TEMA 1.

INTRODUCCIÓN CONCEPTUAL: DISCIPLINAS PSICOLÓGICAS CLÍNICAS Y DE LA SALUD

Definición de Psicología Clínica

Los primeros laboratorios de psicología experimental de Wundt y Beterev configuraron a la disciplina científica como psicología
clínica.

La consideración como disciplina independiente se puede establecer alrededor de 1896-1906, años en los que Witmer fundaría la
primera clínica específica de psicología en la Universidad de Pensilvania.

El modelo conductual es de gran relevancia. Diferentes autores consideran a esta disciplina como un área que consiste y realiza
principalmente evaluación y modificación de conducta.

Definición de psicología clínica según Buela-Casal y Carrobles 1996:

La Psicología Clínica sería un área de la psicología en la que van a aplicar técnicas y procedimientos de evaluación y
modificación de conducta para investigar, tratar y prevenir los trastornos psicopatológicos.

La Federación Europa de Asociaciones de Psicología (EFPA) la define como:

“La psicología clínica podría definirse como un campo de especialización donde se aplican técnicas y conocimientos de la
psicología al estudio del comportamiento anómalo, que sería aquel que produce algún trastorno en la propia persona y/o para
otros individuos.”

La APA la define como:

“La psicología clínica es la especialidad psicológica que proporciona atención continua e integral a la salud mental y del
comportamiento, siendo sus áreas de actuación los individuos de todas las edades, familias y grupos; y formación, educación y
supervisión basada en la investigación”.

Definición de psicología de la salud y medicina conductual

El concepto de salud, entendido como un estado integral de bienestar.

La salud como concepto central va a depender del equilibrio entre las relaciones directas e indirectas que mantienen los diferentes
factores:
a) el organismo y la conducta de la persona
b) el ambiente físico y social

La división de la APA dedicada a la Psicología de la Salud ha establecido diferentes objetivos para este campo de estudio de la
psicología (Buela-Casal y Carrobles):

- Comprender y evaluar la interacción entre los factores indicados y el bienestar físico.

- Entender como la psicología puede aplicarse para potenciar efectos biomédicos de promoción de la salud.
- Comprender la naturaleza de respuesta al estrés y su importancia.
- Entender como técnicas psicológicas pueden ayudar a controlar el estrés.
- Desarrollar programas para incrementar hábitos saludables.
- Comprender las dificultades del paciente al buscar tratamiento.
- Ser consciente de factores de falta de adherencia a tratamientos y problemas médico-paciente.
- Entender métodos médico-psicológicos para reducir el dolor y su utilidad combinada.
- Concienciar del impacto que enfermedades tienen en el paciente y familiares.
- Entender como técnicas psicológicas puede ayudar al paciente a afrontar una enfermedad crónica.

Distintas definiciones de Psicología de la Salud:

La de Matarazzo:

“La psicología de la salud sería un conjunto de contribuciones educativas y de formación, de tipo científico o profesional, de la
psicología para la promoción de estilos de vida saludables, la prevención de enfermedades (modificando hábitos poco saludables),
el tratamiento de enfermedades físicas (junto con el tratamiento médico) y la evaluación y mejora del sistema sanitario”.

La de Carrobles:

“La psicología de la salud es el área de especialización de la psicología centrada en los problemas de salud físico-médicos, cuyos
objetivos principales son prevenirlos y rehabilitarlos utilizando los conocimientos que proporciona la psicología científica; y
entendiendo que las características psicológicas, biológicas y sociales son los principales determinantes de la salud”.

1
En cuanto a la medicina conductual, el término surge a principios de los años 70, y fue considerada en sus inicios como una
disciplina consistente únicamente en la aplicación del biofeedback a distintas patologías físicas. La misma amplía el campo de
actuación incluyendo técnicas de modificación conductual.
Buela-Casal y Carrobles definen la medicina conductual como:

“La medicina conductual sería el área interdisciplinar, entre la medicina y la psicología, destinada a aplicar técnicas y
procedimientos de la psicología conductual a la intervención y tratamiento individual de trastornos físicos y/o disfunciones
fisiológicas”.

Definición de medicina psicosomática:

“área de la medicina caracterizada por aplicar técnicas del modelo psicoanalítico para describir y explicar la relación entre estado
emocional y patología física”.

Definición de psicofisiología clínica:

“es la especialización psicológica en la que, mediante técnicas psicofisiológicas (técnicas de registro fisiológico aplicadas al
estudio de procesos y fenómenos psicológicos), se evalúa, investiga e interviene los componentes psicofisiológicos de la conducta
normal y de trastornos físico-psicológicos”.

Relaciones entre disciplinas psicológicas de atención a la salud

Las áreas de intervención de la psicología clínica, la medicina conductual y la psicología de la salud, pueden solaparse.

Diferencias:

Medicina conductual:
- objeto: trastornos físicos
- énfasis: intervención y tratamiento
- sujetos: individuos.

Psicología clínica:
- objeto: trastornos psicopatológicos
- énfasis: intervención y estudio del comportamiento anómalo
- sujetos: individuos y grupos

Psicología de la salud:
- objeto: la salud
- énfasis: promoción y prevención de la salud
- sujetos: comunidad y grupos

TEMA 2. PSICOLOGÍA GENERAL SANITARIA: ACTUACIÓN Y FUNCIONES DEL PSICÓLOGO SANITARIO.

REGULACIÓN LEGISLATIVA ESPECÍFICA DE LA PSICOLOGÍA EN EL ÁMBITO SANITARIO

En el año 2011 y mediante una disposición con rango de ley, se establece la figura del psicólogo general sanitario.

Diferentes disposiciones legislativas existentes, que regulan la profesión psicológica en el ámbito sanitario son:

- Real Decreto 2490/1998 de 20 de noviembre, por la que se crea y regula el título de Psicólogo Especialista en Psicología
Clínica.

- Ley 44/2003 de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). Regula aspectos esenciales de las
diferentes profesiones sanitarias reguladas hasta la fecha como son el ejercicio de la profesión (a nivel público y privado) y la
formación del profesional sanitario (a nivel básico y a nivel especializado).

- ORDEN SCO/1741/2006 de 29 de mayo, por la que se modifican los anexos del Real Decreto 1277/2003 de 10 de octubre por
que el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.

- Ley 5/2011 de 29 de marzo de Economía Sostenible. Se establece un plazo para la entrada en vigor de una ley que regule “la
psicología sanitaria” y se recogen los requisitos transitorios (de formación y/o experiencia práctica hasta que se desarrolle dicha
ley) para ejercer actividades sanitarias por los titulados en psicología (graduados-licenciados).

- Ley 33/11 de 4 de octubre, General de Salud Pública. Sobre la regulación de la psicología en el ámbito sanitario, la figura del
Psicológo General Sanitario como profesión sanitaria regulada (y la planificación inicial de la enseñanza sobre el título
habilitante) mantiene el procedimiento transitorio para ejercer actividades sanitarias durante un periodo de 3 años. Los requisitos
específicos requeridos del título habilitante se desarrollan en la Orden ECD/1070/2013 de 12 de junio, por la que se establecen
los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales de máster en psicología general sanitaria que habilite para el
ejercicios de la profesión titulada y regulada de Psicólogo General Sanitario.

2
- Ley 3/2014 de 27 de marzo por la que se modifica el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y
Usuarios y otras leyes complementarias, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2007 de 16 de noviembre. Los psicólogos
acogidos al procedimiento transitorio en el periodo marcado por la Ley 33/2011 podrán seguir realizando actividades sanitarias sin
necesidad de ostentar máster oficial o título de especialista.

PROCESO DE FORMACIÓN EN DISCIPLINAS PSICOLÓGICAS SANITARIAS

Podemos diferenciar distintos tipos de psicólogos legalmente reconocidos como profesionales sanitarios.
Actualmente existen tres tipos distintos de psicólogos reconocidos como profesionales sanitarios, los cuales difieren en la
formación específica de cada tipo:

1) Psicólogo especialista en psicología clínica (PEPC): grado-licenciatura más la titulación oficial de especialista en
psicología clínica.

2) Psicólogo general sanitario: grado-licenciatura más máster en psicología general sanitaria.

3) Psicólogo habilitado para actividad sanitaria. Tienen que haber acreditado:

- formación en PETRA
- formación posgrado de 400 horas, al menos 100 de prácticas

CARACTERÍSTICAS Y FUNCIONES PROFESIONALES DEL PSICÓLOGO SANITARIO

Las funciones del Psicólogo General Sanitario son:

Funciones profesionales recogidas en la Ley 33/2011 General de Salud Pública: “…corresponde al Psicólogo General Sanitario, la
realización de investigaciones, evaluaciones e intervenciones psicológicas sobre aquellos aspectos del comportamiento y la
actividad de las personas que influyen en la promoción y mejora del estado general de su salud, siempre que dichas actividades
no requieran una atención especializada por parte de otros profesionales sanitarios”.

