SEMINARIO ANALÍTICAS/GASOMETRÍA

NOTA SEMINARIO: Este seminario lo hemos visto unas cuantas veces. Si vas apurado de
tiempo, vete al concepto de Gap anión, a los trastornos compensados y no compensados y
los casos clínicos. Ánimo :)

REACTANTES POSITIVOS DE FASE AGUDA

- VSG
- Proteína C reactiva… MIRAR

REACTANTES NEGATIVOS DE FASE AGUDA

- Albúmina

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
- El 60-80% de los pacientes tienen un desequilibrio ácido-base y sus médicos lo
desconocen.
- Implicaciones en el proceso diagnóstico, en el pronóstico y en el tratamiento.
- En general, son consecuencia de un trastorno preexistente. Por ello, su
reconocimiento puede ser el punto de partida para llegar al diagnóstico casual.
- Además de los trastornos simples, existen alteraciones mixtas, escasamente
reconocidas por los clínicos, y caracterizadas por la presencia simultánea de más de
un trastorno ácido-base.
- Infradiagnosticado.

En estas patologías, suele haber un desequilibrio MIXTO:

- Parada cardiaca
- Sepsis
- Intoxicaciones
- Edema agudo de pulmón
- EPOC con diarrea
- EPOC con vómitos o diuréticos

Regulación del equilibrio ácido-base

- Es fundamental que se mantengan las reacciones enzimáticas a un ph determinado.
Además, si hay variaciones del ph se desnaturalizan las proteínas.
 - VALORES NORMALES→ 7,35-7,45

NOTA IMPORTANTE
Podemos tener ACIDOSIS o ALCALOSIS con un pH NORMAL

Mecanismos reguladores del pH

 - TAMPONES: es una sustancia que puede captar o liberar protones. Químicamente
son ácidos o bases débiles.
Tampón fosfato (intracelular) o bicarbonato (extracelular, más importante).

- RESPIRATORIO:ventilación. Mecanismo potente y rápido de los pulmones para

regular el pH (minutos)
- RENAL: actúa en horas/días. Reabsorción bicarbonato en TCP. más potente y lento

¿CÓMO SE REGULA LA PaCO2?

-
¿CÓMO ES LA REGULACIÓN RENAL?

- El riñón actúa sobre el HCO3 reabsorbiendo más o menos en el TCP (Donde se

encuentra la anhidrasa carbónica) dependiendo de la situación. Menos potente
(tarda más tiempo) pero eficaz.
- Por cada H+ que se excreta, se puede reabsorber un HCO3.

RESUMEN → EXAMEN
CONCEPTOS FUNDAMENTALES (IMPORTANTE)
 FRASE DICTADA POR EL PROFESOR - IMPORTANTE

La dirección de la compensación del trastorno primario es la misma que la que

ha variado el parámetro alterado primario.
Ej: Acidosis metabólica por bajada de HCO3→ La PCO2 bajará (hiperventilación)
-
-Nunca esta compensación es tan potente como para alterar el PH en sentido
opuesto (como mucho lo normalizará)
Si tengo una compensación “que le da la vuelta al pH” NO SERÁ una compensación
solamente, será por tanto UN TRASTORNO MIXTO.

- La compensación no es aleatoria, es coherente (si no es coherente también será

un trastorno mixto)

¿Si vamos a urgencias, qué preferimos una gasometría venosa o arterial?

Todos decimos venosa, porque duele menos. ¿Por qué duele más la arteria?

- Porque la pared de la arteria es diferente a la de la vena, tiene más músculo pero

sobretodo, tiene los VASA VASORUM, que tienen inervación sensitiva y por eso
duele tanto.
- Si te estás ahogando (trastorno respiratorio)→ Gasometría arterial porque en la venosa no
podemos ver PO2. El resto de casos gasovenosa.
- si le restas 5 puntos a la pco2 de la gasovenosa obtienes el pco2 de la gasoarterial.
(creo qeu ha dicho esto)

Si nos hacen la gasometría venosa podemos obtener la arterial en valores de pH y Pco2

(restas 5)
VALORES NORMALES

Exceso de bases→ No examen

RESUMEN RÁPIDO
ANIÓN GAP, HIATO ANIÓNICO, BRECHA ANIÓNICA (SOLO EN ACIDOSIS
METABOLICA!!!)

NOTA: El Na es el catión más importante, acuérdate que la concentración de sodio en el

LEC es 140, mientras que del K 3,5-4,5. Los aniones tienen que estar en equilibrio con los
cationes.

