• https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pmc/articles/PMC6313893/

BMJ. 2019; 364: k4718.

Publicado en línea el 2 de enero de 2019 doi: 10.1136 / bmj.k4718
PMCID: PMC6313893
PMID: 30602577

Asociación entre la ingesta de edulcorantes sin azúcar y

los resultados de salud: revisión sistemática y metanálisis
de ensayos controlados aleatorios y no aleatorios y
estudios observacionales
Ingrid Toews , investigadora , 1 Szimonetta Lohner , investigadora , 2 Daniela Küllenberg de
Gaudry , investigadora , 1 y Harriet Sommer , investigadora 1, 3
Joerg J Meerpohl , codirector 1, 4

Este artículo ha sido corregido. Ver BMJ. 2019; 364: l156 .

Introducción
La creciente preocupación por la salud y la calidad de vida ha animado a las personas a
adaptar estilos de vida saludables y evitar el consumo de alimentos ricos en azúcares, sal
o grasas para prevenir la obesidad y otras enfermedades no transmisibles. Con un mayor
interés de los consumidores en reducir la ingesta de energía, los productos alimenticios
que contienen edulcorantes no azucarados (NSS) en lugar de azúcares simples
(monosacáridos y disacáridos) se han vuelto cada vez más populares. 1 El reemplazo de
azúcares con NSS promete beneficios para la salud principalmente al reducir la
contribución de los azúcares a la ingesta diaria de calorías y, por lo tanto, reducir el riesgo
de aumento de peso no saludable. 2 3 4Sin embargo, la evidencia de los efectos en la salud
debidos al uso de NSS es contradictoria. Si bien algunos estudios informan una
asociación entre el uso de NSS y un riesgo reducido de diabetes tipo 2, sobrepeso y
obesidad (lo que sugiere un beneficio para la salud general y el manejo de la
diabetes), 5 6 otros estudios sugieren que el uso de NSS podría aumentar el riesgo de
sobrepeso. , diabetes y cáncer. 7 Se necesitan más investigaciones para aclarar los
beneficios y daños del consumo de NSS. Por lo tanto, el objetivo de nuestra revisión fue
investigar los efectos sobre la salud de los NSS en adultos y niños.

Descripción de la exposición o intervención de interés

La mayoría de los NSS hasta ahora se han sintetizado, pero a través de la investigación y
el desarrollo en la química y el procesamiento de los alimentos, el número de compuestos
NSS naturales está aumentando. 8 Los NSS se diferencian de los azúcares no solo en sus
propiedades gustativas, sino también en cómo el cuerpo los metaboliza 9 y cómo a su vez
afectan los procesos fisiológicos. 10 Los NSS son generalmente más dulces que la sacarosa,
pero contienen muchas menos calorías o ninguna. Cada edulcorante es único en su
intensidad de dulzor, persistencia del sabor dulce, recubrimiento de los dientes y efecto
regusto. 11
Las definiciones y la terminología de los NSS varían. En algunos casos, el término
"edulcorantes artificiales" se utiliza como sinónimo de NSS, en otros casos como una
subcategoría. En esta revisión sistemática, utilizamos el término "NSS" como una
categoría que incluye tanto edulcorantes artificiales como edulcorantes no calóricos de
origen natural (Figura 1). El término "NSS" también es utilizado por el CODEX
Alimentarius (parte del Programa Conjunto de Normas Alimentarias de la Organización
de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación / Organización Mundial de
la Salud), y esta revisión se realizó en apoyo de las directrices que está desarrollando la
OMS.

Figura 1
Tipos de edulcorantes de interés en contexto
La gama de NSS aprobados en diferentes países varía. En los Estados Unidos, por
ejemplo, la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado seis NSS para el
consumo, 12 mientras que la gama de NSS aprobados actualmente en la Unión Europea es
más amplia (por ejemplo, incluido el ciclamato). 13 En general, la evidencia actual
respalda la seguridad de varios NSS para su uso en alimentos. 14 Los organismos
reguladores reconocidos han establecido ingestas diarias aceptables basadas en varios
estudios de seguridad. Actualmente, otros NSS se declaran inseguros o aún no se han
evaluado.
Aunque muchos de los NSS que se utilizan actualmente en los alimentos han sido
declarados seguros para el consumo en niveles inferiores a las ingestas diarias aceptables
respectivas, se sabe menos sobre los posibles beneficios y daños de los NSS dentro de
este rango de ingesta, debido a que la evidencia de los estudios y revisiones a menudo es
limitada y conflictivo. La OMS está desarrollando una guía sobre el uso de NSS por
adultos y niños basándose en la evidencia generada por esta revisión
sistemática. Siguiendo la orientación del Subgrupo sobre Dieta y Salud del Grupo Asesor
de Expertos en Orientación en Nutrición de la OMS, esta revisión busca evaluar de
manera integral la asociación entre los NSS comúnmente consumidos y la salud al
analizar las siguientes preguntas de investigación:
• En una población adulta en general, ¿cuáles son los efectos del consumo de
NSS versus ningún consumo en los resultados de salud relevantes?
• En una población adulta general, ¿cuáles son los efectos de las dosis de NSS
más altas versus las más bajas y el consumo de NSS más frecuente versus
menos frecuente sobre los resultados de salud relevantes?
• En una población adulta con sobrepeso u obesidad con pérdida de peso
intencional explícita, ¿cuáles son los efectos del consumo de NSS versus
ningún consumo en los resultados de salud relevantes?
• En una población infantil en general, ¿cuáles son los efectos del consumo de
NSS versus ningún consumo en los resultados relevantes?
• En una población infantil general, ¿cuáles son los efectos de las dosis de NSS
más altas versus las más bajas y el consumo de NSS más frecuente versus
menos frecuente sobre los resultados relevantes aquí?
• En una población de niños con sobrepeso y obesidad con pérdida de peso
intencional explícita, ¿cuáles son los efectos del consumo de NSS versus
ningún consumo en los resultados relevantes?
Ir:

Métodos
De acuerdo con el proceso de desarrollo de la guía de la OMS, 15 se realizó una revisión
sistemática y meta-análisis de acuerdo con las recomendaciones metodológicas de la
Colaboración Cochrane. 16 No se requirió aprobación ética para esta investigación.

Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión y exclusión para esta revisión se establecieron
prospectivamente y se basaron en su relevancia para una guía global de la OMS para el
uso de NSS por una población generalmente sana. Se incluyeron estudios con una
población general sana de adultos (≥18 años) o niños (<18 años), incluidos aquellos con
sobrepeso u obesidad. Los estudios que incluían exclusivamente a adultos o niños con
sobrepeso u obesidad que intentaban específicamente perder peso (es decir, estudios de
pérdida de peso) también se incluyeron y analizaron por separado. Se excluyeron los
estudios que incluían poblaciones enfermas, estudios in vitro y en animales. También se
excluyeron los estudios con mujeres embarazadas.
Las intervenciones y exposiciones de interés incluyeron cualquier tipo de ENE, ya sea
como intervención individual o en combinación con otras ENE. Las intervenciones o
exposiciones descritas como “refrescos dietéticos”, “bebidas dietéticas” o “refrescos
dietéticos” se incluyeron cuando los edulcorantes utilizados en los productos eran NSS y
su tipo estaba suficientemente especificado. Se excluyeron los estudios que no
especificaron el tipo de edulcorante. Se incluyeron los estudios que aplicaron
intervenciones concomitantes siempre que las intervenciones fueran similares e
igualmente equilibradas entre los grupos de intervención y de comparación para
establecer comparaciones justas. Incluimos estudios que informaron utilizar NSS dentro
de la ingesta diaria aceptable según lo establecido por el Comité Conjunto FAO
(Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación) / OMS de
Expertos en Aditivos Alimentarios, Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria,tabla 1),
o no proporcionó información sobre la dosis. Si los valores de ingesta diaria aceptable
diferían entre los organismos reguladores, utilizamos el valor más alto como el umbral
para su inclusión en nuestra revisión. Se excluyeron los estudios en los que la ingesta de
edulcorantes excedía explícitamente la ingesta diaria aceptable. Todos los estudios debían
tener una duración mínima de intervención de siete días.
tabla 1
Cantidad de ingesta diaria aceptable de edulcorantes distintos del azúcar (no exhaustiva)
según la definición de los organismos reguladores para la población en general

Edulcorante sin Ingesta diaria aceptable (mg de ingesta por kg de peso corporal)
azúcar

JECFA 17 Autoridad Europea de Administración de Drogas y

Seguridad Alimentaria Alimentos de EE. UU.

Acesulfamo K 15 9 18 15

Advantame 5 5 32,8

Aspartamo 40 40 50

Brazzein - No aprovado No aprovado

Ciclamato 11 7 No aprovado
 Edulcorante sin Ingesta diaria aceptable (mg de ingesta por kg de peso corporal)
azúcar

JECFA 17 Autoridad Europea de Administración de Drogas y

Seguridad Alimentaria Alimentos de EE. UU.

Neotame 0,3 0-2 19 0,30

Sacarina 15 5 15

Sucralosa 5 15 5

Glucósidos de 4 4 20 4
esteviol

Taumatina No No especificado No aprovado

aprovado

JECFA = Comité Mixto de Expertos en Aditivos Alimentarios de la Organización de las Naciones Unidas
para la Agricultura y la Alimentación / OMS.

Se incluyeron estudios que compararon la intervención con la ingesta de cualquier

intervención alternativa, por ejemplo, cualquier otro tipo de edulcorante calórico o no
calórico, cualquier tipo de azúcar, ninguna intervención, placebo o agua pura. Los
resultados de interés incluyeron el peso corporal, la salud bucal, la incidencia de diabetes
y la conducta alimentaria. Los resultados secundarios fueron preferencia por el sabor
dulce, incidencia de cualquier tipo de cáncer, incidencia de enfermedad cardiovascular,
incidencia de enfermedad renal crónica, incidencia de asma, incidencia de alergias, estado
de ánimo, comportamiento y neurocognición.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios agrupados o cruzados
(cuasialeatorios) paralelos y los ensayos aleatorios grupales. En los ensayos controlados
aleatorios cruzados (cross-over), se consideraron ambas fases del estudio porque no se
espera que el efecto de la ingesta de NSS dure lo suficiente como para sesgar los
resultados de la segunda fase de los ensayos cruzados para los resultados evaluados en
esta revisión. Además, incluimos ensayos controlados no aleatorios 21así como estudios de
cohortes prospectivos y retrospectivos, estudios de casos y controles y estudios
transversales, pero analizados por separado. Se incluyeron estudios con diseño
observacional porque los posibles efectos a largo plazo de los NSS, por ejemplo, sobre la
incidencia de enfermedades no transmisibles como el cáncer, son generalmente difíciles
de evaluar en ensayos controlados aleatorios. Se incluyeron estudios no publicados y en
curso.

Métodos de búsqueda para la identificación de estudios

La estrategia de búsqueda para esta revisión combinó búsquedas electrónicas y búsquedas
manuales. Para las búsquedas electrónicas, no se aplicaron restricciones de fecha ni de
idioma. La última vez que se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en las
siguientes bases de datos fue el 25 de mayo de 2017 (por SL): Medline, Medline in
Process y Medline Daily Update, Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (CENTRAL). Para identificar ensayos en curso o completados, pero no
publicados, se realizaron búsquedas en el portal de búsqueda de la Plataforma
internacional de registros de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP) y ClinicalTrials.gov el
23 de noviembre de 2017 (por TI). Las estrategias de búsqueda se enumeran en el archivo
complementario 1. Las listas de referencias de las revisiones sistemáticas relevantes se
examinaron manualmente para identificar más citas potencialmente relevantes.

Selección de estudios
Todos los títulos y resúmenes de los registros identificados en las bases de datos y otras
fuentes anteriores fueron seleccionados para su elegibilidad por un investigador (DKdG,
SL o IT). Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los textos
completos de todos los estudios potencialmente elegibles para determinar su idoneidad
para su inclusión sin una consideración previa de los resultados (DKdG, SL,
IT). Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión o comentarios de un tercer
autor (JJM).

Extracción y gestión de datos

Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos y verificaron de
forma cruzada la información extraída sobre las características del estudio, e incluyeron
participantes, intervenciones y resultados informados mediante un formulario de
extracción de datos estandarizado y piloto en el software en línea Covidence (DKdG, SL,
IT). Cualquier diferencia relacionada con la extracción de datos se resolvió al volver a
verificar el texto completo del estudio o mediante discusión. Si los datos del estudio solo
estaban disponibles a partir de figuras, los datos se extrajeron mediante el uso del
software validado Plot Digitizer ( plotdigitizer.sourceforge.net ). 22 Cuando los datos del
estudio eran ambiguos o los datos no se informaron en un formulario que pudiera usarse
para una comparación formal, se estableció contacto con el autor correspondiente y el
primer autor de la publicación original por correo electrónico.

Evaluación del riesgo de sesgo

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo para cada
estudio. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión o un tercer autor
(JJM). Para la evaluación del riesgo de sesgo de los ensayos controlados aleatorios, se
utilizó la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. 23 Para los ensayos controlados no
aleatorios, utilizamos la herramienta ROBINS-I (riesgo de sesgo en los estudios de
intervenciones no aleatorios). 24 Se planificó crear gráficos en embudo cuando los datos
de diez o más estudios estuvieran disponibles para evaluar la probabilidad de sesgo de
difusión. Dado que ninguno de los metanálisis incluyó diez estudios o más, no fue posible
realizar una evaluación exhaustiva del sesgo de difusión.