Áreas de actuación:

El área de actuación es la salud en general. El profesional puede realizar diferentes actuaciones psicológicas como evaluación,
intervención, destinadas a promover y mejorar (o prevenir la enfermedad) el estado general de salud (lo que incluye la salud a
nivel físico y psicológico). No ha de invadir las áreas de actuación de otros profesionales sanitarios; en caso de no ser
competencia suya, derivará al profesional competente.

La ley 33/ 2011 también recoge el ámbito de actuación siendo éste así:

Psicólogos clínicos: cualquier ámbito, público y privado.

Psicólogos sanitarios y habilitados: ámbito privado.

El reconocimiento legal de la psicología como profesión sanitaria a nivel general, mediante la figura del psicólogo general sanitario
y el especialista en psicología clínica, ha supuesto un reconocimiento a la necesidad de contar con ambos tipos de profesionales.

El reconocimiento oficial del profesional generalista amplía el área de la actuación psicológica, que no están ligados a los
trastornos mentales y psiquiátricos.

Un reconocimiento oficial de diferentes profesionales sanitarios en psicología requiere de la necesaria delimitación de funciones
que por el área de actuación de la disciplina puede ser difícil de establecer y de diferenciar por parte del profesional.

En la integración de profesionales generalistas y especialistas en psicología, actualmente se persigue:

1) una mejor delimitación de las funciones que pueden desarrollar el psicólogo sanitario respecto al especialista clínico.

2) una sensibilización sobre la necesidad de tener en cuenta e incluir al profesional sanitario generalista de la psicología en
los niveles básicos de la asistencia sanitaria (como es la atención primaria).

3) el intentar aumentar las plazas de formación disponible para especialistas y hacer que en centros, servicios, etc. de salud
mental el protocolo que se sigue sea modificado para intentar mejorar, en mayor medida, la intervención psicológica que
se desarrolla en estos servicios.

3
TEMA 3. ASPECTOS ÉTICOS Y JURÍDICOS EN PSICOLOGÍA COMO PROFESIÓN SANITARIA.

Aspectos éticos de la psicología como profesión aplicada

Conocer la existencia de diferentes códigos que regulan los aspectos éticos de la práctica aplicada a la psicología. Dichos códigos
éticos son los documentos que recogen los diferentes principios de buenos prácticas profesionales en diferentes aspectos y que
deben cumplirse por todo profesional.

Una profesión se caracteriza por tener:

- una organización formal de profesionales
- una formación sistemática
- un cuerpo de conocimientos
- un código de ética
- una regulación de los profesionales que proporcionan los servicios

Otros factores profesionales a considerar son:

- conocimientos específicos
- habilidad de aplicación
- interés social

Meta-Código de Ética de la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (EFPA, Colegio Oficial de Psicólogos, 2001):
código ético que recoge los aspectos que son comunes a los diferentes códigos éticos nacionales de las diferentes asociaciones
de psicología que existen a nivel europeo.

Principios Éticos del Meta-Código de Ética de la EFPA:

- Respeto a los derechos y dignidad personal
- Competencia
- Responsabilidad
- Integridad

Apartados de comportamiento profesional del Código Deontológico:

- principios generales de actuación
- comportamiento profesional y de relación con otros profesionales
- intervención, investigación y docencia
- obtención y uso de la información
- la publicidad profesional
- honorarios y remuneración
- garantías procesales

Legislación aplicable en psicología sanitaria I: competencia y derechos del paciente

- Ley 44/2002 de Ordenación de Profesiones Sanitarias: indica en diferentes artículos que el psicólogo considerado profesional
sanitaria debe cumplir obligaciones deontológicas….y ser correcto….

- Ley Orgánica 10/1995 del Código Penal: contiene artículos que regulan los delitos de intrusismo profesional y de carecer de la
titulación necesaria y las responsabilidades derivadas de la denegación de asistencia profesional por parte del psicólogo.

En cuanto a Derechos del Paciente: derecho a recibir información y a que se realice una gestión adecuada de la diferente
documentación clínica. Se destacan las siguientes normativas:

- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad: en su artículo 10 recoge los derechos del paciente respecto de las
administraciones sanitarias (respeto, información, certificación del estado de salud, que quede constancia por escrito de las
actuaciones, etc.).

- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica. Se hace referencia a los derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de
centros públicos y privados en relación a la autonomía del paciente, información y documentación clínica.

- Convenio de Derechos Humanos y Dignidad respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina: recoge aspectos de
interés como son el libro e informado consentimiento para realizar una intervención y el derecho a información clínica y a la
privacidad.

Legislación aplicable en psicología sanitaria II: documentación clínica y centros sanitarios

Respecto a la documentación clínica:

- Real Decreto 1720/2007 (reglamento de desarrollo de la ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal), que
establece qué se entiende por datos de carácter personal relacionados con la salud.

- Ley 15/1999 de Protección de Datos Personales, regula a quien corresponde el tratamiento de los datos personales relativos a
la salud.

4
- Ley 41/2002, Reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica, recoge aspectos principales sobre la historia clínica (como pueden ser los apartados a incluir en la
misma, los usos del documento, su conservación, etc.) y otros documentos clínicos de interés, como el informe de alta, los
certificados médicos y el consentimiento informado.

En relación a los Centros Sanitarios, el profesional debe conocer la normativa que es de aplicación:

- Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros,
servicios y establecimientos sanitarios (junto a la orden ministerial Orden SCO/1741/2006 que lo modifica, y diferentes
regulaciones autonómicas con competencias sanitarias). Se recogen las características de las diferentes unidades asistenciales y
tipos de centros donde el psicólogo con competencias sanitarias desarrolla su actividad profesional.

TEMA 4. MODELO DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL. EL PSICÓLOGO EN UNIDADES ASISTENCIALES.

Modelo comunitario de atención a la salud mental

Carácter multidisciplinar, tanto a nivel profesional como teórico e institucional que comprende la atención sanitaria a la salud
mental.

Como primer paso a la asistencia, esta se caracteriza por una intervención multi e interdisciplinar a diferentes niveles:
- a nivel de profesionales sanitarios (médicos, psicólogos, enfermeros…)
- a nivel de modelos de intervención terapéutica (modelos médicos-biológicos, modelos psicológicos cognitivo-conductuales…)
- a nivel de instituciones-unidades implicadas (hospital, centros de rehabilitación, residencias…)

Significado de los términos según García (2004):

- Multidisciplinar: se trata de un problema que afecta al interés de diferentes disciplinas profesionales (psiquiatría, psicología,
gestión sanitaria…).

- Interdisciplinariedad: a la forma o modelo de trabajo donde se implementan los conocimientos y técnicas de cada una de las
disciplinas profesionales implicadas.

Principales puntos característicos del trabajo interdisciplinar (o tarea interdisciplinar) según García:

- Es resultado del desarrollo científico-social (en este caso de la intervención en salud mental).
- Se produce por la interacción-intersección entre conocimientos provenientes de distintas áreas.
- No es requisito que se realice desde un mismo equipo (pueden desarrollarse por diferentes equipos de diferentes
instituciones).
- Los límites de actuación profesional han de estar claramente delimitados.
- Interactuar sobre una problemática (en este caso la salud mental) con la premisa de que un único campo del
conocimiento no es suficiente para abordarla en su totalidad.

Si se tiene en cuenta el modelo biopsicosocial en salud mental, el abordaje de las problemáticas mentales solo puede realizarse
de forma amplia mediante el trabajo asistencial multiprofesional.

El modelo asistencial dominante en salud mental es el modelo biológico, donde la necesaria participación de otros modelos de
tipo psicosocial sirven para realizar un control del exceso-desviaciones del modelo preponderante frente a los demás.

Características principales y específicas del modelo comunitario de atención y asistencia a la salud mental:

- carácter público y comunitario (en la gestión de recursos y la asistencia)

- ser racional y equitativo (debe dar respuesta proporcional a las necesidades de la persona)
- ofrecer una atención biopsicosocial (mediante la participación de diferentes profesionales socio-sanitarios)
- incluir diferentes prestaciones (a nivel terapéuticas, psicoterapéuticas, rehabilitadoras)
- coordinación de las unidades, dispositivos asistenciales…
- intervención individualizada (ha de estar adaptada a las características y situación personales)
- tener en cuenta la inserción a nivel socio-laboral de la persona
- ser un tipo de atención especializada en el sistema sanitario
- tener en cuenta necesidades del profesional
- actuación profesional ha de ser en equipos multi e interdisciplinares

En relación a los equipos de intervención en la salud mental, suelen estar formados por varios profesionales de diferentes áreas
de conocimiento para proporcionar una asistencia basada en el modelo biopsicosocial.

Los profesionales que forman estos equipos son: psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros y terapeutas
ocupacionales.

Cada uno de estos profesionales desarrolla las tareas que le son propias, siendo algunas:

- Psiquiatra: médico especialista en psiquiatría que realiza la intervención médico-psiquiátrica del paciente.
- Psicólogo: psicólogo clínico que realiza la evaluación y asistencia a nivel psicológico.

