“TÉCNICAS INVASIVAS Y NO INVASIVAS EN MEDICINA FETAL”

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente entre el 3% y el 5% de los embarazos se complican por defectos congénitos o

trastornos genéticos. Estas anomalías cromosómicas incluyen aneuploidías, translocaciones,
duplicaciones y deleciones. El trastorno cromosómico más común es la trisomía 21 y está
relacionado con la edad materna (1).

El diagnóstico prenatal es una tecnología médica bastante útil en la actualidad, pues nos permite
descubrir enfermedades hereditarias en el feto como síndrome de Down, anemia falciforme, fibrosis
quística, distrofia muscular de Duchenne, etc. Existen diversos métodos de diagnóstico con
diferentes niveles de riesgo, donde los procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal pueden
inducir riesgos. Por lo tanto, el desarrollo de sistemas seguros y no invasivos han cobrado gran valor
(2).

DIAGNÓSTICO PRENATAL INVASIVO

La siguiente tabla nos muestra los métodos más directos para extraer muestras fetales de la madre y
su riesgo asociado de ocasionar aborto espontáneo:

Tabla 1: Comparación del diagnóstico prenatal invasivo.

Tiempo de Lugar de toma Diagnóstico Riesgo de
ejecución(sem) de muestra aborto
espontáneo (%)
Biopsia de 10- 14 Vellosidades Anomalías cromosómicas 0.5-2
vellosidades coriales coriales
Amniocentesis 14-16 Saco amniótico Anomalías cromosómicas/ 0.06-1.3
defectos del tubo neural
Muestra de sangre ≥17 Cordón umbilical Anomalías cromosómicas/ 2 -3
fetal fetal desórdenes metabólicos /
infecciones fetales
Amniocentesis: Es el método prenatal invasivo más utilizado debido a su alta precisión y bajo
riesgo. Este método es aplicable entre las semanas 16 y 18 de gestación, y se estudia el líquido
amniótico. La amniocentesis es útil para el diagnóstico de muchas enfermedades de un solo gen y
defectos congénitos como síndrome de Down, talasemia, adrenoleucodistrofia y enfermedad de
Huntington. Además de la evaluación de trastornos genéticos, la amniocentesis también se puede
utilizar para evaluar la presencia de infección intraamniótica mediante cultivo o PCR y defectos del
tubo neural midiendo la alfafetoproteína y la acetilcolinesterasa del líquido amniótico (1,2).

Biopsia de vellosidades coriales: Es adecuado para la detección temprana de alrededor de las 10-
14 semanas, ya no se recomienda antes de las 9 semanas por el riesgo de deformidades de las
extremidades. Se extrae células coriónicas fetales por vía transabdominal. El riesgo de aborto
espontáneo es mayor que el de la amniocentesis. Su frecuencia ha disminuido con el reciente
aumento en la adopción del ADN fetal libre. Este método permite un diagnóstico prenatal más
temprano, lo que reduce el tiempo de incertidumbre y permite una interrupción más temprana del
embarazo si se desea. Sin embargo, una desventaja es que aproximadamente del 1% al 2% de sus
resultados pueden reflejar un mosaicismo placentario confinado en lugar de verdaderas anomalías
cromosómicas fetales (1,2).

Muestra percutánea de sangre del cordón umbilical: También conocida como cordocentesis. Se
extrae muestras de sangre directamente de la vena umbilical del feto, este método es adecuado
durante el segundo trimestre del embarazo, después de las 17 semanas. Se puede utilizar para
diagnosticar anomalías cromosómicas fetales, infecciones y trastornos metabólicos que no se
pueden determinar con los procedimientos anteriores (2).