Hay una “brecha” de cargas negativas que no puedo medir. Esas cargas negativas son:
proteínas, fosfatos, sulfatos…
VALOR NORMAL ANIÓN GAP 10+- 2

TIPOS DE ACIDOSIS METABÓLICAS

- ANIÓN GAP NORMAL o HIPERCLORÉMICAS
- Mecanismo fisiopatológico: Pérdidas de bicarbonato . (ejemplo, en diarrea -
también se pierde K)
- Ac. metabólica hiperclorémica.
- Riñón: reabsorción del Cloro→ hiperclorémica, para compensar la pérdida de
bicarbonato.

- ANIÓN GAP ELEVADO o NORMOCLORÉMICAS

- Mecanismo fisiopatológico: Acúmulo de ácidos (ejemplo, insuficiencia renal)
 - Ac. metabólica normoclorémica.
- En este caso, los ácidos son los que aumentan, no el cloro→ normoclorémicas.
- Déficit relativo de HCO3 comparado con el aumento de ácidos que no estoy
excretando (reteniendo ácidos que aumentan en sangre).

¿CÓMO SE INTERPRETA UNA GASOMETRÍA? 4 PASOS (sistemáticos)

1º HISTORIA CLÍNICA: anamnesis y exploración física
2º IDENTIFICAR EL TRASTORNO ÁCIDO BASE PRIMARIO: pH. Evaluo el PH
(acidosis o alcalosis) Veo PCO2 y HCO3. Identifico el trastorno primario.
3º ESTUDIAR SI EL TRASTORNO ES METABÓLICO O RESPIRATORIO: PaCO2 y
CO3H
4º VER LA COHERENCIA DE LA COMPENSACIÓN: si no lo es por exceso o
defecto-> trastorno mixto

NO EXAMEN
Hay que llevar esta tablita en la batita para ser un super medico <3

Este esquema es un resumen de todo lo que hemos visto. No te rayes.

¿CÓMO IDENTIFICAMOS UN TRASTORNO CON UN PH NORMAL?
Los parámetros estarán alterados (Mirar HCO3) Pero acuérdate que los dos van en la
misma dirección. ¿Cómo sabemos si es una acidosis o alcalosis?

- Intuitivamente, podemos ver el valor del pH. Si, aun estando en valores normales,
está en el límite superior (7,44), nos orientará hacia una alcalosis. Y si se acerca al
límite inferior, a la acidosis.
.
- Para saberlo con exactitud (acidosis o alcalosis): No examen. lo calcularemos con la
fórmula roja del esquema. No mirar el número de HCO3 o PCO2)
- Luego miras parámetros para ver si es metabólica o respiratoria.
-

CAUSAS DE ACIDOSIS METABÓLICA

- comenta algunos fármacos, la situación anaeróbica…

- También un
(no muy
frecuente)
CAUSAS DE ALCALOSIS METABÓLICA

- Vómitos
- Fármacos (de más a menos
frecuencia):
- 1º Diuréticos, (todos menos la
acetazolamida, luego lo veremos en
caso clínico) alcalosis metabólica
hipopotasémica (regla
mnemotécnica alcampopo,
SIEMPRE que hay hipopotasemia
hay alcalosis metabólica y
viceversa.)
- 2º Corticoides
- 3º Ácido acetilsalicílico
CAUSAS ACIDOSIS RESPIRATORIA

CAUSAS ALCALOSIS RESPIRATORIA

Más frecuente: Crisis de ansiedad (No

sirve la bolsa. Dar un ansiolítico)

Edema agudo de pulmón→ hipoxemia→

hiperventilas→ alcalosis metabólica.

Ataque de ansiedad (la creencia de dar

una bolsa NO SIRVE PARA
“MANTENER” el CO2, es simplemente
placebo, hay que dar un diazepam)

Si hiperventilas te mareas porque baja

la PCO2 y esto si lo detecta el cerebro,
pero dando una bolsa no vas a hacer que este CO2 pase a la sangre otra vez.
HIPERVENTILACIÓN-> pérdida de CO2
HIPOVENTILACIÓN-> acumulación CO2

CASO 1

Obesidad: infiltración grasas a nivel pulmonar y menos fuerza del diafragma. Como
consecuencia, hipoventila y tendrá una acidosis respiratoria crónica.
Cor pulmonale: hipertensión pulmonar debido al trastorno crónico respiratorio (aumento del
requerimiento de sangre por pulmones, aumento presión pulmonar,, se hipertrofia VD que
fracasa, aumenta la presión en las cavidades derechas del corazón→ aumento de presión en el
territorio venoso-> edemas etc.
Bipap: ventilación mecánica no invasiva

