HOJA DE EVALUACION DE NUEVOS Fecha de revisión: 3/28/2022

MATERIALES PELIGROSOS Versión: 2

1. DATOS GENERALES (LLENAR SOLO ESPACIOS EN AMARILLO)

Nro. de Solicitud: AAQ 9/4/2023
Nombre del Solicitante: AAQ Firma:
Cargo: AAQ Teléfono: AAQ
Email: AAQ DNI: AAQ

Gerencia/Superintendencia: AAQ Empresa: Ferreyros

Dueño o Sponsor de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Miguel Palao-Ferreyros

DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)

Nombre del Material Peligroso: DECOCLEAN

Fabricante: Chem tools S.A.C. Proveedor: Chem tools S.A.C.

Nombre de contacto proveedor: Administración Teléfono: (511) 01 5285012
Justificación del Material Peligroso:
Estado del material (líquido, sólido o gaseoso) Liquido
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Desengrasante
¿Forma de aplicación del Material Peligroso?
Frecuencia de uso: Determinado en obra Cantidad a usar: Determinado en obra
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: Determinado en obra
¿Total de material peligroso que se comprará ? 10 unidades
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? Balde
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: Truckshop
¿Donde se almacenará el material peligroso? Truckshop
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? N
✘ Si
o
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS N
Si ✘
A
Entrenamiento de Materiales Peligrosos N
✘ Si
A
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia N
Si ✘
A
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos N
✘ Si
A
Plan de Respuesta a Emergencia N
✘ Si
A
Estaciones de Emergencia N
✘ Si
A
Lavaojos N
✘ Si
A
Duchas N
✘ Si
A
Almacenaje adecuado (señalización) N
✘ Si
A
Etiquetado del Producto (SGA) N
✘ Si
A
Contención Secundaria N
✘ Si
A
Kits para Control de Derrames N
✘ Si
A
OTROS N
Si ✘
A
Si No
Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora.
Se revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.
 HOJA DE EVALUACION DE NUEVOS Fecha de revisión: 3/28/2022
MATERIALES PELIGROSOS Versión: 2

1. DATOS GENERALES (LLENAR SOLO ESPACIOS EN AMARILLO)

Nro. de Solicitud: AAQ 9/4/2023
Nombre del Solicitante: AAQ Firma:
Cargo: AAQ Teléfono: AAQ
Email: AAQ DNI: AAQ

Gerencia/Superintendencia: AAQ Empresa: INTSEN SAC

Dueño o Sponsor de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Ignacio Velarde-Ferreyros

DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)

Nombre del Material Peligroso: NAZCA PLUS 6011

Fabricante: SOLDEX S.A. Proveedor: SOLDEX S.A.

Nombre de contacto proveedor: Administración Teléfono: 619 96 00
Justificación del Material Peligroso:
Estado del material (líquido, sólido o gaseoso) Sólido
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Soldadura
¿Forma de aplicación del Material Peligroso? Soldadura
Frecuencia de uso: Determinado en obra Cantidad a usar: Determinado en obra
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: Determinado en obra
¿Total de material peligroso que se comprará ? 10 Kg
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? envase propio
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: Container Oficinas Ferreyros- plataforma T4
¿Donde se almacenará el material peligroso? Almacen Intsen S.A.C.
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? N
Si ✘
o
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS N
Si ✘
A
Entrenamiento de Materiales Peligrosos N
✘ Si
A
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia N
Si ✘
A
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos N
✘ Si
A
Plan de Respuesta a Emergencia N
✘ Si
A
Estaciones de Emergencia N
✘ Si
A
Lavaojos N
✘ Si
A
Duchas N
Si ✘
A
Almacenaje adecuado (señalización) N
✘ Si
A
Etiquetado del Producto (SGA) N
✘ Si
A
Contención Secundaria N
Si ✘
A
Kits para Control de Derrames N
Si ✘
A
OTROS N
Si ✘
A
Si No
Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora.
Se revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.
 HOJA DE EVALUACION DE NUEVOS Fecha de revisión: 3/28/2022
MATERIALES PELIGROSOS Versión: 2

1. DATOS GENERALES (LLENAR SOLO ESPACIOS EN AMARILLO)

Nro. de Solicitud: AAQ 9/4/2023
Nombre del Solicitante: AAQ Firma:
Cargo: AAQ Teléfono: AAQ
Email: AAQ DNI: AAQ

Gerencia/Superintendencia: AAQ Empresa: INTSEN SAC

Dueño o Sponsor de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Ignacio Velarde-Ferreyros

DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)

Nombre del Material Peligroso: NAZCA PRO 7018

Fabricante: SOLDEX S.A. Proveedor: SOLDEX S.A.

