoria, a la

concurrencia de otras alteraciones cognitivas y al tiempo transcurrido desde la lesión
(tres años), el abordaje que se plantea sería la compensación de sus déficits con
elementos externos y la modificación del entorno, así como el uso de la memoria
implícita conservada.
En este sentido se plantea:
 Aprendizaje sin error.

 Simplificación de la demanda atencional y mnésica.
 Modificación del entorno, lugares organizados y bien distribuidos en casa.
 Letreros y recordatorios, guías visibles para la realización de secuencias de
actividades.
 Rutinas bien establecidas.
 Uso de calendario y agenda.
 Libro de memoria con información autobiográfica relevante.
 Aprendizaje procedimental de actividades con guías de apoyo.
Además se trabajaran otras funciones cognitivas:
 Orientación con aprendizaje sin error.

 Ejercicios sencillos de atención (Restauración).
Se trabajará con la familia:

 información
 pautas de manejo
 apoyo (especialmente con la madre que no acepta lo ocurrido y no desea
implicarse en el tratamiento, por lo que habrá que respetar los tiempos con ella).
30
Tema 6. Ideas clave
Es muy importante proponer objetivos muy a corto plazo sin crear expectativas y que
sean alcanzables y funcionales para dotar a la paciente de una mayor independencia
dentro de sus limitaciones.
El objetivo principal será que la paciente gane el nivel atencional y mnésico mínimo
que le permita estar orientada enseñándole uso de elementos externos, como reloj,
calendario y agenda.
Se instruirá a la familia en el aprendizaje sin error y a realizar las adaptaciones en

casa, así como el manejo del libro de memoria y las rutinas establecidas.
Realizará sesiones semanales de dos días por semana de estimulación cognitiva y de

reuniones con la familia quincenales. Complementará con sesiones de fisioterapia,
logopedia y terapia ocupacional.
A continuación, se presentan recomendaciones para casa:
Recomendaciones para tratar con la paciente
 No enfadarnos con ella cuando no hace las cosas que esperamos que haga.
 No culpabilizarla por su actitud, intentar comprender que forma parte del daño
cerebral.
 No esperar que tenga iniciativa para realizar o proponer actividades y que esta
iniciativa aparezca espontáneamente, hay que tener preparadas actividades
estructuradas y amenas ya que esto ayudará a vencer la apatía.
 No insistir ante actividades que ella no puede hacer o hace mal en repetidas
ocasiones, lo único que conseguiremos es estresarla y enfadarla. En esas ocasiones
31
Tema 6. Ideas clave
es mejor cambiar de asunto hacia otra tarea más relajada o entretenida y darle
nuestra ayuda para que luego la realice.
 No insistir en que haga actividades demasiado difíciles, ni insistir en seguir

trabajando cuando esté cansada.
 Hay que ser muy conscientes de lo puede hacer, e ir adaptando las actividades a
su capacidad real, para ir aumentando paulatinamente el grado de dificultad de
las mismas en función de cómo vaya evolucionando.
 No hablarle deprisa, ni hacerle preguntas sucesivas, ni anticipar la respuesta, sin

dejarle tiempo suficiente para responder.
 No darle demasiada importancia y desviar su atención cuando el control de sus

emociones no sea el adecuado, animarla y cambiar de actividad.
 No infravalorarla, ni en público ni en privado diciendo delante de ella frases

negativas como que «no se entera de nada», que «no se mejora», o «que no puede
hacer nada».
 Dar siempre valoraciones positivas y animarla a que cada vez puede hacer más
cosas sola y que va mejorando poquito a poco. Es muy importante ser positivos,
reconocer en familia los pequeños avances que se producen mes a mes.
 No mostrarnos impacientes, ni discutir ni intentar argumentar para hacerla

cambiar de opinión continuamente, a veces es mejor mostrarnos tranquilos y
desviar su atención para no ceder.
 Animarla constantemente a que sea lo más independientemente posible.
 Dejarla descansar, pero no sobreprotegerla, ir aceptando las cosas que va

haciendo sola y dejar que las continúe realizando.
32
Tema 6. Ideas clave
Objetivos específicos a corto plazo y ejercicios para realizar en casa
 Orientación
Objetivos específicos a corto plazo
 Saber dónde está
 Saber en qué año está
 Saber el mes en el que está
 Saber el día de la semana en el que
está
 Saber cuántos años tiene
• Ejercicios para casa: potenciar la ciudad en la que está, el barrio, la calle, el año,
el mes, el día de la semana en el que nos encontramos y su edad.
 Orientación espacial:
• Despertarla diciéndole donde está, recordárselo a lo largo de todo el día y ante

cualquier salida al exterior.
• Cada vez que se vaya a otra ciudad decirle claramente donde se va y repetirlo
varias veces.
• Una vez allí darle pistas haciendo comentarios de donde está, por ejemplo:
«que bien que estamos en Huelva así podemos ir a la playa».
• Indicarle los recorridos que se hacen de forma sencilla y lógica.

• Mediante comentarios sobre el barrio, la calle donde vivís o donde veraneáis,

se puede ayudar a orientarla.
33
Tema 6. Ideas clave
• Trabajar las características del entorno a partir de comentarios orientativos
mediante fotografías
 Orientación temporal
• Disponer de calendarios y relojes visibles en todas las habitaciones de la casa
• Tachar cada día en un almanaque con ella. Decirle el día de la semana que es,
el mes, la estación y el año. Recordárselo varias veces a lo largo del día.
• Rellenar las hojas del calendario con fiestas específicas cada mes, del lugar
donde vivís y añadir las fiestas personales o de la familia como los cumpleaños,
santos, etc.
• Adaptar el cuarto, poner una pizarra o corcho y poner fotos e instrucciones

útiles (la fecha de cada día, «si me levanto de madrugada he de volver a la
cama»).
• Que lleve siempre su reloj, asegurándonos de que marca la hora y la fecha

correctas.
• Uso de la agenda. El uso de agenda es una ayuda que favorece y refuerza la

orientación y la memoria, pero solo su uso sistemático (todos los días) hace que
este método funcione. La agenda debe ser escrita por otra persona, con letra
clara y delante de ella, explicándole lo que hacemos en cada momento. La
agenda debe tener una señal que identifique claramente el día por el que se va.
El objetivo a corto plazo es que con su uso se haga un repaso del día, mes y año,
así como información de las actividades más relevantes que se han hecho
durante el día (dándole mucho énfasis a cualquier actividad que implique
emocionalidad, destacando si lo ha pasado bien, etc.), lo que se ha comido, etc.
En determinadas ocasiones durante el día se puede pedir que mire el día que
es en la agenda y lo que ha comido, hecho, etc...
34
Tema 6. Ideas clave
• Es muy importante que tenga un horario muy estructurado, organizado y con
horarios fijos (a las 9.00: el desayuno, 14.30: la comida, 21.00: la cena). Eso la
ayudará a orientarse.
• Al final del día debe leer lo que se ha escrito en la agenda sobre todo lo que
han hecho en ese mismo día, con otra persona, recordándole, donde se
encuentran, el día de la semana que es, el mes y el año.
• Conversar a menudo sobre aspectos relacionados con el tiempo (si hace calor,
las vacaciones y relacionarlo con el momento temporal que se está viviendo,
«hace mucho calor, porque estamos en pleno verano, en el mes de julio»).
 Atención
Objetivo específico a corto plazo
▪ Estar más centrada en cada actividad que
hace
▪ Eliminar periodos en los que se queda
inatenta
▪ Mantenerse más tiempo haciendo una tarea
 Ejercicios para casa:
• Animarla a que vea una serie o un programa de televisión corto que a ella le
guste, y que permanezca atenta.
• Llamar su atención cuando presente la conducta de mirar al techo, pero no para

regañarle sino para centrarla y comentarle cualquier cosa.
• Involucrarla en tareas de casa como cocinar y que ayude a preparar alimentos, a

ver los que faltan, etc.
35
Tema 6. Ideas clave
 memoria y aprendizaje

▪ Disminuir confusión general
▪ Aumentar cantidad de información
manejada
▪ Saber bien información relativa a familia
Ejercicios para casa:
• No dar órdenes muy largas, puesto que no es capaz de retener mucha

información.
• Dividir las tareas complejas en varios pasos sencillos.
• Ser directivos a la hora de dividir las actividades en pasos, indicándole lo que

debe hacer en cada momento de la actividad si ella no lo sabe.
• Ser explicativos, no darle las órdenes sin más (ejemplo: «vamos a cenar porque
son las 10 de la noche y es la hora de cenar, ¿no tienes hambre?»).
• Trabajar con fotos familiares y datos autobiográficos, recordarle viajes,

acontecimientos familiares etc.
• Recordar que no es bueno ni recomendable sobreestimular. No se le deben dar

muchas órdenes a la vez, ni pretender que mantenga la atención durante un
período de tiempo demasiado largo. Puede hacer muchas más cosas de las que
pensamos, si se le dan de forma estructurada, se la anima continuamente y se

le dan pequeñas claves cuando se encuentre bloqueada.
• Trabajar con conocimientos generales que ella tuviera adquiridos y conversar

con ella sobre estos hechos.
36
Tema 6. Ideas clave
• Ir a la compra con ella y pedirle que nos ayude, explicarle qué queremos
comprar y para qué. De esta manera, se sentirá útil e irá reforzando su
confianza poco a poco.
• Recordar que la memoria con contenido emocional funciona muy bien,

aprovechar esto para que recuerde los eventos.
 Grafomotricidad

▪ Mejorar la escritura
Ejercicios para casa:
• Cuadernillos de grafomotricidad.
• Repasar figuras.
• Realizar copias.
• Realizar dictados.
37
Tema 6. Ideas clave
A fondo
¿Qué pasa si quitamos el hipocampo?
Se trata de un vídeo de Youtube donde se recoge la historia de HM y se explican las

bases neuroanatómicas y funcionales de la memoria.
https://amara.org/es/videos/lRVGSPMTu4IQ/es/800828/
Técnicas de eficacia en la rehabilitación de la memoria en daño cerebral

sobrevenido
Se trata de un documento realizado por la neuropsicóloga Raquel Balmaseda en el

que se explican las técnicas de rehabilitación de la memoria y se hace una revisión de
las aportaciones científicas que avalan la eficacia de la rehabilitación de la memoria.
Este soporte fue utilizado en la ponencia que lleva el mismo título, presentada en el
Congreso del Consorcio de Neuropsicología (CNC) que se celebró en Granada en

2010.
Accede al documento a través del aula virtual:
38
Tema 6. A fondo
Test
1. En relación a la definición de memoria señala la opción correcta:
A. La memoria es análoga al aprendizaje.
B. La memoria permite registrar, almacenar y recuperar información.
C. La memoria es una función cognitiva unitaria.
D. Las respuestas A y B son correctas.
2. El concepto de memoria de trabajo:

A. Se debe a Baddeley.
B. Ha sido reformulado en varias ocasiones por su autor.
C. No es en realidad un sistema de memoria sino atencional que opera con
contenidos de la memoria.
3. La memoria a corto plazo:

A. Suele ser resistente al daño cerebral.
B. Tiene una capacidad ilimitada.
C. Mantiene la información durante años.
D. Se denomina también memoria sensorial.
4. Un paciente que tiene dificultad para recordar hechos que ha de llevar a cabo en
el futuro tendrá una afectación de:
A. La memoria sensorial.
B. La memoria a corto plazo.
C. La memoria procedimental.
D. La memoria prospectiva.
39
Tema 6. Test
5. El hipocampo es el principal responsable de:
A. El almacenamiento a largo plazo de la información.
B. La recuperación de la información.
C. La consolidación de los recuerdos.
D. La memoria inmediata.
6. El caso de HM es un ejemplo de amnesia:

A. Diencefálica.
B. Hipocámpica.
C. Retrógrada.
D. De demencia semántica.
7. En la evaluación de la memoria:
A. Hay que de valorar tanto los procesos como el contenido y tipos de memoria.
B. Se puede distinguir el proceso afectado por test de recuerdo libre y facilitado.
C. Hay que valorar tanto la memoria inmediata como la demorada.
8. Si tenemos a un paciente con afectación de los procesos de recuperación o

evocación pero que conserva los procesos de registro y de almacenamiento, en la
evaluación observaremos que:
A. No se beneficia de claves para el recuerdo.
B. Se beneficia de claves para el recuerdo.
C. Su recuerdo libre demorado será igual que el facilitado.
D. No se beneficia de tareas de reconocimiento.
9. En la rehabilitación de la memoria, ante un paciente severamente afectado:

A. Se utilizará reentrenamiento.
B. Se utilizará compensación.
C. Es indiferente la estrategia utilizada.
D. Se harán ejercicios de estimulación directa de la función.
40
Tema 6. Test
10. El aprendizaje sin error:
A. Se basa en hacer preguntas al paciente para reactivar su memoria.
B. Se basa en el ensayo y el error.
C. Es un tipo de regla mnemotécnica.
41
Tema 6. Test
Tema 7
Neuropsicología del
lenguaje
Índice
Esquema 3
Caso clínico 4
7.2. Modelos teóricos del lenguaje 6
7.3. Bases neuroanatómicas del lenguaje 9
7.4. Alteraciones de la comunicación: disartria,
afasias, alexia y agrafia 14
7.5. Evaluación del lenguaje 25
7.6. Rehabilitación del lenguaje 28

A fondo 42
Test 43
Esquema
3
Tema 7. Esquema
Caso clínico
Afasia
Antecedentes y evolución:
Paciente varón de 25 años monolingüe y diestro que hace dos años y cuatro meses es
ingresado sin pérdida de conciencia en el hospital ********* a causa de una repentina
cefalea brusca y hemiparesia siendo la base un «aneurisma fusiforme en segmento M3-
M4 de la rama media de la trifurcación silviana izquierda». Posterior a esta ruptura, el
mismo sufre un «infarto isquémico en territorio de ACM izquierda» con posterior
transformación hemorrágica. Según refiere el informe de alta, dos meses después,
emitido desde la unidad de rehabilitación neurológica del mismo centro, quedan
establecidas como secuelas una «…hemiplejia derecha (…) ausencia de lenguaje
automático, con importante afectación de la fluencia verbal, afectación de nominación
(…) afectación de comprensión auditiva como visual…».
En el último informe de evolución disponible con fecha del año y medio después, emitido
por la médico rehabilitadora, se objetiva «hemiparesia derecha espástica. Afasia
motora” así como “comprensión conservada, lenguaje espontáneo no fluente, frases
cortas y evitando verbos y conjunciones, parafasias fonémicas. Aprosodia».
Primera entrevista (familiar y paciente)

El paciente acude a nuestro centro en compañía de padre, madre, hermana y la pareja

de esta. Refiriendo él mismo que su dificultad es «hablar… no puedo». La familia nos
indica que han observado una gran evolución desde el comienzo de la rehabilitación hace
dos años, que ha compaginado logopedia, fisioterapia y terapia ocupacional en el
4
Tema 7. Ideas clave
hospital *** así como logopedia a nivel privado. Aun así, la dificultad para expresarse
continúa mostrando un lenguaje corto y enlentecido lo que le lleva, en palabras de su
hermana «a evitar situaciones sociales o hacer actividades si no es en compañía». Su
familia nos indica que no existen problemas de comprensión ya que «entiende todo lo
que se le dice», pero sí a la denominación ya que «no puede decir el nombre de las
cosas». Ante la pregunta, el paciente nos refiere una mayor dificultad para la nominación
de verbos y conjugaciones más que para objetos comunes. Se procede a valoración
específica de componentes del lenguaje con vista a comenzar un tratamiento de
rehabilitación de sus dificultades.
Valoración (pruebas)
Se administra el test de Boston para afasias (que analiza específicamente los procesos
del lenguaje) y el Token test (que valora comprensión verbal).
5
Tema 7. Ideas clave
Material de estudio
El lenguaje es una de las funciones cognitivas más importantes y complejas ya que

permite relacionarse y comunicarse y guía además las acciones y el pensamiento. El
lenguaje suele afectarse tras daño cerebral, especialmente en las lesiones que
afectan al hemisferio izquierdo, dominante para este. La alteración del lenguaje,
denominada afasia, conlleva una importante repercusión funcional. En este tema se
explican los trastornos de la comunicación que afectan al habla, al lenguaje, a la
lectura y a la escritura. Se señalan las áreas neuroanatómicas implicadas en la función
comunicativa y los fundamentos de su evaluación y rehabilitación.
 Conocer las funciones que cumple el lenguaje.

 Conocer las bases neuroanatómicas del lenguaje.
 Conocer las alteraciones del habla, del lenguaje y de la lectoescritura.
Conocer los fundamentos de la evaluación y rehabilitación del lenguaje.
7.2. Modelos teóricos del lenguaje
El lenguaje es una de las funciones cognitivas más importantes. Es la herramienta que

hace posible la comunicación social y se sabe que las habilidades comunicativas son
indispensables para desenvolverse en el mundo y para relacionarse con los demás de
forma satisfactoria. Pero, además, el lenguaje es el vehículo del pensamiento y
posibilita la conciencia. Es la herramienta a través de la cual se construye y se
6
Tema 7. Ideas clave
comprende el mundo que nos rodea, dirige las acciones y permite imaginar, pensar,
planificar, etc.
El lenguaje es un conjunto estructurado de signos y reglas que representan ideas.

Gracias al lenguaje se pueden expresar ideas y referirse a aspectos o acontecimientos
presentes, pasados o futuros, reales o imaginarios.
El lenguaje es un sistema complejo integrado por diferentes subsistemas y

componentes. Dentro de los aspectos más formales del lenguaje se encuentra
la fonología o la capacidad para pronunciar los diferentes fonemas.
Un fonema es la unidad mínima de sonido (en el idioma castellano existen

veinticuatro fonemas). El siguiente componente hace referencia a la morfología o la
capacidad para combinar los distintos fonemas para formar morfemas (unidad
mínima con significado) y palabras. La sintaxis se refiere a las reglas y normas
gramaticales que dicen cómo combinar las palabras para formas frases. El léxico es
el conjunto de palabras de una legua o idioma.
Respecto al contenido del lenguaje la semántica se refiere a la capacidad de otorgar

un significado al conjunto de símbolos con los que opera el lenguaje. Finalmente, la
pragmática se refiere al uso del lenguaje y cómo varía en función de determinados
contextos. Es preciso dominar todos los componentes para que el lenguaje sea
competente. Es decir, el lenguaje requiere la interacción de una serie de habilidades
lingüísticas, cognitivas y conductuales.
En el siguiente esquema se resumen los diferentes componentes del lenguaje.

7
Tema 7. Ideas clave
Figura 1. Componentes del lenguaje.
En este tema se tomará al lenguaje como una función cognitiva dentro del espectro
más amplio de la comunicación. Para que se lleve a cabo la función comunicativa es
necesario que la persona cuente con habilidades fonéticas (capacidades relacionadas
con el habla), lingüísticas (capacidades relacionadas con el lenguaje) y habilidades
relacionadas con la teoría de la mente que le permite la adaptación de su lenguaje a
las diferentes situaciones, contextos o interlocutores. El esquema que aparece a
continuación también guiará la clasificación de los trastornos que se tratarán en el
apartado 7.4. y que se dividen en trastornos del habla y del lenguaje (afasias). Los
diferentes usos del lenguaje corresponden a la pragmática del lenguaje como se ha
visto anteriormente.
Figura 2. Habilidades relacionadas con la comunicación.
8
Tema 7. Ideas clave
Por otro lado, el lenguaje tiene además diferentes modalidades sensoriales, que
hacen referencia a por dónde se recibe o se recepciona el lenguaje. La más común es
la verbal oral por vía auditiva, pero también se puede presentar en su forma gráfica
o visual (lectoescritura). Además de esta consideración en cuanto al lenguaje
receptivo, en su forma expresiva, el lenguaje tiene un componente motor que se
refiere al habla, forma articulada y audible del lenguaje y también se relaciona con la
lectura en voz alta y con la escritura. De todo ello se tratará en los siguientes
epígrafes.
7.3. Bases neuroanatómicas del lenguaje
El lenguaje necesita una base orgánica o sustrato neuroanatómico. Además de las

áreas cerebrales específicas del lenguaje, este necesita la indemnidad del sistema
auditivo, del sistema visual, del sistema respiratorio y del sistema bucofonatorio.
La audición es el sentido más importante ligado al lenguaje oral. Por otro lado, una
adecuada respiración es fundamental para que haya una correcta coordinación entre
la respiración y la fonación. El aire exhalado por los pulmones hace vibrar las cuerdas
vocales que están en la laringe. La velocidad de la oscilación de las cuerdas determina
el tono, y el aparato vocal filtra los sonidos y los modifica mediante los movimientos
de los órganos articulatorios (lengua, labios, paladar, etc.).
En las siguientes figuras se observan las estructuras anatómicas periféricas

responsables de la respiración, fonación y articulación.
9
Tema 7. Ideas clave
Figura 3. Sistema respiratorio. Fuente:
http://www4.ujaen.es/~imayala/_private/formacionvocal/BLOQUE%20TEMATICO%20II%20TEMAS
%205-6.pdf
Figura 4. Sistema bucofonatorio. Fuente: http://www.imagui.com/a/aparato-fonador-para-

colorear-cX8axAK5r
Como se ha tratado en el primer tema, el lenguaje es una de las funciones cuya

localización anatómica cerebral es conocida desde el siglo XIX con los trabajos de
Bouillaud, Broca y Wernicke entre otros.
10
Tema 7. Ideas clave
En el procesamiento del lenguaje intervienen numerosas estructuras
neuroanatómicas corticales y subcorticales que involucran, principalmente, al
hemisferio izquierdo.
Dentro de las estructuras corticales se pueden distinguir dos áreas principales

reguladoras del lenguaje: el área expresiva situada en el polo anterior del cerebro y
el área receptiva situada en el polo posterior (Portellano, 2005). El polo anterior es
el responsable de los actos motores del habla (articulación), de la escritura, de la
gramática, así como la capacidad de iniciativa de la actividad lingüística. Está
compuesto por la corteza prefrontal, el área de Broca (áreas 44 y 45 de Broadman),
que se encarga de la coordinación motora del habla y la escritura; y la corteza motora
primaria.
El polo posterior o área receptiva, incluye los lóbulos parietales, temporales y

occipitales y se encarga de la comprensión del lenguaje, siendo el responsable de la
decodificación fonémica. Estructuras como el área de Wernicke (área 22 de
Broadman), la circunvolución de Helsch o corteza auditiva primaria, la corteza visual
primaria y la corteza visual asociativa, la circunvolución marginal y la circunvolución
angular se ocupan de la compresión tanto verbal oral como de la lectura.
Figura 5. Polo anterior y posterior del lenguaje. Fuente: https://www.psicologia-online.com/area-

de-broca-y-wernicke-diferencias-y-funciones-4110.html
En la figura siguiente se pueden observar las estructuras corticales relacionadas con

el lenguaje.
11
Tema 7. Ideas clave
Figura 6. Estructuras corticales relacionadas con el lenguaje. Fuente:
https://www.tendencias21.net/Descubiertas-las-pautas-electricas-cerebrales-que-producen-el-
lenguaje_a1993.html
En el lenguaje oral la recepción de la información se envía por la vía auditiva a la

corteza auditiva primaria o circunvolución de Heschl y desde ahí al área de Wernicke
donde se produce la comprensión. Posteriormente, pasa al área de Broca a través del
fascículo arqueado. En caso de enviar un mensaje, las instrucciones para el habla se
envían al área motora. En la lectura la información va desde las vías visuales a la
circunvolución angular y de ahí a las áreas de Wernicke y de Broca. Este modelo de
funcionamiento del lenguaje se conoce como el modelo de Wernicke-Geschwind,
debido a que fue inicialmente propuesto por Wernicke y continua vigente hoy en día
actualizado por Geschwind.
12
Tema 7. Ideas clave
Figura 7. Modelo de Wernicke-Geschwind. Fuente:
http://liceu.uab.es/~joaquim/phonetics/fon_produccio/bases_neurofisiologicas_produccion.html
Respecto a los componentes subcorticales, las estructuras implicadas en el lenguaje

comprenden la sustancia blanca, como el cuerpo calloso que conecta ambos
hemisferios o el fascículo arqueado que conecta el centro receptivo del lenguaje con
el expresivo.
Algunos núcleos talámicos, especialmente el núcleo pulvinar, coordinan la actividad

de las zonas corticales del habla. Los ganglios basales están implicados en la
coordinación de secuencias motoras, al igual que el cerebelo responsable de la
coordinación motora del habla y de la escritura.
Aunque el lenguaje tiene una especialización hemisférica, siendo el hemisferio

izquierdo dominante para el lenguaje, en la práctica totalidad de los diestros y en el
70 % de los zurdos, el hemisferio derecho también tiene alguna contribución al
lenguaje, como en la comprensión auditiva del lenguaje, el procesamiento semántico

y la lectura. Cuando se afecta el hemisferio derecho hay una disminución de la fluidez
verbal, déficit en la comprensión compleja, alteraciones en la prosodia y déficit en
la interpretación emocional de los mensajes. Es importante su contribución además
a la pragmática del lenguaje. Los pacientes con lesiones derechas presentan a
13
Tema 7. Ideas clave
menudo trastornos en la organización del discurso, que puede parecer inconexo,
con comentarios incluso insólitos, presentan dificultad para detectar las
incongruencias, el lenguaje implícito o las metáforas.
7.4. Alteraciones de la comunicación: disartria,

afasias, alexia y agrafia
Dentro de los trastornos de la comunicación hay que hacer una distinción entre los
trastornos del habla y los trastornos del lenguaje. Ambos pueden darse por separado
o de forma combinada.
Los trastornos del habla afectan a la expresión oral o a la forma audible del lenguaje.
Dependiendo de su gravedad la expresión del lenguaje será más o menos inteligible.
Las principales alteraciones del habla de origen neurológico son: la disartria, la

disfemia y la disfonía.
Figura 8. Trastornos del habla.
14
Tema 7. Ideas clave
La disartria es un trastorno de la articulación del habla causada por una lesión
cerebral. Su origen puede ser vascular, traumático, tumoral, infeccioso, etc. En la
disartria se produce una alteración en el control muscular de los mecanismos del
habla. Comprende disfunciones motoras de la respiración, fonación, resonancia,
articulación y prosodia. En general se caracteriza por una voz forzada, distónica, de
articulación defectuosa y ritmo lento. El caso más grave de disartria sería la anartria
o incapacidad de pronunciar ningún fonema. La disartria se distingue de la apraxia
del habla (trastorno de la programación articulatoria) en que en la primera los
síntomas son regulares y no se produce disociación automática-voluntaria (Martinell,
2011).
Existen tres tipos:
 la disartria fláccida.
 la disartria espástica.
 la disartria atáxica.
La disartria fláccida o parálisis bulbar está causada por lesiones de la neurona

inferior que producen la parálisis del músculo elevador del paladar, donde la
respiración es jadeante con sonido al aspirar, la voz es nasalizada, con volumen bajo,
se acompaña de intensa fatigabilidad en el habla y trastornos de la deglución. La
disartria espástica o pseudobulbar, está causada por lesiones de la neurona superior,
localizada en la corteza motora del cerebro, y produce un aumento del tono de la
musculatura laríngea que incrementa la resistencia al flujo del aire. Se caracteriza por
lentitud en el habla, emisión de frases cortas, voz ronca, de tono bajo y monótono.
La disartria atáxica o síndrome cerebeloso, se produce tras una lesión en el cerebelo.
El habla es escandida, con lentitud articulatoria, hipotonía, disfunción faríngea, voz
áspera y monótona (Portellano, 2005).
La disfemia, más conocida como tartamudez, es un trastorno de la fluidez del

habla que se caracteriza por bloqueos o repeticiones acompañado de tensión
y espasmos musculares.
15
Tema 7. Ideas clave
Las manifestaciones clínicas son problemas en la iniciación, repeticiones de sonidos,
sílabas, palabras o frases y prolongaciones audibles involuntarias, bien de una sílaba
o una palabra, reformulaciones, pausas, silencios, o sonidos y palabras agregadas.
Todo esto se acompaña de movimientos anormales y exceso de tensión muscular
en cuello, cara y boca. Suele coexistir con reacciones de ansiedad y evitación del
habla. En más del 90 % de los casos este trastorno se inicia en la infancia y tiene una
mayor incidencia en el sexo masculino.
La disfemia puede ser:
 Tónica.
 Clónica.
 Mixta.
En la tónica el habla es entrecortada, con pausas y prolongaciones, y con espasmos

que afectan a diversos grupos musculares relacionados con la fonación que provocan
bloqueos del habla. La clónica se caracteriza por breves y rápidas contracciones
bucales que dan lugar a repeticiones. En la mixta se manifiestan tanto bloqueos como
repeticiones.
La disfonía es la alteración de la voz en cualquiera de sus cualidades (intensidad,

tono y timbre) como consecuencia de lesiones orgánicas o funcionales de los órganos
fonatorios. Puede ser hipotónica o hipertónica.
En la hipotónica la voz es ronca y apagada y en la hipertónica la voz es aguda y de

tono alto. La afonía sería la pérdida total de la voz.
Los trastornos del lenguaje causados por daño cerebral se denominan afasias. Se
caracterizan por la presencia en grado variable de alteraciones en la comprensión,
expresión, denominación, fluidez, y repetición, acompañados de alteraciones de la
16
Tema 7. Ideas clave
lectura, escritura y el cálculo (Portellano, 2005). La causa más frecuente de afasia son
los trastornos cerebrovasculares.
A lo largo de la historia se han propuesto diversas clasificaciones de las afasias. Una

de las más utilizadas en Occidente es la clasificación del Grupo de Boston que utiliza
la distinción por una parte entre afasias fluentes y no fluentes y por otra en
corticales, transcorticales y subcorticales. Las afasias fluentes o fluidas se caracterizan
por preservar el lenguaje expresivo, mientras que las no fluentes o no fluidas se
caracterizan por un deterioro de la expresión.
Tipos de afasias
No fluentes Fluentes
 Afasia de Broca
 Afasia de Wernicke
 Afasia transcortical motora
 Afasia transcortical sensorial
 Afasia transcortical mixta
 Afasia de conducción
 Afasia global
 Afasia anómica
Tabla 1. Tipos de afasias.
La afasia de Broca se caracteriza por un lenguaje expresivo no fluido, articulación

pobre, compuesta por expresiones cortas y agramaticales producidas con gran
esfuerzo. La comprensión está relativamente conservada, pero no normal. La
repetición se encuentra afectada. Los automatismos suelen estar mejor conservados
que el lenguaje espontáneo. Presenta dificultad en la lectura en voz alta y severa
afectación de la escritura tanto a la copia, como al dictado y en escritura espontánea.
Según la severidad y extensión de la lesión se presenta una afasia de Broca tipo I

(lesión en el área de Broca) más leve, o una afasia de Broca tipo II más severa (lesión
del área de Broca, más en región opercular, circunvolución precentral, ínsula anterior
y sustancia blanca periventricular).
17
Tema 7. Ideas clave
Figura 9. Lesión en la afasia de Broca. Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81rea_de_Broca
La afasia de conducción se caracteriza por un lenguaje fluido, pero parafásico. La

comprensión se encuentra prácticamente conservada y la repetición está alterada.
Además, presenta déficit en denominación, alteraciones en lectura en voz alta, en la
escritura y apraxia ideomotora. Responde a lesiones parietales (fascículo arqueado,
circunvolución poscentral y supramarginal e insular). Algunos autores defienden que
se produce una desconexión entre el área de Broca y el área de Wernicke por lesión
en el fascículo arqueado, mientras que otros ven la afasia de conducción como una
apraxia para el acto de hablar.
La afasia de Wernicke, también denominada afasia sensorial o afasia receptiva, se

caracteriza por un habla fluida, incluso excesiva (verborrea), con parafasias, y
neologismos. La prosodia y articulación son adecuadas. A pesar del habla fluida, no
se puede comprender lo que el paciente quiere expresar ya que exhibe una jerga
difícil de entender y a veces completamente incomprensible. La comprensión del
lenguaje está severamente alterada. La repetición, la denominación, la lectura y la
escritura también están alteradas. La lesión se corresponde con la región posterior
de la circunvolución temporal superior y media denominada área de Wernicke. En
lesiones más extensas se puede afectar la región angular, supramarginal e insular.

También se pueden distinguir dos tipos, una afasia de Wernicke tipo I y otra tipo II.
18
Tema 7. Ideas clave
Figura 10. Lesión en la afasia de Wernicke. Fuente:
https://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81rea_de_Wernicke
La afasia transcortical motora, o extrasilviana motora, se caracteriza por un lenguaje

no fluido, buena comprensión y repetición normal o casi normal. La prosodia, la
articulación y la gramática se encuentran conservadas. El paciente presenta latencia
en el inicio, expresiones poco elaboradas y parafasias. En casos graves se observa
mutismo o ecolalia. Se asocia a lesiones prefrontales izquierdas.
La tipo I, también denominada afasia dinámica, se asocia a lesiones prefrontales

dorsolaterales izquierdas (anteriores y superiores al área de Broca) y se caracteriza
por ausencia de lenguaje espontáneo, ecolalia y perseveraciones. Se conservan los
automatismos y la repetición. La comprensión es adecuada. Se acompaña de una
apatía general y falta de interés en la utilización del lenguaje. La lectura en voz alta
está afectada y la escritura es casi siempre defectuosa.
La tipo II se conoce como afasia del área suplementaria. Se caracteriza por mutismo,
incapacidad para iniciar el lenguaje, repetición normal, comprensión conservada y
ausencia de ecolalia. La lectura en voz alta es normal y lo que está afectado es la
comprensión lectora, la escritura se encuentra también alterada. La lesión es en el

área motora suplementaria.
En la afasia transcortical sensorial o extrasilviana sensorial, el lenguaje es fluido, y

parafásico, presenta buena conservación de la repetición y frecuentemente ecolalia.
19
Tema 7. Ideas clave
La comprensión está afectada y la denominación también. La lectura en voz alta
puede estar preservada, pero la comprensión lectora y la escritura están afectadas.
Las lesiones se encuentran en las zonas próximas al área de Wernicke.
La tipo I denominada afasia anómica se caracteriza por un lenguaje fluido (con

parafasias y neologismos), pobre comprensión y adecuada repetición. La
comprensión y la denominación se encuentran alteradas de forma considerable.
En la tipo II o afasia semántica, el lenguaje es fluido con menos parafasias pero con
circunloquios y habla vacía, la comprensión es relativamente adecuada y la
repetición está conservada. La lesión es en el giro angular.
Figura 11. Lesiones corticales responsables de los diferentes tipos de afasias. Fuente:
http://blogdejocassan.blogspot.com/2014/05/localizacion-de-la-lesion.html
La afasia global se produce tras un daño masivo que afecta a todas las áreas del
lenguaje. El habla no es fluida o está completamente ausente. La comprensión está
alterada, así como la repetición y la denominación. Cursa con alexia y agrafia.
La afasia transcortical mixta se diferencia de la afasia global en que conserva la

repetición. No presenta lenguaje espontáneo, su expresión es ecolálica, la
articulación puede ser clara y la comprensión está severamente alterada.
20
Tema 7. Ideas clave
La afasia anómica, también denominada amnésica, consiste en la dificultad para
evocar las palabras y para el recuerdo de nombres. El paciente presenta anomia y
problemas en la denominación, lenguaje espontáneo con frases cortas, ausencia de
sustantivos y frecuentes circunloquios para reemplazar la palabra que no puede
expresar. La comprensión, la expresión y la repetición están preservadas. No suele
darse afectación de la lectura y escritura. Con frecuencia la afasia anómica es una
afasia de tipo leve y residual. Es decir, ante otro tipo de afasia con buena
recuperación de la sintomatología persiste finalmente una dificultad para la
denominación.
Figura 12. Afasia global. Fuente: http://www.slideshare.net/catedradeneuropsicologia/afasia-

presentation
Existen otros tipos de afasia con alteración principalmente subcortical como la afasia
del cuerpo estriado o las afasias talámicas.
21
Tema 7. Ideas clave
En las imágenes siguientes se presentan las distintas afasias, sus características
clínicas y las áreas cerebrales afectadas.
Figura 13. Características diferenciales de las afasias según el Grupo de Boston. Fuente:
http://www.revistahospitalarias.org/info_2007/03_189_04.htm
Figura 14. Árbol de decisión de las alteraciones afásicas. Fuente: Borregón & González (2000).
22
Tema 7. Ideas clave
Figura 13. Características diferenciales de las afasias y su lesión asociada. Fuente:
https://neurobook.wordpress.com/language/
Frecuentemente, la afasia coexiste con defectos de la lectura y la escritura. La

alexia es la alteración de la lectura y puede definirse como la pérdida parcial o
total de la capacidad de leer como consecuencia de una lesión cerebral.
Existen dos tipos de alexia: la alexia con agrafia, también denominada

parietotemporal, asociada a daño parietal posterior izquierdo, caracterizada por

afectación de la lectura tanto en voz alta como silenciosa y también de la escritura; y
la alexia sin agrafia o alexia occipital o pura, resultante de lesiones del lóbulo
23
Tema 7. Ideas clave
occipital izquierdo, donde el trastorno afecta a la lectura, pero no a la escritura.
Aunque el paciente escribe es incapaz de leer lo que escribe.
Existen otros tipos de alexias como resultado de la lesión en otras localizaciones,

como la alexia frontal asociada a afasia de Broca y la alexia espacial por una lesión
parietal derecha que causa heminegligencia y que hace que el paciente solo pueda
leer la mitad derecha del texto.
La agrafia es la alteración de la escritura y puede definirse como la pérdida total o

parcial de la capacidad de escribir debido a una lesión cerebral. Puede afectarse por
defectos de tipo lingüístico o por defectos de tipo motor o espacial. Normalmente,
los pacientes con afasias de tipo expresivo presentan también las mismas dificultades
en el lenguaje escrito, así tenemos las agrafias afásicas. Por ejemplo, en la afasia de
Broca la escritura es lenta, difícil, abreviada y agramática y en la de Wernicke la
escritura, aunque fluida, puede ser incomprensible.
Entre las agrafias no afásicas se encuentran la agrafia motora en lesiones que afecten
a los aspectos motores o mecánicos de los movimientos de la mano, la agrafia pura
por una lesión en el área de Exner (en la base de la segunda circunvolución frontal),
la agrafia apráxica y la agrafia espacial.
La lectura y la escritura se pueden realizar por diferentes rutas, que operan en

paralelo y de forma complementaria:
 Ruta léxica (indirecta o visual): para la lectura se inicia con el análisis visual que
permite identificar las letras y/o sílabas; en el léxico visual se reconoce la forma
ortográfica y en el sistema semántico se activa el significado. En la escritura se
activa el léxico semántico, el léxico ortográfico y el almacén de grafemas. Permite

la lectura y escritura de palabras conocidas.
 Ruta fonológica (directa o subléxica): es la responsable de la conversión de

grafema-fonema. Permite la lectura y escritura de palabras nuevas.
24
Tema 7. Ideas clave
Los pacientes afásicos suelen presentar además otros trastornos asociados como
disartria, apraxia, agnosia y acalculia.
La acalculia se produce tras lesiones en el lóbulo parietal izquierdo, especialmente

en el área supramarginal y el giro angular. Es un trastorno que afecta a la capacidad
para realizar cálculos matemáticos, a veces asociado a alexia y agrafia para los
números. Una modalidad de acalculia, la acalculia espacial, debido a lesiones
parietooccipitales, responde a una alteración de la organización o percepción del
espacio, por lo que, aunque se preserve la función del cálculo, las operaciones
aritméticas no serán resueltas de forma correcta. En la acalculia se puede afectar el
concepto de número, cantidad u orden, la capacidad para realizar cálculos o la
habilidad para resolver problemas aritméticos.
7.5. Evaluación del lenguaje
La evaluación del lenguaje es compleja, ya que las pruebas para valorarlo son
extensas, siendo necesario que el paciente conserve un cierto nivel de atención. El
examen debe ser metódico con el fin de explorar las diversas facetas del lenguaje
adoptando un método bien cualitativo o bien estructurado por medio del uso de
alguna batería (Gil, 2007).
Uno de los instrumentos más utilizados para la evaluación neuropsicológica de la

afasia es el test de Boston para el diagnóstico de afasia de Goodglass y Kaplan. El
test de Boston está baremado en población española, la prueba está dividida en dos
partes, la primera consta de una conversación informal a partir de siete preguntas,

de una conversación libre y de la descripción de una lámina; la segunda parte está
compuesta por un conjunto de subtest agrupados que valoran: comprensión auditiva
(palabras, órdenes, material verbal complejo y procesamiento sintáctico); expresión
oral (agilidad oral, secuencias automatizadas, recitación, melodía y ritmo, repetición
25
Tema 7. Ideas clave
de palabras, de frases y de pseudopalabras, denominación verbo-verbal, visuo-verbal
y en categorías); lectura (reconocimiento de símbolos, identificación de palabras,
fonemas, morfología, lectura oral, lectura de frases y comprensión lectora de frases
y párrafos); escritura (mecánica de la escritura, dictado de palabras, deletreo oral,
denominación escrita y escritura narrativa); y praxis (gestuales y bucofaciales).
Algunas baterías neuropsicológicas incluyen escalas para valorar el lenguaje como el

diagnóstico neuropsicológico de Luria (Luria-DNA) o el test Barcelona. Los subtest de
lenguaje del test Barcelona son: lenguaje espontáneo (conversación y narración,
narración temática y descripción de una lámina), fluencia y contenido informativo,
prosodia, lenguaje automático, praxis orofonatoria, repetición verbal, denominación
visuo-verbal, verbo-verbal, comprensión verbal, lectura, comprensión lectora,
mecánica de la escritura, dictado, y escritura espontánea. Otra batería para valorar
el lenguaje es la evaluación del procesamiento lingüístico en la afasia (EPLA) con la
adaptación española de Valle y Cuetos (1995), está formado por 58 subtest que se
agrupan en cuatro secciones (procesamiento fonológico, lectura, escritura,
comprensión de dibujos y palabras y procesamiento de oraciones). Existe un test para
valorar a pacientes bilingües, el test de afasia para bilingües con una versión española
(Paradis, 1993). Existen, además, pruebas específicas de lenguaje muy utilizadas en
la práctica clínica como son el Token Test de De Renzi y Faglioni, que evalúa
comprensión auditiva y el test de vocabulario de Boston que evalúa denominación
por confrontación visual (Peña-Casanova et al, 2004).
Los principales parámetros para la evaluación del lenguaje se resumen en la siguiente

tabla modificada de Portellano (2005).
Parámetro Evaluación
 Lenguaje espontáneo
 Sintáxis y gramática (estructura)
Lenguaje expresivo  Fluidez verbal
 Prosodia
 Lenguaje gestual
26
Tema 7. Ideas clave
 Comprensión auditiva
Lenguaje comprensivo
 Pragmática
 Repetición de palabras
Repetición
 Repetición de frases
 De objetos reales
Denominación
 De dibujos
 Lectura en voz alta

Lectura
 Comprensión lectora
 Grafomotricidad
Escritura  Copia
 Dictado
 Concepto de número, orden, etc
Cálculo  Operaciones
 Problemas
 Alteraciones sensoriales
Otras alteraciones  Trastornos motores
 Otros trastornos cognitivos
Tabla 2. Principales parámetros para la evaluación del lenguaje.
Para la evaluación de la alexia, se valora la capacidad para nombrar y discriminar

letras, para leer palabras, pseudopalabras y oraciones. También hay que valorar la
estructuración gramatical, el uso de signos de puntuación, la comprensión lectora
por medio de comprensión tanto de frases como de textos y tanto en lectura como
en comprensión oral.
Para la valoración de la agrafia se debe valorar la escritura espontánea, la escritura

al dictado (de letras, sílabas, palabras, de pseudopalabras y de frases) y la escritura a
la copia. También, se debe valorar la escritura de una composición.
Para la valoración de la acalculia se puede utilizar el test de aritmética de la escala

de inteligencia de Wechsler, además de pruebas específicas.
Es conveniente completar la valoración del lenguaje con una exploración de otros

aspectos cognitivos que pudieran estar influenciando o incluso causando las
alteraciones del lenguaje. Así, deben valorarse la atención, la memoria, las funciones
27
Tema 7. Ideas clave
ejecutivas y las capacidades visoespaciales. Esto a veces es complicado porque
muchas de las pruebas neuropsicológicas incluyen componentes verbales (Bruna,
Roig, Puyuelo, Junqué y Ruano, 2011).
7.6. Rehabilitación del lenguaje
El objetivo primordial es mejorar la calidad de vida de la persona con afasia, ya que

frecuentemente las alteraciones en la comunicación conllevan evitación de
relaciones sociales y aislamiento. El tratamiento integral de la afasia debe
contemplar el lenguaje y la comunicación, los aspectos cognitivo-conductuales y de
adaptación, la intervención con la familia y los aspectos sociales. Por ello, en
numerosas ocasiones requiere la intervención coordinada de diferentes
profesionales como neuropsicólogo, logopeda, médico, terapeuta ocupacional, etc.
El pronóstico va a depender, fundamentalmente, de la gravedad (extensión de la
lesión), la presencia de otras alteraciones neuropsicológicas y el tiempo de evolución.
En general, toda persona con afasia es candidata a tratamiento y existen diversos
estudios que han mostrado su eficacia (Martinell, 2011).
Siguiendo a esta misma autora, los objetivos son tres.
 Estimular las funciones cognitivas básicas.

 Estimular el lenguaje.
 Favorecer estrategias de comunicación funcional y proveer oportunidades de
comunicación.
La rehabilitación de la comunicación puede plantearse a nivel de actividad que

supone la práctica de actividades funcionales, o de restauración del déficit lingüístico,
aunque es recomendable compaginar ambos enfoques. La intervención con la familia
es crucial y debe proporcionar información, adaptación y apoyo, además de facilitar
la comunicación funcional de la familia con el afectado.
28
Tema 7. Ideas clave
No existe un sistema de trabajo en rehabilitación único válido para la afasia. Deberán
entrenarse un conjunto de habilidades en función siempre del paciente, como sus
habilidades de comunicación verbales y no verbales conservadas y afectadas.
Entre las técnicas dirigidas a recuperar la función se encuentran:
 La reactivación mediante la facilitación con claves.

 El reaprendizaje, bien por reentrenamiento o sustitución (utilizando procesos
preservados).
También se puede compensar el lenguaje. Entre las técnicas de compensación que

utilizan las ayudas externas se utilizan los sistemas aumentativos o alternativos de
comunicación (SAACs).
La afasia global es la forma más grave de afasia por lo que el pronóstico es malo, en
el mejor de los casos esta afasia evoluciona a otros tipos de afasia menos grave. En
su rehabilitación tiene un peso fundamental la estimulación cognitiva básica, ya que
frecuentemente la afasia global va asociada a otros déficits cognitivos, pero además
el desarrollo de otras funciones puede repercutir positivamente compensando los
severos trastornos del lenguaje.
Siguiendo a Bruna, Roig et al (2011) los objetivos son:
 La estimulación cognitiva básica: especialmente de la atención y de las habilidades

visoperceptivas.
 Comunicación funcional.
 Lenguaje: lectura (asociación palabra-imagen, reconocimiento de nombres
relevantes, etc.), escritura (grafismo elemental, copia y automatismos) y

comprensión verbal básica (órdenes sencillas o información relevante personal).
 Proporcionar estimulación verbal con fotos, revistas, televisión, conversación, etc.
 Fomentar las actividades de ocio y tiempo libre.
29
Tema 7. Ideas clave
Respecto a los objetivos anteriores, es necesario establecer algún tipo de
comunicación funcional entre el paciente y el familiar aunque sea mínima y básica.
Para ello, se pueden utilizar carteles con las palabras SI/NO, o pictogramas básicos
donde el paciente solo debe señalar la respuesta sin verbalizar.
Es muy importante entrenar y dar pautas a la familia del manejo con el

paciente afásico e instaurar un método de comunicación mínimo.
Por otra parte, es una consecuencia muy habitual del afásico el abandono de sus
actividades previas y la negativa a salir y relacionarse, por lo que este objetivo es
difícil de conseguir, pero con constancia, acercamiento progresivo y reduciendo la
demanda verbal se puede ir logrando.
En la intervención en el mutismo, el objetivo es que el paciente adquiera algunas

palabras, aunque sean básicas. Se suele aplicar el uso de automatismos, canciones,
y el trabajo articulatorio trabajando la expresión facial y las praxias orales; así como
la repetición de palabras de uso frecuente. Si se progresa en la producción y el uso
de palabras, se pasará a trabajar en la apraxia del habla, la evocación (anomia) y la
estructuración de la frase (Bruna, Roig, et al, 2011).
Cuando existen problemas de comprensión los apoyos más importantes son la

escritura y el contexto redundante. Se trabaja con tareas de discriminación auditiva,
reaprendizaje de palabras y de su significado. En este sentido puede haber un déficit
para una o varias categorías concretas. Es muy importante utilizar apoyos visuales.
En la afasia de Wernicke, que se caracteriza por la jergafasia, el objetivo inicial es

reducir la producción verbal y concienciar del trastorno.
En la rehabilitación de las anomias se realizan ejercicios de categorización y de

respuesta a preguntas semánticas a las que se añaden tareas de repetición y
escritura. Una de las técnicas más utilizadas es la facilitación bien fonológica o
semántica que consiste en dar claves al paciente para ayudarle a evocar las palabras.
30
Tema 7. Ideas clave
En los trastornos del habla el abordaje es más mecánico, puesto que el objetivo es
restablecer los patrones motores. El profesional encargado de este tipo de problemas
es el logopeda. Este profesional trata además los problemas de deglución o disfagia,
que se afecta frecuentemente en pacientes con trastornos del habla y del lenguaje
como consecuencia de lesiones cerebrales. En ocasiones el logopeda y el
neuropsicólogo pueden trabajar de forma conjunta y coordinada aportando al
tratamiento cada uno su especificidad. Normalmente, el logopeda está más
especializado en los trastornos formales (fonológico, léxicos y sintácticos), mecánicos
o efectores del lenguaje; mientras que el neuropsicólogo puede trabajar aspectos
relacionados con la comprensión o la pragmática, trabajando la organización y
adecuación del discurso, afectado en pacientes con lesiones frontales.
En la alexia deben tenerse en cuenta las alteraciones visoespaciales, visuales y

atencionales (negligencia), en cuyo caso hay que entrenar y mejorar estas
capacidades. En los casos de alexia afásica hay que trabajar el reconocimiento y
reaprendizaje de letras, rehabilitación de la ruta fonológica (asociación grafema-
fonema) y la léxica (aprendizaje de palabras). También, se pueden mejorar aspectos
como la comprensión y velocidad lectora.
En la agrafia deben tenerse en cuenta los déficits motores y apráxicos que afectan
al grafismo, así como la organización y percepción espacial (negligencia). También
aquí se debe trabajar con la ruta fonológica y léxica.
Para la rehabilitación del discurso, se puede trabajar con comprensión y producción

de textos orales y escritos, así como otras tareas de lenguaje complejo como resumir
textos, realizar esquemas de contenido, parafrasear o explicar con otras palabras,
completar o modificar el final de una narración o definir palabras.
En general, no hay dos pacientes afásicos iguales por lo que cada plan de intervención
ha de ser completamente individualizado.
31
Tema 7. Ideas clave
Neuropsicología del lenguaje
En este tema se abordan los componentes y las áreas cerebrales implicadas en el

lenguaje. Se describen los trastornos de la comunicación, del habla, del lenguaje y de
la lectoescritura y se dan claves sobre la evaluación y rehabilitación.
Martinell, M. (2011). Lenguaje, afasias y trastornos de la comunicación. En O. Bruna,

T. Roig, M. Puyuelo, C. Junqué, y C. y A. Ruano (Eds.), Rehabilitación neuropsicológica.
Intervención y práctica clínica (pp. 61-81). Barcelona: Elsevier Masson.
Peña-Casanova, J., Gramunt, N., y Gich, J. (2004). Test neuropsicológicos.

