Equilibrio ácido-base Bioquímica clínica Vázquez

EQUILIBRIO ÁCIDO BASE II

Cuando hablamos de el equilibrio ácido base, podemos encontrarnos principalmente con cuatro
situaciones:

- Acidosis respiratoria, el pH estará bajo debido al acúmulo de CO2. El mecanismo

compensatorio sería aumentar el bicarbonato.
- Alcalosis respiratoria, el pH está alto porque la pCO2 disminuye. El mecanismo
compensatorio sería bajar el bicarbonato
- Acidosis metabólica, el pH es bajo debido a que el bicarbonato está bajo. El mecanismo
compensatorio se llevará a cabo intentando disminuir la pCO2
- Alcalosis metabólica, el pH es alto porque el bicarbonato estará alto. El mecanismo
compensatorio sería aumentar la pCO2

**La profesora nos da un truco para recordar esto:

Cuando la alcalosis o acidosis es metabólica las tres flechas van en el mismo sentido.

Ej : ↓ el pH, ↓ el bicarbonato, el mecanismo compensatorio es ↓ la pCO2. Sin embargo, cuando

estamos en alcalosis todas las flechas suben.

Por otro lado, cuando estamos en situación respiratoria, la flecha del pH va al contrario que la
de los otros componentes (bicarbonato y pCO2).

El estudiar cómo son estas compensaciones, nos va a dar una idea de si estas son correctas o de
si hay alguna situación patológica. Existen unas fórmulas para ver si estas compensaciones son
adecuadas al proceso primario.

A. Acidosis metabólica aguda: [HCO3-]↓: Compensación debería ser ↓pCO2 pero...

¿Cuánto? Se usa para saber si la compensación respiratoria (hiperventilación) es
apropiada la fórmula de Winter que nos permite calcular el intervalo de CO2 teórico que
debería tener el paciente en función de la acidosis metabólica que tiene:

i. Si pCO2 real > pCO2 calculada: el paciente además presenta una acidosis
respiratoria 1a (↑pCO2): Hiperventilación disminuida.
ii. Si pCO2 real <pCO2 calculada: el paciente además presenta una alcalosis
respiratoria 1a (↓pCO2): Hiperventilación aumentada

FORMULA DE WINTER: pCO2 calculado = (1,5 [HCO -] + 8) ± 2

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B. Alcalosis metabólica aguda: [HCO3-]↑: Compensación debería ↑pCO2 ...¿Cuánto?

Compensación respiratoria (hipoventilación) adecuada: ↑pCO2 de 0,6 / 1 mEq/L
de ↑ [HCO3-].

i. ΔpCO2 real > ΔpCO2 calc → Además Acidosis respiratoria 1a → (↑pCO2)

→ hipoventilación + imp
ii. ΔpCO2 real < ΔpCO2 calc → Además Alcalosis respiratoria 1a → (↓pCO2) →
hipoventilación menor

pCO2 NUNCA sube de 55-60 mmHg como compensación de Alcalosis

metabólica.

↑pCO2 de 0,6 / 1 mEq/L de ↑ [HCO -]

C. Acidosis respiratoria crónica: pCO2 ↑: Compensación debería ↑[HCO3-]

pero...¿Cuánto?
i. Δ[HCO3-]real > Δ [HCO3-]calc → Además Alcalosis metabólica 1o (↑ [HCO3-])

ii. Δ[HCO3-]real < Δ [HCO3-]calc → Además Acidosis metabólica 1a (↓[HCO3-])

La [HCO -] debería aumentar 3,5 mM por cada 10 mmHg que aumente la pCO2

D. Alcalosis respiratoria crónica: pCO2 ↓: Compensación debería ↓[HCO3-] ...¿Cuánto?

La [HCO3-] debería disminuir 5 mM por cada 10 mmHg que descienda la pCO2

i. Descenso [HCO3-]real > Descenso [HCO3-]calc → Además acidosis metabólica

1a ([HCO3-]↓)

ii. Descenso [HCO3-]real < Descenso [HCO3-]calc → Además alcalosis metabólica

1a ([HCO3-]↑)

La [HCO -] debería disminuir 5 mM por cada 10 mmHg que descienda la pCO2

Estas fórmulas que se han explicado sirven para saber si el paciente esta sufriendo una patología
sola o si por el contrario sufre dos, tres… simultáneas. Permiten valorar si la compensación es
correcta, o está ocurriendo algún proceso aparte.