Nombre de contacto proveedor: Administración Teléfono: 619 96 00
Justificación del Material Peligroso:
Estado del material (líquido, sólido o gaseoso) Sólido
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Soldadura
¿Forma de aplicación del Material Peligroso? Soldadura
Frecuencia de uso: Determinado en obra Cantidad a usar: Determinado en obra
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: Determinado en obra
¿Total de material peligroso que se comprará ? 10 Kg
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? envase propio
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: Container Oficinas Ferreyros- plataforma T4
¿Donde se almacenará el material peligroso? Almacen Intsen S.A.C.
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? N
Si ✘
o
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS N
Si ✘
A
Entrenamiento de Materiales Peligrosos N
✘ Si
A
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia N
Si ✘
A
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos N
✘ Si
A
Plan de Respuesta a Emergencia N
✘ Si
A
Estaciones de Emergencia N
✘ Si
A
Lavaojos N
✘ Si
A
Duchas N
Si ✘
A
Almacenaje adecuado (señalización) N
✘ Si
A
Etiquetado del Producto (SGA) N
✘ Si
A
Contención Secundaria N
Si ✘
A
Kits para Control de Derrames N
Si ✘
A
OTROS N
Si ✘
A
Si No
Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora.
Se revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.
 HOJA DE EVALUACION DE NUEVOS Fecha de revisión: 3/28/2022
MATERIALES PELIGROSOS Versión: 2

1. DATOS GENERALES (LLENAR SOLO ESPACIOS EN AMARILLO)

Nro. de Solicitud: AAQ 9/4/2023
Nombre del Solicitante: AAQ Firma:
Cargo: AAQ Teléfono: AAQ
Email: AAQ DNI: AAQ

Gerencia/Superintendencia: AAQ Empresa: INTSEN SAC

Dueño o Sponsor de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Ignacio Velarde-Ferreyros

DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)

Nombre del Material Peligroso: BONN OLEOMATE

Fabricante: CHEMIFABRIK PERU SAC Proveedor: CHEMIFABRIK PERU SAC

Nombre de contacto proveedor: Administración Teléfono: 478-1148
Justificación del Material Peligroso:
Estado del material (líquido, sólido o gaseoso) Liquida
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Trabajos de pintado
¿Forma de aplicación del Material Peligroso? Brocha, rodillo o pistola .
Frecuencia de uso: Determinado en obra Cantidad a usar: Determinado en obra
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: Determinado en obra
¿Total de material peligroso que se comprará ? 6 galones
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? Envase propio
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: Container Oficinas Ferreyros- plataforma T4
¿Donde se almacenará el material peligroso? Jaula de materiales peligrosos
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? N
✘ Si
o
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS N
Si ✘
A
Entrenamiento de Materiales Peligrosos N
✘ Si
A
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia N
Si ✘
A
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos N
✘ Si
A
Plan de Respuesta a Emergencia N
✘ Si
A
Estaciones de Emergencia N
✘ Si
A
Lavaojos N
✘ Si
A
Duchas N
Si ✘
A
Almacenaje adecuado (señalización) N
✘ Si
A
Etiquetado del Producto (SGA) N
✘ Si
A
Contención Secundaria N bandejas
✘ Si
A
Kits para Control de Derrames N
✘ Si
A
OTROS N
Si ✘
A
Si No
Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora.
Se revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.
 HOJA DE EVALUACION DE NUEVOS Fecha de revisión: 3/28/2022
MATERIALES PELIGROSOS Versión: 2

1. DATOS GENERALES (LLENAR SOLO ESPACIOS EN AMARILLO)

Nro. de Solicitud: AAQ 9/4/2023
Nombre del Solicitante: AAQ Firma:
Cargo: AAQ Teléfono: AAQ
Email: AAQ DNI: AAQ

Gerencia/Superintendencia: AAQ Empresa: INTSEN SAC

Dueño o Sponsor de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Ignacio Velarde-Ferreyros

DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)