DIAGNÓSTICO PRENATAL NO INVASIVO

Actualmente, se han estado desarrollando muchas técnicas para recolectar muestras fetales con el
fin de reducir el riesgo de aborto espontáneo por procedimientos invasivos. La Tabla 2 resume cada
de ellas y sus desventajas:

Tabla 2: Comparación de pruebas prenatales no invasivas

Tiempo de Objetivo Diagnóstico Tasa de Desventaja

ejecución detección para
(sem) Sd de Down (%)
Ecografía <20 Translucencia Síndrome de 80-90 Alta tasa de
nucal Down, Patau, Falsos
Hueso nasal Edwards, positivos (4,5 -
Reflujo tricuspideo Cardiopatías 6 %)
Ductus venoso mayores.
Triple test 16 α-fetoproteína Síndrome de 60-70 El diagnóstico
estriol Down, defectos del no es definitivo
hCG tubo neural
ADN fetal libre >12 mRNA fetal Desordenes de >99 Muestra
en sangre ADN fetal genes simples, grande, costo-
materna aneuploidias efectividad
Células fetales 4-14 Linfocitos fetales La enfermedad 75 Muy raro
en sangre Trofoblastos puede ser
materna Globulos rojos detectado por PCR
nucleados o FISH
Ecografía: Se considera un método seguro y común en la evaluación prenatal. La ecografía se utiliza
a menudo para detectar las alteraciones congénitas del feto y/o desarrollo anormal, mediante la
evaluación de los marcadores de cromosomopatías a través de la ecografía genética. También se
realiza la ecografía morfológica entre las semanas 18 y 23 para evaluar anomalías anatómicas.
Algunas anomalías tienen asociaciones conocidas con aneuploidías o defectos cromosómicos, lo que
aumenta la probabilidad de la presencia de estas afecciones cuando se identifican. Aunque el
examen ultrasonográfico no puede detectar la mayoría de las enfermedades hereditarias o defectos
genéticos, seguirá siendo una herramienta indispensable (1,2).

Cribado del primer y segundo trimestre: Son bastantes usados en la actualidad e incluyen el
screening en suero, screening de portadores y ecografía; Los objetivos de estas pruebas son
identificar embarazos con alto riesgo de cromosomopatías o defectos congénitos. En la siguiente
tabla podemos observar las numerosas opciones para el cribado sérico (1):

Tabla 3: Opciones de cribado sérico de aneuploidías

Test cribado Edad gestacional Tasa de Tasa de Analítica y/o mediciones
en el momento del detección de detección obtenidas
 cribado (sem) trisomía 21 (%) positiva (%)
Screening del primer 10–13 82–87 5 Translucencia nucal
Papp-A
trimestre
hCG
Triple test 15–22 69 5 hCG
α-fetoproteína (AFP)
estriol (uE3)
Cuádruple test 15–22 81 5 hCG
AFP
uE3
inhibina-A dimérica
Cribado Integrado 10–13 y 15–22 96 5 Screening del primer trimestre,
luego Cuádruple test
Cribado Secuencial 10–13 y 15–22 95 5 Screening del primer trimestre,
por pasos luego Cuádruple test
Cribado de 10–13 y 15–22 88–94 5 Screening del primer trimestre,
contingencia luego Cuádruple test
ADN fetal libre Cualquier semana 99 0.5 Evaluación del ADN fetal libre
después de las 9, en el sangre materna
10 semanas

El screening del primer trimestre incluye una combinación de cribado sérico (gonadotropina coriónica
humana beta-hCG y la proteína plasmática A asociada al embarazo- Papp-A) y examen ecográfico
entre las semanas 10 y 13 6/7. Luego se desarrolla una estimación del riesgo que incluye la edad
materna, los antecedentes de embarazos anteriores, el número de fetos en la gestación actual, el
peso, la raza, los marcadores séricos y la medición de la translucencia nucal. Una translucencia
nucal mayor de 3 mm se asocia a aneuploidías como a malformaciones estructurales (cardiopatías)
(1).

El cuádruple test tiene una tasa de detección menor que la de la prueba de screening del primer
trimestre. Las ventajas de esta prueba incluyen su capacidad para detectar defectos del tubo neural y
no requiere un ecografista capacitado para realizarlo. Varios centros pueden ofrecer variaciones
como la prueba triple o la prueba penta. Sin embargo, estas pruebas no son mejores que la prueba
cuádruple.

El cribado integrado, el cribado secuencial por pasos brindan resultados que se incorporan en una
estimación de riesgo y brindan tasas de detección alta de casi 96% (1).

