Postulados de Hanlon

Regimen Sanitatis 2.0

El Regimen Sanitatis, redactado en el entorno de la Escuela Médica de Salerno,
exponía un conjunto de recomendaciones acerca de las normas de higiene,
alimentación, plantas medicinales y otras indicaciones terapéuticas. Este blog
pretende recoger también una serie de reflexiones, comentarios y observaciones
sobre salud y enfermedad, gestión sanitaria, medicina e historia, sociología,
economía de la salud, literatura y otros aspectos relacionados con un ámbito cada
vez más incierto y complejo...
     
The close of a career in New York. (c.1905). Foto: Shorpy

Planificación, establecimiento de prioridades y toma de decisiones en salud

 (Adaptado a partir de: Sonis A. y cols. Atención de la Salud. El Ateneo. Buenos
Aires, 1983).

He aquí el clásico problema económico: existencia de necesidades

múltiples versus recursos escasos de posible aplicación alternativa a las diversas
necesidades…Este desajuste entre recursos relativamente flexibles y necesidades
múltiples, obliga a seleccionar los problemas en un orden de prelación
determinado, para su solución mediante la asignación de diferentes
combinaciones de recursos. En otras palabras, ello supone la necesidad de
planificar y establecer prioridades entre las necesidades y problemas existentes.

Históricamente, y en relación con la gestión pública y los problemas sociales en

general, durante mucho tiempo se han venido multiplicando los debates en torno a
los indicadores o criterios que deberían emplearse para planificar, seleccionar y
establecer dichas prioridades sociales y adoptar así las correspondientes
decisiones en cuanto a la asignación de recursos. En este sentido, en el proceso
de planificación y toma de decisiones en la gestión coexisten, confluyen e
intervienen, con distinta intensidad según la fase del proceso, tres tipos de
racionalidad: la racionalidad política, la racionalidad técnica y la racionalidad
operativa. Constituye, al mismo tiempo, un ámbito en el que se relacionan los
distintos agentes implicados: políticos, técnicos, gestores o administradores y
grupos sociales organizados.

Como es lógico, lo importante es lograr que las racionalidades y los agentes

mencionados confluyan de manera armónica, evitando situaciones de conflicto y
buscando la colaboración y cooperación en un marco de valores [estratégicos]
comunes y compartidos.

Por lo que se refiere a la gestión sanitaria, con cierta frecuencia suelen escucharse
algunas opiniones que defienden una supuesta neutralidad  y una perspectiva
exclusivamente técnica de los problemas del sector, según la cual éstos debieran
situarse al margen de las decisiones políticas. Sin embargo, es preciso señalar que
no existen cuestiones que sean puramente técnicas. Resulta imposible trazar una
línea que establezca con exactitud dónde termina la política y dónde comienzan la
planificación y la gestión. Muy al contrario, hay que percibir claramente que la
planificación y la gestión no son sino el instrumento para dotar de racionalidad
técnica y viabilidad al conjunto de proposiciones contenidas en la política
formulada, en donde se establecen las prioridades y se diseña el horizonte que se
desea alcanzar…

La gestión y la planificación son, por tanto, mucho más que una metodología de
formulación de planes y programas y su mera ejecución o puesta en práctica,
debiendo contemplarse en realidad como un ‘búsqueda racional de mecanismos
para administrar el futuro’  (A. Sonis, 1973). Se trata de condicionar y construir  ese
futuro mediante la intervención racional, creando hechos, modificando el azar y
reduciendo la incertidumbre. Un plan no refleja únicamente lo probable/posible
sino que anuncia lo deseable como expresión y ejercicio de una voluntad política.
Tiene, por tanto, importantes implicaciones éticas que no pueden soslayarse. Los
fines y objetivos que se desean conseguir, los valores que hay que respetar. Unos
abren vías y cursos de acción, otros marcan límites a la gestión.