Nombre del Material Peligroso: BONN ZINCROMATO INDUSTRIAL

Fabricante: CHEMIFABRIK PERU SAC Proveedor: CHEMIFABRIK PERU SAC

Nombre de contacto proveedor: Administración Teléfono: 478-1148
Justificación del Material Peligroso:
Estado del material (líquido, sólido o gaseoso) Liquida
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Almacen Intsen S.A.C.
¿Forma de aplicación del Material Peligroso? Brocha, rodillo o pistola .
Frecuencia de uso: Determinado en obra Cantidad a usar: Determinado en obra
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: Determinado en obra
¿Total de material peligroso que se comprará ? 6 galones
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? Envase propio
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: Container Oficinas Ferreyros- plataforma T4
¿Donde se almacenará el material peligroso? Jaula de materiales peligrosos
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? N
✘ Si
o
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS N
Si ✘
A
Entrenamiento de Materiales Peligrosos N
✘ Si
A
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia N
Si ✘
A
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos N
✘ Si
A
Plan de Respuesta a Emergencia N
✘ Si
A
Estaciones de Emergencia N
✘ Si
A
Lavaojos N
✘ Si
A
Duchas N
Si ✘
A
Almacenaje adecuado (señalización) N
✘ Si
A
Etiquetado del Producto (SGA) N
✘ Si
A
Contención Secundaria N bandejas
✘ Si
A
Kits para Control de Derrames N
✘ Si
A
OTROS N
Si ✘
A
Si No
Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora.
Se revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.
 HOJA DE EVALUACION DE NUEVOS Fecha de revisión: 3/28/2022
MATERIALES PELIGROSOS Versión: 2

1. DATOS GENERALES (LLENAR SOLO ESPACIOS EN AMARILLO)

Nro. de Solicitud: AAQ 9/4/2023
Nombre del Solicitante: AAQ Firma:
Cargo: AAQ Teléfono: AAQ
Email: AAQ DNI: AAQ

Gerencia/Superintendencia: AAQ Empresa: INTSEN SAC

Dueño o Sponsor de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Ignacio Velarde-Ferreyros

DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)

Nombre del Material Peligroso: BONN DILU D820 NF

Fabricante: CHEMIFABRIK PERU SAC Proveedor: CHEMIFABRIK PERU SAC

Nombre de contacto proveedor: Administración Teléfono: 478-1148
Justificación del Material Peligroso:
Estado del material (líquido, sólido o gaseoso) Liquida
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Trabajos de pintado
¿Forma de aplicación del Material Peligroso? Brocha, rodillo o pistola .
Frecuencia de uso: Determinado en obra Cantidad a usar: Determinado en obra
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: Determinado en obra
¿Total de material peligroso que se comprará ? 6 galones
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? Envase propio
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: Container Oficinas Ferreyros- plataforma T4
¿Donde se almacenará el material peligroso? Jaula de materiales peligrosos
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? N
✘ Si
o
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS N
Si ✘
A
Entrenamiento de Materiales Peligrosos N
✘ Si
A
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia N
Si ✘
A
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos N
✘ Si
A
Plan de Respuesta a Emergencia N
✘ Si
A
Estaciones de Emergencia N
✘ Si
A
Lavaojos N
✘ Si
A
Duchas N
Si ✘
A
Almacenaje adecuado (señalización) N
✘ Si
A
Etiquetado del Producto (SGA) N
✘ Si
A
Contención Secundaria N bandejas
✘ Si
A
Kits para Control de Derrames N
✘ Si
A
OTROS N
Si ✘
A
Si No
Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora.
Se revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.
 HOJA DE EVALUACION DE NUEVOS Fecha de revisión: 3/28/2022
MATERIALES PELIGROSOS Versión: 2

1. DATOS GENERALES (LLENAR SOLO ESPACIOS EN AMARILLO)

Nro. de Solicitud: AAQ 9/4/2023
Nombre del Solicitante: AAQ Firma:
Cargo: AAQ Teléfono: AAQ
Email: AAQ DNI: AAQ

Gerencia/Superintendencia: AAQ Empresa: INTSEN SAC

Dueño o Sponsor de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Ignacio Velarde-Ferreyros

DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)