ADN fetal libre en sangre materna: Esta tecnología permite aíslar fragmentos libres de ADN. Este
ADN libre es principalmente de origen placentario y se libera a partir de trofoblastos apoptóticos. Se
puede realizar desde la semana 10 y con una fracción fetal mayor al 4% se puede realizar análisis
confiable. Los resultados generalmente se informan de la siguiente manera: con/sin aneuploidía o
como alto/bajo riesgo de aneuploidía. Esta prueba tiene la tasa de detección más alta disponible
(99%) para la trisomía 21. Las tasas de detección de síndrome de Edwards, Patau y anomalías de
los cromosomas sexuales son significativamente más bajas que las del síndrome de Down. La
ACOG solo recomienda el ADN libre para los siguientes casos (3):

 Edad materna mayor de 35 años al momento de producirse el parto.

  Hallazgos ecográficos que indican un riesgo elevado de aneuploidía.
 Historia de gestaciones previas afectados por una trisomía.
 La translocación robertsoniana de los padres que aumenta el riesgo de trisomía 13 o 21.
 Resultados de alto riesgo en el screening de aneuploidías en el primer o segundo trimestre.

Esta prueba es una prueba de screening y no como una prueba de diagnóstico. Cualquier resultado
debe interpretarse con la ayuda de un asesor genético para brindar mayor orientación de acuerdo a
la individualidad de la paciente. Además, el ADN libre permite identificar el sexo fetal con excelente
exactitud y la presencia del Rh de los glóbulos rojos fetales, para los casos probables de
isoinmunización Rh. El uso de ADN libre no se recomienda en casos de las gestaciones múltiples
(1).

También vale la pena señalar que, si bien el ADN libre tiene la mejor tasa de detección de trisomía
21, la detección secuencial continúa teniendo una tasa de detección mejorada para todas las
anomalías cromosómicas en comparación con el ADN libre.

Células fetales en sangre materna: Las células fetales maternas circulantes tienen información
genética completa en su núcleo o citoplasma que puede ser útil para el diagnóstico genético
complejo avanzado. Por lo tanto, las técnicas efectivas de aislamiento de estas células han sido
objeto de constante investigación y desarrollo. Los tipos de células fetales en la sangre materna se
pueden clasificar en términos generales como trofoblastos, linfocitos fetales, glóbulos rojos nucleados
fetales (fnRBC) y células madre hematopoyéticas (HMC). Los defectos se diagnostican mediante
PCR y FISH. Un estudio anterior ha demostrado el uso de FISH es altamente sensible para la
observación del cromosomas triploides 21, 13 y 18 (2).

Conclusión

A todas las mujeres se les debe ofrecer pruebas de cribado o diagnóstico de aneuploidías durante su
primera visita prenatal. Se debe informar a los pacientes que eligen el ADN fetal libre que la prueba
sigue siendo una prueba de screening de aneuploidía en poblaciones de alto riesgo y que las
pruebas de microdeleción continúan teniendo valores predictivos positivos deficientes debido a la
baja prevalencia de estos trastornos. No se recomienda que los pacientes se sometan a más de una
modalidad de cribado, sino que se asesore sobre pruebas de diagnóstico con amniocentesis y
biopsia de vellosidades coriales para no retrasar el diagnóstico.

Bibliografía

1. Carlson L, Vora N. Prenatal Diagnosis: Screening and Diagnostic Tools. Obstet Gynecol Clin North
Am[Internet]. 2017 June[Consultado 21 Nov 2023] ; 44(2): 245–256. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5548328/pdf/nihms889485.pdf

2. Wei-Lun C, Ching-Hua H, Hua-Wei T, Tai-Ping L. Noninvasive prenatal diagnosis. Taiwanese Journal

of Obstetrics & Gynecology [Internet]. 2015 [Consultado 21 Nov 2023]; 54 (4): 343-349. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1028455915000972?via%3Dihub
3. Cell-free DNA screening for fetal aneuploidy. Committee Opinion No. 640. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015; 126(3): e31–7.