ECO N°9

04/06/2020. ECOGRAFIA OCULAR.

PRINCIPIO TEORICO.
Dependiendo de la longitud de onda vamos a tener mayor o menor penetración en los tejidos, por lo tanto, se va a ir modificando en
cuanto a la velocidad (fija dependiendo de los tejidos) y en cuanto a la frecuencia. Si aumentamos la frecuencia se debe disminuir la
longitud de onda para mantener esta relación constante y que la velocidad que corresponde a la velocidad de propagación del tejido
siga siendo la misma. Esto no es algo que se pueda modificar, es inherente al tejido, lo que si se puede manear es la frecuencia. La
propagación del sonido va a ser asociada a la densidad que presente el tejido.

Las diferentes sondas ecográficas presentan diferentes frecuencias y dependiendo de la frecuencia que tenga, se va a generar una
mayor o menor resolución y mayor o menor capacidad de penetración y de obtención de imágenes a través de los tejidos.

Cuando se habla de una ecografía tipo B o una ecografía ocular, lo que se tiene es una sonda ultrasónica que funciona bajo el principio
de los elementos piso eléctricos, estas cerámicas piezoeléctricas las cuales funcionan la gran mayoría de las veces oscilando
permitiendo tener muchas ecografías de tipo A las cuales, al ser en barrido, permiten tener una imagen bidimensional de las
estructuras por las cuales se desplazan.

Como se aprecia en la imagen de la derecha, este equipo presenta la sonda y el transductor,

donde el pulso ecográfico se trasmite a través de la misma sonda hacia el equipo, hacia el
computador, que es el que hace la conversión del scan y posteriormente muestra una imagen
en un display asociado a una pantalla que se presenta como una imagen bidimensional de los
tejidos que tienen capacidad ecográfica, que son ecogénicos o las estructuras que
generalmente se encuentran asociadas a la presencia de líquido que son anecogénicas, es
decir, no tienen la capacidad de generar pulsos ecográficos que puedan ser interpretados.

Normalmente la sonda ecográfica es de 10 Mhz, lo que va a permitir una penetración bastante importante, permitiendo atravesar hasta
la grasa orbitaria y ver cierta extensión del nervio óptico. Presenta un ángulo de exploración de 60°.

TIPOS DE ECOGRAFIAS.
La imagen que se obtiene va a depender de las técnicas utilizadas. Se puede tener una evaluación de
inmersión o una transpalpebral que son similares a las de contacto. La diferencia va a estar dada en
cuanto a la capacidad que vamos a tener de ver las estructuras más anteriores. Normalmente cuando la
ecografía está hecha por medio de la inmersión va a ver una mejor visualización de las estructuras de la
cámara anterior (cornea, cristalino, iris, entre otros) pero cuando es transpalpebral normalmente no es
tan claro ni fácil ver debido a que hay un cierto grado de compresión y ruido asociado a el paso que tiene
la energía del ultrasonido a través del parpado, se utiliza un gel ecográfico para la transpalpebral.
En la imagen de la derecha, la que se encuentra mas al borde izquierdo corresponde a una ecografía de inmersión, mientras que la que
esta más hacia el borde derecho es una transpalpebral.

La ecografía tipo Doppler permite en algunos casos ver flujos, asociados muchas veces a hemorragias, permitiendo ver si esta sigue
habiendo algún tipo de perfusión sanguínea o eventualmente a situaciones muy particulares como puede ser una persistencia de la
arteria hialoidea como un remanente embrionario. Se puede apreciar esta en la imagen de la izquierda.

Ultra biomicroscopia, donde se aprecia el caso contrario, se aumenta la frecuencia a tal punto que la longitud de onda disminuye,
aumentando su capacidad de resolución per disminuyendo notoriamente su capacidad de penetración. Esto tiene aplicaciones
asociadas al segmento anterior.

