EXPEDIENTE GENERAL DEL PACIENTE

Fecha de nacimiento:
Nombre del paciente:
Edad:
Teléfono: Correo electrónico:

Se le ha programado una serie de tratamientos no invasivos con BTL Exilis System. Este dispositivo está destinado para el uso

en procedimientos dermatológicos no invasivos.

BTL Exilis System es un dispositivo por radiofrecuencia (RF) que suministra una energía elevada de un modo controlado a las

capas dérmica y subcutánea de la piel. Iniciales: _____

El proveedor del tratamiento le informará sobre las necesidades específicas de su tratamiento. El número recomendado de

tratamientos es de 2–4 sesiones, en sesiones separadas por 7–14 días. Puede que necesite tratamientos adicionales

dependiendo de la gravedad de su estado. Para obtener unos resultados óptimos, es importante seguir el plan de tratamiento

establecido para usted. Los resultados generalmente seguirán mejorando durante los siguientes 3 meses tras la última sesión.

Iniciales: _____

Generalmente, no aparece dolor asociado con su tratamiento y por lo tanto no requiere anestesia. Experimentará una sensación

de calor muy intensa durante o inmediatamente después del tratamiento. El procedimiento no requiere un período de

recuperación. Generalmente, puede retomar su rutina diaria directamente tras el tratamiento. Iniciales: _____

La zona de tratamiento no debe presentar vello ni debe haber maquillaje o loción/cremas en la piel. He sido informado/a que es

necesario afeitar la zona antes del procedimiento o que será afeitada el día de la visita del procedimiento. Iniciales: _____

Si la zona de tratamiento se localiza en su cuerpo (no aplicable a los tratamientos facial o vaginal/vulvar), acuda a la cita bien

hidratado/a. De forma ideal, debe hidratarse 2 días antes y el mismo día del tratamiento ya que eso contribuirá a un tratamiento

más cómodo y eficaz. Iniciales:

Le aconsejamos que el día del tratamiento vista ropa cómoda de forma que se pueda acceder fácilmente a la zona a tratar.

Le pediremos que retire todas las joyas de la zona de interés. Iniciales: _____

He sido informado/a que los resultados del tratamiento se pueden ver afectados por el consumo de tabaco o el consumo

excesivo de alcohol, así como por trastornos alimentarios, medicamentos que esté tomando o por una hidratación insuficiente.

Aunque no es necesario hacer una dieta, le recomendamos que se alimente de una forma saludable para potenciar y mantener

los resultados. Iniciales: _____

ESTE FORMULARIO ES TAN SOLO UNA MUESTRA Y SE DA A CONOCER A LOS CLIENTES DE BTL ÚNICAMENTE CON EL OBJETIVO DE FOMENTAR EL DIÁLOGO
DE LOS CLIENTES DE BTL CON SUS ABOGADOS SOBRE EL USO DE DICHO FORMULARIO. BTL INDUSTRIES NO CERTIFICA O GARANTIZA LA SUFICIENCIA
LEGAL O EXIGIBILIDAD DE ESTA MUESTRA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

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 Conteste, por favor, si en la actualidad presenta o ha presentado cualquiera de los siguientes

puntos:

▪ Infección vírica o bacteriana, inflamación aguda, estados febriles SÍ NO

▪ Sistema inmunitario dañado SÍ NO
▪ Isotretinoína en los últimos 12 meses SÍ NO
▪ Cáncer, Radioterapia SÍ NO
▪ Quemaduras, trastornos de sensibilidad o heridas mal curadas en la zona
de tratamiento SÍ NO
▪ Implantes metálicos SÍ NO
▪ Marcapasos implantable o desfibrilador / cardioversor automáticos SÍ NO
▪ Dispositivo intrauterino SÍ NO
▪ Intervención cosmética ablativa / no-ablativa (peeling profundo) en los últimos 3
meses SÍ NO
▪ Patologías activas de colágeno, escleroderma SÍ NO
▪ Enfermedades cardiovasculares, venas varicosas SÍ NO
▪ Procedimiento FIV SÍ NO
▪ Neuralgia aguda y neuropatía SÍ NO
▪ Trastornos de la sangre, riesgo de sangrado, tejidos sangrantes, úlceras pépticas SÍ NO
▪ Eccema o rosácea SÍ NO
▪ Insuficiencia renal o hepática SÍ NO
▪ Edemas pronunciados, ascitis y exudados SÍ NO
▪ Tuberculosis SÍ NO
▪ Infección transmitida sexualmente SÍ NO

