Programa Espaol de Salud - sndrome de Down

2.2 Pruebas prenatales para el

diagnstico de sndrome de Down

Al tratarse de una alteracin cromosmica que tiene

lugar durante la concepcin o muy poco despus de
ella, las modernas tcnicas han permitido diagnosticar
el sndrome de Down durante la etapa fetal. Como ya se
ha indicado, el diagnstico exige visualizar los tres cro-
mosomas 21 o cuantificar la triple presencia de ADN de
ese cromosoma en las clulas fetales. Pero hay otras
tcnicas que permiten sospechar con grados variables
de precisin la presencia de un feto con trisoma 21. Por
eso es preciso diferenciar entre las pruebas explorato-
rias o de cribado, presuntivas, y las pruebas de diag-
nstico o confirmatorias. Las primeras tienen la venta-
ja de no ser agresivas y dan la seal de alerta, mientras
que las segundas son ms agresivas pero aseguran el
diagnstico. (Actualmente se est trabajando de mane-
ra intensa en una tcnica no agresiva con valor diag-
nstico: medicin de ADN o de ARN propios del cro-
mosoma 21 fetal en la sangre materna).
 a) Pruebas exploratorias o de cribado
Son de dos tipos: anlisis ecogrfico y anlisis bioqu-
micos de sangre.
Cribado prenatal ecogrfico. Dentro de las tcnicas de
cribado prenatal no invasivo la ecografa es uno de
los ms importantes y extendidos. La ecografa se rea-
liza con un equipo que emite ondas de sonido de alta
frecuencia hacia las estructuras corporales, y recoge los
ecos provocados para proyectarlos como imgenes.
La prueba ecogrfica se inicia muy tempranamente
en el embarazo (10-12 semanas). Son mltiples los
indicadores (marcadores) ecogrficos que pueden
hacer sospechar que el feto puede tener sndrome de
Down, aunque no todos ellos tienen el mismo valor
pronstico. Uno de los marcadores ms potente es el
pliegue o traslucencia nucal que indica la presencia de
un pliegue en la nuca ms grueso de lo normal, debi-
do a la acumulacin de lquido subcutneo en la nuca
del beb. No es un signo definitivo de sndrome de
Down sino que puede aparecer con otros trastornos
cromosmicos. Se considera que un feto tiene un plie-
gue engrosado cuando la medicin de la distancia
entre la piel de la nuca y el hueso supera el percentil
95. Se han de realizar clculos estadsticos que ten-
gan tambin en cuenta la edad de la madre y la sema-
na de gestacin. Esta prueba ha de ser realizada por
ecografistas con experiencia, que posean un equipo
emisor y receptor de alta resolucin y tecnologa avan-
zada. Otro de los parmetros que est adquiriendo
importancia es la presencia o no de osificacin del
hueso de la nariz fetal; si el hueso no est formado a
las doce semanas es ms probable que se trate de un
feto con sndrome de Down. Las cardiopatas cong-
nitas son frecuentes en el sndrome de Down y muchas
de ellas son detectables in utero mediante ecocardio-
grafa fetal.
Cribado bioqumico. Se basa en la determinacin en
suero materno de una serie de sustancias bioqumicas
de origen fetal o placentario. El cribado debe conjugar-
se con la edad materna, ajustada al momento del par-
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to, y ser calibrado segn la semana de gestacin para
establecer la probabilidad de que el feto tenga sndro-
me de Down.
El cribado puede ser de dos tipos, dependiendo de cun-
do se realice: en el primer trimestre de gestacin, el
estudio ms extendido es la valoracin de los niveles
en suero materno de la PAPP-A (Pregnancy Associated
Placental Protein A) y el nivel de la fraccin b libre de
la HCG o free b (Hormona Gonadotropina Corinica).
Este anlisis se debe realizar entre las 8 y 12 semanas
de gestacin (SG). Los valores se expresan en trminos
absolutos, pero para su ponderacin informtica se han
de trasformar en valores relativos, los MoM (Multiples
Gentica y diagnstico
of the Media) o valores de la mediana, establecidos
para cada semana de gestacin ajustados segn la eco-
grafa. Para aumentar su precisin, el cribado de primer
trimestre puede complementarse con los valores del
pliegue nucal medidos en MoM en la ecografa realiza-
da en la 12 semana de gestacin, es el conocido como
cribado combinado, conjuntando as edad materna,
bioqumica y ecografa.
En el cribado de segundo trimestre, la extraccin de
sangre materna ha de realizarse entre las 14 y 17 sema-
na de gestacin ecogrfica, de preferencia en la 15-16.
En este caso se sustituye la PAPP-A por los niveles de
a-fetoprotena, y en ocasiones adems se valoran los
niveles de estriol. Los valores elevados de a-fetoprote-
na superiores a 3 MoM, pueden ser indicativos de que
el feto tenga un defecto del tubo neural, espina bfida.