Fundamentos para una neuropsicología clínica basada en evidencias. Barcelona:
Masson.
32
Tema 7. Ideas clave

.
33
Tema 7. Ideas clave
Resultados por áreas
 Expresión:
• Espontánea: el lenguaje es muy entrecortado, requiriendo mucho tiempo para

elaborar las emisiones que desea realizar, siendo además de muy corta longitud
y carentes de una estructura gramatical definida. Si bien señala los elementos
principales de la escena del test de Boston sin omitir ninguno, sus expresiones
resultan muy mecánicas, seguramente fruto a un trabajo previo de
estandarización como por ejemplo «el señor hace… la señora hace…»
mostrando una gran dificultad para la utilización de verbos (reitera el verbo
«hacer» en todas las frases) y conjunciones. Tiende a la autocorrección, con
muchas paradas para ello, lo que provoca una falta de prosodia y continuidad.
• Discurso narrativo: cuando se le pide que verbalice una historia que le ha sido
contada previamente, muestra una estructura gramatical simple, sobre todo en
lo referente a elementos de enlace como son las preposiciones y conjunciones,
llegándolos a omitir sin beneficiarse de haberlas oído anteriormente. Hace uso
de expresiones pobres que tiende a dejar inconclusas. Nuevamente emergen
frases estandarizadas aprendidas previamente de manera perseverativa «el
zorro hace… el pájaro hace» perseverando en el verbo y con dificultad para
denominar correctamente los elementos de la historia. Existen algunos
conectores como «después» que emplea de forma reiterada en cada cambio
de escena, mostrando el entrenamiento previo en el uso de los mismos.
• Conclusión: La expresión verbal presenta una estructura agramática y un

contenido carente de información real, en especial por la dificultad para el uso
correcto de los verbos y para evocar y estructurar la información con una
concordancia gramatical adecuada. Si bien no muestra limitaciones
34
Tema 7. Ideas clave
articulatorias pronunciadas, existe cierta lentitud propia de su necesidad de ir
accediendo al léxico palabra a palabra, así como por las paradas para
autocorregirse.
 Comprensión verbal auditiva:
• Comprensión auditiva de palabras: no se observan dificultades a la hora de
comprender palaras aisladas, tanto a la hora de designar partes del propio

cuerpo como animales, objetos, herramientas, números o letras aisladas.
• Discriminación auditiva básica: se observa una leve dificultad para discriminar

auditivamente sonidos verbales básicos, suponiéndole un problema el
discriminar pares de sílabas similares como por ejemplo «pir – tir» o «Lar-Tar»
mostrando una mejora cuando puede observar los labios de su interloculor
como apoyo.
• Exploración semántica: no se observan problemas a la hora de relacionar las

cualidades semánticas de los objetos con las palabras que los designan.
• Órdenes seriadas: a nivel de comprensión de órdenes simples no se aprecian

dificultad, si bien ante órdenes más complejas, bien sea por aumento de
complejidad de las mismas, o por longitud, comienza a cometer errores e
imprecisiones, pudiendo compensar de manera limitada su comprensión a
través del contexto.
• Material ideativo complejo: ante expresiones más complejas, su comprensión
auditiva muestra cierta dificultad, en especial cuando estas frases son más
complejas, necesitando generalmente una nueva repetición para poder

entender aquello que se le está diciendo (por ejemplo: «¿Un kilo de harina pesa
más que dos?» frase para la que necesito cuatro repeticiones antes de
responder correctamente).
35
Tema 7. Ideas clave
• Procesamiento sintáctico: existe una dificultad para procesar la información
sintáctica más compleja, teniendo un problema de comprensión de sentencias
que gramaticalmente se salen de lo estándar (por ejemplo, voz pasiva) así como
aquellas que tratar de relaciones entre objetos «el tenedor toca al cuchillo o el
tenedor es tocado por el cuchillo». Estas alteraciones se compensan cuando
recibe más información contextual pasando casi desapercibidas.
Conclusión: a nivel de comprensión auditiva, se observa una leve dificultad en la

comprensión de sonidos, así como una dificultad bastante marcada en la compresión
de estructuras sintácticas por vía auditiva. Compensa de manera eficiente la primera
a través de la lectura puntual de los labios del interlocutor y la segunda a través de
información contextual, pudiendo resolver sin problemas los requerimientos del
ambiente, especialmente en el entorno familiar. Sin embargo, en entornos nuevos o
donde interacciona con más de una persona, estas dificultades se hacen más
patentes y limitantes. No se observan alteraciones a nivel semántico.
 Repetición:
• Palabras simples: se observan ciertos problemas en la repetición de palabras,

enmarcados en las palabras que contienen mayor longitud, pudiendo parecer
correcta en palabras más simples
• Pseudopalabras: la repetición de pseudopalabras se encuentra más alterada

que la repetición de palabras simples, cometiendo errores de sustitución u
omisión en la mayoría de los casos
• Oraciones: existen dificultades en la repetición de oraciones, principalmente

dependientes de la longitud de la misma, encontrando muchas omisiones y

sustituciones confirme aumenta esta.
Conclusión: el proceso de repetición está alterado, llevando a cabo un

acercamiento a la información requerida de forma arrítmica. Cuanto mayor es la
36
Tema 7. Ideas clave
complejidad de la palabra u oración a repetir más deficitaria será su repetición.
 Denominación:
• Denominación de objetos: existe una gran dificultad para denominar objetos,

mostrando bloqueos en la primera sílaba, así como parafasias de tipo
semántico («barrer» por «escoba») o fonológicas («dado» en vez de «dedo»).
Se beneficia mucho de la facilitación de la primera silaba, si bien en muestra
dificultad para llegar a la palabra completa pese a ello. Ahondando en las
categorías, muestra una mayor dificultad a la hora de denominar objetos con
nombres complejos, números grandes, y en especial acciones (verbos).
• Respuesta de denominación: no se observan dificultad a la hora de dar una

respuesta de denominación.
Conclusión: la capacidad de denominación está muy afectada, mostrando un

anomia de tipo fonológico, con una dificultad para componer las palabras.
Reconoce todos los objetos y conoce su significado sin problema.
 Lectura
• Reconocimiento simbólico: reconoce sin problemas todos los signos verbales

escritos que le son presentados
• Identificación de palabras: a la hora de emparejar palabras con imágenes no

presenta ningún problema, sin embargo, si se encuentran dificultades a la hora
de discriminar si las palabras aisladas son existentes o no, así como un
problema en el proceso de conversión fonema-grafema al no lograr encontrar

que palabras escritas de forma diferente suenan de la misma manera.
• Morfología gramatical y derivativa: no se observan dificultades a la hora de

emparejar morfemas gramaticales libres («de-con-tú…») verbalizados con sus
37
Tema 7. Ideas clave
formas escritas, sin embargo, cuando nos encontramos ante conjugaciones o
derivaciones comienza a cometer muchos errores.
• Lectura en voz alta: el proceso de lectura se encuentra muy alterado, teniendo

dificultades en palabras simples donde en muchos casos muestra una dificultad
para la conversación grafema-fonema, modificando algunas sílabas y llegando
a palabras no existentes («Trianguro» en vez de «triángulo» o «dorrado» en vez
de «morado»). En muchos casos completa las palabras con otras similares
(«Ruido» en vez de «ruidoso»). La lectura de textos más largos en voz alta
resulta dificultosa, arrítmica y sin entonación. En ella silabea y tiene constantes
autocorrecciones.
• Comprensión lectora: la comprensión de textos escritos se ve afectada de

manera severa por su dificultad lectora, en especial cuando el texto es leído en
voz alta, dada la pérdida de prosodia y las continuas palabras. Aun así, la
comprensión a partir de la lectura silenciosa también se ve afectada por una
dificultad en la comprensión gramatical.
• Conclusión: reconoce los símbolos escritos sin problema, si bien muestra

dificultad para la conversación de fonemas en grafemas, así como el
reconocimiento de palabras reales dentro de un grupo de pseudopalabras. Su
lectura en voz alta está plagada de autocorrecciones, paradas y pérdida de
ritmo prosódico, lo que afecta también a la comprensión de aquello que lee.
Existe una dificultad además en la comprensión lectora de estructuras
gramaticales complejas, aunque suele compensar con la información de la que
dispone para comprender en muchos casos.
 Escritura
• Escritura al dictado: no se observa dificultad a la hora de escribir números

simples o letras, encontrando dificultades cuando se tratan de palabras, donde
muestra sustituciones y omisiones de silabas («caimsa» en vez de «camisa»).
38
Tema 7. Ideas clave
En la mayoría de los casos va guiándose con su propia voz y autocorrigiéndose
verbalmente antes de escribir.
• Copia de escritura: no hay dificultad en la copia de signos lingüísticos
Conclusión: La escritura al dictado se encuentra alterada, mostrando aspectos

similares a sus verbalizaciones como son omisiones, autocorreciones y lentitud,
evidenciando un problema de conversión fonema grafema, si bien a nivel de copia no
existen alteraciones.
Cálculo
 Reconocimiento de números: reconoce los números sin dificultad, si bien a la hora

de leerlos en voz alta comete errores de sustitución, especialmente ante números
más complejos
 Aritmética básica: se encuentra dificultades en el proceso de cálculo mental,

recurriendo al uso de los dedos para realizar sumas y restas simples.
 Conclusión: Se encuentran dificultades en la denominación de números,

secundarias a su alteración en la construcción y elección de las palabras. Además,
se observan dificultades en el cálculo básico
Conclusión general
 Existen una serie de alteraciones lingüísticas compuestas por una dificultad a nivel
expresivo en la composición de estructuras gramaticales, así como en la
composición de palabras que suponen un enlentecimiento y sucesión de

autocorrecciones que rompen de la prosodia de sus expresiones. A nivel
comprensión se observan leves dificultades en la comprensión auditiva de
sonidos, y más profundamente a nivel de comprensión de estructuras
39
Tema 7. Ideas clave
gramaticales más complejas, pudiendo compensar por medio del contexto en los
casos en los que resulta posible. Su capacidad de denominación se encuentra
alterada, mostrando aspectos similares a los de su expresión espontanea, como
autocorrecciones y dificultad para llegar a la palabra objetivo, mostrando mayor
dificultad en la denominación de verbos y ante palabras más largas, algo que
también se observa en el proceso de repetición. La lectura en voz alta se encuentra
alterada de manera secundaria a estas dificultades articulatorias evidenciando
una alteración en la conversación grafema fonema que supone un problema para
la comprensión de los textos. La escritura al dictado también se encuentra
alterada, con dificultad para organizar las palabras escritas debido a un problema
de conversación fonema grafema, así como dificultades en el cálculo. Todas estas
alteraciones del lenguaje y sus procesos se pueden enmarcar dentro de una afasia
de tipo motor o de Broca, si bien se aprecia una leve dificultad de tipo
comprensivo auditivo verbal.
Figura 16. Características de los tipos de afasias.
Tratamiento
 Objetivos:
• Trabajo en la expresión verbal
Se precisa continuar con el trabajo de rehabilitación ya comenzado en los
40
Tema 7. Ideas clave
últimos años que permita dotar de un mayor repertorio de frases estándar que
pueda emplear en su día a día y facilite su comunicación con mayor fluidez.
• Trabajo en compresión gramatical y de sonidos verbales

Se plantea trabajar en aspectos relacionados con la discriminación de sonidos
verbales, así como la comprensión de órdenes complejas y formas gramaticales
que se alejen de las canónicas y que dificultad su comprensión de los diferentes
mensajes que recibe.
• Trabajo en denominación y repetición

Se plantea la necesidad de trabajar en los procesos repetición lingüística y
denominación de objetos por la dificultad en la composición fonológica de las
palabras, tratando de facilitar la construcción de palabras en tareas similares.
El objetivo es lograr llegar a las palabras deseadas reduciendo el número de
autocorrecciones y de omisiones.
• Trabajo en lecto-escritura y cálculo

Se plantea un trabajo que ayude a mejorar el proceso de conversación de
grafema a fonema, así como la comprensión fonema-grafema. De igual manera
se trabajará con el cálculo mental y el manejo de diferentes operaciones
aritméticas simples.
41
Tema 7. Ideas clave
A fondo
Guía para el manejo de la afasia
En esta guía, elaborada por BBK, se ofrecen recomendaciones para

trabajar con afásicos según el tipo de afasia presentada.
http://xn--daocerebral-2db.es/wp-content/uploads/2014/01/gu%C3%8Da-para-el-
manejo-de-la-afasia.pdf
Portal aragonés de la comunicación aumentativa y alternativa
Web con información sobre los sistemas de comunicación aumentativa y alternativa.
http://arasaac.org/aac.php
42
Tema 7. A fondo
Test
1. Entre las funciones del lenguaje se encuentran:
A. La expresión de ideas.
B. La regulación del pensamiento.
C. La comunicación.
2. Si encontramos a un paciente con dificultad para adaptar su lenguaje a diferentes

interlocutores o contextos, tendrá una dificultad en el componente:
A. Semántico.
B. Pragmático.
C. Fonológico.
D. Morfológico.
3. Cuál no es un área cortical relacionada con el lenguaje:

A. Córtex sensoriomotor.
B. Área de Broca.
C. Área de Wernicke.
D. Córtex auditivo.

A. El lenguaje está lateralizado en el hemisferio derecho en la mayoría de la
persona.
B. El polo anterior del lenguaje se ocupa de la comprensión del lenguaje.
C. El polo posterior del lenguaje se ocupa de la expresión del lenguaje.
D. Ninguna respuesta es correcta.
43
Tema 7. Test
5. Un paciente que presenta un trastorno en la articulación del habla diremos que
tiene una:
A. Afasia.
B. Agrafia.
C. Disartria.
D. Disfagia.
6. Un paciente que presenta dificultad para la comprensión y jerga ininteligible

presenta una afasia:
A. De Broca.
B. Motora.
C. Anómica.
D. De Wernicke.
7. Un paciente que presenta lenguaje expresivo no fluido con expresiones cortas y

agramaticales producidas con gran esfuerzo con comprensión relativamente
conservada y alteración de la repetición tendrá una afasia:
A. De Broca.
B. Anómica.
C. De Wernicke.
D. Global.
8. La pérdida parcial o total de la capacidad de leer como consecuencia de una lesión

cerebral se denomina:
A. Afasia.
B. Alexia.
C. Agrafia.
D. Acalculia.
44
Tema 7. Test
9. En la rehabilitación del lenguaje señala la opción correcta:
A. En la afasia global reduciremos como objetivo principal la jergafasia.
B. En los problemas de comprensión trabajaremos con material verbal.
C. En la anomia debemos establecer primeramente un sistema funcional de
comunicación.
D. Frecuentemente es necesario trabajar otras funciones cognitivas.
10. En la rehabilitación de la lectoescritura señala la opción correcta:

A. En la alexia deben tenerse en cuenta las alteraciones motoras o apraxias.
B. En la agrafia se trabaja la comprensión y la velocidad lectora.
C. Deben trabajarse tanto la ruta fonológica como la ruta léxica.
45
Tema 7. Test
Tema 8
Neuropsicología de las
praxias y gnosias
Índice
Esquema 3
Caso clínico 4
8.2. Concepto, definición y bases neuroanatómicas
de las praxias 8
8.3. Alteraciones de las praxias: apraxias 11
8.4. Evaluación y rehabilitación de las praxias 14
8.5. Concepto, definición y bases neuroanatómicas
de las gnosias 20
8.6. Alteraciones de las gnosias: agnosias 21
8.7. Evaluación y rehabilitación de las gnosias 25

A fondo 41
Test 42
Esquema
3
Tema 8. Esquema
Caso clínico
Caso de apraxia
Mujer de 50 años de edad. Dominancia manual: diestra. Soltera. Nivel de Estudios:

estudios superiores. Ocupación: funcionaria.
AP: no alergias medicamentosas conocidas. Dislipemia en tratamiento con

Sinvastatina 10 mg. Neoplasia de mama derecha intervenida hace dos años.
Mastectomía y prótesis mamaria derecha. Actualmente libre de enfermedad.
Sufrió atropello con resultado de: TCE grave: TAC inicial: Focos subaracnoideos
parietales superiores derechos. Mínimo subdural parietal derecho. Quiste
subaracnoideo. Higroma bilateral. Evacuación de higromas frontales, por parte de
neurocirugía. TAC control: Neumoencéfalo a nivel frontal y sangrado extradural en
tentorio y hoz cerebral y subdural frontal derecho.
Valoración neuropsicológica
Paciente fuera de APT. Orientada en persona, espacio y tiempo. La atención arousal

se encuentra preservada, así como los procesos atencionales simples, aunque
presenta dificultades en tareas que requieran de un mantenimiento prolongado de
la atención. Presenta alteración en la velocidad de procesamiento de la información,
en los procesos atencionales complejos y en tareas que impliquen interferencia

neurocognitiva. Presenta déficit en los procesos mnésicos de fijación,
almacenamiento y recuperación, mejorando moderadamente en reconocimiento y
beneficiándose del uso de claves, y presentando la afectación tanto en la modalidad
verbal como en la visual. Las gnosias se encuentran preservadas. Presenta
4
Tema 8. Ideas clave
dificultades en las habilidades visuoespaciales y apraxia ideomotora y constructiva,
así como afectación de las funciones premotoras. Las funciones ejecutivas se
encuentran alteradas, con dificultad en la planificación de tareas encaminadas a la
resolución de problemas, presentando perseveraciones y falta de flexibilidad
cognitiva.
Valoración psicopatológica
La paciente se muestra colaboradora durante toda la evaluación. Presenta buen

contacto ocular. Actualmente, no muestra síntomas disfóricos reactivos a su
situación presente, si bien ocasionalmente presenta sintomatología de tipo
ansiógena. Presenta un cambio de personalidad debido al traumatismo de tipo lábil
(impaciencia, irritabilidad, inestabilidad emocional) de carácter leve y apático (apatía,
indiferencia y falta de espontaneidad) de carácter moderado, con síntomas
obsesivos, perseveración, rigidez de conducta y preocupación excesiva por los
detalles sin importancia, de carácter moderado. Comienza a presentar
sintomatología compatible con alteración en la conducta alimentaria, de origen
premórbida, reconducible en estos momentos. Respecto a la conciencia de
enfermedad, la paciente describe fundamentalmente los cambios físicos y aunque
puede hacer referencia a las alteraciones cognitivas presentes, tiende a minimizar
estas y las repercusiones funcionales derivadas de las mismas, no presentando una
planificación de futuro ajustada a la realidad.
Caso de agnosia
Paciente varón de 21 años sin antecedentes personales de interés, que el sufre TCE
grave a consecuencia de un accidente de moto. Es ingresado inicialmente (GCS: 3) en
el hospital ingresando en la Unidad de Cuidados Intensivos.
La TAC realizada mostró signos de lesión axonal difusa (HIP en ganglios basales
derechos y hemorragia intraventricular) y signos de Hipertensión Endocraneal a la
altura de la cisterna de la base. Se le coloca válvula de derivación ventrículo-
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Tema 8. Ideas clave
peritoneal debido a hidrocefalia. Recibe el alta de UCI ingresando en el Servicio de
Rehabilitación con apertura espontánea de ojos, consciente y movilizando tan solo
MSD. Recibe el alta respondiendo a preguntas sencillas, alimentándose por boca,
empezando a controlar esfínteres, no moviliza el MSI debido a grave afectación del
plexo braquial izquierdo, que fue intervenido quirúrgicamente moviendo
escasamente los miembros inferiores, y desplazándose en silla de ruedas.
A su llegada a nuestro centro el paciente presenta buen estado de nutrición e

hidratación, se desplaza en silla de ruedas propulsada por otra persona. Mantiene
control de cabeza y un cierto control y alineación postural en sedestación. Su mirada
se encuentra ligeramente disociada con respecto al punto de fijación, presenta una
notable parálisis facial, ausencia de gesticulaciones y abundante sialorrea. Se muestra
colaborador durante la exploración.
Se realiza una exploración completa de la que se extrae la valoración de las gnosias y

habilidades visoperceptivas.
 Gnosias
Presenta heminegligencia espacial izquierda, aspecto que afecta a todas aquellas

acciones en las que el paciente debe trabajar con información visual y
específicamente, como ya se ha citado, a las actividades de búsqueda, al cálculo,
la lectura y la escritura. La alteración afecta al hemicampo espacial izquierdo,
Presenta, además, una agnosia visual asociativa, encontrando dificultad para

reconocer objetos por su imagen, y de forma más específica en lo que se refiere a
categorías concretas, como imágenes de animales. El paciente es capaz de
describir las características del objeto como su forma, color, etc., y conserva
información semántica referente al objeto a reconocer, pero no es capaz de
asociarlo a su imagen visual. Su capacidad de reconocimiento es superior cuando
se le presentan objetos reales. Presenta prosopagnosia o incapacidad para
reconocer rostros familiares. Reconoce a las personas de su entorno por la voz.
6
Tema 8. Ideas clave
 Habilidades visuoespaciales
El paciente presenta dificultades graves de organización del material visual, así

como con su orientación espacial. Estos aspectos agravan la alteración de las
habilidades visoconstructivas que también presenta. Muestra grave dificultad en
el ensamblaje y copia de modelos guardando las relaciones espaciales necesarias
para su construcción y ubicación adecuada en el espacio. Presenta dificultad para
realizar síntesis a nivel visual, para reconstruir y dar sentido a lo percibido. Es capaz
de discriminar formas geométricas.
Las conclusiones de su informe inicial son:
Paciente que tras sufrir TCE grave presenta severas alteraciones neuropsicológicas.
Muestra desorientación, graves déficits atencionales, trastornos mnésicos en las
diferentes modalidades estimulares presentadas, tanto a nivel anterógrado como
retrógrado, dificultades de consolidación mnésica y contaminación del recuerdo. Su
capacidad de comunicación oral se ve alterada por disartria y anomia, y también su
capacidad de comprensión oral y escrita. Presenta acalculia, alexia y agrafia de
carácter espacial, alteraciones visoperceptivas y visoconstructivas. Además,
manifiesta alteración en el reconocimiento de objetos por vía visual (agnosia
asociativa). Presenta anosognosia, una moderada alteración de las funciones
ejecutivas y sintomatología compatible con síndrome frontal, como desinhibición,
impulsividad y perseveraciones a nivel comportamental
7
Tema 8. Ideas clave
Material de estudio
Todos los días llevamos a cabo tareas que están relacionadas con las habilidades
visoperceptivas o con la capacidad para realizar series de movimientos ordenados
para alcanzar un fin determinado. Hay lesiones cerebrales que pueden afectar a estas
capacidades, lo que resulta en los trastornos denominados apraxias y agnosias. Las
personas que sufren estos trastornos pueden tener dificultad para vestirse o para
reconocer los objetos cotidianos. A lo largo de este tema se profundizará en el
concepto y definición de las praxias y gnosias, las bases neuroanatómicas implicadas
en estas capacidades, así como la forma de evaluarlas e intervenir sobre ellas.
 Saber qué son las praxias y gnosias y sus tipos.

 Conocer las bases neuroanatómicas de las praxias y gnosias.
 Conocer las apraxias y agnosias.
 Conocer los fundamentos de la evaluación y rehabilitación de las praxias y gnosias.
8.2. Concepto, definición y bases

neuroanatómicas de las praxias
En la conducta motora voluntaria se pueden distinguir dos componentes, uno

cognitivo y otro motor. El componente motor o periférico se refiere a la actuación
por parte de los músculos para llevar a cabo los diferentes actos motores, que el
componente cognitivo o central programa y ordena. El componente cognitivo
elabora e inicia el plan motor y su elemento principal es la representación motora.
8
Tema 8. Ideas clave
Nos vamos a centrar en la afectación de este componente cognitivo responsable de
los aspectos internos (cognitivos) y no observables de las acciones motoras.
Las representaciones motoras se entienden como un almacén en el que se

encuentran las distintas acciones que el sujeto ha aprendido y donde se
integra la percepción, la acción y la memoria (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú,
2008).
Las praxias son acciones motoras coordinadas que se llevan a cabo para la
realización de un fin. Se trata de secuencias de movimientos complejos previamente
aprendidos (Portellano, 2005).
La conducta motora voluntaria se basa en una compleja organización en la que

intervienen diferentes componentes neurofuncionales y en la que están implicados
aspectos espaciales, temporales, conceptuales y secuenciales, además, el sujeto
debe ser consciente de su entorno, de la posición del cuerpo y de sus diferentes
partes, e ir recibiendo información de cómo se está llevando a cabo dicha conducta
motora. Así la compleja función práxica se encuentra distribuida en distintas áreas
cerebrales, que deben trabajar de manera conjunta y coordinada para conseguir el
movimiento dirigido a un fin (Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué y Ruano, 2011).
Se pueden distinguir tres grandes circuitos:
 Circuito parietofrontal.
 Circuito frontoestriado.
 Circuito frontoparietal.
Los componentes principales de estos circuitos son: la circunvolución angular y

supramarginal izquierdas, el lóbulo parietal, la corteza premotora, motora primaria y
suplementaria, la corteza prefrontal, los ganglios basales, el cerebelo y la sustancia
blanca.
9
Tema 8. Ideas clave
La circunvolución angular y supramarginal izquierdas (áreas 39 y 40 de Broadman)
son áreas de integración de información de las aferencias exteroceptivas y
propioceptivas, así como de las modalidades sensoriales (visual, auditiva,
somestésica), lo que permite un conocimiento integrado de diferentes aspectos
necesarios para convertir las percepciones y representaciones en planes de acción.
Tiene conexiones con el sistema límbico, área prefrontal y corteza motora. Además,
a través del cuerpo calloso conecta con el hemisferio derecho.
Las áreas cinco y siete de Broadman del lóbulo parietal intervienen en tareas
visomotoras que incluyen la fijación visual y la manipulación, de esta forma la guía
visual del movimiento permite elaborar la respuesta adecuada y realizar ajustes
durante la ejecución. El área cinco está implicada en la manipulación de objetos y la
siete, en el análisis de estímulos somatosensoriales y visoespaciales.
El lóbulo parietal inferior del hemisferio izquierdo es un área fundamental en el

procesamiento de gestos con significado. Se ha propuesto como almacén de las
representaciones motoras adquiridas y participaría en la programación motora para
la ejecución de las acciones.
La corteza motora (corteza premotora, corteza motora primaria y corteza motora

suplementaria), envía la información hacia las estructuras que van a intervenir en el
acto motor y a los ganglios basales y cerebelo. La corteza premotora participa en la
representación motora y en la adaptación del programa motor a los cambios del
ambiente. La corteza motora suplementaria participa en la organización temporal del
movimiento y en la secuenciación de los movimientos. Es el lugar de decodificación
de las representaciones motoras para convertirlas en movimientos que activan la
corteza motora primaria.
En la corteza prefrontal se generan los planes y programas de acción y se verifica el

modo en que se están ejecutando los actos motores. Desempeña un papel
fundamental en la integración de toda la información necesaria para que el plan de
acción se lleve a cabo con éxito.
10
Tema 8. Ideas clave
Los ganglios basales integran la información y la proyectan hacia la corteza motora,
premotora y prefrontal a través del tálamo, así favorecen la fluidez del movimiento.
Mientras que la corteza frontal está implicada en el establecimiento de la acción, los
ganglios basales se ocupan del mantenimiento de dicha acción.
El cerebelo interviene en el control y coordinación del movimiento, el aprendizaje

de movimientos nuevos y en el control temporal de los movimientos.
La sustancia blanca como el cuerpo calloso es fundamental para interconectar las

diferentes estructuras que participan en los actos motores voluntarios.
Aunque en los movimientos voluntarios participan ambos hemisferios, el hemisferio

izquierdo parece ser dominante para los actos motores aprendidos, el análisis de los
detalles, la representación motora, la coordinación temporal, el control y la
programación del acto motor. El hemisferio derecho participa en el análisis
visoespacial y la comprensión del significado de los gestos.
Existe también una diferenciación neuroanatómica según si los actos motores son
nuevos o por el contrario, son actos automáticos. Por ejemplo, en el aprendizaje de
una acción participan áreas sensoriales, corteza parietal y corteza premotora y
motora primaria, mientras que los actos motores automáticos participan el área
motora suplementaria, motora primaria, ganglios basales y cerebelo, sin
participación de las áreas de asociación parietales y frontales.
8.3. Alteraciones de las praxias: apraxias

La apraxia engloba un conjunto de alteraciones de la programación del movimiento

voluntario, aprendido e intencional, sin que existan déficits sensoriales, perceptivos,
11
Tema 8. Ideas clave
motores, trastornos de la comprensión verbal o deterioro mental grave que pudieran
explicarlos (Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué y Ruano, 2011).
Se puede definir como la incapacidad para la ejecución de actos motores

previamente aprendidos (Portellano, 2005).
Las apraxias afectan a la realización de gestos, a los movimientos dirigidos a un fin y

a la manipulación real o por mímica de objetos. Las alteraciones se expresan por la
incapacidad de realizar gestos, por la realización de movimientos incorrectos, o por
perseveraciones. Las apraxias se clasifican en: apraxia ideatoria, ideomotora y
constructiva.
Figura 1. Tipos de apraxias.

Figura 2. Apraxia ideatoria. Fuente: http://elmisteriodelapsique.blogspot.com.es
12
Tema 8. Ideas clave
En la apraxia ideatoria el paciente no sabe qué movimientos tiene que hacer por una
alteración de la representación mental del acto motor, y se produce por lesiones
parietotemporales izquierdas. Designa la incapacidad para manipular objetos. El
sujeto suprime partes de la acción, altera la secuencia o utiliza los objetos de manera
inadecuada.
En la apraxia ideomotora, aunque el sujeto sabe qué movimientos tiene que hacer,
no puede llevarlos a cabo porque existe un fracaso en la transmisión del plan motor
hacia la corteza motora. Afecta a la realización de gestos que no implican la
manipulación de objetos reales. Estos déficits ocurren a la orden o a la imitación, pero
no en la ejecución espontánea. Puede estar causada por lesiones parietales del
hemisferio izquierdo, área motora suplementaria, o del cuerpo calloso (Portellano,
2005).
La apraxia constructiva consiste en la incapacidad para realizar dibujos o ensamblar

piezas y se produce por lesiones parietales.
La apraxia puede afectar a distintas partes del cuerpo de forma independiente como
a los movimientos oculares, faciales, bucales, tronco, miembros, y de forma unilateral
o bilateral (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008).
De esta forma, existen otras apraxias como la apraxia del vestido, que es un tipo
particular de apraxia que solo afecta a la habilidad para vestirse y responde a lesiones
de la región posterior del hemisferio derecho. Se asocia frecuentemente a apraxia
constructiva; o la apraxia bucofacial que acompaña frecuentemente a las
alteraciones del lenguaje, y que afecta a la capacidad para realizar de forma correcta
los movimientos de los órganos bucofaciales. Por último, la apraxia óptica impide la
realización de movimientos de búsqueda visual.
13
Tema 8. Ideas clave
8.4. Evaluación y rehabilitación de las praxias
Antes de establecer que una persona presenta una apraxia, hay que valorar aspectos
relacionados con los actos motores voluntarios y que pueden influir en su ejecución.
De esta forma hay que valorar la integridad de los sistemas sensoriales (vista, tacto,
etc.), el sistema motor, ya que trastornos como la paresia, la plejía, la espasticidad o
el aumento del tono muscular, o el temblor, lógicamente afectarán a cualquier
movimiento realizado con los miembros afectos.
Además de los sistemas sensorimotores, hay que explorar otras funciones cognitivas,
especialmente la atención, las habilidades visoperceptivas y visoespaciales, las
funciones ejecutivas, las gnosias y el lenguaje, ya que es muy importante establecer
que el paciente comprende lo que ha de hacer en la valoración de las praxias.
Otro aspecto importante es la evaluación del esquema corporal, para lo que se

valorará por orden verbal y de forma visual los siguientes aspectos: la identificación
de las partes del cuerpo propio, ajeno y de una imagen, la orientación sobre el
cuerpo y la imitación de movimientos. Esto se puede realizar con tareas y preguntas
o también se pueden emplear test como el test mano-ojo-oreja o el test del esquema
corporal.
En la evaluación de las praxias se pide al paciente que realice diferentes tipos de

movimientos de complejidad creciente con ambas extremidades, tronco y cara. La
realización del acto motor hay que solicitarla bajo orden verbal y también a la
imitación visual. Se deben valorar los gestos simbólicos que tienen intencionalidad
comunicativa, como decir adiós con la mano, o funcional como la mímica de
utilización de objetos, los gestos sin significado como hacer dos aros entrelazados con
el pulgar y el índice de cada mano; el uso de objetos presentes y también en ausencia
del objeto.
14
Tema 8. Ideas clave
En la evaluación de estas habilidades no es suficiente el dato cuantitativo, sino que
es muy importante el análisis cualitativo del movimiento y de los errores que comete
el sujeto.
En la evaluación de la apraxia ideatoria se pide al paciente que realice una secuencia

de movimientos orientados a un fin con objetos reales, por ejemplo se le da papel,
sobre y sello y se le pide que escriba y envíe una carta; o se le facilita una caja de
cerillas y una vela y se le pide que encienda la vela.
En la evaluación de la apraxia ideomotora se valorará la capacidad del sujeto para

llevar a cabo diferentes gestos, bajo orden verbal o por imitación visual:
 Gestos sin significado: por ejemplo, poner el dorso de la mano en la frente.

 Gestos con significado comunicativo: por ejemplo, decir adiós con la mano.
 Gestos con significado funcional o mímica de objetos (sin el objeto presente): por
ejemplo, cepillarse los dientes, clavar un clavo.
La siguiente imagen corresponde a una prueba de imitación de posturas con una

extremidad:
Figura 3. Imitación de posturas con una extremidad. Fuente:

http://diferenciaentre.info/diferencia-entre-apraxia-y-disartria/
15
Tema 8. Ideas clave
Esta es una prueba de imitación de posturas con dos extremidades:
Figura 4. Imitación de posturas con dos extremidades. Fuente:

http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-41232007000200002
Y esta imagen corresponde a una prueba de coordinación recíproca mano- puño:
Figura 5. Prueba de coordinación recíproca mano-puño. Fuente:

http://neurociencias.udea.edu.co/revista/PDF/REVNEURO_vol12_num2_5.pdf
Prueba de secuencia de posturas palma-puño-lado:

Figura 6. Secuencia de posturas palma-puño-lado. Fuente:

http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-41232007000200002
16
Tema 8. Ideas clave
La evaluación de la apraxia constructiva se realiza pidiendo al paciente que realice
un dibujo.
Esta es una prueba de praxias constructivas:
Figura 7. Figura 6. Prueba de dibujo a la copia para valorar praxias constructivas. Fuente:
http://trastornosyalgomas.blogspot.com.es/2014/05/apraxias-que-son-las-apraxias-sonuna.html
La evaluación de la apraxia bucofacial se realiza pidiendo al paciente que saque la

lengua, muestre los dientes, frunza o se chupe los labios (Gil, 2006).
Las praxias se pueden valorar por medio de acciones y preguntas del tipo de las que
aparecen en la tabla anterior o con test estandarizados. El test Barcelona cuenta con
un subtest que valora de forma exhaustiva los diferentes tipos de apraxias. Para la
valoración del gesto simbólico se realizan a la orden y la imitación (con ambas
extremidades) las siguientes órdenes: saludo militar, gesto de loco, despedirse,
amenazar o el gesto de váyase. Para la mímica del uso de objetos, también a la orden
y por imitación, se le pide al sujeto que realice los gestos de: usar un cepillo de
dientes, un peine, un martillo, una sierra y un sacacorchos.
Para valorar el uso secuencial de objetos se le proponen tres actividades: encender

una vela con cerillas, meter un papel dentro de un sobre y envolver un paquete. La
17
Tema 8. Ideas clave
imitación de posturas se valora mediante gestos que usan una y las dos extremidades.
La secuencia de posturas se valora mediante la secuencia de tres movimientos con la
mano y la copia de secuencias gráficas. También se valora la coordinación recíproca
con la prueba mano-puño, en la que el paciente tiene que abrir y cerrar cada mano
de forma alternativa. Por último, para las praxias constructivas se pide la realización
de diferentes dibujos (círculo, cuadrado, triángulo, margarita, cubo y casa) a la orden
y a la copia.
Apraxias
Tipo de apraxia Evaluación
 Realizar gestos simples como cerrar el puño.
 Imitación de posturas, por ej. dos aros entrelazados con los
Ideomotora dedos.
 Reproducir simbólicamente el uso de objetos como el manejo
de un martillo.
 Pedirle al paciente que meta una carta dentro de un sobre o
Ideatoria
que encienda una vela (ofreciendo objetos reales).
 Reproducir construcciones sencillas con piezas de madera
Constructiva  Subtest de cubos del WAIS.
 Realizar dibujos a la orden o a la copia.
Del vestido  Tarea de vestido.
 Realizar gestos o movimientos bucofaciales como silbar,
Bucofacial hinchar los carrillos o sacar la lengua (a la orden o por

imitación).
Óptica  Seguir movimientos de rastreo con la vista.
Tabla 1. Evaluación de las praxias por tipos de apraxia.
En la rehabilitación de las praxias hay tener en cuenta la afectación de otras

funciones cognitivas relacionadas y, normalmente, incluirlas en el programa de

intervención como la rehabilitación de la atención o de las habilidades
visoperceptivas y visoespaciales o las funciones ejecutivas.
18
Tema 8. Ideas clave
Algunas de las técnicas que se utilizan en la rehabilitación de las praxias son las
técnicas de aprendizaje basadas en la aproximación sucesiva y en el aprendizaje sin
error. También se puede utilizar el modelado y el encadenamiento de conductas
simples que se van añadiendo de forma progresiva hasta lograr la secuencia
completa del movimiento. También se emplean las claves verbales por escrito u
orales como el entrenamiento en autoinstrucciones.
Se puede trabajar el conocimiento y la integración del esquema corporal realizando

tareas que favorezcan el conocimiento del paciente de las partes de su cuerpo, las
relaciones entre las diferentes partes o el entrenamiento en lateralidad (derecha-
izquierda).
Algunos ejercicios que se pueden realizar son:
 Manipulación real de objetos.

 Juegos de adivinar por gestos.
 Mímica del uso de objetos.
 Secuencias de posturas.
 Reproducción de secuencias rítmicas.
 Tareas de coordinación recíproca.
 Recortar.
 Realizar dibujos.
 Realizar puzles y construcciones.
Para el entrenamiento en praxias bucofaciales se realiza una selección personalizada

de las praxias que van a entrenarse. El paciente debe realizar estos ejercicios varias
veces a la semana, por lo que se entrena para que los pueda realizar en el domicilio.
19
Tema 8. Ideas clave
Figura 8. Praxias bucofaciales. Fuentes: https://fonoaudiologopedia.wordpress.com/programa/ y
http://micajitadeal.blogspot.com.es/2014/01/praxias-bucofaciales.html
8.5. Concepto, definición y bases

neuroanatómicas de las gnosias
El conocimiento del mundo que nos rodea comienza con la percepción a través de los
diversos canales sensoriales de los diferentes estímulos, pero la mera percepción no
es suficiente, el cerebro debe realizar una labor integradora de los estímulos que se
perciben de tal forma que tengan un sentido y un significado.
El reconocimiento de un estímulo es la habilidad para hacer corresponder un patrón

sensorial (visual, auditivo, táctil, etc.) con una categoría de significado. Estos procesos
de reconocimiento se denominan gnosias y son producto de la función de las áreas
asociativas del cerebro (Portellano, 2005).
Las diferentes teorías apoyan que existen fases jerárquicas en el reconocimiento de

los estímulos, así, primeramente, hay una fase perceptiva donde se discriminan las
propiedades físicas de estos y más tarde, en una fase asociativa o semántica, se
20
Tema 8. Ideas clave
otorgaría el significado al relacionar lo percibido con el conocimiento adquirido y
almacenado.
8.6. Alteraciones de las gnosias: agnosias
Se puede definir las agnosias como la alteración en el reconocimiento de los

estímulos que percibimos a través de las diferentes modalidades sensoriales (Bruna,
Roig, Puyuelo, Junqué y Ruano, 2011). Esta alteración no puede ser debida a déficits
sensoriales, deterioro cognitivo grave, trastornos del lenguaje como anomia, o falta
de familiaridad del estímulo.
Las agnosias se clasifican en función del canal sensorial al que afecten. Así, existen
agnosia visual, auditiva, olfatoria, somatosensorial, etc. También pueden clasificarse
en función de los estímulos que no se reconocen como agnosia para los objetos, para
las caras, los animales, los colores, etc. Aunque las agnosias pueden afectar a todas
las modalidades sensoriales, las más comunes son las visuales y las auditivas y son
menos habituales las gustativas u olfatorias (Portellano, 2005).
Figura 9. Tipos de agnosias en función de la modalidad estimular.

La agnosia que más se ha estudiado es la agnosia visual. En función de las fases de la

percepción de los objetos, se puede distinguir una agnosia perceptiva, que denota
una dificultad para integrar las propiedades físicas de los objetos. En casos leves, esta
dificultad solo se manifiesta cuando los objetos están rotados, distorsionados o en
21
Tema 8. Ideas clave
una perspectiva visual poco habitual; y una agnosia asociativa donde se percibe
correctamente el objeto, pero los sujetos no pueden dar información sobre él, como
decir para qué sirve, qué es, o cómo se llama. En ausencia de afectación de otras
modalidades sensoriales, pueden reconocer el objeto por el tacto o el sonido. La
lesión para la agnosia asociativa se ubica en la zona temporoparietal y
occipitotemporal del hemisferio izquierdo, mientras que para la agnosia perceptiva
la lesión sería derecha.
Existen dos sistemas visuales corticales que, desde el área visual primaria, proyectan
a regiones anatómicas distintas: una primera vía ventral proyecta a la corteza
temporal inferior y está implicada en la discriminación de objetos, y nos informa
sobre qué es; y una segunda vía dorsal que proyecta a la corteza parietal posterior,
relacionada con la localización espacial de los objetos, y nos informa dónde está.
De esta manera, el procesamiento para el reconocimiento visual de los objetos

seguiría la siguiente ruta neuroanatómica: los estímulos visuales que se perciben por
los órganos sensoriales periféricos enviarían unas señales a través de los nervios
ópticos que proyectarían a través del núcleo geniculado lateral del tálamo hacia la
corteza visual primaria en el lóbulo occipital. Desde ahí, se proyectarían a la corteza
visual asociativa para después seguir caminos separados, por un lado, hacia la vía
ventral que proyecta al lóbulo temporal inferior para el reconocimiento e
identificación de los objetos, y por otro a la vía dorsal que proyecta al lóbulo parietal
posterior para la localización espacial de los objetos.
22
Tema 8. Ideas clave
Figura 10. Bases cerebrales para el reconocimiento visual de objetos. Fuente:
http://licjorgequiroga.com/2015/09/18/la-via-visual-del-donde-y-del-que
Cuando se afecta la corteza visual en el lóbulo occipital se puede producir ceguera

cortical con dificultades en la agudeza visual, percepción el movimiento, tamaño y
forma de los estímulos, o figura-fondo y color. Las personas con ceguera cortical aún
pueden percibir aspectos visuales rudimentarios como la luz-oscuridad o el
movimiento ya que conservan una visión subcortical. En algunos casos la ceguera
cortical se acompaña de anosognosia para el déficit como ocurre en el Síndrome de
Anton (Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué y Ruano, 2011).
La simultagnosia es la incapacidad para interpretar un objeto o una imagen de

forma global, estando preservada la capacidad para percibir sus partes de forma
aislada. El sujeto percibe las imágenes como un conjunto de detalles aislados sin
conexión (Portellano, 2005).
Un caso especial de agnosia visual es el que se refiere al reconocimiento de caras

familiares, denominado prosopagnosia. Según algunos autores, nuestro cerebro
posee un sistema especializado en el reconocimiento de caras diferente del de

reconocimiento de objetos. Los sujetos con prosopagnosia, aunque perciben los
rasgos faciales por separado, fallan en la integración de estos, por lo que no extraen
la configuración especial que distingue a una cara de otra, no extraen la identidad ni
tienen sensación de familiaridad. Pueden reconocer a la persona por otras
23
Tema 8. Ideas clave
características como la voz. En ocasiones no se reconocen ellos mismos en el espejo
o en fotografías. Este déficit responde a lesiones usualmente bilaterales en zonas
occipitotemporales, siendo las lesiones unilaterales de menor gravedad.
La acromatopsia es la incapacidad de una persona para percibir los colores sin

defecto en los receptores sensoriales. Estos pacientes, que perciben el mundo en
tonos grises, también pierden la capacidad para imaginar o soñar en colores,
perdiendo con el tiempo la memoria referida al color (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú,
2008). La agnosia para los colores puede deberse a un déficit de la percepción, del
reconocimiento o de la denominación del color (Gil, 2007). En la anomia para los
colores están preservadas la percepción y el reconocimiento, mientras que solo está
afectada la capacidad de denominación.
En la afasia óptica los pacientes reconocen el objeto presentado visualmente pero

no son capaces de denominarlo. No se trata de una anomia puesto que el objeto
puede denominarse correctamente si se presenta por otro canal sensorial, táctil o
auditivo, por ejemplo, y no se trata de una agnosia, puesto que el objeto es
reconocido. La lesión afecta al lóbulo occipital izquierdo (Gil, 2007).
La agnosia auditiva es la incapacidad para reconocer las fuentes sonoras en ausencia

de hipoacusia. Este término puede utilizarse para designar la incapacidad de
reconocer toda clase de sonidos (verbales y no verbales). La que afecta al lenguaje se
denomina agnosia verbal, la que afecta a los sonidos no verbales se denomina
agnosia a los sonidos o ruidos y la que afecta a la música se denomina agnosia
musical. La sordera cortical, análoga a la ceguera cortical, se debe a lesiones
bilaterales del córtex auditivo primario y afectaría a todo tipo de sonidos.
Normalmente, las lesiones bilaterales son raras y como la audición se proyecta a
ambos hemisferios, la lesión unilateral no anula la audición del oído opuesto. En la

agnosia auditiva los sujetos no reconocen lo que escuchan, por ejemplo, el sonido de
una campana. Podría distinguirse entre una agnosia perceptiva y una asociativa
como ocurre con las agnosias visuales.
24
Tema 8. Ideas clave
Otros casos de agnosias son la anosognosia o incapacidad del paciente para
reconocer sus déficits y la hemiasomatognosia que designa el sentimiento de
extrañeza, de no pertenencia de una parte del cuerpo, normalmente el miembro
superior afecto (hemipléjico) que el paciente no reconoce como suyo. La
astereognosia es la incapacidad para reconocer los objetos al tacto sin ayuda de
ningún otro canal sensorial o la agnosia espacial que es la incapacidad de reconocer
lugares familiares, por lo que el paciente pierde la orientación topográfica.
8.7. Evaluación y rehabilitación de las gnosias
Ante sospecha de agnosia se debe descartar déficit sensorial. Para ello, en el caso de
las agnosias visuales se recomienda hacer una prueba de agudeza visual, una
campimetría y potenciales evocados visuales. En las agnosias, sobre todo en las
perceptivas los pacientes frecuentemente se quejan de problemas en la vista. Es
complejo explicar a los pacientes y familiares que el defecto se halla no en la vista,
sino en la percepción, representación o reconocimiento de los estímulos. En relación
a las agnosias auditivas debe realizarse una audiometría, potenciales evocados
auditivos y también es recomendable el test de escucha dicótica que consiste en
presentar simultáneamente en cada oído un estímulo auditivo diferente.
Para la evaluación de las agnosias visuales se presentan al paciente diferentes

estímulos para su percepción y reconocimiento. Normalmente, se presentan figuras
geométricas simples dibujadas o de madera y se le pide que las nombre, las señale o
las empareje. El emparejamiento también puede ser por colores o tamaños. De esta
forma se comprueba la percepción de las características físicas de los objetos y se
puede valorar la agnosia al color. También, se pueden presentar al paciente series de

estímulos iguales donde solo uno es diferente y se le pide que señale el elemento
diferente para valorar si es capaz de detectar las características diferentes de los
objetos. Algunas pruebas estandarizadas son el test de discriminación de formas o el
test de discriminación de colores de Ishihara.
25
Tema 8. Ideas clave
Los pacientes con agnosia visual perceptiva son incapaces de reconocer, copiar o
emparejar formas. En casos severos presentan incapacidad para todas estas tareas,
en casos más leves, pueden identificar detalles simples, copiar o emparejar, pero no
reconocer, puesto que no integran la información del estímulo de forma general. La
forma de explorar estos aspectos es ir de los más simples a los más complejos, así
pediremos al paciente que empareje estímulos, que los copie o que los nombre,
finalmente se le presentará los estímulos con una dificultad perceptiva cada vez
mayor desde objetos reales hasta los representados y estos últimos en posiciones
cada vez más inusuales, siluetas con pocos detalles internos, figuras solapadas y
exposiciones breves (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008).
Figura 11. Figuras superpuestas. Fuente: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-

medicina-legal-285
Para valorar aspectos más complejos de la percepción visual utilizaremos tareas de

reconocimiento de gran dificultad, de tal forma que se valore el reconocimiento en
objetos incompletos, figuras superpuestas, o perspectivas inusuales.
Para valorar la identificación del objeto pedimos que el paciente denomine el

estímulo en cuestión, en este sentido hay que tener en cuenta la presencia de una
anomia. En este caso el paciente podrá decirnos para qué sirve el objeto o cómo se
utiliza mediante gestos. Cuando el problema no es de denominación, sino que existe
una agnosia, el paciente no podrá dar ninguna información sobre el estímulo. Se
26
Tema 8. Ideas clave
evalúan diferentes categorías, puesto que pueden estar selectivamente afectadas
unas y no otras, por ejemplo, frutas, animales, herramientas, prendas de vestir, etc.
También, se puede recurrir a tareas de emparejamiento, de clasificación o de
decisión.
Algunas pruebas muy utilizadas para valorar estos aspectos son el test de
organización visual de Hooper, figuras superpuestas, o el test de Pirámides y
Palmeras de Howard y Patterson (1992).
Para la evaluación de las habilidades visoperceptivas contamos con la Batería VOSP,