Si ha contestado SÍ a alguna de estas preguntas, especifique, por favor:

Para obtener toda la lista de contraindicaciones, avisos y precauciones, consulte con el proveedor de su
tratamiento.
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 ▪ He sido informada de que el embarazo y la lactancia están contraindicados y que las mujeres embarazadas no se pueden

someter al tratamiento.

Iniciales: ______

▪ He sido informada de que no me puedo someter a un tratamiento vaginal o vulvar durante la menstruación o el período post-

parto.

Iniciales: ______

▪ Entiendo que existen determinados riesgos asociados con los tratamientos con BTL Exilis System y pueden incluir, pero no

se limitan a: eritema, sensación de calor muy intensa o dolor leve y sequedad de la piel.* He sido informado/a de que el

tratamiento puede implicar complicaciones o lesiones debidas tanto a causas conocidas como desconocidas y asumo estos

riesgos de forma voluntaria. Iniciales: ______

▪ Estoy de acuerdo con que antes y después del tratamiento se hagan fotografías, se tomen medidas y pesos, puesto que será

útil para la evaluación médica de los resultados del tratamiento. La información se recopilará para registros médicos o con

fines comerciales. Iniciales: ______

▪ Entiendo que los resultados pueden variar de una persona a otra y que no se puede predecir un resultado exacto. Es poco

probable, pero es posible que no note unos resultados reconocibles después del procedimiento. Estoy informado/a de que los

resultados pueden no cumplir con mis expectativas. Iniciales: ______

▪ Certifico que he leído todo el documento y que estoy de acuerdo con todas las cláusulas. Certifico que he tenido la

oportunidad de hacer preguntas y que las respuestas a estas preguntas han sido satisfactorias. Entiendo completamente las

condiciones del tratamiento, el procedimiento y los posibles efectos adversos. Iniciales: ______

▪ He leído la información anterior, y he solicitado y he dado mi consentimiento para ser tratado/a con BTL Exilis System por

el/los médico(s) de esta práctica y su equipo designado.

Mi firma abajo indica que la información anterior es correcta y está actualizada.

Firma del paciente: ____________________________________________ Fecha: ________________

Testigo (en papel):________________________Firma: __________________________________ Fecha: ________________

Nombre de la práctica: ______________________________________________

*Para obtener toda la lista de los posibles efectos adversos, consulte con el proveedor de su tratamiento.

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 MUESTRA DE REGISTRO DE TRATAMIENTO
Nombre del paciente o ID: _____________________________________________
Fotos tomadas: SÍ / NO
Zona(s) de tratamiento - describa o marque en el diagrama:
________________________________________________________________
Para tratamientos íntimos:
Canal vaginal SÍ / NO Introito SÍ / NO
Monte del pubis SÍ / NO Perineo SÍ / NO
Labio mayor izquierdo SÍ / NO Labio mayor derecho SÍ / NO

Aplicador: Grande
Pequeño Punta: F-pun V 30 V 24 V-punta

er
Peso antes del 1 tto/después del último tto: _______/_______

FACTOR DE COLOCACIÓN INICIALES

SESIÓN DURACIÓN DE INTERVALO DE SENSACIÓN
FECHA ENFRIAMIENTO / DEL COMENTARIOS DEL
# TRATAMIENTO POTENCIA DE CALOR*
FUNCIONAMIENTO ELÉCTRODO OPERARIO

* En una escala de 0–10 siendo 0 ninguna percepción de calor y 10 calor intolerable.

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