Dadas las importantes consecuencias (de carácter moral, económico y social) que
conllevan las decisiones de asignación de recursos sanitarios, la definición
y establecimiento de prioridades en salud tienen un carácter sustancialmente
político y están referidas al área de los agentes responsables de la toma de
decisiones en ese nivel. Naturalmente, este tipo de decisiones tiene un elevado
componente ideológico y se encuadran en el terreno -siempre polémico- de las
distintas concepciones culturales, filosóficas y/o políticas (no es lo mismo
destinar recursos a la atención primaria o a programas de prevención, que a
cuidados paliativos o a salud mental, por poner algunos ejemplos).

En conjunto, todo ello viene a demostrar la importancia de tener en cuenta el

contexto local/regional en el que se desarrollan tanto la gestión/planificación
como las fórmulas y mecanismos utilizados para resolver los problemas en cada
ámbito. Es preciso “inventar” o adaptar procedimientos, tecnologías, sistemas de
información y recursos en función de las características y necesidades de ese
contexto concreto.

Con respecto al acto de establecer prioridades entre problemas, éste constituye

uno de los aspectos fundamentales en el proceso de definición de una política
determinada, por lo que la racionalidad política debe jugar un papel decisivo en
esta etapa a la hora de decidir qué problemas abordar y fijar soluciones
alternativas:

NIVELES CRITERIOS
DE
POLÍTICOS TÉCNICOS OPERATIVOS
SELECCIÓN

PROBLEMAS

SOLUCIONES

ALTERNATIVAS
TECNOLÓGICA
S
Peso relativo de los criterios de selección de prioridades en los distintos niveles
del proceso

Los criterios técnicos están constituidos por aquellas variables que conciernen al

nivel de gestión, responsable de la programación de las decisiones para asegurar
la máxima eficacia por medio de soluciones eficientes. Los criterios operativos se
refieren al conjunto de variables que conciernen a los responsables de la ejecución
de las decisiones –los profesionales-, cuya preocupación principal es conseguir la
máxima productividad de los recursos.
Partiendo de esta base puede construirse una subclasificación para cada uno de
estos tipos de criterios que facilitaría la consideración ponderada de cada una de
las variables en el proceso de decisión. Es obvio que esta clasificación de las
variables relevantes para la toma de decisiones estará en función de las
peculiaridades propias de cada caso en particular. No obstante, a título ilustrativo,
es posible establecer ciertos conjuntos de variables agrupadas según categorías
amplias, lo suficientemente universales y generalizables, como las que se
proponen en el siguiente cuadro:

Niveles CRITERIOS
de Selección Políticos Técnicos Operativos

    Impacto sobre grupos    Relevancia     Relevancia

de presión técnica Administrativa
Problemas     Impacto sobre las
políticas     Posibilidad
    Impacto social técnica de
solución

    Impacto sobre grupos    Eficacia

de presión     Recursos críticos
Soluciones     Coherencia/consistencia    Eficiencia
con las políticas     Eficiencia
    Relación tiempos    Coste social
político y técnico

    Impacto sobre grupos    Eficiencia     Recursos críticos

de presión     Requisitos
Alternativas
    Coste social Administrativos
tecnológicas
    Relación tiempos     Requisitos Legales
político y técnico     Eficiencia
    Capacidad operativa
__________________________________________________________________________
Ejemplos de grandes grupos de variables para los criterios de selección de
prioridades a diferentes niveles del proceso

Conviene destacar que la definición y selección de estos criterios es,

esencialmente, un juicio de valor, por más sofisticada que sea su formalización y
su manejo. Estos juicios de valor son resultado de las ideologías, tanto políticas
como profesionales, de los que participan en el proceso de decisión, así como de
las pautas culturales u organizativas que condicionan la situación de cada centro,
organismo o institución.

Como bien sabemos este planteamiento no siempre es admitido. Todavía se

tiende a oponer la llamada racionalidad a la subjetividad inherente a todo juicio de
valor. Sin embargo, cuando calificamos una decisión como racional o irracional, es
evidente que lo hacemos desde el punto de vista de un sistema de valores dado.
Es importante reconocer pues, que el concepto de decisión racional o irracional es
relativo y que está constituido en función de valores e ideologías.

