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Análisis de causa raíz

Lección 1 de 6
Introducción

¡Bienvenidos y bienvenidas!

Para determinar el origen de una falla, se ha postulado una serie de metodologías para lograrlo.
Una de estas corresponde al método Ishikawa o método espina de pescado. También es muy usual
aplicar el método de los cinco ¿por qué?

Muchas veces, estas metodologías se complementan dependiendo de las necesidades de cada caso.
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Análisis de causa raíz
Diagrama Ishikawa o espina de pescado
Consiste básicamente en una representación esquemática similar a una espina de pescado en
donde se especifica en su cabeza el problema que se quiere analizar y en sus espinas las diferentes
causas que pudieron haberlo producido, para finalmente analizar estas causas descartando las que
no corresponden.

Se recomienda que este método de análisis sea efectuado por un grupo de aproximadamente tres o
cuatro personas, las cuales, idealmente, sean de diferentes áreas de la organización para que así los
enfoques del análisis sean desde especialidades distintas, a fin de efectuar un análisis
multidisciplinario.

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Las reuniones de trabajo se recomienda que sean semanales por un lapsus de no más de 2 horas,
en donde lo relevante es la continuidad en el tiempo, de tal modo que el esfuerzo no se diluya en el
tiempo.
Este proceso debe ser llevado en una serie de actividades, las cuales deben ser auditadas para que
el procedimiento de corrección sea realmente efectivo y no se diluya en el tiempo.
Se recomienda seguir una serie de pasos lógicos mediante la siguiente secuencia:

Como se muestra en el esquema, este proceso se debe iterar continuamente a fin de lograr una
mejora continua en el tiempo.
El método para la confección del análisis causa raíz consiste en representar el esqueleto de un
pescado, en donde la cabeza representará la falla que queremos estudiar y en las espinas se
escribirán las causas que estimemos lo produjeron, como se aprecia en el siguiente esquema.

1. Métodos de trabajo: en estas rama del análisis se mencionaran todas las causas que están
relacionadas directamente con los métodos de trabajo, como por ejemplo existencia de
procedimientos de trabajo, métodos de control, registros de actividad, etc.
2. Mano de obra: Se mencionarán todas las causas relacionadas con actitudes, aptitudes y
aspectos relacionados con las competencias del personal, como por ejemplo su capacitación,
experiencia, rotación, actitudes, desmotivación, falta de supervisión, etc.

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3. Materiales: Se analizarán todos los aspectos relacionados con los materiales involucrados
en la falla, sus características, stock, propiedades, etc.
4. Medición: Esta rama del análisis se avoca a la comprobación de todos los aspectos
relacionados con los procesos de medida, instrumentos utilizados, métodos de medición, etc.
5. Maquinaria: Analizándose las maquinas utilizadas, sus procesos de mantenimiento, la
obsolescencia, su precisión, etc.
6. Medio ambiente: Se estudia todos los aspectos relacionados con la seguridad industrial y
conservación del medio ambiente como ser el desorden, la falta de limpieza, limitaciones de
espacio, consecuencias de la falla en la contaminación ambiental, etc.
Como se puede ver, cada una de estas causas comienzan con la letra M y se ha dado por
denominar las “6M”, a veces con variaciones en la cantidad de variables estudiadas.
Se recomienda, para su confección, hacer el análisis siempre basados en los hechos, generar
muchas causas en un principio, considerando que ninguna está de más. En la medida que avanza
el análisis se irán depurando.
 Cuando hablamos de una causa raíz, no necesariamente nos referimos a que debe ser
única; pueden haber varias causas raíces ante la ocurrencia de una falla.
La siguiente actividad que se debe realizar en este método es efectuar un análisis detallado de cada
una de las sub-causas anteriormente mencionadas. En este proceso se encontrarán las causas
raíces que han dado origen a la falla estudiada. Dado que las causas raíces pueden ser más de una,
se deberán priorizar las causas de mayor incidencia para tomar acciones en forma inmediata.

A continuación, se muestra un diagrama para un estudio particular de una falla:

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Corresponderá ahora evaluar cada una de las causas mencionadas en el contexto de la situación
real involucrada.
Método de los cinco ¿Por qué?
Este método se basa en definir la falla o el problema que se quiere solucionar y comenzar a dar
respuesta a una serie de preguntas derivadas de la falla, consistentes en ¿por qué ocurrió la falla?,
pregunta a la cual se da una respuesta objetiva 1 del porqué de la ocurrencia. Posteriormente, se
vuelve a preguntar ¿por qué pudo ocurrir ese objetivo 1 mencionado en la respuesta anterior?, y
así continuar haciendo la misma serie de preguntas del porqué de la ocurrencia de dicho objetivo.
Esta cadena de preguntas se debe hacer del orden de unas cinco veces para así llegar a determinar
una probable causa raíz del problema en forma sencilla. A continuación, se esquematiza el
procedimiento de análisis.

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Es digno de mencionar que existen varias otras metodologías para determinar la causa raíz de un
fallo, que están enfocadas a otras ramas de la tecnología como, por ejemplo, el análisis de árbol de
eventos o falla, etc. Estas metodologías no serán abordadas en esta asignatura.
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Actividad de práctica
A continuación, te invito a responder algunas preguntas sobre el diagrama Ishikawa y el método
de los cinco ¿por qué?:
1. ¿Para qué se usa el diagrama Ishikawa?
Retroalimentación
Para determinar la causa raíz de una falla o avería en un equipo o maquinaria.
2. ¿Cómo se representa el diagrama de Ishikawa?

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Retroalimentación
Como una espina de pescado en donde la cabeza representa el problema a estudiar y las espinas
representan las causas probables que produjeron el problema.
3. ¿Cuáles son las seis agrupaciones de las causas estudiadas?
Retroalimentación
 Métodos de trabajo.

 Mano de obra.
 Materiales.
 Medición.
 Maquinaria.
 Medio ambiente.
4. ¿En qué se basa el método de "Los cinco ¿por qué?"?
Retroalimentación
Se basa en una serie de preguntas del porqué ocurrió una falla, la que se irá repitiendo en base a la
respuesta anterior.

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Cierre

En esta cápsula aprendimos acerca del Método Ishikawa, también conocido como el método
espina de pescado con el fin de determinar el origen de una falla. Además, vimos el método de los 5
¿por qué? que, de manera alternativa, nos pueden ayudar a dar con el origen de un problema.

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