Síntesis de datos
Si no se informa, calculamos los cocientes de riesgo y sus respectivos intervalos de
confianza del 95% para los ensayos controlados aleatorios, los ensayos clínicos
controlados y los estudios de cohortes, así como los odds ratios y sus respectivos
intervalos de confianza del 95% para los estudios de casos y controles. Se calcularon las
diferencias de medias o las diferencias de medias estandarizadas con intervalos de
confianza del 95% para los resultados continuos. Se realizaron metanálisis si se disponía
de datos de resultado comparables de dos o más estudios. En estos metanálisis, utilizamos
el modelo de efectos aleatorios. Cuando se dieron los valores iniciales y finales,
calculamos los cambios con respecto al valor inicial. Los valores de desviación estándar
que faltaban se imputaron mediante un coeficiente de correlación imputado. 25En esta
revisión, usamos un coeficiente de correlación de cero. Los análisis estadísticos se
realizaron mediante el software estadístico R con el paquete R meta y metasens. 26

Análisis de sensibilidad
Probamos la solidez de nuestros resultados mediante análisis de sensibilidad. En los
diagramas de bosque, informamos los resultados de los análisis con el modelo de efectos
aleatorios como nuestra estimación del efecto principal. Para todos los metanálisis, se
realizaron análisis de sensibilidad mediante el modelo de efectos fijos. En la mayoría de
los análisis de sensibilidad con el modelo de efectos fijos, los efectos fueron más precisos
(intervalos de confianza del 95% más estrechos) y, en consecuencia, estadísticamente
significativos en ocasiones, en comparación con los análisis que utilizan el modelo de
efectos aleatorios. Sin embargo, dada la heterogeneidad clínica de los estudios incluidos,
se consideró que estos no eran apropiados y, por lo tanto, los resultados no se informan en
detalle. Encontramos sólo un estudio con bajo riesgo de sesgo; por lo tanto, un análisis de
estudios con un bajo riesgo de sesgo solamente no fue factible.

Evaluación de la certeza de la prueba

Usamos el enfoque GRADE (clasificación de la valoración, desarrollo y evaluación de
recomendaciones) para evaluar la certeza de la evidencia para las medidas disponibles
más relevantes de todos los resultados críticos e importantes. 27 De acuerdo con el
enfoque GRADE, clasificamos la certeza de la evidencia en cuatro categorías: certeza de
la evidencia alta, moderada, baja y muy baja. La evaluación de certeza GRADE por
resultado se documentó en los perfiles de evidencia GRADE, junto con los efectos
combinados de las intervenciones. Usamos el software en línea GRADEpro GDT 28 para
compilar los perfiles de evidencia. Las evaluaciones de la certeza de la evidencia para
todos los resultados se revisaron con el Subgrupo del Grupo Asesor de Expertos en
Orientación en Nutrición de la OMS sobre Dieta y Salud como parte del proceso de
desarrollo de la guía de la OMS.
Para los resultados con evidencia disponible de ensayos controlados aleatorios, se puede
encontrar evidencia adicional de estudios no aleatorios y estudios observacionales en los
materiales complementarios (archivo complementario 1, tabla 1). Si los estudios de casos
y controles y los estudios transversales proporcionaron el mejor cuerpo de evidencia
disponible, presentamos esta evidencia en el texto principal. La presentación de los
resultados en esta revisión sistemática se estructura principalmente según el grupo de
edad (adultos o niños) y el resultado. Dentro de cada resultado, presentamos los
resultados para cada pregunta PICO por separado (es decir, población, intervención,
comparador y resultado), describiendo primero los resultados de los ensayos controlados
aleatorios, seguidos de los de los estudios observacionales y no aleatorios.

Participación del paciente y del público

Ningún paciente participó en el establecimiento de la pregunta de investigación o las
medidas de resultado, ni tampoco en el desarrollo de planes para el diseño o la
implementación de esta revisión sistemática. No se pidió a ningún paciente que
aconsejara sobre la interpretación o redacción de los resultados. Los resultados de esta
revisión se difundirán a las audiencias apropiadas. No se evaluó si los estudios incluidos
en la revisión tenían alguna participación de pacientes.
Ir:

Resultados
Los detalles de la selección de estudios se presentan en Figura 2. Las características clave
de todos los estudios incluidos están disponibles en el archivo complementario 3.
Figura 2
PRISMA (elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis) diagrama
de flujo de los estudios incluidos 28

Riesgo de sesgo en los ensayos controlados aleatorios incluidos con datos

para los análisis
Los resultados detallados de la evaluación del riesgo de sesgo en los ensayos controlados
aleatorios incluidos (n = 21) se resumen en el archivo complementario 1. Los informes
poco claros sobre la generación de secuencias aleatorias y el ocultamiento de la
asignación fueron las principales razones del riesgo de sesgo incierto en los ensayos
controlados aleatorios, mientras que la falta de cegamiento de los participantes y el
personal fue la razón principal del alto riesgo de sesgo. Rara vez se sospecharon otras
posibles fuentes de sesgo. La evaluación general del riesgo de sesgo de los ensayos
clínicos controlados y los estudios observacionales (n = 35) fue grave principalmente
debido a la sospecha de sesgo causado por la confusión y el sesgo causado por la
clasificación de la intervención. La evaluación del riesgo de sesgo para los estudios
individuales no aleatorios se puede encontrar en el archivo complementario 2.

Ingesta de NSS y resultados de salud en adultos

Se incluyeron 17 ensayos controlados aleatorios, 18 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 seis
ensayos clínicos controlados, 45 46 47 48 49 cinco estudios de cohortes prospectivos o
retrospectivos, 50 51 52 53 54 15 casos y controles estudios, 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69y cinco
estudios transversales 70 71 72 73 74 en nuestra evaluación de la asociación entre los resultados
de salud y la ingesta de NSS en adultos. Se identificaron siete estudios en curso en
adultos 75 76 77 78 79 80 81 y un estudio en espera de clasificación. 82

Peso corporal
En los ensayos controlados aleatorios, no vimos diferencias significativas en el cambio de
peso corporal entre los adultos que recibieron NSS en comparación con los que recibieron
diferentes azúcares o placebo (diferencia media 1,29 kg, intervalo de confianza del 95%: -
2,80 a 0,21; cinco estudios, n = 229, muy baja certeza de la evidencia; Fig. 3). Sólo un
estudio utilizó placebo como comparador 38 mientras que los otros estudios utilizaron
edulcorantes calóricos como comparador. 34 37 39 40 No parecía haber una diferencia
constante en el efecto entre los estudios que utilizaron aspartamo, 34 37 40 stevia, 38 o una
combinación de edulcorantes 39 como intervención.