- Hacemos una gasometría arterial porque tiene un problema respiratorio, y

esta es la única para medir PO2.
- Saturación <90, PO2 <60, PCO2 >45→ insuficiencia respiratoria.
Situación respiratoria: En este caso INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
GLOBAL porque también está alterada la PCO2 (57,9 mmHg).
* si PO2 entre 60-85, hipoxemia, no IR. (saturación 90 y pocos).
- Se piensa que el riñón ha compensado la acidosis, pero >35 mmol/L de HCO3 es
demasiado para ser una compensación. → No hay compensación.
 - Con la fórmula roja de la tabla (mirar) da 36,6 <40→ Alcalosis
¿Tipo? Metabólica, por bicarbonato alto. Está alto porque está tomando altas
dosis de furosemida (diuréticos, 1º causa medicamentosa de alcalosis met)
- Te vas a la chuleta del buen médico y tendría que aumentar 9,8 para estar compensada
, 40 + 9,8= 49,8 tendría que tener, y vemos que tiene 57→ esto indica que tiene un
trastorno MIXTO:
- acidosis respiratoria crónica (por su trastorno respiratorio crónico)
- alcalosis metabólica (provocada por la furosemida).
- A esta paciente le tendremos que tratar la alcalosis, para que mejore la
ventilación y se revertirá así el problema respiratorio.
- Tratamiento: usar el único diurético que provoca acidosis metabólica: (lo
contrario a la furosemida) ACETAZOLAMIDA.

CASO 2:

FiO2: está sacada a o2 ambiente ¿?

- Gasometría arterial: Debido a la bradipnea.

- Trastorno primario: Acidosis respiratoria. (PaCO2 80 mmHg>40)
- Tratamiento: Ventilación, intubación (ventilación mecánica invasiva) y
flumazenilo (antagonista GABA, antídoto para las benzodiacepinas)
- Ha subido poco el bicarbonato porque es un trastorno agudo, no le ha dado
tiempo a compensar del todo.
- Te vas a las fórmulas de antes, y te das cuenta de que cuadra todo (tendría
que tener un bicarbonato de 28 y está en 27), por lo que descartamos el
trastorno mixto.

CASO 3
 - Le han hecho una gasometría arterial y NO está justificado. Su problema es renal, no
respiratorio.
- Tiene acidosis metabólica porque tiene 5 de bicarbonato (muy bajo, PaCO2
también baja, por lo que es coherente). El mecanismo que justifica esto es porque
está perdiendo bicarbonato vía renal.
- Creatinina elevada. Por la deshidratación tiene un fallo renal agudo. en estos casos
hay hiperpotasemia e hiponatremia. En este caso tenemos también el K+ bajo
porque tiene diarreas, y la diarrea puede más que la IR.
- Cloro: marcador de volemia en sangre. Cuando está elevado ( + de 100mmol/L)→
hipovolemia. (en el caso de esta señora está en 118)
- Anión GAP: Se calcula con la fórmula= 10. Anión GAP normal ya que es por pérdida
de bicarbonato.
- ¿Es coherente numéricamente la compensación? Fórmulas de buen médico. La
pCO2 que tendría que tener 40-22,8 = 17,2, justo lo que tendría que dar, luego no
tiene un trastorno mixto.

CASO 4
Se han visto fallos muy graves en el diagnóstico de equilibrio ácido-base. Sobre todo, los
cardiólogos.

EXPOSICIÓN DE UN CASO EN REVISTA

Paciente que como consecuencia de un problema prostático tiene insuficiencia renal
obstructiva importante (creatinina alta (13), urea alta, potasio alto (7,4)).
Secundario a esto, la hiperpotasemia provocará ARRITMIAS (observables en el ECG, por
eso publican el caso súper orgullosos los cardiólogos), y además tendrá taquicardia.

- Han diagnosticado acidosis metabólica pero no se han comprobado otros valores de

gasometría y compensaciones.
- PCO2: 37 mmHg→ Normal. acidosis de caballo y pco2 normal??
- Comprobamos las fórmulas, debería tener una pCO2 de 24, y vemos que tiene 37.
- Tiene un trastorno de ACIDOSIS MIXTA es decir, acidosis metabólica y acidosis
respiratoria.
- En realidad había tenido un edema agudo de pulmón→ acidosis respiratoria
-

EXAMEN: Dice que no se pasará en el examen (yo ya no me lo creo)