Por otra parte, ante un proceso respiratorio, como hemos dicho, nos interesará saber si es
agudo o crónico. La historia clínica del paciente nos va a dar información pero en base a su
analítica también lo podemos saberlo:

- En un proceso agudo encontramos que el pH está alejado del punto de referencia

(porque aún no se ha compensado), la pCO2 va a estar alejada del valor de referencia y
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el bicarbonato, sin embargo, lo vamos a encontrar en valor de referencia o ligeramente

alterado.

- En un proceso crónico, el pH va a estar cerca de los valores de referencia (porque ha

tenido tiempo de compensarse), la pCO2 va a estar alejado de los valores normales
debido a que es el problema principal y el bicarbonato también alejado de los valores
de referencia ya que ha tenido que variar mucho para llevar a cabo la compensación.

4. GAP ANIÓNICO

Es un parámetro que nos ayuda bastante en la interpretación de las acidosis metabólicas, nos
da pistas para orientar el diagnóstico. El GAP aniónico es un calculo matemático en el cuál lo
único que hacemos es coger los cationes, sodio y potasio y le restamos la suma de dos aniones,
que son el cloruro y el bicarbonato.

Los valores de referencia de este parámetro oscilan entre 5-15 (hay que tener en cuenta que
existen fórmulas en las que se prescinde del potasio por lo que se podría encontrar alteraciones
en estos valores). En estas fórmulas se desprecian más aniones (proteinas, sulfatos...) que
cationes (Ca...).

GAP Anionico = (Na+ +K+)–(Cl- +HCO -) 3

GAP Aniónico = [Na+] – ([Cl-] + [HCO -])

- Si tenemos un GAP muy aumentado, esto quiere decir que hay muchos más aniones
que no se están considerando. Ej: producción de ácidos orgánicos, pérdida de
bicarbonato…

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- GAP anionic normal: se produce en acidosis metabolical en las cuales disminuye el

bicarbonato, pero aumenta el cloruro, las llamamos Acidosis metabólicas
hipercloremicas. Saber esto nos abre tres posibilidades:
• Puede que haya perdidas de bicarbonato y nuestros riñones esten intentando
compensarlo con un aumento en la reabsorción de cloruro
• Puede ser que se pierda bicarbonato a nivel intestinal o renal, por patología
como acidosis tubular o por fármacos como resinas.
• Puede que el paciente este en tratamiento con Cloruro Amonico

- GAP anionico aumentado: se produce un aumento de ácidos organicos que no mide la

fórmula y se produce un aumento de la retención de bicarbonato y por tanto aumenta
el anion GAP
REGLA MNEMOTÉCNICA:

MULEPAC: ingestión de Metanol, Uremia (enfermedades renales), Lactato, Etanol,

Pharmaceuticals (cualquier fármaco que se metabolice dando lugar a compuestos
ácidos) par Aldheido , Cuerpos Cetónicos.

Por tanto, si yo tengo acidosis metabólica con GAP aumentado debo buscar alguno de
las sustancias citadas.

- GAP aniónico bajo: (por debajo de 5-6) puede estar bajo porque disminuye el nivel de
sodio o porque aumenta alguno de los compuestos de la segunda parte de la ecuación.
Puede haber muchos aniones que yo no mido con esta ecuación que estén bajas que se
ven compensados por cationes que sí mido para compensar la ecuación, como el sodio.

Por tanto, tendremos que fijarnos en niveles de calcio, niveles de albúmina... Un

ejemplo de esto, seria un paciente con hipoalbuminuria en el que disminuyen las cargas
negativas porque pierde proteinas (aniones) a traves de la orina, por tanto disminuye el
anión GAP.

5. RESUMEN
Cuando nos encontramos un paciente con un desequilibrio hidroelectrolítico debemos:

- Valorar si es alcalosis o acidosis.

- Si es respiratoria o metabólica.
- Estudiar la compensación (fijarse en si es adecuada o se asocian otras alteraciones en
base a las fórmulas).
- Si es una alteración respiratoria ver si es aguda o crónica.

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En base al GAP aniónico podemos ver:

- GAP normal: estudiamos el bicarbonato (puede que el paciene este perdiendo por
ejemplo si tiene diarrea) y el cloruro (puede que este tomando algún tipo de suplemento
o medicación que lleve cloruro).
- GAP aumentado: valorar si es diabético, si ha habido grandes ingestas de alcohol, si ha
aumentado su lactato...