Fig. 3
Efecto de la ingesta de edulcorantes sin azúcar sobre el cambio de peso (kg) en adultos
El análisis de subgrupos por estado de peso corporal sugirió que el uso de NSS por
personas con sobrepeso u obesas (es decir, aquellas que no intentan perder peso, peso
corporal medio 86,87 kg) resultó en una reducción del peso corporal de 1,99 kg (intervalo
de confianza del 95%: -2,84 a -1,14 ; tres estudios, n = 146, duración de los estudios,
cuatro semanas a seis meses) pero ningún cambio en los individuos de peso normal (0,03
kg, -0,03 a 0,09; dos, n = 110; Fig. 3). Según se evaluó en los ensayos controlados
aleatorios, el cambio en el índice de masa corporal fue 0,6 unidades menor en los adultos
que recibieron NSS que en los que recibieron sacarosa (intervalo de confianza del 95%: -
1,19 a -0,01; dos estudios, n = 174, evidencia de certeza baja). De lo contrario, los
ensayos controlados aleatorios, los ensayos controlados no aleatorios y los estudios
observacionales que compararon el uso de NSS con ningún uso y con datos insuficientes
para un metanálisis no indicaron diferencias consistentes entre el grupo de intervención y
el grupo de control en relación con la diferencia en el peso corporal y otras medidas. de
sobrepeso y obesidad (material suplementario archivo 1, tabla 1).
En un estudio de cohorte, 50 investigadores evaluaron diferentes niveles de ingesta de NSS
e informaron que el aumento de peso era 0,09 kg menor en las mujeres que consumían
hasta 5,8 g de sacarina al día en comparación con las mujeres que consumían más de 5,8
g de sacarina al día (intervalo de confianza del 95%: -0,13). a −0,05; un estudio, resultado
evaluado en n = 17 934, evidencia de certeza muy baja). Dos ensayos controlados
aleatorios 31 32 investigaron el efecto de la ingesta de NSS en poblaciones con sobrepeso
que intentaban perder peso, aunque no proporcionaron datos suficientes para realizar un
metanálisis (error estándar o desviación estándar no informada). Un estudio 31no
mostraron diferencias en el peso corporal entre los grupos de estudio (diferencia de
medias 0,10 kg, intervalo de confianza del 95%: -0,31 a 0,11; n = 163, evidencia de
certeza baja). El otro estudio 32 no mostró diferencias significativas entre los grupos de
estudio con respecto a la reducción del peso corporal, el índice de masa corporal o la
grasa corporal.

Diabetes o control glucémico

En dos ensayos controlados aleatorios, los niveles de glucosa en sangre en ayunas fueron
0,16 mmol / L más bajos en los grupos que recibieron aspartamo o una combinación de
NSS que en los grupos que recibieron azúcar (intervalo de confianza del 95%: −0,26 a
−0,06; dos estudios, n = 52, certeza de la evidencia muy baja). 37 39 Sin embargo, no se
observaron diferencias en los niveles de insulina en plasma (diferencia media -1,60 pmol /
L, intervalo de confianza del 95% -8,39 a 5,19; dos, n = 52) o en la resistencia a la
insulina y la función de las células β medida por el modelo homeostático evaluación de la
resistencia a la insulina (HOMA-IR; −0,14, −0,38 a 0,10; dos, n = 66, evidencia de
certeza muy baja). 37 39 Sólo estudios individuales informaron marcadores adicionales para
la diabetes (archivo de material complementario 1, tabla 2).

Comportamiento alimenticio
Ingesta energética y apetito : los datos agrupados de cuatro ensayos controlados
aleatorios 18 39 40 41 (n = 318 al inicio del estudio) mostraron que la ingesta energética diaria
media fue 1064,73 kJ menor en las personas que recibieron NSS que en las que recibieron
azúcar (intervalo de confianza del 95%: -1867,03 a −262,44; cuatro estudios, n = 278,
evidencia de certeza muy baja;figura 4). El análisis de subgrupos según la duración del
estudio y el tipo de edulcorante utilizado como intervención indicó que este resultado fue
impulsado en gran medida por un estudio que duró 10 semanas y utilizó una combinación
de aspartamo, ciclamato, acesulfamo K y sacarina (diferencia media -2597,00, 95 %
intervalo de confianza −3125,35 a −2068,65; n = 42). Los estudios de corta duración (de
cuatro semanas) que utilizaron aspartamo como intervención no mostraron una reducción
significativa (-598,94, intervalo de confianza del 95%: -1445,24 a 247,36; tres estudios, n
= 276). En un ensayo controlado aleatorio, 38 investigadores informaron narrativamente
(es decir, sin datos numéricos) que no hubo diferencias significativas en la ingesta de
energía entre los grupos de stevia y placebo. Datos de dos ensayos controlados no
aleatorios 45 46 (n = 22) sugirió que no hubo diferencias entre los grupos de intervención y
control para la ingesta de energía.

Figura 4
Efecto de la ingesta de edulcorantes sin azúcar sobre la ingesta diaria de energía (kJ) según la
duración del estudio (4 o 10 semanas)
Un ensayo controlado aleatorio 29 investigó el efecto de los NSS sobre la ingesta
energética en poblaciones con sobrepeso que intentaban perder peso. En este estudio, se
informó que la ingesta energética diaria media fue 548 kJ menor en el grupo que recibió
NSS que en el grupo que evitó los NSS (intervalo de confianza del 95%: −692,73 a
−403,27; n = 128). Además, no se observaron diferencias significativas para el
autocontrol con respecto a la alimentación (diferencia media −0,20, intervalo de
confianza del 95% −1,03 a 0,63; n = 186, certeza de evidencia baja) o sentimientos de
hambre (−0,20, −1,03 a 0,63; n = 186, baja certeza de la evidencia). En otro ensayo
controlado aleatorio, 30 Los investigadores informaron narrativamente que el apetito
autoinformado permaneció igual en los grupos que recibieron NSS, así como en los que
no recibieron ninguna intervención durante el período de estudio de 12 semanas.
Ingesta de azúcar y preferencia por lo dulce: el efecto combinado de tres ensayos
controlados aleatorios 18 39 40 mostró que la ingesta diaria de azúcar fue 89,71 g menor en
los adultos que recibieron NSS que en los que recibieron azúcar (intervalo de confianza
del 95%: −127,63 a −51,80; tres estudios, n = 135, certeza de evidencia muy baja;figura
5). Los tres estudios incluyeron participantes con sobrepeso u obesidad. Ambos estudios
de Reid 18 40 midieron la ingesta de azúcar al incluir la sacarosa de la intervención de
control en su medida de resultado. Los datos de dos ensayos controlados no
aleatorios 46 49 y un estudio transversal 72 no mostraron diferencias en la ingesta de azúcar
entre los grupos de intervención y control.