5
- Enfermero: diplomado en enfermería con especialización en psiquiatría.
- Trabajador social: interviene en aspectos socio-familiares, en la provisión de diferentes tipos de recursos y la orientación sobre
los mismos.
- Terapeuta ocupacional: titulado en terapia ocupacional que interviene para aumentar y mejorar la capacidad funcional de la
persona.

Otras tareas son desarrolladas dentro de un equipo terapéutico. Serían las tareas comunicativas interprofesionales, la supervisión
interprofesional y la actividad laboral conjunta. Aquí el Psiquiatra suele ser el profesional que actúa como director o coordinador
del mismo.

Han de tenerse en cuenta las consecuencias que pueden derivarse del trabajo con pacientes psiquiátricos (ansiedad, estrés, etc..)
que influyen en la asistencia al paciente y las que se producen por el trabajo en un equipo profesional.

En cuanto a la utilidad de la psicología clínica y de la salud en el ámbito hospitalario, debe destacarse, en primer lugar, la
capacidad de la ciencia psicológica para modificar el comportamiento y para adecuar sus técnicas y procesos para el trabajo
interdisciplinar. También debe destacarse la relevancia de los diferentes factores psicológicos en el tratamiento y curso de
diferentes patologías, por lo que la actuación del psicólogo puede estar justificada para una intervención coadyuvante o directa en
diferentes categorías clínicas.

Otros aspectos de interés en relación a la utilidad de la psicología a nivel hospitalario son:

- la necesidad de abordar las diferentes variables y necesidades psicológicas del paciente que deberían tenerse en cuenta para el
tratamiento y/o intervención en diferentes patologías.
- las necesidades psicológicas de pacientes hospitalizados y la capacidad de las intervenciones de tipo psicológico como
tratamientos que tienen repercusión en: la reducción de gastos, las demandas asistenciales, el consumo de fármacos, las quejas
somáticas, etc.

En lo relativo a las funciones del profesional de la psicología en el ámbito hospitalario, pueden destacarse tres grupos o áreas de
actuación:

1. Asistencial: intervención directa en diferentes patologías, grupos de edad, etc. Hace referencia a posibles alteraciones
psicológicas que pueden padecer determinadas personas por estar hospitalizadas, e intervención preventiva y
rehabilitadora de la salud.
2. Docente e investigadora: se refiere a la labor de formación continuada de otros profesionales, formar y educar a otros
profesionales para la mejor asistencia al paciente. Debe comprometerse en el avance y difusión del conocimiento
científico (debe tener capacidad para validar intervenciones, detectar factores de riesgo y prevención, criterios para
evaluar eficacia terapéutica).
3. Gestión y control de calidad: tareas administrativas generales del profesional sanitario, participación en programas de
salud, coordinación de niveles de atención, estudiar la calidad asistencial e identificar errores para mejorarla.

La psicología es una especialidad que debería estar integrada en el ámbito hospitalario, en unidades propias e independientes.

TEMA 5. LA SALUD: CONCEPTUALIZACIÓN Y MODELOS.

La descripción de la salud se ha realizado desde una aproximación multidimensional que reviste dificultad, como se evidencia en
las diferentes concepciones propuestas por los autores e investigadores.
A grandes rasgos, podemos diferenciar dos enfoques o grupos de definiciones sobre la salud:

- enfoque de definiciones negativas: descripciones basadas en concepciones asociadas a la morbilidad, hacen referencia a la
conceptualización de la salud como ausencia de enfermedad, entendida como la manifestación de síntomas de patologías físicas.

- enfoque de definiciones positivas: descripciones sobre el estado de salud, donde además de la salud física, se incluyen
aspectos como la posesión de diferentes recursos personales, psicosociales, calidad de vida, etc.

Debe tenerse en cuenta las propuestas de diferentes autores e investigadores. La ausencia de enfermedad únicamente NO
garantiza el estado de salud y hay diferentes dimensiones positivas; debe entenderse la salud teniendo en cuenta las aportaciones
de estas dos perspectivas.

La salud es un concepto caracterizado por la multiplicidad de descripciones para poder tener una conceptualización de la misma
más completa y adecuada. Algunos autores señalan la integración de diferentes conceptos (caráct. positivas, ausencia de
patología, percepciones subjetivas de salud, competencias, déficit…) como fundamental para entender la misma.

La integración y confluencia de ambos enfoques (positivo y negativo) conceptuales, puede observarse en algunas descripciones
de salud como la descripción de la Organización Mundial de la Salud y la ofrecida por Keyes:

La Salud, según la OMS, 1948: podría definirse como un “estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades”.

6
Keyes: la salud mental depende, además de la ausencia de patologías o trastornos, de la presencia de diferentes tipos de
características positivas (bienestar emocional, subjetivo y social).

Principales modelos explicativos de la salud

La conceptualización múltiple de la salud es fundamental para el entendimiento de los diferentes modelos explicativos de la salud.
Los distintos modelos ofrecen una amplia visión teórico-conceptual.
En las diferentes aproximaciones y modelos, puede destacarse que la explicación que realizan del estado de salud se desarrolla
teniendo en cuenta un contexto de múltiples niveles o factores, el carácter dinámico del estado de salud y la utilidad en distintos
momentos del proceso salud-enfermedad.

Los diferentes modelos de salud son:

1. Biopsicosocial: postula la multiplicidad de causas en la explicación de la salud, siendo los niveles de mayor importancia
los correspondientes a factores biológicos, psicológicos y sociales de la persona. Hay influencia de diferentes factores
que también se influyen entre sí mutuamente.

2. Salutogénico: dentro del enfoque biopsicosocial. Destinado a la valoración integral del estado de salud de cara a la
intervención y promoción de la salud desde un enfoque multidisciplinar.

3. Salud Positiva: se conceptualiza la salud como un estado óptimo de capacidades, de bienestar social y calidad de vida.
Propone diferentes dimensiones relacionadas con la salud (felicidad, esperanza, optimismo..) en distintos momentos
temporales (pasado, futuro, etc.).

4. Holista de Salud: postula que la salud y la enfermedad son términos que aluden a la persona en conjunto y a su entorno.
Esta perspectiva está a la base de aspecto como la vitalidad, bienestar, armonía, etc. Está integrada por diferentes
aspectos o procesos molares, como la habilidad, capacidad, conciencia…

5. Elección Personal: Describe la salud en base a la satisfacción de sus necesidades, siendo relevante en el mismo la
toma de decisiones que se pone en juego en la elección personal.

6. Salud como Bienestar: el bienestar es el factor central. El bienestar (tendencia adaptativa, capacidad para cuidarse,
experiencia de felicidad y satisfacción, se compone de afecto positivo, etc) es de gran relevancia para contribuir a la
salud.

7. Salud como Madurez: se postula que la madurez implica el mayor uso de mecanismos adaptativos y características de
equilibrio físico. (Humor, autocontrol, juicio, actitud, equilibrio social, conducta estable y calma ante dificultades).

8. Salud como Inteligencia Emocional: propone que la IE (habilidad de utilización cognitiva-adaptativa de las emociones)
puede considerarse un constructor de salud o generador de salud ya que implicaría un uso adecuado de recursos y
bienestar emocional.

9. Salud como Resiliencia: postula que la resiliencia a nivel de salud es la capacidad de mantener una buena salud en
medio de gran diversidad. Está formada por diferentes factores (actitud, temperamento, bienestar) que permiten obtener
resultados positivos ante una situación adversa.

La multiplicidad conceptual existente en salud en un aspecto que enriquece el entendimiento y la intervención en este campo. El
profesional debe tener en cuenta cual puede ser el modelo de mayor utilidad para cada paciente. Esto plantea otras ventajas,
como el mejor aprovechamiento de los recursos de salud y una mejor comprensión de las necesidades.

Como inconvenientes de esta multiplicidad puede destacarse:

- la realización de intervenciones indiferenciadas: para distintos problemas y pacientes, partiendo de un único modelo sin tener en
cuenta el contexto y el ambiente social
- el arraigo de las concepciones de salud negativa en los profesionales obviando otras concepciones que pueden resultar más
apropiadas.

TEMA 6. ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN EL PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD

Estrés y salud
Se describen y analizan las principales características del estrés como factor de importancia en relación con la salud.

El estrés es un factor relacionado con la salud.

Debe tenerse en cuenta, que ante situaciones estresantes existe una variabilidad individual importante en la sintomatología:
algunas personas presentan más sintomatología somática de tipo orgánico y otras más sintomatología subjetiva o
autopercibida.

7
En la conceptualización del estrés hay tres perspectivas diferentes:

1. Estrés como estímulo: lo concibe como un estímulo ambiental que hace demandas a la persona, se le conoce también
como fuente de estrés o estresor.

2. Estrés como respuesta: considera al estrés como la diferente sintomatología (conductual, física o emocional) que se
manifiesta ante una demanda del medio.

3. Estrés como transacción: haría referencia a la concepción del mismo como una transacción entre la persona y el medio
(resultante de la interpretación de acontecimientos y la discrepancia resultante).