DOS TECNICAS:
1. Inmersión: Esta requiere de una solución acuosa, la cual normalmente es un suero fisiológico o una solución salina
balanceada para poder dar continuidad a la onda de ultrasonido.
2. Transpalpebral: Debe estar acompañado de un gel ecográfico ya que se necesita de alguna forma eliminar la
interfase entre la sonda y la piel.
.
TECNICA DE EXAMEN  TECNICA DE TAMIZAJE ECO B
Lo primero que hay que tener en cuenta que cuando estemos midiendo independiente de la técnica utilizada
(transpalpebral o de inmersión), la imagen que se va a obtener de la ecografía siempre va a representar el polo opuesto a la
dirección donde se está midiendo. Dependiendo de la zona que se quiera explorar es importante recordar que hay que
colocar la sonda en el segmento externo totalmente opuesto.
En la imagen de la derecha se puede observar como la sonda se va alejando del eje visual, también se observa como
eventualmente se va a ir obteniendo una imagen que va a estar direccionada en el extremo totalmente opuesto al lugar donde
posicionemos la sonda.

Existen 3 orientaciones básicas, donde encontramos:

1. Sección transversal.
- Mediciones verticales y oblicuas con marca del transductor hacia arriba. Estas mediciones cuando son

horizontales hay que ponerlas hacia nasal. Es la que parece una carita feliz de lado, así 😊
2. Sección longitudinal.
- Es la que presenta la mitad de una línea que llega solamente hasta el centro.
3. Sección axial.
- Dentro de la imagen, es la pelotita inferior, a la que el dibuje una línea.

Dependiendo de cada sección, vamos a tener una forma de como ir orientándolo tanto la sonda como el cómo debemos de movernos
para obtener la mayor cantidad de información posible de la manera más ordenada posible.

SECCIÓN TRANSVERSAL.
Mediciones verticales y oblicuas (tanto nasal como temporal) con marca del transductor hacia arriba, esto quiere decir que la marca
debe quedar arriba, en la parte superior de la zona. Hay modificaciones horizontales hacia nasal. Cuando son horizontales, la marca
tiene que esta apuntando hacia nasal, es decir que si se coloca la sonda, la mara debe verse más hacia el lado nasal y no por el lado
temporal, permitiendo que se pueda tener una referencia clara de cual es la zona que se está observando (Cual va a ser superior/
inferior, nasal/temporal). Aquí al paciente hay que hacerlo mover el ojo en la dirección contraria, a la zona donde vamos a colocar la
sonda o a la misma dirección del lugar que se quiere evaluar, por ejemplo, si se quiere evaluar la retina nasal se tiene que poner la
sonda en en la sección transversal temporal, para que así la imagen obtenga en el extremo totalmente opuesto y la forma de hacer esto
es que el paciente mire hacia nasal, permitiendo que se presente al centro es la sección temporal y así se podrá visualizar la retina
nasal.

En el caso de que se quiera evaluar la retina nasal inferior, se le pide al paciente que mire en esa dirección y la sonda se coloca en
temporal superior.

Generalmente sus mediciones son paralelas a la zona limbar, ojalá tangencial, es decir, que sea lo más alineado con la zona esclero
limbal y la sonda ecográfica presenta una marca la cual generalmente se aprecia como un punto rojo como una línea blanca.

El protocolo está diseñado para que uno sepa la parte superior de la imagen, siempre tiene que ser la alineación de la sonda,
permitiendo que se tenga una mejor claridad de que sección se está visualizando. Aquí la sonda tiene una sección que va se superior a
inferior.

SECCION LONGITUDINAL.
Marca del transductor siempre hacia el limbo esclero corneal. Aquí se busa que la sonda este alineada lo mas ortogonal posible a la
zona limbar que se buque medir.

Aquí la línea va a generar un eje de 90° con la zona limbar donde se va a posicionar, por lo tanto, lo que se va a poder apreciar es retina,
de modo que la sonda presenta una sección que va de anterior a posterior.