Figura 5
Efecto de la ingesta de edulcorantes distintos del azúcar sobre la ingesta diaria de azúcar (g) en
adultos
Dos ensayos controlados aleatorios 31, 32 investigaron el efecto de los NSS sobre la
preferencia por el sabor dulce o la ingesta de azúcar en poblaciones con sobrepeso que
intentan perder peso. La preferencia por el sabor dulce, evaluada por el deseo por los
dulces (medido en una escala de 0 a 10 con valores más altos que indican un mayor
deseo), fue ligeramente menor en el grupo que recibió NSS que en el grupo que no
recibió NSS (diferencia media -0,2, 95 % intervalo de confianza −0,34 a −0,06; un
estudio, n = 186, certeza moderada de la evidencia). La ingesta de azúcar fue similar entre
los grupos después de tres años de seguimiento (−0,00 g, −0,18 a 0,18; uno, n = 186). 31

Cáncer
El riesgo de cáncer de vejiga o del tracto urinario inferior evaluado en el metanálisis de
estudios de casos y controles pareció ser similar en los expuestos a edulcorantes y en los
no expuestos a edulcorantes (odds ratio 1,03; intervalo de confianza del 95%: 0,84 a 1,25;
ocho estudios, n = 4509, certeza de evidencia muy baja; figura 6). Los odds ratios para
otros tipos de cáncer informados en varios estudios observacionales sugirieron que no hay
diferencia en el riesgo de diferentes cánceres, excepto el cáncer de ovario (0,61, 0,38 a
0,98; un estudio de casos y controles, n = 459) y el cáncer de páncreas (0,19, 0,08 a 0,46,
un estudio de casos y controles, n = 978). La certeza de la evidencia del riesgo de
diferentes tipos de cánceres fue muy baja.
Figura 6
Efecto de la ingesta de edulcorantes sin azúcar sobre el riesgo (razón de posibilidades) de cáncer
de vejiga. Odds ratio de menos de 1 = mayor riesgo de cáncer con edulcorantes sin azúcar
No vimos asociación entre el consumo de dosis más altas de aspartamo y la incidencia de
los principales subtipos de cánceres linfoides, subtipos de linfoma no Hodgkin (p = 0,69)
o leucemia no linfoide, en dos estudios de cohortes prospectivos con hasta 10 años de
seguimiento. -hacia arriba (n = 473 984). 52 53 De manera similar, no se observó asociación
entre el consumo de dosis más altas de NSS y el cáncer del tracto urinario inferior (n =
149, evidencia de certeza muy baja) en un estudio de casos y controles. 66

Presión sanguínea
Los datos de tres ensayos controlados aleatorios mostraron que la presión arterial sistólica
y diastólica fue menor en las personas que recibieron NSS que en las que recibieron
azúcar o placebo (sistólica, diferencia de medias -4,90 mm Hg, intervalo de confianza del
95% -9,78 a -0,03; diastólica, -3,27 mm Hg, −7,21 a 0,67; tres estudios, n = 202 al inicio,
evidencia de certeza muy baja). 37 38 39 El efecto pareció más fuerte en los estudios que
utilizaron edulcorantes calóricos como comparadores 37 39 que en aquellos que utilizaron
un comparador no calórico. 38 En otro ensayo controlado aleatorio, los investigadores
informaron narrativamente que no hubo cambios en la presión arterial en los grupos de
estudio. 29
No se informaron diferencias significativas en la presión arterial sistólica y diastólica en
un ensayo controlado aleatorio que evaluó el efecto del aspartamo en poblaciones con
sobrepeso que intentaban perder peso. 32 Después de 12 semanas, las diferencias de grupo
en la presión arterial diastólica fueron 6 mm Hg menos en los hombres y 1 mm Hg más
en las mujeres cuando se comparó el grupo de aspartamo con los controles (datos
insuficientes para una comparación estadística formal, evidencia de certeza muy baja).

Otros resultados
En los estudios que compararon la ingesta de NSS con ninguna ingesta, encontramos un
mayor riesgo de depresión en un estudio de cohorte (odds ratio 1,14; intervalo de
confianza del 95%: 1,02 a 1,27; n = 263 923). 51 Tampoco encontramos efectos sobre la
incidencia de enfermedad renal (certeza de evidencia muy baja), 44 estado de ánimo
(certeza de evidencia moderada), 18 29 40 42 comportamiento (certeza de evidencia muy
baja), 83 neurocognición (evidencia de certeza baja) , 42 o riesgo de eventos adversos (p.
Ej., Reacciones cutáneas, pérdida del apetito y dolores de cabeza; cociente de riesgos
0,65; intervalo de confianza del 95%: 0,16 a 2,59; tres estudios, n = 167, evidencia de
certeza baja). 29 42 44 No se identificaron estudios que investigaran la incidencia del asma o
la incidencia de alergias.
En los estudios que comparan diferentes dosis de ingesta de NSS, la evidencia de un
ensayo controlado aleatorio cruzado 36 indicó un aumento significativo de la depresión en
las personas que consumían la dosis más alta de aspartamo en comparación con las que
consumían la dosis más baja (evidencia de certeza baja). El estudio informó resultados
significativamente mejores en los participantes que recibieron dosis más bajas de
aspartamo con respecto a la neurocognición (evidencia de certeza baja), pero no hubo
diferencias en los eventos adversos para una ingesta mayor versus una ingesta menor de
aspartamo (evidencia de certeza baja). 36 De manera similar, en dos ensayos controlados
aleatorios, 31 32no se observaron diferencias significativas en el riesgo de eventos adversos
entre los individuos que recibieron NSS y los que no recibieron NSS en poblaciones con
sobrepeso que intentaban perder peso (cociente de riesgo 1,38; intervalo de confianza del
95%: 0,58 a 3,28; n = 204, evidencia de certeza baja). Los resultados detallados de todos
los resultados se informan en el archivo complementario 1.

Ingesta de NSS y resultados de salud en niños

En general, identificamos cuatro ensayos controlados aleatorios, 84 85 86 87 dos ensayos
controlados no aleatorios, 83 88 un estudio de casos y controles, 89 y un estudio
transversal 70 que contribuyeron con datos a nuestra revisión con respecto a la asociación
entre la ingesta de NSS y los resultados de salud en ninos. Identificamos un estudio en
curso en niños. 90

Peso corporal
Dos ensayos controlados aleatorios 85 91 encontraron un aumento de peso similar en niños
que recibieron sucralosa y acesulfame K 91 o aspartamo 85 y niños que recibieron sacarosa
(diferencia de medias −0,60 kg, intervalo de confianza del 95% −1,33 a 0,14; dos
estudios, n = 467, bajo certeza de la evidencia;figura 7). Después de la exclusión del
grupo de mayor edad (13-21 años) de un estudio 85 en un análisis de sensibilidad, no
vimos diferencias en el efecto (−0,50 kg, −1,43 a 0,42; dos, n = 722). Dos ensayos
controlados aleatorios 87 92 informaron un aumento significativamente menor en la
puntuación z del índice de masa corporal en los niños que recibieron sucralosa y
acesulfamo K 91 o sucralosa sola, 87 en comparación con los niños que recibieron sacarosa
(−0,15, −0,17 a −0,12; n = 528, moderada certeza de la evidencia).
Figura 7
Efecto de la ingesta de edulcorantes sin azúcar sobre el cambio de peso (kg) en niños
Un ensayo controlado aleatorio 92 (n = 641) informó que no hubo diferencias de grupo en
la grasa corporal medida por impedancia eléctrica (diferencia media −0,83% de grasa
corporal, intervalo de confianza del 95% −2,12% a 0,46%), circunferencia de la cintura
(−0,50 cm, - 1,73 a 0,73), grosor de los pliegues cutáneos (-1,5 mm, -4,71 a 1,71) y
relación cintura-altura (-0,50%, -1,73 a 0,73). En un ensayo controlado aleatorio que
incluyó a niños con sobrepeso u obesos que participaron en un programa de pérdida de
peso, 86 investigadores informaron un menor aumento de peso en los niños que recibieron
aspartamo que en los niños que recibieron placebo (−0,75 kg, −1,08 a −0,43; un estudio, n
= 57 , baja certeza de la evidencia).