Lazarus y Folkman proponen una definición de estrés donde un aspecto central son las variables individuales en la experiencia
de estrés, aunque son también de relevancia las condiciones estimulares demandantes:

“El estrés sería un esfuerzo comportamental (cognitivo y conductual) que implica constancia y cambio constante que se desarrolla
para manejar diferentes tipos de demandas concretas (externas-internas) que se perciben y evalúan como amenazantes, ya que
exceden los recursos del individuo”.

Sarafino entiende el estrés como un proceso que implica una discrepancia percibida por la persona entre demandas y recursos en
la transacción persona-ambiente.

Existen diferentes modelos explicativos sobre cómo influye el estrés en la salud:

1. Síndrome general de adaptación (Selye): la reacción al estrés es una respuesta de adaptación ante amenazas,
pudiendo generar problemas de salud en caso de prolongarse o ser intensa. Selye indicó que el síndrome estaba
conformado por tres etapas:
1) reacción de alarma: función de movilización de recursos, produce cambios fisiológicos.
2) etapa de resistencia: adaptación al estresor, la experiencia frecuente hace que se pierda resistencia, siendo
más propenso a dificultades de salud.
3) etapa de agotamiento: actividad fisiológica prolongada, disminuye energía, debilidad inmunitaria,
enfermedades.

2. Modelo psicofisiológico para la salud, la enfermedad y el estrés: postula que la interacción de respuestas fisiológicas
y psicológicas al estrés, están en relación con la vulnerabilidad-fortaleza biológica y está en parte ambientalmente
determinada. Ante el estrés, la constitución biológica da lugar a diferentes patologías según una combinación de factores
psico-biológicos.

3. Modelo de predisposición o vulnerabilidad al estrés (diátesis-estrés): ante el estrés, la enfermedad se produce por
dos variables: vulnerabilidad biológica (reacción anormal a estrés ambiental) permanente y una experiencia de estrés
(Teoría biosocial de Linehan).

4. Modelo de personalidad resistente: capacidad de las personas para resistir al estrés y no enfermar. Tienen caract.
psicológicas específicas (compromiso consigo mismas, locus de control interno y ven los reajustes necesarios).

5. Modelo de trastorno de identidad: postula que los eventos vitales pueden afectar cambiando el sentido de identidad,
esto puede influir negativamente en la salud.

Tipos de estresores:

Psicosociales: necesitan evaluación

Biológicos: sólo sus propiedades inducen estrés

Dentro de los psicosociales: sucesos vitales: experiencias que afectan a la actividad habitual requiriendo cambios. Tipos:

- altamente traumáticos
- sucesos vitales mayores
- sucesos vitales menores (dificultades diarias)
- estresores ambiente (ruido, contaminación…)

La valoración o mediación cognitiva, aspecto de importancia sobre la consideración que hace la persona de un evento.
Se realizan dos tipos de evaluación:

primaria: significado de la situación

secundaria: evaluación de recursos disponibles

Existen diferentes factores cognitivos que tienen influencia en la valoración de una determinada situación:

- desamparo aprendido
- estilo atribucional
- atribuciones de controlabilidad

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 - locus de control
- optimismo-pesimismo
- estilo de resolver problemas
- motivación
- apoyo social
- reactividad emocional

Estilos de afrontamiento: esfuerzos cognitivos-conductuales que utiliza la persona para controlar la situación y experiencia
estresante. Ejemplos de este tipo de estrategias son:

 confrontación
 distanciamiento
 autocontrol
 búsqueda de apoyo social
 aceptación
 huida-evitación
 planificación de solución del problema
 reevaluación positiva
 autoculpabilización
 reducción de la tensión.

Existen diferentes vías en las que el afrontamiento afecta a nivel somático:

- el uso de afrontamiento modifica las respuestas fisiológicas producidas por el estrés

- los efectos somáticos del estrés pueden mantenerse al ser aprendidos o por ser eficaces a la persona
- algunas estrategias pueden incluir comportamientos que contribuyan a la enfermedad.

En la relación de factores psicológicos y enfermedad, los estados emocionales son una variable analizada desde diferentes
perspectivas teóricas.

1) Desde la Teoría psicoanalítica: se describió la influencia de los aspectos psicológicos en los síntomas físicos,
principalmente los factores emocionales en patologías físicas y crónicas.

2) Teorías de la sensación y fisiología: se desarrolló la disciplina de la psicofisiología, siendo una de las aportaciones más
importantes las realizadas por:

- Cannon: demuestra los cambios fisiológicos producidos en respuesta a situaciones de emergencia.

- James-Lange: mostró la existencia de cambios fisiológicos periféricos y su relación con la experiencia
emocional.

3) Teorías cognitivas: se destaca la influencia de la cognición en la experiencia emocional y las repercusiones en el

funcionamiento orgánico. Desde la perspectiva conductual se indica la importancia de la conducta observable para
analizar la emoción.

La personalidad, es otro factor psicológico de relevancia para la salud según diferentes postulados teóricos:

1) En las Teorías psicoanalíticas: se indica la importancia de los mecanismos de defensa y su posible repercusión en la
salud física. Se interesa por la personalidad relacionada con trastornos psicosomáticos concretos.

2) Las Teorías de rasgos: han identificado dimensiones de la personalidad relacionadas con diferentes aspectos de
manifestaciones emocionales y estados de salud.

3) Las Teorías cognitivas y conductuales: realizan importantes contribuciones en relación a los factores psicológicos
relacionados con la salud, como el optimismo y los estilos conductuales de personalidad: conducta tipo A, tipo B, que se
relacionan con enfermedades crónicas.

En cuanto a los trastornos afectivos, se han considerado trastornos de importancia en el origen de los trastornos psicosomáticos
(cefaleas, dolor crónico, trast. gastrointestinales…) y en la relación con las alteraciones del sistema inmune y sus patologías.

Debemos tener en cuenta el concepto de conducta de salud (comportamientos que promueven un estado de salud general)
sobre la que influyen diferentes determinantes de tipo social para su ocurrencia, como: inicio de la conducta en la
familia…influencias grupales y culturales en algunos comportamientos saludables….acceso al sistema sanitario.

Los factores personales influirán en la práctica de dicha conducta mediante: la autopercepción de síntomas, las emociones y
conductas y las aptitudes y creencias sobre el enfrentamiento de enfermedades.

El género es una variable socio-demográfica de gran interés por su influencia en la salud. Hay diferencias en las tasas de
mortalidad y causas de la misma entre mujeres y hombres en diferentes etapas vitales. Existen conductas relacionadas con la
salud que son específicas del género (agresividad, consumo de sustancias…).
9
La edad es relevante en la salud en función del género.
Las mujeres manifiestan peor salud hasta los 65 años, donde se asemejan y diferentes mecanismos y factores psicosociales
mediante los que la variable género influye en la salud, algunos son:

 las diferentes influencias del medio social en relación al género

 el de percepción de afectación de la calidad de vida
 la experiencia emocional, su forma de expresión y el umbral de sensibilidad diferencial en función del género
 las diferencias en los patrones de respuesta al estrés según el género, postulando algunos autores como Witkin y Lanoil
distintas formas de estrés femenino, como el estrés derivado de la fisiología, los cambios vitales, el estado psíquico, la
cultura-oculto y de las crisis vitales.

TEMA 7. CLASIFICACIONES DE ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS BÁSICOS Y DIFERENCIALES.

Principales clasificaciones de las enfermedades mentales

Las asociaciones APA y OMS han desarrollado sistemas internaciones de clasificación que cuentan con reconocimiento y validez
científica.
Los sistemas DSM-IV y IV-TR y CIE-10 son utilizados de forma amplia a nivel internacional para el diagnóstico de trastornos
mentales en edad adulta e infanto juvenil.
La literatura científica norteamericana supone que las categorías del DSM son el estándar de patologías, mientras que la CIE tiene
carácter orientativo en el diagnóstico.
Ambos sistemas son multiaxiales y proporcionan criterios para mejorar la fiabilidad del juicio clínico.

La clasificación DSM se ha realizado con un método descriptivo partiendo de datos empíricos, con el objetivo de mejorar la
comunicación profesional entre clínicos, investigadores, etc.

El sistema DSM – IV y IV-TR, es una clasificación específica sobre trastornos y patologías mentales.
Es un sistema categorial, la unidad de clasificación es la categoría basada en la observación.
Es jerárquico, hay una subdivisión de trastornos.
Es multiaxial, realiza una valoración en múltiples ejes.
Propone una descripción del funcionamiento actual de la persona en 5 ejes de valoración:

Eje I: trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Eje II: trastornos de la personalidad y retraso mental.
Eje III: enfermedades médicas, que pueden ser causa o consecuencia o no relacionada con el trastorno.
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: evaluación de la actividad global, a diferentes niveles: psicológico, social, laboral.

La clasificación CIE-10 NO recoge la limitación que produce la sintomatología presente en el paciente.

