Directorio e identificación del adulto mayor

Nombre _____________________________________________________________________________

Dirección: ________________________________________________ Teléfono _______________

Cómo le gusta que le llamen: ______________________ Religión _______________________

Lugar de Nacimiento _________________________________________________________________

Edad: Fecha de Nacimiento (cumpleaños) ____________________________________

Escolaridad/Máxima _______________________________ Pensión Si ( ) No ( )

Último trabajo: ______________________________________________________________________

Cambios importantes:
Jubilación ( ) Cambio de casa ( ) Viudez ( ) Otro:_______________

Actualmente a qué se dedica: ___________________________________________________________

Número de seguridad social: __________________ Número de emergencia: ___________________

____

Tres actividades favoritas:

1.- _________________________________________________________________________________
2.- _________________________________________________________________________________
3.- _________________________________________________________________________________

Actividades o situaciones que le desagradan

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Actividades que le agradan y fortalecen:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Actividades que propiciaremos:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Actividades que evitaremos:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Observaciones ______________________________________________________________________

I. Datos de familiares o amigos del adulto mayor

En orden de preferencia para llamar en caso de emergencia.

Nombre Parentesco Teléfono

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

II. Médicos que le atienden

Nombre Problema que Nombre de la Días y horas Teléfono

le atiende Institución que atiende
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nombre y firma del adulto mayor o del familiar responsable

__________________________________________________________________