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TÉCNICA  DENTAL

Una  cirugía  guiada  multifuncional  para  ayudar  en  el  posicionamiento  
tridimensional  de  implantes  dentales  y  en  la  obtención  de  un  injerto  
gingival  palatino
Glauco  Velloso,  DDS,  MS,  PhDa  Diego  Zimmermann,  DDS,  MSb  Jamil  Awad  Shibli,  DDS,  MS,  PhDc
Alexandra  Tavares  Dias,  DDS,  MS,  PhD,d  y  Vittorio  Moraschini,  DDS,  MS,  PhDe

La  colocación  inmediata  de  implantes   ABSTRACTO
en  sitios  de  extracción  frescos  con  
Parámetros  como  el  posicionamiento  tridimensional  correcto  y  la  calidad  de  los  tejidos  blandos  
una  restauración  provisional  inmediata  
periimplantarios  son  fundamentales  para  el  éxito  de  las  restauraciones  implantosoportadas.  Las  técnicas  
es  una  opción  de  tratamiento  común  
de  planificación  digital  y  cirugía  guiada  pueden  hacer  que  la  colocación  de  los  implantes  sea  más  precisa,  
y  bien  descrita1  con  altas  tasas  de   y  la  modificación  del  fenotipo  periodontal  suele  ser  fundamental  para  aumentar  la  estética  y  la  salud  
éxito.2,3  Se  han  informado  inquietudes   periimplantaria,  principalmente  en  las  áreas  estéticas.  Este  artículo  describe  una  técnica  de  cirugía  guiada  
técnicas  acerca  de  este  tipo  de   que  ayuda  en  el  posicionamiento  tridimensional  de  los  implantes  e  identifica  la  mejor  área  anatómica  
(volumen  y  seguridad)  para  obtener  un  injerto  gingival  palatino.  (J  Prosthet  Dent  2023;129:29­33)
terapia4  en  términos  tanto  de  la  
posición  correcta  del  implante5  como  
de  la  resultados  estéticos.6 correlacionado  con  la  morbilidad  del  paciente,  la  calidad  del  injerto  y  el  
Se  ha  informado  que  la  cirugía  guiada  mejora  la  precisión  en   control  del  sangrado.12
comparación  con  la  técnica  de  manos  libres.5  Junto  con  una  mayor  
precisión,  la  baja  tasa  de  complicaciones  y  los  costos  reducidos  han  
fomentado  su  uso.7­9  Se  ha  informado  que  el  injerto  de  tejido  blando  
es  una  
opción  útil.  para  mejorar  los  resultados  estéticos  en  pacientes  que  
reciben  la  colocación  inmediata  de  implantes.10  El  injerto  de  tejido  
blando  también  se  puede  utilizar  para  tratar  la  recesión  gingival,  
aumentar  el  volumen  del  tejido  blando  y  enmascarar  raíces,  márgenes  
de  coronas  o  pilares  descoloridos.  De  hecho,  la  estética  mejorada,  el  
cierre  completo  del  colgajo  y  la  curación  del  sitio  donante  por  primera  
intención  son  ventajas  que  se  pueden  atribuir  al  injerto  de  tejido  blando .  
Las  técnicas  son  una  parte  esencial  de  un  procedimiento  y  están  
directamente

Figura  1.  Ubicación  de  la  arteria  palatina  mayor  en  el  surco  óseo.

Esta  investigación  no  recibió  ninguna  subvención  específica  de  agencias  de  financiación  en  los  sectores  público,  comercial  o  sin  fines  de  lucro.
a
Profesor,  Departamento  de  Implantología,  Facultad  de  Odontología,  Universidad  Grande  Rio  (UNIGRANRIO),  Rio  de  Janeiro,  Brasil.
b
Estudiante  de  posgrado,  Departamento  de  Implantología,  Facultad  de  Odontología,  Universidad  Veiga  de  Almeida  (UVA),  Rio  de  Janeiro,  Brasil.
C
Profesor,  Departamento  de  Periodoncia  e  Implantología  Oral,  División  de  Investigación  Odontológica,  Universidad  de  Guarulhos  (UNG),  São  Paulo,  Brasil.
d
Profesor,  Departamento  de  Periodoncia,  División  de  Investigación  Odontológica,  Facultad  de  Odontología,  Universidad  Veiga  de  Almeida  (UVA),  Río  de  Janeiro,  Brasil.
Es
Profesor,  Departamento  de  Periodoncia,  División  de  Investigación  Odontológica,  Facultad  de  Odontología,  Universidad  Veiga  de  Almeida  (UVA),  Río  de  Janeiro,  Brasil.