Se trata de una clasificación de las diferentes enfermedades, donde el capítulo V es el relativo a trastornos mentales y del
comportamiento.
El sistema CIE-10 permite codificar más subtipos de trastornos que el sistema DSM-IV y IV-TR.
Realiza una valoración multiaxial del paciente en 3 ejes:

Eje I: diagnósticos clínicos, incluye diferente patología médica y psiquiátrica

Eje II: discapacidad, se valoran diferentes áreas de funcionamiento, laboral, familiar, social.
Eje III: factores ambientales y circunstanciales.

Aspectos a tener en cuenta en relación a los sistemas de clasificación.

1) A pesar de que indican directrices y son una guía para el diagnóstico, NO incluyen todas las situaciones objeto de estudio
clínico.
2) Existen diferentes sistemas que pueden utilizarse y la correspondencia entre categorías es variable.
3) La correcta aplicación requiere entrenamiento profesional.

El nuevo DSM-V se ha elaborado basándose en la evidencia científica.

El DSM-V ha continuado manteniendo unos criterios diagnósticos que faciliten la evaluación objetiva.
Como nuevas características generales más representativas del sistema de clasificación DSM-V tenemos:

1) Incorporación de espectros y parámetros dimensionales en los criterios diagnósticos: el sistema mantiene la

estructura categorial básica e incorpora parámetros dimensionales (continuo normalidad-anormalidad), siendo los
principales los espectros o dimensiones psicopatológicas y las evaluaciones dimensionales como la medida de síntomas
transversales o cross-cuting y de gravedad.

2) Incorporación de descripciones sobre la expresión del trastorno según las etapas del ciclo vital.

3) Eliminación del sistema multiaxial: aunque propone el uso de medidas como WHODAS para valoración de
discapacidad.

10
 4) Modificación de los grupos de trastornos mentales incluidos y nuevas denominaciones de trastornos mentales.

El sistema CIE-11 es la versión sobre clasificación diagnóstica de enfermedades que actualmente está construyendo la OMS. Se
están utilizando diferentes metodologías para contribuir a la validez, accesibilidad y aplicabilidad del sistema diagnóstico de cara a
su aprobación internacional.

Las novedades que incluye el CIE-11 son:

1) Utilización de contenido estandarizado de cada enfermedad que contenga: nombre, definición, localización, temporalidad,
severidad, etiología, discapacidad, criterios diagnósticos y tratamiento.
2) Un software de codificación de historias clínicas y plataforma de actualización supervisada por expertos.
3) Construcción simultánea en los distintos idiomas oficiales de la Organización de Naciones Unidas.
4) Vinculación del sistema diagnóstico a la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF).

Aspectos diferenciales de los nuevos sistemas de clasificación

Los cambios específicos del DSM-5 son la modificación de los grupos y las nuevas denominaciones de trastornos mentales.

Los cambios que afectan a trastornos específicos son:

1) Grupos de trastornos mentales codificados: El DSM-5 clasifica los trastornos mentales en 19 clases y 3 marginales.
Algunos de los cambios más relevantes serían:

 sustitución de grupo de trastornos de infancia-adolescencia por el grupo de trastornos del neurodesarrollo

 inclusión de un nuevo grupo de trastornos relacionados con traumas y estresores
 reorganización/reestructuración de grupos previos.

2) Nuevos trastornos descritos: incluye nuevos trastornos no incorporados en versiones previas como:
 trastorno por acumulación
 trastorno de síntomas somáticos
 trastorno de ansiedad hacia la enfermedad

3) Nuevas denominaciones de trastornos mentales: algunas serían, (entre otros):

 trastorno del espectro autista
 agorafobia
 trastorno neurocognitivo mayor

4) Trastornos descritos previamente y NO reconocidos: No se han incluido diferentes trastornos descritos y reconocidos
en versiones anteriores, algunos serían, entre otros:
 las diferentes tipologías de esquizofrenia y la hipocondría
 trastorno de Rett

TEMA 8. FUNDAMENTOS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADOS EN LA EVIDENCIA

Clasificación y niveles de evidencia

Nueva perspectiva de práctica clínica basada en la evidencia (o medicina basada en la evidencia).
Se entiende como una forma de abordar la problemática en salud mediante el uso de resultados que se han originado en la
investigación científica.
La práctica clínica basada en la evidencia significa la habilidad de integración de la experiencia clínica profesional con la evidencia
clínica científica que se obtiene de las revisiones sistemáticas.

Hay dos propuestas de clasificación de evidencias que permiten al profesional conocer la importancia, en cuanto al nivel de
evidencia, de los hallazgos que aporta un determinado tipo de trabajo científico.

1) United States Preventive Services Task Force (USPSTF). Propone una jerarquía de diferentes estudios según su nivel
de evidencia.

 Nivel I: al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado.

 Nivel II:
o II-1: ensayos clínicos controlados, no aleatorizados
o II-2: estudios de cohorte o caso control bien diseñados
o II-3: múltiples series comparadas en el tiempo con y sin intervención.
 Nivel III: experiencias clínicas, estudios descriptivos, observaciones clínicas e informe de expertos, etc.

2) El Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (CEBM). Evalúa intervenciones terapéuticas, preventivas,
diagnósticas, factores de riesgo, etc. Distingue los siguientes niveles:

11
  Nivel I: mínimo un ensayo aleatorizado, controlado y diseñado adecuadamente. El resultado de un meta-análisis también
se considera evidencia de nivel I.
 Nivel II: la evidencia se obtiene de ensayos clínicos controlados, sin aleatorizar. Estudios de cohorte o caso-control bien
diseñados. También un informe de comité de expertos con especificación metodológica.
 Nivel III: estudios de cohorte o ensayos clínicos controlados, donde la aleatorización NO se cumple.
 Nivel IV: estudios de caso control, estudios con cohorte histórica, series antes-después, estudios observacionales donde
se comparan cohortes con tratamiento actual y cohortes históricas. También, series de casos u opiniones de expertos,
son de utilidad pero su nivel de evidencia es bajo.

Las revisiones sistemáticas

Son trabajos donde se realiza una búsqueda sistemática y exhaustiva de la literatura para hallar los diferentes estudios primarios
para dar respuesta a una pregunta de interés clínico.

Las características que han de tener las revisiones sistemáticas son:

1) Objetivos concretos, bien establecidos y claros. La pregunta clínica ha de estar bien especificada claramente.
2) La estrategia de búsqueda de evidencia ha de estar documentada y ser comprensible.
3) La evidencia obtenida ha de someterse a evaluación, que debería realizarse por más de un experto utilizando criterios
preestablecidos, de forma independiente, para evitar introducir sesgos.
4) La forma de realizar la combinación de evidencias ha de estar especificada claramente y evaluar la posibilidad de que las
diferencias entre resultados se deba al azar.
5) Se utiliza la comparación de los resultados controlados y aleatorizados, en tablas y expresando sus resultados como
riesgo relativo (RR) con intervalo de confianza (95 o 99%). Este RR permite conocer la naturaleza de una exposición
(riesgo-protección) e identificar la magnitud de asociación (permite hacer comparaciones de diferentes estudios).

Tipología de prácticas o intervenciones

Pueden categorizarse en los siguientes grupos:

1) Beneficiosas: intervenciones o tratamientos con efectividad demostrada, con mayor expectativa de beneficios.
2) Probablemente beneficiosas: efectividad menos establecida que las anteriores.
3) De efectividad desconocida: los datos existentes son insuficientes o NO reúnen la calidad adecuada.
4) Probablemente NO beneficiosas: la falta de efectividad está menos establecida.
5) NO beneficiosas: hay evidencia clara de la inefectividad o perjuicio.

Puede decirse que la práctica clínica basada en la evidencia intenta controlar, la incertidumbre sobre la eficacia que puede tener
una determinada intervención para pacientes concretos. Existen algunas limitaciones para su práctica efectiva (lectura de fuentes
sesgadas, consulta en libros, dificultad práctica para lectura científica…) que pueden tratar de mejorarse.

Además de para la efectividad práctica la práctica clínica basada en la evidencia supone una mejora tanto para los profesionales
sanitarios como para los usuarios de los servicios de los mismos.

TEMA 9. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS BASADOS EN LA EVIDENCIA.

La psicología basada en la evidencia puede ser entendida como un modelo teórico que asume el modelo científico que ha sido
capaz de demostrar a nivel empírico sus presupuestos a nivel experimental.

Una delimitación conceptual sobre las prácticas psicológicas basadas en la evidencia es la siguiente propuesta por el Grupo de
Trabajo de Práctica Basada en Evidencia de la APA:

“ Las prácticas psicológicas basadas en evidencias serían un grupo de prácticas que promueven efectividad en las intervenciones
psicológicas (evaluación, diagnóstico, prevención, tratamiento, etc.) que se ofrecen a diferentes usuarios (niños, adultos, familias)
en distintos ámbitos aplicados (clínicas, centros educativos…) mediante el empleo de principios basados en datos empíricos y que
tiene como finalidad mejorar la atención en la salud y otros ámbitos de aplicación de la psicología”.

