Formato de Evaluación

Nombre y Apellido: Yelitza Regardiz

Edad: 53 Sexo: F C.I: 6.302.248

Dirección: ----------------------------------- Ocupación: Administración

Actividad deportiva: --------------------------- Dominio: Diestro ( x) Zurdo ( )

Antecedentes
personales:----------------------------------------------------------------------------------------------
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Antecedentes familiares:
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Antecedentes quirúrgicos:
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Tratamiento actual: ---------------------------------------------------------

Pruebas complementarias: -----------------------------------------------

Diagnostico medico: Cervicalgia, omalgia derecha, hombro congelado,

síndrome de pinzamiento subacromial y síndrome doloroso regional
complejo.

Anamnesis: La paciente Yelitza Regardiz comenta que hace dos años, sufrió
una caída, donde cayó sobre su hombro derecho, al momento la atendió
como una caída sin repercusiones, indicándole ibruprofeno, en agosto del
2022 asistió de nuevo al médico ya que no podía movilizar el brazo, le
realizaron una resonancia donde se evidenciaba una capsulitis adhesiva por
lo que indicaron un tratamiento quirúrgico, sin embargo pidió una segunda
opinión en donde le indicaron el mismo procedimiento quirúrgico pero
también le recomendaron ir a fisioterapia.

Hoy 28 de octubre 2022, presenta dolor/presión muscular en el trapecio y

leve en el hombro en dirección hacia la escapula, inicio fisioterapia el día 03
de octubre 2022.
Síntomas que presenta

Dolor de cabeza ( ) Mareo ( ) Presencia de dolor

en:

Al día de hoy Ninguno

¿Desde cuándo presenta este dolor?

¿Es primera vez que le ocurre algo así?

¿El dolor ha mejorado o empeorado desde su comienzo?

SI

Dolor

Localización e Intensidad

¿Dónde le duele? Me puede indicar en el mapa corporal

¿Es un dolor fuerte? En una escala del uno al diez, ¿cuánto le daría?
Indica 2/10 en el transcurso del día, realizando actividades diarias y 4/10
cuando llega el final del día, cuando descansa.

Tipo de dolor

Localizado (x) Irradiado ( ) Referido ( )

Comportamiento general

Constante ( x) Intermitente ( )

¿En qué horario afecta más el dolor?

En la mañana ( ) Tarde ( ) Noche ( x)

Factores mitigantes y agravantes

Existen algunas posturas o movimientos que le ayudan a mejorar o empeorar el

dolor?

Cuando se acuesta boca arriba aumenta el dolor.

Inspección

Piel

Color: Normal (X ) Erimatosa ( ) Esquimosis ( )

Estado: Normal ( ) Seca ( ) Brillante ( X)

Edema: Leve (X ) Moderado ( ) Severo ( )

Tumefacción Si ( ) No (X )

Escaras Si ( ) No (X )

Heridas Si ( ) No (X )
Valoración de AMA

Goniometría

Articulación Movimientos Grados de Hallazgos

amplitud

Flexión-Extensión Abducción- Flexion Restricción del

Aducción Rot.int - Rot.ext movimiento
Hombro P=60%

A=70%

Extension:
P= 15%
A= 25%

Abduccion:
P=50%

A=70%

Aduccion:
P= 15%
A=20%

R.interna
 R. Externa:

Flexión-Extensión Pronación-
Supinación
Codo

Flexión-Extención Desviación
radial Desviación cubital
Muñeca

Pruebas Musculares

Pruebas Grupos Musculares Hallazgos

Flexores de hombro -3 mitad o dos tercios del

arco de movimiento
contra gravedad
Extensores de hombro

Abductores de hombro

Aductores de Hombro

Rotadores de hombro
Fuerza muscular
Medidas biométricas

Cervical

Tomando en cuenta el acromion al vientre muscular del trapecio

Longitudinal

Derecha: 7cm

Izquierda: 7cm

Del lóbulo al acromion

Longitudinal

Derecha: 14cm

Izquierda: 12cm

Longitudinal posterior del cuello : 6cm

Circunferenciales:

•Escotadura supraesternal: 94cm

•meso esternal: 106cm

Hombro/brazo

Del acromion al epicondilo lateral

Derecha

Longitudinal: 34cm

Dejando 10cm de espacio se trazaron 3 puntos

Circunferenciales:

Punto 1: 33 cm
Punto 2: 29.5 cm

Punto 3: 27 cm

Izquierda

Longitudinal: 33 cm

Circunferenciales:

Punto 1: 22cm

Punto 2: 29cm

Punto 3: 26cm

Antebrazo

Del epicondilo lateral al apofisis estiloide del radio

Derecha

Longitudinal: 24cm

Dejando 5cm de espacio se trazaron 4 puntos

Circunferenciales:

Punto 1: 24 cm

Punto 2: 21,5cm

Punto 3: 17,5cm

Punto 4: 15cm

Izquierda

Longitudinal: 23cm

Circunferenciales:

Punto 1: 23cm

Punto 2: 20cm

Punto 3: 16,5cm

Punto 4: 14,5cm
 Valoración postural

Vista anterior

Normal Lateralizada D Lateralizada I Rotada D Rotada I

Cabeza X

Normal Acenso D Ascenso I Descenso D Descenso I

Hombr X
o

Normal Presente D Presente I Ausente D Ausente I

Angulo de la X X
talla

Alineadas Ascenso D Ascenso I Descenso A Descenso I

EIAS X

Normal Genu-Valgo Genu-Varo Otros

Rodillas X Vértice rotuliano

derecho ascendido
 Normal Pie Pie D Pie I en Pie D en Pie I en otros
plano en eversión inversión inversión
Pies eversión

Maleolo I
ascendido

Pisada de
predominancia
supina

Vista posterior

Normal Lateralizada D Lateralizada I Rotada D Rotada I

Cabeza X

Normal Acenso D Ascenso I Descenso D Descenso I

Hombr X X
o

Normal Acenso Ascenso Descenso Descens Abd Abd Add Add

D I D oI D I D I
Escapul
a X
 Normal Ascendente Ascendente Descendente Descendente
D I D I
Pliegues
glúteos X

Normal Ascendente Ascendente Descendente Descendente

D I D I
Pliegues
poplíteos X

Normal Varo Valgo Otros

Tobillos

Vista lateral

Normal Anteriorizada Retroversión Flexión Extensión

Cabeza X

Normal Antepulsión Antepulsión Retropulsión Retropulsión

D I D I
Hombr
 o

Curvaturas

Normal Aumentada Disminuida Escoliosis

Columna

Cervical

Funcional/
Levoconvexa
Dorsal

Lumbar

Normal Anteversión Retroversión Otros

Pelvis X

Norma HiperGenu- Hiper Genu- Hiper Genu- Hiper Genu-

l flexum D Recurvatum I Recurvatum D Recurvatum I
Rodillas
X X

Normal Pie D en Pie I en Pie D en talo Pie I en talo

 Pies equino equino

Otras
observaciones:------------------------------------------------------------------------------------------
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Firma del Fisioterapeuta