Nombre del Material Peligroso: BONN DILU D840 NF

Fabricante: CHEMIFABRIK PERU SAC Proveedor: CHEMIFABRIK PERU SAC

Nombre de contacto proveedor: Administración Teléfono: 478-1148
Justificación del Material Peligroso:
Estado del material (líquido, sólido o gaseoso) Liquida
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Trabajos de pintado
¿Forma de aplicación del Material Peligroso? Brocha, rodillo o pistola .
Frecuencia de uso: Determinado en obra Cantidad a usar: Determinado en obra
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: Determinado en obra
¿Total de material peligroso que se comprará ? 6 galones
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? Envase propio
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: Container Oficinas Ferreyros- plataforma T4
¿Donde se almacenará el material peligroso? Jaula de materiales peligrosos
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? N
✘ Si
o
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS N
Si ✘
A
Entrenamiento de Materiales Peligrosos N
✘ Si
A
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia N
Si ✘
A
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos N
✘ Si
A
Plan de Respuesta a Emergencia N
✘ Si
A
Estaciones de Emergencia N
✘ Si
A
Lavaojos N
✘ Si
A
Duchas N
Si ✘
A
Almacenaje adecuado (señalización) N
✘ Si
A
Etiquetado del Producto (SGA) N
✘ Si
A
Contención Secundaria N bandejas
✘ Si
A
Kits para Control de Derrames N
✘ Si
A
OTROS N
Si ✘
A
Si No
Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora.
Se revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.
 HOJA DE EVALUACION DE NUEVOS Fecha de revisión: 3/28/2022
MATERIALES PELIGROSOS Versión: 2

1. DATOS GENERALES (LLENAR SOLO ESPACIOS EN AMARILLO)

Nro. de Solicitud: AAQ 9/4/2023
Nombre del Solicitante: AAQ Firma:
Cargo: AAQ Teléfono: AAQ
Email: AAQ DNI: AAQ

Gerencia/Superintendencia: AAQ Empresa: INTSEN SAC

Dueño o Sponsor de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Ignacio Velarde-Ferreyros

DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)

Nombre del Material Peligroso: BONN ENAPOL 650 HG ENDURECEDOR

Fabricante: CHEMIFABRIK PERU SAC Proveedor: CHEMIFABRIK PERU SAC

Nombre de contacto proveedor: Administración Teléfono: 478-1144
Justificación del Material Peligroso:
Estado del material (líquido, sólido o gaseoso) Liquida
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Trabajos de pintado
¿Forma de aplicación del Material Peligroso? Brocha, rodillo o pistola .
Frecuencia de uso: Determinado en obra Cantidad a usar: Determinado en obra
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: Determinado en obra
¿Total de material peligroso que se comprará ? 6 galones
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? Envase propio
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: Container Oficinas Ferreyros- plataforma T4
¿Donde se almacenará el material peligroso? Jaula de materiales peligrosos
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? N
✘ Si
o
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS N
Si ✘
A
Entrenamiento de Materiales Peligrosos N
✘ Si
A
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia N
Si ✘
A
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos N
✘ Si
A
Plan de Respuesta a Emergencia N
✘ Si
A
Estaciones de Emergencia N
✘ Si
A
Lavaojos N
✘ Si
A
Duchas N
Si ✘
A
Almacenaje adecuado (señalización) N
✘ Si
A
Etiquetado del Producto (SGA) N
✘ Si
A
Contención Secundaria N bandejas
✘ Si
A
Kits para Control de Derrames N
✘ Si
A
OTROS N
Si ✘
A
Si No
Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora.
Se revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.
 HOJA DE EVALUACION DE NUEVOS Fecha de revisión: 3/28/2022
MATERIALES PELIGROSOS Versión: 2

1. DATOS GENERALES (LLENAR SOLO ESPACIOS EN AMARILLO)

Nro. de Solicitud: AAQ 9/4/2023
Nombre del Solicitante: AAQ Firma:
Cargo: AAQ Teléfono: AAQ
Email: AAQ DNI: AAQ

Gerencia/Superintendencia: AAQ Empresa: INTSEN SAC

Dueño o Sponsor de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Ignacio Velarde-Ferreyros

DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)