LA  REVISTA  DE  ODONTOLOGÍA  PROTÉSICA 29
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30 Volumen  129  Número  1

Figura  2.  Planificación  de  diseño  de  guía  quirúrgica  multifuncional  para  colocación  
de  implantes  y  extracción  de  injerto  gingival  palatino.
Figura  3.  Guía  quirúrgica  impresa.

Figura  4.  Extracción  de  dientes  y  colocación  de  implantes.  A,  Diente  que  muestra  perforación  de  la  raíz.  B,  extracción  de  dientes.  C,  Guía  de  posicionamiento  para  la  colocación  del  implante.  
D,  Implante  dental  colocado.

Figura  5.  Obtención  de  injerto  gingival  palatino  mediante  cirugía  guiada.  A,  Guía  posicionada.  B,  Obtención  del  injerto  gingival  palatino.  C,  Área  donante  después  de  la  extracción  del  injerto.

LA  REVISTA  DE  ODONTOLOGÍA  PROTÉSICA Velloso  et  al
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enero  2023 31

Figura  6.  Tratamiento  de  herida  quirúrgica.  A,  Colocación  de  membrana  de  colágeno  sobre  el  área  donante.  B,  Colocación  de  la  sutura.

Figura  7.  Relleno  del  espacio  entre  el  implante  y  el  hueso  alveolar.  A,  Injerto  de  tejido  conectivo  sobre  el  área  receptora.  B.  Alvéolo  injertado  con  biomaterial  e  injerto  de  
tejido  conjuntivo.

Una  de  las  principales  preocupaciones  sobre  los  procedimientos  
de  injerto  es  el  sangrado  de  la  arteria  palatina  mayor  (GPA).  Esta  
complicación  se  ha  descrito  desde  los  inicios  de  la  técnica13  y  
sigue  siendo  un  desafío  quirúrgico  y  una  de  las  complicaciones  
más  frecuentes14.  En  una  revisión  sistemática  reciente11,  los  
autores  definieron  una  zona  segura  para  el  procedimiento  de  
injerto  utilizando  la  trayectoria  del  GPA  en  la  placa  palatina.  
Incluso  con  muchos  estudios,  se  utilizó  como  referencia  una  
desviación  estándar  que  puede  ser  diferente  para  cada  paciente,  
según  la  forma  del  arco  palatino.15­17  Una  guía  quirúrgica  puede  
evitar  
complicaciones  en  la  colocación  de  implantes  y  también  puede  
usarse  para  el  injerto.  procedimientos.  La  misma  tecnología  para  
fabricar  una  plantilla  quirúrgica  para  guiar  la  posición  correcta  del  
implante  se  usa  para  guiar  el  área  del  procedimiento  de  injerto.  El   Figura  8.  Restauración  provisional  inmediata.
objetivo  de  este  artículo  técnico  fue  describir  una  técnica  alternativa  
para  lograr  una  guía  quirúrgica  multifuncional  para  ayudar  en  el   TÉCNICA
posicionamiento  tridimensional  (3D)  de  implantes  dentales  y  para  
la  obtención  de  un  injerto  gingival  palatino. 1.  Cree  una  imagen  maxilar  de  tomografía  computarizada  de  
haz  cónico  (CBCT)  para  adquirir  un  archivo  de  comunicación  
digital  en  medicina  (DICOM).

Velloso  et  al LA  REVISTA  DE  ODONTOLOGÍA  PROTÉSICA
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32 Volumen  129  Número  1

Figura  9.  Restauración  definitiva.  A,  Vista  intraoral.  B,  Vista  frontal.  C,  Radiografía  periapical.