Salud dental
En un ensayo controlado no aleatorio, 88 enjuagues bucales con clorhexidina fueron más
efectivos que el esteviósido para disminuir el volumen de placa. El volumen de placa fue
similar en los grupos que usaron agua o esteviósido (evidencia de certeza baja).

Comportamiento alimenticio
Saciedad, apetito e ingesta de energía: en un ensayo controlado aleatorio (n = 141), los
niños que recibieron NSS en comparación con los que recibieron sacarosa tuvieron una
saciedad autoinformada similar un minuto después de la ingesta (odds ratio 0,77,
intervalo de confianza del 95%: 0,46 a 1,29) y 15 minutos después de la ingesta (1,44,
0,86 a 2,40). 84 El aumento del apetito autoinformado (razón de riesgo 0,84; intervalo de
confianza del 95%: 0,22 a 3,29) o la disminución del apetito (1,08; 0,44 a 2,63) fueron
similares entre los grupos de estudio en otro ensayo controlado aleatorio (n =
126). 85 Según la evidencia de un tercer ensayo controlado aleatorio, la ingesta de energía
fue menor en el grupo de sucralosa que en el grupo de sacarosa (diferencia de medias
197,60 kJ, intervalo de confianza del 95%: -327,18 a 722,38; n = 190, evidencia de baja
certeza). 87En un ensayo controlado no aleatorizado, se informó que la ingesta media
diaria de energía fue similar entre los grupos que recibieron aspartamo o sacarina y
aumentó significativamente en el grupo que recibió sacarosa. 83 La ingesta energética fue
6711, 6640 o 7728 kJ diarios con aspartamo, sacarina o sacarosa en el grupo preescolar,
respectivamente, y 8100, 8284 y 9293 kJ para niños en edad escolar, respectivamente. En
un ensayo controlado aleatorio con niños con sobrepeso involucrados en la pérdida activa
de peso, los investigadores evaluaron el cambio en el apetito como eventos adversos
autoinformados, que se informó que no eran diferentes entre los grupos de estudio (índice
de tasa de incidencia 0,94; intervalo de confianza del 95%: 0,35 a 2,49; un estudio, n =
55, evidencia de certeza muy baja). 86
Preferencia por el sabor dulce : un ensayo controlado cruzado no aleatorio 83 (n = 47)
informó una ingesta de azúcar significativamente menor en los niños que recibieron
aspartamo o sacarina que en los niños que recibieron sacarosa (datos insuficientes para
una comparación estadística formal, evidencia de certeza muy baja). El efecto parecía
estar fuertemente relacionado con el contenido de azúcar de las dietas experimentales.

Diabetes
En un ensayo controlado cruzado no aleatorizado, los 83investigadores encontraron un
aumento significativamente mayor en la glucosa en sangre en niños en edad preescolar
que recibieron aspartamo en comparación con sacarosa (diferencia media 0,24 mmol / L,
intervalo de confianza del 95%: 0,09 a 0,39; n = 25), una aumento significativamente
mayor de glucosa en sangre en niños en edad escolar que reciben sacarina en
comparación con sacarosa (0,65 mmol / L, 0,44 a 0,86; n = 23), y un aumento
significativamente menor de glucosa en sangre en niños en edad preescolar que reciben
aspartamo en comparación con sacarina ( −0,75 mmol / L, −0,95 a −0,64; n = 23, certeza
de la evidencia muy baja). En los niños con sobrepeso involucrados en la pérdida de peso
activa, la glucosa en sangre disminuyó menos en los que recibieron NSS en comparación
con los que no recibieron NSS (0,3 mmol / L, 0,2 a 0,4; n = 49, evidencia de certeza muy
baja).86

Cáncer
En un estudio de casos y controles 89 (n = 150), los investigadores no informaron
diferencias en el riesgo de tumores cerebrales primarios al observar la ingesta de
aspartamo de todas las fuentes (cociente de riesgo 1,1, intervalo de confianza del 95%:
0,5 a 2,6) o la ingesta de aspartamo de bebidas dietéticas solo (0,9; 0,3 a 2,4; certeza de la
evidencia muy baja). Además, no se observaron diferencias en el riesgo de tumores
cerebrales primarios con diferentes duraciones o frecuencias de la ingesta de aspartamo
(certeza de evidencia muy baja; consulte el archivo de material complementario 1, tabla
4).

Enfermedad cardiovascular
En un ensayo controlado aleatorio, 85 concentración de colesterol total se redujo
fuertemente en grupos de sacarosa, pero aumentó en el grupo de aspartamo (diferencia
media 0,44 mmol / L, de confianza del 95% intervalo de 0,33-0,56; n = 45). El cambio en
la concentración de triglicéridos (4,00; -0,50 a 8,50; n = 45, unidad de medida no
informada) y la presión arterial (no se informaron datos numéricos, evidencia muy baja)
fueron similares entre los grupos de estudio. Otro ensayo controlado aleatorio 86 informó
que en los niños con sobrepeso involucrados en la pérdida activa de peso, la presión
arterial sistólica y diastólica fue similar en aquellos que recibieron NSS o placebo
(sistólica, diferencia de medias 1,00 mm Hg, intervalo de confianza del 95%: -0,95 a
2,95; diastólica, 1,00 mm Hg, −0,53 a 2,53; n = 55, evidencia de certeza muy baja).

Nefropatía
En ensayos controlados aleatorios, no se observaron diferencias en las concentraciones de
creatinina (un marcador intermedio de enfermedad renal) entre la ingesta de NSS y la
ausencia de ingesta en niños con sobrepeso que participaron en estudios de pérdida de
peso (diferencia de medias 0,002 mmol / L, intervalo de confianza del 95%: -0,001 a
0,005; uno, n = 49, certeza de evidencia muy baja). 86 De manera similar, no se observó
ninguna diferencia correspondiente en los niños de peso saludable (0,003, −0,012 a 0,018;
uno, n = 126 al inicio del estudio, certeza de evidencia muy baja). 85 86 Sin embargo,
después de la exclusión del grupo de mayor edad (13-21 años) en un análisis de
sensibilidad, la creatinina disminuyó más fuertemente en el grupo de sacarosa (0.011,
0.004 a 0.018; n = 80).