Nombre del Material Peligroso: BONN ENAPOL 650 HG

Fabricante: CHEMIFABRIK PERU SAC Proveedor: CHEMIFABRIK PERU SAC

Nombre de contacto proveedor: Administración Teléfono: 478-1144
Justificación del Material Peligroso:
Estado del material (líquido, sólido o gaseoso) Liquida
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Trabajos de pintado
¿Forma de aplicación del Material Peligroso? Brocha, rodillo o pistola .
Frecuencia de uso: Determinado en obra Cantidad a usar: Determinado en obra
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: Determinado en obra
¿Total de material peligroso que se comprará ? 6 galones
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? Envase propio
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: Container Oficinas Ferreyros- plataforma T4
¿Donde se almacenará el material peligroso? Jaula de materiales peligrosos
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? N
✘ Si
o
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS N
Si ✘
A
Entrenamiento de Materiales Peligrosos N
✘ Si
A
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia N
Si ✘
A
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos N
✘ Si
A
Plan de Respuesta a Emergencia N
✘ Si
A
Estaciones de Emergencia N
✘ Si
A
Lavaojos N
✘ Si
A
Duchas N
Si ✘
A
Almacenaje adecuado (señalización) N
✘ Si
A
Etiquetado del Producto (SGA) N
✘ Si
A
Contención Secundaria N bandejas
✘ Si
A
Kits para Control de Derrames N
✘ Si
A
OTROS N
Si ✘
A
Si No
Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora.
Se revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.
 HOJA DE EVALUACION DE NUEVOS Fecha de revisión: 3/28/2022
MATERIALES PELIGROSOS Versión: 2

1. DATOS GENERALES (LLENAR SOLO ESPACIOS EN AMARILLO)

Nro. de Solicitud: AAQ 9/4/2023
Nombre del Solicitante: AAQ Firma:
Cargo: AAQ Teléfono: AAQ
Email: AAQ DNI: AAQ

Gerencia/Superintendencia: AAQ Empresa: INTSEN SAC

Dueño o Sponsor de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Ignacio Velarde-Ferreyros

DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)

Nombre del Material Peligroso: BONN ENAPOL 750 HCR ENDURECEDOR

Fabricante: CHEMIFABRIK PERU SAC Proveedor: CHEMIFABRIK PERU SAC

Nombre de contacto proveedor: Administración Teléfono: 478-1144
Justificación del Material Peligroso:
Estado del material (líquido, sólido o gaseoso) Liquida
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Trabajos de pintado
¿Forma de aplicación del Material Peligroso? Brocha, rodillo o pistola .
Frecuencia de uso: Determinado en obra Cantidad a usar: Determinado en obra
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: Determinado en obra
¿Total de material peligroso que se comprará ? 6 galones
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? Envase propio
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: Container Oficinas Ferreyros- plataforma T4
¿Donde se almacenará el material peligroso? Jaula de materiales peligrosos
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? N
✘ Si
o
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS N
Si ✘
A
Entrenamiento de Materiales Peligrosos N
✘ Si
A
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia N
Si ✘
A
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos N
✘ Si
A
Plan de Respuesta a Emergencia N
✘ Si
A
Estaciones de Emergencia N
✘ Si
A
Lavaojos N
✘ Si
A
Duchas N
Si ✘
A
Almacenaje adecuado (señalización) N
✘ Si
A
Etiquetado del Producto (SGA) N
✘ Si
A
Contención Secundaria N bandejas
✘ Si
A
Kits para Control de Derrames N
✘ Si
A
OTROS N
Si ✘
A
Si No
Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora.
Se revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.
 HOJA DE EVALUACION DE NUEVOS Fecha de revisión: 3/28/2022
MATERIALES PELIGROSOS Versión: 2

1. DATOS GENERALES (LLENAR SOLO ESPACIOS EN AMARILLO)

Nro. de Solicitud: AAQ 9/4/2023
Nombre del Solicitante: AAQ Firma:
Cargo: AAQ Teléfono: AAQ
Email: AAQ DNI: AAQ

Gerencia/Superintendencia: AAQ Empresa: INTSEN SAC

Dueño o Sponsor de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Ignacio Velarde-Ferreyros

DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)

Nombre del Material Peligroso: BONN ENAPOL 750 HCR

Fabricante: CHEMIFABRIK PERU SAC Proveedor: CHEMIFABRIK PERU SAC

Nombre de contacto proveedor: Administración Teléfono: 478-1144
Justificación del Material Peligroso:
Estado del material (líquido, sólido o gaseoso) Liquida
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Trabajos de pintado
¿Forma de aplicación del Material Peligroso? Brocha, rodillo o pistola .
Frecuencia de uso: Determinado en obra Cantidad a usar: Determinado en obra
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: Determinado en obra
¿Total de material peligroso que se comprará ? 6 galones
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? Envase propio
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: Container Oficinas Ferreyros- plataforma T4
¿Donde se almacenará el material peligroso? Jaula de materiales peligrosos
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? N
✘ Si
o
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS N
Si ✘
A
Entrenamiento de Materiales Peligrosos N
✘ Si
A
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia N
Si ✘
A
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos N
✘ Si
A
Plan de Respuesta a Emergencia N
✘ Si
A
Estaciones de Emergencia N
✘ Si
A
Lavaojos N
✘ Si
A
Duchas N
Si ✘
A
Almacenaje adecuado (señalización) N
✘ Si
A
Etiquetado del Producto (SGA) N
✘ Si
A
Contención Secundaria N bandejas
✘ Si
A
Kits para Control de Derrames N
✘ Si
A
OTROS N
Si ✘
A
Si No
Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora.
Se revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.
 HOJA DE EVALUACION DE NUEVOS Fecha de revisión: 3/28/2022
MATERIALES PELIGROSOS Versión: 2