2.  Realice  un  escaneo  maxilar  de  arcada  completa  (TRIOS  3;   el  implante  y  realizar  un  nuevo  escaneo  digital  del  tejido  
3Shape  A/S)  para  adquirir  archivos  de  lenguaje  de  teselado   blando  periimplantario  para  la  entrega  de  la  restauración  
estándar  (STL). definitiva  (Fig.  9).
3.  Exporte  los  archivos  STL  a  un  programa  de  software  (Implant  
Studio;  3Shape  A/S),  y  con  esas  imágenes,  planifique  la   DISCUSIÓN
posición  del  implante  y  mapee  la  orientación  del  GPA  
identificando  el  surco  de  este  vaso  en  el  hueso  (Fig .  1 ). La  presente  técnica  describe  una  guía  multifuncional  que  ayuda  en  
el  posicionamiento  3D  del  implante  y  proporciona  parámetros  
4.  Exporte  el  archivo  a  otro  programa  de  software  (MeshMixer;   anatómicos  para  obtener  un  injerto  gingival  palatino.  Factores  como  
Autodesk)  para  evaluar  el  tamaño  y  el  volumen  del  injerto   el  posicionamiento  3D  de  los  implantes  y  la  calidad  de  los  tejidos  
que  necesita  el  paciente. blandos  periodontales  son  fundamentales  para  el  éxito  de  los  
5.  En  este  mismo  programa,  diseñe  la  guía  quirúrgica  con  una   tratamientos  mediante  implantes.
ventana  en  el  paladar  para  el  tamaño  y  volumen  del  injerto   Estos  factores  son  aún  más  críticos  para  las  restauraciones  en  
y  evitando  la  región  GPA  (Fig.  2). áreas  estéticas.  La  incorporación  de  técnicas  de  cirugía  guiada  
puede  aumentar  la  precisión  y  predictibilidad  de  los  tratamientos5.
6.  Imprimir  una  guía  quirúrgica  con  una  resina  imprimible  
(Cosmos  Flex;  Yller,  A  Neodent  Brand)  con  una  impresora   Se  espera  una  recesión  de  los  tejidos  blandos  después  de  la  
3D  (MoonRay  3D  printer;  SprintRay)  (fig.  3). colocación  inmediata  del  implante.18  Este  fenómeno  es  aún  más  
7.  Extraer  el  diente  con  un  procedimiento  mínimamente   crítico  en  los  biotipos  gingivales  delgados  (<0,5  mm  de  grosor  del  
traumático  y  colocar  el  implante  dental  (Grand  Morse;   hueso  bucal).19  Además,  la  recolección  de  un  injerto  gingival  
Neodent)  mediante  cirugía  guiada  (Fig.  4). palatino  puede  aumentar  el  riesgo  de  lesión  vascular  GPA.14  El  
Esta  técnica  también  se  puede  utilizar  para  la  colocación   uso  de  la  técnica  de  cirugía  guiada  puede  mitigar  el  riesgo  de  lesión  
diferida. de  GPA  y  hacer  que  el  procedimiento  sea  más  seguro.
8.  Retire  el  injerto  gingival  libre  del  área  prevista  en  el  paladar  
utilizando  la  guía  quirúrgica  (Fig.  5). Una  de  las  dificultades  y  limitaciones  de  esta  técnica  es  que  
el  surco  óseo  palatino  formado  por  la  GPA  puede  no  identificarse  
9.  Coloque  una  membrana  de  colágeno  (Jason  Membrane;   en  la  imagen  CBCT.  Sin  embargo,  incluso  en  esta  situación,  la  
Institut  Straumann  AG)  sobre  el  área  donante  del  paladar  y   guía  debe  dirigir  la  ventana  quirúrgica  a  la  zona  anatómica  más  
suture  (Blue  Nylon  5.0;  Techsuture)  (Fig.  6). segura  para  acceder  al  injerto  palatino.  Además,  el  volumen  del  
10.  Coloque  un  biomaterial  (botiss  cerabone;  Institut  Straumann   injerto  se  determinará  según  la  necesidad  de  la  zona  donante,  
AG)  entre  el  implante  y  la  cresta  ósea,  y  luego  tunelice  el   evitando  excesos  y  reduciendo  así  riesgos  y  morbilidad.
injerto  de  tejido  conjuntivo  debajo  del  periostio  (Fig.  7).

11.  Colocar  el  pilar  del  implante  dental  (Pilar  Universal;  Neodent)  
y  realizar  la  restauración  provisional,  respetando  los  límites  
RESUMEN
anatómicos  del  alvéolo  para  un  correcto  acondicionamiento  
de  los  tejidos  blandos  periimplantarios  (Fig.  8). La  técnica  presentada  permite  lograr  una  colocación  precisa  del  
implante  dental  y  ayuda  en  la  selección  correcta  del  área  con  el  
12.  Después  de  3  meses  de  osteointegración  y  acondicionamiento   mejor  perfil  de  volumen  y  seguridad  para  la  recolección  de  un  injerto  
de  los  tejidos  blandos,  retire  la  restauración  provisional  de gingival  palatino.