El resultado del cribado es un coeficiente de riesgo,
una posibilidad sobre X de que ese feto tenga el sn-
drome de Down. Se considera que un riesgo es alto
cuando es superior a 1/250; as una posibilidad entre
cien (1/100) sera un riesgo alto y una entre quinien-
tas sera un riesgo bajo. Se trata de un sistema de prue-
bas de cribado o de seleccin poblacional, en ningn
caso son pruebas diagnsticas de sndrome de Down.
 El ndice de falsos positivos (casos en que el riesgo es
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alto a pesar de que son fetos normales), suele estar
entre el 3% y el 5% de la poblacin. La tasa de detec-
cin (embarazos con sndrome de Down que por sus
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valores son situados correctamente en el grupo de alto
riesgo) est entre el 60 % y el 90%. El cribado de pri-
mer trimestre y el cribado combinado tienen una mayor
tasa de deteccin. De lo expuesto se desprende que
(segn el mtodo utilizado) entre un 10% y un 40% de
embarazos con fetos con sndrome de Down sometidos
a este cribado sern catalogados como de bajo riesgo
son los falsos negativos.
Es preciso insistir en que incluso la mejor combinacin
del cribado ecogrfico y bioqumico tiene slo un valor
predictivo, no diagnstico. El diagnstico exige com-
probar la presencia de tres cromosomas 21.
b) Pruebas diagnsticas
Requieren mtodos invasivos cuya finalidad es la obten-
cin de una muestra de tejido fetal. Aunque son mlti-
ples los tejidos fetales que se pueden obtener, los que
por su accesibilidad son ms fciles de conseguir son
tres: la placenta o corion, el lquido amnitico y la san-
gre fetal. As tendremos respectivamente la biopsia de
corion (BC), la amniocentesis y la cordocentesis.
Biopsia de corion. La BC consiste en la obtencin de una
muestra de corion, que es el tejido que posteriormente
constituir la placenta. Este tejido ha de tener la misma
informacin gentica que el feto, por proceder ambos de
la misma clula original. Segn la va de acceso al teji-
do corial, el riesgo de prdida fetal atribuible a este sis-
tema de muestreo es de un 1% cuando lo practican
profesionales experimentados. Este riesgo debe aa-
dirse al de prdida fetal propio del embarazo durante un
periodo de unos das. La BC tiene que realizarse prefe-
rentemente entre las semanas 10 y 13 de gestacin.
Los resultados se obtienen al cabo de unos pocos das,
entre 2-7 das para el anlisis directo de la muestra y 12-
15 das para los cultivados.
Amniocentesis. Consiste en la obtencin de una mues-
tra de lquido amnitico, en el que hay clulas de des-
camacin fetal, por lo tanto con la misma dotacin cro-
mosmica que el feto. La va de acceso al lquido es
por puncin abdominal, siempre con control ecogrfico.
Esta tcnica tiene un riesgo de prdida fetal situado
entre un 0,5% y un 1% cuando es realizada por profe-
sionales debidamente entrenados; este riesgo incre-
menta durante unos das el riesgo de perdida fetal pro-
pio del embarazo. La amniocentesis debe de realizarse
preferentemente despus de la semana 15 de gesta-
cin, ya que la poca cantidad de lquido amnitico exis-
tente antes de esa semana y el consiguiente incremen-
to de riesgo de prdida fetal desaconsejan realizar la
prueba en periodos ms precoces. Al igual que en la
BC, se trata de un anlisis fetal indirecto, pues se estu-
dian clulas que proceden de la clula original, por lo tan-
to si la primera tena una trisoma 21 u otra alteracin
cromosmica, se ver reflejada en la muestra. La fiabi-
lidad es muy alta, superior al 99%. Las clulas de la
muestra pueden analizarse directamente en 24-48
horas, por los mtodos de FISH o PCR. El resultado
definitivo es el estudio citogentico (cariotipo), para lo
cual es preciso un cultivo celular, en cuyo caso el an-
lisis puede demorarse entre 12-18 das.
Cordocentesis. Es un mtodo extraordinario que solo
se utiliza en casos excepcionales. Consiste en la puncin
del cordn umbilical a travs de la pared abdominal de
la madre, para la obtencin de sangre fetal; en el caso
de sndrome de Down sera para el estudio del carioti-
po fetal. En comparacin con los otros mtodos, su ries-
go de prdida fetal es alto, situado en el 3% cuando la
puncin se realiza en un centro experimentado. Esta
prueba no se recomienda hacerla antes de las 20 sema-
nas de gestacin. Los resultados cromosmicos suelen
tenerse antes de una semana.
Anlisis de ADN fetal en la sangre de la madre. Es una
tcnica en fase experimental que permitir un diag-
nstico preciso y relativamente precoz por un mtodo no
invasivo. Requiere alta tecnologa.