ESTRATEGIA TÉCNICA
Técnica híbrida interna para la personalización de guías
y placas mínimas en cirugía ortognática
Jonathas Daniel Paggi Claus, PhD, Matheus Spinella Almeida, DDS,
y
y Federico Hernández-Alfaro, MD, DDS
Resumen: El uso de placas personalizadas en cirugía ortognática
ofrece precisión en el reposicionamiento de las mandíbulas, según
la planificación virtual realizada, con la gran ventaja de evitar la
necesidad de férulas oclusales intermedias. Sin embargo, el
proceso de personalización convencional toma tiempo para
fabricar, presenta un alto costo y todavía involucra problemas
legales con las compañías de seguros. Además, una desventaja
técnica es que los sistemas disponibles para placas personalizadas
requieren grandes incisiones, con gran desprendimiento de tejidos
blandos para la inserción de las guías y placas. El objetivo de este
trabajo es presentar la técnica híbrida interna para la
personalización de guías y miniplacas en cirugía ortognática
utilizando enfoques mínimamente invasivos.
Palabras clave: Guías de osteotomía asistida por computadora,
cirugía mínimamente invasiva, cirugía ortognática
(J Craniofac Surg 2020;31: 1122-1124)
El uso de la tomografía
computarizada (T
C) generó un gran
avance en términos de diagnóstico en todas las especialidades médicas. En
la última década, la tomografía computarizada ha logrado aún más
relevancia debido a la posibilidad de simulación de cirugías a través de la
planificación específica
software.1,2
ya está
En la cirugía ortognática, la planificación virtual
consolidada, incluida la fabricación de guías oclusales utilizando impresoras
tridimensionales (3D).3,4 Recientemente, la tecnología 3D se ha utilizado para fabricar
placas de titanio personalizadas, diseñadas a partir de la planificación virtual.5 - 8
El uso de placas personalizadas en cirugía ortognática ofrece
precisión en el reposicionamiento de las mandíbulas, según la
planificación virtual realizada, con la gran ventaja de evitar la
necesidad de férulas oclusales intermedias.5-8 Sin embargo, el proceso de
personalización convencional toma tiempo para fabricar, presenta un alto costo y aún
involucra problemas legales de autorización por parte de los seguros. Además, una
desventaja técnica es que los sistemas disponibles para placas personalizadas requieren
grandes incisiones, con gran desprendimiento de tejidos blandos para la inserción de las
guías y placas.
El objetivo de este trabajo es presentar la técnica híbrida
interna para la personalización de guías y miniplacas en
Del Cirujano Oral y Maxilofacial, Instituto Bucomaxilofacial, Floriano
yUniversidad Internacional de Cataluña y
polis, Brasil; y
Centro Médico Teknon, Barcelona, España.
Recibido el 8 de octubre de 2019.
Aceptado para publicación el 17 de noviembre de 2019.
Dirección de correspondencia y solicitudes de reimpresión a Jonathas
Daniel Paggi Claus, PhD, Av Trompowsky, 291 sala 103, 88015-300 -
Florianopolis, SC - Brasil; E-mail: cirurgiaofacial@gmail.com
Los autores no informan de conflictos de
intereses. Copyright # 2020 by Mutaz B.
Habal, MD ISSN: 1049-2275
DOI: 10.1097/SCS.0000000000006250
cirugía ortognática utilizando enfoques mínimamente invasivos.
La siguiente secuencia ilustra un caso convencional de avance
bimaxilar y genioplastia para mejoras estéticas y respiratorias.
TECHNIQUE DESCRIPTION
Primer paso: adquisición de datos y planificación
quirúrgica virtual
El paciente fue escaneado por primera vez con una tomografía
computarizada de haz cónico (CBCT) y se generaron archivos
DICOM. Tras la segmentación tisular, se realizó el
reposicionamiento espacial de la exploración para obtener la
posición natural de la cabeza. En segundo lugar, los modelos
fueron escaneados aislados y en la oclusión final prevista. Los
archivos STL generados a partir de la oclusión se añadieron a los
archivos DICOM de acuerdo con la posición dental adecuada.
Los movimientos maxilares se realizaron de acuerdo con el
plan de tratamiento establecido sobre la base de los exámenes del
paciente y la queja principal. Después de la decisión final del tipo
de cirugía a realizar, se define el tipo de férula oclusal intermedia,
comenzando la cirugía por el maxilar o la mandíbula, además de la
férula final.
Los pasos de adquisición de datos y planificación se pueden
realizar con cualquier software de planificación 3D de acuerdo
con la rutina de cada servicio.
Segundo Paso: Generación de Guías
La determinación de osteotomías no importa cuando el objetivo
principal de la planificación virtual es solo la preparación de férulas
oclusales (intermedias y finales). En este caso, es muy importante
establecer las osteotomías realmente según donde se desee realizar en
el quirófano. Posteriormente, la adaptación de las guías de
reposicionamiento y las miniplacas personalizadas depende en gran
medida de la coincidencia entre la posición de las osteotomías en la
planificación virtual y el paciente en el quirófano.
A diferencia de las guías personalizadas comercialmente, la
intención de estas guías es permitir la ejecución de los cortes de
acuerdo con la preferencia de los autores por pequeñas incisiones
y enfoques. Por esta razón, las guías de corte no contemplan la
totalidad de la osteotomía, demarcan solo la principal región de
interés, que es la región donde se colocarán las placas.
Tercer paso: Guías de corte y
reposicionamiento del maxilar
La guía de corte maxilar se apoya solo en el hueso de la
columna nasal anterior que tiene una anatomía que permite la
estabilización pasiva de las guías (fig. 1). La opción de hacer la
guía de corte apoyada en los dientes obliga a la necesidad de
trabajar con incisiones más grandes.
En esta técnica híbrida, la guía principal para el
reposicionamiento de la mandíbula es la férula intermedia, si la
cirugía comienza con el maxilar, o la férula final, si la cirugía
comienza con la mandíbula.
1122 El diario de la cirugía craneofacial Volumen 31, número 4, junio de
2020