Lo que se busca es que siempre la marca del transductor este hacia el limbo esclero corneal y no en la zona opuesta. Se puede evaluar
superior, inferior, temporal, nasal y las zonas oblicuas.

SECCION AXIAL.
Presenta mediciones verticales u oblicuas con marca del transductor hacia arriba. Las mediciones horizontales van hacia nasal. Estas
normalmente se encuentran alineadas con el eje óptico y lo que se hace es evaluar el eje vertical, el horizontal y los oblicuos.

En este caos tanto las marcas verticales como las oblicuas, la marca del transductor debe ir hacia arriba y la horizontal debe ir hacia
nasal. Esto permite que, por ejemplo, si se hace una sección axial en el eje vertical, el hecho de esto va a permitir saber que en la parte
superior va a están indicado por la marca de la sonda, permitiendo a su vez saber dónde se encuentra la parte inferior.

Hay veces en donde estas secciones se pueden mezclar como por ejemplo, se puede hacer una que sea axial y transversal para así
poder visualizar el nervio óptico (recordar que el N.O no está centrado, si o que esta anatómicamente más hacia la retina nasal), el cual
generalmente es anecogénico, dando un silencio ecográfico.

METODO COMBINADO.
Se utiliza una eco B más una eco A para determinar la reflexión de las estructuras. El equipo puede por medio de la sonda de eco A
puede mostrar una imagen combinada, donde tenemos la imagen ecográfica bidimensional y muestra, además, el ecograma central por
el cual esa pasando la imagen ecográfica.

Esto sirve para evaluar la densidad de algún elemento que se quiera estudiar, por ejemplo, la presencia de algún cuerpo extraño donde
se aprecia en la ecografía una imagen sugerente de algo que al analizarla se puede apreciar la densidad de esto a través del A scan,
permitiendo ver si hay liquido dentro, entre otras cosas.

En el caso de la eco B esta es visual, permitiendo apreciar las estructuras y es posible medirlas en cuanto a su extensión, que es parte de
la herramientas de la eco B, por ejemplo, se puede medir cuanto mide la cámara vítrea, si hay presencia de algún elemento extraño
como un tumor, también se pueden medir las extensiones como de cuanto mide de anterior a posterior, superior e inferior.

El método combinado permite ayudar a interpretar que es lo que se está visualizando:

 Si hay líquido.
 Presencia de alguna membrana.
 Presencia de tejido que sea más solido como un cuerpo extraño, si es de diferentes densidades como en el caso de algunos
tumores donde se van a apreciar muchos picks irregulares que reflejan las diferentes densidades de la masa.

Recordar que entre mayor sea la impedancia  Mayor va a ser el pick  más densa es la estructura por la que esta pasando la onda
del ultrasonido.

APLICACIONES CLINICAS.  Utilidad de la ecografía.

SEGMENTO ANTERIOR SEGMENTO POSTERIOR OTRAS AFECCIONES.
Hifema. Ruptura capsula posterior, ecuador. Endoftalmitis
Cámara anterior estrecha Hemo vitreo Implantes
Valoración del ángulo iridocorneal Desprendimiento de vitreo Seguimiento quirúrgico.
Catarata Persistencia de la arteria hialoidea Cuerpo extraño en globo ocular.
Luxación lente Desgarro retiniano. Cuerpo extraño en la órbita.
Ruptura capsula anterior Desprendimiento de retina Tumores
Lente intraocular Desprendimiento de coroides Nervio óptica
-------- Ruptura escleral posterior Músculos oculares.

La ecografía en la práctica necesita de mucha experiencia y conocimientos para realizar un buen trabajo final.

MELANOMA IRIDIANO. DESPRENDIMIENTO DE RETINA. HEMORRAGIA VÍTREA. MELANOMA

COROIDEO.

CICLODIALISIS.
La ciclo diálisis siempre está asociado a un trauma ocular.

La ecografía siempre va a ser un elemento valido en la medida de que no exista un elemento penetrante en la zona ocular.