Otros resultados
En un ensayo controlado no aleatorio, no encontramos diferencias en el efecto entre los
niños que recibieron NSS y los que no recibieron NSS en los estados de ánimo
autoevaluados (certeza de evidencia muy baja), 83 comportamiento (certeza de evidencia
muy baja) 83 y rendimiento cognitivo (baja certeza de la evidencia). 83 Un ensayo
controlado aleatorio 87 describió un rendimiento neurocognitivo significativamente peor
en las pruebas de habilidades cognitivas en niños que recibieron NSS que en niños que
recibieron azúcar (n = 386). Otro ensayo controlado aleatorio no informó diferencias en la
aparición de eventos adversos entre los niños que recibieron NSS y los niños que no
recibieron NSS (cociente de riesgos 1,28; intervalo de confianza del 95%: 0,86 a 1,91; n
= 126, evidencia de certeza baja). 85 Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorizado,
se observó un mayor riesgo de efectos adversos en niños con sobrepeso involucrados en
la pérdida activa de peso que no recibieron NSS en comparación con los que recibieron
NSS (índice de tasa de incidencia 1,37, intervalo de confianza del 95% 1,79; n = 55, baja
certeza de la evidencia). 86En general, se observaron 103 efectos adversos en el grupo de
intervención y 113 en el grupo de control. No identificamos estudios que investigaran el
efecto de la ingesta de NSS sobre la incidencia de asma o alergias.
Ir:

Discusión

Principales hallazgos
Esta revisión sistemática integral cubre una amplia gama de beneficios y daños de los
NSS en una población generalmente sana de adultos y niños, siguiendo rigurosos métodos
de revisión sistemática. En general, se incluyeron 56 estudios de adultos y niños, que
evaluaron las asociaciones y los efectos de los NSS en diferentes resultados de salud. Para
la mayoría de los resultados, no pareció haber ninguna diferencia estadística o
clínicamente relevante entre la ingesta de NSS versus ninguna ingesta, o entre diferentes
dosis de NSS. No se observaron pruebas de los beneficios para la salud de los NSS y no
se pudieron excluir los daños potenciales. La certeza de la evidencia incluida varió de
muy baja a moderada y, en consecuencia, la confianza en las estimaciones del efecto
informado es limitada.

Fortalezas y debilidades en relación con otros estudios

En una revisión cartográfica preparatoria, 93 identificamos 372 estudios primarios y
secundarios que investigaron los efectos de la ingesta de NSS en diferentes resultados de
salud. Sin embargo, la calidad metodológica y de presentación de informes de muchas
publicaciones fue limitada. La mayoría de los estudios no contenían suficiente
información sobre el diseño del estudio o carecían de otros detalles en los informes, es
decir, el edulcorante utilizado no se informó de manera transparente, de modo que
muchos de los estudios identificados en la revisión de mapeo no fueron elegibles para esta
revisión sistemática. Los estudios incluidos en esta revisión sistemática rara vez fueron
comparables con respecto a su objetivo, diseño y métodos, por lo que las comparaciones
significativas entre ellos fueron un desafío.
Aunque la mayoría de los estudios informaron detalles suficientes para la población
incluida, pocos informaron información suficiente sobre la intervención, el comparador y
los resultados. Por ejemplo, no fue posible realizar comparaciones de los efectos de
diferentes dosis de edulcorantes en niños porque la mayoría de los estudios no informaron
la información respectiva sobre la dosis. Además, las dosis informadas y las medidas de
resultado se informaron de manera tan diferente que no se pudo evaluar el efecto de la
dosis en ningún resultado (p. Ej., Dos estudios 83 85informó la dosis de aspartamo y evaluó
la conducta alimentaria, pero el resultado se midió como la ingesta de energía o como una
disminución del apetito). Además, los resultados de relevancia para esta revisión a
menudo solo se midieron indirectamente con marcadores intermedios. Por último, la
mayoría de los estudios incluidos tenían tamaños de muestra pequeños y la duración de
los estudios a menudo era demasiado corta para inferir resultados significativos a más
largo plazo.
Varias otras revisiones sistemáticas y narrativas han examinado los efectos de los NSS en
varios resultados de salud. 3 4 5 6 94 95 96 97 Los criterios de inclusión y exclusión
metodológicos y clínicos utilizados en estas revisiones sistemáticas difirieron
sustancialmente de nuestros criterios en el presente estudio, lo que resultó en un grupo
diferente de estudios incluidos. Los métodos de síntesis de datos también difieren de los
utilizados en la presente revisión. Aún así, las revisiones encontraron resultados similares
a nuestros resultados: Brown y colegas 4 no encontraron evidencia clínica sólida de un
efecto de los edulcorantes artificiales sobre el efecto metabólico en los jóvenes, mientras
que Cheungpasitporn y sus colegas 3no encontraron ningún efecto de los refrescos
endulzados artificialmente sobre la enfermedad renal crónica. Greenwood y sus
colegas 5 no informaron de una asociación consistente entre los refrescos endulzados
artificialmente y el riesgo de diabetes. Onakpoya y Henegham 95 informaron una
reducción no significativa de la presión arterial sistólica y reducciones significativas de la
presión arterial diastólica y la glucosa en sangre en ayunas con glucósido de esteviol en
comparación con placebo, pero indicaron que las pruebas no eran sólidas debido a la
heterogeneidad.
Wiebe y sus colegas 6 informaron una disminución en el índice de masa corporal en
personas que consumen alimentos y bebidas que contienen edulcorantes no calóricos en
comparación con un aumento del índice de masa corporal en aquellos que consumen
alimentos y bebidas que contienen sacarosa. Los investigadores destacaron además la
falta de investigación de alta calidad con respecto a los edulcorantes no calóricos. Una
revisión sistemática de Azad y colaboradores 97no encontraron ningún efecto
estadísticamente significativo de los edulcorantes no nutritivos sobre el índice de masa
corporal, el peso corporal, la masa grasa, la circunferencia de la cintura y el HOMA-
IR. En general, las revisiones sistemáticas publicadas rara vez sacaron conclusiones
firmes. Las principales preocupaciones metodológicas fueron las limitaciones en la
búsqueda bibliográfica y el análisis de datos. A diferencia de nuestra revisión, la mayoría
de los metanálisis no se planificaron ni realizaron, y los autores resumieron los resultados
de los estudios individuales de forma narrativa.
Unos pocos estudios de cohortes prospectivos de gran tamaño 98 99 100 101 102 con seguimiento
a largo plazo investigaron la asociación entre la ingesta de NSS y diferentes resultados de
salud. Sin embargo, las NSS investigadas no estaban suficientemente especificadas para
coincidir con los criterios de inclusión de esta revisión. Aún así, sus resultados indican un
mayor riesgo de mayor índice de masa corporal y diabetes tipo 2 con un mayor consumo
de NSS, o un menor riesgo de enfermedad cardiovascular con la ingesta de refrescos
endulzados artificialmente en comparación con los refrescos endulzados con
azúcar. Estos resultados entran en conflicto en parte con los de los hallazgos de esta
revisión sistemática. Los estudios incluidos investigaron los resultados de salud a largo
plazo durante un período relativamente corto, por ejemplo, la salud
cardiovascular 29, 33 37 38 39 44 47 48 71 72 85 86 resultados o diabetes 35 37 39 44 72 83 86 investigados
durante seis meses o menos. Los estudios a largo plazo con suficiente poder estadístico
son clave para investigar los resultados de salud a largo plazo, como la incidencia de
diabetes o la salud cardiovascular. Por lo tanto, los resultados de estudios de cohortes
grandes y a largo plazo deben verificarse mediante estudios que especifiquen el tipo de
dulce utilizado.
Los hallazgos de nuestra revisión pueden estar sesgados por el hecho de que solo un
revisor evaluó la inclusión de los estudios en la fase inicial de selección del título y del
resumen. Por lo tanto, las referencias relevantes podrían no haberse incluido en esta
revisión inadvertidamente. Sin embargo, esta posibilidad es poco probable porque en esta
etapa solo se excluyeron las referencias claramente irrelevantes. Además, no buscamos
aclaraciones con los autores del estudio sobre si nuestra evaluación del riesgo de sesgo en
los estudios individuales era correcta. En los análisis estadísticos, se imputaron las
desviaciones estándar faltantes para el cambio en los resultados y, en algunos casos, se
utilizó la aproximación para los análisis. 103 Por lo tanto, la confiabilidad de los análisis de
los cambios en los resultados podría haberse visto debilitada por la falta de disponibilidad
de datos y el uso de valores imputados y aproximaciones.

