UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE SANTIAGO

U T E S A

M E D . F I S I C A Y R E H A B I L I T A C I O N

S E C C I O N 0 0 2

D R A . M I R I A M T E R E S A R E Y E S

INTEGRANTES:
Lounedia Dort 2-14-5544
Roosly Durosier 2-13-0036
Johny DECIALUS 3-16-3892
Thamara Fraymond 3-13-4046
Emmanuelle Louis 3-13-4898
Michel Beel Cantona 2-16-5758
Elianny Angery García 3-14-4710

T A R E A G R U P A L D E U N C A S O C L I N I C O
 EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

Datos personales
Nombre: Henry Apellido: Pierre Sexo: M

F.N: 25/07/1967 Edad: 54 años

Ocupación: Maestro constructor Teléfono: 849-260-5450

Signos vitales
F.R: 14 F.C: 90 l/mn P.A.: 110/84mmHg T°: 36.4°C Hora: 10h30 am

Observación: Consulta por exposición ósea en la pierna izquierda, con diagnóstico de

osteomielitis crónica en tibia izquierda.

Antecedentes personales: sufrió una caída desde un andamio mientras trabajaba hace 3 años
atrás donde se le fracturaron la tibia y el peroné que fue tratados quirúrgicamente con tutor
externo.

Antecedentes familiares: Su abuelo paterno sufrió artritis

Antecedentes farmacológicos: Diclofenaco con mucha frecuencia
Estado actual: Se encuentra internado en la Unidad de Cirugía Plástica del Hospital Ney Arias
Lora, donde fue sometida a toilette quirúrgica, colgajo fasciocutáneo de gemelo interno en la
región medial de la pierna e injerto de piel en la región de la pantorrilla lado izquierdo. Recibe un
total de 6 sesiones de fisioterapia durante su internación y 10 sesiones de fisioterapia en
consultorio externo.

Exploración Subjetiva
Hace cuanto presenta el dolor: Desde septiembre 2021

El dolor ha aumentado un poco.

Localización de la zona: En las articulaciones de los miembros inferiores.

Zonas relacionadas: Región de las vértebras lumbares, región Femoral y Rotula.

Características del Dolor

Superficial: Profundo: V Constante: Intermitente:V

Localizado: Irradiado: V Agudo: V Crónico:

Intensidad del Dolor

Factores modificables del dolor

Factores agravantes: Al realizar movimientos de flexión y extensión de dicho miembro afectado.

Factores mitigantes: Al encontrarse el paciente en posición supina o fowler, manteniendo el

miembro inferior izquierdo en reposo.

Comportamiento de los síntomas

Nocturnos: El dolor mitiga al paciente estar en reposo

Matutinos: El dolor va aumentando conforme avanza el día, mediante se ve sometido a cambios

de movimientos.

Vespertinos: El dolor alcanza su punto más alto, presentando el paciente un dolor severo Otros:

Anamnesis:
Paciente masculino de 54 años de edad , lucido , orientado en tiempo y espacio , colaborador,
ingreso al centro con diagnóstico previo de osteomielitis en miembro inferior izquierdo en región
tibial, reflejando dolor severo de forma intermitente ,irradiado a regiones de rotula y fémur ,
siendo agravado con el movimiento de flexión y extensión del miembro inferior izquierdo de
dicha región afectada, el cual presenta alivio en reposo de dicho miembro, actualmente la
paciente se encuentra estable.

Observación informar del paciente

Uso de aditamentos: NO

Tipo de aditamento: Ninguno

Posturas antárticas: SI

Especifique: posición supina y posición fowler.

Actitudes del Paciente

Colaborador: X Tranquilo: Ansioso: Triste: Depresivo: Aburrido: Molesto: Poco colaborador:
Evaluación Postural
Vista anterior
Cabeza alineada con relación del tórax, correcta nivelación de los hombros, correcta relación
espacial de las rodillas y correcta alineación de los artejos de los pies.

Vista posterior

Alterada: ausencia de apoyo de talón izquierdo, valgo de tobillo y rotación externa de la pierna
izquierda Vista lateral derecha

Posición de la cabeza respecto a la línea de referencia, rodilla en posición neutra y Presencia de

apoyo de talón derecho. Vista lateral izquierda

Alterada: Rodilla en posición neutra y ausencia de apoyo de talon izquierdo.

Síndrome Postural: No Refiere.

