FICHA MEDICA ANUAL

2018

DEPORTE :……………………. MINISTERIO DE CULTURA Y EDUCACIÓN DE LA

NACIÓN
TIPO:…………………………… Universidad Nacional de San Luis
Departamento de Deportes

ESTE FORMULARIO DEBE SER PRESENTADO EN TODOS LOS CASOS ANTES DEL INICIO DE LA PRACTICA
DEPORTIVA

APELLIDO:……………………………………………… NOMBRES:……………………………………………………………………

DNI: …………………………………………EDAD …………….. REGISTRO Nº:………………………………………………………

FECHA NACIMIENTO: …......../……../…… LUGAR: …………………………….. PROVINCIA:………………………………..

CERTIFICAMOS POR LA PRESENTE QUE EL ALUMNO/DEPORTISTA ARRIBA MENCIONADO ESTA EN BUENAS

CONDICIONES DE SALUD Y PUEDE PARTICIPAR EN LA COMPETENCIA DEPORTIVA.

APELLIDO Y NOMBRE DEL MEDICO : ……………………………………………………………………………………………

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO : ………………………………………………………………….

FECHA EXAMEN MEDICO:………./…………/…………

DECLARO BAJO JURAMENTO SER ALUMNO EFECTIVO DE LA UNSL Y NO ESTAR TOMANDO NINGUNA DE LAS
SUSTANCIAS PROHIBIDAS MENCIONADAS EN LAS REGULACIONES DE ANTIDOPING.

EN LOS CASOS DE LESIONES O ACCIDENTES QUE SE PRODUJERAN DURANTE LA PRACTICA DE ESTE DEPORTE, EN LA
ACTIVIDAD ORGANIZADA POR EL DEPARTAMENTO DE DEPORTES DE LA UNSL O EN COMPETENCIAS EN LA CUAL
REPRESENTA A LA UNSL, TOMO CONOCIMIENTO DANDO CONFORMIDAD, QUE LA ORGANIZACIÓN SE
RESPONSABILIZARA UNICAMENTE DE UNA COBERTURA DE PRIMEROS AUXILIOS A TRAVÉS DEL SERVICIO DE
EMERGENCIA QUE SE CONTRATE, CONSISTENTE EN ATENCION PRIMARIA Y TRASLADO AL COMPLEJO SANITARIO SAN
LUIS, LLENADO DE LA FICHA MEDICA POR EL MEDICO TRANTANTE PARA POSTERIOS DENUNCIA DEL SINIESTRO A LA
COMPAÑÍA DE SEGURO YQUE EN NINGUN CASOEL DEPARTAMENTO DE DEPORTES SE HARA CARGO DE
TRATAMIENTOS POSTERIORIORES A LOS PRIMEROS AUXILIO
COBERTURA DEL SEGURO
MUERTE ACCIDENTAL $50.000
INVALIDEZ TOTAL O PARCIAL $50.000
ASISTENCIA MEDICA FARMACÉUTICA INTEGRAL $50.000
CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD
MAYORES DE 4 AÑOS Y MENORES DE 70 AÑOS
ALCANCE DE LA COBERTURA
TODA ACTIVIDAD REALIZADA DENTRO DE LAS INSTALACIONES DE LA INSTITUCIÓN O FUERA DE LA MISMA( VIAJES
Y/O EXCURSIONES) SIEMPRE Y CUANDO ESTÉN SUPERVISADOS POR PERSONAL DOCENTE.
.

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FIRMA DEL JUGADOR ACLARACION D.N.I

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N° REGISTRO

SAN LUIS ……../……../…….