Visual Object and Space Perception Battery de Warrington y James (1991). Esta
batería valora, por una parte, la percepción, discriminación y reconocimiento de
objetos y, por otra, la localización espacial de estos, por lo que distingue entre
dificultades visoperceptivas y dificultades visoespaciales.
Para la valoración del reconocimiento de caras se recurre a presentar fotografías de

personajes famosos y de familiares. También, se pueden realizar tareas de
emparejamiento y valorar el reconocimiento de expresiones faciales.
Para la valoración del color, el examen se debe realizar primero a nivel perceptivo,
por ejemplo, con emparejamiento de colores; posteriormente a nivel asociativo
como colorear dibujos o emparejar colores con el objeto, y, por último, se explora
la denominación del color.
En las agnosias auditivas perceptivas el déficit afectaría al nivel discriminativo y no

permitiría emparejar sonidos idénticos; en las asociativas los sujetos sí podrían
emparejar, pero no identifican los sonidos, y en pruebas de elección múltiple no
pueden atribuir el sonido a la imagen de la fuente que lo produce. Para la evaluación

de la agnosia auditiva se pueden utilizar las siguientes pruebas: identificación de
melodías previamente conocidas, evaluación de aptitudes musicales mediante test
de aptitudes musicales, audición de sonidos no verbales como el canto de pájaros o
ruido de sirenas, e identificación de sonidos verbales (Portellano, 2005).
27
Tema 8. Ideas clave
Para las agnosias somatosensoriales se valora la identificación de partes del cuerpo,
o la identificación de lugares en mapas, planos, o recorridos previamente aprendidos.
En relación a la rehabilitación de las agnosias, el objetivo es favorecer el escaneo

visual y la discriminación de las características de los objetos. Para ello se utilizan
ejercicios de búsqueda visual de estímulos, emparejamiento de estímulos, o señalar
el elemento diferente, incrementando paulatinamente la dificultad. Para el
entrenamiento del seguimiento de objetos en movimiento, se puede recurrir a
plataformas tecnológicas o actividades por ordenador, donde se puedan manipular
parámetros como la velocidad.
Se pueden utilizar técnicas compensatorias como utilización de estímulos a gran

tamaño, modificar la pantalla del ordenador, cambiando el tamaño de los iconos, la
velocidad del puntero, el contraste, los colores o el teclado. Otras estrategias en el
hogar son reducir la estimulación del entorno y usar guías y etiquetas para la
localización de los estímulos.
Para entrenar el reconocimiento y significado de los estímulos se aconseja iniciar el

entrenamiento con objetos reales y habituales, para paulatinamente introducir
elementos más complejos e inusuales. Frecuentemente, el entrenamiento se realiza
por categorías, por ejemplo, utensilios de cocina, mobiliario, etc., intentando que
además el entrenamiento sea de utilidad para la vida cotidiana del paciente.
Para entrenar las dificultades visoespaciales se pueden utilizar actividades como

descripción de la localización de objetos, practicar el escaneo visual, encajables y
construcciones de diferente complejidad, o enseñar al paciente a manejarse con
autoinstrucciones, mapas y elaboración de rutas. Se puede recurrir a ayudas y claves

externas en casos de afectación grave que impida en entrenamiento y recuperación
de la función como fotografías o imágenes destacadas que se pueden utilizar como
recordatorios.
28
Tema 8. Ideas clave
Es importante mejorar las habilidades visoperceptivas con tareas de dibujo, copia,
emparejamiento y en general entrenar la modalidad visual en los diferentes ejercicios
de estimulación cognitiva. En pacientes con afectación leve se pueden entrenar
técnicas de imaginación visual. Por el contrario, si la afectación de estas funciones
es muy severa podremos compensar o sustituir la función por otras preservadas por
ejemplo potenciando el uso del tacto o la utilización de claves sonoras.
Neuropsicología de las praxias y gnosias
En este tema se exponen el concepto y definición de las praxias y gnosias, así como
sus bases neuroanatómicas. Se describen los diferentes tipos de apraxias y agnosias,
la forma de evaluarlas y se ofrecen algunas pautas para la intervención.
neuropsicológica Intervención y práctica clínica. Barcelona: Elsevier Masson.
Fernández-Guinea, S. (2011). Apraxias y agnosias. En O. Bruna, T. Roig, M. Puyuelo,

C. Junque y A. Ruano (Eds.) Rehabilitación neuropsicológica (pp 91-94). Barcelona:
Elsevier Masson.
29
Tema 8. Ideas clave
Tirapu-Ustárroz J., Ríos-Lago M. y Maestú-Unturbe, F. (2014). Manual de

30
Tema 8. Ideas clave
Caso de apraxia
Evolución psicopatología
Continúan presentes leves cambios de personalidad debido al traumatismo de tipo

lábil (impaciencia, irritabilidad, escasa tolerancia a la frustración) y apático
(embotamiento afectivo) de carácter leve, y síntomas obsesivos, rigidez de conducta
y preocupación excesiva por los detalles sin importancia, de carácter ahora más leve
y reconducible. Más adecuada conciencia de los déficits presentes y de sus
repercusiones siendo capaz de realizar una planificación de futuro más ajustada a la
realidad.
Evolución neuropsicología
Estabilidad en los déficits atencionales complejos, visuoespaciales y ejecutivos

complejos, con ligera bradipsiquia, manteniendo buen nivel en prácticamente el
resto de sus capacidades cognitivas.
Evolución terapia ocupacional
Actualmente, la paciente presenta independencia completa para la realización de

todas las actividades básicas de la vida diaria. En cuanto a las actividades
instrumentales de la vida diaria se ha aumentado la independencia en la iniciación y
ejecución de estas, siendo capaz de utilizar con autonomía el teléfono móvil, realizar
compras de pequeña índole y manejar su medicación. Dentro del contexto

hospitalario es capaz de realizar tareas del hogar como cocinar, limpieza de
habitaciones y cuidado de la ropa necesitando únicamente supervisión y ayuda en
algunos casos para prevenir cualquier accidente que pueda ocurrir. Se desplaza de
manera independiente por lugares o espacios conocidos. Continúa necesitando
31
Tema 8. Ideas clave
ayuda verbal de manera constante para las tareas de ordenador. Para las actividades
avanzadas de la vida diaria sigue precisando la ayuda continua de otra persona. Con
respecto a todas las actividades y responsabilidades necesarias para su reinserción
laboral, ha mejorado en la iniciativa, en la planificación y ejecución de distintas tareas
de ordenador, sin embargo, continúa necesitando mucha guía verbal cuando tiene
que realizar tareas más complejas.
Protocolos de intervención:
 Fisioterapia:
• Protocolo de tratamiento de rigideces y retracciones
• Trabajo de reeducación de marcha.
• Trabajo de sensibilidad.
 Terapia ocupacional:
• Taller de Actividades Básicas de la Vida Diaria
• Taller de cocina
• Taller de compra y manejo del euro (extrahospitalaria)
 Terapia cognitiva:
• Intervención sobre funciones cognitivas básicas: nivel II
• Intervención psicoterapéutica individual para trastornos emocionales /
conductuales.
• Programa de integración de la agenda para mejorar memoria
• Programa de integración de la agenda para mejorar funciones ejecutivas
Se inició programa de reinserción laboral. A continuación, se presenta valoración de

la adecuación de su puesto de trabajo.
32
Tema 8. Ideas clave
Valoración de las aptitudes cognitivas y funcionales de la paciente en referencia a la
actividad que realizaba con anterioridad al accidente:
Actividad Aptitud cognitiva
Actividades principales
Atención al público Puede presentar dificultades ocasionales por leves alteraciones

conductuales
Gestión de reclamaciones Aptitud normalizada
Derivación a otros Aptitud normalizada

departamentos
Envío de correspondencia Necesidad de supervisión
Manejo de programas Presenta importantes dificultades por alteración visuoespacial

informáticos (no había buenas destrezas premórbidas tampoco)
Manejo de sistemas de Necesita adaptación del ratón (velocidad) y del cursor
acceso al ordenador (tamaño). Fondo de escritorio con pocos elementos y contraste
con color del ratón
Tareas administrativas de Aptitud normalizada con tiempo extra
archivo
Solución de problemas Necesidad de supervisión mantenida
Aprendizaje de nuevos Necesidad de mayor nº de repeticiones

conocimientos
OTRAS OCUPACIONES
Secretaria en órgano Importante dificultad para realizar la tarea al ritmo necesario.

colegial
Tabla 2. Valoración de las aptitudes cognitivas y funcionales de la paciente.
Caso de agnosia
Evolución un año después:

 Gnosias
En cuanto a la agnosia visual que presentaba, más evidente en la categoría de

animales, en la actualidad es capaz de reconocer con mayor precisión la mayoría
33
Tema 8. Ideas clave
de ellos, aunque aún no se ha normalizado. Sigue presentando confusión más
especialmente con la categoría de las aves. No se observan cambios sustanciales
en la prosopagnosia que sufre el paciente, aunque es capaz de reconocer en
fotografías a algunas personas más que en la evaluación anterior, en la mayoría
de las ocasiones. Las personas que reconoce pertenecen a su círculo cercano de
amistades y familia. El paciente ha aprendido a compensar parcialmente su
heminegligencia espacial izquierda, aunque aún sigue poniéndose de manifiesto,
especialmente en tareas de rastreo visual, escritura y cálculo.
 Habilidades visuoespaciales
Sigue habiendo déficit en la organización del material visual, y en su orientación

espacial, así como dificultades para realizar síntesis, reconstruir y dar sentido a los
estímulos percibidos. Por otra parte, se observa una notable mejoría en las tareas
de ensamblaje cuando estas deben ser realizadas con la información almacenada
en su recuerdo. Se pone de manifiesto una mejora sustancial en la reproducción
de imágenes a la copia, especialmente en los detalles y perfección de las figuras.
 Conclusiones
Paciente que, tras doce meses de tratamiento, presenta la siguiente evolución de
sus alteraciones.
Ha mejorado levemente en su orientación temporal y ha experimentado una gran

mejora a nivel atencional. También, presenta una mejora moderada de su
memoria anterógrada a nivel verbal y, de forma más marcada, a nivel visual.
Presenta una notable mejoría en su capacidad para denominar y han mejorado su
comprensión oral y lectora, así como su escritura y lectura, cuyo trastorno ha
disminuido ostensiblemente. Ha mejorado su capacidad de reconocimiento por la
vía visual, así como la reproducción de modelos a partir de su recuerdo, y se

observa una gran mejoría en sus funciones ejecutivas. En cuanto a su
comportamiento destaca una mejoría en su adecuación a las situaciones sociales
y en sus habilidades conversacionales. Además, existen avances significativos en
lo que se refiere a las AVD, especialmente en autocuidados. No obstante, continúa
34
Tema 8. Ideas clave
habiendo déficit atencionales, graves déficit mnésicos, acalculia y agrafia
espaciales, alteraciones visuoperceptivas y visuoconstructivas. Además, la
prosopagnosia se mantiene, habiéndose producido pocos cambios a este nivel. A
pesar de su mejoría, siguen existiendo sintomatología frontal y alteraciones de las
funciones ejecutivas, tanto en control de impulsos como en su conducta, con
frecuencia perseverante, así como una marcada anosognosia. Pese a los avances
obtenidos especialmente en lo que se refiere a las ABVDs, el paciente continúa
siendo dependiente para la mayoría de las AVD.
Se inició con el paciente una intervención el TO con ayudas técnicas:
Basándonos en la evaluación funcional realizada, se plantean, a continuación, las

estrategias y ayudas técnicas necesarias para potenciar la autonomía personal y la
independencia en las actividades básicas de la vida diaria (ABVDs). Todo esto unido
al tratamiento individualizado y personalizado que viene realizando el paciente, a
través del cual se entrenan las ABVDs, permitirá conseguir un aumento de su calidad
de vida y en consecuencia también de la de sus familiares.
Ayudas técnicas para actividades de la vida diaria
Como objetivo prioritario se trabajarán las actividades básicas de la vida diaria,

fundamentales para aumentar la funcionalidad del paciente.
 AVDs Básicas:
Vestido: tanto el desvestirse como el vestirse se realizará sentado al borde de la
cama, ya que nos permite tendernos boca arriba cuando es necesario para
terminar de subir los pantalones desde la rodilla hasta la cintura, y nos brinda una
amplia zona a nuestro alrededor libre de obstáculos, puesto que no hay respaldo
ni reposabrazos. Además, así vamos a adquirir una rutina para el área del vestido,
que nos permita automatizar la ejecución de los movimientos a seguir y en
consecuencia agilizar las actividades, realizándolas siempre en el mismo lugar, y
del mismo modo.
35
Tema 8. Ideas clave
Se recomienda la utilización de ropa amplia, que facilite el vestido/desvestido
posibilitando mayor amplitud de movimiento. En el caso del vestido superior, con
las prendas de apertura delantera con cremallera, se llevará a cabo un
entrenamiento específico para este tipo de cierre, y se necesitará la prolongación
de la zona de prensión de la cremallera con un lazo o cuerda fina que nos facilite
la manipulación de la misma. Será imprescindible marcar la zona posterior del
cuello con alguna señal (punto o cruz) que contraste claramente con la prenda,
sobre todo, en las que cuentan con una superficie lisa, de un solo color, sin
estampados, que nos dificulta tomar una referencia de la misma para diferenciar
sus partes y así colocárnosla correctamente. Respecto al vestido inferior, los
pantalones que llevan la cinturilla elástica facilitan el vestido-desvestido ya que
agilizan el procedimiento puesto que no es necesario abrochar-desabrochar, pero
teniendo en cuenta la higiene para orinar, que en este caso se realiza en
sedestación usando una botella, puede utilizarse pantalones que lleven el cierre
de velcro y así sustituir la cremallera y el botón, ya que este cierre suele resultar
muy complejo a ese nivel en esa postura.
Para ponerse los calcetines deberá usarse un calza-calcetines ya que no existe la

suficiente amplitud de movimiento en el tronco y los miembros inferiores como
para colocarlos sin esta ayuda técnica, al igual que para los zapatos será
conveniente la utilización de un calzador, que puede ser de mango largo, hasta
que se amplíe la capacidad de movimiento en los miembros inferiores y tronco.
Los zapatos que han de utilizarse son aquellos que llevan el broche de velcro,
aunque si se prefiere utilizar zapatillas con cordones, estos han de ser cordones
elásticos o cordones especiales ya que eliminan la dificultad del anudado.
Además para que el área del vestido se realice de la forma más independiente
posible, hay que tener en cuenta que al quitarnos la ropa y los zapatos, debemos
dejarlos en un lugar que después alcancemos fácilmente, para evitarnos
posteriormente esfuerzos innecesarios, por ejemplo, antes de acostarnos, cuando
nos desvestimos para colocarnos el pijama, podemos dejar la ropa en una silla
36
Tema 8. Ideas clave
contigua a la cama de manera que la alcancemos desde nuestra cama sin tener
que transferirnos a la silla de ruedas o pedirle a alguien que nos la acerque. Lo
mismo para los zapatos, al quitárnoslos colocarlos a los pies de la cama, de manera
que podamos cogerlos sin esfuerzo desde la misma. Para alcanzar la ropa de la
parte superior del armario puede usarse unas pinzas de largo alcance, o con un
extremo en gancho para enganchar las perchas, aunque lo ideal sería bajar la barra
y colocar la ropa en la zona inferior del armario de manera que fuese alcanzable
desde la silla de ruedas. Antes de irnos a la ducha se ha de preparar la ropa que
nos vamos a poner dejándola sobre una silla contigua y desnudarse en la
habitación, sentado en la cama, dejando la ropa sucia que nos vamos quitando a
nuestro lado, para posteriormente cogerla desde la silla de ruedas una vez se ha
hecho la transferencia y llevarla a su lugar correspondiente.
Higiene: es muy importante que los elementos necesarios para la misma estén
colocados de manera accesible, para que el paciente pueda alcanzarlos sin
ninguna dificultad, así como se recomienda que se mantengan en el mismo lugar
para evitar su búsqueda. El lavabo del cuarto de baño debe ser inclinable para que
sea útil desde la silla de ruedas, así como estar libre por debajo y ser regulable en
altura.
Para la higiene de las manos sería útil contar con dispensador de jabón adherido
a la pared, de manera que pueda usarse con una sola mano.
Respecto a la transferencia al wc, es necesario una barra de apoyo a la que

sujetarse para realizar el paso de la silla de ruedas al wc y viceversa. También, se
puede utilizar una tabla de transferencias con la idea de aumentar la superficie de
apoyo y que el deslizamiento sea más seguro cuando la transferencia se realice
desde la silla de ruedas en un aseo que no esté acondicionado con estas

características. Para la higiene en el wc, es muy importante tener en cuenta que
aumentando la distancia de apoyo entre nuestros pies, aumenta la estabilidad y,
por lo tanto, la seguridad, de manera que podremos movernos con más facilidad.
Otra posibilidad sería utilizar la silla de baño con abertura inferior en este caso se
37
Tema 8. Ideas clave
realizaría la transferencia directamente desde la silla de ruedas y coloríamos la
misma sobre el wc. En cuanto a la habilidad para alcanzar el papel higiénico, esta
aumentará si colocamos el papel en una estructura simple, que no tengamos que
abrir ni cerrar, únicamente tirar de esta, como la barra de apoyo, y para cortarlo
podemos enrollar sobre la misma el papel o llevarlo hasta nuestras piernas y fijarlo
entre las mismas, por otro lado, el uso de toallitas húmedas puede resultar muy
útil ya que facilita la higiene y son más fáciles de alcanzar con una sola mano.
Respecto al desvestido para el uso del wc, se llevará a cabo en la silla de ruedas,
previo a la transferencia, mientras que el vestido se realizará aprovechando el
cambio de posición, desde el wc a bipedestación, con el apoyo de una tercera
persona, para ir subiendo la ropa interior y los pantalones. A medida que se vaya
mejorando motoricamente, se realizará apoyado sobre la pared con la cabeza, si
la distribución del baño lo permite.
En cuanto al cepillado de dientes, la pasta dental debe llevar un cierre que no sea
de rosca, de tipo abrefácil y que permanezca junto al tubo al abrirse, evitando así
que este al ser de un tamaño tan reducido se nos caiga, y el cepillo de dientes
deberá tener una ventosa en la superficie de agarre, para que al dejarlo sobre el
lavabo para echarle la pasta no ruede, o bien usar una pinza que lo fije.
Centrándonos en el baño será muy útil la utilización de dispensadores de champú

y gel de baño adheridos a la pared, estos deben diferenciarse claramente para
evitar errores, podemos usar alguna imagen, o colocar una etiqueta con el nombre
sobre los mismos. La grifería monomando termostática nos permite obtener el
agua a la temperatura deseada sin ninguna dificultad, además para facilitar la
destreza pueden ser de palanca larga. Será necesario utilizar una silla de baño con
abertura inferior, una esponja mango largo que nos permita alcanzar fácilmente
todas las zonas del cuerpo. Las barras de apoyo son fundamentales para el aseo,
así como el suelo antideslizante o la utilización de esterillas o líquido
antideslizante, aunque el baño se realice en sedestación. La toalla debe ser
alcanzable desde la ducha, y la prepararemos antes de entrar a esta.
38
Tema 8. Ideas clave
Comida: el uso de un cuchillo mecedora para cortar. Los platos con borde elevado
brindan más seguridad a la hora de comer alimentos más líquidos que pueden
derramarse con mayor facilidad, así como los platos con fondo en pendiente que
facilitan mucho la acumulación del alimento en una zona del plato, evitando así el
tener que hacerlo elevando el plato por una zona para poder terminar de comer.
Para poder untar ha de utilizarse una bandeja con borde triangular que haga tope
para que el alimento no se deslice. Se recomienda el uso de un tapete
antideslizante, que fije el plato y el vaso de una manera más firme a la mesa, así
como usar una tabla multiusos para pelar, cortar, fijar tarros…etc.
Movilidad funcional: será de gran utilidad tanto la cabecera como el piecero de la

cama, así como usar una barandilla en el borde de la cama, ya que estas
estructuras nos brindan un apoyo desde cualquier punto de la cama que pueda
sernos necesario. Para transportar objetos de un lado a otro es conveniente la
utilización de una bandeja que puede llevarse sobre las rodillas. Respecto a las
transferencias puede usarse un almohadón que iguale las diferentes alturas de los
asientos, una tabla de transferencias, y en el caso del wc, si fuese necesario puede
colocarse un alza sobre este. El alcanzador o las pinzas de mango largo nos
garantizan alcanzar objetos que estén a una distancia inalcanzable. En lo referente
al uso de la silla de ruedas para desplazarse, se entrenará la utilización de la silla
autopropulsada, para que el paciente pueda desplazarse de forma segura sin la
necesidad del empuje de otra persona, en su domicilio y entornos accesibles y
conocidos por el mismo.
En términos generales, sería importante jugar con los contrastes, con la idea de
favorecer el reconocimiento y las habilidades visuoespaciales, por ejemplo, el
suelo y la pared deben contrastar en color, si se usa mantel para comer es
preferible que este sea de un color liso para que los platos y cubiertos, así como
los alimentos contrasten claramente.
39
Tema 8. Ideas clave
Para garantizar la eficacia y el uso correcto de las ayudas técnicas, se entrenará su
utilización en las sesiones de terapia ocupacional, con el paciente y la familia para
garantizar una generalización del aprendizaje a las actividades de la vida diaria.
40
Tema 8. Ideas clave
A fondo
Evaluación de las praxias
Se trata de un vídeo donde se muestra cómo se evalúan las praxias.
Accede al documento a través del aula virtual
Evaluación de las gnosias
Se trata de un vídeo donde se muestra cómo se evalúan las gnosias visuales con el
test de figuras superpuestas.
Accede al documento a través del aula virtual
41
Tema 8. A fondo
Test
1. Las praxias son:
A. Acciones motoras coordinadas aprendidas para la realización de un fin.
B. Acciones motoras coordinadas automáticas para la realización de un fin.
C. Secuencias de movimientos complejos automáticos.
D. Secuencias de movimientos no aprendidos.
2. Un paciente con apraxia ideatoria tendrá afectación:

A. En la realización de gestos.
B. En la manipulación de objetos reales.
C. En la realización de dibujos.
D. En la mímica de objetos.
3. Un paciente con apraxia ideomotora:

A. No sabe qué movimientos tiene que hacer
B. Sabe qué movimientos tiene que hacer, pero no los puede llevar a cabo.
C. Utiliza los objetos de manera inadecuada.
D. Tendrá déficits a la orden, a la imitación y en la ejecución espontánea.
4. En la evaluación de las praxias:

A. Deben valorarse a la orden.
B. Deben valorarse a la imitación.
C. Deben valorarse con ambas extremidades.
5. Algunos ejercicios para la rehabilitación de las praxias son:

A. Emparejamiento de formas.
B. Emparejamiento de figuras.
C. Juegos de adivinar por gestos.
D. Denominación de colores.
42
Tema 8. Test
6. En las agnosias el déficit puede ser debido a:
A. Demencia.
B. Déficit sensorial.
C. Dificultades del lenguaje.
D. Todas las respuestas son incorrectas.
7. En la agnosia asociativa:
A. Existe una dificultad para integrar las propiedades físicas de los estímulos.
B. Se percibe correctamente el objeto.
C. Los pacientes pueden denominar correctamente.
D. No se percibe correctamente el objeto.
8. En las agnosias:
A. La perceptiva implica también asociativa.
B. La asociativa implica también perceptiva.
C. Aun con agnosia asociativa el paciente puede denominar el objeto.
D. El paciente tendrá afectación de todas las modalidades estimulares para el
reconocimiento del objeto.
9. Para valorar las gnosias:

A. Le pedimos al paciente que haga gestos a la orden o por imitación.
B. Le pedimos al sujeto que haga ensamblajes con piezas de madera.
C. Utilizamos las figuras superpuestas.
D. Le pedimos al paciente que manipule objetos reales.
10. En los programas de rehabilitación de las gnosias se trabaja:

A. Es importante mejorar las habilidades visoperceptivas.

B. El objetivo es favorecer la discriminación de las características de los objetos.
C. Se pueden utilizar técnicas compensatorias como usar guías y etiquetas para
la localización de los estímulos.
43
Tema 8. Test
Tema 9
funciones ejecutivas
Índice
Esquema 3
Caso clínico 4
9.2. Modelos teóricos de las funciones ejecutivas 7
9.3. Bases neuroanatómicas de las funciones
ejecutivas 10
9.4. Alteraciones de las funciones ejecutivas 12
9.5. Evaluación de las funciones ejecutivas 14
9.6. Rehabilitación de las funciones ejecutivas 21

A fondo 29
Test 30
N E U R O P S I C O L O G Í A D E L A S F U N C I O N E S E J E C U T I VA S
¿Qué son las FE? Bases neuroanatómicas Alteraciones y evaluación ¿Cómo intervenimos?
Una serie de procesos
Córtex
cognitivos orientados a la Alteraciones ▶ Reentrenamiento
optimización de los recursos prefrontal Dígitos; loc. espacial; letras y ▶ Compensación: ayudas
implicados en la resolución de núm.; stroop; TMT; fluidez externas, modificación
situaciones complejas y ▶ Circuito dorsolateral verbal; WCST; go/no go; test del ambiente
novedosas que permitan actuar ▶ Circuito ventrolateral del zoo; Iowa gambling task;
▶ Circuito orbitofrontal Torre de Hanoi; BADS
de forma adaptativa y flexible
en ambientes cambiantes
Componentes Síndrome disejecutivo
Atención ejecutiva
Memoria de trabajo
Fluencia verbal Distrabilidad
Inhibición Impulsividad
Ejecución dual Rigidez
Flexibilidad Perseveración
Planificación Desorganización
Toma de decisiones
Tema 9. Esquema
Esquema
3
Caso clínico
Síndrome disejecutivo
Retomamos el caso que se presentó en el tema 5 por la afectación de funciones

ejecutivas que presenta el paciente y que persisten en la actualidad como secuelas
establecidas.
Se trata de un varón de 28 años de edad. Soltero. Nivel de estudios superiores:

licenciado en Derecho. Ocupación anterior: asesor jurídico.
Resumimos los datos más importantes: el 6 de diciembre de 2011 sufrió un accidente

de tráfico (colisión de moto con una farola). Atendido inicialmente por el 061 con GCS
3/15. La TAC cráneo inicial (06/12/11) muestra hematoma subdural parieto-temporo-
occipital derecho con importante desplazamiento de línea media debido al efecto
masa. Se decide intervención quirúrgica urgente realizándose craneotomía fronto-
temporo-parietal derecha, evacuación de gran hematoma subdural y lobectomía
temporal derecha.
El paciente presentó un daño cerebral muy severo con alteración en el nivel de

conciencia, que evolucionó a un estado de amnesia prostraumática (APT) y
posteriormente a daño cerebral de diversa consideración con evolución positiva.
Tras un año y medio de rehabilitación intensiva, al alta, el paciente está consciente y

orientado, no presenta problemas de comunicación, presenta paresia facial leve,
hemiparesia izquierda y marcha autónoma.
4
Tema 9. Ideas clave
Desde el punto de vista neuropsicológico persiste:
 Enlentecimiento psicomotor.
 Heminegligencia.
 Cambio de personalidad debido a enfermedad médica (TCE) tipo combinado.
 Falta de conciencia de enfermedad parcial (limitaciones).
 Síndrome disejecutivo.
Desde el punto de vista funcional al alta, el paciente que a nivel funcional presenta
una dependencia media (índice de Barthel) en la ejecución de las actividades básicas
de la vida diaria. Esta dependencia viene determinada por una hemiparesia izquierda
junto con heminegligencia espacial izquierda, procesos atencionales disminuidos y
alteración de la movilidad del miembro superior izquierdo. Es por ello que necesita
supervisión en algunas de las tareas que componen las actividades de baño/ducha,
alimentación. Realiza de forma autónoma las actividades de aseo personal, vestido y
desvestido. Presenta doble continencia de esfínteres. Realiza las transferencias y los
desplazamientos en interiores conocidos de forma autónoma. En los
desplazamientos en exteriores precisa supervisión que garantice su seguridad debido
a la heminegligencia izquierda y a sus problemas atencionales.
En relación a la valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria (escala

Lawton y Brody) se observa que, debido a los déficits citados anteriormente y a su
disfunción ejecutiva, precisa de otra persona para la realización de actividades como
tareas del hogar, elaboración de comida, lavado de ropa y manejo por la comunidad.
Participa, pero precisa supervisión en manejo del dinero y compras.
Todas las actividades avanzadas de la vida diaria son llevadas a cabo por sus
cuidadores principales.
El ámbito del ocio y tiempo libre está muy restringido, no realizando apenas ninguna
de las actividades que realizaba con anterioridad. En la actualidad, su ocio se restringe
5
Tema 9. Ideas clave
a salidas con familiares y algún amigo de forma esporádica. No puede llevar a cabo
las actividades implícitas en su rol profesional.
A nivel funcional su miembro superior izquierdo continúa presentando grandes

limitaciones tanto en la coordinación de los diferentes segmentos del brazo como a
nivel de destrezas manuales, lo que provoca una gran dificultad a la hora de realizar
distintas actividades, por lo que en la actualidad se continúa con el cambio de
dominancia (el paciente es zurdo) para actividades que requieren destrezas
manuales complicadas como la alimentación y la escritura. Para las demás
actividades utiliza la mano izquierda y ambas manos cuando es necesario.
Desarrollamos el síndrome disejecutivo y su repercusión en la resolución del caso.

6
Tema 9. Ideas clave
Material de estudio
Las funciones ejecutivas son una serie de procesos cognitivos de orden superior que
se encargan del control cognitivo y de la regulación de la conducta. Como tales, son
funciones cuya alteración causa un menoscabo muy importante en la cognición y
conducta del sujeto.
En este tema vamos a estudiar los diferentes procesos que constituyen las funciones
ejecutivas, sus bases neuroanatómicas y cuáles son las principales alteraciones y
déficit que encontramos en los pacientes con afectación de funciones ejecutivas. Por
último, revisaremos las diferentes pruebas y técnicas de valoración y de
rehabilitación de las funciones ejecutivas.
 Saber qué son las funciones ejecutivas.

 Conocer cuáles son los componentes de las funciones ejecutivas.
 Conocer las bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas.
 Conocer los fundamentos de la evaluación y rehabilitación de las funciones
ejecutivas.
9.2. Modelos teóricos de las funciones ejecutivas

Alexander Luria fue el primer autor que, sin nombrar el término, conceptualizó las
funciones ejecutivas como una serie de trastornos en la iniciativa, motivación,
formulación de metas y planes y monitorización de la conducta asociados a lesiones
7
Tema 9. Ideas clave
de los lóbulos frontales. El término se debe a Muriel Deutsch Lezak en 1982, quien
las define como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una
conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente (Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué y
Ruano, 2011).
El funcionamiento ejecutivo hace referencia a una serie de mecanismos implicados

en la optimización de los procesos cognitivos para orientarlos hacia la resolución de
situaciones complejas o novedosas (Tirapu y Luna, 2008). Es decir, se trata de una
serie de estrategias encaminadas a preparar una respuesta ante una situación no
rutinaria, sino novedosa.
Cuando se revisan con detenimiento las distintas definiciones de funciones ejecutivas

existe cierto acuerdo en que dicho término se refiere de forma genérica al control de
la cognición y a la regulación de la conducta a través de diferentes procesos
relacionados y a su vez diferenciados entre sí.
En general, también existe un acuerdo entre la mayoría de los investigadores en que

las funciones ejecutivas engloban una serie de procesos o componentes, sin que en
la actualidad exista un consenso sobre cuáles son los componentes de las funciones
ejecutivas.
Con el desarrollo de la psicología cognitiva proliferan modelos que intentan

determinar las habilidades que engloban o forman parte de las funciones ejecutivas.
Siguiendo a Lezak, las funciones ejecutivas son una constelación de capacidades
implicadas en la formulación de metas, planificación de los pasos necesarios para
lograrlas y ejecución de dichos planes de forma eficaz. Así, las funciones ejecutivas
se pueden agrupar en una serie de componentes:
 Capacidades para formular metas: motivación y conciencia.

 Planificación: representación mental del problema, generar planes y
secuenciarlos.
 Ejecución: iniciar, mantener y detener la acción.
8
Tema 9. Ideas clave
Para Sholberg y Mateer las funciones ejecutivas abarcan un conjunto de procesos
cognitivos entre los que se encuentran la anticipación, la elección de objetivos, la
planificación, la selección de la conducta, la autorregulación, el autocontrol y el uso
de la retroalimentación o feedback. Para Mateer, las funciones ejecutivas tienen los
siguientes componentes: dirección de la atención, reconocimiento de prioridades o
metas, intencionalidad, planificación, ejecución y reconocimiento del logro.
Para Devinsky y D’Esposito (2004) dichos procesos incluirían la formación de

conceptos, razonamiento abstracto, memoria de trabajo, velocidad de
procesamiento, control de la interferencia, inhibición, planificación, organización,
evaluación de errores o flexibilidad cognitiva.
A través de estudios que utilizan los análisis factoriales, Tirapu et al. (2017) proponen
un modelo donde las funciones ejecutivas contemplarían los siguientes
componentes: velocidad de procesamiento, memoria de trabajo, fluencia verbal,
inhibición, ejecución dual, flexibilidad cognitiva, planificación, multitarea y toma de
decisiones. Cabe destacar, enlazando con la teoría de Zelazo (2007), que distingue
entre procesos ejecutivos «fríos y cálidos», que todos los procesos anteriores
corresponderían a procesos puramente cognitivos o «fríos», mientras que la toma de
decisiones se correspondería con un proceso donde se yuxtaponen procesos
cognitivos y emocionales o «cálidos», lo que a su vez enlaza con la teoría de Damasio
del marcador somático descrita en su libro El error de Descartes (1995), donde explica
el papel de las emociones en el razonamiento y la toma de decisiones.
Las funciones ejecutivas en sí mismas tienen una organización jerárquica. En el nivel

más alto se encuentra la autoconciencia, que representa las situaciones actuales en
relación a las previas y utiliza el conocimiento adquirido para resolver nuevos
problemas o tomar decisiones. En un nivel inferior se encuentran las funciones que

realizan un control cognitivo de otras funciones mentales. El nivel más básico es el
que se ocupa de la capacidad de iniciar y mantener una actividad y la organización
temporal de la conducta (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008).
9
Tema 9. Ideas clave
Por último, existe cierto acuerdo en que los procesos que forman parte de las
funciones ejecutivas serían procesos de alto nivel, en cuanto a su complejidad se
refiere. Por lo tanto, las funciones ejecutivas deben entenderse como una realidad
emergente. Este fenómeno responde al hecho de que de su complejidad emergen
propiedades que no son el resultado de sus partes. Así, el conocimiento de los
componentes de las funciones ejecutivas pueden acercarnos a una mayor
comprensión de estas pero no ofrecen una visión completa y global de su
funcionamiento (Tirapu et al., 2008).
9.3. Bases neuroanatómicas de las funciones

ejecutivas
Desde el punto de vista neuroanatómico las funciones ejecutivas se han relacionado

con los lóbulos frontales y más concretamente con el córtex prefrontal.
Figura 1. Córtex prefrontal. Fuente: asociacioneducar.blogspot.com
En el córtex prefrontal se encuentran las funciones cognitivas más complejas y

evolucionadas del ser humano (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008). Las lesiones del
10
Tema 9. Ideas clave
córtex prefrontal incluyen una interacción de alteraciones emocionales,
conductuales y cognitivas.
El córtex prefrontal debe considerarse como un área de asociación heteromodal

interconectada con una red distribuida de regiones corticales y subcorticales (Tirapu
et al., 2008). Mantiene conexiones múltiples corticocorticales en especial con la
corteza asociativa, y corticosubcorticales con estructuras límbicas como la amígdala,
el hipocampo, ganglios basales y cerebelo. Las aferencias frontales con las áreas
sensoriales no afectan a las áreas primarias sino a áreas asociativas temporales,
parietales y occipitales que conciernen a informaciones ya elaboradas.
Se han descrito diferentes circuitos funcionales dentro del córtex prefrontal:
 Circuito dorsolateral: se relaciona principalmente con procesos cognitivos.

 Circuito ventrolateral: se relaciona con las emociones y la inhibición.
 Circuito ventromedial: también conocido como orbitofrontal.
Los dos últimos circuitos se relacionan con procesos emocionales y con el control de
la conducta, y en ellos se yuxtaponen tanto procesos cognitivos, como emocionales
y conductuales.
En este tema nos centraremos en el circuito dorsolateral y la disfunción ejecutiva de

tipo cognitiva, que se ha denominado síndrome disejectutivo, en el tema siguiente
retomaremos los circuitos orbitofrontal o ventromedial o del cingulado anterior en
relación con las alteraciones emocionales y de conducta.
11
Tema 9. Ideas clave
Figura 2. Circuitos prefrontales. Fuente: https://lopezcalderonjorge.wordpress.com/tag/cerebro/
9.4. Alteraciones de las funciones ejecutivas
Ya en 1939 Gösta Rylander señalaba que el síndrome frontal produce alteraciones en

la atención, incremento de la distraibilidad, dificultad para captar la totalidad de una
realidad compleja, etc., los sujetos son capaces de resolver adecuadamente tareas
rutinarias, pero incapaces de resolver tareas novedosas (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú,
2008).
Se ha acuñado el término síndrome disejecutivo para definir las dificultades que

exhiben algunos pacientes para iniciar y centrarse en la tarea y finalizarla, para
establecer metas y nuevos repertorios conductuales, para utilizar estrategias
operativas, para ser flexibles y creativos, y que exhiben falta de control de impulsos.
Los pacientes con alteración de las funciones ejecutivas actúan de forma impulsiva,
no pueden anticipar las consecuencias de sus conductas o decisiones o para posponer
una respuesta, les cuesta extraer la información relevante de la que no lo es, por ello
12
Tema 9. Ideas clave
muestran déficit en la toma de decisiones o en la resolución de problemas. Muestran
además dificultades para planificar las acciones, generar estrategias eficaces o
cambiar estas si no les funcionan, ya que tienen rigidez cognitiva o falta de flexibilidad
y no se benefician del feedback.
El síndrome disejecutivo o síndrome frontal dorsolateral se caracteriza por dificultad

en la programación motora, disminución de la fluidez verbal y falta de flexibilidad
cognitiva por lo que los pacientes no pueden cambiar de estrategia de respuesta.
Existe una disociación entre la conducta verbal y motora, por lo que la conducta sin
la guía verbal del pensamiento es desorganizada (Muñoz-Céspedes y Tirapu, 2004).
En la tabla siguiente adaptada de Muñoz-Céspedes y Tirapu (2004) podemos observar

algunas alteraciones que muestran los sujetos con síndrome disejecutivo en relación
con el proceso ejecutivo afectado.
Síndrome disejecutivo
Componente ejecutivo Manifestación clínica
• Disminución del rendimiento

Atención
• Escasa persistencia
• Distraibilidad
Control de la interferencia
• Desorganización de la conducta
• Impulsividad
Planificación
• Comportamiento errático, azaroso
Control de la ejecución • Escasa corrección de errores
• Perseveración
Flexibilidad cognitiva • Rigidez
• Fracaso ante tareas novedosas
Tabla 1. Córtex prefrontal. Fuente: adaptada de Muñoz-Céspedes y Tirapu, 2004.
Con las funciones ejecutivas intactas, una persona tras tener un daño cerebral puede
sufrir diferentes tipos de alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas, pero aún con
déficits, la persona puede mantener el control y la dirección de su vida, sin embargo,
13
Tema 9. Ideas clave
cuando se afectan las funciones ejecutivas, la persona no es capaz de organizar y
utilizar de forma eficiente las capacidades conservadas. Se compromete la
capacidad de la persona para vivir de forma independiente y socialmente
constructiva, porque se pierde la capacidad de dirigir los actos y la conducta. La
persona no puede organizarse, tomar decisiones, no tiene conducta propositiva
porque es incapaz de hacer planes y, en todo caso, no es capaz de seguirlos o
mantenerse centrado en una tarea, no controla el tiempo, etc.
9.5. Evaluación de las funciones ejecutivas
Existen multitud de pruebas que valoran las funciones ejecutivas y que serán
expuestas a continuación, pero no debemos olvidar que no se debe administrar las
pruebas que valoran funciones ejecutivas sin un esquema de partida o modelo
sobre los diferentes aspectos que se ven implicados y que nos ayudan a determinar
qué procesos de la función ejecutiva se hallan alterados. En este tema seguiremos el
modelo propuesto por Tirapu et al. (2017), cuyos componentes han sido expuestos
anteriormente.
En relación a la memoria operativa, Tirapu et al. (2008) proponen la administración

de las siguientes pruebas que aparecen en la tabla que tenemos a continuación
Evaluación de la memoria de trabajo
Componente Prueba
Bucle fonológico • Dígitos

Agenda visoespacial • Localización espacial
Sistema ejecutivo central • Letras y números
Tabla 2. Evaluación de la memoria del trabajo. Fuente: Tirapu et al., 2008.
14
Tema 9. Ideas clave
La prueba de dígitos ofrece una medida del recuerdo inmediato verbal. La prueba de
localización espacial, en la que el paciente tiene que memorizar y reproducir series
de cubos que el evaluador va tocando, mide la memoria visual inmediata. Esta prueba
forma parte de la escala de memoria de Wechsler. Poseer un buen bucle fonológico
y una buena agenda espacial son condiciones necesarias, aunque no suficientes para
un buen funcionamiento ejecutivo (Tirapu et al., 2008).
Para valorar el mantenimiento y la manipulación de la información (sistema ejecutivo

central) se administra la prueba de letras y números de Wechsler, donde se le
presenta una información desordenada y el sujeto ha de ordenarla.
Respecto al resto de componentes ejecutivos, la medida de la fluencia verbal nos

permite valorar el acceso a los almacenes de memoria, tarea ejecutiva relacionada
con los procesos mnésicos de recuperación de la información. La tarea consiste en
anotar la cantidad de animales que el paciente es capaz de decir en un minuto para
medir la fluidez semántica, mientras que para valorar la fluidez fonológica se solicita
al paciente que diga palabras que comiencen con una determinada letra en un
minuto.
Para valorar la capacidad de inhibición se utiliza el test de Stroop para considerar la

inhibición verbal, donde se presentan al paciente una serie de palabras que indican
colores, están escritas en colores distintos y el paciente debe decir el color con el que
está escrita la palabra. Para valorar la inhibición motora se utiliza el paradigma go/no
go, donde el sujeto debe responder a un estímulo repetitivo (debe aparecer en el 80
% de las veces) e inhibir la respuesta a un estímulo infrecuente (aparece el 20 % de
las veces). Por ejemplo, en la pantalla del ordenador aparecen una a una flechas de
colores y en posiciones distintas teniendo el sujeto que apretar la barra espaciadora
en la aparición de todas ellas, excepto en las flechas azules que apunten hacia arriba.
Se tienen en cuenta los errores de omisión (no pulsar ante un estímulo frecuente) y
de comisión (pulsar al estímulo infrecuente), los errores de comisión indican pobre
capacidad de inhibición.
15
Tema 9. Ideas clave
Para valorar la ejecución dual el paciente debe realizar dos tareas al mismo tiempo.
Para reducir la interferencia se propone una tarea motora y una verbal. Baddeley
ideó una tarea donde el sujeto debía rellenar con aspas un circuito presentado en
papel mientras el examinador le decía grupos de dígitos que el paciente debe repetir
sin dejar de poner aspas en el circuito. Esta tarea se ha mostrado eficaz para detectar
déficits ejecutivos en mayor proporción que la valoración de otros componentes.
Para valorar la flexibilidad cognitiva podemos medir la alternancia de respuesta

utilizando la parte B del Trail Making Test y el Wisconsin Card Sorting test (WCST),
donde el paciente debe emparejar una serie de tarjetas en base a categorías (color,
forma y número) que él debe ir decidiendo según la información que le va dando el
evaluador, que sin previo aviso cambia la categoría, lo que obliga al paciente a
cambiar también de estrategia. Pacientes con déficit ejecutivo suelen dar respuestas
azarosas y perseverativas sin tener en cuenta el feedback o sin poder cambiar el
patrón de respuesta que ya no funciona.
Para valorar la planificación y la capacidad del paciente para resolver problemas

orientados a una meta utilizamos el test del mapa del zoo, en esta prueba se le
presenta al sujeto un mapa de un zoo y se le pide que planifique la ruta que haría
para visitar unos lugares determinados teniendo en cuenta una serie de restricciones.
Esta prueba tiene una segunda versión donde se le da al paciente el orden de los
lugares que debe visitar y este solo debe trazar la ruta ya dada. De esta forma
valoramos diferentes niveles de severidad, así tendremos al paciente que es capaz de
seguir un plan establecido, pero no de establecerlo él o, por el contrario, un paciente
que es incluso incapaz de seguir un plan ya preestablecido.
Veamos la ejecución del test del mapa del zoo en dos pacientes con alteración de
funciones ejecutivas En el primer caso (las dos imágenes superiores) observamos a
un paciente que realiza de forma incorrecta ambas versiones, mientras que en el
segundo (las dos imágenes inferiores) el paciente mejora su ejecución en la segunda
versión cuando el plan ya está organizado.
16
Tema 9. Ideas clave
Figura 3. Ejecución de dos pacientes en el test del mapa del zoo.
Una tarea clásica para la valoración de la capacidad para resolver problemas es la

Torre de Hanoi y sus variantes (Torre de Londres) donde el paciente tiene que
construir una torre de varios discos tomando los discos de uno en uno y sin poder
colocar un disco grande sobre uno pequeño en ninguna de las barras donde ha de
construir la pirámide.
Figura 4. Torre de Hanoi.

Fuente: https://matematics.wordpress.com/2009/08/28/torres-de-hanoi/
17
Tema 9. Ideas clave
Para la valoración de la toma de decisiones se utiliza la Iowa gambling task o el juego
de cartas de Bechara. Se trata de un juego de cartas con cuatro barajas donde las
barajas A y B, permiten ganar grandes cantidades de dinero, pero también perder en
gran proporción, mientras que en las barajas C y D se gana y de pierde de forma más
moderada. El paciente no sabe esto, pero se ha comprobado que después de varios
intentos, en torno al movimiento 30, los sujetos comienzan a preferir las barajas C y
D. En este sentido, los sujetos sin déficit ejecutivo comienzan a hacer balances que
les conducen a tomar decisiones ventajosas a largo plazo, cosa que no ocurre con los
pacientes frontales (Tirapu et al., 2008).
En la siguiente tabla se muestra un resumen de los componentes ejecutivos y las

pruebas para valorarlos.
Evaluación de las funciones ejecutivas
Componente Prueba
• Prueba de fluidez verbal

Fluencia verbal
semántica y fonológica
• Verbal: test de Stroop
Inhibición
• Motora: go/no go
Ejecución dual • Aspas y dígitos
• Parte B del TMT

Flexibilidad cognitiva
• WCST
• Test del zoo
Planificación
• Torre de Hanoi
Toma de decisiones • Gambling task
Tabla 3. Evaluación de las funciones ejecutivas. Fuente: Tirapu et al., 2008; 2017.
Adicionalmente la valoración de las funciones ejecutivas ha de completarse con una

medición de la velocidad de procesamiento, pues la eficacia en la ejecución de una
tarea viene determinada tanto por la efectividad en la resolución como el tiempo
empleado para ello. La velocidad de procesamiento se define como la cantidad de
unidades de información que puede manejar el cerebro en una cantidad de tiempo
18
Tema 9. Ideas clave
determinado. La velocidad de procesamiento se considera más una propiedad del
sistema (cerebro) que se relaciona con la sustancia blanca, que una función o proceso
cognitivo (Tirapu et al., 2017). Para valorar la velocidad de procesamiento se
recomienda utilizar la parte A del Trail Making Test o el subtest de búsqueda de
símbolos de Wechsler.
Por último, una tarea relacionada recientemente con el funcionamiento ejecutivo son
los procesos multitareas o branching (término que podría traducirse como
ramificación) relacionado con una región específica de la corteza prefrontal, el polo
rostral, y consiste en la ejecución de un número variable de subtareas,
interrumpiendo y reanudando estas donde se dejaron al realizar otras en el intervalo
entre tareas.
Un ejemplo podría ser la tarea de un camarero que lleva casi simultáneamente

diferentes mesas y servicios y va atendiendo a todos los clientes de forma
secuenciada, pero casi simultánea, iniciando con cada cliente una serie de acciones
que va parando y retomando a la vez que realiza acciones parecidas con otros,
llevando tareas independientes con cada uno de ellos. Este proceso integra memoria
operativa con recursos atencionales para la consecución de actividades de mayor
complejidad que las tareas duales (Tirapu el al., 2017).
La Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome (BADS) es una batería para

valorar las funciones ejecutivas. Consta de seis subtests y un cuestionario. Los
subtests son:
 Test del cambio de reglas en las cartas.

 Test del programa de acción.
 Test de la búsqueda de la llave.

 Test del juicio temporal.
 Test del mapa del zoo.
 Test de los seis elementos.
19
Tema 9. Ideas clave
En la siguiente figura se presentan las ejecuciones de la prueba búsqueda de la llave
de pacientes con alteración ejecutiva. En este test, que forma parte de la batería
BADS, se le pide al sujeto que dibuje el recorrido que haría para encontrar las llaves
que supuestamente ha perdido con anterioridad en el recuadro que simula la
extensión del lugar donde perdió las llaves. Se puntúa la estrategia que usa el
paciente de rastreo del lugar para intentar encontrar las llaves. Ejecuciones del test
de búsqueda de la llave realizadas por pacientes con patología frontal:
Figura 4. Ejecución de pacientes en el test de búsqueda de la llave.
Por último, el cuestionario de la BADS consta de veinte ítems que tratan de reflejar
el abanico de problemas normalmente asociados al síndrome disejecutivo,
contemplando cuatro áreas: emocional, motivación, conducta y cognición. Tiene dos
versiones, una para el familiar o cuidador y otra para el paciente.
En los últimos años se vienen desarrollando pruebas de valoración más ecológicas

entre estos podemos citar, siguiendo a Tirapu et al. (2008), el test de evaluación
20
Tema 9. Ideas clave
conductual del síndrome disejecutivo, el test de selección de clases, las tareas de
ejecución dual, el test de preferencias, las tareas de juego, las tareas de planificación
financiera, las pruebas de cambio o el test de competencia cognitiva. Respecto a los
cuestionarios de evaluación y autoevaluación podemos encontrar la escala de Iowa
modificada y la Frontal Systems behavior scale.
9.6. Rehabilitación de las funciones ejecutivas
La rehabilitación de las alteraciones ejecutivas son un objetivo esencial de

prácticamente todos los programas de rehabilitación neuropsicológica puesto que es
un déficit muy común y es el responsable de que muchos pacientes no puedan
manejarse eficazmente en sus vidas, no puedan reincorporarse a su trabajo o realizar
una actividad ocupacional (Muñoz-Céspedes y Tirapu, 2004).
La intervención sobre las funciones ejecutivas tiene como objetivo alcanzar la mejor
adaptación posible del sujeto a su vida cotidiana a partir de la optimización de los
procesos cognitivos que permiten el control y la regulación de la conducta (Tirapu et
al., 2011).
La diversidad de los déficits hará preciso la utilización de diferentes técnicas que

pueden ser utilizadas de forma combinada. Estas las podemos clasificar en:
 Técnicas de restauración.
 Estrategias de compensación (ayudas externas).
 Modificación del entorno.
El uso de cada una de ellas se fundamenta principalmente en el grado de afectación,

así en los pacientes que muestran poca conciencia del trastorno y déficit importantes
para guiar su conducta, es más adecuado utilizar técnicas de modificación del
entorno, mientras que en pacientes con una mayor conciencia y cierta habilidad
21
Tema 9. Ideas clave
cognitiva y capacidad de iniciativa se pueden utilizar las técnicas de restauración y/o
entrenamiento en ayudas externas.
Las técnicas de modificación del entorno se utilizan sobre todo en sujetos con
alteración moderada o grave de funciones ejecutivas más que en pacientes con
afectación leve. Se trata en definitiva de hacer modificaciones no solo en el entorno
físico, sino también social, de tal forma que se reduzcan las demandas ejecutivas de
los pacientes. En general, estos pacientes deben tener muy estructurado y
organizado su entorno y sus actividades debido a sus dificultades atencionales, de
planificación y organización. Algunos ejemplos son: rutinas bien establecidas,
tablones de anuncios, orden con etiquetado, listas de instrucciones o notas con
recordatorios importantes.
Las técnicas de restauración se basan en la estimulación directa de la función

mediante la realización de ejercicios que entrenan habilidades relacionadas con las
funciones ejecutivas, como la atención compleja (selectiva y alternante), la memoria
de trabajo, las habilidades de inhibición y flexibilidad cognitiva o la planificación y
resolución de problemas. Estos ejercicios pueden ser realizados con lápiz y papel o
mediante programas informatizados.
En los últimos años se está comenzando a utilizar técnicas de realidad virtual que de
alguna forma palian la falta de validez ecológica de las técnicas que emplean lápiz y
papel o la realización de ejercicios descontextualizados o que guardan poca relación
con las actividades de la vida diaria de los pacientes.
Las estrategias compensatorias más utilizadas se centran en el entrenamiento de

estrategias alternativas o ayudas externas. Estas son, elaboración de listas o
instrucciones, uso de agendas, planificadores, etc.
22
Tema 9. Ideas clave
Algunos ejemplos de técnicas para la rehabilitación de las funciones ejecutivas
(Tirapu et al., 2008) son:
 Escoger la forma menos compleja para realizar una actividad.