Sistema Tegumentario
Color de la piel: (Normal) Hiperpigmentada:

Amarillenta: Pálida:

Cianótica: Celulitis:

Textura de la Piel:
Blanda: Dura: X Suave: Seca Húmeda: Áspera: X

Presencia de cicatrices: SI (X) NO

Consistencia: Hipertrófica

Zona: Zona del injerto

Pliegues cutáneos anormales: SI (X) NO

Zona: Zona del injerto

Lesiones Cutáneas:

Várices: ligeras Pápulas: no Eritemas: no Absceso: no

presenta presenta presenta
Costra : no Estrías: Nódulos: no Ulceras no
presenta presenta presenta :
presenta

Inflamación: SI Zona: Localizado en tibia y peroné.

Edema: NO Zona:

Derrame: NO Zona:

Hematomas: NO Zona:
Observaciones:

Paciente presenta inflamación en miembro inferior izquierdo en la región de Tibia y Peroné.

Pruebas Vasculares
Pulso central: Carotideo: Periférico: (X)

Pulso central: Temporal: (---) Braquial: (---) Pedio: (---) Radial: 60-100 lat/min Tibial:(--)

Pruebas Particulares (AMA)

Evaluación kinésica de la primera sesión de fisioterapia en el postoperatorio:

Segmento: Cadera

Movimientos fisiológicos Amplitud de movimiento articular

Derecha Izquierda
Activa Pasiva Activa Pasiva

Flexión 130° 85° 140° 70°

Extensión 17° 17° 17° 17°

Rotación externa 21° 35° 21° 35°
Rotación interna 23° 23° 23° 40°

Segmento: Rodilla

Movimientos fisiológicos Amplitud de movimiento articular

Derecha Izquierda
Activa Pasiva Activa Pasiva
Flexión 130° 130° 115° 115°
Tobillo
Dorsiflexion 0° 0° 15° 20°
Plantiflexion 50° 55° 15° 20°

Fuerza: Muscular

Grupo 0 1 2 3 4 5
muscular
D I D I D I D I D I D I
Psoas X X
 Extensión de X X
cadera
Isquiotibiales X X
Cuádriceps X X
Tibial anterior X X

Gemelos X X

Sistema Nervioso

Evaluación de la marcha:

Fase de apoyo: Ausencia de apoyo de talón izquierdo

Fase de balanceo: Conservado

Observación: Valgo de tobillo y rotación externa de la pierna izquierda

Sensibilidad Superficial Dermatoma (TACTIL)

Dermatoma Normoestesia Hipoestesia Hiperestesia Anestesia

D I D I D I D I
L1-L2 ** **
L3-L4 ** **
L5-S1 ** **

REFLEJOS: Reflejos en miembro inferior izquierdo disminuido (hiporeflexia).

Hiperreflexia: Normoreflexia: Hiporeflexia: x Arreflexia:

Medidas Especiales
Punto de referencia: Rotula

Grupo muscular: Tibial anterior y posterior, peroneo anterior, lateral largo y lateral corto

Circunferenciales: 10cm MSD: MSI: MID: MII:

15cm MSD: MSI: MIID: MII:

Real: MSD: MID: MII: (X)

Aparente: MSD: MSI: MID: MII:

Pruebas Especiales
Test de Thomas: positivo en ambos lados. Acortamiento de flexores de cadera

Test triángulo de la talla: disminuido lado derecho (hipertrofia muscular del trapecio derecho)

Diagnóstico y Plan Fisioterapéutico: Abordaje dermato funcional en paciente post

quirúrgico de colgajo fasciocutáneo, debido a Osteomielitis crónica en tibia izquierda. La
discapacidad encontrada en nuestro paciente, producto de una caída de 3 años de evolución, limitó
la incorporación de sus actividades laborales, logrando su rehabilitación al final de las 16 sesiones de
fisioterapia, durante su internación en la Unidad de Cirugía Plástica del Hospital Ney Arias Lora y
posteriormente en consultorio externo de Kinesiología y Fisioterapia de la Facultad de Ciencias
Médicas.

Los tratamientos kinésicos planteados: Posicionamiento en cama con utilización de

dispositivos de apoyo en la zona del colgajo e injerto, movilización de articulaciones alejadas al
colgajo e injerto, elongaciones miofasciales, elongaciones activas y pasivas progresiva,
fortalecimiento muscular, colocación de vendaje neuromuscular, vacunoterapia o masaje al vacío,
ejercicios libres con pelota, marcha en rampa.

Se recomienda: iniciar el tratamiento desde estadios iniciales, en la etapa pre quirúrgica de

cirugías reconstructivas.

El trabajo en equipo y la buena comunicación es primordial para el logro de los objetivos

terapéuticos.