Implicaciones para los médicos y los formuladores de políticas, preguntas

sin respuesta e investigación futura
Esta revisión se preparó para informar una guía de la OMS sobre el uso de NSS. La guía
proporcionará información sobre las implicaciones para las acciones de los expertos en
salud y los responsables de la formulación de políticas. Hasta ahora, se han realizado
varios estudios sobre los efectos de los NSS en diferentes resultados de salud. Sin
embargo, su calidad metodológica o de presentación de informes es en su mayoría
limitada y, a menudo, no lo suficientemente detallada para incluir sus resultados en los
metanálisis. Además, los estudios incluidos difirieron sustancialmente en su diseño (es
decir, la elección de la población, la intervención, el comparador y las medidas de
resultado). Dadas estas diferencias relevantes entre los estudios, una revisión confiable de
los efectos por tipo de edulcorante o de los efectos calóricos versus los efectos no
calóricos es un desafío. El tipo de intervención y el comparador pueden afectar los
resultados de salud de manera diferente y deben considerarse en investigaciones futuras.
También recomendamos que los estudios futuros evalúen los efectos del uso de NSS en
los resultados de salud con una duración de estudio adecuada. La planificación del estudio
debe considerar la duración necesaria para que ocurran efectos relevantes y plausibles en
los diferentes resultados de interés. Se necesitan estudios a más largo plazo para evaluar
los efectos sobre el sobrepeso y la obesidad, el riesgo de diabetes, enfermedades
cardiovasculares y enfermedades renales. El tipo y la dosis de uso de edulcorantes deben
informarse de forma precisa y transparente en todos los estudios. Es muy deseable
informar con precisión el contenido de edulcorantes (es decir, el tipo y la cantidad de
edulcorantes) en los alimentos y bebidas listos para consumir, y podría ser de ayuda con
información más detallada sobre los ingredientes proporcionada por los fabricantes. El
uso constante de las medidas de resultado centrales y el consenso sobre el momento y el
modo de evaluación ayudaría aún más a los investigadores a combinar los datos de los
estudios. Además de estudiar los efectos sobre el uso de NSS en una población general
sana de adultos y niños, la investigación debe centrarse en las poblaciones enfermas y
otros subgrupos, incluidas las mujeres embarazadas y su descendencia y las personas que
usan NSS en cantidades superiores a la media (como aquellas con diabetes).104
La mayoría de los estudios identificados para esta revisión utilizaron edulcorantes únicos
y los patrones de uso de edulcorantes en los estudios pueden diferir de los de la práctica
de la vida real. 105Por lo tanto, la certeza en la evidencia presentada en esta revisión podría
verse afectada aún más por la indirecta. Por ejemplo, los NSS se pueden consumir de
diferentes formas, incluso como edulcorante de mesa (es decir, añadido al té o al café
como sustituto del azúcar), donde la dosis la determinan libremente los propios usuarios y
puede ser superior a la registrada. estudios. Además, a diferencia de muchos de los
estudios incluidos que utilizaron una única NSS, muchos alimentos tienen diferentes tipos
de NSS que se combinan para cubrir diferentes regustos amargos o metálicos de
edulcorantes individuales y proporcionar un dulzor adecuado. La investigación futura
podría considerar explorar los efectos de diferentes combinaciones de edulcorantes en
dosis similares a los patrones de uso de la vida real y comparar los efectos de dosis de
NSS más altas versus más bajas. El desarrollo y la investigación sobre los NSS están en
curso y periódicamente se presentan nuevas alternativas al azúcar. Por lo tanto, también
se necesitan datos sobre la seguridad y los beneficios y daños de otros edulcorantes no
evaluados en esta revisión para obtener una descripción general completa de los efectos
sobre la salud de los NSS.
Los resultados de los estudios observacionales sobre los efectos en la salud de los NSS
deben interpretarse con precaución, y la atención debe centrarse en la confusión residual
plausible, así como en la causalidad inversa (como un mayor consumo de NSS por parte
de las poblaciones con sobrepeso u obesidad que buscan el control del peso). 106 Los
estudios apropiados a largo plazo que consideren el consumo de referencia de azúcar y
NSS 105 y tengan un comparador apropiado 106 deben investigar si los NSS son una
alternativa segura y eficaz al azúcar, y los resultados deben interpretarse a la luz de estas
características del diseño del estudio. 105 106
Qué es lo que ya se sabe sobre este tema
 • Los estudios han sugerido una asociación entre el uso de edulcorantes sin
azúcar y los resultados de salud (como el peso corporal, la diabetes, el cáncer y
la salud bucal).
• Sin embargo, la evidencia de los efectos en la salud debido al uso de
edulcorantes sin azúcar es contradictoria
• Las revisiones existentes sobre los endulzantes distintos del azúcar y los
resultados para la salud tienen limitaciones en su alcance y vigencia
Lo que agrega este estudio
• En esta revisión sistemática integral, se investigó una amplia gama de
resultados de salud para determinar una posible asociación con el uso de
edulcorantes sin azúcar en una población generalmente sana.
• No hubo evidencia convincente para indicar importantes beneficios para la
salud del uso de edulcorantes sin azúcar en una variedad de resultados de salud
• No se pueden excluir los posibles daños derivados del consumo de
edulcorantes distintos del azúcar.
Ir:

Expresiones de gratitud
El subgrupo sobre dieta y salud del Grupo Asesor de Orientación en Nutrición de la OMS
(NUGAG) proporcionó información valiosa sobre las metas y los objetivos de esta
revisión. La OMS aceptó la publicación de esta revisión sistemática en una revista
científica porque sirve como revisión de evidencia de antecedentes para las directrices de
la OMS sobre edulcorantes sin azúcar y, por lo tanto, debería estar ampliamente disponibl