 Simplificar las actividades.
 Dividir las tareas complejas.
 Definir metas.
 Utilizar ayudas externas (agenda, instrucciones, guías, etc.).
 Estructuras las actividades.
 Elaborar horarios.
Además, debe graduarse la complejidad de las tareas, tener en cuenta las

habilidades premórbidas del sujeto, plantear actividades que puedan llevarse a cabo
en su contexto natural, fomentar el empleo de estrategias internas, por ejemplo,
autoinstrucciones como «piensa antes de actuar», «hazlo despacio» o «continúa
hasta terminar».
Muchos programas de entrenamiento en funciones ejecutivas se centran en la

resolución de problemas. En estos programas se entrena al paciente a identificar las
situaciones problema y a no actuar impulsivamente ante ellos, sino que sean capaces
de definir el problema para así analizar la situación y generar estrategias de solución.
Se enseña a decidir entre las diferentes estrategias o alternativas para tomar la
decisión correcta y verificar los resultados obtenidos. En esta línea encontramos los
programas desarrollados por Sohlberg y Mateer, D’Zurilla y Goldfried, Von Cramon y
Von Cramon, Evans, Robertson o Gordon, Cantor et al. (Tirapu et al., 2008).
En el programa de Sohlberg y Mateer se entrena la habilidad para seleccionar y

ejecutar planes cognitivos, para ello en una primera etapa el paciente debe indicar
los pasos para llevar a cabo diferentes tareas, aunque no necesariamente en el orden
correcto. En una segunda fase el paciente debe ordenar los pasos de las tareas.
Después se realiza el proceso con un listado de recados (por ejemplo, averiguar el
horario de una línea de autobuses, las farmacias de guardia, conseguir folletos de
23
Tema 9. Ideas clave
destino de vacaciones, etc.) En tercer lugar, se le pide al paciente que organice
diferentes actividades como una cena para amigos, una fiesta de cumpleaños o una
excursión. Conforme que aumenta el nivel de complejidad podemos introducir
contratiempos en estas actividades que el paciente ha de solventar modificando el
plan inicial y buscando soluciones alternativas.
Otra de las tareas que se entrenan en este programa es el control del tiempo. Para
entrenar esta capacidad, se pide al paciente que avise cuando crea que ha
transcurrido un determinado intervalo de tiempo (por ejemplo, treinta minutos, o
una hora y media) o se le pide al paciente que estime el tiempo que le llevará realizar
diferentes tareas. Se le facilita un listado de tareas que debe organizar teniendo en
cuenta unas restricciones de horario. En niveles más altos de complejidad se
introducen cambios imprevistos que alteran el orden natural de la rutina y requieren
un ajuste en la distribución del tiempo o las actividades (Muñoz-Céspedes y Tirapu,
2004).
Algunas técnicas utilizadas son el entrenamiento en autoinstrucciones para

fomentar el autocontrol y la capacidad reflexiva del paciente.
Algunos ejercicios de entrenamiento de funciones ejecutivas serían:
 Extraer las ideas principales de un texto.

 Completar historias.
 Decir pros y contras de un tema.
 Detectar errores en la ejecución de una tarea.
 Decir los pasos necesarios para realizar una tarea determinada.
 Ordenar secuencias desordenadas.
 Pedirle al sujeto que organice un evento, tareas para solventar dificultades y

generar nuevas alternativas, estimación del tiempo que llevan determinadas
tareas, etc.
24
Tema 9. Ideas clave
Neuropsicología de las funciones ejecutivas
En este tema se definen las funciones ejecutivas y se describen sus diferentes

componentes, así como las bases neuroanatómicas de estos. Además, se explica
cómo valorar y rehabilitar las alteraciones de las funciones ejecutivas.
Muñoz-Céspedes, J. M. y Tirapu, J. (2004). Rehabilitación neuropsicológica. Madrid:

Síntesis.
Tirapu, J., Cordero, P., Luna, P. y Hernáez, P. (2017). Propuesta de un modelo de

funciones ejecutivas basado en análisis factoriales. Revista de Neurología, 64(2): 75-
84.
25
Tema 9. Ideas clave
Tirapu, J., y Luna, P. (2008). Neuropsicología de las funciones ejecutivas. En: J. Tirapu,
M. Ríos-Lago, y F. Maestú-Unturbe. Manual de neuropsicología. (pp. 221-256).
Barcelona: Viguera.

Barcelona: Viguera.
26
Tema 9. Ideas clave
El síndrome disjecutivo que caracteriza a este paciente se manifiesta desde el punto

de vista clínico en lo siguiente:
 En cuanto a la capacidad atencional, puede distraerse fácilmente de una tarea y

abandonarla no finalizándola, por escasa persistencia, por lo que puede dejar las
cosas a medias o sin terminar por dificultad en la monitorización de su conducta.
Presenta por lo tanto dificultades en el inicio, centrarse en algunas tareas y
finalizarlas, especialmente si estas son complejas.
 Es capaz de resolver tareas rutinarias, sin embargo, ante un imprevisto o una tarea
novedosa no es capaz de transferir o generalizar planes de acción útiles en tareas
parecidas. Presenta así dificultad en resolución de problemas, especialmente si
éstos son novedosos.
 Muestra dificultad para planificar acciones o generar estrategias eficaces.

Presenta, por lo tanto, falta de flexibilidad o rigidez cognitiva y dificultades de
organización.
 Puede actuar de manera impulsiva, es decir sin realizar una anticipación de las
consecuencias de sus conductas o decisiones. De esta forma, si quiere realizar algo
no sopesará con antelación sus consecuencias o si es pertinente o no llevar a cabo
la conducta. Presenta, por lo tanto, dificultad en la toma de decisiones, actuando
con falta de juicio.
Si tomamos la definición de Lezak, que refleja muy bien la realidad de estos pacientes,
las funciones ejecutivas son «las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo
una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente», nos encontramos con un
27
Tema 9. Ideas clave
paciente que no puede llevar una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente
cuya consecuencia final es la incapacidad para llevar una vida independiente.
Este paciente, que antes del accidente vivía solo, mantenía una actividad laboral
remunerada (era licenciado en Derecho), tenía pareja y llevaba a cabo actividades de
ocio y tiempo libre acordes con su edad además de intensas relaciones sociales, en la
actualidad vive con sus padres que supervisan sus actividades y relaciones, ya que él
no puede llevar una vida independiente y organizada, por ejemplo, programar,
organizar y llevar a cabo la gerencia de un hogar, la economía del mismo y solventar
los problemas y necesidades que se presenten.
Una consecuencia de esto es que el paciente fue incapacitado civilmente para tomar
decisiones que gobiernen su vida, pasando su padre a ser su tutor legal, de tal forma
que decisiones que le afecten económicamente o pongan en riesgo su salud debieran
ser supervisadas y consentidas por su tutor, en este caso su progenitor.
Uno de los problemas que sus padres encuentran en la actualidad con este paciente,
es que debido a su juventud quiere salir, viajar, quedar con amigos e involucrarse en
relaciones sentimentales y/o sexuales (se da la circunstancia que es homosexual), por
lo que sus padres han de supervisar esta cuestión con especial cuidado puesto que
es una persona incapacitada legalmente, por lo que se entiende que rige como un
menor, donde una persona pudiera cometer delito en relaciones sexuales y acciones
que pusieran en peligro su integridad física y/o moral. Las salidas y relaciones con
otras personas son fuente de conflicto entre el paciente y sus padres, ya que el
paciente por su anosognosia piensa que puede defenderse por sí mismo y que no
presenta limitaciones para salir solo o viajar. En la actualidad no tiene pareja, pues
esta rompió con él a raíz del accidente.
En la actualidad el paciente no puede llevar a cabo una actividad remunerada,

aunque sí puede involucrarse en actividades ocupacionales. Al interesarle la política
(antes era militante de un partido político), se le recomendó continuar prestando
ayuda y colaboración (adaptado a su nivel) en la sede del partido de su localidad.
28
Tema 9. Ideas clave
A fondo
El cerebro y las funciones ejecutivas
Vídeo de Youtube que explica qué son las funciones ejecutivas, su relación con el
córtex prefrontal, las distintas funciones cognitivas relacionadas con las funciones
ejecutivas y la alteración de estas funciones.
https://www.youtube.com/watch?v=vVJBTZxFnG0
29
Tema 9. A fondo
Test
1. El concepto de funciones ejecutivas:
A. Hace referencia a una serie de mecanismos implicados en la optimización de
los procesos cognitivos para orientarlos hacia la resolución de situaciones
complejas y novedosas.
B. Engloba una serie de procesos o componentes.
C. Hace referencia a un conjunto de funciones con una organización jerárquica.
2. Señala cuál de los siguientes no es un componente ejecutivo:

A. Memoria de trabajo.
B. Visopercepción.
C. Flexibilidad.
D. Planificación.
3. Las bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas las encontramos en:

A. El córtex prefrontal.
B. El córtex temporal.
C. El córtex parietal.
D. Todo el cerebro.
4. El síndrome disejecutivo se relaciona con el:

A. Circuito ventromedial.
B. Circuito ventrolateral.
C. Circuito orbitofrontal.
D. Circuito dorsolateral.
30
Tema 9. Test
5. Un paciente que puede resolver situaciones rutinarias, pero no novedosas
presenta afectación de:
A. La memoria.
B. La atención.
C. Las funciones ejecutivas.
D. La conducta.
6. Si un paciente presenta distraibilidad, falta de persistencia, dificultad para iniciar

tareas, rigidez cognitiva, dificultades para planificar, impulsividad y falta de juicio
en la toma de decisiones tendrá un:
A. Síndrome prefrontal dorsolateral.
B. Síndrome disejecutivo.
C. Síndrome apático.
D. Las respuestas A y B son correctas.
7. En la evaluación de las funciones ejecutivas debemos valorar:

A. La planificación.
B. El lenguaje.
C. La cognición social.
D. Los procesos de consolidación de la memoria.
8. ¿Cómo podemos valorar la planificación dentro de la evaluación de las funciones

ejecutivas?
A. Con la prueba de fluencia verbal semántica y fonológica.
B. Con el test del mapa del zoo.
C. Con tareas go/no go.
D. Con pruebas que valoren memoria de trabajo.
31
Tema 9. Test
9. En la rehabilitación de las funciones ejecutivas:
A. Utilizaremos técnicas de modificación del entorno en pacientes con
afectación leve.
B. El uso de agendas y planificadores es una técnica de restauración.
C. Utilizaremos reentrenamiento en pacientes severamente afectados.
D. Muchos programas se centran en el entrenamiento en solución de
problemas.
10. En los programas de entrenamiento de funciones ejecutivas se trabaja:

A. El entrenamiento en autoinstrucciones.
B. La memoria semántica.
C. El control del tiempo.
D. Las opciones A y C son correctas.
32
Tema 9. Test
Tema 10
emociones y la conducta
Índice
Esquema 3
Caso clínico 4
10.2. Alteraciones que afectan a la conducta 8
10.3. Neuropsicología de las emociones 13
10.4. Neuropsicología de la cognición social 18
10.5. Bases neuropsicológicas de las alteraciones que
afectan a la conducta 21
10.6. Evaluación de la conducta, emociones y
cognición social 26
10.7. Intervención en las alteraciones que afectan a la
conducta 33
A fondo 46
Test 47
N E U R O P S I C O L O G Í A D E L A S E MO C I O N E S Y L A C O N D U C TA
¿Cómo se afectan? Bases neuroanatómicas ¿Cómo evaluamos? ¿Cómo intervenimos?

Exceso Escalas de depresión Farmacología
Defecto Córtex prefrontal Escalas de ansiedad Modificación de la conducta
Inadecuadas Escalas de psicopatología Rehabilitación
Escalas de conducta neuropsicológica
▶ Circuito ventrolateral
Protocolo de cognición Psicoterapia
Actividad Personalidad
social Familia
▶ Circuito orbitofrontal
SADI
Fatiga Labialidad
▶ Corteza cingulada
Acinesia Desinhibición
Lentitud Agresividad
Agitación Apatía
Otras:
Depresión
Ansiedad
Anosognosia
Tema 10. Esquema

Esquema
3
Caso clínico
Varón de 40 años de edad. Dominancia manual: diestra. Casado. Nivel de estudios:

secundarios. Ocupación: técnico de salud medioambiental.
Sufrió un traumatismo craneoencefálico (TCE) por caída de caballo, GCS (Glasgow

Coma Scale) inicial de 7 puntos. El TAC craneal inicial mostraba contusiones
frontobasales bilaterales asociado a pequeño hematoma subdural frontal derecho.
Por aumento de la presión intracraneal y de lesiones se decide intervención urgente:
craniectomía descompresiva bifrontal y evacuación de la contusión frontobasal
derecha (lobectomía parcial frontal).
Acude para valoración y tratamiento multidisciplinar 2 años después.
La valoración de la exploración es la siguiente: buen nivel de conciencia, con ritmo

sueño-vigilia bien estructurado. Colaborador durante toda la exploración. Buena
comprensión de órdenes verbales complejas. No se objetiva alteración del lenguaje.
Tendencia a la apatía. Anosognosia.
A nivel motor el paciente presenta torpeza motora comparativa izquierda secuelar a

hemiparesia izquierda bien recuperada. A nivel sensitivo no se objetiva déficit.
Realiza marcha normal. Doble continencia.
4
Tema 10. Ideas clave
Valoración psicopatológica:
Durante la exploración el paciente se muestra participativo y colaborador. El contacto

ocular es adecuado. No presenta síntomas disfóricos, ansiosos ni depresivos. Como
alteraciones de la personalidad presenta irritabilidad, inestabilidad emocional, escasa
tolerancia a la frustración, infantilismo, apatía, indiferencia, embotamiento afectivo,
falta de espontaneidad. Todo ello compatible con cambio de personalidad debido a
TCE de tipo combinado y de intensidad moderada-severa.
Desde el punto de vista conductual, presenta falta de flexibilidad, pérdida de control

de impulsos, cambios de humor y conducta social inapropiada. Presenta frialdad
emocional. Todo ello repercute en sus habilidades sociales y comunicativas afectado
a las relaciones sociales. No presenta consciencia de su déficit, reconoce algunos
físicos, pero niega cambios psicológicos o cognitivos, niega o minimiza las
limitaciones que estos déficit le suponen. No tiene una percepción realista de su
situación y no pone en marcha estrategias de afrontamiento.
Valoración neuropsicológica:
Paciente orientado en todos los aspectos. No presenta heminegligencia. No presenta

déficit de atención. No presenta alteraciones en la velocidad de proceso. Presenta un
ligero déficit en los procesos de aprendizaje y memoria con déficit en los procesos de
almacenamiento, consolidación y evocación de la información no beneficiándose de
claves. Los déficits mnésicos se manifiestan tanto en la modalidad audioverbal como
en la visual, estando esta última menos afectada. Su lenguaje está conservado, sin
embargo su discurso es literal y, excesivamente, concreto, propio de alteraciones
frontales. Las praxias y gnosias se encuentran conservadas. Presenta déficit en
funciones ejecutivas donde no es capaz de planificar los pasos necesarios para

resolver problemas ni tampoco seguir planes previamente trazados, en este sentido
sus respuestas no son flexibles, no es capaz de generar alternativas ni autocorregir
sus respuestas adecuándolas al feedback que recibe. En definitiva, presenta déficit
leve en memoria y severo en funcionamiento ejecutivo.
5
Valoración logopédica:
No presenta alteraciones psicolingüísticas.
Valoración terapia ocupacional:
En la actualidad presenta mínima dependencia para la realización de las actividades

básicas de la vida diaria, necesitando solo supervisión en la realización de algunas de
ellas como son el baño y las escaleras. Obtiene una puntuación de 94/100 en el índice
de Barthel. En lo referente a las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
(obtiene 5/8 en el índice de Lawton y Brody) realiza actividades instrumentales,
siempre y cuando se le pidan de forma explícita, él no es capaz de iniciarlas ni de
planificar su realización de manera autónoma. Dependiente en las actividades de la
vida diaria (AAVD), no tienen ningún tipo de iniciativa para llevarlas a cabo. En estos
momentos no puede desempeñar ninguna actividad laboral y sus actividades de ocio
y tiempo libre se han visto muy reducidas.
6
Material de estudio
Tras una lesión cerebral pueden aparecer alteraciones cognitivas, pero es muy
frecuente además la aparición de trastornos emocionales y del comportamiento.
Mientras que las primeras son fácilmente evaluadas y tratadas, no ocurre lo mismo
con las alteraciones emocionales y de conducta, lo que constituye un reto en la
actualidad para los profesionales que atienden estas patologías.
En este tema se abordan las principales alteraciones de conducta tras daño cerebral,
la forma de evaluarlas, así como la intervención sobre los trastornos emocionales y
de conducta. Estudiaremos además qué son las emociones, cómo operan en el
cerebro y por qué tienen una influencia tan importante en nuestras vidas, también
haremos una incursión sobre la cognición social.
 Conocer cuáles son las principales alteraciones de conducta.

 Conocer los fundamentos neuropsicológicos de las emociones y la cognición
social.
 Conocer las bases neuroanatómicas de las alteraciones de conducta.
 Conocer los fundamentos de la evaluación e intervención.
 Conocer la intervención con la familia
7
10.2. Alteraciones que afectan a la conducta
Las alteraciones emocionales y de conducta son muy frecuentes tras una lesión
cerebral y en la mayoría de las ocasiones son el déficit más incapacitante para el
paciente. Los trastornos de conducta muy frecuentemente son fuente de queja,
sobre todo por parte de los familiares y constituyen un importante escollo para la
reincorporación del paciente a su entorno familiar, social o laboral, ya que estas
alteraciones además persisten en el tiempo.
A pesar de su importancia, en general estas secuelas y déficits han tenido un

reconocimiento muy escaso por parte de los diferentes profesionales.
Después de daño cerebral, las alteraciones de la conducta que manifiestan los

pacientes pueden dividirse desde un punto de vista funcional en conductas:
 Por defecto.
 Por exceso.
 Inadecuadas.
Entre las primeras, el síndrome más característico es la apatía, que se acompaña de

falta de iniciativa, impersistencia, aplanamiento afectivo, indiferencia, etc. Entre las
segundas, encontramos conductas o reacciones exageradas como la irritabilidad,
impaciencia, cambios de humor, obstinación, inquietud, llamadas de atención,
indiscreción, etc. Por último, entre las terceras encontramos la pérdida del control de
impulsos, comentarios socialmente inadecuados o agresividad, entre otras.
En relación a las alteraciones emocionales podemos encontrar dificultad para

interpretar o manifestar las emociones o falta de control de estas (labilidad), después
del daño cerebral.
8
Mientras que en la fase aguda las alteraciones de conducta más frecuentes son la
agitación y la confusión, en las fases siguientes podemos encontrar un abanico más
amplio de alteraciones de personalidad y conducta.
Alteraciones de Alteraciones de
la actividad la personalidad
-Signos de liberación
-Labilidad
frontal
- Desinhibición
- Agitación
- Agresividad
psicomotora
-Fatiga
- Acinesia
Apatía
- Enlentecimiento
psicomotor
Figura 1. Alteraciones de conducta después de daño cerebral.
En la fase aguda encontramos principalmente alteraciones de la actividad que son la

fatiga física, mental o mixta, la tendencia a la inmovilidad y el enlentecimiento
psicomotor en cuanto a conductas por defecto, mientras que por exceso, se
encuentra la agitación psicomotora que el paciente no puede controlar, es decir es
involuntaria; y los signos de liberación frontal que consisten en falta de inhibición
conductual (principalmente motora) por una alteración de los circuitos cerebrales
que median en el control inhibitorio de la conducta. Los pacientes manifiestan esto
con movimientos repetidos y estereotipados que no pueden parar de hacer y que no
tienen ninguna finalidad.
Normalmente para hacer referencia a los cambios emocionales y de conducta

debidos a daño cerebral, el diagnóstico que se utilizaba hasta ahora era el trastorno
orgánico de la personalidad de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE
9
10) y de forma equivalente en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV) el cambio de personalidad debido a enfermedad médica (F07.0)
donde había de anotarse si se debía a trauma craneal, ictus, etc., especificando a su
vez el tipo: lábil, desinhibido, agresivo, apático, paranoide, otro tipo, tipo combinado
y no especificado.
En la clasificación actual DSM-5 (2013), dentro del epígrafe «Trastornos de la

personalidad», en Otros trastornos de la personalidad, se encuentra el Cambio de la
Personalidad debido a otra enfermedad médica 310.1 (F07.0), especificando la
enfermedad médica de que se trate.
Los criterios diagnósticos según la DSM-5 son:
 Alteración persistente de la personalidad que constituye un cambio respecto al

anterior patrón característico de la personalidad del individuo.
 Existen evidencias a partir de la historia clínica, la exploración física o el análisis de
laboratorio de que la alteración es la consecuencia fisiopatológica directa de otra
afectación médica.
 La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.
 La alteración no se produce exclusivamente en el curso de un síndrome
confusional.
 La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Debemos especificar el tipo:
 Tipo lábil: si la característica predominante es la labilidad afectiva.

 Tipo desinhibido: si la característica predominante es un control insuficiente de

los impulsos como se pone de manifiesto por las indiscreciones sexuales, etc.
 Tipo agresivo: si la característica predominante es el comportamiento agresivo.
 Tipo apático: si la característica predominante es la apatía e indiferencia intensa.
10
 Tipo paranoide: si la característica predominante es la suspicacia o las ideas
paranoides.
 Otro tipo: si la presentación no se caracteriza por ninguno de los subtipos
anteriores.
 Tipo combinado: si en el cuadro clínico predomina más de una de las
características.
 Tipo no especificado: si no se cumplen los criterios anteriores.
Por último, ha de especificarse el nivel de deterioro: leve, moderado o grave.
La labilidad hace referencia a la inestabilidad emocional y se manifiesta por

irritabilidad, impaciencia y oposicionismo. La desinhibición hace referencia a la
incapacidad para controlar los impulsos, y se manifiesta por impulsividad,
infantilismo, comer o hablar en exceso o llevar a cabo conductas o comentarios
socialmente inadecuados. La agresividad puede ser verbal o física y puede dirigirse
contra los demás o contra uno mismo.
La apatía consiste en una reducción de conductas que suele acompañarse de

indiferencia emocional y aplanamiento afectivo. Se caracteriza por desmotivación y
falta de iniciativa o espontaneidad. La personalidad paranoide hace referencia a la
suspicacia, la duda, el resentimiento o la sospecha.
Los trastornos psicopatológicos que con mayor frecuencia aparecen tras daño
cerebral son la depresión y la ansiedad. A veces estas alteraciones responden a la
misma lesión o disfunción cerebral y, en otras ocasiones, se deben a una reacción por
parte del sujeto ante la dificultad que le supone asumir sus limitaciones o los cambios
que en su vida ha producido el daño cerebral. Entre los trastornos del estado de
ánimo los pacientes suelen mostrarse pesimistas, pueden tener trastornos del sueño
y la alimentación, sentimientos de tristeza, cansancio y pérdida de interés por las
actividades que antes les interesaban.
11
Es importante distinguir los síntomas depresivos del síndrome apático más
prevalente en los estadios agudos, mientras que la depresión se da en fases más
tardías y en pacientes no severamente afectados. En ocasiones cuando un paciente
va ganando conciencia de sus déficits puede presentar sintomatología depresiva.
Respecto a los trastornos de ansiedad el paciente puede presentar alteraciones

fisiológicas (sudoración, taquicardia…) o miedos, temor, nerviosismo o malestar. Al
igual que ocurre con los trastornos del estado de ánimo, en las fases agudas del
trastorno no debemos confundir la ansiedad con la agitación.
Por último, vamos a hacer referencia a una alteración muy común tras daño cerebral
y que es muy incapacitante y llamativa, como es la falta de conciencia de enfermedad
a veces denominada anosognosia. La tratamos aquí debido a su repercusión sobre la
conducta del paciente y los familiares. En general, los pacientes que presentan falta
de conciencia de enfermedad, niegan o minimizan sus déficits. Los pacientes con
anosognosia pueden mostrar falta de conciencia con respecto a sus déficits, en
relación a las limitaciones que estos le producen y, por último, en la repercusión a
largo plazo o expectativas de recuperación.
Normalmente, en cuanto a la falta de percepción de los déficits, los pacientes

perciben mejor las limitaciones físicas que las cognitivas y las que peor perciben son
las conductuales. Ante la imposibilidad de percibir las limitaciones, los pacientes
frecuentemente piensan que pueden vivir o salir solos o pueden conducir, lo que
acarrea muchas dificultades a la familia, que ha de impedir estas conductas ante el
paciente que no comprende el impedimento.
12
10.3. Neuropsicología de las emociones
La separación entre los procesos cognitivos y emocionales para facilitar su estudio,

ha producido consecuencias conceptualmente problemáticas. Es decir, hay una
tendencia histórica a separar la pasión de la razón, hay un área, la psicología
cognitiva, que estudia la cognición, pero el cognitivismo es una doctrina que estudia
únicamente un aspecto de la mente y no puede haber mente sin emociones. Este
lastre teórico mantiene a los procesos cognitivos como un componente frío y
analítico y contempla las emociones como procesos algo más caóticos o cálidos. Pero
las emociones y la cognición podrían entenderse como dos perspectivas de un
mismo proceso (Manzanero y Álvarez, 2015). El sistema emocional puede ser
entendido como un sistema de emergencia que puede irrumpir espontáneamente en
una conducta urgente para seleccionar rápidamente un comportamiento. El sistema
cognitivo, filogenéticamente posterior, es capaz de analizar exhaustivamente
situaciones complejas y planificar estrategias de respuestas (Gainotti, 2001).
Siguiendo a Ledoux (1996), partimos de una serie de premisas en el estudio de las

emociones: el enfoque adecuado de análisis de una función psicológica es el que la
estudia en relación con su localización en el cerebro, en el caso de las emociones no
existe un único mecanismo cerebral dedicado a las emociones. Por otro lado, afirma
el mismo autor, las respuestas emocionales se generan en su mayoría de manera
inconsciente, es decir, hay mucho más en una experiencia emocional de lo que
percibimos. Por último, la mayoría de los desórdenes mentales suelen ser desórdenes
emocionales, ya que las conexiones que comunican los mecanismos emocionales con
los cognitivos son más fuertes que las que comunican los mecanismos cognitivos con
los emocionales, lo que explica que tengamos frecuentemente poco control sobre
nuestras emociones.
Las emociones deben ser entendidas como señales internas, estados fisiológicos de
acción rápida y adaptativa, que dirigen nuestra supervivencia, responden
rápidamente ante aquellas situaciones que atentan contra nuestra integridad e
13
influyen en otros aspectos como la motivación, aprendizaje, toma de decisiones,
cognición, conducta y adaptación. Las emociones «no son otra cosa que respuestas
fisiológicas y conductuales múltiples y coordinadas de un mismo organismo, algunas
de las cuales pueden resultar observables como las posturas o expresiones faciales,
y otras, como la liberación de hormonas o el aumento del ritmo cardiaco no lo son.
En cualquier caso, nos estamos refiriendo a cambios en el cuerpo que pueden ser
objetivables y estudiados científicamente».
Las teorías sobre las emociones, como las de Paul Ekman o Carrol Izard, han
propuesto la existencia de un grupo de emociones básicas. Estas emociones tienen
en común que forman parte de la expresión humana y son universales (compartidas
por todas las culturas). La investigación sobre estas emociones básicas se basa en la
noción de que las emociones son acompañadas de expresiones faciales
características. Ekman e Izard llegaron a la conclusión de que había seis tipos de
expresiones básicas: sorpresa, miedo, rabia, asco, alegría y tristeza. Ellos creían que
estas emociones habían quedado en el repertorio humano porque se producían
frecuentemente y cumplían una función biológica para la supervivencia, aunque
otros autores afirman que se hallan relacionadas con la socialización.
Las emociones cumplen una serie de propiedades que las hacen distintivas. Una
emoción (como la alegría o la tristeza) es el resultado de un patrón complejo de
respuestas químicas y neuronales que forman un patrón característico, estas
respuestas son automáticas y producidas por el cerebro cuando detecta un estímulo
determinado (un objeto y una imagen mental). El cerebro está determinado por la
evolución para responder ante ciertos estímulos, pero la experiencia personal hace
que estas respuestas se extiendan hacia otros estímulos. El resultado de estas
respuestas químico-neuronales es un cambio temporal en el estado del cuerpo y en
las partes del cerebro que chequean esos estados corporales (la emoción se siente
en el cuerpo y el cuerpo informa al cerebro sobre los cambios que siente) y, por
último, la finalidad de las emociones es la supervivencia y la adaptación (Tirapu,
2008).
14
Dentro de estas emociones básicas se puede distinguir además entre emociones
positivas y negativas.
 La alegría destaca como la emoción positiva por excelencia ya que facilita la

interacción social y provoca sentimientos de seguridad y satisfacción.
 La sorpresa es un estado transitorio que se manifiesta ante sucesos repentinos e
inesperados. Su aparición detiene los procesos previos que nos tenían ocupados
para desplazar nuestra atención hacía el estímulo sorpresivo.
 Entre las emociones negativas la tristeza implica soledad, indefensión y desánimo
y suele relacionarse con las pérdidas en general y con el cambio de rol en nuestro
grupo social.
 La ira nos moviliza contra el estímulo molesto dando lugar a conductas de ataque.
 El asco conlleva el rechazo de un estímulo físico o psicológico.
 El miedo, por último, es la anticipación de una amenaza o peligro, originando
incertidumbre e inseguridad, además de un irrefrenable deseo de salir huyendo.
Una teoría muy popular actualmente es que las emociones son pensamientos sobre
la situación en la que se encuentra una persona, lo que vendría a decir que la
cognición precede a la emoción, sin embargo, desde William James (1884) y en base
a las investigaciones de otros autores los estados emocionales llegan primero y los
sentimientos después, por lo que la emoción precede a la cognición.
Durante años la psicología cognitiva nos ha hecho creer que lo importante es lo que
uno piensa y no tanto lo que uno siente. Durante años hemos intentado convencer a
nuestros pacientes que sus emociones son secundarias a sus pensamientos. Sin
embargo, evitar que las emociones irrumpan en el cerebro racional no es tan fácil
como nos han intentado hacer creer. Es muy frecuente que las emociones
contaminen la cognición pues desde el punto de vista neuroanatómico, las

conexiones bilaterales entre los centros racionales y emocionales no son simétricas,
de tal forma que existe un mayor número de conexiones que van desde los centros
emocionales a los racionales que a la inversa, lo que avala la superioridad de la
emoción frente a la razón.
15
En 1994 Antonio Damasio publica El error de Descartes donde expone dos ideas
básicas: la unidad razón-emoción, y que la emoción se evoca por la percepción del
lenguaje del cuerpo, es decir, el escenario de las emociones es el cuerpo. Este es el
núcleo de la hipótesis del marcador somático que plantea que la respuesta emocional
es frecuentemente uno de los primeros componentes y que influiría posteriormente
en los aspectos del sentimiento y su valoración. Frecuentemente, según este autor,
la toma de decisiones no es tan racional como se cree, pues Damasio en esta misma
publicación esboza su teoría del marcador somático, donde una emoción marca la
opción más saliente que influye en la toma de decisiones.
Hay un nivel más complejo de las emociones denominadas emociones secundarias

aprendidas por las experiencias con el mundo. Si en las emociones primarias las
relaciones entre estímulo y emoción son muy similares para todos los individuos no
ocurre lo mismo con las emociones secundarias que surgen de las experiencias
personales y únicas, son más íntimas y más variables de individuo a individuo.
Digamos que las emociones primarias (alegría, tristeza, ira, miedo, asco y sorpresa)
son como los colores básicos en la paleta de un pintor, de la mezcla de ellas en
cantidades determinadas y en contacto con el entorno surgen emociones de mayor
complejidad. Así la culpa surge del despropósito y de defraudarnos a nosotros
mismos, su base es el miedo y la tristeza y nos permite prevenir la reprimenda de los
otros y restaurar nuestra relación con nosotros mismos y los otros. La indignación
surge cuando otros violan las normas sociales, su base es el asco y la ira y nos permite
reforzar nuestros valores y convicciones. La gratitud nos permite reconocer la
contribución que hace el otro al orden del grupo, se basa en la alegría y nos permite
reforzar los lazos de cooperación (Tirapu, 2008).
En relación a los sentimientos según Damasio, un sentimiento es una idea de cómo

se encuentra el cuerpo en un momento determinado, de qué sentimos en el cuerpo

reflejado en esa parte del cerebro encargada de representar ese estado del cuerpo.
¿Y cómo controlar las emociones? En el siglo XVII el filósofo Baruch de Spinoza ya

planteó que una emoción solo puede ser contrarrestada por otra emoción opuesta y
16
de mayor intensidad. Spinoza y otros filósofos como Hume, se percataron, pues, de
que la mejor manera de contrarrestar una emoción negativa concreta es tener una
emoción positiva muy intensa. Sin embargo, llevamos años en psicología intentando
convencer a nuestros pacientes que razonen sobre cómo se sienten o que
simplemente se distraigan. Es decir, les planteamos que la corteza frontal
dorsolateral fría y racional intente imponer su mandato a la amígdala pasional y
cálida, pero como hemos visto resulta una tarea harto complicada (Tirapu, 2008).
Para terminar este apartado y en relación con las emociones y la empatía trataremos
las denominadas neuronas espejo. Estas neuronas fueron descubiertas por el equipo
de Giacomo Rizzolatti de la Universidad de Parma (Italia) en 1996.
El psicólogo Vilayanaur S. Ramachandran llama a las neuronas espejo «neuronas de

la empatía» por ser las implicadas en la comprensión de las emociones. «El mensaje
más importante de las neuronas espejo es que demuestran que verdaderamente
somos seres sociales. Nos ponen en el lugar del otro, pero no de forma abstracta o
intelectual, sino sintiendo como él», asegura Rizzolatti. Tal vez, gracias a las neuronas
espejo tenemos empatía, las emociones y pensamientos de los demás se reflejan en
nosotros y los sentimos como propios, así podemos conocer las motivaciones, deseos
o sentimientos de los demás y actuar en consecuencia. Si vemos a alguien triste, nos
sentiremos tristes como reflejo de su tristeza, si ríe, su risa se tornará contagiosa; si
alguien se nos acerca amenazante, las neuronas espejo nos harán percibir su enfado
y nos permitirá reaccionar para defendernos. Las neuronas espejo son las que nos
impregnan de las emociones de los demás (Tirapu, 2008).
17
10.4. Neuropsicología de la cognición social
Se entiende por cognición social el conjunto de procesos cognitivos que se activan

en situaciones de interacción social. Estos procesos nos permiten percibir, evaluar y
responder ante dicha situación, valorando no solo las propias impresiones sino
infiriendo además las opiniones, creencias o intenciones de los demás y
respondiendo, por tanto, en consecuencia. La cognición social permite al individuo
una interacción satisfactoria con su entorno, por lo que los déficits en la misma
supondrán percepciones sociales inadecuadas, respuestas inapropiadas y
aislamiento social. Como señala Adolphs (2001), la cognición social es un proceso
complejo en el que existen mecanismos para percibir, procesar y evaluar los
estímulos, lo que permite una representación del entorno social.
El origen del concepto de cognición social se halla en los trabajos pioneros sobre el
autismo donde se señalaba una afectación en este trastorno de lo que se denominaba
teoría de la mente (ToM). El inicio de este concepto se sitúa en 1978, cuando fue
acuñado por vez primera por Premack y Woodruff para referirse a la capacidad de
atribuir estados mentales y predecir el comportamiento de otro organismo. De
entre las diversas definiciones sobre la teoría de la mente quizás la más completa y
que mejor recoge la complejidad del término sería «la habilidad para atribuir estados
mentales independientes, como deseos, creencias y emociones, tanto en uno mismo
como en otros» (Frith, 1996).
Según Tirapu, Muñoz Céspedes y Pelegrín (2003) la atribución de estados mentales

no debería entenderse como procesos meramente cognitivos, sino como una
interacción entre estos y los procesos emocionales.
Una adecuada competencia social implicaría entender las situaciones sociales y la

información presente en tales situaciones. Para ello sería preciso un adecuado
funcionamiento de la capacidad de mentalización o teoría de la mente, que permita
entender e interpretar los estados mentales propios y de los otros, y hacer así
18
predicciones y explicaciones de las conductas. Se podría concluir, por tanto, que una
capacidad de teorizar sobre estados mentales y emocionales de otros es un
componente necesario para un adecuado funcionamiento y adaptación social.
La cognición social incluiría, además de la teoría de la mente, otros aspectos como:

procesamiento emocional, percepción social, conocimiento social y sesgos de
atribución. Para Bar-On, Tranel, Denburg y Bechara (2003) incluiría la habilidad de
reconocer y expresar emociones faciales; la habilidad de reconocer en otros
sentimientos y establecer relaciones interpersonales; la habilidad de modular y
regular emociones; la habilidad de darse cuenta, de forma realista y flexible de la
situación y resolver problemas interpersonales y la habilidad de generar afectos
positivos y automotivadores para conseguir los objetivos personales.
Desde la perspectiva evolucionista, la teoría de la mente surge en la evolución

humana como respuesta a la complejidad cada vez mayor del entorno social. En esta
línea surge la hipótesis del cerebro social de Brother (1990), que afirma que una
buena capacidad metarrepresentacional puede relacionarse con un mayor éxito
social.
La cognición social se compone de diferentes subprocesos (Green, Olivier, Crawley,

Penn y Silverstein, 2005; Green et al. 2008):
 Percepción social. Incluye las capacidades para valorar reglas y roles sociales, así
como para valorar el contexto social.
 Conocimiento social o conocimiento de los aspectos propios de cada situación
social, lo que permite a la persona saber cómo debe actuar, cuál es su rol y el de
los demás en esa situación o las reglas que rigen en ese momento.
 Estilo o sesgo atribucional. Forma en que cada persona interpreta y explica las
causas de un resultado determinado, ya sea positivo o negativo.
 Teoría de la mente: hace referencia a la habilidad para comprender y predecir la
conducta de otras personas, sus conocimientos, sus intenciones y sus creencias.
19
 Procesamiento emocional. Este hace referencia a la capacidad para comprender,
expresar y manejar las emociones.
 Empatía. Existen múltiples definiciones de este término, aunque, actualmente, la
más aceptada es la de Davis (1996), quien la definió como el conjunto de
constructos que incluyen los procesos de ponerse en el lugar del otro.
Mediante pruebas de neuroimagen y estudios de comportamiento realizados en

humanos y otros animales se han descrito las bases neurobiológicas de la empatía,
que constan de dos grandes sistemas: el sistema emocional y el sistema cognitivo.
La empatía cognitiva se describe como la habilidad para crear una teoría sobre el
estado mental y cognitivo de otra persona, teniendo en cuenta su perspectiva.
Dentro de la empatía cognitiva se han descrito dos formas de la ToM: la cognitiva y
la emocional. Aunque pueden parecer muy similares, la ToM cognitiva se refiere a
nuestra habilidad para hacer inferencias de las creencias de otras personas (saber lo
que otro sabe), mientras que la ToM emocional hace referencia a nuestra habilidad
para hacer inferencias de las emociones de los demás (saber lo que otro siente).
Por otro lado, la empatía emocional es la capacidad para experimentar una respuesta
empática únicamente observando y percibiendo una emoción experimentada por
otra persona, la cual engloba diferentes procesos como el reconocimiento y el
contagio de emociones, y la capacidad para compartir el dolor (sentir lo que otro
siente) (Tirapu et al).
20
10.5. Bases neuropsicológicas de las alteraciones
que afectan a la conducta
Retomemos los circuitos de la corteza prefrontal que presentamos en el tema

anterior, estos son:
 Circuito dorsolateral que se relaciona principalmente con procesos cognitivos.

 Circuito ventrolateral.
 Circuito ventromedial también conocido como orbitofrontal.
En dicho tema hablamos del circuito dorsolateral como el responsable del

funcionamiento ejecutivo más de índole cognitiva, mientras que los otros dos
circuitos se encuentran relacionados con la regulación de las emociones y la
conducta.
En este sentido podemos hacer una distinción entre las funciones ejecutivas
conductuales o de autocontrol de los procesos emocionales y motivacionales, es
decir, la capacidad de satisfacer los impulsos y emociones siguiendo estrategias
socialmente aceptables y las funciones ejecutivas cognitivas que incluyen las
capacidades implicadas en la formulación de metas y las estrategias para lograr los
objetivos, y las aptitudes para llevar a cabo estas actividades de una forma eficaz
(Guallart et al., 2015).
Por otro lado, hemos de advertir que no es posible en realidad establecer una
disociación entre sus funciones, es decir, separar lo motivacional y emocional de lo
cognitivo. Así cuando establecemos la diferenciación entre cognitivo y emocionales
solo una diferencia artificial.
21
Figura 2. Áreas cerebrales de la corteza prefrontal.
Fuente: http://www.adhdandyou.com/hcp/neurobehavioral-disorder.aspx
La corteza ventromedial u orbitofrontal es una región polimodal que recibe

aferencias de todas las áreas sensoriales a la vez que de la amígdala, la corteza
entorrinal y la circunvolución cingulada. Participa en la regulación de las emociones
y en las conductas afectivas y sociales, así como en la toma de decisiones,
determinando el valor o la relevancia de la conducta de cada una de las respuestas
disponibles para una situación dada (Damasio, 1994; Elliot, Dolan y Frith, 2000). La
corteza frontal ventromedial sería el lugar en el que se encuentran y se sientan a
negociar el razonamiento y las emociones para orientarnos en la toma de decisiones,
incluso algunos autores identifican esta región con el cerebro «moral» y la empatía.
Esta región está implicada en la respuesta emocional. Una importante función de la

corteza orbitofrontal es la de inhibir a otras áreas cerebrales. Las lesiones en esta
área parecen desconectar el sistema de «vigilancia» frontal dorsolateral del sistema
límbico y, como consecuencia, las respuestas conductuales no están controladas por

la razón o la lógica y ocurre lo que se denomina síndrome orbitofrontal (Tirapu et al.,
2012). Las lesiones de la corteza orbitofrontal producen una conducta desinhibida o
social inadecuada e irregularidades emocionales.
22
El circuito ventrolateral está implicado en el procesamiento semántico, el
pensamiento emocional de expresiones faciales, la memoria y las emociones.
La corteza prefrontal medial o cingulada se localiza en las caras mediales de ambos

lóbulos frontales. Incluye áreas pertenecientes al córtex premotor, prefrontal y
límbico. Soporta procesos como la inhibición, detección y solución de conflictos, al
igual que la regulación y el esfuerzo atencional. También participa en la regulación de
la agresión y de los estados motivacionales (Manzanero y Álvarez, 2015). La corteza
cingulada anterior, contribuye operando como un dirimidor de conflictos entre las
respuestas emocionales que provienen de la amígdala y las respuestas racionales que
provienen del córtex prefrontal dorsolateral actuando en procesos en los que se debe
inhibir una respuesta. Es una región relacionada con la experiencia y expresión
emocional, por lo que es crítica para el procesamiento de emociones asociadas a
situaciones sociales y personales complejas (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008). El
síndrome medial se caracteriza por apatía y por falta de respuesta emocional.
En la siguiente imagen se observa la ubicación anatómica de estas áreas. El número

1 corresponde a la corteza ventrolateral y el 2 al córtex dorsolateral. El 3 es el córtex
ventromedial y el 4 el córtex cingulado.
Figura 3. Áreas cerebrales de la corteza prefrontal. 1. Córtex ventrolateral, 2. Córtex dorsolateral,

3. Córtex ventromedial u orbotoforntal, 4. Corteza cingulada.
Fuente: http://neuropsicologianet.blogspot.com.es/2010/03/papel-de-la-corteza-prefrontal.html
23
Además de estos circuitos prefrontales, el sistema límbico es el circuito neuronal
relacionado con el control de las emociones.
Figura 4. Sistema límbico.

Fuente: https://www.emaze.com/@AZZRWTZ/Untitled
Parte de los hemisferios cerebrales y el diencéfalo están agrupados bajo el nombre

de sistema límbico (figura 4) y se encuentra situado en las porciones más profundas
del cerebro por encima del tronco encefálico. El término fue acuñado en la década
de los años 40 por MacLean (1949). Estructuralmente el sistema límbico consiste en:
 Áreas corticales que incluyen el giro cingulado.

 Núcleos como el núcleo anterior del tálamo, el hipotálamo y los cuerpos
mamilares.
 La amígdala.
 La corteza olfatoria.
 Tractos que conectan varias áreas como el fórnix que conecta el hipocampo con
el tálamo y los cuerpos mamilares
24
El sistema límbico es un modulador de las emociones y del control motivacional,
influye en los estados emotivos, las respuestas viscerales a las emociones, las
motivaciones, el sentido del humor y las sensaciones aversivas y de placer. Este
sistema está asociado con procesos básicos de supervivencia a través de la
generación de sentimientos de agrado o disgusto con respecto a determinadas
experiencias (Manzanero y Álvarez, 2015).
El giro cingulado es considerado el centro de satisfacción para el cerebro y también

responsable de aspectos motivacionales. Los núcleos anterior, medial y dorsal del
tálamo están involucrados en la regulación de las emociones.
La amígdala se considera la principal estructura subcortical implicada en el

procesamiento y respuesta a estímulos emocionales. Recibe proyecciones de todas
las áreas corticales de asociación sensorial, del tálamo y del hipocampo, este último
implicado en la asignación del significado emocional y afectivo de los estímulos para
el aprendizaje emocional.
Las áreas somatosensoriales e ínsula, principalmente, son las regiones cuyo

cometido consiste en analizar y procesar la información que llega del cuerpo lo que
hace que sea posible fotografiar en el cerebro o «mapear» (crear un mapa del cuerpo
en el cerebro) el estado en el que nos encontramos en cada instante.
Experimentalmente se ha demostrado que la ínsula juega un importante papel en la
experiencia del dolor y la experiencia de un gran número de emociones básicas,
incluyendo odio, miedo, disgusto, felicidad y tristeza. La ínsula está bien situada para
la integración de información relacionando estados corporales con procesos
emocionales y cognitivos de orden superior, ya que recibe información del cuerpo a
través de vías sensoriales por la vía del tálamo y envía información o estímulos a otro
gran número de estructuras tales como la amígdala y al córtex órbitofrontal o

ventromediano.
Por último, en cuanto a la especialización hemisférica, el hemisferio derecho

presenta una superioridad frente al hemisferio izquierdo en el reconocimiento de la
25
información emocional y para la regulación del estado de ánimo y el afecto (Tirapu
et al, 2008).
10.6. Evaluación de la conducta, emociones y

cognición social
Para la valoración del estado emocional y la conducta es muy importante realizar

una entrevista con la familia, ya que muchas de las conductas problema que exhibe
el paciente no se producen en la consulta, sino en el ambiente cotidiano de este. Si
bien, la observación es otra técnica importante y de gran utilidad.
Para valorar estos aspectos, utilizamos escalas de conducta. Presentamos aquí

algunos instrumentos ampliamente utilizados como la escala de depresión de
Hamilton, la escala de depresión de Beck, la escala de ansiedad de Hamilton y el
inventario neuropsiquiátrico.
La escala de depresión de Hamilton (1960) es una entrevista semiestructurada de 17

ítems y valora los síntomas de ansiedad fisiológica, por un lado, y de ansiedad
psíquica por otro.
La escala de depresión de Beck valora el nivel general de depresión como emociones

negativas, nivel de actividad, problemas de interacción, sentimientos de
menosprecio y síntomas físicos. Consta de 21 ítems y cada uno de ellos consta de 4
afirmaciones que puntúan según su severidad entre 0 y 3, siendo el punto de corte 9
puntos. La desventaja del uso de estos cuestionarios reside en la capacidad del
paciente para autojuzgar y valorar sus alteraciones.
Por ello, el inventario neuropsiquiátrico (NPI) (Cummings et al, 1994), se administra

al familiar. Contiene doce subescalas: delirios, alucinaciones, agitación/agresión,
26
depresión/disforia, ansiedad, euforia, apatía/indiferencia, desinhibición,
irritabilidad/labilidad, actividad motora aberrante, sueño y apetito. Mediante la
entrevista con el familiar se pregunta la existencia del síntoma y se anota además la
frecuencia, intensidad y la molestia que produce en el cuidador.
Algunas escalas para valorar la conducta y regulación de emociones son la Frontal

Systems Behavior Scale (FrSBe) (Grace et al., 2001) que mide disfunción ejecutiva,
apatía y desinhibición, el cuestionario DEX de la Behavioral of dysexecutive Synfrome
(BADS) (Wilson et al., 1996), la escala de apatía de Marin (Marin et al., 1991), la
escala de impulsividad que posee una adaptación española realizada por Verdejo et
al. (2010) y la escala de Iowa que posee validación española (Guallart et al., 2015). La
escala de Iowa pone el énfasis en la valoración de funciones motivacionales y
emocionales, repercusión de alteraciones de funciones ejecutivas en la vida cotidiana
y permite estimar la personalidad premórbida por lo que resulta de utilidad para
valorar el cambio de personalidad debido a causas neurológicas.
No existe un protocolo establecido para valorar la cognición social, pero siguiendo a

Tirapu et al., (2007) podemos valorar los siguientes aspectos. En primer lugar, para
valorar cómo el sujeto dota de valor emocional y social los estímulos, se ha apostado
por la evaluación del reconocimiento facial de emociones o reconocimiento de
expresiones faciales mediante el test de las expresiones faciales que es de acceso
libre y se puede descargar en
https://www.unige.ch/
En segundo lugar, se valora la comprensión de falsas creencias como forma de

valorar aspectos relacionados con la teoría de la mente (ToM) o capacidad para
mentalizar y ponerse en el lugar del otro, esto se realiza con tareas de creencias de
primer y segundo orden. Baron-Cohen et al., idearon la tarea de Sally y Ana (Tirapu
et al., 2007), en esta tarea Sally esconde una canica en su cesta y se va, a continuación
Ana cambia la canica a otro lugar, al sujeto se le pregunta ¿dónde buscará Sally la
canica cuando vuelva? Otro tipo de tareas que entrañan mayor dificultad son las
27
denominadas creencias de segundo orden, entre las que resulta paradigmática la
historia del heladero:
En un día caluroso Juan y María están sentados en el parque cuando ven

llegar una furgoneta de helados. Como no llevan dinero encima, María
decide ir a buscar la cartera a su casa. El heladero le asegura que le
esperará en el parque, pero al cabo de unos minutos Juan ve como el
heladero arranca la furgoneta para irse. Al preguntarle donde va, el
heladero contesta que se marcha a la zona de la iglesia porque en el
parque apenas hay gente. Cuando el heladero va conduciendo camino de
la iglesia, María le ve desde la puerta de su casa y le pregunta dónde va.
Así María también se entera de que estará en la iglesia. Por su parte Juan,
que no sabe que María ha hablado con el heladero, va a buscarla a su
casa, pero no la encuentra. El padre de María le dice a Juan que se ha ido
a comprar un helado.
La pregunta es: ¿Dónde piensa Juan que María habrá ido a buscar al
heladero?
En tercer lugar, se valora la utilización social del lenguaje mediante las historias de
Happé que se crearon inicialmente para valorar la atribución de intenciones a los
demás en niños con autismo. Un ejemplo de estas historias son la captación de la
ironía, la mentira y la mentira piadosa. En cada una de estas historias el personaje
dice algo que no debe entenderse en sentido literal y se solicita al sujeto una
explicación de por qué el personaje afirma lo que dice. Happé plantea que este tipo
de historias nos sitúa en un tercer nivel de complejidad de la ToM ya que se centran
en la capacidad para extraer un significado en función de un contexto social particular
que debe superar la literalidad. A continuación de exponen tres ejemplos:
28
Ironía
Un niño está mirando a un grupo de niños que se cuentan cosas y se ríen.