La medicina ha ido adoptando criterios científicos basados en la evidencia para sus diferentes intervenciones. Esto ha influenciado
a la psicología haciendo que para mejorar la atención psicológica al paciente, se utilicen prácticas basadas en la evidencia
(prácticas cuyo objetivo es utilizar la mejor evidencia científica de investigación básica y aplicada), junto a la experiencia
profesional.

Las prácticas psicológicas basadas en la evidencia han seguido un desarrollo progresivo desde las primeras aproximaciones al
campo de la psicología clínica, realizadas por Witmer, quien proponía formación basada en resultados científicos para la atención
clínica.

En el siglo XX se comienza a debatir en relación a la eficacia de los diferentes tratamientos.

Diferentes instituciones tienen en cuenta estos postulados para mejorar la calidad asistencial en psicología, incorporando la
utilización de tratamientos e intervenciones basadas en la evidencia al sistema de salud y desarrollando herramientas para mejorar
la calidad del tratamiento psicológico sanitario.

12
Surgen los criterios para delimitar los tratamientos psicológicos con apoyo empírico (o tratamientos eficaces) que puedan
recomendarse en la práctica clínica y evidenciar que podrían ser una mejor alternativa a otras opciones terapéuticas disponibles.
La necesidad de evaluar la eficacia de las intervenciones que puedan utilizarse hace que las guías de tratamiento en la práctica
clínica (recomendaciones basadas en revisión de la evidencia) sean un procedimiento básico para mejorar la asistencia y costes
asociados.

Un aspecto a tener en cuenta en relación a la psicología basada en la evidencia, es que algunos autores señalan la falta de
consolidación e impacto a nivel aplicado, ya que existen diferencias relevantes entre los postulados de la medicina basada en la
evidencia, en marcadores, tipos de tratamiento…

Guías de tratamiento: criterios APA y NICE

Las guías son declaraciones o informes que recomiendan, sugieren líneas de intervención determinadas y comportamiento
profesional específico ante diversas situaciones, siendo consideradas documentos de apoyo.

Pueden diferenciarse:
 guías prácticas: recomendaciones a profesionales sobre tratamientos específicos o aplicaciones y
 guías de tratamiento: recomendaciones sobre los mejores tratamientos a utilizar y sus condiciones concretas de
aplicación.

Dos principales guías de tratamiento sobre las intervenciones psicológicas, que cuentan mayor evidencia, son las guías APA y
NICE.

Las guías APA: presentan criterios organizados en dos dimensiones principales, eficacia y utilidad del tratamiento y otras:

1) Eficacia: evaluación sistemática y científica de si un tratamiento funciona

2) Utilidad clínica: posibilidad de generalización, viabilidad y costes-beneficios
3) Otros criterios: consideración de costes, proceso de desarrollo de la guía.

Para clasificar el nivel de evidencia conseguida por los diferentes tratamientos utiliza los criterios propuestos por Chambless que
distingue entre dos tipos de tratamientos según unos criterios:

1) Tratamientos bien establecidos:

 Criterio I: al menos, dos diseños experimentales entre grupos que demuestren eficacia: n>=30
 Criterio II: si no se cumple lo anterior, necesita una serie de diseños experimentales de caso único n>= 9 que
demuestren eficacia.
 Criterio III a V: tratamientos manualizados para experimentos, características de la muestra especificada, efectos
demostrados por dos investigadores o equipos independientes.

2) Tratamientos probablemente eficaces:

 Criterio I: dos experimentos que muestren que el tratamiento es superior al grupo de control. No es requerida la
manualización, la especificación de muestra, ni de investigadores independientes.
 Criterio II: un diseño experimental entre grupos con especificación características de muestra, uso de manuales y
demostración de eficacia por resultados superiores a otros tratamientos, o equivalentes a un tratamiento ya establecido
n>=30.
 Criterio III: serie de diseños de caso único con especificación de características de muestra, uso de manuales, diseño
adecuado y comparación de tratamiento con otros.

Las APA también propone herramientas para realizar una evaluación estándar de las guías de tratamiento de orientación a
profesionales, ej. Treatmente Guideline Checklist- TGC; APA.

Las Guías NICE, son desarrolladas por equipos profesionales independientes de expertos en metodología basada en la evidencia
y en las áreas de intervención propias de las guías.

El NICE tiene diferentes niveles de evidencia:

 Nivel I: la evidencia proviene de metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados con grupo control (o RCT- Randomize
Controller Trials).
 Nivel II: evidencia proviene de al menos un RCT, sin grupos aleatorizados o un estudio cuasiexperimental.
 Nivel III: “ “ de estudios descriptivos o que NO cumplan los criterios para ser incluidos en los niveles I y II.
 Nivel IV; la evidencia se basa en la opinión de comités de expertos y/o clínicos experimentados.

Tratamientos recomendados para los trastornos mentales

Algunos de los principales tratamientos recomendados que cuentan con niveles de evidencia elevados en ambas guías son:

Depresión:
- TCC
- Terapia Interpersonal
- Terapia de Solución de Problemas

13
TOC: - TCC (exposición y prevención de respuesta)

TAG: - Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

Fobias Específicas: Terapias de exposición

Insomnio:
- TCC
- Terapia de control de estímulos
- Entrenamiento en relajación
- Intención paradójica

Esquizofrenia y trastorno mental grave:

- Intervención familiar
- Psicoeducación
- TCC
- Rehabilitación cognitiva

TDAH: Entrenamiento conductual a padres, intervenciones conductuales en el aula

En la psicología basada en la evidencia hay que tener en cuenta que existen ciertas limitaciones:
- manejo de grupos de control
- falta de coordinación entre los ámbitos científico-aplicado
- diferencias de criterios para el diseño de guías…

Puede ser de utilidad el uso de diferentes indicadores, además de la sintomatología, en las diferentes medidas que se tomen a lo
largo del proceso terapéutico.

TEMA 10. EVALUACIÓN DEL PROCESO Y RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN.

Introducción
Importancia de la valoración de los resultados terapéuticos, como la valoración de factores del proceso terapéutico.

Diversos trabajos de investigación y metaanalíticos muestran que la intervención psicoterapéutica es una estrategia eficaz que
influye de forma significativa en la producción de cambios individuales.
El estudio del proceso terapéutico ha identificado la existencia de diferencias metodológicas relevantes entre profesionales de la
psicología de diferentes orientaciones teóricas (psicoanálitica, humanista, conductual, cognitivo conductual).

Desde diferentes orientaciones terapéuticas se puede llegar a producir resultados similares.

Tener en cuenta ambas evaluaciones, en relación al proceso y en relación al resultado terapéutico, va a permitir al profesional:

1) Analizar los diferentes aspectos de interacción y relación con el paciente (más relacionado con el proceso) y analizar su
posible relación con los resultados obtenidos en la intervención.

2) Examinar la eficacia diferencial de distintos tratamientos o técnicas de intervención psicológicas aplicadas en la

contribución, que realizan las mismas, al resultado terapéutico.

Métodos de evaluación centrados en resultados

Algunos trabajos han postulado que la evaluación de los resultados, de cualquier intervención, ha de tener en cuenta o considerar
diferentes tipos de datos:

1) La situación pre-tratamiento en la que se encuentra la persona, nivel evolutivo y gravedad del proceso a intervenir.
2) La eficacia relativa de las diferentes formas de intervención que integren el tratamiento.
3) El impacto de la intervención sobre la persona en su totalidad.
4) La efectividad comparativa del tratamiento utilizado.

Deben tenerse en cuenta las fases o etapas a considerar en la evaluación centrada en los resultados. Existen cuatro etapas
básicas:

1) Estandarización del tratamiento o de intervención. En la estandarización del proceso terapéutico, han de tenerse en
cuenta tres aspectos:

1) organización de un manual terapéutico donde se detallen, fases, objetivos, técnicas, etc. del tratamiento.
2) entrenamiento de los profesionales en el uso e implementación del manual.
3) seguimiento de la adhesión del profesional al manual.

14
 2) Evaluación de resultados globales. Dos aspectos:

a. la selección de las variables dependientes a medir

b. las comparaciones a realizar deben incluir medidas pretratamiento, tratamiento, postratamiento y seguimiento.
Debe seleccionarse un amplio grupo de medidas multidimensionales de los resultados:

 medidas que abarquen diferentes dimensiones de funcionamiento psicológico del paciente.

 medidas que contemplen tanto aspectos de funcionamiento global como síntomas específicos.
 medir y evaluar los cambios terapéuticos desde diferentes puntos de vista.

Las estrategias de evaluación global NO nos permiten identificar las causas de la eficacia de una determinada
intervención, únicamente nos permiten analizar el sentido del cambio en relación a las variables evaluadas.

3) Evaluación comparativa de resultados.

Se pretende valorar la eficacia diferencial de un proceso de tratamiento mediante la comparación de diferentes
estrategias de intervención.
En la comparación empírica de resultados de intervenciones, debe tenerse en cuenta la asignación aleatoria de sujetos a
grupos de intervención, incluir diferentes grupos de control y descripción de los componentes terapéuticos de cada
tratamiento.

4) Evaluación diferencial de la matriz terapéutica.

