ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACION

Nombre _____________________________ Edad _________

Lugar y fecha de nacimiento ___________________________

Sexo ___________ Grado de instrucción __________________

Dirección _____________________N° de Celular __________

Lengua materna _______________________________

Nombre del Examinador _________________________

Fecha de evaluación __________

II. MOTIVO DE CONSULTA

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III. ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Tipo de nacimiento: Parto Normal ( ) Cesárea ( )

Enfermedades Previas:___________________________________________

Cirugías: ______________________________________________________

Alergias:____________________ Inmunizaciones: ____________________

Actividad sexual: _______________________________________________

IV. FORMACION DE HABITOS Y COMPORTAMIENTO

Lugar de labores: ____________________________________________

Tipo de alimentación: ________________________________________

Calidad de Sueño: ___________________________________________

Pasatiempos: _______________________________________________

Amistades: _________________________________________________

Como se describe en líneas generales (autoconcepto): ___________________________

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V. HISTORIA FAMILIAR

Con quien vive:______________________________________________________________

N° de hermanos: _________ Posición que ocupa: __________________________________

Enfermedades de los padres: __________________________________________________

VI. EXAMEN MENTAL

Apariencia: ________________________________________________________________

Tono de voz: ______________________________________________________________

Lenguaje: _______________________________

Contenido de la conciencia:___________________________________________________

Vocabulario: _______________________________________________________________

Estados afectivos: __________________________________________________________

VI. OBSERVACIONES

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