Copyright © 2020 Mutaz B. Habal, MD. Está prohibida la reproducción no

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El diario de la cirugía craneofacial Volumen 31, número 4, junio de 2020 Cirugía ortognática Personalización

FIGURA 1. Guía de corte maxilar mediante software DDS-Pro: (A)
planificación quirúrgica virtual y (B) durante la cirugía con una pequeña
incisión y mínima exposición. (C) Desplazamiento maxilar hacia abajo y guía
de reposicionamiento (D) para facilitar la posición vertical y el
mantenimiento. (E) Selección y personalización de miniplacas utilizando el
maxilar impreso. (F) Fijación de miniplacas en el lado derecho durante la
cirugía con una exposición mínima.
FIGURA 2. Planificación quirúrgica virtual para el reposicionamiento
mandibular: (A) definición de osteotomía dividida sagital; (B) guía de corte
con dientes de apoyo; (C) avance mandibular después de la oclusión final y
(D) guía de reposicionamiento para ayudar al mantenimiento del segmento
proximal. (E) Selección de miniplanchas y personalización utilizando la
mandíbula impresa. (F) Miniplate fijación en el lado izquierdo durante la
cirugía similar a la planificación virtual y modelo impreso.

Sin embargo, para el reposicionamiento maxilar, se puede adaptar # 2020 Mutaz B. Habal, MD
una guía en 1 o 2 lados de la mandíbula para asegurar el
reposicionamiento maxilar vertical de acuerdo con la planificación
(Fig. 1), sin depender de las referencias verticales tomadas con la
pinza hasta que se coloquen las placas personalizadas.

Cuarto paso: Guías de corte y reposicionamiento

de la mandíbula
La anatomía del cuerpo mandibular es muy plana y no permite
la estabilización pasiva de una guía apoyada solo en el hueso.
Además, la proximidad de la osteotomía y los dientes permite que
la guía de corte para la osteotomía sagital se realice con soporte en
2 dientes posteriores, garantizando la estabilidad de la guía sin
requerir un aumento en la incisión (fig. 2).
De la misma manera que en el maxilar, la guía principal para
reposicionar la mandíbula son las férulas oclusales. Sin embargo,
existe preocupación por reposicionar el segmento proximal (condilar),
especialmente para los avances mandibulares. Si la osteotomía se
realiza en la misma posición que en la planificación, se puede utilizar
una guía de mantenimiento en la brecha de osteotomía para guiar la
posición del segmento proximal durante la fijación rígida de la
mandíbula (fig. 2).

Quinto paso: Guías de corte y reposicionamiento

del mentón
La anatomía del mentón también es plana y no permite la
estabilización pasiva de una guía apoyada solo en el hueso, por lo
que la recomendación es hacer la guía apoyada en 4 a 6 dientes
anteriores. Es importante que la extensión de guía sea pequeña
para permitir su inserción incluso en pequeñas incisiones (fig. 3).
El reposicionamiento de la barbilla se realiza tradicionalmente
sin manos, sin la aplicación de las férulas oclusales. Por lo tanto,
las guías de reposicionamiento son extremadamente válidas,
especialmente para casos de movimientos asimétricos. Otra
posibilidad es realizar la segmentación mandibular media con la
misma guía para la genioplastia con la orientación vertical para la
osteotomía (fig. 4).
Sexto Paso: Selección y
Personalización de Miniplacas
Después de la finalización de la planificación, se creó un
archivo STL con el cráneo operado. El archivo se maneja para
seleccionar solo el

FIGURA 3. Guía de corte de genioplastia durante: (A) planificación quirúrgica

virtual y
(B) durante la cirugía con una pequeña incisión y mínima exposición. (C)
Reposicionamiento de la guía de mentón con soporte dental y diseño (D) durante la
cirugía manteniendo el reposicionamiento vertical del mentón. (E) Selección de
miniplacas y personalización mediante la mandíbula impresa. (F) Fijación de
miniplacas con mínima exposición.