Un sistema de valores es el resultado de un proceso complejo de relaciones entre

pautas culturales y los procesos de socialización profesional-político-social. No
hace falta decir que en las decisiones de “alta política” son los valores ideológico-
políticos los que predominan, pero el análisis de la realidad y la experiencia diaria
demuestran que lo que podría denominarse como “ideologías profesionales”, (o
simples intereses corporativos), influyen notablemente, y de forma más o menos
explícita, sobre el proceso de decisión. 

En el sector salud, como en otros ámbitos de la vida social, es importante destacar

la trascendencia del componente político en el proceso de decisión porque
responde a una ideología o a una concepción de la sociedad en su conjunto que
puede ser más acertada que la visión más reducida y fragmentaria de la realidad
que generalmente tienen los técnicos altamente especializados. Sin
embargo, también es muy importante tener en cuenta que las posibilidades de que
una decisión sea acertada se incrementan a medida que aumenta la disponibilidad
de criterios para el análisis que conduce a esa decisión. De aquí la enorme
importancia de incorporar los criterios técnicos y operativos en el análisis de las
situaciones problema en el nivel político.

Métodos o instrumentos de priorización para la asignación de recursos

Hace ya mucho tiempo que desde el campo de la Planificación y de la Salud

Pública se han venido desarrollando diferentes técnicas y metodologías
diversas para jerarquizar necesidades y problemas detectados o existentes y
establecer prioridades a la hora de asignar los recursos disponibles.

Uno de los métodos más conocidos y utilizados es el Método OPS-

CENDES (Organización Panamericana de la Salud-Centro de Estudios del
Desarrollo de la Universidad Central de Venezuela en Caracas) desarrollado en los
primeros años 60’s del pasado siglo, cuyos criterios de priorización son los
siguientes:

Magnitud (M): Se refiere a las dimensiones o amplitud del problema desde un

punto de vista cuantitativo (pacientes, población afectada, etc.).

Trascendencia (T): Consecuencias o repercusión cualitativa de las cifras

cuantificadas en la magnitud (valoración de la gravedad, severidad, tendencia,
etc.).

Vulnerabilidad (V): Tiene que ver con las posibilidades de poder modificar la
situación existente, el problema o la necesidad identificada.

Coste-efectividad (C): Estimación de los resultados posibles asignando

determinados recursos para realizar una intervención concreta.

De tal modo que:

  
Para cada uno de los criterios se propone una calificación de 0 a 10.

Otros criterios complementarios que pueden emplearse en este método son los
de factibilidad (posibilidad de contar con los suficientes recursos humanos,
económicos, materiales, tecnológicos, etc.) y viabilidad (criterios legales,
administrativos o políticas con que se cuenta para apoyar promover las medidas,
intervenciones o el curso de acción que se pretende llevar a cabo).

El Método de Hanlon se basa en los siguientes cuatro componentes:

A: Magnitud del problema

B: Severidad o gravedad del problema
C: Eficacia de la solución (o capacidad de resolución del problema)
D: Factibilidad del programa o intervención
Se asigna un valor mediante consenso grupal a cada uno de los componentes de
la fórmula, lo que permite ordenar los problemas o necesidades que deben
resolverse a partir de la fórmula:
 (A+B)C x D
 Para el componente D se tienen en cuenta una serie de factores que determinan si
una medida, programa o intervención concreta puede o no ser aplicada. Un buen
acrónimo para recordarlos es el que forman las siglas PERLA, siendo
P: Pertinencia
E: Factibilidad Económica
R: Disponibilidad Económica
L: Legalidad
A: Aceptabilidad

Otro método, utilizado en el estudio de prioridades realizado en los Países

Bajos en 1990 considera como criterios de priorización:

Dimensión del problema (previa, actual y futura)

 Evitabilidad teórica o eficiencia
 Evitabilidad práctica o efectividad
 Costes directos e indirectos
 Barreras existentes
Cada uno de estos criterios se califica en una escala ordinal y posteriormente se
establece una jerarquización del conjunto de problemas/intervenciones
estudiados.

Para terminar, el resultado de la aplicación de cualquiera de las metodologías

propuestas, debe considerarse como uno de tantos elementos a tener en cuenta
en la toma de decisiones ya que debe complementarse con aspectos más
globales de tipo político, ético y cultural, entre otros...