LA  REVISTA  DE  ODONTOLOGÍA  PROTÉSICA Velloso  et  al
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enero  2023 33

REFERENCIAS sustitutos  para  el  tratamiento  de  las  recesiones  gingivales  en  comparación  con  el  colgajo  
de  avance  coronal:  un  metanálisis  en  red.  Clin  Oral  Investig  2020;24:3395­406.
13.  Brasher  WJ,  Rees  TD,  Boyce  WA.  Complicaciones  de  los  injertos  libres  de  mucosa  
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masticatoria.  J  Periodontol  1975;46:133­8.
inmediata:  catorce  informes  de  casos  consecutivos.  Práctica  Periodoncia  Aesthet  
14.  Griffin  TJ,  Cheung  WS,  Zavras  AI,  Damoulis  PD.  Complicaciones  postoperatorias  después  
Dent  1998;10:1107­14.
de  procedimientos  de  aumento  gingival.  J  Periodontol  2006;77:2070­9.
2.  Sanz­Sánchez  I,  Sanz­Martín  I,  Figuero  E,  Sanz  M.  Eficacia  clínica  de  los  protocolos  de  
15.  Reiser  GM,  Bruno  JF,  Mahan  PE,  Larkin  LH.  El  sitio  donante  palatino  del  injerto  de  tejido  
carga  inmediata  de  implantes  en  comparación  con  la  carga  convencional  según  el  
conectivo  subepitelial:  consideraciones  anatómicas  para  los  cirujanos.  Int  J  Periodontics  
tipo  de  restauración:  una  revisión  sistemática.  Clin  Implantes  Orales  Res  2015;26:964­82. Restorative  Dent  1996;16:130­7.
16.  Monnet­Corti  V,  Santini  A,  Glise  JM,  Fouque­Deruelle  C,  Dillier  FL,
3.  Sanz  M,  Lindhe  J,  Alcaraz  J,  Sanz­Sanchez  I,  Cecchinato  D.  The  effect  of  
Liébart  MF,  et  al.  Injerto  de  tejido  conectivo  para  el  tratamiento  de  la  recesión  gingival:  
colocar  un  injerto  de  reemplazo  óseo  en  el  espacio  en  los  implantes  colocados  
evaluación  de  las  dimensiones  máximas  del  injerto  en  la  bóveda  palatina  como  sitio  
inmediatamente:  un  ensayo  clínico  aleatorizado.  Clin  Oral  Implants  Res  2017;28:902­10.
donante.  J  Periodontol  2006;77:899­902.
4.  Mello  CC,  Lemos  CAA,  Verri  FR,  Dos  Santos  DM,  Goiato  MC,  Pellizzer  EP.
17.  Benninger  B,  Andrews  K,  Carter  W.  Mediciones  clínicas  del  paladar  duro  e  implicaciones  
Colocación  inmediata  de  implantes  en  alvéolos  de  extracción  frescos  versus  implantes  
para  los  injertos  de  tejido  conectivo  subepitelial  con  sugerencias  para  la  nomenclatura  
diferidos  en  alvéolos  cicatrizados:  una  revisión  sistemática  y  metanálisis.  Int  J  Oral  
del  paladar.  J  Oral  Maxillofac  Surg  2012;70:149­53.
Maxillofac  Surg  2017;46:1162­77.
18.  Cosyn  J,  Hooghe  N,  De  Bruyn  H.  Una  revisión  sistemática  sobre  la  frecuencia  de  la  
5.  Chen  Z,  Li  J,  Sinjab  K,  Mendonca  G,  Yu  H,  Wang  HL.  Precisión  de  la  colocación  inmediata  
recesión  avanzada  después  del  tratamiento  con  implante  inmediato  único.  J  Clin  
de  implantes  sin  colgajo  en  el  maxilar  anterior  mediante  cirugía  asistida  por  computadora   Periodontol  2012;39:582­9.
versus  a  mano  alzada:  un  estudio  con  cadáveres.  Clin  Oral  Implants  Res  2018;29:  
1186­94. 19.  Seyssens  L,  De  Lat  L,  Cosyn  J.  Colocación  inmediata  de  implantes  con  o  sin  injerto  de  tejido  