Se acerca y les pregunta:
—¿Puedo jugar con vosotros?
Uno de los niños se gira y le dice:
—Sí, claro, cuando las vacas vuelen, jugarás.
Pregunta: ¿por qué dice eso?
Mentira
Aparecen dos niños, uno con un bote lleno de caramelos. El otro le

pregunta:
—¿Me das un caramelo?’ y el niño de los caramelos responde,
escondiéndolos tras la espalda:
—No, es que no me queda ninguno.
Pregunta: ¿por qué dice eso?
Mentira piadosa
Hoy tía Amelia ha venido a visitar a Pedro. Pedro quiere mucho a su tía,
pero hoy lleva un nuevo peinado que Pedro encuentra muy feo. Pedro
cree que su tía está horrorosa con este pelo y que le quedaba mucho
mejor el que llevaba antes. Pero cuando tía Amelia le pregunta a Pedro:
—¿Qué te parece mi nuevo peinado?
Pedro dice:
—¡Oh, estás muy guapa!
Pregunta: ¿por qué le dice eso Pedro?
En cuarto lugar, se valora el comportamiento social mediante el test de faux pas o

meteduras de pata (Baron- Cohen et al., 1991). En esta prueba los sujetos deben leer
diez historias en las que el protagonista «mete la pata» en distintas situaciones
sociales junto con diez historias de control. Una de estas historias es:
29
Julia compró a su amiga Esther un jarrón de cristal como regalo de bodas.
Esther hizo una gran boda y había tal cantidad de regalos que le fue
imposible llevar la cuenta de qué le había regalado cada invitado. Un año
después, Julia estaba cenando en casa de Esther. A Julia se le cayó una
botella de vino sin querer sobre el jarrón de cristal y éste se hizo añicos.
Lo siento mucho. He roto el jarrón —dijo Julia—. No te preocupes —dijo
Esther–, nunca me gustó; alguien me lo regaló por mi boda.
¿Ha dicho alguien algo que no debería haber dicho o algo inoportuno? Si
dice sí, preguntar: ¿quién ha dicho algo que no debería haber dicho o algo
inoportuno? ¿Por qué no lo debería haber dicho o por qué ha sido
inoportuno? ¿Por qué crees que lo dijo? ¿Se acordaba Esther de que Julia
le había regalado el jarrón? ¿Cómo crees que se sintió Julia?
Estas historias resultan algo más complejas y se insiste en la capacidad del sujeto para
haber comprendido la situación y en su capacidad para ponerse en el lugar de los
diferentes protagonistas de la historia. Mientras que las historias de Happé valoran
la ToM cognitiva (saber lo que otro sabe), las historias de faux pas valoran la ToM
emocional (saber lo que otro siente).
Otra tarea para valorar la ToM es el test de la mirada de Baron-Cohen (2001) y valora
la detección de la expresión emocional a través de la mirada. Esta prueba consta de
28 fotografías para niños y 38 para adultos en las que se observan las miradas de
hombres y mujeres que expresan un sentimiento o un pensamiento. Cada fotografía
tiene cuatro respuestas posibles y el sujeto debe elegir la más adecuada. Esta prueba
valora aspectos emocionales complejos y que surgen en la interacción social, así el
sujeto debe conocer el significado de emociones y sentimientos, basándose en la
expresión de los ojos debe completar la expresión facial acompañante a la mirada y
debe identificar la emoción que le genera esa expresión determinada (empatía).
30
Por último, en este modelo propuesto (Tirapu et al., 2007), se valora la empatía y
juicio moral mediante los dilemas morales. Un ejemplo sería el dilema del tren:
Un vagón de tren se dirige sin control hacia un grupo de cinco operarios

que realizan obras de mantenimiento en la vía. Todos ellos morirán
aplastados por la máquina si no encontramos una solución. Usted tiene
la posibilidad de apretar un botón que activará un cambio de agujas y
desviará el tren hacia otra vía donde se encuentra un trabajador
realizando obras de reparación. El vagón mataría a este hombre, pero los
otros cinco se salvarían. ¿Pulsaría el botón?
Ahora vamos a por otra versión del mismo dilema. Usted se halla sobre
un paso elevado que cruza sobre la vía y situado en un punto vertical
entre la vía y las cinco personas. Un señor con aspecto desaliñado y con
pintas de estar bebido se encuentra a su lado. Una manera de frenar el
«vagón asesino» consiste en empujar al señor para que caiga sobre la vía
y resulte atropellado, lo que provocará que el maquinista reaccione, frene
el tren y salve las cinco vidas. ¿Le daría un empujón?
Lo más probable es que los sujetos contesten que «sí» al primer planteamiento y que
«no» al segundo, lo que pone en un primer plano el problema de la empatía ya que
la clave parece ser la idea de aplicar nuestra acción sobre un ser inanimado como un
botón o sobre un ser animado como un ser humano. Además, cuando los sujetos
responden que «no empujarían al señor» les planteamos qué harían si los cinco
sujetos que se hallan en la vía son sus seres más queridos, lo que logra, en la mayoría
de los casos, modificar la orientación de sus respuestas (Tirapu el tal. 2007).
31
Figura 5. Imagen del test de la mirada. Fuente:
https://www.google.com/search?q=test+de+la+mirada&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahU
KEwj1id-pqvfgAhXExYUKHdBSChgQ_AUIDigB&biw=1824&bih=915#imgrc=AmpPZ1KBSZpXFM:
Por último, para la valoración de la conciencia de enfermedad se utiliza el

cuestionario de autoconciencia de los déficits o Self Awareness déficit inventory,
SADI (Fleming, Strong y ashton, 1996) que valora los tres aspectos jerárquicos de la
conciencia de enfermedad: el conocimiento de los propios déficits, la conciencia de
las limitaciones que estos provocan y el establecimiento de expectativas realistas de
recuperación. Consiste en una serie de preguntas relativas a estos tres dominios que
se realizan al paciente como, por ejemplo: «¿es usted distinto ahora a como era antes
del accidente? ¿en qué?; ¿cree que tiene dificultades para controlar su conducta?;
¿puede conducir?; ¿considera que las consecuencias del accidente van a afectar a su
vida dentro de seis meses?».
32
10.7. Intervención en las alteraciones que afectan
a la conducta
Existen varias aproximaciones para el abordaje de los trastornos de conducta que se

utilizan frecuentemente de forma combinada, estos son (Bruna, Roig, Puyuelo,
Junqué y Ruano, 2011):
 El tratamiento farmacológico.
 La modificación de conducta.
 La rehabilitación neuropsicológica.
 La psicoterapia.
 La intervención con la familia.
A veces es necesario el tratamiento farmacológico, a pesar de que los familiares son

en ocasiones reacios o los pacientes se niegan a tomar fármacos. A estos
inconvenientes se añade que hasta hace relativamente poco tiempo, el campo del
daño cerebral sobrevenido y, en concreto, las alteraciones de conducta asociadas, no
han sido tenidos muy en cuenta por las diferentes especialidades médicas como la
neurología o la psiquiatría.
Sin embargo, en los últimos años se ha producido un creciente (y afortunado) interés

por parte de los neurólogos por la neurología de la conducta y por parte de los
psiquiatras por la neuropsiquiatría. De esta forma, es cada vez más común encontrar
unidades de rehabilitación multidisciplinares que cuenten con neurólogo o
neuropsiquiatra que se encarguen, entre otras funciones médicas, de la prescripción
de neurofármacos y control farmacológico del paciente en relación a sus alteraciones
de conducta.
En las fases agudas, después de daño cerebral, es muy común como se ha comentado,
encontrar alteraciones de la actividad como la agitación psicomotora. En la agitación,
33
el abordaje terapéutico principal es el farmacológico. El grado de confusión en el
que se encuentran los pacientes en fase aguda, agrava aún más los síntomas. Este
estado de agitación se suele resolver con rapidez, por lo que hay que realizar
revisiones farmacológicas frecuentes al paciente para no alargar el efecto sedante de
los fármacos utilizados, ya que pueden retrasar la recuperación cognitiva cuando la
fase aguda está dando paso a otras fases de recuperación.
El tratamiento farmacológico es muy útil y necesario es los siguientes problemas de

conducta y emocionales: depresión, irritabilidad, desinhibición, insomnio y
agresividad. En la depresión y la labilidad emocional se utilizan fármacos
antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
como la fluoxetina, paroxetina, sertralina y citalopram, entre otros. La irritabilidad y
la desinhibición, responden bien a fármacos serotoninérgicos y monoaminérgicos
que restauran la neurotransmisión. En cuanto a los trastornos del sueño los fármacos
de elección son las benzodiacepinas como el lorazepam, la trazodona o la
mirtazapina.
En relación a las conductas por defecto como la apatía también los tratamientos
farmacológicos son útiles, aunque su efecto es menos exitoso que en el tratamiento
de las conductas por exceso o inapropiadas.
Es muy común que se utilicen fármacos y combinaciones de estos para trastornos de

conducta específicos más que para la etiología principal de los fármacos, así se
pueden utilizar antidepresivos para el tratamiento del insomnio, o antipsicóticos
como la quetiapina, para alteraciones de conducta por exceso o inapropiadas. En este
sentido, hay que explicar a la familia que la utilización del fármaco se basa en el
tratamiento de los síntomas, más que de los síndromes o de las enfermedades
(Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué y Ruano, 2011).
Aunque el tratamiento farmacológico es de gran utilidad para el abordaje de los

trastornos de conducta, debido a los efectos secundarios, es recomendable utilizar
34
las dosis mínimas y hacer una revisión frecuente para ir reduciendo dosis y
medicamentos.
La modificación de conducta consiste en la aplicación de las técnicas de modificación

de conducta clásicas a los pacientes con daño cerebral. Una premisa muy importante
para que las técnicas de modificación de conducta funcionen, es que tienen que ser
aplicadas y conocidas por todas las personas que interactúan frecuentemente con el
paciente.
Una técnica muy útil es la extinción de conducta, que consiste en no prestar atención
al comportamiento o ignorar la conducta, basándose en el principio de que una
conducta no reforzada tiende a su desaparición. Al inicio de la aplicación de la
extinción, la conducta puede incluso recrudecerse, ya que el paciente estaba
acostumbrado a captar la atención con ella, sin embargo, si se es constante, la
conducta tenderá a remitir y desaparecer. Esta técnica no está indicada en conductas
que supongan un peligro para la integridad física.
Las técnicas de modificación de conducta más utilizadas son las basadas en el

refuerzo y en el castigo. El refuerzo se aplica para aumentar la emisión de una
conducta adecuada, así seguirá una consecuencia agradable a dicha conducta. Esta
consecuencia puede ser un elogio o signo de aprobación o algo material que
previamente se constata que es de interés para el paciente.
En ocasiones se utiliza la economía de fichas, que consiste en planificar y concretar

un número determinado de conductas positivas para obtener un refuerzo. Así, el
paciente va consiguiendo puntos o fichas que al final puede canjear por un premio.
Si ocurren conductas negativas, puede perder algún punto o ficha, lo que se
denomina coste de respuestas.
El castigo, por el contrario, se aplica para disminuir la emisión de una conducta

inadecuada y consiste en proporcionar una consecuencia negativa después de la
conducta inapropiada, o bien privar al paciente de experiencias agradables.
35
En este sentido se puede utilizar el tiempo fuera, que consiste en retirar al paciente
de la situación durante un período corto de tiempo, inferior a 30 minutos; la privación
o retirada de privilegios, es decir, privar al paciente de algo que le gusta como ver un
programa de TV o recibir visitas; o la privación o reducción de su tiempo libre,
teniendo que realizar una serie de tareas en los momentos en los que podría disfrutar
de tiempo para sí mismo, de ocio o de descanso.
La sobrecorrección consiste en restituir o compensar los daños o perjuicios

causados. Por ejemplo, si ha estropeado o ensuciado algo tendrá que limpiarlo.
La rehabilitación neuropsicológica es útil para marcar por ejemplo técnicas de

modificación del entorno o pautas de interacción con el paciente.
En las fases agudas, donde hemos visto que predominan la agitación y la confusión
es muy importante seguir las siguientes pautas encaminadas sobre todo a reducir la
sobreestimulación que agravarían los síntomas.
 Reducción del ruido.

 Ambiente tranquilo.
 Dosificación de la estimulación.
 Reducción de las visitas.
 Respetar períodos de descanso.
Algunos ejemplos de circunstancias que tenemos que evitar son tener la televisión
encendida mientras hablamos con el paciente, hablarle varias personas a la vez,
comunicarnos con frases demasiado largas, ambiguas o excesivamente complejas o
tratar de que esté continuamente alerta o estimulado.
En relación a la reducción del grado de confusión el objetivo será disminuir el

desconcierto y facilitar la capacidad de predicción. Para ello es muy importante
establecer unas rutinas con el paciente, de tal manera que pueda ir aprendiendo que
unas acciones preceden a otras. Debemos evitar los estímulos sorpresa o los cambios
36
en su rutina. Es conveniente planificar las actividades con antelación y explicar al
paciente cada una de las actividades que va a realizar.
La forma de interactuar con el paciente es proporcionándole información clara,

sencilla y concreta, evitar los distractores, dirigiéndonos al paciente cuando hemos
captado su atención, las órdenes han de ser claras y simples, utilizando frases cortas
y de poco contenido. Debemos además utilizar el aprendizaje sin error que consiste
en no formular preguntas a los pacientes en las que pueden cometer errores como
preguntarles ¿quién es este? o ¿te acuerdas de fulanito, o de tal? o ¿qué día es hoy?,
etc.
En relación a la apatía se recomienda estructurar bien las actividades y planificarlas

en una rutina, ya que resultará más fácil para el paciente realizar las actividades
programadas que las que no lo están y las que responden a una rutina a la que se ha
acostumbrado.
En resumen, en las primeras fases, la intervención se centrará en el control

ambiental, modificación del entorno y en el establecimiento de rutinas.
En fases más avanzadas la rehabilitación cognitiva puede tener efectos muy

positivos sobre la conducta del paciente. Así, por ejemplo, conforme el paciente va
aumentando su capacidad atencional o va superando sus dificultades de memoria
van disminuyendo sus sensaciones de fracaso, de dependencia o de impotencia.
Mejora la seguridad en sí mismo y se reducen las conductas de negatividad,
frustración, irritabilidad o de agresividad. Con el entrenamiento en funciones
ejecutivas mejora el control de los impulsos, la inhibición o la flexibilidad cognitiva.
Otra habilidad muy importante que hay que trabajar con los pacientes en este sentido
es la capacidad para ser consciente de sus déficits o limitaciones, esto es, mejorar la
conciencia de la enfermedad o de los déficits, ya que en la medida en que el paciente
es consciente de sus alteraciones, podrá colaborar en las técnicas de conducta e
incluso poner él mismo los medios para mejorar sus déficits.
37
Para esto se informa y se forma a los pacientes en el funcionamiento del cerebro, en
los déficits que se producen tras una lesión y en determinar los déficits que presenta.
A menudo resulta útil confrontar a los pacientes ante sus déficits. Puede resultar de
utilidad también, grabar al paciente y luego analizar con él la conducta o el
comportamiento.
Frecuentemente la conciencia de déficit se suele trabajar en grupo para que los

pacientes vean las alteraciones en otros afectados, ya que a veces les resulta más
fácil detectar un comportamiento en otras personas que en ellos mismos. Existen
programas como autopista a la conciencia (Chittum et at., 1996) que se lleva a cabo
en grupo. Se trata de un programa en formato de juego de mesa donde los pacientes
según caigan en unas casillas de un tablero han de responder a preguntas sobre el
cerebro, su funcionamiento y afectación o bien realizar juegos de rol-playing
simulando situaciones de la vida cotidiana.
La psicoterapia no es un método normalmente de elección en casos de daño

cerebral puesto que frecuentemente el paciente presenta deterioro o déficits
cognitivos importantes, como dificultad para concentrarse o mantener la atención o
déficit de memoria, que interfieren con la terapia. Además de ello, los pacientes
presentan problemas de introspección, de razonamiento, falta de control de
impulsos o dificultad para reconocer sus déficits. Por todo ello resulta inviable en la
mayoría de los casos realizar este tipo de intervención y solo será posible en casos de
afectación leve e indemnidad de las facultades cognitivas.
Por último, la comprensión y el manejo de la conducta constituyen uno de los

mayores retos para los familiares. En primer lugar, es muy importante formar e
informar a la familia y explicarles que las alteraciones de conducta son una
consecuencia de la lesión en el cerebro, igual que lo es la hemiplejía de un miembro.

Esto a menudo es difícil de entender y la familia tiende a culpabilizar al paciente por
su mal comportamiento. Es muy importante explicar a las familias los diferentes
trastornos de comportamiento que pueden darse después de daño cerebral y
centrarnos especialmente en aquellos que exhibe su familiar.
38
En segundo lugar, aunque es importante conocer las alteraciones de conducta y por
qué se producen, lo es aún más, saber qué hacer o cómo actuar ante ellas. Por eso,
es de suma importancia dar pautas de manejo conductual al familiar y entrenarle en
las técnicas de modificación de conducta, por ejemplo sobre cómo llevar a cabo la
extinción de conducta, o cómo dar refuerzos o realizar una economía de fichas, ya
que todas estas técnicas deben aplicarse no solo en consulta, sino sobre todo, en la
vida cotidiana del paciente, en su día a día.
39
Figura 6 y 7. Pautas de manejo de la conducta dadas a familiares.
Por último, debemos ayudar a la familia a conseguir una adecuada adaptación a la

nueva situación que está viviendo, ya que además es previsible que continúe en el
tiempo. En este sentido, los familiares de los pacientes agradecen sentirse
escuchados y comprendidos, ya que habitualmente sienten vergüenza de explicar las
conductas inapropiadas que exhibe el familiar ante otras personas, sin embargo ante
los profesionales que tienen experiencia en estos trastornos el familiar puede
expresarse de manera más confiada.
40
Neuropsicología de la conducta
En este tema se describen las alteraciones emocionales y de conducta y del estado

de ánimo consecuencia de daño cerebral, se hace referencia a las bases
neuroanatomías de estas alteraciones y se muestran técnicas de valoración y de
intervención.
Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Guía de consulta de los criterios

diagnósticos del DSM 5. Arlington VA: Asociación Americana de Psiquiatría
Guallart, M., Jiménez, M., Tuquet, H., Pelegrín, C., Olivera, J., Benabarre, S., y Tirapu,
J. (2015). Validación española de la Iowa Rating Scale for Personality Change (IRSPC)
para la valoración de los cambios de personalidad en pacientes con daño cerebral
adquirido. Revista de Neurología, 60(1), 17-29.
41
Manzanero, A. y Álvarez, M. A. (2015). La memoria humana. Aportaciones desde la
neurociencia cognitiva. Madrid: Pirámide.
Mimentza, N., y Quemada, I. (2011). Tratamiento de los trastornos emocionales y de

la conducta. En O. Bruna, T. Roig, M. Puyuelo, C. Junqué, y A, Ruano. Rehabilitación
neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 245-258). Barcelona: Elsevier
Masson.

Síntesis.
Peña-Casamova, J., Gramunt-Fombuena, N. y Gich-Fullá, J. (2004). Test

neuropsicológicos. Barcelona: Elsevier-Masson.
Tirapu, J., Pérez, G., Erekatxo, M. y Pelegrin, C. (2007). ¿Qué es la teoría de la mente?
Revista de Neurología, 44(8), 479-489.

Barcelona: Viguera.
42
Nos encontramos ante un caso muy representativo del tema que hemos estudiado.
Vamos a analizarlo.
Desde el punto de vista lesional o neuroanatómico, nos encontramos a un paciente

con una lesión frontobasal bilateral, hematoma frontal derecho y lobectomía frontal
parcial. En este sentido las lesiones de la corteza prefrontal basal (orbitofrontal o
ventromedial) cursan con alteraciones de las emociones y la conducta, especialmente
en lesiones del hemisferio derecho, lo que se corresponde con las lesiones
presentadas en este paciente.
En la exploración médica inicial nos debe llamar la atención que se trata de una
persona colaboradora y sin alteraciones del lenguaje, sin embargo presenta apatía y
anosognosia. La apatía como hemos visto en el tema se relaciona con lesiones
ventromediales y las alteraciones de conducta cursan frecuentemente con
anosognosia o falta de conciencia de enfermedad. Presenta una hemiparesia residual
izquierda recuperada en relación con la lesión frontal derecha.
En la exploración psicopatológica no encontramos trastornos del estado de ánimo (el

paciente no es consciente de sus déficits ni de la repercusión de estos, y se muestra
indiferente a ellos), tampoco presenta ansiedad. Presenta en cambio alteraciones en
su personalidad que muestra un patrón diferente a como era antes de la lesión, este
patrón está estabilizado (han pasado dos años desde el accidente). Los síntomas son:
irritabilidad, inestabilidad emocional (cambios en su estado emocional), escasa

tolerancia a la frustración, infantilismo, apatía, indiferencia, embotamiento afectivo
(falta de afectividad) y falta de espontaneidad. Todo ello nos lleva a diagnosticar
Cambio de personalidad debido a TCE de tipo combinado (pues presenta alteraciones
por defecto, por exceso e inadecuadas que comparten distintos subtipos del
43
trastorno de cambio de personalidad). La intensidad es moderada severa, lo que
conlleva una gran interferencia en su vida. Desde el punto de vista conductual
presenta falta de flexibilidad, pérdida del control de impulsos, cambios de humor y
conducta social inapropiada. Lo más llamativo se recoge a continuación: frialdad
emocional. Este dato caracteriza muy bien la incapacidad del paciente para
interpretar y mostrar emoción, por lo que a raíz del TCE se ha convertido en una
persona fría, robótica podríamos decir. Por último, la exploración corrobora la falta
de conciencia de enfermedad por parte del paciente que se muestra totalmente
despreocupado por su estado, que no puede valorar.
Desde el punto de vista cognitivo, conserva la mayoría de funciones cognitivas como

la atención, velocidad, lenguaje, si bien este es literal, otro dato que nos informa
sobre la incapacidad del paciente para detectar el lenguaje implícito, conserva
praxias, gnosias, tan solo se observa leve dificultad mnésica y eso sí, disfunción
ejecutiva, propia de lesiones frontales.
Desde el punto de vista funcional, podemos ver la repercusión de sus déficits, no

presenta afectación de actividades básicas, aunque debido a su falta de
espontaneidad hay que recordar y supervisar que el paciente pueda llevar a cabo
estas actividades, de igual forma esto repercute en las instrumentales, donde no es
capaz de iniciar una actividad y planificarla o llevarla a cabo de forma autónoma hasta
su finalización. Por último, el paciente presenta una gran repercusión en las
actividades avanzadas con imposibilidad de llevar a cabo una actividad remunerada
o implicarse en actividades de ocio y tiempo libre.
Aunque no queda recogido en el informe, a nivel familiar sus déficits conllevan

importantes problemas de pareja. Se da la circunstancia que el matrimonio tiene un
hijo de corta edad, de unos 7 u 8 años que siente rechazo a estar con su padre, pues
este es incapaz de mostrar emociones o afectividad además se frustra con rapidez
mostrando explosiones de ira o enfado.
44
En resumen, este paciente se ha convertido en un robot, frío, sin emocionalidad con
un discurso literal, sin espontaneidad, por lo que ejemplifica los aspectos tratados en
este tema en cuanto a alteraciones de conducta, emociones y cognición social.
45
A fondo
Rehabilitación de las alteraciones conductuales derivadas del daño cerebral
adquirido
Página web donde puedes encontrar una publicación orientada a familiares de

pacientes con daño cerebral adquirido que contempla la alteración de la conducta.
Accede a la web a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:

http://fedace.org/wp-content/uploads/2013/09/10_alteraciones_conductuales.pdf
46
Tema 10. A fondo
Test
1. Entre las alteraciones de conducta por defecto encontramos:
A. Pérdida del control de impulsos.
B. Apatía.
C. Irritabilidad.
D. Desinhibición.
2. Las alteraciones de la actividad:

A. Se dan en las fases crónicas tras daño cerebral.
B. Se dan en las fases agudas tras daño cerebral.
C. Son alteraciones de la personalidad.
D. Afectan a la expresión de las emociones.
3. En relación a los trastornos de la personalidad tras daño cerebral, señala la opción

correcta:
A. La labilidad hace referencia a la inestabilidad emocional.
B. La desinhibición se manifiesta por irritabilidad, impaciencia y oposicionismo.
C. La apatía consiste en la incapacidad para controlar los impulsos.
D. Todas las opciones son incorrectas.
4. Las alteraciones psicopatológicas más frecuentes tras daño cerebral son:

A. Apatía.
B. Falta de conciencia de enfermedad.
C. Agresividad.
D. Depresión y ansiedad.
47
Tema 10. Test
5. En relación a los circuitos prefrontales:
A. El circuito ventromedial se relaciona con habilidades cognitivas.
B. El circuito dorsolateral se conoce como corteza cingulada.
C. El circuito orbitofrontal se relaciona con las emociones y la conducta.
D. El circuito dorsolateral se relaciona con las emociones y la conducta.
6. El sistema subocortical relacionado principalmente con las emociones es:

A. El tálamo.
B. El cerebelo.
C. Los ganglios basales.
D. El sistema límbico.
7. En relación con la valoración de las emociones, la conducta y la cognición social:

A. Utilizamos escalas de conducta.
B. Valoramos la conciencia de los déficits.
C. Valoramos la cognición social.
8. El tratamiento farmacológico es el principal abordaje terapéutico en:

A. La mejora de la conciencia de déficits.
B. La agitación.
C. El tratamiento de las alteraciones emocionales.
D. La apatía.
9. La extinción de conducta:
A. Está indicada cuando la conducta entraña peligro para la integridad física del
paciente.
B. Se aplica para aumentar la frecuencia de aparición de una conducta.

C. Se aplica para instaurar conductas nuevas.
D. Consiste en ignorar la conducta del paciente.
48
Tema 10. Test
10. En la intervención con la familia:
A. Es muy importante dar información sobre las alteraciones de conducta.
B. Es fundamental entrenar pautas de manejo conductual.
C. Es muy útil dar pautas sencillas por escrito
49
Tema 10. Test
Tema 11
Neuropsicología infantil
Índice
Esquema 3
Caso clínico 4
11.2. Fundamentos de neuropsicología infantil 8
11.3. Trastornos del neurodesarrollo 13
11.4. Otros trastornos objeto de la neuropsicología
infantil 19
11.5. Evaluación neuropsicológica infantil 24
11.6. Estimulación y rehabilitación neuropsicológica
infantil 34
A fondo 43
Test 45
N E U R O P S I C O L O G Í A I N FA N T I L
¿Qué es? Trastornos ¿Cómo los evaluamos? ¿Cómo intervenimos?

Atención temprana
▶ Trastornos psicopatológicos
Entrevista Estimulación
Escalas de conducta Aceleración de las HH
▶ Daño cerebral congénito
Escalas de desarrollo del desarrollo
Estudio de las relaciones entre
Baterías Modificación de
la conducta y el cerebro en
▶ Daño cerebral adquirido conducta
desarrollo neuropsicológicas
Capacidad intelectual Adaptación funcional
▶ Trastornos del desarrollo Pruebas específicas Modificación del
neurológico entorno
Psicoeducación
Fundamentos
Discapacidad intelectual
Cerebro infantil vs. cerebro Trastornos de la comunicación
adulto Trastorno del espectro del
Desarrollo cerebral: 0-2 años, 2-6 autismo
años, 6-12 años, 12-20 años TDAH
Trastorno del aprendizaje
Trastornos motores
Tema 11. Esquema

Esquema
3
Caso clínico
Retraso psicomotor
Antecedentes:
 Antecedentes personales: cuarto hijo de la pareja, gestación natural, controlada.

Parto natural a las 40 semanas, sin incidencias. Prueba de Apgar el 9 de octubre
de 2010. Retraso en la consecución de hitos motores del desarrollo: sedestación
autónoma 12 meses, aún no ha conseguido marcha liberada.
 Antecedentes familiares: no refieren de interés.
Anamnesis:
Niño de 27 meses, en seguimiento por neurología pediátrica y atención temprana por

retraso psicomotor. El juicio clínico actual es de retraso global del desarrollo sin
signos de regresión y estereotipias.
Han realizado las siguientes pruebas médicas: electroencefalograma (EEG),

resonancia magnética nuclear (RMN), cerebral, cariotipo, SD microdelecionales,
potenciales evocados visuales (PEV), potenciales evocados auditivos (PEA) y analítica
con perfiles y tiroides, todas las pruebas con resultado normal.
Valoración inicial (12 meses de edad):
No se observan conductas de irritabilidad, ni temor o cautela. Entra dormido, pero

en breve se despierta y no manifiesta ninguna conducta de solicitud de atención. Le
4
Tema 11. Caso práctico
cuesta alcanzar los objetos (casi es necesario colocárselo en la mano y tiende a
cogerlos al contacto). No es capaz de mantener uno en cada mano (se conforma con
solo uno que si se los pasa de una mano a otra). Tiende a agitarlo los objetos de
manera estereotipada, igual hace con sus manos. Si lo mantenemos en sedestación
con apoyo presenta balanceos corporales. No responde a su nombre, sí realiza
respuesta antes estímulos auditivos. No se observan reacciones de apoyo laterales ni
delanteros. Boca abajo presenta postura atípica (no apoya piernas ni brazos en el
suelo), no realiza movimiento alguno de desplazamiento. No soporta el peso sobre
sus piernas.
Analizamos su patrón de conducta y juego a través de la observación. Se observa

dificultades de respuesta a los estímulos y sobre todo a las personas. No presenta
atención compartida y se observa cierta autoestimulación.
Exploración actual:
A nivel cognitivo ha mejorado en la orientación a estímulos auditivos. Continúa con

movimientos estereotipados, la mayoría de ellos en línea media y otros con tren
superior, como el balanceo. La mirada es más directa y dirigida a caras humanas,
aunque persisten conductas visuales autoestimulatorias. Ha aumentado la frecuencia
de sonrisa compartida, sobre todo cuando precede a un refuerzo positivo. Mayor
motivación por el juego sensorial. No ejecuta juego funcional ni simbólico. No
responde a su nombre. No realiza conductas de atención compartida. Ausencia de
protodeclarativos y protoimperativos. No realiza conductas instrumentales. Ha
aumentado el repertorio emisiones verbales realizando actualmente juego vocálico.
Anticipación de rutinas, sobre todo si estas tienen componente sensorial. Impresiona
de retraso en el desarrollo intelectual.
En la esfera motora, reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. Buen tono

muscular a la palpación, no flacidez. PC normales. Desarrollo motor, volteos, paso a
cuadrupedia y sedestación de forma autónoma. Aún no pasa a bipedestación con
apoyo. Reacciones de apoyo en sedestación presentes. Sedestación estable.
5
Reacciones de apoyo en bipedestación en desarrollo y enlentecidas. Ha adquirido el
gateo, aunque aún le falta afianzarlo, algo asincrónico. Se mantiene en bipedestación
con apoyo en tórax y espalda, pero de forma inestable, a veces se apoya en miembros
superiores, pero de forma intermitente. No consigue aún realizar la marcha lateral.
Para la marcha frontal necesita apoyo y transferencias de carga de un miembro
inferior a otro.
Respecto al desarrollo de la autonomía, presenta dependencia moderada. A nivel de

alimentación, continua la introducción de sólidos, aunque persiste la dificultad con
las diversas texturas. Actualmente come fruta y sólidos blandos. Bebe de biberón y
de vaso con asas y pipeta de forma autónoma. No bebe de vaso, ni con cañita. No uso
de cubiertos. A nivel sensorial presentan alteración de la integración sensorial de los
sistemas táctil, vestibular y propioceptivo. Presenta hiporrespuesta de sistemas
vestibular, propioceptivo y táctil, requiriendo gran cantidad de input para realizar el
procesamiento sensorial, a excepción de zona peri e intraoral donde hay presencia
de hipersensibilidad. Presencia de balanceos, y de búsqueda sensorial, llegando
incluso a autolesionarse (dándose bocados, con alta frecuencia).
6
Material de estudio
La neuropsicología infantil estudia el funcionamiento del cerebro en desarrollo en

relación con el comportamiento de los niños y adolescentes. Los trastornos del
desarrollo o la aparición de diversas alteraciones que afectan a este, han de
abordarse desde un modelo integrado de neuropsicología clínica infantil, diferente
del que se utiliza en el adulto.
En este tema se van a exponer los fundamentos o características diferenciadoras de

la neuropsicología infantil y los hitos del neurodesarrollo. A continuación, se
describirán los principales trastornos que afectan al desarrollo normal de las
funciones vinculadas a la maduración cerebral. Por último, abordaremos la
evaluación neuropsicológica infantil y la estimulación y rehabilitación en niños y
adolescentes.
 Conocer qué caracteriza a la neuropsicología infantil.

 Conocer las etapas del neurodesarrollo.
 Conocer los principales trastornos del neurodesarrollo.
 Conocer los fundamentos de la evaluación e intervención en neuropsicología
infantil.
7
11.2. Fundamentos de neuropsicología infantil
La neuropsicología infantil o neuropsicología del desarrollo tiene como principal

objetivo el estudio de la relación entre el desarrollo del cerebro y el desarrollo de la
conducta (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008). Así la diferencia fundamental entre la
neuropsicología del adulto y la infantil es que en esta última se ha de tener en cuenta
los cambios evolutivos que se producen en el cerebro infantil (Portellano, 2005).
Podemos señalar algunas diferencias entre la neuropsicología del adulto y la infantil,

siguiendo a este mismo autor. Durante la infancia, el cerebro se encuentra en
desarrollo, mientras que en el adulto ya está completado. El pronóstico, salvo en
algunos casos de daño cerebral muy severo, suele ser mejor en los niños que en el
adulto. Las lesiones cerebrales en la infancia son más difusas, mientras que en el
adulto son más locales, y el daño en la etapa infantil impide la adquisición de nuevas
habilidades, mientras que en el adulto se produce un deterioro de las capacidades
previamente adquiridas.
Durante el desarrollo madurativo, los niños pueden presentar diversas patologías que
afectan al mismo, entre ellas encontramos: trastornos psiquiátricos, trastornos de
aprendizaje, enfermedades neurológicas, daño cerebral adquirido, etc.
El cerebro se desarrolla en primera instancia, según un programa determinado

genéticamente que marca la sinaptogénesis o creación de las conexiones sinápticas,
que, en un primer momento llegan a superar a las del adulto y, más tarde, se produce
el proceso contrario, que elimina las conexiones menos relevantes. Parece que esta
poda estaría determinada por la experiencia. De esta forma podemos reafirmar el
papel que no solo la genética tiene en el desarrollo, sino también el del ambiente.
En el curso del desarrollo las diferentes zonas cerebrales siguen un patrón de

desarrollo distinto, donde algunas maduran antes que otras. Así, el desarrollo sigue
una secuencia jerárquica donde las regiones sensoriales y motoras primarias
8
maduran antes que las asociativas, y las regiones filogenéticamente más antiguas
maduran antes que las más recientes (Tirapu et al, 2008).
En el desarrollo es importante la maduración de las diferentes regiones cerebrales,

pero lo es también el desarrollo de conexiones y la buena comunicación entre las
mismas, en este sentido cobra importancia la mielinización, que consiste en la
formación de vainas de mielina alrededor de los axones, lo que incrementa la
velocidad de transmisión nerviosa. El proceso de mielinización comienza en el tercer
mes de embarazo y poco después del nacimiento se produce la mayor parte de la
mielinización, a partir del primer año este proceso continúa de forma diferente en las
diversas regiones, así las últimas en mielinizarse son la corteza parietal asociativa y la
corteza prefrontal que finaliza su mielinización al comienzo de la edad adulta (Tirapu
et al, 2008).
El desarrollo infantil es un avance continuo pero que es periódicamente

interrumpido por períodos de rápido cambio, que marcan la transición entre una fase
del desarrollo y la siguiente. Jean Piaget fue el primer autor que describió hace más
de 50 años las fases del desarrollo infantil y que en la mayoría de sus aspectos siguen
aún vigentes.
En general, siguiendo a Tirapu et al, (2008), para describir los hitos evolutivos del
desarrollo se divide en las siguientes edades:
 Primera infancia (0-2 años).

 Período preescolar (2-6 años).
 Período escolar (6-12 años).
 Adolescencia (12-20 años).
En la primera infancia, entre los 0 a los 2 años, se forma la arquitectura básica del
cerebro (seis primeros meses de gestación). Tras el nacimiento se mieliniza la
formación reticular del tronco encéfalo que regula la conciencia y la atención. Entre
el sexto y el octavo mes se mielienizan las vías motoras. La tasa metabólica en edad
9
temprana es alta en las regiones más antiguas filogenéticamente y a partir del sexto
mes aumenta en la corteza prefrontal lo que se corresponde con la adquisición de un
gran número de habilidades.
Desde el nacimiento, el bebé es capaz de percibir estímulos auditivos, olfativos,

visuales, táctiles y gustativos. Tienen una preferencia por los sonidos de las
vocalizaciones humanas y por el rostro de las personas. Entre los dos y tres meses
perciben los colores, y pueden dirigir, mantener y centrar la mirada, lo que les
permite realizar contacto ocular, que a su vez resulta muy importante para el
desarrollo afectivo y social. A partir del sexto mes se desarrollan los procesos
atencionales que le permiten orientar la atención y cambiar de foco atencional.
Alrededor del octavo mes, la agudeza visual alcanza el nivel adulto. La memoria
también se desarrolla en estas edades, así a partir de los nueve meses, son capaces
de imitar una conducta tras una demora o de anticipar acciones basándose en
experiencias pasadas.
En cuanto al lenguaje, los niños inician el balbuceo vocálico y consonántico a los 8

meses, en torno al año dicen sus primeras palabras, aumentando vertiginosamente
su vocabulario hasta los 2 años, cuando comienzan a unir dos palabras para formar
frases. A los 5 meses el bebé empieza a manipular objetos. A los 6 meses presentan
respuestas emocionales incontroladas, y entre los 12 -18 meses comienzan a ser
capaces de regular sus emociones, aunque suelen guiar su comportamiento
basándose en la reacción de sus padres. A los 18 meses se reconocen en un espejo.
En la etapa preescolar, entre los 2 y 6 años, se produce un aumento en la tasa

metábólica en la corteza prefrontal que alcanza su tasa máxima entre los 3 y 4 años.
En esta etapa se produce la mielinización del cuerpo calloso que permite la
comunicación interhemisférica. En este período, la atención comienza a ser más

voluntaria estando condicionada por los intereses del niño.
Entre los 2 y los 4 años, se produce un incremento en su capacidad para mantener

la atención. A los 5 años, los niños son capaces de mantenerse realizando una tarea
10
unos catorce minutos. A partir de los 4 años comienzan a desarrollarse las funciones
ejecutivas y aspectos como la memoria de trabajo y la capacidad de inhibir
respuestas.
El lenguaje es una de las habilidades más importantes que se desarrolla en este

período, que precisamente se caracteriza por capacidad de los niños para manejar
símbolos, clasificar por categorías de significado, o comprender la noción de número.
Se produce una expansión del vocabulario, pasando de 500 palabras a los 2 años a 10
000 a los 6. Aparece la pragmática del lenguaje, donde los niños aprenden a respetar
turnos o ajustar su habla a los diferentes contextos o interlocutores.
Entre los 3 y los 6 años aparece la teoría de la mente por la que los niños atribuyen
estados mentales a otras personas. Alrededor de los 5 años disminuyen las pataletas
o conductas agresivas conforme se desarrolla la capacidad de autocontrol.
En la etapa escolar, entre los 6 y los 12 años, se produce un incremento en la

actividad de los lóbulos frontales. Los niños pasan de procesar perceptivamente los
detalles aislados a integrar las partes en un todo. En cuanto a la atención, sigue
aumentando la capacidad de concentración.
A partir de los 9 años mejora la velocidad de procesamiento y van madurando los

procesos de control atencional. En relación a la memoria, a partir de los 7 años
comienzan a usar estrategias mnésicas y mejora la memoria operativa. Respecto al
lenguaje, se perfeccionan las estrategias de conversación, se produce una mejoría de
la sintaxis y sigue aumentando el vocabulario. En esta etapa comienza el aprendizaje
de la lectoescritura. En cuanto a las funciones ejecutivas, son capaces de planificar a
partir de los 6 años, y continúan dominando la inhibición y modulación de la
conducta. Alrededor de los 8 o 9 años desarrollan la metacognición. En este período

y gracias al desarrollo de las funciones ejecutivas, los niños pueden anticipar las
consecuencias del comportamiento, aumentan su control emocional y la
autorregulación. A los 8 años desarrollan el autoconcepto y también en esta fase se
desarrollan la comprensión de normas y algunos conceptos morales.
11
Figuras 1 y 2. Principales hitos del desarrollo en la primera infancia. Fuente: Portellano, 2005
12
En la etapa de la adolescencia, entre los 12 a los 20 años, termina la poda sináptica,
y la tasa metabólica que estaba aumentada en las etapas anteriores, disminuye hasta
alcanzar el nivel adulto. Numerosas estructuras completan su desarrollo. Según
Piaget el desarrollo cognitivo termina a los 15 años, y parece que a partir de esa edad
lo que continúa es el desarrollo personal, emocional, social y moral. En esta etapa se
perfeccionan todas las habilidades, perceptivas, atencionales y mnésicas y continúan
desarrollándose las funciones ejecutivas (inhibición, resolución de problemas, toma
de decisiones), la velocidad de procesamiento, la gramática, semántica y pragmática
del lenguaje. Mejora el razonamiento y aumenta la capacidad para almacenar
conocimientos. En cuanto al desarrollo afectivo y social, se producen cambios
importantes y situaciones conflictivas debido a los cambios hormonales propios de
estas edades. En esta etapa se realiza la transición a la vida adulta.
11.3. Trastornos del neurodesarrollo
Los trastornos del neurodesarrollo están vinculados al funcionamiento del sistema

nervioso y a la maduración del cerebro. Es decir, son alteraciones o retrasos en el
desarrollo de las funciones vinculadas a la maduración del sistema nervioso y no son
problemas estáticos, sino que evolucionan junto con el desarrollo del niño (Artigas
y Narbona, 2011).
El DSM-5 contempla los trastornos del desarrollo neurológico compuesto por los
siguientes trastornos: discapacidad intelectual, trastornos de la comunicación,
trastorno del espectro del autismo, trastorno del déficit de atención con
hiperactividad, trastorno específico del aprendizaje, trastornos motores, trastornos
de tics y otros trastornos del desarrollo neurológico.
La discapacidad intelectual consiste en un déficit de las funciones intelectuales

valorado de forma objetiva mediante una prueba estandarizada y que compromete
diversos dominios cognitivos con repercusión social, funcional y académica. En su
13
diagnóstico se debe especificar si este déficit es leve, moderado, grave o profundo.
En ocasiones hemos oído hablar de la discapacidad intelectual límite que se refiere
a la obtención de una puntuación que marca el límite o la frontera entre el déficit y
la normalidad intelectual.
Figura 3. Criterios diagnósticos de discapacidad intelectual según el DSM-5.
Los trastornos de la comunicación hacen referencia a los trastornos del habla, por
un lado, que afectan al sonido audible o expresión del lenguaje y, por otro, a los
trastornos del lenguaje propiamente dicho o que afectan a su forma o contenido.
Los trastornos del habla pueden deberse a alteraciones de la articulación de los

fonemas que se denomina trastorno fonológico (TF), también conocido como dislalia,
y si el trastorno es adquirido, se denomina disartria; a alteraciones de la fluidez, que

da lugar al trastorno de fluidez, disfemia o tartamudez y los trastornos de la voz que
son las disfonías o afonías.
14
Figura 4. Criterios diagnósticos del Trastorno fonológico y del Trastorno de fluidez según el DSM-5.
15
En la siguiente figura aparece una comparativa de las clasificaciones para los
trastornos de la comunicación según diferentes manuales diagnósticos:
Figura 5. Clasificación de los trastornos de la comunicación según el CIE-10, DSM-IV-TR y DSM-V.
Los trastornos del lenguaje quedan reducidos en el DSM-5 a un único trastorno, el

trastorno del lenguaje, también conocido como trastorno específico del lenguaje
(TEL) y se añade el trastorno de la comunicación social que hace referencia a una
dificultad para los usos del lenguaje adaptado a los diferentes contextos, estando los
demás componentes del lenguaje conservados.
16
Figura 5. Criterios diagnósticos del trastorno específico del lenguaje según el DSM-5.
El autismo se caracteriza por dificultades en la relación social, un espectro de

interés restringido y trastornos del lenguaje y de la comunicación. A menudo estos
niños muestran estereotipias o se resisten y reaccionan mal ante los cambios. En
cuanto a las dificultades de interacción social, tienen dificultad para mantener el
contacto visual y para entender la comunicación no verbal. Tienen dificultades
además de planificación, flexibilidad cognitiva, memoria operativa y fluidez verbal.
El grado de discapacidad es variable de unos niños a otros, de hecho, existe tal
heterogeneidad que se adopta el término trastorno del espectro del autismo (TEA)
para englobar a múltiples niveles o grados de afectación. Se denomina autismo de
alto funcionamiento (AAF) a la forma atenuada o menos grave del autismo.
En ocasiones el niño con autismo puede tener grandes habilidades o capacidades

concretas. El autismo no tiene una causa específica. Algunos niños con autismo no
responden a estímulos sociales desde la infancia, mientras que en otros, los síntomas
aparecen después del segundo año de vida (Semrud-Clikeman y Teeter, 2011). El
17
síndrome de Asperger es una variación del autismo menos severa, donde estos niños
presentan un lenguaje conservado, a excepción del componente pragmático.
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) implica alteraciones

en la atención, la autorregulación, el nivel de actividad y el control de impulsos
(Semrud-Clikeman y Teeter, 2011). Se encuentra entre los trastornos pediátricos más
frecuentemente diagnosticados. Presenta tres tipos: inatento, impulsivo/ hiperactivo
y combinado.
Entre los trastornos de aprendizaje se encuentra la dislexia que es la dificultad en el

aprendizaje de la lectura, la disgrafía o dificultad del aprendizaje de la escritura y la
discalculia o dificultad para el aprendizaje de las matemáticas. Recientemente se
incluyen las dificultades de aprendizaje no verbal en relación a trastornos que
implican una disfunción del hemisferio derecho frente a un hemisferio izquierdo
conservado.
Las dificultades de aprendizaje hacen referencia a un amplio espectro de problemas

que se manifiestan en la escuela. Para el diagnóstico de trastornos del aprendizaje se
debe descartar déficit intelectual, patología médica o psicológica que explique el
trastorno y ambiente sociofamiliar inadecuado. El término general remite a
problemas en cualquiera de las siete áreas de aprendizaje que son: comprensión
auditiva, expresión lingüística, lectura, comprensión lectora, lenguaje escrito, cálculo
matemático y razonamiento matemático. Muchos niños tienen dificultades en más
de un área y además tienen problemas de atención, adaptación emocional y
comportamiento.
Entre los trastornos motores, en el trastorno de tics, las características

fundamentales del síndrome Gilles de la Tourette que consiste en tics motores y

verbales que se asocian con una limitación social significativa y a menudo interfieren
en la adaptación escolar.
18
Figura 7. Tipos y manifestaciones clínicas del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad TDAH.
Fuente: Garrido-Landívar, 2010.
11.4. Otros trastornos objeto de la

neuropsicología infantil
Entre los trastornos objeto de interés de la neuropsicología encontramos una

amplísima variedad entre los que se encuentran los trastornos psicopatológicos que
afectan a la conducta principalmente y a la esfera emocional, las enfermedades
congénitas y neurológicas, de aprendizaje o el daño cerebral adquirido. No es
objetivo de este tema hacer una revisión exhaustiva ni una descripción sucinta de
cada uno de ellos, para lo que remitimos a la bibliografía, donde se presentan
excelentes manuales sobre neuropsicología infantil y trastornos del neurodesarrollo.
Los trastornos psicopatológicos que aparecen en la infancia se caracterizan por la

presencia de diversos comportamientos no adaptativos y plantean dificultades en
19
la regulación de aspectos sociales y psicológicos de la vida infantil. Aquí encontramos
trastorno de conducta, depresión, ansiedad y TOC, principalmente.
En el DSM-5 (2014) bajo el epígrafe trastornos destructivos, del control de los

impulsos y de la conducta, se encuentra el trastorno de conducta.
Figura 8. Clasificación de los trastornos que afectan al comportamiento según el DSM-V.
El trastorno de conducta consiste en un patrón repetitivo y persistente de

comportamiento donde se violan los derechos fundamentales de los demás o las
principales normas y reglas sociales. Estas conductas se organizan conforme cuatro
categorías:
 Comportamientos agresivos que causan daño físico a personas o animales.