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Claus et al El diario de la cirugía craneofacial
2020
FIGURA 4. (A) Guía de corte de genioplastia con extensión vertical para
segmentación mandibular media. (B) Selección y personalización de la
miniplaca utilizando la mandíbula impresa. (C) Adaptación de la guía
dentada con una pequeña incisión y mínima exposición. (D) Durante la
cirugía después de osteotomías. (E) Fijación de la placa mínima después del
reposicionamiento mandibular.
áreas de interés para disminuir el tamaño del cráneo. Estas áreas
se tomaron para imprimir por separado para disminuir el tiempo
de impresión.
En este paso no hay necesidad de impresoras sofisticadas. La
fidelidad de la anatomía en el cráneo operado dependerá mucho
más de la calidad de la tomografía y del proceso de segmentación
tisular.
La selección del diseño y el tamaño de las miniplacas es
mucho más fácil en los modelos impresos que en la sala de
operaciones con la presencia de tejidos blandos. Las curvas y
cortes en las placas (personalización) deben hacerse teniendo en
cuenta las pequeñas variaciones que pueden ocurrir en el trans-
operativo (malas divisiones, hueso friable, dientes incluidos, etc).
Dado que estas placas no se personalizan desde su fabricación, se
debe tener cuidado de no manipularlas demasiado y perder la
estabilidad mecánica del hardware.
DISCUSIÓN
Informes recientes han demostrado el uso de miniplacas
personalizadas para cirugías ortognéticas con resultados prometedores
que permiten
Volumen 31, número 4, junio de
y cirujanos maxilofaciales para realizar cirugías bimaxilares sin
necesidad de férulas intermedias (cirugía sin waferless). Sin
embargo, la evidencia sigue siendo poco clara y la tecnología
demasiado nueva para recomendar su uso diario.5,8
La mayoría de los sistemas de personalización descritos en la
literatura para cirugías ortognáticas son un proceso hecho por la
empresa, en asociación con los ingenieros. Estos procesos implican
altos costos y requieren mucho tiempo. Además, la mayoría de estas
publicaciones utilizaron grandes incisiones para permitir la
introducción de guías de corte y placas personalizadas. Los autores de
este trabajo prefieren trabajar con pequeñas incisiones
según estos nuevos conceptos de cirugía ortognática mínimamente
invasiva.9,10
Se necesitan más estudios para evaluar el impacto global. En
nuestra experiencia, la técnica híbrida para la personalización de
guías y miniplacas es un método factible para cirugías
ortognéticas que permite a los cirujanos disminuir las incisiones,
aumentar la precisión y reducir el tiempo de operación con un
proceso de bajo costo.
REFERENCIAS
1. Gateno J, Xia J, Teichgraeber JF, et al. Una nueva técnica para la
creación de un modelo de cráneo compuesto computarizado. J Oral
Maxillofac Surg 2003;61:222–227
2. Xia J, Ip HH, Samman N, et al. Planificación y simulación quirúrgica
tridimensional asistida por computadora: osteotomía virtual 3D. Int J Oral
Maxillofac Surg 2000;29:11–17
3. Swennen GRJ, Mommaerts MY, Abeloos J, et al. Una técnica basada
en TC de haz cónico para aumentar el modelo de cráneo virtual 3D con
una superficie dental detallada. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:48–57
4. Hernandez -Alfaro F, Guijarro-Martinez R. Nuevo protocolo para la
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CAD/CAM en cirugía ortognática: un estudio in vitro e in vivo. Int J Oral
Maxillofac Surg 2013;42:1547–1556
5. Heufelder M, Wilde F, Pietzka S, et al. Precisión clínica del
posicionamiento maxilar sin obleas mediante guías quirúrgicas
personalizadas y osteosíntesis específica del paciente en cirugía
ortognática bimaxilar. J Cranio Maxillofac Surg 2017;45:1578-1585
6. Carneiro JT Jr, Moraes PH, Oliveira DV, et al. Miniplacas de titanio a
medida asociadas con injertos de polietileno de peso molecular ultraalto en
cirugía ortognática: un complemento para el avance maxilar. J Oral
Maxillofac Surg 2018;76:1091–1098
7. Bempt MV, Liebregts J, Maal T, et al. Hacia una mayor precisión en
cirugía ortognática mediante navegación intraoperatoria, guías quirúrgicas
3D y/o placas de osteosíntesis personalizadas: una revisión sistemática. J
Cranio Maxillofac Surg 2018;46:2108-2119
8. Ji H, Du W, Xu C, et al. Guías de osteotomía asistida por computadora
y placas de titanio pre-dobladas mejoran la planificación para la corrección
de la asimetría facial. Int J Oral Maxillofac Surg 2019;48:1043–1050
9. Herna ndez-Alfaro F, Guijarro-Martinez R. 'Twist technique" para la
disyunción pterigoaxilar en la osteotomía mínimamente invasiva de Le
Fort I. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:1547–1556
10. AlAsseri N, Swennen G. Cirugía ortognática mínimamente invasiva:
una revisión sistemática. J Oral Maxillofac Surg 2013;71:389–392
1124 # 2020 Mutaz B. Habal, MD

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