ENTREVISTA INFANTIL

I. Datos de Identificación

Nombre ___________________________________________

Edad_____años____meses Sexo_______

Lugar y fecha de nacimiento_________________________________________

Escolaridad actual_________________________ Nombre de la Escuela:

__________________________________________________________

Dirección___________________________________________________

Teléfono______________________ celular: ________________________

Email: ____________________________________________

Nombre del padre o tutor: __________________________________________

I. Historia Familiar

Familia

Nombre Parentesco Edad Ocupación

_______________ _____________ _________ _______________

_______________ ____________ __________ _______________

_______________ _____________ __________ _______________

_______________ _____________ __________ _______________

Tipo de unión de los padres___________________ ¿Viven juntos?__________

¿Vive el padre?____________ ¿Vive la madre?___________ Si no vive alguno

describa por qué____________________________________

II. Motivo de consulta

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________________
¿Cómo inicio esta situación?, ¿A qué cree que se deba?, ¿alguien en su familia
ha presentado esta situación?

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

II. Datos médicos

¿El niño es alérgico a algún medicamento u otra cosa?

_______________________________________________________________

¿El niño ha sido intervenido quirúrgicamente?

_______________________________________________________________

¿El niño ha asistido a terapia anteriormente?

_______________________________________________________________

¿El niño toma algún medicamento?

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¿El infante ha estado internado alguna vez? ¿Por qué razón?

_______________________________________________________________

III. Historia Personal

Antecedentes

Prenatal y perinatal

No. de embarazo______

Edad de la madre en el embarazo______

Padecimientos de la madre durante el

embarazo________________________________

Estado emocional en el embarazo _____________________

Características del parto (a término, prematuro, prolongado, rápido,

etc.)_____________________________

¿Sufrió alguna caída durante el embarazo? ¿Cómo fue?

______________________________
Posnatal

Parto prolongado ________

Duración________

Postura del bebé al nacer_______

¿Lloró al nacer o se tardó para llorar?______________________

Peso_______ Talla_______

¿Ingirió algún medicamento? ¿Cuál? _______________________

Lactancia maternal hasta los__________ con biberón hasta los__________

Desarrollo Medico

¿Ha estado internado en un hospital? ¿A qué se debió?

________________________________________________________

¿Ha tenido todas las vacunas correspondientes a su edad?

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¿De que es lo que se llega a enfermar más seguido?

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Actualmente, ¿toma alguna medicación?

¿ha ido alguna vez al psicólogo anteriormente? ¿Cuál fue el motivo?

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Desarrollo motor

¿A qué edad comenzó a gatear? ____________________

¿A qué edad comenzó a caminar? _______________________

¿A qué edad comenzó a correr? _________________________

¿A qué edad comenzó a subir y bajar escaleras?______________

¿Presenta alguna dificultad para hacer alguna de estas?

_____________________

Lenguaje

¿Cómo es su lenguaje? _____________________________

¿Qué sonidos emitió antes del año?____________________

¿Cuáles fueron sus primeras palabras?______________________________

¿Presenta alguna dificultad para pronunciar alguna palabra?

_______________________

Escolar

Nivel escolar: ____________________

Índice académico: ______________________

Escuela: _________________________________________

¿Qué es lo que le gusta de la escuela?________________________________

¿Qué es lo que no le gusta?_______________________________________

¿Cómo es con las tareas?_________________________________________

¿Presenta alguna dificultad en la lectura, escritura o cálculo? ¿Cuál?

____________________________________

¿Cómo es su relación con la maestra?

________________________________________________________

¿Cómo es su relación con sus compañeros?

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Aspectos de socialización y afectivos

¿Se relaciona con otros niños con facilidad?

_______________________________________________________

¿Qué tipo de juegos realiza?________________________________________

¿Cómo se relaciona con niños de su otro sexo?_________________________

¿Se ha peleado con otros niños? ¿Por qué?____________________________

¿Qué lo hace feliz? _____________________________________________

¿Qué lo pone triste? ____________________________________________

¿Qué lo hace enojar? ___________________________________________

¿Qué le asusta o a qué le tiene miedo? _______________________________

Intereses y pasatiempos

¿Qué es lo que le gusta? _________________________________

¿Qué es lo que no le gusta?_______________________________

¿Qué hace en su tiempo libre?_____________________________

¿Cuáles son sus juguetes favoritos?__________________________

¿Qué programas de televisión mira?__________________________

Castigos / Premios

Premios

¿Hay algunas conductas que se premien?

¿Cuáles? _______________________________________________________

¿Quién aplica los premios?

_______________________________________________________________

¿Cómo se le premia?

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Castigos

¿Hay algunas conductas que se castiguen? ¿Cuáles?

________________________________________________________

¿Quién aplica los castigos?

________________________________________________________

¿Cómo se le castiga?______________________________________________

Observaciones

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