 Comportamientos no agresivos que comportan daño a la propiedad, robo y
mentira y transgresiones graves de las normas. La conducta afecta al rendimiento
académico y genera malestar social, además para su diagnóstico, el trastorno de
20
conducta debe producirse en diferentes ambientes. El comienzo puede ser en la
infancia o en la adolescencia (Semrud-Clikeman y Teeter, 2011).
Según el DSM el diagnóstico de depresión infantil requiere que al menos durante 6

meses, el niño haya presentado alguno de estos síntomas: estado de ánimo triste o
disforia, teniendo en cuenta que en niños el estado de ánimo puede ser irritable,
pérdida de interés por las cosas que antes le interesaban, aumento o pérdida
significativa de peso, problemas de sueño, falta de energía, culpabilidad excesiva o
sensación de falta de valía personal, dificultad de concentración e ideación suicida. A
menudo estos niños tienen dificultades académicas. La depresión afecta a la
cognición, sobre todo a la memoria, la concentración y la velocidad de
procesamiento.
Los trastornos de ansiedad se caracterizan por inquietud o ansiedad excesiva y

preocupación, aprensión y miedos difíciles de controlar. La ansiedad causa un
malestar considerable a nivel social y académico. Los síntomas son: inquietud,
fatigabilidad, dificultad de concentración, irritabilidad, tensión muscular y alteración
del sueño. Los tipos son: ansiedad de separación, fobia social, trastorno de pánico,
trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y trastorno por estrés postraumático.
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se diagnostica cuando existen pensamientos

o impulsos recurrentes o estresantes que conducen a un comportamiento repetitivo
e irracional que si no se ejecuta produce ansiedad. El trastorno de estrés
postraumático se caracteriza por síntomas de ansiedad como consecuencia de un
acontecimiento emocionalmente estresante. Se acompaña de pesadillas, intrusión
de recuerdos o imágenes del acontecimiento y evitación de circunstancias o lugares
relacionados con el acontecimiento.
El daño cerebral congénito es el que se produce antes del nacimiento o en los

momentos inmediatamente posteriores a este. También se refiere a alteraciones de
tipo genéticas o metabólicas que afectan al desarrollo cerebral. Entre estas se
encuentran la parálisis cerebral, la hidrocefalia o el síndrome de Down.
21
La parálisis cerebral es un trastorno de la función motora debido a una lesión que se
produce durante el desarrollo fetal o en el parto por causas diversas y
frecuentemente se acompaña de afectación también cognitiva.
La espina bífida es una malformación congénita que afecta al tubo neural y entre el
70-80 % de los casos va asociada a hidrocefalia que hace que se acumule el líquido
cefalorraquídeo en los ventrículos. La hidrocefalia altera el tamaño del cuerpo
calloso, provoca una disrupción de los procesos de mielinización y reduce el tamaño
del tejido cerebral. Entre los déficits que provoca se encuentran: afectación del
lenguaje, alteraciones visoespaciales y visoconstructivas, alteración en la velocidad
de procesamiento, déficit de atención, aprendizaje y memoria y funciones ejecutivas
(Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué y Ruano, 2011).
La hidrocefalia del lactante se caracteriza por un aumento del tamaño de la cabeza,

ya que a medida que los ventrículos se dilatan, deforman los hemisferios cerebrales
y se produce una expansión de estos debido a que los huesos del cráneo aún no se
encuentran unidos. La hidrocefalia puede tratarse con la inserción de una válvula que
drena el LCR.
Entre los trastornos metabólicos se encuentran la fenilcetonuria o el síndrome de

Lesch-Nyhan. Entre los síndromes cromosómicos el más representativo es del
síndrome de Down, pero también encontramos el síndrome del cromosoma X-frágil
y el síndrome de Klinefelter.
En el daño cerebral adquirido encontramos a niños que han iniciado un desarrollo

normal, pero durante este, sufren una lesión cerebral por un traumatismo
craneoencefálico, un tumor cerebral o una infección, etc.
Hace años se consideraba que cuanto antes se sufriera una lesión, mejor capacidad
de recuperación. Esto que puede ser cierto si comparamos a adultos con niños, en el
caso de estos últimos, ha de tenerse en consideración y parece que no es la edad a la
que se sufre la lesión el factor determinante sino el momento en el desarrollo. Parece
22
que existen tres períodos críticos: menores de 12 meses (entre 1 y 5 años) y mayores
de 5. Las consecuencias serán mayores en niños menores de 1año y los niños entre 1
y 5 años tienen más posibilidades de reorganización funcional que los niños más
mayores (Tirapu et al, 2008). Se describen a continuación algunos trastornos que
implican daño cerebral adquirido.
 El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una de las causas más comunes de

lesión cerebral en la infancia, normalmente debido a accidentes de tráfico.
Después de un TCE, al igual que ocurre en adultos, los niños pueden padecer una
variedad de déficits cognitivos, como afectación en la velocidad de procesamiento,
dificultades de atención, aprendizaje y memoria, disfunción ejecutiva, y también
alteraciones de conducta y emocionales.
 El síndrome de alcoholismo fetal se produce debido a la exposición prenatal a

sustancias como el alcohol o la cocaína, donde los niños presentan trastornos
neuropsicológicos, cognitivos y del comportamiento. Suelen presentar retraso en
el desarrollo, exceso de actividad, torpeza motora, déficit de atención, problemas
de aprendizaje o retraso cognitivo (Semrud-Clikeman y Teeter, 2011).
 Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central (SNC) como la meningitis o

encefalitis pueden resultar en una variación de alteraciones, desde retraso mental
a alteraciones leves o ausencia de secuelas.
 Los tumores cerebrales son muy frecuentes en edad infantil y las alteraciones van
a depender de diversos factores como la malignidad del tumor, el tratamiento
(radiación, quimioterapia o intervención quirúrgica) o la localización. En general
pueden darse alteraciones en todas las funciones cognitivas como la atención, la
percepción y la memoria, pero también alteraciones del comportamiento y

emocionales.
 La epilepsia es un trastorno muy común durante la infancia, puede ser

consecuencia de una lesión cerebral como un TCE o una infección cerebral, pero
23
también puede darse en niños con trastorno del desarrollo, con trastornos
metabólicos o problemas congénitos. El término epilepsia se refiere a
alteraciones crónicas de las funciones cerebrales que afectan a la percepción, el
movimiento o la consciencia, mientras que las crisis hacen referencia a los
episodios aislados. Estas crisis consisten en descargas paroxísticas de neuronas
(Semrud-Clikeman y Teeter, 2011).
No existe un patrón específico de afectación en niños con epilepsia. Dependerá de la

localización del foco epileptógeno, que a menudo se encuentra en los lóbulos
temporales y frontales, y también de la frecuencia y severidad de las crisis. En estos
niños puede darse un declive intelectual debido a la toxicidad de los fármacos y
cuando las crisis son muy frecuentes pueden dar lugar a muerte neuronal (Bruna et
al. 2011).
11.5. Evaluación neuropsicológica infantil
En la actualidad ha aumentado la demanda de evaluaciones neuropsicológicas

infantiles, no solo en el ámbito clínico sino también, y muy especialmente, en el
educativo.
En general, se debe realizar una evaluación neuropsicológica en niños ante:
 Trastornos neurológicos o enfermedades que afectan al SNC.

 Alteraciones del neurodesarrollo.
 Dificultades de aprendizaje.
 Alteraciones emocionales o del comportamiento.
Uno de los objetivos principales de la evaluación neuropsicológica infantil es

determinar si el niño ha alcanzado los hitos del desarrollo que le corresponden según
su edad o si presenta una alteración o retraso en el desarrollo. Por ello cuando se
24
realiza una evaluación neuropsicológica infantil se debe determinar en qué momento
del desarrollo evolutivo o madurativo se encuentra el niño.
Otro objetivo será determinar cuál es el perfil neuropsicológico y cuáles son los
puntos fuertes o débiles en las distintas áreas valoradas, para así establecer las
áreas que deben ser estimuladas de cara a la planificación del plan de intervención.
Debemos valorar todas las áreas de funcionamiento, cognitivo, conductual,
emocional y funcional. En definitiva, hemos de establecer el perfil cognitivo,
conductual, emocional y funcional del niño, establecer un buen diagnóstico y
establecer los objetivos de la intervención. Por último, también podemos realizar una
evaluación para determinar la eficacia de un tratamiento.
Para llevar a cabo la evaluación infantil debemos tener en cuenta:
 Informes de los padres y escalas de comportamiento.

 Informes de los profesores y escalas del comportamiento.
 Exámenes e informes médicos o psicológicos.
 Entrevista al niño y autoinforme infantil.
 Evaluación cognitiva.
La evaluación comienza por la anamnesis o elaboración de la historia clínica del niño

que se realiza mediante una entrevista clínica con los padres y la recogida de informes
médicos, clínicos o de otros profesionales. En la entrevista clínica habremos de
recoger información relativa tanto al entorno escolar como al familiar. Se aconseja
tener la entrevista inicial con los padres del niño sin la presencia de este.
En general, se comienza preguntando el motivo de la consulta, de quién ha partido la

idea de acudir a un especialista o si el niño ha sido derivado por otro profesional. Acto
seguido se pregunta por anteriores consultas o intervenciones en relación al
problema y si existen informes sobre ello.
25
Volviendo al tema del motivo de la consulta, debemos preguntar por el inicio de los
síntomas y si existe una causa que los haya provocado. Se recogerán los informes
médicos, si los hubiera, para poder realizar la historia clínica del niño, así como los
resultados de las pruebas complementarias realizadas. Es importante recoger
información acerca del embarazo, parto y desarrollo del niño, así como
enfermedades anteriores y antecedentes familiares.
Otros aspectos que debemos conocer son las rutinas que realiza el niño en su día a
día y su nivel de autonomía e independencia, por ejemplo, preguntando si tiene
responsabilidades o tareas en el hogar. Debemos profundizar en la recogida de
información del ambiente familiar y relaciones con familiares, así como determinar
si existen problemas de conducta. Para ello, lo más útil es facilitar a los padres uno
o dos cuestionarios que pueden cumplimentarse con ayuda del profesional o bien en
casa y devolverlos en la siguiente sesión. Algunos de los más utilizados son:
 BASC: sistema de evaluación de la conducta en niños y adolescentes.

 CBCL: inventario del comportamiento de niños.
 SENA: sistema de evaluación de niños y adolescentes.
La BASC evalúa el funcionamiento conductual y emocional y se aplica entre los 4 y

los 18 años, incluye una escala para padres, otra para profesores y un autoinforme
para niños entre los 8 y los 18 años, así como una historia del desarrollo que puede
utilizarse como cuestionario o como entrevista estructurada. Evalúa conductas
desadaptativas a través de escalas clínicas (agresividad, hiperactividad, problemas de
conducta, problemas de atención, problemas de aprendizaje, depresión, ansiedad,
retraimiento y somatización), además de escalas adaptativas que evalúan conductas
positivas como adaptabilidad, habilidades sociales, liderazgo y habilidades para el
estudio.
26
Figura 8. Modelo de historia clínica en neuropsicología infantil. Fuente: Portellano, 2008.
27
La CBCL se puede aplicar entre los 6 y 18 años e incluye escalas para padres,
profesores y un autoinforme para niños mayores. Evalúa problemas de agresividad,
hiperactividad, delincuencia, esquizoides y sexuales, además de valorar depresión,
ansiedad y retraimiento social.
El SENA es un instrumento dirigido a la detección de un amplio espectro de

problemas emocionales y de conducta desde los 3 hasta los 18 años. Mide los
siguientes tipos de problemas:
 Problemas interiorizados como: depresión, ansiedad, ansiedad social, quejas

somáticas, obsesión-compulsión y sintomatología postraumática.
 Problemas exteriorizados como: hiperactividad e impulsividad, problemas de
atención, agresividad, conducta desafiante, problemas de control de la ira,
conducta antisocial.
 Además de problemas específicos como: retraso en el desarrollo, problemas de la
conducta alimentaria, problemas de aprendizaje, esquizotipia, consumo de
sustancias…
Asimismo, evalúa la presencia de varios recursos psicológicos que actúan como

factores protectores ante diferentes problemas y que pueden utilizarse para apoyar
la intervención. Algunos de estos recursos evaluados por el SENA son la autoestima,
la integración y competencia social, la inteligencia emocional o la conciencia de los
problemas. Permite recabar información procedente de varias fuentes o
informadores, por lo que el profesional puede conocer mejor qué problemas
presenta el niño o adolescente en diferentes contextos (familiar y escolar), además
de contar con la información que proporciona el propio niño o evaluado. Para ello
dispone de tres tipos de cuestionarios diferentes (autoinforme, familia o escuela) que
pueden utilizarse aislada o conjuntamente, según estime más conveniente el

profesional.
En relación con el ámbito académico, se recomienda contactar con el tutor y/u

orientador para recoger información de los aspectos escolares, como nivel y
28
competencia académica, nivel de socialización y comunicación con iguales, y si
existen problemas de conducta. La mayoría de cuestionarios de conducta tienen
formas paralelas de administración a padres y a profesores, por lo que sería
importante que los maestros cumplimentaran el mismo cuestionario que han
realizado los padres.
Valorar a un niño requiere cierta pericia y supone importantes diferencias con

respecto al adulto, así, sobre todo en niños muy pequeños, debemos primero hacer
que el niño se sienta bien con el evaluador y no comenzar la valoración hasta ese
momento, por lo que las primeras sesiones se realiza más una toma de contacto y
aumento de confianza que realmente valorar sus capacidades. En estas primeras
sesiones valoraremos si el niño sabe por qué está en consulta, el grado de conciencia
que tiene sobre sus problemas, conocer sus intereses y explicarle lo que vamos a
hacer en las próximas sesiones.
Una buena evaluación neuropsicológica infantil ha de incluir una evaluación de las

funciones cognitivas, de las funciones receptivas, especialmente visuales y auditivas,
funciones motoras (motricidad gruesa y fina, tono muscular, equilibrio y
coordinación), estudio de la personalidad, emociones y conducta (Portellano, 2005).
Las funciones cognitivas que deben valorarse son:
 Atención.
 Velocidad de procesamiento.
 Aprendizaje y memoria.
 Lenguaje y lateralidad.
 Problemas de aprendizaje (lectura, escritura y cálculo).
 Percepción.
 Praxias.
 Funciones ejecutivas.
 Capacidad intelectual
29
Algunas consideraciones a tener en cuenta son no realizar sesiones de más de una
hora, comenzar y terminar por tareas atractivas o más simples y tener en cuenta si el
niño toma alguna medicación que pueda influir sobre las pruebas.
Para valorar a un niño podemos administrar los siguientes tipos de pruebas:
 Escalas de desarrollo.
 Baterías neuropsicológicas.
 Valoración de la capacidad intelectual.
 Pruebas de valoración específicas.
 Cuestionarios.
Las escalas de desarrollo pueden ser cuestionarios donde se registra con los padres
la consecución de los diferentes hitos del desarrollo en diferentes áreas, como por
ejemplo la Guía Portage que contempla el área autoayuda, lenguaje, cognición,
socialización y desarrollo motriz. Existen otras escalas de desarrollo que contemplan
diversas subescalas como la Batelle, Burnet Lezine, o la McCarty.
Pruebas de evaluación infantil
Tipo de prueba Prueba
 Batelle
 Brunet-Lezine
Escalas de desarrollo
 McCarty
 Guía Portage
 Luria DNI: diagnóstico neuropsicológico inicial
 CUMANIN: cuestionario de madurez
neuropsicológica infantil
Baterías neuropsicológicas
 CUMANES (edad escolar).
 K-ABC: batería de evaluación de Kaufman
 NEPSY-II
 WISC-IV: escala de inteligencia de Wechsler
Capacidad intelectual  WIPPSI (edad preescolar)
 K-BIT: escala de inteligencia breve de Kaufman
30
 TONI-2
 CPT Continous performance test.
 D2
Atención  Test de caras
 CTT Children Color trail test
 Test de Stroop
 TAVECI
Memoria  Escala de memoria de Wechsler
 TOMAL
 Peabody (vocabulario)
 Test de vocabulario de Boston
 Token Test
Lenguaje  EDAF: evaluación de la discriminación auditiva y
fonológica.
 ITPA: test Illinois de aptitudes psicolingüísticas
 PLON: prueba de lenguaje oral de Navarra
 PROLEC: evaluación de los procesos lectores
 PROESC: evaluación de los procesos de

Lectoescritura
escritura
 TALE
 Figura compleja de Rey

Visoconstrucción
 Prueba de orientación visual de Hooper
 BADS
 ENFEN
 Fluidez verbal
 Test de Stroop
Funciones ejecutivas
 WCST Test de tarjetas de Wisconsin
 Torre de Hanoi
 BRIEF Behavioral Rating Inventory of Executive
Function
Razonamiento no verbal  Matrices progresivas de Raven

Motricidad fina  Grooved peagboard
 BASC
 CBCL
Conducta  SENA
 BRIEF Behavioral Rating inventory of executive
function
31
Alteraciones  CDI: inventario de depresión infantil
psicopatológicas  Escala de ansiedad infantil
Tabla 1. Pruebas de evaluación infantil.
Las baterías neuropsicológicas comprenden una variedad de subtest que miden

diferentes funciones cognitivas. Entre ellas se encuentra el cuestionario de madurez
neuropsicológica infantil (CUMANIN). Se administra entre los 3 y 6 años. En niños en
edad escolar se administra el CUMANES. Evalúa psicomotricidad, lenguaje, lectura,
escritura, atención, estructuración espacial, memoria verbal, ritmo y lateralidad.
La batería de evaluación infantil de Kaufman (K-ABC) contiene cinco escalas:

procesamiento secuencial, procesamiento simultáneo, planificación, aprendizaje y
conocimiento. La NEPSY-II valora seis áreas en 32 pruebas: atención y funciones
ejecutivas, lenguaje, memoria y aprendizaje, sensitivomotora, percepción social y
procesamiento visuoespacial.
Para la valoración de la capacidad intelectual es muy utilizada la escala de Wechsler

para niños (WISC-V) que proporciona información en cuatro áreas: comprensión
verbal, razonamiento perceptivo, memoria operativa y velocidad de procesamiento,
así como el cociente intelectual global. La WIPPSI se aplica en población preescolar.
En cuanto a las pruebas de valoración específica de una sola función cognitiva aislada
como puede ser la atención, la memoria, el lenguaje o las funciones ejecutivas, en la
tabla 3 se presenta un listado de las más usuales. Un factor muy importante para
elegir la prueba específica de valoración es la edad del niño, pues cada prueba
contempla una franja de edad concreta.
Para la valoración de las alteraciones de conducta se suelen utilizar los cuestionarios

que se comentaron en la entrevista familiar y respecto a alteraciones del estado de
ánimo, además de la entrevista clínica, se pueden administrar escalas de autoinforme
como el inventario de depresión infantil (CDI) que contiene 27 preguntas con tres
32
respuestas alternativas según la severidad del síntoma o la escala de ansiedad
infantil.
Existen trastornos que por su especificidad conllevan una evaluación con pruebas
específicas para la detección y tipología del trastorno, por ejemplo, para la
evaluación de los trastornos del espectro del autismo las pruebas más utilizadas son:
 El ADI-R.
 El ADOS-2.
El ADI-R es una entrevista clínica que permite una evaluación profunda de sujetos
con sospechas de autismo o algún trastorno del espectro autista (TEA). Explora tres
grandes áreas (lenguaje/comunicación, interacciones sociales recíprocas y conductas
e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados) a través de 93 preguntas que
se le hacen al progenitor o cuidador.
El ADOS-2 es una evaluación estandarizada y semiestructurada de la comunicación,

la interacción social, el juego o el uso imaginativo de los materiales y las conductas
restrictivas y repetitivas dirigida a niños, jóvenes y adultos de los que se sospecha
que presentan un trastorno del espectro autista (TEA). Está compuesto por cinco
módulos de evaluación. Cada módulo ofrece distintas actividades estandarizadas que
han sido diseñadas para evocar comportamientos que están directamente
relacionados con el diagnóstico de los trastornos del espectro autista en distintos
niveles de desarrollo y edades cronológicas.
33
11.6. Estimulación y rehabilitación
neuropsicológica infantil
La intervención o atención temprana (AT) engloba diferentes actuaciones, que

aúnan los campos de la logopedia, la neuropsicología, la fisioterapia o la intervención
psicopedagógica, orientadas a mejorar el pronóstico de los trastornos del
neurodesarrollo. Parte de la premisa de que la precocidad de actuación es decisiva
para una buena evolución. Esta intervención está dirigida a población infantil de 0 a
6 años.
Normalmente los términos estimulación y rehabilitación se utilizan de forma

indistinta, sin embargo, sería más correcto hablar de estimulación cuando estamos
desarrollando estrategias e intervenciones encaminadas a la potenciación del
desarrollo del niño, en casos de retraso del mismo o para ayudar a instaurar una
nueva función que aún no ha aparecido, y rehabilitación cuando tratamos de restituir
una función que se ha deteriorado. Así hablaremos de rehabilitación sobre todo en
los casos de daño cerebral adquirido.
El objetivo de la rehabilitación neuropsicológica será compensar, restaurar o

sustituir los déficits cognitivos, así como tratar los problemas conductuales,
emocionales y sociales de cara a conseguir la mayor recuperación y adaptación
posible.
Una característica que diferencia la rehabilitación de los adultos de la de la población

infantil es la adaptación de los materiales y el juego como medio y herramienta de
rehabilitación. Las actividades y materiales deben estar ideados especialmente para
el niño, teniendo en cuenta sus gustos e intereses. Es aconsejable realizar además

actividades cortas y variadas en donde el niño pueda trabajar de forma dinámica y
flexible.
34
Otra consideración en rehabilitación neuropsicológica infantil es hacer partícipes a
los padres y el centro educativo. Se partirá de la zona de desarrollo próximo y
gradualmente aumentar el grado de dificultad y es muy importante mantener un
buen nivel de motivación para lo que se utilizarán refuerzos positivos. Por último,
debemos comenzar las sesiones de tratamiento con una actividad motivante y
terminar siempre con una sencilla que sepamos que el niño la va a realizar sin
dificultad, para que termine la sesión de forma positiva.
En ocasiones la rehabilitación neuropsicológica infantil forma parte un programa más

amplio y multidisciplinar de tratamiento, en estos casos, el neuropsicólogo puede
coordinar las diferentes actuaciones profesionales ya que es muy importante la
coordinación con otros profesionales, así como con la familia y el equipo docente.
Debe informar e instruir a la familia y los educadores para que los logros que se van
consiguiendo se generalicen al ámbito familiar y escolar y será el encargado de
evaluar e intervenir en los déficits cognitivos, emocionales y conductuales. En
definitiva, la rehabilitación debe incluir a la familia y la escuela.
En general, los procesos de recuperación cerebral se clasifican en dos grupos:
1. Los que hacen referencia a la restauración o la capacidad que tiene el cerebro de

recuperación espontánea después de una lesión mediante la reactivación de rutas
neurales.
2. A la sustitución o transferencia de la función de los tejidos dañados a zonas no
afectadas por reorganización funcional (Artigas y Narbona, 2001). Por otro lado, el
cerebro es plástico y tienen capacidad durante todo el ciclo vital de formar nuevas
conexiones.
Teniendo en cuenta lo anterior, las estrategias que se pueden utilizar son:
 Restauración de la función.
 Adaptación funcional.
 Modificación del entorno.
35
 Aceleración de las habilidades del desarrollo.
 Educación: pautas a la familia y la escuela.
 Intervenciones psicológicas.
La restauración de la función consiste en la realización de ejercicios específicos de

atención, memoria o funcionamiento ejecutivo. Estos ejercicios pueden ser en
formato de lápiz y papel o en plataformas multisensoriales y ordenadores, o
utilizando técnicas de realidad virtual. El formato como vemos es muy amplio y es la
estrategia más utilizada.
La adaptación funcional y la modificación del entorno consisten en el entrenamiento

de diversas ayudas externas que minimicen las demandas de las tareas y que de
alguna forma compensen el déficit que el niño presenta, o bien la realización de
cambios en el medio físico del niño para reducir las interferencias y la complejidad de
las tareas.
La aceleración de las habilidades del desarrollo consiste en estimular y potenciar las

capacidades mediante refuerzo escolar o clases de apoyo para intentar acelerar el
aprendizaje que es dificultoso en estos niños.
La educación a la familia es muy importante para ayudarles en la adaptación a las

dificultades que presenta el niño. También es de suma importancia que los padres
consensuen los objetivos de la intervención y se impliquen en la consecución de
estos. De esta forma pueden ser entrenados para que potencien los aspectos que
están siendo trabajados y han de darse pautas a la familia de manejo conductual,
aplicación de refuerzos, técnicas de modificación de conducta. Igualmente, es
importante mantener contacto y coordinación con los profesores para que todos
sean conocedores de los objetivos, de la metodología de intervención y de los logros

que se van consiguiendo. Es recomendable dar las pautas por escrito a padres y
profesores porque esto facilita su comprensión y su aplicación.
36
En la actualidad la mayoría de los colegios cuentan con servicios de orientación
donde un equipo multidisciplinar entre los que se encuentran psicólogos y pedagogos
se encargan de valorar a un niño si se detectan problemas académicos y/o de
conducta. A través de esta valoración se llega a un diagnóstico psicopedagógico y a
unas pautas de intervención. Los niños que presentan dificultades objetivas son
considerados niños con necesidades educativas especiales (NEE) y sobre ellos se
realizan diferentes intervenciones como refuerzo, clases de apoyo o adaptaciones
curriculares. Es importante pues que todas las acciones terapéuticas realizadas sobre
el niño, las escolares y las clínicas se lleven a cabo de forma coordinada.
Por último, la intervención psicológica está encaminada al abordaje de las

alteraciones de conducta y emocionales. Para estas alteraciones se recurre a la
modificación de conducta de cara a enseñar, instaurar o incrementar
comportamientos deseables y adaptativos, y por otro lado disminuir, restringir o
eliminar las conductas disruptivas y que interfieren negativamente en el niño (Bruna
et al, 2011).
Para implantar una conducta nueva las técnicas más utilizadas son el moldeamiento,
el modelamiento, el encadenamiento de acciones y el entrenamiento en
instrucciones y autoinstrucciones. Para mantener o incrementar conductas
apropiadas se utiliza el reforzamiento o la economía de fichas. Para muchos autores
el refuerzo positivo es la mejor técnica de modificación de conducta y los mejores
reforzadores positivos son el reconocimiento y el elogio. Para disminuir las conductas
disruptivas se utiliza la extinción, el tiempo fuera, la retirada de privilegios, la
sobrecorrección, el coste de respuestas y el castigo.
Algunas de estas técnicas ya han sido expuestas, pues se pueden utilizar en adultos.
En el caso de los niños conllevan algún tipo de consideración especial, por ejemplo,
en el tiempo fuera se aconseja que el tiempo de retirada del niño «al rincón de
pensar» sea de los mismos minutos como edad tiene el niño, por ejemplo 6 minutos
si el niño tiene 6 años.
37
Podemos resumir las técnicas en función de si el objetivo es desarrollar o mantener
comportamientos, para lo que utilizaremos el reforzamiento, moldeamiento,
encadenamiento, economía de fichas, contratos; o reducir o eliminar conductas para
lo que usaremos extinción, coste de respuestas, tiempo fuera, pérdida de privilegios,
o sobrecorrección. Para una exposición más detallada de estas técnicas remitimos al
capítulo «Intervención psicopedagógica en los trastornos de conducta» de Artigas-
Pallares y Narbona, en su libro Trastornos del neurodesarrollo.
Los procedimientos en general se basan en el entrenamiento en autoinstrucciones,

el entrenamiento en solución de problemas y el entrenamiento en habilidades
sociales. En todos los casos se debe potenciar la participación del niño o adolescente
de forma activa para que aumente su capacidad de autorregularse y responsabilidad
con los demás y consigo mismo (Artigas y Narbona, 2011).
Debemos tener en cuenta que tanto la infancia como la adolescencia es un período

de cambios, dinámico y evolutivo donde pueden aparecer conflictos transitorios. La
decisión sobre cómo intervenir y con qué metodología va a depender de la
frecuencia, intensidad y gravedad de las conductas, el momento de aparición, edad
y circunstancias, la repercusión o el grado de conciencia que tiene el niño o el
adolescente del problema (Artigas y Narbona, 2011).
38
Neuropsicología infantil
En este tema se presentan los fundamentos de la neuropsicología infantil. Se

muestran los principales trastornos que afectan al neurodesarrollo y se exponen las
técnicas de evaluación e intervención en neuropsicología infantil.
Artigas-Pallares, J. y Narbona, J. (2011). Trastornos del neurodesarrollo. Barcelona:

Viguera.
Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Guía de consulta de los criterios

diagnósticos del DSM 5. Arlington VA: Asociación Americana de Psiquiatría
Kolb, B.y Whishaw, I.Q. (2009). Neuropsicología humana. Madrid: Editorial Médica
Panamericana.
39
Portellano, J. A. (2005). Introducción a la neuropsicología. Madrid: McGraw-Hill.
Portellano, J. A. (2008). Neuropsicología infantil. Madrid: Editorial Síntesis.
Semrud-Clikeman, M. y Teeter Ellison, P. A. (2011). Neuropsicología infantil.

Evaluación e intervención en los trastornos neuroevolutivos. Madrid: Pearson.

40
Pruebas complementarias realizadas:
 Brunet Lezine: edad cronológica 11 meses. Área postural (edad equivalente 6

meses. y 7 días), cognición (edad equivalente 4 meses), lenguaje (edad equivalente
4 meses), social (edad equivalente 4 meses).
 Inventario de desarrollo Batelle: edad cronológica 22 meses. Resultados totales:

• Puntuación total: 101.
• Edad equivalente total: 7 meses.
• Resultados por área: en el área personal/social una puntuación total de 22.
Edad equivalente a 5 meses. En el área adaptativa una puntuación total de 21.
Edad equivalente a 8 meses. En el área motora una puntuación total de 37.
Edad equivalente a 9 meses. En el área de la comunicación una puntuación total
de 11. Edad equivalente a 4 meses. En el área cognitiva una puntuación total
de 10. Edad equivalente a 5 meses.
 ADOS 2: módulo T algoritmo diagnóstico. Puntuaciones clínicamente significativas

para TEA.
Conclusiones:
Niño de 22 meses de edad, en seguimiento desde neuropsicología, fisioterapia y

terapia ocupacional por presentar retraso generalizado grave del desarrollo y signos
de alarma TEA, sin etiología conocida hasta la fecha.
41
Plan de intervención. Objetivos terapéuticos:
 Aumentar la frecuencia de mirada directa y respuesta al nombre.

 Favorecer la aparición de conductas imitativas.
 Procurar relaciones sociocomunicativas reforzantes.
 Favorecer la proposición de metas u objetivos.
 Disminuir la presencia de autolesiones.
 Estimular el descubrimiento de las primeras relaciones causa-efecto.
 Buscar un objeto oculto ante su vista, en un único escondite, inmediatamente
después de escondido. Permanencia del objeto.
 Secuenciar al menos dos acciones, o realizar al menos una acción intermedia, con
el objetivo de alcanzar la meta.
 Realizar acciones funcionales simples con juguetes y explorarlos para descubrir su
funcionamiento.
 Conseguir marcha autónoma.
42
A fondo
Asociación de Daño Cerebral Adquirido Infantil
Página web de la Asociación de Daño Cerebral Adquirido infantil
http://www.hiruhamabi.org/
Neuropsicología infantil del desarrollo: detección e intervención de trastornos de

la infancia
Cuervo, A. y Ávila, A. M. (2010). Neuropsicología infantil del desarrollo: detección e

intervención de trastornos de la infancia. Revista iberoamericana de psicología: ciencia
y tecnología, 3(2), 59-68.
Este artículo analiza la importancia de la detección e intervención temprana de

riesgos en el desarrollo infantil desde la perspectiva de la neuropsicología del
desarrollo. Se justifica la necesidad de emprender acciones dirigidas a la
identificación de distintos factores biológicos, psicológicos y sociales, determinantes

en la madurez neuropsicológica normal y atípica, así como la identificación de
trastornos y alteraciones tempranas en el desarrollo y aprendizaje durante la
infancia. Presenta, además, recomendaciones para la observación y evaluación
neuropsicológica infantil, a la vez que sugerencias para la implementación de
43
Tema 11. A fondo
programas y acciones de intervención de los trastornos neuropsicológicos
identificados durante la primera infancia.
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4905141
44
Tema 11. A fondo
Test
1. Entre las diferencias entre el cerebro infantil y del adulto encontramos:
A. En el cerebro infantil se produce un deterioro de las funciones mientras que
el adulto se da una incapacidad para adquirir nuevas habilidades.
B. El pronóstico es mejor en el adulto ya que tiene completado su desarrollo.
C. Durante la infancia el cerebro se encuentra en desarrollo.
D. No hay diferencias entre el cerebro infantil y el del adulto.
2. La sinaptogénesis:
A. Está determinada por la experiencia.
B. Consiste en la creación de nuevas conexiones sinápticas.
C. Es una poda selectiva de las neuronas y conexiones redundantes.
D. Nada de lo anterior es correcto.
3. Los hitos del desarrollo o evolutivos:

A. Están vinculados a la maduración del cerebro.
B. Están basados en gran parte en los descubrimientos de Piaget.
C. Se producen en las diferentes etapas del desarrollo.
D. Las respuestas A y C son correctas.
45
Tema 11. Test
4. Los trastornos del neurodesarrollo:
A. Son problemas estáticos.
B. No están contemplados en las principales clasificaciones diagnósticas.
C. Se relacionan con una inadecuada maduración del cerebro.
D. Se pueden diagnosticar en la edad adulta.
5. Entre los trastornos del neurodesarrollo encontramos:

A. TDAH.
B. Trastornos del espectro del autismo.
C. Trastorno de aprendizaje.
6. Un niño que a pesar de tener un buen nivel de lenguaje tanto a nivel expresivo
como comprensivo no es capaz de adecuar su lenguaje a los diferentes contextos
o interlocutores pudiendo resultar su lenguaje atípico o rimbombante tendrá un
trastorno:
A. Fonológico.
B. De la fluidez verbal.
C. De la comunicación social o pragmático.
D. De la voz.
7. Para la evaluación del trastorno del espectro del autismo:

A. Utilizamos escalas convencionales.
B. Utilizamos pruebas específicas.
C. Usamos tan solo los criterios diagnósticos de la DSM-V.
D. Debemos valorar déficit de atención.
8. En la evaluación infantil:
A. Usamos escalas de desarrollo.
B. Usamos baterías neuropsicológicas.
C. Hemos de valorar las capacidades intelectuales.
D. Todo lo anterior es correcto.
46
Tema 11. Test
9. La entrevista neuropsicológica infantil:
A. Se realiza solo al niño.
B. Se realiza a los padres en presencia del niño.
C. Se realiza al docente.
D. Se realiza primero a los padres sin la presencia del menor.
10. Respecto a la intervención infantil:

A. La aceleración de las habilidades del desarrollo consiste en el entrenamiento
en uso de ayudas externas.
B. Entre las técnicas de modificación de conducta, la extinción se utiliza para
desarrollar o mantener conductas.
C. El refuerzo se utiliza para eliminar o disminuir conductas.
D. Hablamos preferentemente de estimulación en vez de rehabilitación.
47
Tema 11. Test
Tema 12
envejecimiento normal y
patológico
Índice
Esquema 3
Caso clínico 4
1.2. Envejecimiento normal 7
12.2. Deterioro cognitivo leve 8
12.3. Trastornos neurodegenerativos: demencias 9
12.4. Evaluación de los trastornos
neurodegenerativos 17
12.6. Estimulación e intervención en los trastornos
neurodegenerativos 27
A fondo 36
Test 38
N E U R O P S I C O L O G Í A D E L E N V E J E C I MI E N T O N O R MA L
Y PAT O L Ó G I C O
¿Qué es? Tipos de ¿Cómo los detectamos? ¿Cómo intervenimos?

envejecimiento
Proceso fisiológico y natural Test de cribado
Farmacología
que ocasiona cambios que ▶ Normal Baterías
Estimulación cognitiva
producen una limitación de Pruebas específicas
Modificación del entorno
la persona en relación con Escalas de conducta
▶ Patológico Apoyo a la familia
el medio Escalas funcionales
Deterioro cognitivo leve

Demencias
Enfermedad de
Alzheimer
Demencia vascular
Demencia cuerpos de
Lewy
Demencia
frontotemporal
Demencia subcortical
Tema 12. Esquema

Esquema
3
Caso clínico
Diferencias entre envejecimiento normal y patológico
A continuación, presentamos dos casos clínicos con el objetivo de mostrar sus

diferencias de cara a un diagnóstico diferencial entre envejecimiento normal y
patológico.
Caso 1:
Mujer de 96 años con estudios universitarios, viuda y con dos hijos, que vive sola. Sin
antecedentes personales ni familiares de interés. Acude a consulta de forma
voluntaria acompañada por uno de sus hijos. Muestra buen estado general y se
muestra colaboradora. Se encuentra alerta y orientada. No se perciben problemas ni
de comprensión ni de expresión del lenguaje. Observan desde hace años fallos de
memoria, con preguntas reiterativas, disminución de la capacidad para resolver
situaciones cotidianas y trastornos del sueño. Estos síntomas han ido aumentando de
forma lenta y paulatina.
Caso 2:
Mujer de 86 años con estudios básicos, viuda recientemente y con tres hijos (una hija
fallecida hace años). Convive con una cuidadora interna. No tiene factores de riesgo
vascular, depresión desde hace años, en tratamiento farmacológico. Su hijo observa
desde hace años cambios de comportamiento, confusión y desorientación,
afectación de la memoria (pregunta repetidamente las mismas cosas) y no

reconocimiento de sus propios hijos. El estado mental ha ido deteriorándose de
forma rápida. Es valorada en su domicilio ya que se altera al salir de su entorno
conocido. Muestra buen estado general, se muestra poco colaboradora, reticente,
desconfiada, alterada y nerviosa. No se aprecian problemas de comprensión del
4
lenguaje, a nivel expresivo no narra espontáneamente por lo que hay que llevar a
cabo una entrevista estructurada con preguntas abiertas y cerradas, siendo estas las
que resuelve de manera más adecuada. Presenta desorientación en todas las esferas,
confusión y fabulaciones en relación a acontecimientos autobiográficos (refiere que
su hija fallecida vive en Madrid, que está soltera sin recordar en qué trabaja,
confunde a sus hijos con sus hermanos cuando se le pregunta por ellos y tampoco
reconoce a sus hijos y marido en fotos, refiere que la ropa se la compra su madre sin
recordar si vive, a veces refiere no tener marido y otras que se encuentra trabajando).
No presenta consciencia completa de su estado (refiere que se ocupa de todas las
tareas del hogar).
5
Material de estudio
El progresivo envejecimiento de la población ha incrementado el número de

personas con deterioro cognitivo o demencia. Los trastornos neurodegenerativos
comportan cambios físicos, cognitivos, emocionales y del comportamiento, que
además se alargan en el tiempo y empeoran de forma progresiva, afectando a la
calidad de vida del paciente y de sus familiares.
En este tema se tratan las diferencias entre el envejecimiento normal y el

patológico, sea este deterioro cognitivo leve o una demencia. Se describirán los
diferentes tipos de demencia y se abordará tanto la evaluación como la intervención
en estos trastornos.
 Conocer las diferencias entre el envejecimiento normal y el patológico.

 Conocer las características del deterioro cognitivo leve (DCL).
 Conocer los diferentes tipos de demencias y sus características.
 Conocer los fundamentos de la evaluación e intervención en este tipo de
trastornos.
6
12.2. Envejecimiento normal
En lo que se refiere a las capacidades neuropsicológicas, es importante distinguir

entre envejecimiento normal y patológico.
El envejecimiento normal es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS,

2009) como el proceso fisiológico que ocasiona cambios en las características de las
personas durante todo el ciclo vital, estos cambios producen una limitación de la
adaptabilidad del organismo en relación con el medio y los ritmos en que estos
cambios se producen en los diversos órganos de un mismo individuo o en distintos
individuos que no son iguales. La mayoría de las personas experimentan un
envejecimiento normal, donde no existe patología neurodegenerativa, el deterioro
que se produce es leve y responde a los cambios normales que se producen en el
cerebro sano al envejecer, mientras que en el envejecimiento patológico el deterioro
es más acentuado y responde a un trastorno neurodegenerativo (Barroso, Correia y
Nieto, 2011).
En el envejecimiento normal se produce una dilatación de los ventrículos y los surcos

y una disminución del peso y el volumen cerebral global, que afecta tanto a la corteza
cerebral como a la sustancia blanca, con un deterioro anteroposterior, donde las
zonas frontales se deterioran primero, de esta forma el perfil de afectación cognitiva
se corresponde con una alteración de las capacidades asociadas al funcionamiento
prefrontal. En el envejecimiento normal la afectación de la memoria no es unitario y
responde más a alteraciones frontales que temporomediales, así, los fallos de
memoria se refieren más a la capacidad de evocación que a dificultades de
aprendizaje o consolidación (Barroso, Correia y Nieto, 2011).
En el envejecimiento patológico distinguimos entre dos entidades distintas, el

deterioro cognitivo leve (DCL) y la demencia. Existe cierta controversia en torno al
DCL. Algunos autores lo consideran como el estado transicional entre el
envejecimiento normal y la demencia; otros como una entidad propia. En el DCL, el
7
déficit es preferentemente de un área cognitiva, mientras que en la demencia debe
existir un trastorno de la memoria asociado a alteración en otras áreas y una
afectación en las actividades de la vida diaria (Pelegrín y Olivera, 2008).
12.3. Deterioro cognitivo leve
El deterioro cognitivo leve (DCL) se refiere a los procesos de deterioro cognitivo que
van más allá del propio proceso del envejecimiento, pero que no cumplen los
criterios de demencia. El DCL presenta las siguientes características y criterios según
Pelegrín y Olivera (2008):
 Queja subjetiva de memoria o cognitiva corroborada por un familiar.

 Constatación de un deterioro cognitivo y funcional de entre seis meses y un año
en relación con las capacidades previas.
 Constatación de un trastorno de memoria o de otras funciones cognitivas
objetivado en pruebas cognitivas.
 Actividades de la vida diaria preservadas o leve afectación de las complejas.
 Ausencia de demencia.
Alrededor del 50 % de los pacientes con DCL desarrollan finalmente una demencia,
evolucionando normalmente a una enfermedad de Alzheimer. Por lo que hay autores
que consideran el DCL como una fase intermedia entre el envejecimiento normal y el
Alzheimer.
En estudios recientes se ha constatado que los pacientes con DCL presentan

afectación de otras funciones cognitivas aparte de la memoria, sobre todo ejecutivas.
8
Por ello, se ha propuesto la siguiente clasificación en el DCL, según Bruna et al.
(2011):
 DCL amnésico o que solo afecta a la memoria, es el más frecuente.

 DCL de dominios múltiples amnésico con leve deterioro en más de un área
cognitiva, siendo la memoria una de ellas.
 DCL de dominios múltiples no amnésico, afecta a otras funciones cognitivas
distintas de la memoria.
 DCL dominio único no amnésico que afecta a un solo dominio distinto de la
memoria.
En general el DCL puede considerarse un continuo con el desarrollo de una demencia

en un porcentaje importante de los casos. Así el DCL vascular sería un trastorno con
deterioro cognitivo que no cumpliría criterios de demencia vascular. Al igual que en
la demencia vascular, en la enfermedad de gran vaso la alteración dependerá de la
localización cortical de los infartos, mientras que en la enfermedad de pequeño vaso
se afectarán fundamentalmente las funciones ejecutivas y de velocidad de
procesamiento asociado a síntomas emocionales (Pelegrín y Olivera, 2008).
Los síntomas neuropsiquiátricos más frecuentes en el DCL son las alteraciones del
estado de ánimo (disforia, irritabilidad y ansiedad) y la apatía, seguidos de la agitación
y desinhibición (Pelegrín y Olivera, 2008).
12.4. Trastornos neurodegenerativos: demencias

La demencia es un síndrome clínico que implica un deterioro cognitivo respecto al

nivel previo, de carácter crónico. Este deterioro afecta a las capacidades funcionales
del sujeto interfiriendo en sus actividades de la vida diaria.
9
La demencia implica una mayor afectación que la que se observa en el
envejecimiento normal y en el DCL, y responde a una patología neurodegenerativa
cerebral. El deterioro es de tal magnitud que interfiere en la vida del paciente
(Barroso, Correia y Nieto, 2011).
La demencia conlleva el desarrollo de diversos déficits cognitivos, entre los que se

encuentra el deterioro de la memoria y al menos otro dominio cognitivo como afasia,
apraxia, agnosia o alteración de las funciones ejecutivas. Dichas alteraciones deben
ser lo suficientemente graves como para interferir en las actividades de la vida diaria
o funcionalidad.
A pesar de que históricamente se ha considerado a la demencia como una entidad

progresiva e irreversible, en la actualidad se admite que la demencia puede ser
progresiva, estática o en remisión y la evolución del trastorno estará en función del
tipo de demencia (Subirana et al., 2011).
10
En la siguiente tabla se recogen los síntomas más frecuentes que se observan en las
demencias según Portellano (2005).
Función Trastornos más frecuentes

 Problemas de memoria como síntoma más característico
Memoria  Memoria de hechos recientes más afectada
 Memoria implícita mejor preservada
 Empobrecimiento cuantitativo y cualitativo más acentuado en las
demencias corticales
Lenguaje
 Aumento de las alteraciones disfásicas, especialmente anómicas
 Presencia de otras alteraciones como circunloquios o parafasias
 Disminución en el flujo motor
 Apraxias ideomotoras
Praxias  Apraxias ideatorias
 Apraxias constructivas
 Apraxia del vestido
 Agnosias visuales
Gnosias  Alteraciones visoperceptivas
 Desorientación espacio-temporal
Cálculo  Anaritmética
 Dificultad para realizar acciones propositivas

Funciones
 Perseveración
ejecutivas
 Lentificación del procesamiento cognitivo
 Manifestaciones de suspicacia, egocentrismo, agresividad,

pasividad y ansiedad
 Vagabundeo y tendencia a la fuga
 En algunos casos puede haber desinhibición sexual y conductas

Alteraciones
perseverativas
psíquicas
 Mutismo y amimia
 Depresión y pseudodepresión
 En fases terminales desestructuración personal, del autocuidado

e higiene con incontinencia y ausencia de la capacidad relacional
Tabla 1. Alteraciones más frecuentes en las demencias.

Fuente: adaptado de Portellano, 2005.
11
Existen cuatro tipos de demencias principalmente, que constituyen el 90 % de los
casos de demencia y son:
 Enfermedad de Alzheimer.
 Demencia vascular.
 Demencia por cuerpos de Lewy.
 Demencia frontotemporal.
El resto lo constituyen las demencias subcorticales.
La enfermedad de Alzheimer (EA), que es la que presenta una mayor prevalencia,

debuta con un déficit de memoria episódica de inicio insidioso y un curso progresivo.
Se caracteriza por la pérdida de memoria y de otras funciones cognitivas, así como
alteraciones del estado de ánimo y trastornos del comportamiento. El deterioro es
debido a la progresiva instauración de placas seniles y ovillos neurofibrilares en la
corteza cerebral, así como pérdida neuronal y sináptica. Los síntomas iniciales
suelen ser fallos de memoria como pequeños olvidos, despistes y desinterés.
Conforme avanza la enfermedad se produce desorientación y necesidad de ayuda

para realizar las actividades de la vida diaria. Los trastornos de memoria episódica se
caracterizan por una dificultad para registrar y almacenar información reciente
(amnesia anterógrada) y una amnesia retrógrada progresiva, conservando
normalmente la memoria autobiográfica más remota (Pelegrín y Olivera, 2008).
Neuroanatómicamente la afectación se corresponde con estructuras temporales
mediales (hipocampo, giro parahipocampal y córtex entorrinal), necesarias para
realizar nuevos aprendizajes.
Un perfil neuropsicológico típico de un paciente con enfermedad de Alzheimer se

caracteriza por:
 Trastorno de la memoria episódica.

 Reducción de la capacidad intelectual (sobre todo en pruebas manipulativas).
12
 Déficit de capacidades visoconstructivas.
 Reducción de la fluidez verbal.
 Déficit en funciones lingüísticas, sobre todo denominación.
En cuanto a la memoria implícita, los enfermos de Alzheimer conservan algunos

procesos y otros no. Asociado a los déficits de memoria presentan afectación de la
atención selectiva y alternante. Los síntomas más característicos de la EA es la triada
afasia-apraxia-agnosia.
El deterioro del lenguaje se asemeja a una afasia transcortical sensorial, donde existe
comprensión de órdenes simples, pero no complejas. El lenguaje es pobre, reducido,
con afectación de la denominación. En cuanto a la agnosia, aparece en fases más
tardías y consiste en una afectación visuoespacial que se expresa en la desorientación
espacial en ambientes poco familiares y en agnosia visual. Las praxias que se
deterioran antes son la constructiva y la del vestir y más tarde las ideatorias e
ideomotoras (Pelegrín y Olivera, 2008). La capacidad de planificación, razonamiento
y otras habilidades ejecutivas también se ven afectadas progresivamente. Se produce
además un declive funcional que afecta a las actividades de la vida diaria. El tiempo
estimado de supervivencia es de en torno a 7-10 años desde el inicio de los síntomas.
La demencia vascular presenta una enorme variabilidad clínica determinada por la

localización, extensión, lateralización y número de lesiones cerebrovasculares. Se
puede clasificar en:
 Demencia multiinfarto que da lugar a un patrón neuropsicológico cortical

multifocal.
 Demencia vascular subcortical, secundaria a lesiones de pequeño vaso, que es la
más frecuente.
 Demencias hemorrágicas.
 Demencia mixta.
 Demencia vascular hereditaria o síndrome CADASIL (Cerebral Autosomal
Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy).
13
En la demencia vascular aparecen alteraciones de atención, velocidad de
procesamiento y de funciones ejecutivas con psicopatología asociada o síntomas
neuopsiquiátricos como pérdida de iniciativa, apatía, depresión, labilidad emocional,
etc.
Los criterios diagnósticos para la demencia vascular son:
 Presencia de deterioro cognitivo de memoria y de otras dos funciones cognitivas.

 Evidencia de enfermedad cerebrovascular.
 Relación temporal entre la enfermedad cerebrovascular y la aparición de la
demencia que se establece en tres meses.
El diagnóstico diferencial con la EA es que en esta el déficit principal y de debut es el

de memoria, mientras que en la demencia vascular los déficits principales son déficit
de atención, de velocidad de procesamiento y de función ejecutiva. A menudo es
difícil establecer un diagnóstico diferencial por el solapamiento entre las
enfermedades neurodegenerativas y vasculares.
La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza desde el punto de vista

neuropatológico, por la formación de cuerpos de Lewy en la corteza cerebral, la
sustancia negra, el locus coerelus y los ganglios basales. Los cuerpos de Lewy son
estructuras proteicas redondas y lisas que se observan en las neuronas. Es la segunda
causa de demencia más frecuente. Los criterios clínicos son: fluctuaciones del nivel
de conciencia, parkinsonismo y alucinaciones visuales.
Desde el punto de vista neuropsicológico se da una disfunción cognitiva global que

incluye alteraciones de atención, memoria, funciones ejecutivas, praxias
constructivas y lenguaje. En general, las funciones que se afectan son la atención, las
funciones ejecutivas y las habilidades visoperceptivas y visoconstructivas, es decir,
predomina una disfunción disejecutiva-visuoperceptiva.
14
La demencia frontotemporal tiene una predominancia o bien frontal, o bien
temporal. En el primer caso se afecta la región prefrontal ventromedial y
orbitofrontal con relativa preservación de la región prefrontal dorsolateral. Los
pacientes se encuentran orientados y no tienen dificultades visoperceptivas o
práxicas. En las pruebas de memoria, que son deficitarias, la ejecución mejora con
claves o en el reconocimiento, puesto que la dificultad principal está en el acceso a
la información.
Los criterios diagnósticos son:
 Pérdida de normas del comportamiento social.

 Dificultad de autorregulación.
 Embotamiento emocional y déficit en la introspección.
Estos criterios se asocian frecuentemente a: pérdida del cuidado e higiene personal,

rigidez mental, distraibilidad, hiperoralidad, conducta perseverativa y conductas de
utilización (Pelegrin y Olivera, 2008). Presentan dificultad en la espontaneidad, por
ejemplo, en el inicio de conversaciones y falta de fluidez verbal. En fases tardías
puede aparecer concretismo, ecolalia o estereotipias verbales.
La de predominio temporal se caracteriza por afectación de la memoria semántica

con anomia grave, parafasias y déficit de comprensión. Los déficits semánticos no
solo se circunscriben al lenguaje sino al reconocimiento de caras, objetos, colores,
etc.
Las características diagnósticas son:

 Lenguaje fluido pero vacío.

 Alteración de la semántica del lenguaje.
 Parafasias semánticas.
 Agnosia asociativa.
 Prosopagnosia.
15
Las demencias subcorticales responden a una afectación de ganglios basales,
diencéfalo, tronco cerebral, o cerebelo. Las más características son el Parkinson y la
Corea de Huntington, ambas por afectación de los ganglios basales.
La enfermedad de Parkinson se caracteriza por rigidez muscular, temblor

involuntario, trastornos posturales, de la marcha y el equilibrio, y enlentecimiento
motor. Estos síntomas se resumen en la triada: temblor, rigidez y bradicinesia. Estos
pacientes también presentan trastornos del habla, disfagia, disartria, exceso de saliva
(sialorrea), fatiga y trastornos de la coordinación. Entre los trastornos cognitivos
presentan disfunción ejecutiva, alteración de la velocidad de procesamiento y
trastornos de memoria. Entre los trastornos del estado de ánimo y
comportamentales pueden presentar depresión, apatía, abulia, ansiedad,
comportamientos obsesivos, hipersexualidad o juego compulsivo.
La Corea de Huntington es una enfermedad genética que cursa con movimientos

descontrolados, pérdida de facultades intelectuales y trastornos emocionales. Los
síntomas iniciales son pérdida de la coordinación y marcha inestable, apareciendo
más tarde deterioro cognitivo y alteraciones psiquiátricas y conductuales. Los déficits
cognitivos son sobre todo ejecutivos y mnésicos. Desde el punto de vista psiquiátrico
pueden presentar ansiedad, depresión y comportamientos agresivos.
En las demencias subcorticales se conservan numerosas funciones cognitivas, pero

existen alteraciones en el arousal, activación, motivación y estado de ánimo. A pesar
de conservar la función cognitiva, los pacientes fallan al utilizar estos procesos
cuando requieren habilidades fundamentales como la atención, velocidad de
procesamiento, esfuerzo, motivación, etc. Destaca el enlentecimiento y afectación
mnésica, sobre todo en el recuerdo o evocación. Como psicopatología asociada
predomina la apatía. Presentan además trastornos motores como bradicinesia,

temblor, distonía, disartria… Para establecer el diagnóstico diferencial con la EA,
comentar además que no presentan la triada afasia-apraxia-agnosia.
16
12.5. Evaluación de los trastornos
neurodegenerativos
El diagnóstico diferencial entre un envejecimiento normal y uno patológico se puede

establecer en base a las características que se han comentado al inicio del tema, así
en el envejecimiento normal aparece afectación de funciones ejecutivas relacionadas
con la corteza prefrontal dorsolateral, la afectación de la memoria es de evocación y
no de consolidación, estando el aprendizaje conservado, el lenguaje está igualmente
conservado a excepción de una leve anomia. Todas las alteraciones descritas son de
carácter leve y no afectan a la funcionalidad o independencia.
En cuanto a los objetivos de evaluación en relación con el envejecimiento patológico

se encuentran establecer si se cumplen criterios para DCL y/o demencia y marcar los
patrones que guíen una intervención.
El mejor método de diagnóstico precoz en la actualidad, a pesar de todos los avances

tecnológicos en la detección de las demencias, es en la práctica clínica, la evaluación
neuropsicológica que, junto con las pruebas complementarias, ayuda al diagnóstico,
a determinar el tipo de demencia, el perfil cognitivo, conductual y emocional y el
pronóstico.
El criterio diagnóstico diferencial más claro entre el DCL y las demencias es la

autonomía funcional.
Para la evaluación de los trastornos neurodegenerativos se utilizan:

 Escalas cognitivas breves (de cribado).