1. DATOS GENERALES (LLENAR SOLO ESPACIOS EN AMARILLO)

Nro. de Solicitud: AAQ 9/4/2023
Nombre del Solicitante: AAQ Firma:
Cargo: AAQ Teléfono: AAQ
Email: AAQ DNI: AAQ

Gerencia/Superintendencia: AAQ Empresa: INTSEN SAC

Dueño o Sponsor de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Ignacio Velarde-Ferreyros

DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)

Nombre del Material Peligroso: BONN MASTIC 850 ENDURECEDOR

Fabricante: CHEMIFABRIK PERU SAC Proveedor: CHEMIFABRIK PERU SAC

Nombre de contacto proveedor: Administración Teléfono: 478-1144
Justificación del Material Peligroso:
Estado del material (líquido, sólido o gaseoso) Liquida
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Trabajos de pintado
¿Forma de aplicación del Material Peligroso? Brocha, rodillo o pistola .
Frecuencia de uso: Determinado en obra Cantidad a usar: Determinado en obra
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: Determinado en obra
¿Total de material peligroso que se comprará ? 6 galones
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? Envase propio
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: Container Oficinas Ferreyros- plataforma T4
¿Donde se almacenará el material peligroso? Jaula de materiales peligrosos
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? N
✘ Si
o
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS N
Si ✘
A
Entrenamiento de Materiales Peligrosos N
✘ Si
A
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia N
Si ✘
A
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos N
✘ Si
A
Plan de Respuesta a Emergencia N
✘ Si
A
Estaciones de Emergencia N
✘ Si
A
Lavaojos N
✘ Si
A
Duchas N
Si ✘
A
Almacenaje adecuado (señalización) N
✘ Si
A
Etiquetado del Producto (SGA) N
✘ Si
A
Contención Secundaria N bandejas
✘ Si
A
Kits para Control de Derrames N
✘ Si
A
OTROS N
Si ✘
A
Si No
Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora.
Se revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.
 HOJA DE EVALUACION DE NUEVOS Fecha de revisión: 3/28/2022
MATERIALES PELIGROSOS Versión: 2

1. DATOS GENERALES (LLENAR SOLO ESPACIOS EN AMARILLO)

Nro. de Solicitud: AAQ 9/4/2023
Nombre del Solicitante: AAQ Firma:
Cargo: AAQ Teléfono: AAQ
Email: AAQ DNI: AAQ

Gerencia/Superintendencia: AAQ Empresa: INTSEN SAC

Dueño o Sponsor de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Ignacio Velarde-Ferreyros

DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)

Nombre del Material Peligroso: BONN MASTIC 850

Fabricante: CHEMIFABRIK PERU SAC Proveedor: CHEMIFABRIK PERU SAC

Nombre de contacto proveedor: Administración Teléfono: 478-1144
Justificación del Material Peligroso:
Estado del material (líquido, sólido o gaseoso) Liquida
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Trabajos de pintado
¿Forma de aplicación del Material Peligroso? Brocha, rodillo o pistola .
Frecuencia de uso: Determinado en obra Cantidad a usar: Determinado en obra
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: Determinado en obra
¿Total de material peligroso que se comprará ? 6 galones
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? Envase propio
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: Container Oficinas Ferreyros- plataforma T4
¿Donde se almacenará el material peligroso? Jaula de materiales peligrosos
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? N
✘ Si
o
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS N
Si ✘
A
Entrenamiento de Materiales Peligrosos N
✘ Si
A
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia N
Si ✘
A
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos N
✘ Si
A
Plan de Respuesta a Emergencia N
✘ Si
A
Estaciones de Emergencia N
✘ Si
A
Lavaojos N
✘ Si
A
Duchas N
Si ✘
A
Almacenaje adecuado (señalización) N
✘ Si
A
Etiquetado del Producto (SGA) N
✘ Si
A
Contención Secundaria N bandejas
✘ Si
A
Kits para Control de Derrames N
✘ Si
A
OTROS N
Si ✘
A
Si No
Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora.
Se revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.