Se ha de tener en cuenta la interacción que se produce entre diferentes factores del tratamiento, la problemática
presentada y las características del profesional y del paciente.
En el estudio científico sobre la medida del efecto de las diferentes interacciones presentes en la psicoterapia, se tienen
en cuenta diferentes variables:

 Operacionalización del tratamiento

 Definición de varias características del terapeuta
 Descripción de características del paciente
 Definición de la conducta o conductas problema
 Definición del contexto de tratamiento
 Descripción de la evaluación de resultados

Métodos de evaluación centrados en el proceso

Cualquier intervención, aunque esté estandarizada, NO es un procedimiento que sea totalmente uniforme, ya que el mismo
depende de diferentes variables que se relacionan con el cambio terapéutico.
En relación al estudio del proceso terapéutico, se han desarrollado, a nivel empírico, diferentes metodologías para evaluar y
analizar el mismo en relación a diferentes factores y variables como son:

 los resultados terapéuticos

 los procesos de mediación cognitiva
 los procesos de construcción fenomenológica (o procesos de construcción del conocimiento de las personas que
intervienen en la terapia)
 aquellos referentes a las estrategias utilizadas para enfrentarse a actividades específicas.

En cuanto a la evaluación de la relación entre el proceso y los resultados, se ha de tener en cuenta diferentes aspectos:
importancia de las diferentes variables personales (del paciente y terapeuta) y de la interacción y alianza terapéutica en el
resultado.

En el proceso terapéutico son de relevancia los factores cognitivos del profesional y del paciente.
Gonçalvez y otros indican la necesidad de evaluación de los procesos de mediación cognitiva en los diferentes trabajos que
valoren los factores de relevancia en el proceso terapéutico.
El estudio de estos procesos de mediación cognitiva, permiten valorar el grado de consistencia entre comportamientos y
pensamientos del terapeuta y el paciente y la eficacia terapéutica.

En el proceso terapéutico, es de relevancia la valoración de los procesos de construcción fenomenológica o la evaluación de los
procesos de construcción del conocimiento que utilizan profesional y paciente. Este es un factor de relevancia en los significados
que ambos dan a la relación y experiencia terapéutica, no informándose en muchas ocasiones de estas construcciones cognitivas
sobre la intervención.

Recomendaciones para valorar estos procesos:

1) identificar momentos relevantes del proceso terapéutico y examinar los pensamientos y/o sentimientos respecto a la
intervención que se suscitan en dichos momentos.

2) en el análisis del proceso debe prestarse atención a la evaluación de tareas terapéuticas.

15
De forma general, para la evaluación de tareas en relación al proceso terapéutico debe tenerse en cuenta la selección de una
determinada tarea, la elaboración de un modelo de cambio, su perfeccionamiento y evaluación posterior.

TEMA 11. DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA SANITARIA.

Definición y tipologías
El diseño de investigación puede definirse como:

1) El conjunto de reglas mediante las que se obtienen diferentes observaciones sobre el fenómeno o la variable(s) que
constituye el objeto de estudio de la investigación, o bien puede entenderse como la guía o patrón en el que se basa el
desarrollo de cualquier investigación científica.

2) El plan aporta estructura para poder integrar los diferentes elementos de un estudio científico para que los resultados y
hallazgos del mismo sean creíbles, estén libres de sesgos y puedan generalizarse.

El diseño debe constituir un esquema de actuación de relevancia en el trabajo de investigación y una forma de control de posibles
errores y sesgos.

Objetivos fundamentales:

1) Proporcionar respuestas a las diferentes cuestiones planteadas en la investigación.

2) Controlar las posibles fuentes de variables contaminadoras o generadoras de sesgos.

Aplicado al campo de la actividad sanitaria asistencial, podría traducirse en evidencia la acción que ejercen los diferentes
tratamientos e intervenciones psicológicas sobre las conductas problema, eliminando-controlando la influencia de diferentes
factores contaminantes o variables extrañas.

De forma general, a nivel clínico, pueden distinguirse distintos tipos de diseños de investigación:

Experimental
 contexto de manipulación y control
 manipulación directa de variables (determinar relaciones causa-efecto)
 control de variables extrañas de influencia (exhaustivo).

Cuasi-experimental
 contexto o situaciones donde NO puede realizarse control exhaustivo
 manipulación de variables
 relevante: la aleatorización en la asignación de sujetos y exhaustividad en el control de variables extrañas.
Correlacional
 estudiar relación entre variable (observación y registro de variables)
 NO hay manipulación de variables
 NO pueden establecerse relaciones causa-efecto

Estudios experimentales
En investigación clínica experimental, pueden distinguirse tres tipos de diseños:
1) intergrupos
2) intragrupos
3) de replicación intrasujetos

Diseños intergrupos (o entre grupos)

Se pretende comparar la efectividad de diferentes tratamientos o sus componentes por separado.
Este efecto se mide mediante la comparación entre grupos.
Se utilizan tantos grupos como condiciones experimentales o tratamientos a aplicar y diferentes grupos de control (según
hipótesis).
Cada grupo recibe un único tratamiento.
En función del número de grupos de tratamiento y técnica de control pueden distinguirse:

1) Diseño de grupo control pretest-postest:

 formado por un mínimo de 2 grupos, uno recibe tto y el otro no.
 se emplea cuando se manipula una única variable independiente
 es el más utilizado en investigación terapéutica.
2) Diseño de grupo control con sólo postest:
 similar al anterior, pero elimina la evaluación prestest.
3) Diseño Solomon.
 pretende evaluar si una medida pretratamiento influye en los efectos de una intervención
 incluye 4 grupos
 realiza el estudio con 2 experimentos: uno con diseño de grupo control prestest-postest y otro con diseños e
grupo control sólo postest.

16
 4) Diseños factoriales:
 permiten estudiar la influencia de dos o más variables independientes (factores) sobre el comportamiento.
 los que se utilizan entre grupos, son denominados diseños factoriales con medidas independientes, ya que los
efectos de cada tratamiento se miden en grupos distintos (cada grupo recibe una condición experimental).
 permiten estudiar efectos de interacción entre factores, aportan mayor posibilidad de generalización y favorecer el
control en la experimentación.

Diseños intergrupos (o entre grupos) pueden incluirse diferentes grupos control:

1) Grupo control NO tratado: los participantes asignados aleatoriamente a la condición de control en un grupo de interés
(son conscientes de que son evaluados, problemas éticos por no incluir tto).
2) Grupo control de lista de espera: grupo seleccionado de lista de espera que es tratado de forma similar al
experimental, permite evaluar efectos de intervención inter e intragrupo.
3) Grupo control sin contacto: los participantes NO reciben tratamiento y No tienen conciencia de la participación en un
estudio (podría modificar el comport.).
4) Grupo de tratamiento NO específico o control-placebo: se trata de un grupo de participantes que recibe aspectos del
tratamiento NO específicos del mismo. Permite evaluar en comparación con el grupo experimental si los cambios son
debidos a componentes específicos-inespecíficos.

Diseños intragrupos
Las diferentes condicionales experimentales son aplicadas a cada sujeto, ya que compara a las mismas personas en las diferentes
condiciones experimentales.
Cada participante es su propio control.
Un aspecto importante es el orden de la administración de las condiciones experimentales o tratamientos, y para esto se ha
propuesto:
 administrar en orden aleatorio los diferentes tratamientos a los participantes
 utilizar el contrabalanceo (diseño contrabalanceado), donde cada participante pasa por una ordenación distinta de los
tratamientos administrados.

Diseños de replicación intrasujetos, o diseños de caso único, son de relevancia en el campo clínico aplicado por el desarrollo
del análisis de la conducta, que permiten la evaluación individualizada de intervenciones y eliminan problemáticas de diseños
previamente descritos.

Tipologías de diseños intragrupos:

Variable Tipologías

Tamaño del grupo N=1 o N>1

Número de grupos Diseños simples(un grupo) y diseños mixtos (varios grupos)

Aplicación y retirada del tratamiento. Diseños de reversión (sistemática aplicación y retirada del tto) y
Diseños de No reversión (aplicación secuencial y sistemática del tto).

Obtención y comparación de datos Diseños intraseries (en una sola medida)

Diseños interseries (dos o más series de datos)
Diseños combinados

Modalidades de diseños de caso único:

1) Diseños A-B: se toman medidas sobre un comportamiento antes y después de la intervención. El cambio en el
comportamiento se interpreta como efecto de la intervención. Consta de una fase pretratamiento o línea base de registro
de la conducta y una fase de tratamiento. Es conocido también como diseño de replicación intrasujeto de un solo
componente. Limitaciones: la cantidad de hipótesis que pueden explicar el cambio.

2) Diseños A-B-A-B: modelo básico de diseño de reversión, la aplicación y retirada de la intervención permite un mejor
análisis de su efecto en el comportamiento. Presenta dos limitaciones: la necesidad de retirada de la intervención y
finalización de la misma en una línea base.

3) Diseños de línea base múltiple: se pretende evaluar la influencia de una intervención sobre varias conductas de una
misma persona o grupo, o una misma conducta en situaciones diferentes.