conectivo:  revisión  sistemática  y  metanálisis.  J  Clin  Periodontol  2021;48:284­301.
6.  Chen  ST,  Buser  D.  Resultados  estéticos  después  de  la  colocación  inmediata  y  temprana  de  
implantes  en  el  maxilar  anterior:  una  revisión  sistemática.  Int  J  Oral  Maxillofac  Implants  
2014;29(Suppl):186­215.
7.  Moraschini  V,  Velloso  G,  Luz  D,  Barboza  EP.  Tasas  de  supervivencia  de  los  implantes,   Autor  para  correspondencia:  
cambios  en  el  nivel  del  hueso  marginal  y  complicaciones  en  la  rehabilitación  de  toda   Dr.  Vittorio  Moraschini  
la  boca  con  cirugía  guiada  por  computadora  sin  colgajo:  una  revisión  sistemática  y  un   Departamento  de  Periodoncia,  División  de  Investigación  Odontológica  
metanálisis.  Int  J  Oral  Maxillofac  Surg  2015;44:892­901. Facultad  de  Odontología,  Universidad  Veiga  de  Almeida  (UVA)
8.  Bover­Ramos  F,  Viña­Almunia  J,  Cervera­Ballester  J,  Peñarrocha­Diago  M,  García­Mira  B.   Rua  Ibituruna,  108,  Maracaná,  Río  de  Janeiro  20271­020  BRASIL  
Precisión  de  la  colocación  de  implantes  con  cirugía  guiada  por  computadora:  una   Correo  
revisión  sistemática  y  metanálisis  comparando  cadáver,  clínico,  y  estudios  in  vitro.  Int  J   electrónico:  vitt.mf@gmail.com
Oral  Maxilofac  Implants  2018;33:101­15.
9.  Chen  Y,  Zhang  X,  Wang  M,  Jiang  Q,  Mo  A.  Precisión  de  las  plantillas  quirúrgicas  guiadas  
Declaración  de  contribución  de  autoría  de  CRediT  
completas  y  guiadas  a  la  mitad  en  la  implantación  anterior  inmediata  y  tardía:  un  estudio  
Glauco  Velloso:  conceptualización,  validación,  redacción  ­  revisión  y  edición.
retrospectivo.  Materiales  (Basilea)  2020;14:26.
10.  Zuiderveld  EG,  Meijer  HJA,  den  Hartog  L,  Vissink  A,  Raghoebar  GM.  Efecto  del  injerto   Diego  Zimmermann:  Metodología,  Software,  Validación,  Curación  de  datos,  Análisis  formal.  
de  tejido  conectivo  en  el  tejido  periimplantario  en  sitios  de  implantes  inmediatos   Jamil  Awad  Shibli:  Administración  de  proyectos,  Supervisión,  Validación,  Redacción  ­  
únicos:  un  ECA.  J  Clin  Periodontol  2018;45:253­64. revisión  y  edición.  Alexandra  Tavares  Dias:  Conceptualización,  Curación  de  datos,  Metodología,  
11.  Tavelli  L,  Barootchi  S,  Ravidà  A,  Oh  TJ,  Wang  HL.  ¿Cuál  es  la  zona  de  seguridad  para  la   Software,  Validación.  Vittorio  Moraschini:  Administración  de  proyectos,  Análisis  formal,  
recolección  de  injertos  de  tejido  blando  palatino  en  función  de  las  ubicaciones  de   Recursos,  Adquisición  de  fondos,  Redacción  ­  revisión  y  edición.
la  arteria  palatina  mayor  y  el  agujero?  Una  revisión  sistemática.  J  Oral  Maxillofac  
Surg  2019;77:271.e1­9.
12.  Moraschini  V,  Calasans­Maia  MD,  Dias  AT,  de  Carvalho  Formiga  M,  Sartoretto   Copyright  ©  2021  por  el  Consejo  Editorial  de  The  Journal  of  Prosthetic  Dentistry.  https://
SC,  Sculean  A,  et  al.  Efectividad  del  injerto  de  tejido  conectivo doi.org/10.1016/j.prosdent.2021.03.010

Velloso  et  al LA  REVISTA  DE  ODONTOLOGÍA  PROTÉSICA