 Baterías.
 Pruebas específicas.
 Escalas de conducta.
17
 Escalas funcionales.
Las escalas cognitivas breves se utilizan como pruebas de screening o cribado. Estas
escalas deben ser rápidas de administrar, fáciles de puntuar y relativamente
independientes de la cultura (Pelegrin y Olivera, 2008).
La escala de cribado más utilizada es el Minimental State Examination de Folstein

(MMSE) que mide orientación, memoria inmediata y diferida, atención y cálculo,
lenguaje y praxis constructiva.
Otra prueba de cribado es el test de los 7 minutos que incluye los substests:
orientación, fluidez verbal, memoria y el test del reloj. En el subtest de memoria se
presentan al sujeto 4 láminas con 4 dibujos cada una que debe denominar, la prueba
continúa con una fase de aprendizaje donde al sujeto se le van dando claves sobre
las imágenes que él debe señalar. Por ejemplo «en la imagen aparece una
herramienta, ¿cuál es?» Una vez administradas las 4 láminas se realiza una tarea
distractora que debe durar 40 segundos aproximadamente, tras lo cual se pregunta
por todos los objetos que aparecían en las láminas (recuerdo libre). Seguidamente se
dan las claves (previamente aprendidas) a los objetos que no han sido recordados
(recuerdo facilitado). De esta forma se valoran todos los procesos mnésicos
(registro/codificación, mantenimiento/consolidación y recuerdo/evocación).
El test del reloj es una prueba muy utilizada para evaluar las capacidades cognitivas
y detectar un posible deterioro cognitivo. Ofrece información sobre la percepción
visual, coordinación visomotora, capacidad visoconstructiva y de planificación y
ejecución motora. En esta tarea se pide al sujeto que dibuje la esfera de un reloj con
todos sus números dentro y que posteriormente dibuje las manecillas marcando las
11 y 10. El test del reloj se aplica a la orden y en caso deficitario se puede aplicar
posteriormente a la copia. En las figuras siguientes podemos ver un ejemplo de
ejecución de un paciente con demencia.
18
Figura 1. Ejecución del test del reloj a la orden.
Figura 2. Ejecución del test del reloj a la copia.
19
Tres de las escalas breves internacionales más utilizadas para el diagnóstico del DCL
son:
 Montreal Cognitive assessment (MoCA) que consta de los siguientes subtests:

orientación, atención (series de letras, dígitos directos e inversos y sustracciones
de 7 en 7), fluidez verbal fonética, denominación, repetición de frases, recuerdo
inmediato y diferido, subtest de semejanzas, praxias constructivas, dibujo del
reloj, TMT parte B reducida. El punto de corte es 26 sobre 30. Se obtiene una
sensibilidad del 90 % y una especificidad de 87 % para el diagnóstico de DCL. El
test se puede obtener libremente en www.mocatest.org
 DemTect que consta de seis subtests que miden: el recuerdo inmediato y diferido,
codificación numérica, fluidez semántica y atención. El punto de corte para DCL es
12 sobre 18, por debajo de 8 indicaría demencia. Se obtiene una sensibilidad del
80 % para el DCL y del 100 % para demencia.
Figura 3. Evaluación cognitiva Montreal.

Fuente: www.mocatest.org
20
 Examen cognitivo de Cambridge revisado (CAMCOG-R). Se trata de un test
neuropsicológico para la valoración del deterioro cognitivo en personas de edad
avanzada. Evalúa una amplia gama de funciones cognitivas entre las que se
encuentran la atención, la percepción, la memoria, el lenguaje, la praxis y el
razonamiento abstracto. Posee datos normativos.
Para el diagnóstico del DCL es necesario que objetivamente se constaten déficits en

pruebas cognitivas con un rendimiento inferior a 1,5 o 2 desviaciones estándares,
aunque el diagnóstico se basa fundamentalmente en criterios clínicos.
Para la valoración del DCL tipo amnésico debemos utilizar pruebas que valoren la
memoria episódica diferida o demorada con un intervalo de tiempo de la
presentación del material y el recuerdo de entre 2 y 10 minutos. Se puede utilizar la
prueba de aprendizaje auditivo verbal de Rey, la escala de memoria de Wechsler o la
Memory Impartment Screen (Buschke et al, 1999).
Para la valoración mnésica de las demencias se recomienda que el material

presentado tenga al menos diez estímulos diferentes, que se presente el material al
menos tres veces consecutivas y que incluya una prueba de recuerdo diferido y otra
de reconocimiento (Pelegrin y Olivera, 2008). En el test de Buschke se le presentan al
sujeto cuatro láminas en las que, distribuidas en cuadrantes, hay cuatro palabras que
debe leer en voz alta, identificar y denominar en base a claves semánticas para crear
el aprendizaje de estas palabras, posteriormente se retira la lámina y tras una
interferencia de 2-3 minutos, en la que se realiza otra tarea, se le solicita el recuerdo
libre y se induce el facilitado en las palabras que no haya recordado (Peña-Casanova,
2004).
Algunas de las pruebas más utilizadas para valorar el déficit mnésico son el California
verbal Learning test (TAVEC) o el Rey auditory verbal learning test. Las pruebas deben
darnos tanto el recuerdo libre demorado como el facilitado o por reconocimiento
para poder valorar los procesos de memoria.
21
Para valorar la atención se utiliza el Continous perfomance test (CPT), los test de
cancelación o el test de dígitos. Para valorar las funciones ejecutivas se utiliza el test
de Stroop, fluidez verbal, trail making test,tTest del reloj, laberintos o el WCST.
Para valorar la frontalidad de las demencias frontotemporales encontramos la

Frontal Bahavioral Inventory de Kertesz, la Frontotemporal Bahavioural Scale de
Lebert, la Manchester Behavioral Questionaires y la Middelheim Frontality score. Las
demencias frontotemporales deben completarse con una valoración del lenguaje,
sobre todo pruebas de fluidez verbal, lenguaje espontáneo o denominación.
Entre las baterías se encuentran, la Alzheimer´s disease Assessment Scale (ADAS) o

el test Barcelona (Peña-Casanova, 1990, 2005). El ADAS consta de dos partes, una
cognitiva con 11 subtests que valoran memoria, lenguaje y praxias; y otra no cognitiva
formada por 10 subtests que valoran funcionalidad y conducta. El test Barcelona
tiene una versión abreviada con un total de 55 ítems que miden: orientación,
lenguaje, lectura, escritura, reconocimiento visual, memoria y abstracción.
Las áreas específicas que deben valorarse en las demencias son:
 Orientación.
 Memoria.
 Razonamiento lógico y abstracto.
 Lenguaje oral y escrito.
 Funciones visoespaciales.
 Praxias (especialmente constructiva).
 Gnosias.
Estas áreas pueden valorarse con baterías o con pruebas específicas de cada función
cognitiva.
22
Dos escalas ampliamente utilizadas en la valoración específica de las demencias son:
la escala clínica de demencia (DCR) que aparece en la tabla 2, evalúa seis ámbitos
cognitivos y funcionales (memoria, orientación, juicio y resolución de problemas,
capacidad en la comunidad, capacidad en casa y en aficiones, y cuidado personal); La
global deterioration scale (GDS) establece siete estadios posibles:
 GDS 1: normal. Ausencia de trastornos.

 GDS 2: deterioro muy leve. Queja subjetiva pero no hay evidencia objetiva de
trastorno.
 GDS 3: deterioro leve. Evidencia de trastornos de memoria, disminución del
rendimiento laboral o social.
 GDS 4: deterioro moderado. Incapacidad para realizar tareas complejas, abandono
de tareas exigentes.
 GDS 5: deterioro moderadamente grave. Desorientación, necesidad de asistencia.
 GDS 6: deterioro grave. No recuerda información importante, necesidad de
asistencia para la mayoría de actividades.
 GDS 7: deterioro muy grave. Pérdida de capacidades verbales y asistencia total.
Figura 4. Escala clínica de demencia (GDR).

Fuente:http://articulos.sld.cu/alzheimer/2012/11/07/escala-de-estadificacion-clinica-en-la-
demencia-cdr/
23
En cuanto a la valoración de la psicopatología asociada se utiliza la escala de
depresión de Hamilton, que es una entrevista semiestructurada de 17 ítems; la escala
de depresión geriátrica de Yesavage que contiene 30 preguntas relacionadas con la
depresión en los ancianos; y el Neuropsychiatric Inventory (NPI) que contiene un
listado de 12 alteraciones psiquiátricas (delirios, alucinaciones, agitación/agresión,
depresión/disforia, ansiedad, euforia, apatía/indiferencia, desinhibición,
irritabilidad/labilidad, actividad motora aberrante, sueño y apetito. Evalúa la
existencia de cada síntoma, su frecuencia e intensidad, así como la molestia que
produce al cuidador.
También se utilizan escalas de valoración de síntomas como el test de los 90

síntomas (SCL 90-R) o el listado de síntomas Breve (LSB-50), de más corta aplicación.
Este test identifica y valora diferentes síntomas psicológicos y psicosomáticos
ocurridos en las últimas semanas. Posee una escala de validez y otra de magnificación
de síntomas. Permite obtener las escalas clínicas: psicorreactividad,
hipersensibilidad, obsesión-compulsión, ansiedad, hostilidad, somatización,
depresión y alteraciones del sueño. Posee datos normativos.
Un tema importante en cuanto al diagnóstico diferencial es la distinción entre los

trastornos del estado de ánimo y las demencias, ya que es frecuente observar
alteraciones del estado de ánimo en el envejecimiento y, a menudo, es una
manifestación más de algunas demencias. Así se habla de pseudodemencia
depresiva y para establecer el diagnóstico diferencial, debemos tener en cuenta
algunas consideraciones. En la pseudodemencia depresiva el inicio de los síntomas
son rápidos, la familia puede determinar el comienzo de los síntomas, el paciente
enfatiza y exagera sus fracasos, las alteraciones cognitivas suelen focalizarse en la
atención, concentración, velocidad de procesamiento y memoria y las quejas de
memoria se refieren tanto a la memoria reciente como a la remota, el rendimiento

en las pruebas es fluctuante y le requiere esfuerzo.
Por el contrario, en la demencia, el comienzo es insidioso, para los familiares es difícil

señalar en comienzo de los síntomas, el paciente no es muy consciente de sus déficits
24
e incluso tiende a disimularlos o excusarlos, cuando se objetiva el déficit este suele
ser peor al expresado subjetivamente, los pacientes con demencia se esfuerzan por
mostrar un rendimiento normal, y este es constante en las diferentes pruebas de
valoración.
Para facilitar el diagnóstico, se pueden tratar farmacológicamente las alteraciones

del estado de ánimo y si estas mejoran, pero continúa la afectación cognitiva o
incluso empeora, se trataría de un proceso neurodegenerativo.
25
En la siguiente tabla se observan algunos criterios para establecer el diagnóstico
diferencial entre depresión y demencia según Portellano (2005).
Depresión Demencia
Suelen existir antecedentes
Ausencia de
Antecedentes personales o familiares de
antecedentes
depresión
Comienzo Agudo Insidioso
Suelen existir factores

No existen factores
Precipitantes precipitantes de tipo
precipitantes
emocional o estresor
Progresión Rápida Lenta
Duración Inferior a 6 meses Superior a 6 meses
Síntomas depresivos previos El deterioro precede a la

Temporalidad
al deterioro depresión
Conciencia de enfermedad
Conciencia de enfermedad Anosognosia
suficientemente conservada
Autoacusaciones Acusa a los demás
Expresión de culpa Gran preocupación por los Despreocupación por los
síntomas síntomas
Quejas mayores que el Quejas menores que el
Quejas
deterioro existente deterioro existente
Déficit de memoria Mayor déficit en
generalizado memoria reciente
Deterioro cognitivo
Rendimiento variable en el Mayor caída en subtests
WAIS manipulativos del WAIS
Signos afaso-apráxicos-
Ausentes Presentes
agnósicos
Tabla 2. Diferencias entre depresión y demencia. Fuente: Portellano, 2005.

Por último, como se ha comentado, un criterio fundamental para el diagnóstico

diferencial entre el DCL y las demencias es la independencia funcional, por lo que
deben administrarse escalas de funcionalidad. Entre ellas se encuentran la escala
record of independent living, la escala de demencia de Blessed, entrevista para el
26
deterioro en las actividades de la vida diaria en la demencia (IDDD), o la rapid
disability rating scale (DRS).
12.6. Estimulación e intervención en los

trastornos neurodegenerativos
En la actualidad aún no se dispone de tratamientos farmacológicos específicos que

permitan mejorar la sintomatología o enlentecer la progresión del deterioro, por ello
la intervención neuropsicológica cobra protagonismo en el tratamiento de este tipo
de pacientes.
La intervención neuropsicológica y sus objetivos serán diferentes en los casos de DCL

que en los casos de demencia establecida y, a su vez, diferirán según las fases
progresivas de la enfermedad. En general, la intervención se basa en los estudios que
han demostrado que no solo el ejercicio físico, sino también la actividad cognitiva
están relacionados con un menor riesgo de padecer demencia, de esta forma, en
personas que ya presentan deterioro o inicio de los síntomas, la actividad cognitiva
puede frenar la progresión del deterioro.
En el trabajo con trastornos neurodegenerativos se ha tendido a utilizar el término

estimulación cognitiva más que el de rehabilitación neuropsicológica, no obstante, se
pueden utilizar ambos términos.
Los programas de intervención tienen tres objetivos prioritarios (Subirana et al.,

2011):
 Mantener el funcionamiento independiente el mayor tiempo posible.

 Mantener la calidad de vida del paciente y sus familiares.
27
 Lograr estos objetivos a través de tareas relevantes para el paciente y su familia y
que se den en un contexto funcional.
La intervención ha de llevarse a cabo en todos los dominios afectados, cognitivos, del

estado de ánimo, de conducta y funcional. Los pacientes deben recibir apoyo y
orientación ante el diagnóstico para mejorar la comprensión del trastorno y
aprender cómo manejarse ahora y en el futuro. En términos generales, la
intervención debe ir encaminada a facilitar el funcionamiento en la vida cotidiana y
mejorar la calidad de vida (Subirana et al., 2011).
Existen estudios que indican que los pacientes con DCL pueden beneficiarse de una
intervención temprana en relación a las actividades de la vida diaria, el estado de
ánimo y la memoria, lo cual puede favorecer el enlentecimiento en la progresión del
deterioro (Bruna et al., 2011).
Una de las contribuciones de la intervención cognitiva podría ser la de proporcionar

una reserva cognitiva que retrasara las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Otra sería la de mejorar la ejecución cognitiva a través de procesos alternativos no
afectados lo que permite una reorganización y optimización cognitiva. Por último, se
puede hacer uso de ayudas externas y de estructuración del entorno de forma que
se minimice el impacto de los déficits en la vida diaria (Bruna et al, 2011).
La rehabilitación de la memoria es una parte muy importante de la intervención, ya

que es uno de los procesos que se afecta en las fases iniciales. En este sentido, la
intervención será diferente según el tipo de memoria afectada, si es la habilidad para
recordar algo en el futuro (memoria prospectiva) o para recordar acciones del
pasado. Igualmente, las estrategias cambian según si la dificultad se halla en la
codificación, en el almacenamiento o consolidación o en la recuperación de la

información. En general se utilizarán otras técnicas, pero podemos comentar algunas
consideraciones: los métodos que implican múltiples modalidades sensoriales
durante el aprendizaje facilitan un mejor recuerdo, y los métodos que incluyen la
reducción de errores durante el aprendizaje también pueden ser eficaces. Algunas de
28
las técnicas más utilizadas son: la recuperación espaciada, la desaparición de pistas
(disminución de la ayuda), la elaboración semántica (relacionar los acontecimientos),
mnemotécnicas visuales simples y la representación de tareas (Clare, 2011).
Algunas técnicas que se utilizan para la intervención en las demencias son:
 La terapia de orientación a la realidad que se utiliza con demencia moderada o

grave y cuyo objetivo principal es mantener las habilidades previamente
adquiridas. Se utiliza para mejorar la orientación, la memoria autobiográfica, las
habilidades de comunicación, la interacción social y la memoria.
 La terapia de reminiscencia implica el trabajo con actividades o hechos pasados
con ayuda de materiales tangibles como fotografías.
 La estimulación cognitiva se utiliza en las primeras fases de la enfermedad, y
consiste en realizar ejercicios en los que se involucra la participación de diferentes
funciones cognitivas sobre las que se quiere trabajar (Subirana et al., 2011).
Más que adoptar programas globales, resulta más apropiado diseñar intervenciones
específicas dirigidas a mejorar las dificultades concretas de cada paciente
adecuándose a sus necesidades, la naturaleza de dichas alteraciones y la repercusión
funcional que causan en la vida cotidiana.
En cuanto a los síntomas psiquiátricos el tratamiento de elección es el farmacológico

combinado con abordaje psicológico, neuropsicológico y apoyo a la familia y
cuidadores.
29
Neuropsicología de los trastornos neurodegenerativos
En este tema se distingue entre el envejecimiento normal y el patológico. Dentro del

envejecimiento patológico se exponen el deterioro cognitivo leve y las demencias. Se
describen los tipos de demencias, así como su valoración y se facilitan pautas de
intervención en estos trastornos.
Barroso, J., Correia, R. y Nieto, A. (2011). Neuropsicología del envejecimiento y las

demencias. En O. Bruna, T. Roig, M. Puyuelo, C. Junqué y A. Ruano A. (Eds.),
Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 259-268).
Barcelona: Elsevier Masson.
Bruna, O., Pelegrín, C., Bartés, D., Gramunt, N., Subirana, J. y Dergham, A. Deterioro
cognitivo leve. En O. Bruna, T. Roig, M. Puyuelo, C. Junqué y A. Ruano A. (Eds.),

30
Buschke, H., Kuslansky, G., Katz, M., Stewart, W. F., Sliwinski, M. J., Eckholdt, H. M. y
Lipton, R. B. (1999). Screening for dementia with the memory impairment screen.
Neurology, 52(2), 231-238.
Clare, L. (2011). Intervención de la memoria en el envejecimiento y las demencias. En

O. Bruna, T. Roig, M. Puyuelo, C. Junqué y A. Ruano A. (Eds.), Rehabilitación
neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 319-331). Barcelona: Elsevier
Masson.
Organización Mundial de la Salud. Organismos internacionales y envejecimiento

2009. [Internet] [acceso 26 de enero de 2019]. Recuperado de http://
traballo.xunta.es/export/sites/default/Biblioteca/Documentos/Publicacions/congre
so_envellecemento/congreso_envejecimiento_activo.pdf
Pelegrin, C. y Olivera, J. (2008). Neuropsicología del deterioro cognitivo leve y de las

demencias. En J. Tirapu, M. Ríos y Maestú, F. (Eds.), Manual de neuropsicología. (pp.
363-387). Barcelona: Viguera.
Peña- Casanova, J. (1990). Test Barcelona. Barcelona: Masson.

Peña-Casanova, J. (2005). Test Barcelona Revisado. Barcelona: Elsevier Masson.
Peña-Casanova, J., Gramunt, N. y Gich, J. (2004). Test neurospicológicos.

Fundamentos para una neuropsicología clínica basada en la evidencia. Barcelona:
Elssevier-Masson.
Portellano, J. A. (2005). Introducción a la neuropsicología. Madrid: McGraw-Hill.

Subirana, J., Crusat, M., Cullell, N., Cuevas, R. y Signo, S. Demencias y enfermedad de
Alzheimer. En O. Bruna, T. Roig, M. Puyuelo, C. Junqué y A. Ruano A. (Eds.),
31
En ambos casos presentados al inicio del tema se administró como parte del
protocolo de evaluación el examen cognitivo de Cambridge revisado (CAMCOG-R).
Un test neuropsicológico utilizado para la valoración del deterioro cognitivo en
personas de edad avanzada que evalúa una amplia gama de funciones cognitivas
entre las que se encuentran la atención, la percepción, la memoria, el lenguaje, la
praxis y el razonamiento abstracto. Posee datos normativos.
Las diferencias que observamos en cada uno de los casos se resumen en la tabla
siguiente:
Caso 1 Caso 2
Interpretació Interpretació
Puntuación n Puntuación n
Desorientació
Orientación 10/10 Orientada 1/10
n completa
Lenguaje/comprensión 7/7 Conservada 7/7 Conservada
Lenguaje/denominación 7/7 Conservada 7/7 Conservada
Leve dificultad
en definición
Lenguaje/expresión 5/7 2/7 Afectada
de elementos
complejos
Semántica: 11 Conservada Semántica: 6
animales semántica, animales Ambas

Fluencia verbal
Fonológica: 3 afectada Fonológica: 0 afectadas
palabras fonológica palabras
Afectados Amnesia
Memoria (recuerdos) 8/10 recuerdos 1/10 retrógrada y
recientes anterógrada
32
Libre: 3/6 Libre: 0/6 Afectación de
Afectación en
Memoria (procesos) Reconocimiento Reconocimiento todos los
recuperación
: 6/6 : 0/6 procesos
Leve Severa
Atención 5/7 2/7
afectación afectación
Afectación
Praxias 14/15 melotocinétic 7/15 apraxia
as
Gnosias 7/8 Conservada 3/8 afectada
Pensamiento Pensamiento
abstracto: 6/8 abstracto: 0/8
Razonamiento Levemente Razonamiento Severamente
Función ejecutiva
visual: 3/6 afectadas visual: 0/8 afectadas
Test del reloj: Test del reloj:
3/3 0/3
Las diferencias más importantes estriban en: orientación, fluidez verbal semántica,
memoria (tanto en recuerdos como en procesos) y en el test del reloj.
Mientras en el caso 1 la orientación está conservada, en el caso 2 existe una

desorientación en todos los aspectos (temporal, espacial y personal).
En cuanto a la memoria, mientras que el caso 1 la paciente conserva los recuerdos

remotos y tan solo muestra dificultad en algunos recientes, la paciente del caso 2
presenta una amnesia tanto retrógrada (hechos remotos) como anterógrada (hechos
recientes).
En cuanto a los procesos, mientras en el caso 2 todos se encuentran afectados, en el

caso 1 solo existe dificultad en el proceso de recuperación, pero se beneficia de claves
para el recuerdo. Este es el hecho quizá más relevante, pues mientras los pacientes
que mejoran con claves o con reconocimiento presentan un envejecimiento normal,
los pacientes que no lo hacen, presentan dificultad en los procesos de consolidación
(clave para el diagnóstico de un trastorno neurodegenerativo).
33
La fluencia verbal es también muy ilustrativa, mientras que la paciente del caso 1
conserva la semántica, la paciente del caso 2 no, lo que nos lleva a una afectación de
los lóbulos temporales mediales (típica de demencia). La afectación de la fonológica
nos habla del componente ejecutivo de acceso a los almacenes de memoria
relacionados con el lóbulo prefrontal.
Por último, el test de reloj es una excelente medida de procesos ejecutivos de

organización y programación motora conservados en el caso 1 y afectados en el caso
2.
Por ello se concluye que la paciente del caso 1 presenta una puntuación en CAMCOG
que no supera el punto de corte establecido para deterioro cognitivo clínicamente
significativo, pero padece un deterioro anteroposterior propio del envejecimiento
normal o no patológico (no neurodegenerativo) que compromete principalmente
áreas prefrontales. Siendo además independiente para las actividades de la vida
diaria (vive sola).
Por el contrario la paciente del caso 2 presenta una puntuación total que sí supera el
punto de corte, la paciente presenta deterioro cognitivo moderado- severo
neurodegenerativo (demencia moderada-severa), que compromete principalmente
áreas bifrontales, lóbulos temporales mediales y parietales afectando a los dominios
cognitivos de atención, memoria (procesos de consolidación y amnesia tanto
anterógrada como retrógrada), praxias (principalmente constructivas e ideatorias) y
funciones ejecutivas. Se trata de un trastorno neurodegenerativo por la evolución de
los síntomas hacia el empeoramiento, el compromiso de áreas temporomediales con
dificultades en la consolidación mnésica, el compromiso de otros dominios
cognitivos, así como la afectación conductual y compromiso de actividades de la vida
diaria. Pensamos que el trastorno neurodegenerativo más plausible es una

enfermedad de Alzheimer, debido a las características de los déficits mnésicos
descritos y a la presencia de afasia, apraxia y agnosia. En cuanto a la distinción con
una pseudodemencia depresiva, no consideramos que la sintomatología que
presenta sea explicada por una pseudodemencia depresiva debido a la progresión de
34
la enfermedad, a la instauración insidiosa de los síntomas, la duración de estos, la
presencia de sintomatología de la triada afaso-apraxo-agnosia, a la falta parcial de
conciencia de sus déficits y a la no respuesta positiva al tratamiento farmacológico.
35
A fondo
Siempre Alice
Descripción del recurso
Título original: Still Alice

Año: 2014
Duración: 101 min.
País EE. UU.
Directores: Richard Glatzer y Wash Westmoreland.
Interpretación: Julianne Moore, Alec Baldwin, Kristen Stewart…
Alice Howland (Julianne Moore) está orgullosa de la vida que tanto esfuerzo le ha
costado construir. A los cincuenta, es profesora de psicología cognitiva en Harvard y
una experta lingüista de fama mundial, con un marido exitoso y tres hijos adultos.
Cuando empieza a sentirse desorientada, un trágico diagnóstico cambia su vida, al
tiempo que su relación con su familia y con el mundo, para siempre. Con elegancia y
delicadeza, esta película nos acerca a los sentimientos de quienes padecen alzhéimer
y sus familias. (FilmAffinity).
Esta película, además de actual es muy ilustrativa respecto a la aparición de los

síntomas, evolución y repercusión de los mismos en la vida y entorno de la persona
afectada. Cuenta con una magnífica interpretación por parte de la protagonista y
refleja de manera muy fidedigna el funcionamiento emocional y cognitivo de una
persona que padece un trastorno neurodegenerativo en cada una de las fases de la
progresión de la enfermedad.
Accede al tráiler a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
https://www.youtube.com/watch?v=7jBZPJmkbiw
36
Tema 12. A fondo
Confederación Española de Asociaciones de Familiares de Personas con Alzheimer
y otras demencias
Esta web ofrece importante información contrastada y fiable sobre la enfermedad de

Alzheimer y otras de demencias, tratamiento, pautas y consejos, recursos disponibles
y la red completa de asociaciones por comunidades autónomas.
http://www.ceafa.es/
37
Tema 12. A fondo
Test
1. Un paciente de edad avanzada que presenta dificultades centradas en algunos
componentes ejecutivos (funcionamiento prefrontal) con preservación de los
procesos de memoria de registro/codificación y almacenamiento/consolidación
presentará:
A. Demencia tipo Alzheimer.
B. Deterioro cognitivo leve amnésico.
C. Envejecimiento normal.
D. Demencia subcortical.
2. El envejecimiento patológico:
A. Responde a un trastorno neurodegenerativo.
B. Es el que experimenta la mayoría de las personas.
C. Tiene una afectación asociada al funcionamiento prefrontal.
D. Tienen un deterioro anteroposterior.
3. El deterioro cognitivo leve:

A. Es un deterioro normal asociado a la edad.
B. Puede ser considerado un estado transicional entre el envejecimiento
normal y la demencia.
C. Conlleva una importante pérdida funcional.
D. No tiene actualmente criterios establecidos para su diagnóstico.
4. Los pacientes con deterioro cognitivo leve:
A. Solo tienen afectación de la memoria.
B. No presentan psicopatología asociada.
C. Progresan a una demencia aproximadamente en un 50 % de los casos.

D. Progresan generalmente a una demencia de cuerpos de Lewi.
38
Tema 12. Test
5. El principal criterio para diagnosticar demencia es:
A. Depresión.
B. Deterioro de la memoria.
C. No afectación leve de las actividades de la vida diaria.
D. Afectación de las actividades de la vida diaria.
6. Un paciente que presenta afectación de la memoria, afasia, apraxia y agnosia

tendrá:
A. Deterioro cognitivo leve.
B. Pseudodemencia depresiva.
C. Demencia tipo Alzheimer.
D. Enfermedad de Parkinson.
7. Un paciente con demencia caracterizada por pérdida de normas del

comportamiento social tendrá una demencia:
A. Frontotemporal.
B. Tipo Alzheimer.
C. De cuerpos de Lewi
D. Vascular.
8. Un paciente con enfermedad de Parkinson tendría una demencia:

A. Cortical.
B. Cortico-subcortical.
C. Subcortical.
9. Si quisiéramos administrar una prueba de cribado a un paciente de edad avanzada

con sospecha de deterioro cognitivo pasaríamos:

A. El test Barcelona.
B. La global deterioration scale.
C. El neuropsychiatric inventory (NPI).
D. El test CAMCOG.
39
Tema 12. Test
10. En relación al tratamiento de las demencias podemos afirmar que:
A. Solo está indicado en fases avanzadas de la enfermedad.
B. El principal objetivo es mantener el funcionamiento lo más
independientemente posible y mejorar la calidad de vida del paciente y sus
familiares.
C. El principal objetivo es rehabilitar las habilidades previamente adquiridas.
D. Existen en la actualidad tratamientos farmacológicos que permiten mejorar
la sintomatología o enlentecer la progresión del deterioro.
40
Tema 12. Test
Tema 13
trastorno mental grave
Índice
Esquema 3
Caso clínico 4
13.2. Neuropsicología de la esquizofrenia 11
13.3. Neuropsicología de las adicciones 17
13.4. Neuropsicología del trastorno obsesivo-
compulsivo 24
13.5. Neuropsicología del trastorno bipolar 28
13.6. Neuropsicología de los trastornos de
personalidad 31
A fondo 47
Test 49
N E U R O P I S C O L O G Í A D E L T R A S T O R N O ME N TA L G R AV E
Esquizofrenia Adicciones Otros trastornos
Atención Atención ▶ TOC

Déficit Memoria Velocidad
cognitivos FE Déficit Memoria
Trastorno bipolar
Cog. soc. Visoespacial
▶
cognitivos
Motoras
Prefrontal FE
Sustrato Trastorno de la personalidad
Temporal Cog. soc.
▶
cerebral Estriado Sustrato

Tálamo Prefrontal
cerebral
Brief cognitive Atención
Evaluación assesment Memoria
(BCA) Evaluación
FE
Cog. soc.
Sustitución
Intervención Compensación
ITP
Tema 13. Esquema

Esquema
3
Caso clínico
Neuropsicología de las adicciones
El paciente es un varón de 49 años, con antecedentes de abuso de sustancias y alcohol

desde su juventud. En tratamiento farmacológico actual para dejar el alcohol, recetado
por psiquiatría, lleva un mes y medio sin consumir nada según la familia.
Acude a nuestra consulta debido fundamentalmente a la preocupación de la familia ante

posible existencia de deterioro cognitivo, ya que en los últimos meses lo encuentran
especialmente alicaído, habiendo descuidado por completo las normas higiénico-
sanitarias de su hogar, haciéndolo inhabitable.
Por lo que se procede a realizar una entrevista clínica tanto al paciente como a sus
familiares (hermanas) y una completa evaluación neuropsicológica.
En la evaluación neuropsicológica se administraron las siguientes pruebas:
 MMSE: mini examen del estado mental.

 TMT: trail making test.
 D2: test de atención.
 Figura compleja de rey.
 TAVEC: Test de aprendizaje verbal España-Complutense.
 TRVB: test de retención visual de Benton.

 WMS III: escala de memoria de Wechsler.
 WCST: test de clasificación de tarjetas de Wisconsin.
 Torre de Hanoi.
 Prueba de fluidez y evocación semántica y fonética.
4
 WAIS III: test de inteligencia de Wechsler.
 Inventario de depresión de Beck
 Cuestionario de ansiedad estado- rasgo STAI.
A continuación, se muestran los resultados de las pruebas administradas:
Mini-Examen del Estado Mental (MMSE)

FUNCIÓN PUNT MÁX
Orientación 9* 10
Memoria Inmediata 3 3
Atención y Cálculo 5 5
Recuerdo Diferido 2* 3
Lenguaje y Construcción 9 9
TOTAL 28* 30
Atención
Test de atención d2 Trail making test (TMT)

PUNT CENTIL MAX Parte A Parte B*
TR 346 C45* 658  67”* 117”*
TA 132 C50 308 Errores 0 0
O 16* C40*
C 1 C55
TOT 329 C45*
CON 131* C40*

VAR 21 C85
5
Memoria
Figura Compleja de Rey

Copia Memoria
Tipo II C50 II C50
Puntuación 34 C80 18* C30*
 3 min C50*
Test de Aprendizaje Verbal (TAVEC)

Ensayos (1 a 5) PUNT MÁX Lista B PUNT MÁX
Correctas 61* 80 Correctas 10* 16
Intrusiones 3* Intrusiones 1*
Perseveraciones 7* Perseveraciones 0
Agrupación 26 Agrupación semántica 3
semántica
Agrupación Serial 5 Agrupación serial 0
Corto Plazo PUNT MÁX Largo Plazo PUNT MÁX
Intrusiones 1* Intrusiones 1*
Perseveraciones 0 Perseveraciones 3*
Agrupación 7 Agrupación semántica 4
semántica
Agrupación serial 1 Agrupación serial 0
Corto plazo con PUNT MÁX Largo plazo con claves PUNT MÁX
claves
Intrusiones 1* Intrusiones 2
Perseveraciones 0 Perseveraciones 0
6
Test de Retención Visual de Benton (TRVB)
Correctas Erróneas HDcho HIzdo
9 1* 0 1
Omis/Adic Distorsiones Persev Rotac Desplaz Tamaño
0 1* 0 0 0 0
Subtest de la Escala de Memoria de Wechsler (WMS III)

SUBTEST PUNT MÁX Parejas de Palabras PUNT MÁX
Información y 12 13 24* 32
Parejas de palabras I
Orientación
Unidades Parejas de palabras II 7 8
Textos
PUNT MÁX % Retención 100%
Textos I 58* 75 P. aprendizaje 2
Textos II 31* 50 Reconocimiento 24 24
P. aprendizaje 8* Dígitos PUNT MÁX
Temas Orden directo 7* 16
Textos
PUNT MÁX Orden inverso 6* 14
Textos I 18 21 Total dígitos 13* 30
Textos II 13 14 Caras PUNT MÁX
Reconocimiento 27 30 Caras I 37* 48
% Retención 81% Caras II 37* 48
Listas de Palabras PUNT MÁX % Retención 100 %
Listas de Palabras I 37* 48 Escenas PUNT MÁX
Lista B 6* 12 Escenas I 50* 64
Recuerdo Corto 12 12 48* 64
Escenas II
Plazo
Listas de Palabras II 12 12 % Retención 96 %*
% Retención 100%* Control Mental 22* 40
Reconocimiento 24 24 Letras y Números 9* 21
7
Funciones ejecutivas
Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST)

Dimensiones PD PT CENTIL Dimensiones PD PT CENTIL
Nº de intentos 78* Errores Perseverativos 7 97 C42*
RR Correctas 65 % Errores Perseverativos 9% 95 C37*
Errores no
Nº Total Errores 13 99 C47* 6 99 C47*
Perseverativos
% Errores no
% Errores 16 % 98 C45* 7% 99 C47*
perseverativos
Respuesta de Nivel
Perseveraciones 8 96 C39* 60
conceptual
% % Respuesta de Nivel
10 % 94 C34* 77 % 94 C34
Perseveraciones Conceptual
Torre de Hanoi
N  Total movimientos Correctos Errores Error criterio
3 177”* 39* 32 7* 7*
Termina la prueba: Sí Descubre criterio: No
Test de Fluidez fonética y categorial

P A C Frutas Animales Nombres
21 19 17 13* 21 13*
8
Capacidades intelectuales
Test de inteligencia de Wechsler (WAIS-III)

Escala verbal PD MAX PT Escala manipulativa PD MAX PT
Vocabulario 43 66 11 Figuras incompletas 19* 25 10
Semejanzas 23 33 13 Clave de números 29 133 5*
Aritmética 17 22 13 Cubos 42 68 11
Dígitos 13 30 9* Matrices 16 26 10
Información 24 28 14 Historietas 13 22 10
Búsqueda de
Comprensión 24 33 13 16 60 7*
símbolos
Letras y números 10 21 11 Rompecabezas - 52 -
Verbal: 73 – CI: Manipulativo: 46- CI: 93 – Total: 119 – CI: 103 – C58*
112- C79 C32
Comprensión verbal: 38– CI: 114 – C82 Organización perceptiva: 31 - CI: 101 – C53
Memoria de trabajo: 33- CI: 104 – C60 Velocidad de proceso: 12 – CI: 78 – C7
Personalidad, aspectos emocionales y conductuales
Inventario de Depresión de Beck Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo

(STAI)
PUNT 17* PT CENTIL
Punto de corte 9 Ansiedad estado 19 C50
Ansiedad rasgo 21 C60
9
Material de estudio
En las últimas décadas la neuropsicología abarca no solo el estudio, la evaluación y

tratamiento de la afectación cognitiva, emocional y conductual de los trastornos
neurológicos, como se ha visto a lo largo de la asignatura, sino también los cambios
conductuales y cerebrales relacionados con otros trastornos como los trastornos
mentales graves. Si se asume que toda conducta, sea esta adaptativa o patológica, es
fruto y consecuencia de los procesos del cerebro, es lógico pensar que no hay
trastorno mental que no responda a una disfunción cerebral, o lo que es lo mismo,
no hay una alteración psiquiátrica que no sea un trastorno neuropsiquiátrico.
En este tema se van a exponer las bases neuropsicológicas y las alteraciones

cognitivas en la esquizofrenia y las adicciones, dos de los trastornos que más atención
han suscitado desde el campo de la neuropsicología. Se presentan además las bases
neuropsicológicas y sustrato cerebral implicado en otros trastornos objeto de
creciente investigación en los últimos años como son el trastorno obsesivo
compulsivo (TOC), el trastorno bipolar y algunos trastornos de personalidad.
 Conocer las aportaciones de la neuropsicología en la esquizofrenia.

 Conocer las aportaciones de la neuropsicología en las adicciones.
 Conocer las aportaciones de la neuropsicología en el TOC.
 Conocer las aportaciones de la neuropsicología en el trastorno bipolar.

 Conocer las aportaciones de la neuropsicología en los trastornos de personalidad.
10
13.2. Neuropsicología de la esquizofrenia
La esquizofrenia se inicia en la adolescencia o al principio de la edad adulta y en la

actualidad se desconoce su etiología, que se presupone causada por multitud de
genes que interactúan con los efectos de otros genes y factores ambientales (Tirapu,
Ríos-Lago y Maestú, 2008). Un modelo que explica el inicio y curso de la esquizofrenia
es el modelo de vulnerabilidad-estrés (Zubin y Spring, 1977). Según este modelo, una
persona tiene una predisposición determinada para sufrir esquizofrenia que se dará
en función de su interacción con el ambiente y los sucesos que tenga en su vida.
Cuanto mayor sea la vulnerabilidad, menos estrés se necesitará para que aparezca el
trastorno. Existen en este modelo múltiples factores como factores predisponentes
(genéticos, bioquímicos, cognitivos, etc.) factores desencadenantes (consumo de
tóxicos, situaciones vitales estresantes, etc.) y también factores protectores.
De todos los trastornos mentales, la esquizofrenia es la entidad más estudiada desde

la neuropsicología, desde que Green (1996) pusiera de manifiesto el impacto que el
déficit cognitivo tiene en ella. En la actualidad se admite que los déficits cognitivos
son una característica de la esquizofrenia.
Son tres los dominios cognitivos que se afectan de forma preponderante en la
esquizofrenia (Tirapu et al., 2008):
 Atención.
 Memoria.
Los déficits cognitivos son consecuencia de los procesos etiopatológicos de la

enfermedad, ya que diversos estudios han demostrado que no son secundarios a los
síntomas positivos ni negativos de la enfermedad ni a los tratamientos
farmacológicos. Sin embargo, en la actualidad no existe un perfil de afectación
cognitiva específico en la esquizofrenia.
11
En la figura 1 se presentan los criterios diagnósticos de la esquizofrenia según el DSM-
V.
Figura 1. Criterios diagnósticos de esquizofrenia según el DSM-V.
12
Algunos estudios observan que los pacientes con esquizofrenia muestran
rendimientos más pobres en escalas que miden capacidad intelectual comparados
con sujetos controles y con sujetos con trastorno bipolar.
Los déficits de atención, presentes en la esquizofrenia, se han encontrado también

en otras entidades psiquiátricas por lo que los déficits atencionales se consideran
como marcadores de enfermedades psiquiátricas graves de forma general, al
coexistir prácticamente en todos ellos.
Los pacientes con esquizofrenia presentan déficit de memoria, caracterizados por

una ejecución peor en las tareas de recuerdo que en las de reconocimiento y en las
de recuerdo diferido respecto a las de recuerdo inmediato. También se observan
déficit en el procesamiento y organización de la información, siendo estos déficits
más intensos en la esquizofrenia que en otros trastornos psiquiátricos como el
trastorno bipolar. En la esquizofrenia los déficits de memoria son estables a lo largo
del tiempo. Diversos estudios han constatado la dificultad de los pacientes con
esquizofrenia para mantener y manipular información, esto es, déficits en memoria
de trabajo, en relación con el componente ejecutivo central (Tirapu et al, 2008).
Los pacientes con esquizofrenia presentan una ejecución deficitaria en los test que
miden funcionamiento ejecutivo. Los déficits ejecutivos que presentas estos
pacientes se relacionan con la flexibilidad cognitiva, fluidez verbal y acceso a la
información, capacidad de inhibición, atención alternante, planificación y resolución
de problemas. Los pacientes que presentan un marcado deterioro de las funciones
ejecutivas también presentan importante sintomatología negativa, peor
funcionamiento cotidiano y menor conciencia de enfermedad.
Algunos de estos déficits cognitivos que se han descrito han sido propuestos como
endofenotipos de la esquizofrenia como: la memoria de trabajo, las funciones
ejecutivas, la memoria, la fluidez verbal y la atención.
13
Numerosos estudios han demostrado que las alteraciones cognitivas son un
importante factor pronóstico en la esquizofrenia ya que predicen mejor que los
propios síntomas negativos y positivos de la enfermedad, el funcionamiento de los
pacientes y la repercusión funcional de la esquizofrenia.
En cuanto a la evolución de los déficits cognitivos, los estudios indican que se

manifiestan desde el inicio del trastorno e incluso antes de la aparición de los
primeros síntomas y que se mantienen estables a lo largo del curso de la
enfermedad.
Varios estudios han mostrado las dificultades de los pacientes con esquizofrenia en
lo que se conoce como cognición social. La cognición social está compuesta por una
serie de procesos mentales y conductuales que permiten al individuo interaccionar
adecuadamente en su entorno. Estos procesos son la percepción, conocimiento e
interpretación de las acciones e intenciones de otros, e implica subdominios como el
procesamiento emocional, la teoría de la mente, la percepción y conocimiento social
o los sesgos de atribución. Los déficits en cognición social conllevan en estos
pacientes percepciones e interpretaciones erróneas, conductas y reacciones
inesperadas y aislamiento social.
Goldman-Rakic postuló que la afectación primaria en la esquizofrenia se encuentra

en la corteza prefrontal y que sería responsable de muchas de las alteraciones
cognitivas que se han expuesto anteriormente relacionadas con la atención, la
memoria de trabajo y las funciones ejecutivas. Sin embargo, y aunque esta teoría ha
sido preponderante durante décadas, actualmente se barajan hipótesis más
integradoras que dejan atrás esta hegemonía del área prefrontal.
El desarrollo de las técnicas de neuroimagen ha tenido un importante papel en la

determinación del sustrato neurológico que puede estar afectado en la esquizofrenia.
Los diversos estudios, aunque aún no son concluyentes, han mostrado los siguientes
hallazgos relacionados con cambios volumétricos en algunas estructuras cerebrales
como el hipocampo, la corteza temporal y frontal, el giro temporal superior y el tálamo.
14
También se han hallado cambios estructurales como el alargamiento del sistema
ventricular. De los estudios se desprenden que las estructuras relacionadas con la
esquizofrenia son: el circuito hipocampal, la corteza prefrontal y los ganglios basales.
En la siguiente neuroimagen se observan las diferencias en el sistema ventricular

entre un paciente con esquizofrenia y un sujeto sano.
Figura 2. Diferencias en el sistema ventricular entre un paciente con esquizofrenia y uno sano.
Fuente: http://www.livemint.com/Specials/jgAURoNbTXxWPfa5uJD4vI/The-mystery-of-
schizophrenia.html
Se han hallado, además, reducción de sinapsis en pacientes con esquizofrenia, lo

que apoyaría la idea de una falta de conectividad neuronal. Por otra parte, la teoría
de que se trata de una enfermedad relacionada con un neurodesarrollo anómalo,
viene apoyada por los hallazgos de un patrón de pérdida neuronal desde las zonas
parietales y que van progresando hacia las temporales y frontales, lo que se
correspondería con un patrón exagerado de poda neuronal.
El alargamiento de los ventrículos y los cambios volumétricos apoyan la teoría de

un proceso degenerativo en la esquizofrenia, que no se ve apoyado por la progresión
de las alteraciones cognitivas, que tienden a la estabilización. Ambas hipótesis, la del
15
neurodesarrollo y la de neurodegenerativa no son excluyentes y tendrían cabida
dentro del ciclo vital. Aún son necesarios más estudios para determinar la
etiopatogenia de la esquizofrenia.
El estudio de los sistemas de neurotransmisión es un campo de gran relevancia en

la esquizofrenia, sobre todo encaminado hacia su tratamiento farmacológico. Una de
las hipótesis de mayor auge durante décadas es la que relaciona la dopamina con los
síntomas tanto positivos como negativos de la esquizofrenia. Sin embargo, en la
actualidad se postula esta hipótesis como simplista al amparo de estudios que
implican otros transmisores como la serotonina, la acetilcolina y excitadores e
inhibidores cerebrales como el glutamato y el GABA, respectivamente.
Habitualmente, para la valoración de los déficits cognitivos asociados a la

esquizofrenia se utilizan test neuropsicológicos que valoran cada una de las
funciones alteradas como test de atención, de memoria o de funcionamiento
ejecutivo. Esto ha suscitado críticas sobre la idoneidad de utilizar test neurocognitivos
no diseñados específicamente para valorar esquizofrenia sino desarrollados
inicialmente para la valoración de otros trastornos. Por ello, en 2002, el National
Institute of Mental Health pone en marcha el proyecto MATRICS, en donde uno de
los cometidos fue crear una batería cognitiva de consenso.
Las áreas propuestas a valorar son: la memoria de trabajo, la atención, la capacidad

de aprendizaje y memoria, el razonamiento y la resolución de problemas, la velocidad
de procesamiento y la cognición social.
Se crea, además, una entrevista estructurada, la Schizophrenia Cognition Rating

Scale para valorar la severidad de los déficits cognitivos a través de familiares y
pacientes. Otras baterías son: la repeteable battery for de assessment of

neuropsychological status, la brief assessment of cognition in schizophrenia o la brief
cognitive assessment (BCA) que consta de tres subtests: fluidez verbal, trail making
test y la Hopkins verbal learning test. La NEUROPSI incluye la valoración de la
orientación, atención, memoria, lenguaje, habilidades visoespaciales y funciones
16
ejecutivas. Por último, el screen for cognitive impairment in psychiatry incluye los
subtests de memoria de trabajo, aprendizaje verbal, evocación diferida, velocidad
psicomotora y fluidez verbal (Tirapu et al, 2008).
En la actualidad, desde el punto de vista del tratamiento, se apuesta por una

intervención global en la esquizofrenia que aborde no solo la sintomatología propia,
sino los déficits cognitivos y la repercusión funcional, de cara a mejorar el nivel de
vida de los afectados y sus familiares.
Además del tratamiento farmacológico normalmente con antipsicóticos, es

recomendable llevar a cabo rehabilitación cognitiva. A veces se ha extrapolado el
tipo de ejercicios de rehabilitación cognitiva que se realizan con pacientes con daño
cerebral, sin embargo, en la esquizofrenia no se ponen en marcha procesos de
regeneración y reorganización neuronal, por lo que no tiene tanto sentido reforzar
las funciones afectadas, sino entrenar habilidades alternativas y estrategias
compensatorias que ayuden a un mejor funcionamiento del paciente.
De entre los programas que se han desarrollado para la rehabilitación cognitiva en

pacientes con esquizofrenia el Integrated Psychosocial Therapy (IPT) (Brenner et al.,
1994) dispone de una versión en castellano. La aplicación del programa es grupal y
combina la rehabilitación cognitiva con psicoterapia y entrenamiento en diversas
habilidades.
13.3. Neuropsicología de las adicciones