Diseños de cambio de criterio: está indicado en casos en los que se intenta conseguir conformar una respuesta en la persona
de forma gradual (aumento o reducción progresiva).

Valoración de tratamientos

La investigación sobre los tratamientos e intervenciones psicológicas se ha centrado de forma principal en la valoración
de tres cuestiones:
1) Demostrar si una modalidad terapéutica es efectiva en el tratamiento de una problemática concreta.
2) Establecer la efectividad de unas técnicas respecto a otras.
3) Especificar los principales elementos activos de las mismas.

17
Estrategias fundamentales son las que se centran en el estudio e investigación de los resultados, destacan las siguientes:

1) Estrategia de paquete de tratamiento: la misma evalúa los efectos de una modalidad de tratamiento como es utilizada
por quien la propone (en conjunto sin separar sus componentes).

2) Estrategia de desmantelamiento: esta estrategia consiste en analizar los diferentes componentes de un tratamiento
específico (analizar la influencia de los componentes específicos de un determinado tratamiento). Pretende determinar
qué componentes del paquete son necesarios para el cambio terapéutico.

3) Estrategia constructiva: esta modalidad se basa en el desarrollo de nuevos paquetes de tratamiento, añadiendo
componentes para modificar los resultados de un procedimiento de intervención utilizado (tratamiento de base al que se
le van añadiendo componentes para evaluar la ganancia terapéutica).

4) Estrategia paramétrica: dicha estrategia consiste en la variación de aspectos específicos de un determinado tratamiento
para medir si influye en los resultados que se obtienen en este (variaciones del tratamiento para incrementar la
efectividad del mismo).

En relación a la investigación de resultados, un aspecto de relevancia es la variación en la efectividad del mismo que puede
producirse por las características del profesional y el paciente.
La estrategia de variación del paciente y el profesional, trata de responder sobre qué características de ambos interactúan o
influyen en los resultados de la intervención.

Otras estrategias valoran la estructura interna de los tratamientos. Estas son las estrategias de investigación del proceso que
pretenden informar sobre ellos:

1) las variaciones en conductas de interés a lo largo de la aplicación de la intervención.

2) las relaciones funcionales entre estas conductas y determinadas condiciones o tratamientos.
3) las percepciones de profesional y paciente sobre el curso y desarrollo del tratamiento.

Investigación análoga y clínica

Continúo del grado de semejanza clínica de la investigación análoga y los ensayos clínicos

Semejanza a
situación clínica

Investigación análoga Ensayos clínicos

- +

En la investigación clínica pueden encontrarse diferentes dificultades prácticas y éticas, por esto se ha desarrollado la
investigación mediante estudios análogos (estudios que varían en función del grado de semejanza a la situación clínica a la que
generalizar los resultados).

Los estudios análogos hacen referencia a investigaciones terapéuticas realizadas en condiciones controladas de laboratorio con
población no clínica. Las ventajas que presentan son:
- facilidad de realización
- bajo coste
- permitir el control de gran cantidad de variables
- contribuir al conocimiento general sobre procesos de cambio comportamental.

Los ensayos clínicos, hacen referencia a la investigación de resultados en situaciones clínicas, siendo su diferencia fundamental
con la práctica clínica habitual, el control que se realiza en este estudio sobre diferentes variables, basado en las exigencias
metodológicas requeridas en este tipo de estudios. Estos estudios se consideran el último estadio de evaluación de una técnica
específica.

TEMA 12. RECURSOS CIENTÍFICO-PROFESIONALES: FUENTES BIBLIOGRÁFICAS Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA.

Herramientas de búsqueda bibliográfica

Por herramienta de búsqueda pueden entenderse los diferentes recursos que permiten, en este caso al profesional de la salud,
la recuperación de datos de relevancia en un determinado tema de interés en diferentes fuentes de información.

La búsqueda para localizar la información de relevancia necesita de un procedimiento sistematizado, dentro del que existen
diferentes fases:

1) Identificar el ámbito en el que se genera y encuadra la pregunta de interés.

2) Elaborar la cuestión clínica de forma específica.

18
 3) Realizar la búsqueda bibliográfica.
4) Realizar una valoración de las citas en base a los datos que hay disponibles.
5) Acceder al texto y realizar una lectura crítica del trabajo.

En la selección adecuada de herramientas de búsqueda bibliográfica, existen dos enfoques principales en la recuperación de
información:

1) Enfoque retrospectivo: diferentes necesidades de información del clínico (búsqueda bibliográfica).

2) Enfoque prospectivo: permitir al profesional ir conociendo los avances en un determinado tema de interés (alerta).

Tres tipos de herramientas de búsqueda de información en el ámbito clínico:

1) Plataformas: portales web de editores o agentes que permiten acceder a múltiples recursos y servicios por suscripción.
Entre las más relevantes y utilizadas: OVID, BMJ, Elsevier, Proquest, Willey.

2) Bases de datos: conjunto de diferentes fuentes de información almacenada. Destacan las bases de referencias
bibliográficas como: Medline, diferentes bases de PubMed, Embase, IME, biblioteca virtual LILACS, otras bases como
TESEO, PASCAL…

3) Otros recursos:

a. Revistas médicas y libros: directorio de acceso abierto DOAJ.

Recursos para localización de libros: agencia del ISBN, NCBI.

b. Herramientas de síntesis, resumen y selección: pueden ser incluidas aquellos recursos más relacionados con
la medicina basada en la evidencia, algunos son:
- Banco de datos CATS,
- Biblioteca Cochrane (principal base de datos de revisiones sistemáticas)
- Trip database
- Guías de práctica clínica.

Guías de práctica clínica

Las guías de práctica clínica pueden describirse como documentos donde se exponen preguntas específicas y se organizan las
mejores evidencias científicas disponibles, en forma de recomendaciones flexibles, para que sean utilizadas por el profesional
sanitario en la toma de decisiones clínicas.

La guía de práctica clínica es un conjunto de recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar al profesional y al
paciente en la toma de decisiones sobre las intervenciones más adecuadas para resolver una problemática clínica en unas
circunstancias sanitarias concretas.

Los objetivos a conseguir con las guías son:

1) Mejorar la práctica clínica (proporcionar un soporte científico a las intervenciones).

2) Educar a profesionales y pacientes (presentan las mejores evidencias científicas disponibles en relación a un
determinado tratamiento).
3) Mejorar la calidad asistencial y la salud en diferentes grupos de población.

En cuanto a su tipología, se distinguen tres tipos principales de guías:

1) basadas en la opinión de expertos.

2) basadas en el consenso.
3) basadas en la evidencia.

La guía clínica debe distinguirse de otros documentos como:

1) Protocolos: documentos que señalan pasos a seguir, desarrollados por interesados en asistencia a una problemática, de
tipo normativo y sin alternativas.

2) Vías clínicas: directrices a seguir para operativizar actuaciones ante situaciones clínicas en pacientes con patologías con
curso clínico predecible.

Entre los diferentes aspectos que motivan la necesidad de elaborar una guía están:

1) Cuando existe una amplia variabilidad en la forma de abordar determinadas problemáticas mediante diferentes prácticas
clínicas.

2) En diferentes problemas de salud que tienen gran impacto socio-económico en los que NO existe consenso al abordarlos
y afectan a diferentes niveles de asistencia sanitaria.

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 3) Cuando una determinada práctica clínica es decisiva para reducir la morbilidad en determinadas enfermedades.

4) En situaciones donde las pruebas diagnósticas o las intervenciones produzcan diferentes efectos adversos o costes que
son innecesarios.

La guía de práctica clínica pretende disminuir la incertidumbre profesional en la toma de decisiones, dando protagonismo al
paciente, ofreciéndoles oportunidad de participar en las decisiones que afectan a su salud con el profesional sanitario. Las
limitaciones que presentan son:

1) Son documentos costosos

2) A veces NO responden a las dudas principales en la práctica clínica de un determinado problema
3) NO todas están elaboradas con las mejores evidencias científicas (lleva a dudas sobre la mejor opción).
4) Lo que incluyen NO son reglas o pautas fijas de actuación profesional
5) La decisión final sobre el procedimiento más adecuado puede ser incierta, a pesar de la guía, debido a la situación
concreta del problema y del paciente.

A nivel práctico debe analizarse si las guías a desarrollar van a dar respuestas a problemas de calidad asistencial o son más
adecuadas otras formas de abordar el problema.
Las guías constituyen unos instrumentos de relevancia y de gran utilidad.

El análisis de la situación sobre las guías clínicas muestra, entre otros aspectos que:

1) Existen múltiples iniciativas en el desarrollo de guías, pero hay poca coordinación

2) Existe un problema conceptual, se usan el nombre de guías en otros documentos
3) Algunas guías presentan escasa fundamentación científica y NO se actualizan tras la primera revisión.

En base a estos aspectos, es importante favorecer el desarrollo de guías de práctica clínica como herramienta de relevancia en la
actuación profesional que mejore su aplicación en la práctica clínica diaria, superando las distintas dificultades indicadas.

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