La adicción se define como un trastorno crónico y recidivante caracterizado por un

consumo de drogas abusivo y persistente a pesar de sus crecientes consecuencias
negativas para la vida de la persona. De esta manera, las alteraciones que definen la
adicción tienen importantes correlatos neuropsicológicos a nivel de una presumible
disfunción de las habilidades encargadas de organizar y programar conductas
17
dirigidas a objetivos y tomar decisiones adaptativas. Desde una perspectiva
neuropsicológica, se considera que la adicción es resultado de un conjunto de
alteraciones cerebrales que afectan a múltiples sistemas neurobiológicos y que
resultan en disfunciones de los procesos motivacionales, emocionales, cognitivos y
conductuales.
Los modelos clásicos de adicción habían enfatizado el papel del llamado circuito de
la recompensa o del placer (el circuito dopaminérgico mesolímbico) en el consumo
de drogas. De esta visión provienen los modelos según los cuales las drogas se
consumen esencialmente porque son reforzadores potentes y, por tanto, son
placenteras. Esta hipótesis quedó superada a partir de las formulaciones teóricas que
demostraron que el consumo compulsivo de drogas estaba vinculado a un
mecanismo motivacional que denominaron sensibilización al incentivo, las drogas
adquieren la capacidad de hiperactivar los sistemas motivacionales incluso en
ausencia de efectos placenteros.
Los modelos contemporáneos de adicción proporcionan una visión neuroevolutiva,

dimensional y cambiante de la naturaleza del trastorno. Los factores genéticos,
temperamentales y las variaciones interindividuales en la maduración cerebral y el
desarrollo cognitivo y socioafectivo pueden generar en determinados individuos una
mayor susceptibilidad al inicio del consumo, que se plasma en un mal funcionamiento
de los procesos de control inhibitorio y toma de decisiones. Una vez iniciado el
consumo, la sensibilización de los sistemas interoceptivos, motivacionales y de
estrés, y la exacerbación de los déficits de flexibilidad y toma de decisiones pueden
tornar la conducta adictiva en habitual e inflexible, maximizando las dificultades
para aprender de los errores y acometer decisiones más adaptativas. De esta nueva
perspectiva neuropsicológica se derivan múltiples aplicaciones para la prevención, la
evaluación y la rehabilitación de individuos adictos dentro de un marco de trabajo

que profundiza en la exploración de las neuroadaptaciones cerebrales asociadas al
proceso adictivo, sus repercusiones en la conducta de los pacientes adictos, y las
ventanas de oportunidad que ofrece una buena comprensión de las funciones
18
cerebrales de cara a la planificación de la rehabilitación de estos pacientes (Verdejo
y Tirapu, 2011).
En los últimos años se ha destacado la contribución de la corteza prefrontal, la región

cerebral responsable de las funciones ejecutivas, en distintos aspectos del proceso
adictivo incluyendo la vulnerabilidad a iniciarse en el consumo de drogas, la
progresión entre el consumo recreativo y la dependencia, el craving o las recaídas.
Por tanto, a nivel neuropsicológico, el desarrollo de la capacidad para inhibir
conductas y afectos predominantes, pero desadaptativos resulta clave para
determinar diferencias individuales en la susceptibilidad al consumo de drogas y la
adicción.
En relación al consumo de alcohol, es ampliamente conocido que el alcoholismo

causa importantes alteraciones a nivel cerebral y deterioro cognitivo.
Diferentes estudios revelan que los pacientes con abuso y dependencia del alcohol
presentan alteraciones de atención, aumento en sus tiempos de reacción y afectación
de la memoria de trabajo. Desde que, en 1889, Serguéi Korsakoff describiera el
síndrome que lleva su nombre, ha quedado establecida la relación entre el consumo
crónico de alcohol y el deterioro de la memoria. Sin embargo, en la actualidad no hay
evidencia de un deterioro mnésico gradual anterior a la fase de demencia.
En relación a los estudios sobre la afectación de la memoria en pacientes con

alcoholismo, a pesar de que los resultados son contradictorios, se han encontrado
déficits mnésicos, donde algunos estudios parecen encontrar una mayor afectación
en la memoria visual. En relación a la memoria verbal, parece existir afectación de la
memoria declarativa. Diversos estudios han concluido que las habilidades
visoespaciales y perceptivo-motoras son las funciones más deterioradas en personas

con alcoholismo. Además, aproximadamente dos tercios de los pacientes presentan
déficit de funcionamiento ejecutivo. En este sentido se ha encontrado dificultad en
la capacidad de planificación, en la flexibilidad, en la inhibición y la capacidad para
corregir la conducta en función de la experiencia.
19
A pesar de estos hallazgos, en general existe una gran disparidad de resultados entre
los diferentes estudios, que hace hoy en día difícil determinar el grado de afectación
cognitiva en estos pacientes. Los estudios muestran además gran cantidad de sesgos
metodológicos que se derivan de la gran heterogeneidad de los participantes, las
sustancias de consumo, el tiempo de consumo, los períodos de abstinencia, etc.
Respecto a los estudios que han investigado la reversibilidad de los déficits, parece
que transcurridos entre tres y cinco años de abstinencia el rendimiento cognitivo
alcanza niveles normales o premórbidos, siendo las funciones ejecutivas las más
resistentes a la recuperación. La edad, no obstante, es un factor importante, ya que
parece constatado que en pacientes de mayor edad la afectación cognitiva es mayor
y los déficits revierten con mayor dificultad.
En cuanto a la cocaína, la mayoría de los estudios encuentran déficits cognitivos

asociados a funciones como la atención, la memoria, tanto verbal como visual o el
funcionamiento ejecutivo, sobre todo en la capacidad de inhibición. En cualquier
caso, no existe un consenso para determinar un perfil específico de afectación
cognitiva en adictos a la cocaína, ni tampoco en la reversibilidad de los déficits una
vez ha cesado el consumo.
En el estudio de los efectos sobre la cognición en cannabis, se han llevado a cabo

trabajos sobre voluntarios a los que se le administra dosis controladas de esta
sustancia, sobre todo para valorar los efectos inmediatos de una intoxicación que
señalan alteración en los procesos de atención y memoria. En estudios realizados con
consumidores habituales, de nuevo se encuentran alteraciones en la capacidad
atencional, una función frecuentemente afectada en todas las adicciones. Se ha
encontrado afectación en la velocidad de procesamiento, en aprendizaje y memoria
y en funciones ejecutivas. Los resultados están muy influenciados por la duración,

frecuencia del consumo y el período de abstinencia entre otros factores. De estos
factores se ha encontrado una fuerte relación entre la duración del consumo y la
severidad de los déficits, así como en la persistencia de estos.
20
Respecto a los efectos cognitivos sobre el consumo de opiáceos, existe un menor
cuerpo de investigación en comparación con el estudio del consumo de otras
sustancias. Algunos estudios señalan una dificultad en los mecanismos inhibitorios
y en la toma de decisiones con una tendencia hacia la elección de recompensas
inmediatas. De nuevo encontramos afectación cognitiva relacionada con el consumo
en funciones como la atención o la memoria y además los tratamientos con
metadona pueden provocar alteraciones cognitivas añadidas, no obstante, parece
que la afectación cognitiva es reversible tras la abstinencia según han mostrado
algunos estudios.
Algunos autores han planteado, como se ha expuesto anteriormente, la interesante

idea del desarrollo de adicciones a diferentes sustancias en base a una predisposición
individual que incluiría una vulnerabilidad neuropsicológica. De esta forma se podría
señalar la presencia de un déficit cognitivo previo a la dependencia y que pudiera ser
responsable de esta.
Se han propuesto varias alteraciones cognitivas como predictoras de un consumo

posterior como diferencias en la capacidad intelectual, en la habilidad verbal o en el
rendimiento académico. El estudio de las áreas frontales del cerebro y de sus
funciones ejecutivas asociadas es el que ha arrojado resultados más consistentes en
este sentido. Parece que el déficit ejecutivo puede ser un factor predisponente para
la aparición de conductas de abuso de sustancias. Uno de los componentes de las
funciones ejecutivas que ha resultado ser más predictivo es la capacidad de
inhibición y la toma de decisiones.
En los últimos años ha aumentado la demanda de exploraciones neuropsicológicas

en los sujetos adictos, especialmente en aquellos en los que se sospecha una
afectación cerebral que altera su estado cognitivo, ya sea consecuencia del consumo
o causa de vulnerabilidad al mismo.
21
Para la valoración de la atención algunas de las pruebas que se pueden utilizar, dadas
las características de los adictos, son:
 El test d2.
 El test Touluose-Pieron.
 El test de ejecución continua.
 El test de atención breve.
 Trail making test (TMT).
La memoria, clínicamente, se suele valorar mediante la presentación de un material,

bien verbal, bien visual, con el que el sujeto debe realizar alguna operación (solo
atender, denominar, copiar, escuchar, etc.). Tras un lapso de tiempo, habitualmente
segundos o pocos minutos, debe reproducir de memoria (memoria inmediata) el
material presentado en la modalidad que proceda (volver a denominar, escribir,
dibujar, etc.) y, de nuevo, realizar la operación pasado un tiempo mayor, que puede
extenderse incluso más allá de cuarenta y cinco minutos (memoria demorada). Es
importante destacar que cuando se administra un protocolo extenso de evaluación
neuropsicológica, se debe poner atención en no provocar interferencias no deseadas
del material, de manera que se deben evitar tareas verbales entre los ensayos de
memoria inmediata y memoria demorada si el material a recordar es verbal (y por
extensión para la modalidad visual).
Algunas pruebas que se pueden utilizar son:
 Baterías completas de evaluación de la memoria como el test conductual de

memoria de Rivermead o la escala de memoria de Weschler en la que destacan el
subtest de memoria lógica y el de lista de palabras (memoria verbal) y el subtest
de reproducción visual (memoria visual).

 La versión española del Californa verbal learning test denominado test de
aprendizaje verbal España-Complutense (TAVEC).
 Copia, reproducción inmediata y reproducción demorada de la figura compleja de
Rey.
22
Entre los déficits cognitivos más consistentemente hallados en sujetos adictos
destaca la afectación de las denominadas funciones ejecutivas, tradicionalmente
asociadas al rendimiento del córtex prefrontal. La actividad del sector dorsolateral se
ha vinculado en mayor medida con la ejecución en los test y tareas clásicas que se
utilizan para la evaluación de las funciones ejecutivas (torre de Hanoi, test de Stroop
o el test de clasificación de cartas de Wisconsin) que, en cambio, no se han mostrados
sensibles para captar alteraciones del sector ventromedial.
Por último, el circuito orbital se asocia con dificultades para la autorregulación y está
relacionado con la presencia de alteraciones psicopatológicas y de la conducta. La
forma más práctica y operativa para la evaluación de las funciones ejecutivas es
evaluar de forma separada los procesos implicados en dicho funcionamiento
ejecutivo como: velocidad de procesamiento, memoria de trabajo, fluidez verbal
fonológica y semántica, inhibición o control de la interferencia, abstracción o
razonamiento analógico, flexibilidad cognitiva, planificación y toma de decisiones.
Algunas pruebas que son de especial interés en la evaluación de la cognición social

en sujetos adictos son las siguientes:
 Reconocimiento facial de emociones.

 La expresión emocional a través de la mirada.
 Empatía y juicio moral.
Así como se ha informado de la existencia de pacientes con un déficit clínicamente

evidente en su funcionamiento cotidiano que presentan un rendimiento normal en
las pruebas cognitivas clásicas se han creado, además, algunas escalas de valoración
psicométrica orientadas a describir dicho funcionamiento para, en su caso, detectar
problemas en ella derivados de presentar sintomatología de origen prefrontal.
23
Entre ellas se encuentran:
 La escala de comportamiento del sistema frontal (frontal system behavior scale,

FrSBe).
 El cuestionario disejecutivo.
En definitiva, la valoración integral de las personas con adicción desde una

perspectiva neurocientífica debe recoger información, no solo de una evaluación
neuropsicológica completa, sino también de la sintomatología cotidiana mediante
escalas, una valoración del desempeño en situaciones reales y, cuando sea posible y
se considere necesario, mediante técnicas de neuroimagen. Esto no debe
menoscabar la evaluación habitual que a día de hoy se realiza en todos los servicios
de adicciones, sino que aporta un valor añadido a la misma, de indudable interés
científico-clínico, en aras de mejorar la atención que se ofrece a estas personas.
13.4. Neuropsicología del trastorno obsesivo-

compulsivo
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por la aparición de

pensamientos intrusivos y recurrentes (obsesiones), y por conductas o actos
mentales repetitivos (compulsiones) que el sujeto realiza para reducir un malestar o
prevenir algún acontecimiento negativo. Los tipos más frecuentes de obsesiones son
las de contaminación, duda patológica, necesidad de simetría, agresividad, sexo y
somáticas y entre las compulsiones las de comprobación, limpieza, recuento, simetría
y precisión.
24
A continuación, se presentan los criterios diagnósticos según la DSM-V:
Figura 3. Criterios diagnósticos del TOC según el DSM-V.
25
Durante décadas el trastorno se ha atribuido a causas genéticas y psicológicas, pero
actualmente los avances en la neuroimagen, la neuropsicología, la neurología y la
neurocirugía sugieren la existencia de alteraciones cerebrales en el TOC.
Figura 4. Áreas cerebrales implicadas en el TOC.

Fuente: http://www.consultaiglesias.com/
Diversos estudios apuntan a una afectación de los circuitos corticoestriatal y

talamocortical. Los circuitos más relacionados con el TOC implican la corteza
prefrontal orbitofrontal y sus conexiones con el caudado y el accumbens y el
sistema paralímbico (cortex orbitofrontal posteromedial, corteza cingulada, corteza
parahipocampal e ínsula). Se cree que este circuito integra las representaciones del
mundo exterior con los estados emocionales internos y les asigna un significado que
puede variar de muy intenso a irrelevante. La corteza orbitofrontal anterior y lateral
proyectan al globo pálido hacia la corteza del núcleo caudado y luego a través de este
a la parte reticular de la sustancia negra, para hacerlo finalmente en el tálamo en
donde las proyecciones tálamocorticales cierran el circuito. Dicho circuito sobre todo
el orbitofrontal anterior y lateral y sus conexiones con el núcleo caudado parecen
mediar las operaciones relacionadas con el contexto y la inhibición de respuesta.

Estas anomalías son más por exceso que por defecto ya que se observa una
hiperactivación de estos circuitos.
26
Desde el punto de vista de la neuropsicología clínica el TOC parece estar asociado a
un déficit en el procesamiento de la información (Martínez-González y Piqueras-
Rodríguez, 2008). Las funciones cognitivas afectadas con mayor frecuencia en el TOC
son las ejecutivas, las visuoespaciales y la memoria no verbal. Diversos estudios han
encontrado afectación en la capacidad para captar los aspectos de situaciones o
problemas, donde los pacientes con TOC utilizan pensamientos sobreinclusivos,
clasifican la realidad en exceso, centran su atención en pequeños detalles y tienen
dificultad para llevar a cabo tareas que requieran razonamiento intuitivo y una visión
global.
En relación a los déficits ejecutivos presentan dificultad de planificación, flexibilidad,

inhibición, y de toma de decisiones basadas en la experiencia emocional, lo que
podría indicar una afectación del córtex orbitofrontal (Andrés-Perpiñá et al, 2002). En
estos pacientes se han encontrado deficiencias al trabajar con pruebas que miden
abstracción, resolución de problemas, cambio del set atencional, inhibición y
búsqueda activa de memoria. También juega un papel importante la toma de
decisiones que se relaciona con la corteza orbitofrontal (zona ventromedial) y sus
conexiones con la amígdala, el hipotálamo, la corteza cingulada ventral y la corteza
paralímbica. A partir de este circuito se podría explicar que la presencia de un
estímulo irrelevante sobreactivaría el sistema generando una respuesta emocional
desproporcionada que llevaría a la obsesión. Por otro lado, las compulsiones podrían
explicarse a partir de la alteración de los circuitos frontales y su incapacidad para
inhibir los programas motores o cognitivos de los ganglios basales por fallo en el
control inhibitorio.
El déficit de memoria no verbal parece relacionado con una dificultad tanto para la
codificación de la información como para la evocación, lo que también apunta a una
afectación frontal. La dificultad para codificar información parece deberse al mal uso
de estrategias de organización del material, pues al centrarse en detalles irrelevantes
la persona no capta la globalidad y el objetivo de la tarea.
27
Las dificultades visoespaciales se relacionan con la integración del estímulo y para
captar su globalidad, centrándose en los detalles. Además de estos déficits también
se han hallado alteraciones de tipo atencional relacionados con el cambio atencional,
dado que la perseveración y la repetición son características clínicas del TOC y
podrían explicarse como un déficit en la inhibición frontal de los programas motores
dependientes de los ganglios basales en relación con las conductas compulsivas.
La evaluación neuropsicológica en el TOC debería no olvidar la valoración de estas

funciones afectadas, incluyendo una evaluación exhaustiva de la memoria,
especialmente no verbal, de las habilidades visoespaciales y de las funciones
ejecutivas, especialmente de los componentes afectados.
Por todo lo anterior se plantea la necesidad de abordar esta patología desde un

punto de vista multidisciplinar, así como la búsqueda de tratamientos no solo
farmacológicos sino también psicoterapéuticos, por ejemplo, el desarrollo de
programas de rehabilitación que aborden los problemas cognitivos descritos.
13.5. Neuropsicología del trastorno bipolar
El trastorno bipolar es una alteración de los mecanismos que regulan el estado de

ánimo y se caracteriza por la alternancia de episodios maníacos, hipomaníacos,
depresivos y estados mixtos.
A pesar de que un considerable número de pacientes con trastorno bipolar presenta

alteraciones cognitivas, han recibido poca atención y han sido poco estudiadas en
relación a otros trastornos psiquiátricos. Se estima que en torno al 30 % de los

pacientes con trastorno bipolar presentan déficits cognitivos persistentes (Martínez-
Arán et al, 2000). Además, los déficits cognitivos se consideran un factor predictor
de la evolución del trastorno y del funcionamiento psicosocial. Así parece que las
28
alteraciones cognitivas se hallan asociadas a un peor curso de la enfermedad, en
particular, al número de episodios maníacos y hospitalizaciones.
En líneas generales, la atención, la memoria y las funciones ejecutivas son las áreas
cognitivas más afectadas. Aunque con respecto al deterioro cognitivo debemos
considerar factores como el número de episodios, la edad de inicio, los episodios
maníacos frente a los hipomaníacos y la presencia o no de crisis psicóticas. Además,
los déficits y su intensidad son estado-dependientes, es decir, en una fase depresiva
o maniaca se pueden mostrar unos déficits que pueden verse atenuados en fases de
estabilización. No parece haber un deterioro cognitivo previo a la enfermedad, sino
que ocurre en el momento de la aparición de las primeras crisis.
En los primeros episodios del trastorno suelen aparecer alteraciones mnésicas que se
convierten en un rasgo cognitivo tras múltiples episodios que terminarán afectando
a la corteza frontal y temporal medial haciendo con el tiempo persistentes estos
trastornos (Solé et al, 2012).
Existe cierta controversia en cuanto a las alteraciones cognitivas presentes durante

los diferentes episodios de la enfermedad (maníaco, hipomaníaco, depresivo y mixto)
e incluso durante la fase eutímica (asintomática) o en estado de remisión clínica,
precisamente por la dificultad que entraña evaluar ante esta heterogeneidad de
estados.
Los diversos estudios muestran afectación de la atención en casi las tres cuartas
partes de los pacientes con trastorno bipolar, fundamentalmente, en atención
selectiva y sostenida. Los pacientes maníacos tienden a mostrar un patrón de
impulsividad en sus respuestas. Probablemente las alteraciones de atención sean
estado-dependientes, aunque hay estudios que han encontrado déficit de atención

en pacientes eutímicos. La alteración en la velocidad psicomotora parece ser
igualmente estado-dependiente.
29
En cuanto a la afectación de la memoria, casi todos los estudios se han centrado en
pacientes afectivos o deprimidos que presentan afectación de la memoria
declarativa o explícita de tipo episódica, estando la memoria implícita conservada.
Los fallos de memoria verbal se han relacionado con pobre codificación y
organización de la información debido a déficit de atención y ejecutivos que
repercuten a su vez sobre la evocación. Al igual que ocurre con la atención, también
se ha hallado afectación mnésica en pacientes en fase eutímica, donde también se
han encontrado déficit en memoria operativa.
Respecto a la afectación de las funciones ejecutivas, aunque existen estudios que

documentan la presencia de trastornos en las funciones ejecutivas en pacientes con
trastorno bipolar, los resultados no son tan concluyentes como ocurría en el caso de
la esquizofrenia. Algunos déficits encontrados se relacionan con dificultad en la
respuesta inhibitoria, dificultades en la capacidad de planificación y en la flexibilidad
cognitiva principalmente.
En un estudio de metaanálisis sobre pacientes bipolares en estado de eutimia se

encontró que la afectación de las funciones ejecutivas y la memoria verbal persistían
en fase eutímica y servían como un indicador de riesgo (endofenotipo).
Por último, en relación a la influencia de los fármacos en la cognición, se ha sugerido

que el litio puede contribuir al déficit mnésico y al enlentecimiento psicomotor; que
la carbamazepina o valproato pueden influir sobre la capacidad de concentración, y
las benzodiacepinas pueden causar alteraciones mnésicas, atencionales y de
velocidad psicomotora.
En estudios de neuroimagen se ha hallado un aumento en la incidencia de

hiperintensidades subcorticales de la sustancia blanca en pacientes bipolares

comparados con sujetos controles de la misma edad. Los lugares más comunes son
la sustancia blanca periventricular y la sustancia gris subcortical. Estos hallazgos no
se vinculan con factores de riesgo vascular ni como consecuencia de la exposición
prolongada a psicofármacos. Se han relacionado con deterioro cognitivo,
30
especialmente en funciones que requieren procesamiento complejo. El trastorno
bipolar ha sido asociado con anormalidades en la estructura cerebral
específicamente en el córtex prefrontal medial, amígdala, hipocampo y estriado
ventral, estructuras que parecen hallarse implicadas en una compleja red neural que
modula la conducta emocional.
Ante la existencia de estos déficits cognitivos, podemos pensar que los pacientes con
trastorno bipolar podrían beneficiarse de tratamientos de rehabilitación cognitiva al
igual que se abordan las demás alteraciones propias de la enfermedad y diversos
estudios recientes están corroborando la eficacia de este tipo de intervención en la
mejora de diversas funciones cognitivas y en el aumento de la funcionalidad y calidad
de vida de las personas con trastorno bipolar.
13.6. Neuropsicología de los trastornos de

personalidad
Los trastornos de la personalidad son un grupo de enfermedades mentales que

comportan un patrón a largo plazo de pensamientos y comportamientos no
saludables e inflexibles. La característica principal de un trastorno de la personalidad
es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al
menos dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad
interpersonal o del control de los impulsos.
Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones

personales y sociales y provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,

laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. El patrón es estable
y de larga duración.
31
Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta y no se conoce su
causa, aunque los genes y las experiencias de la niñez pueden representar un papel
importante.
Las personas con trastornos de la personalidad tienen dificultades para combatir el

estrés y los problemas cotidianos. Les cuesta darse cuenta que tienen un problema.
Para ellos, sus pensamientos son normales y muchas veces culpan a otras personas
de sus problemas.
Los trastornos de personalidad están reunidos en tres grupos:
1. El grupo o clúster A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de

la personalidad.
2. El grupo B incluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la
personalidad.
3. El grupo C incluye los trastornos por evitación, por dependencia y obsesivo-
compulsivo de la personalidad. Es frecuente que los individuos presenten al mismo
tiempo varios trastornos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos.
Desde este tema abordaremos dos trastornos de personalidad pertenecientes al

grupo o clúster B, el trastorno antisocial de la personalidad y el trastorno límite.
La característica esencial del trastorno antisocial de la personalidad (TAP) es un

patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos
básicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto.
Estas alteraciones afectan de un modo particular a la expresión de las emociones, de
las necesidades y de los impulsos.
32
Las pautas para el diagnóstico señalan que debe existir:
 Capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a

un fin, concretamente las que requieran períodos largos de tiempo o
gratificaciones mediatas.
 Alteraciones emocionales, caracterizados por labilidad emocional, simpatía

superficial e injustificada (euforia, expresiones inadecuadas de júbilo) y cambios
rápidos hacia la irritabilidad o hacia manifestaciones súbitas de ira y agresividad.
En algunos casos el rasgo predominante puede ser la apatía.
 Expresión de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en

consideración sus consecuencias o molestias sociales (puede llevar a cabo actos
antisociales tales como robos, comportamientos sexuales inadecuados, comer
vorazmente o no mostrar preocupación por su higiene y aseo personales).
 Trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides o

preocupación excesiva por un tema único, por lo general abstracto (por ejemplo,
la religión, el «bien y el mal»), o por ambas a la vez.
 Marcada alteración en el ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como
circunstancialidad, «sobreinclusividad», pegajosidad e hipergrafía.
 Alteración del comportamiento sexual.
Las hipótesis sobre la etiología del trastorno antisocial son variadas, con una
tendencia a planteamientos multicausales que contemplan aspectos genéticos,
neurobiológicos, neuropsicológicos, sociales o evolucionistas (Wolman, 1999). Sin

embargo, parece existir, hoy en día, cierto consenso en la diferenciación de los
trastornos antisociales entre primarios y secundarios (Reid, Walter y Dorr, 1986). Así,
los primeros se caracterizarían por una aparente ausencia de ansiedad o culpa por su
conducta amoral o asocial, es decir, se consideraría que carecen de juicio social. Los
33
segundos, sin embargo, son capaces de sentir culpa y remordimiento intentándose
explicar su conducta como secundaria a un déficit en control de los impulsos e
inestabilidad emocional.
Asimismo, conviene destacar el hecho de que el trastorno antisocial se ha

relacionado excesivamente con aspectos conductuales descuidando los aspectos
emocionales del trastorno. En esta línea, Cleckley en su libro de 1941 The mask of
sanity ya planteaba que el déficit en estos sujetos se sitúa en la esfera emocional
describiendo como sus principales rasgos la ausencia de sentimientos de culpa,
incapacidad para amar, impulsividad, superficialidad emocional o incapacidad para
aprender de la experiencia.
Los estudios acerca del funcionamiento neuropsicológico de los psicópatas

prototípicos asocian los déficits observados a daños en el córtex prefrontal
ventromedial y dorsolateral. Por ello en cuanto a los aspectos neuropsicológicos son
diversos los estudios que han intentado establecer relación entre el trastorno
antisocial de la personalidad y los denominados procesos ejecutivos.
En el trastorno antisocial de la personalidad los estudios de neuroimagen han

encontrado alteraciones tanto funcionales como estructurales en la corteza
prefrontal. Los estudios con resonancia magnética (RM) encuentran una reducción
del volumen de corteza prefrontal en sujetos diagnosticados de trastorno antisocial
de personalidad. También una falta de activación en un circuito límbico-prefrontal
que incluía el córtex prefrontal, la ínsula, el giro cingulado anterior y la amígdala.
relacionándose su anormalidad de respuesta a deficiencias en la emisión de
respuestas condicionadas al miedo y deficiencias en el aprendizaje de la experiencia,
conductas correlacionadas con manifestaciones violentas antisociales y que suponen
una expresión comportamental disejecutiva.
Continuando con estudios sobre neuroimagen y trastorno antisocial se ha

encontrado que en el procesamiento de estímulos emocionales los pacientes con un
trastorno antisocial activaban un circuito frontotemporal en lugar del circuito
34
límbico encargado de las emociones compuesto por el hipocampo y la amígdala que
se activaban en sujetos sanos. Esto estaría indicando, probablemente, un estilo de
procesamiento anormal y una demanda anormal de recursos cognitivos para el
procesamiento emocional en estos sujetos, debido a un mal funcionamiento original
del sistema límbico. Puesto que el hipocampo y la corteza prefrontal participan en la
formación de las respuestas del miedo al contexto, los pacientes con este trastorno
de personalidad podrían ser insensibles a aquellas señales del entorno que predicen
el castigo.
En conclusión, los TAP no presentan alteraciones en su capacidad intelectual, ni

déficits en funciones cognitivas que puedan explicar el origen del descontrol de su
conducta. Asimismo, poseen conocimiento sobre las normas sociales. En este caso
nos hallaríamos ante una hipofunción del córtex prefrontal que afectaría al
razonamiento-toma de decisiones relacionado con la emoción-sentimiento.
El trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza por inestabilidad

emocional, relaciones interpersonales inestables y déficit en el control de impulsos.
Diversos estudios muestran evidencia de que las alteraciones neurocognitivas

tienen un papel relevante en las características clínicas del TLP. Los estudios
muestran que hay una fuerte correlación entre las medidas de funciones ejecutivas y
los síntomas del TLP. Algunos componentes que se han encontrado principalmente
afectados son los procesos inhibitorios, de planificación y la toma de decisiones,
aunque se han encontrado déficits en múltiples dominios cognitivos y en cognición
social. Algunos modelos plantean en este sentido que el elemento central que
subyace a la psicopatología del TLP es una alteración en las habilidades de
mentalización o forma en que interpretan las acciones e intenciones de otros.
La impulsividad es una de las principales características del TLP, el DSM-V define la

impulsividad en el TLP a través de conductas como gastos excesivos, sexo, abuso de
sustancias, conducta temeraria y desorden alimenticio. Algunas investigaciones han
35
relacionado estas conductas con alteraciones en la corteza orbitofrontal que puede
ser responsable de la impulsividad en estos pacientes.
En cuanto a los correlatos neuropsicológicos, se han encontrado déficits en pruebas

que se relacionan con el córtex prefrontal orbitofrontal y dorsolateral y la función
más afectada implica los procesos de inhibición. Una alteración de los patrones de
inhibición motivacional (cingulado anterior) afectaría al proceso de toma de
decisiones (prefrontal ventromedial) lo que unido a una gran rigidez cognitiva
(prefrontal dorsolateral) puede explicar en parte la sintomatología.
A pesar de la falta de consenso sobre un perfil de afectación cognitiva en pacientes

con TLP, se sabe que presentan un patrón de alteraciones neurocognitivas que
sugieren una alteración de las áreas prefrontales que participan en el procesamiento
de la información y en el manejo y regulación de las respuestas conductuales
complejas como regulación emocional e impulsividad. Para algunos autores el déficit
en las funciones prefrontales es el problema central de este trastorno.
La mayoría de los estudios estructurales muestran que los pacientes con TLP tienen
un lóbulo frontal significativamente más pequeño, disminución bilateral del
volumen del hipocampo y la amígdala y reducciones significativas en la corteza
orbito-frontal izquierda y la corteza cingulada anterior derecha. Además, existe
evidencia de anormalidades estructurales en el córtex prefrontal y alteraciones
funcionales en la percepción del dolor, memoria, inhibición y procesamiento de
estímulos emocionales.
La falta de regulación emocional se considera una característica principal del TLP

caracterizada por una intensa experiencia subjetiva ante las emociones negativas.
Diversos estudios han demostrado que presentan una sensibilidad emocional muy
aumentada por lo que reaccionan con gran hiperreactividad emocional a las
situaciones de su vida cotidiana, especialmente experimentan intensas emociones
negativas. Se ha propuesto que la hiperactivación emocional es el factor crucial que
interfiere en la organización y coordinación de las actividades y la conducta dirigida
36
a una meta en los pacientes con TLP y contribuye a su conducta impulsiva ya que la
inhibición es el principal mecanismo de la regulación emocional.
Es sabido que en los pacientes con TLP existe una predisposición hacia la
información negativa en detrimento de la positiva, muestran un déficit significativo
en la inhibición intencional de palabras aversivas y una tendencia hacia la no
inhibición automática de los estímulos irrelevantes negativos, además recuerdan
sobre todo la información negativa frente a la positiva. De esta forma se ha
hipotetizado que los pacientes con TLP tienen dificultad para recordar información
positiva, para desengancharse de información aversiva y limitada capacidad para
procesar información positiva, lo que contribuye a la inestabilidad emocional típica
del TLP.
Los pacientes con TLP se muestran hipervigilantes a las señales sociales,

especialmente las relativas al trato y al rechazo. En varios estudios se ha observado
dificultad en el reconocimiento de expresiones faciales y una tendencia a interpretar
las expresiones ambiguas de una forma negativa.
Estudios recientes con resonancia magnética funcional (RMf) han demostrado

hiperreactividad a nivel frontal (orbitofrontal y cingulado anterior). Los sujetos
afectados por un TLP muestran una gran hiperactivación de la corteza orbitofrontal,
ínsula, córtex cingulado anterior izquierdo, córtex prefrontal medial y áreas
parietales y parahipocampales.
Otro dato curioso es que los sujetos que padecen un TLP muestran la misma
activación ante estímulos emocionales que ante estímulos neutrales lo que
explicaría los problemas de hiperreactividad emocional de los pacientes con TLP ante
cualquier estímulo. En estudios funcionales llevados a cabo con RMf se ha descrito

un aumento de la activación de la amígdala durante el procesamiento de imágenes
emocionales negativas en pacientes con TLP. Posteriormente y de acuerdo con estos
resultados sobre estudios en los que han utilizado como estímulos imágenes de
expresiones faciales encontraron una mayor activación de la amígdala izquierda en
37
pacientes con TLP. Dichos resultados sugieren que las anormalidades en el
funcionamiento de esta estructura (ya sea por hiperreactividad o bien por una falta
de habituación a la respuesta durante el procesamiento de estímulos con contenido
emocional) podrían hacer que estos pacientes sean hipervigilantes e hiperreactivos a
los estímulos emocionalmente significativos. En la base de estos estudios converge
un modelo de emoción que implica la disfunción de dos procesos: un control
regulatorio deficiente de las regiones anteriores del cerebro y una hiperreacitividad
de los sistemas límbicos subcorticales.
En resumen, la gran mayoría de los estudios recientes sostienen la hipótesis de que

en el TLP existiría una patología cerebral que incluiría circuitos frontales y límbicos.
Estas áreas cerebrales también estarían implicadas en la disfunción serotoninérgica
que parece relacionarse con el descontrol de impulsos y la autoagresividad propios
de este tipo de pacientes.
Muchos autores apuntan a la importancia de los antecedentes traumáticos en la

génesis del TLP, existiendo una relación directa entre el estrés y los hallazgos
biológicos observados, incluyendo las alteraciones en la neuroimagen. Tanto las
anomalías encontradas en neuroimagen estructural y funcional en las trastornos de
personalidad impulsivos parecen encontrar una reducción del tamaño del hipocampo
lo que parece guardar relación con un pasado traumático y de estrés, mientras que
la inestabilidad emocional y la agresividad parecen hallarse asociadas a la
desregulación de circuitos límbico-prefrontales característicos de una reacción
emocional excesiva y un control ejecutivo deficiente.
Los hallazgos presentados anteriormente sustentan la idea de que los pacientes con
TLP pueden beneficiarse de programas de rehabilitación neuropsicológica
focalizados en los problemas que presentan bajo la asunción de que una mejoría a
nivel neurocognitivo conllevaría una mejoría de su sintomatología y tendría un
importante impacto sobre el funcionamiento general del paciente. En general los
dominios cognitivos que deben trabajarse con estos pacientes son: velocidad de
procesamiento, atención sostenida, procesos de recuerdo y funciones ejecutivas.
38
Estos programas tratarían de mejorar tanto los déficits cognitivos como paliar las
consecuencias del trastorno a nivel personal, social y laboral. En la actualidad no hay
demasiados datos sobre la aplicación de programas de rehabilitación
neuropsicológica en pacientes con TLP.
Neuropsicología y otros trastornos psicopatológicos
En este tema se tratarán las disfunciones cognitivas y bases neuropsicológicas y

neuroanatómicas de algunos trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia, las
adicciones, el TOC y el trastorno bipolar.
Andrés-Perpiñá, S., Lázaro-García, L., Canalda, G. y Boget-Llucía, T. (2002). Aspectos

neuropsicológicos del trastorno obsesivo compulsivo. Revista de neurología, 35(10),
959-963.
Brenner, H., Roder, V., Hodel, G. et al. (1994). Integrated Psychological therapy for
squizophrenic patients. Toronto: Hogefre.
39
Martínez-Arán, A., Vieta, E., Reinares, M., Colom, F., Benabarre, A. y Salamero, M.
(2000). Neuropsicología del trastorno bipolar. Revista de Psiquiatría, 27(4), 202-214.
Martínez-González, A. E. y Piqueras-Rodríguez, J. A. (2008). Actualización

neuropsicológica del trastorno obsesivo compulsivo. Revista de neurología, 46(10),
618-625.
Ruíz-Sánchez de León, J. M. y Pedrero, E. J. (2014). Neuropsicología de la adicción.

Madrid: Médica-Panamericana.
Solé-Cabezuelo, B., Martínez-Arán, A. y Vieta, E. (2012). Trastorno bipolar y

alteraciones cognitivas. Mente y cerebro, 56.
Tirapu-Ustárroz J., Ríos-Lago M. y Maestú-Unturbe F. (2008). Manual de

Verdejo-García, A. y Tirapu-Ustárroz, J. (2011). Modelos neuropsicológicos de

adicción. En: E. J. Pedrero-Pérez, J. M. Ruíz-Sánchez de León, A. Verdejo-García, M.
Llanero y E. Ambrosio-Flores (Eds.) Neurociencia y adicciones. Sociedad Española de
Toxicomanías.
Zubin, J. y Spring, B. (1977). Vulnerability. A new view of schizophrenia. Journal

Abnormal Psychology 86(2): 103-126.
40
 Orientación
El paciente se encuentra orientado en todos los aspectos.
 Atención
A nivel atencional manifiesta un nivel de alerta adecuado, aunque presenta déficit en
atención sostenida que le impiden mantener la concentración durante un tiempo
considerado como normal. Además, se pone de manifiesto un déficit a nivel de
atención selectiva y en los procesos de búsqueda, que realiza de manera
desorganizada. Sus tiempos de ejecución aparecen enlentecidos.
 Memoria
Se evidencian ligeras alteraciones en memoria declarativa episódica, manifestando
alteraciones fundamentalmente en los procesos de recuperación. Si bien mantiene
capacidad de aprendizaje y hace uso de estrategias mnésicas adecuadas. No presenta
contaminación mnésica. Su rendimiento es más deficitario en tareas de recuerdo
libre que en otras tareas en las que se ponen en práctica procesos menos elaborados
como los de reconocimiento o en tareas con claves, donde su ejecución mejora
considerablemente al beneficiarse de estas. Sus déficits mnésicos se manifiestan en
el recuerdo de información tanto verbal como visual, estando esta última
ligeramente más comprometida. No se evidencian alteraciones en memoria
autobiográfica ni en memoria semántica.
 Lenguaje y comunicación
Estos aspectos se encuentran conservados.
41
 Gnosias, habilidades visuoespaciales y praxias
Se encuentran conservadas.
 Capacidades intelectuales, razonamiento y funciones ejecutivas

Sus capacidades intelectuales se encuentran preservadas a nivel general, tanto en sus
destrezas verbales como manipulativas, si bien, estas últimas son más bajas que las
verbales. Las capacidades que se encuentra por debajo de la media están
relacionadas con atención, organización perceptiva y la velocidad de proceso, que
afectan principalmente a la organización, el razonamiento y el pensamiento
abstracto.
Su capacidad de razonamiento abstracto en la actualidad se encuentra ligeramente

deficitaria. Muestra ligera afectación de las funciones ejecutivas, con afectación en
habilidades como la organización, planificación y secuenciación, presentando ligera
perseveración, en tareas de resolución de problemas o encaminadas a una meta, lo
que podría afectar a la toma de decisiones y juicio práctico en actividades de la vida
diaria (AVDs).
 Personalidad, conducta y aspectos emocionales

Desde el punto de vista conductual el paciente presenta importantes alteraciones
mostrándose extremadamente apático, habiendo abandonado por completo la
higiene de su hogar.
Existen síntomas compatibles con trastornos del estado de ánimo, consistentes en

sintomatología depresiva moderada, caracterizada principalmente por una gran
desmotivación, apatía y pérdida de interés general, que le impiden llevar a cabo una
vida normal tanto personal como laboral.
El paciente es parcialmente consciente de sus alteraciones, fundamentalmente de las

cognitivas, tendiendo a minimizar las conductuales y emocionales restándole
importancia a las implicaciones que su comportamiento ha tenido a lo largo de su
vida y que pueda tener tanto a corto como largo plazo.
42
 Actividades de la vida diaria, independencia y funcionalidad
El paciente es independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) del
baño, aseo y arreglo personal; sin embargo, debido fundamentalmente a las
alteraciones conductuales y emocionales que presenta puede aparecer falta de
iniciativa y necesitar máxima supervisión ya que puede llegar a descuidar estos
aspectos.
En cuanto a las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), a pesar de ser

física y cognitivamente autónomo las alteraciones conductuales y emocionales le
dificultan la realización de estas tareas no habiendo sido capaz de mantener un
mínimo de higiene ni orden en su domicilio ni con todas sus pertenencias personales.
Respecto a las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVDs), las alteraciones

conductuales y emocionales le afectan en el desarrollo correcto de estas actividades,
en las que actualmente no realiza una buena gestión del dinero, siendo
prácticamente dependiende del cuidado de los otros, no se involucra en ninguna
actividad ya sean laboral, educativa o de ocio. Está muy inactivo, no maneja ni
planifica su tiempo libre.
Actualmente tiene un pobre ajuste psicosocial, su ajuste emocional, interacción

social y familiar es deficitario, a pesar de contar con un buen nivel de apoyo familiar.
 Conclusiones
Paciente que presenta el siguiente perfil neuropsicológico:
En relación a las alteraciones cognitivas, alteraciones en atención sostenida y

selectiva, con tiempos de reacción enlentecidos; en memoria episódica y en procesos
de evocación y ligeras alteraciones en el razonamiento abstracto y funcionamiento

ejecutivo.
Respecto a las alteraciones en personalidad y conducta, ligera perseveración y

rigidez cognitiva, marcada apatía, grave falta de iniciativa y motivación, abandono
43
completo de la higiene de su hogar, antecedentes de abuso de sustancias y
dificultades de interacción y conducta social.
Tiene las siguientes repercusiones funcionales: las alteraciones cognitivas, en

concreto las relacionadas con la planificación y organización, así como
fundamentalmente las conductuales y emocionales, interfieren gravemente en sus
AVDs manteniendo al paciente actualmente en una situación en la que no ha
conseguido desarrollar con normalidad su vida personal, familiar, social ni laboral.
 Recomendaciones
Recomendamos que el paciente realice rehabilitación de las alteraciones cognitivas
que presenta, así como terapia psicológica centrada en el abuso de sustancias y en la
sintomatología depresiva que presenta.
 Programa de tratamiento
Dadas las alteraciones cognitivas que presenta el paciente se beneficiaría de una
intervención centrada en las alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales que
presenta, así como trabajar la repercusión funcional que estas presentan. En
neuropsicología se trabajarán los aspectos cognitivos donde aún presenta
alteraciones (atención, memoria y funciones ejecutivas) y sobretodo los conductuales
(irritabilidad, falta del control de impulsos, rigidez, apatía, falta de motivación,
consciencia de déficit, comportamiento e interacción social). Se debe trabajar
también los aspectos relacionados con las habilidades sociales, autoestima o la
sintomatología de tipo emocional.
Sería recomendable ser visto por parte del Servicio de Neuropsiquiatría para valorar
si se beneficiaria de un tratamiento farmacológico simultáneo.
44
El programa de neurorrehabilitación comprende tratamiento en las áreas que se
detallan a continuación.
1. Intervención neuropsicológica y clínica:

• Programa de reentrenamiento cognitivo.
• Rehabilitación de la atención, memoria y función ejecutiva.
2. Modificación conductual:
• Entrenamiento conductual.
• Terapia emocional.
• Habilidades sociales.
• Autoestima.
• Sintomatología de tipo depresiva.
• Abuso de sustancias.
3. Terapia ocupacional:
• Planificación de actividades.
• Planificación de ocio y tiempo libre.
• Entrenamiento en AVDs.
4. Asesoramiento familiar:
• Manejo conductual con el paciente
 Enfoque de la rehabilitación
El programa de intervención que planteamos tiene las siguientes características: está
llevado a cabo por profesionales especializados exclusivamente en el tratamiento de
la disfunción cerebral. Es multidisciplinar, aportando todos los profesionales su
especialización al tratamiento. Es coordinado, ya que el equipo de trabajo está en

constante comunicación. Es un programa totalmente individualizado, es integral ya
que se trabajan todas las alteraciones a la vez, lo que aprovecha que los avances
conseguidos en un área puedan transferirse a otra área distinta, optimizando la
mejoría global. Es intensivo ya que se realiza tratamiento continuado.
45
 Cronograma
Realizará dos sesiones de tratamiento semanales en Neuropsicología. Las sesiones de
asesoramiento familiar se realizarán de forma mensual donde se abordarán las
mejores formas de afrontamiento de la situación, si bien a lo largo del tratamiento se
llevarán a cabo reuniones periódicas con los familiares para informar de su evolución
y para que los logros que se van obteniendo se potencien también en casa.
Se estiman 3 meses de intervención que permitan ver la evolución y resultados

obtenidos, tras este primer periodo el tratamiento será revisado o se dará por
finalizado. Si pasados estos meses no se observaran los avances esperados se
planteará la finalización del tratamiento y el alta. Si por el contrario se van
consiguiendo los objetivos de trabajo, continuaríamos la intervención hasta la
consecución de los objetivos planteados.
El programa se revisará periódicamente y está sujeto a la evolución y a las

necesidades imprevistas que pudieran surgir. Se estima que conforme se vayan
produciendo avances el tratamiento pueda ser reestructurado.
46
A fondo
Neuropsicología de la esquizofrenia
Se trata de un vídeo de YouTube donde se muestran las bases neuropsicológicas de

la esquizofrenia.
https://www.youtube.com/watch?v=B8OR49nToM4
El cerebro adicto
Se trata de un vídeo de YouTube donde se muestran las bases neuropsicológicas de

las adicciones.
47
Tema 13. A fondo
https://www.youtube.com/watch?v=2GW_SY2dVQc
48
Tema 13. A fondo
Test
1. En la esquizofrenia los déficits cognitivos:
A. Son secundarios al tratamiento farmacológico.
B. Son consecuencia de los procesos etiopatogénicos de la enfermedad.
C. Son inestables a lo largo de la enfermedad.
2. Las alteraciones cognitivas en la esquizofrenia son:

A. De atención, memoria y funciones ejecutivas.
B. De atención, memoria y habilidades visoespaciales.
C. De atención, memoria y lenguaje.
D. Fluctuantes en el curso de la enfermedad.
3. En relación a la predisposición a la adicción, los factores más predictivos son:

A. La capacidad intelectual y el rendimiento académico.
B. La habilidad verbal y la cognición social.
C. La capacidad de inhibición y la toma de decisiones.
D. No existen factores predictivos para la predisposición a la adicción.
4. En la valoración de las adicciones:

A. No se incluye la valoración de la cognición social.
B. Entre las escalas que miden funciones ejecutivas se encuentran el
reconocimiento facial y el test de la mirada.
C. Los déficits sobre los que se hace más hincapié son los ejecutivos.
D. Hemos de valorar los aspectos visoperceptivos.
Neuropsicología y Rehbilitación
49
Tema 13. Test
5. Las estructuras cerebrales implicadas en el TOC y que explican su sintomatología
son:
A. Ganglios basales.
B. Tálamo.
C. Corteza orbitofrontal y paralímbica.
6. Los déficits cognitivos hallados en el TOC son:

A. Alteraciones de las funciones ejecutivas, visoespaciales y en memoria no
verbal.
B. Atención, memoria verbal y funciones ejecutivas.
C. Atención y velocidad de procesamiento.
D. Alteración de funciones ejecutivas y lenguaje.
7. En relación a la afectación cognitiva del trastorno bipolar:

A. Las alteraciones no son dependientes del estado o fases del trastorno.
B. No guarda relación con el tratamiento farmacológico.
C. Los pacientes presentan alteraciones en fase eutímica en un importante
porcentaje.
D. Las alteraciones son principalmente de tipo agnósico.
8. Los trastornos de la personalidad:

A. No son objeto de interés de la neuropsicología.
B. Son un grupo de enfermedades mentales que comportan un patrón a largo
plazo de pensamientos y comportamientos no saludables e inflexibles.
C. Se organizan en torno a dos grupos o clusters.
D. Todo lo anterior es cierto.
50
Tema 13. Test
9. En el trastorno antisocial de la personalidad se ha encontrado:
A. Reducción de la capacidad intelectual.
B. Hiperactivación del córtex prefrontal.
C. Compromiso de áreas temporales mediales.
D. Hipofunción del córtex prefrontal.
10. En el trastorno límite de la personalidad:

A. Los pacientes se muestran hipervigilantes a las señales sociales.
B. Los pacientes presentan hiperreacción emocional.
C. Se han encontrado impulsividad y afectación de la inhibición relacionada con
afectación de los circuitos límbico-prefontales.
51
Tema 13. Test

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Tema 1

1.5. Ámbito de aplicación de la neuropsicología 23

Resolución del caso clínico 27

Planteamiento del caso

A continuación, presentamos un caso clínico representativo del ámbito de la

1.1. Introducción y objetivos

Se describen los hechos y descubrimientos que han llevado al conocimiento que se

En este tema se pretenden conseguir los siguientes objetivos:

 Conocer los hitos que ha propiciado el surgimiento de la neuropsicología.

La historia de la neuropsicología está ligada al interés que siempre ha impregnado al

 Antigüedad– siglo II: se centra en las reflexiones sobre el alma y su localización.

Se pueden encontrar antecedentes de la neuropsicología en los primeros momentos

Hipócrates realizó numerosas observaciones en personas con lesiones cerebrales.

órganos y los sentidos se dirigen al cerebro y no al corazón (Kolb y Whishaw, 2009).

Desde el siglo III al XVIII, el debate se centró en determinar la sede del

Para René Descartes (1596-1650), filósofo y anatomista francés, el alma racional

Figura 1. El acto reflejo según Descartes. Fuente: Kolb y Whishaw (2009).

Andrés Vesalio (1511-1564) se opuso a la hipótesis ventricular afirmando que la

actividad mental se ubicaba en el tejido nervioso y no en el líquido cefalorraquídeo

 Las teorías antilocalizacionistas u holistas defendían el funcionamiento del

Franz Josef Gall (1758-1828) es el máximo representante de las teorías

Figura 2. Localización de las facultades mentales según la frenología. Fuente:

En 1861, se produjo un hecho que marcó un hito y que quizá es el comienzo de la

Wernicke además elaboró un modelo de funcionamiento del lenguaje, confirmado y

Wernicke, además, reparó en la idea de que se producirán defectos del lenguaje si se

Figura 4. Polos expresivo y comprensivo del lenguaje. Fuente:

En 1911 Jonh Hughlings-Jackson (1835–1911) afirmó que el cerebro actuaba como

de la corteza contribuyen de forma similar al funcionamiento del cerebro, lo que

Figura 5. Dibujo histológico de Ramón y Cajal. Museo Ramón y Cajal. Fuente:

Alexander Romanovich Luria (1902-1977) está considerado el padre de la

Dividió el cerebro en tres bloques funcionales. El primero constituido por el tronco

Un hito importante en la historia de la neuropsicología sucedió en 1930,

neuropsicología, aunando las disciplinas de la neurología y la psicología.

En 1953, se produjo otro fascinante caso. Se realizó una intervención quirúrgica al

Después de la Segunda Guerra Mundial se desarrolló la neuropsicología

Figura 7. Estudios de cerebros divididos. Fuente: http://jralonso.es/2012/01/30/las-leyes-de-

Existe una división entre la neuropsicología básica, que aborda el estudio de

El siglo XX es el período de expansión, crecimiento y consolidación de la

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1.3. Concepto y definición de neuropsicología

En 1949 Julián de Ajuriaguerra y Henry Hécaen publicaron El córtex cerebral. Esta

Parece que el término de neuropsicología se debe a Goldstein (1878-1965),

El término lo introdujo finalmente Lashley en 1936 y en 1948 Teuber, un investigador

El término aparece escrito por primera vez en 1949 en el libro La organización de la

La neuropsicología se fue desarrollando en los años cuarenta y en los cincuenta

En 1963 nació la primera revista científica, fundada por Hécaen, Neuropsychologia y

Unos de los matices más destacables es el de considerar no solo los procesos

Así los cinco principios de Kandel son los siguientes:

 Exactamente igual que las combinaciones de genes contribuyen a la conducta

 Cambios en la expresión genética producidos por el aprendizaje dan lugar a

 En tanto que la psicoterapia es efectiva en producir cambios a largo plazo en la

En definitiva, se puede decir que la neuropsicología se define como el estudio

Algunas de las características que definen a la neuropsicología siguiendo a Portellano

La neuropsicología se integra dentro de las neurociencias y se asienta en las

Podríamos decir que es el puente de unión entre la neurología, la psiquiatría y la

La neuropsicología es una ciencia que sigue el método científico y el

La neuropsicología se caracteriza por la utilización de innovadores métodos de

En lo que se refiere a la neuropsicología experimental, el principal objeto es la

En la actualidad, la neuropsicología experimental es un campo muy desarrollado y de

Por otro lado, actualmente existen multitud de actividades formativas relacionadas

La neuropsicología clínica se dirige fundamentalmente hacia la evaluación y/o la

Inicialmente, la evaluación neuropsicológica se relacionaba con el diagnóstico y la

Un campo muy desarrollado es el diseño y creación de test o pruebas

En 1981 se creó la División 40 de la APA (American Psychological Association) que se