MÁSTER EN ANESTESIA Y ANALGESIA REGIONAL GUIADOS POR ECOGRAFÍA

TEMA 2 – LA ECOGRAFÍA EN ANESTESIA REGIONAL.

TIPOS DE SONDA Y CORTES PRINCIPALES DE LA IMAGEN ECOGRÁFICA.

TÉCNICAS DE PUNCIÓN Y ABORDAJE.
MANEJO DE LA SONDA.
SONOANATOMIA.
RECOMENDACIONES, VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA PUNCIÓN
ECOGUIADA.
APLICACIÓN DE LOS ULTRASONIDOS EN ANESTESIA Y REANIMACIÓN Y
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO.

TIPOS DE SONDAS Y CORTES PRINCIPALES DE LA IMAGEN

ECOGRÁFICA.

Existen varios tipos de sondas disponibles según la profundidad y localización de la estructura

anatómica para explorar. Generalmente, las sondas lineal y convexa (Figura 1) son las más
utilizadas.

Las sondas lineales se utilizan para estudiar estructuras situadas a una profundidad inferior a 4 -
6 cm. y se caracterizan por utilizar una alta frecuencia (> 5 MHz). Estas sondas transmiten
ondas sonoras paralelas a los tejidos y nos proporcionan una imagen rectangular con una
excelente nitidez.

Existen unas sondas lineales de pequeño tamaño y de muy alta frecuencia (16-18 MHz) que se
utilizan principalmente para la exploración de estructuras nerviosas muy superficiales como
pueden ser las ramas terminales del nervio trigémino.

Con una sonda lineal de 10 MHz se pueden realizar la mayoría de exploraciones hasta los 6 cm
de profundidad y es la sonda que se utiliza con mayor frecuencia.

Las sondas convexas se utilizan para la exploración de estructuras situadas a una profundidad
mayor de 6 cm. Se caracterizan por utilizar frecuencias entre 2 y 5 MHz y la imagen obtenida
tenida de forma trapezoidal y es menos nítida.

Una sonda convexa de 2 - 5 MHz se emplea sobretodo para las técnicas de punción ecoguiada
a nivel de la columna lumbar, sacra, glúteos, raíz del muslo y estructuras pélvicas. Antes de
realizar la punción es necesario lavar la sonda con un jabón neutro y cubrir la sonda con una
funda estéril para preservar la esterilidad del campo de punción. El gel conductor tiene que ser
estéril y no neurotóxico.

Podemos observar una sonda lineal de alta frecuencia para explorar áreas superficiales y una
sonda convexa de baja frecuencia para explorar áreas anatómicas situadas a más de 5 - 6 cm.
De hecho, para realizar una exploración ecográfica a nivel de la región lumbar y pélvica es
necesario en la mayoría de casos una sonda convexa.

Los modelos de sonda más habituales en el mercado ofrecen rangos de frecuencia diversos
con una profundidad de campo proporcional:

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ü Convexa de 2-5 MHz para 30 cm

ü Convexa de 3-8 MHz para 15 cm
ü Lineal de 4-10 MHz para 10 cm
ü Lineal de 6-13 MHz para 6 cm
ü Lineal de 6-18 MHz para 6 cm

Figura 1: Tipos de sondas.

Cuando una sonda ecográfica se coloca sobre una zona determinada del cuerpo, los
ultrasonidos penetran en los tejidos y según la densidad de los mismos continúan su
trayectoria o son reflejados, o dispersarse (Figura 2). Los ultrasonidos reflejados son capaces
de inducir vibraciones en los cristales y entonces estos cristales producen una señal eléctrica
que es transformada en una imagen en escala de grises en la pantalla del ecógrafo.

Figura 2: Esquema de una imagen ecográfica. A Dispersión. B

Transmisión. C Refracción. D Reflexión.

Según incida el haz de ultrasonidos sobre las estructuras que se quieren visualizar, se pueden
hacer infinitos cortes de las mismas. Los planos o cortes principales que podemos realizar en la
ecografía en Anestesiología son dos:

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PLANO LONGITUDINAL O SAGITAL:

Un corte longitudinal o “eje largo”, donde inciden en la misma dirección, la sonda se coloca
paralelo al eje mayor o largo del paciente y el marcador de la sonda se situaraá hacia la cabeza
del paciente para que coincida con la imagen de la pantalla.

PLANO TRANSVERSAL:

Un corte transversal denominado “eje corto”, en el que el haz de ultrasonidos incide

perpendicularmente a las estructuras. La sonda se coloca perpendicular al eje mayor del
paciente y el marcador de la sonda estará a la derecha del paciente para que coincida con la
imagen de la pantalla.

TÉCNICAS DE PUNCIÓN Y ABORDAJE

Los tipos de punción o, mejor dicho, formas de introducir de la aguja, van supeditados a la
imagen de la aguja que vamos a observar en la pantalla del ecógrafo. Según si observamos toda
la aguja o solo una parte de ella, podemos definir dos tipos de punción: punción en plano o
punción fuera de plano. En la figura 3 podemos observar un esquema con los dos tipos básicos
de punción: en plano (OP) y fuera de plano (P).

Figura 3: Abordajes en plano y fuera de plano y visualización de

la aguja.

Cuando la aguja se introduce en “plano” de punción, la aguja se observa en su totalidad. La

aguja aparecerá en la pantalla del ecógrafo como una imagen lineal hiperecogénica y
habitualmente con artefacto de cola de cometa.

En este abordaje, cuanto más paralela esté la aguja con respecto al haz de ultrasonidos y
cuanto más cerca del transductor mejor se verá. Por esto el abordaje en plano es más fácil
para estructuras superficiales que profundas (Figura 4).

Se recomienda poner el bisel hacia arriba puesto que eso mejora la visión de la punta de la
aguja, o bien utilizar agujas ecogénicas más modernas.

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Figura 4: Imagen ecográfica por abordaje

en plano

El mayor inconveniente del abordaje en plano es que podemos perder fácilmente la visión de la
aguja con pequeños movimientos de la sonda cuando la aguja sale fuera del plano de corte del
ultrasonido.

En el abordaje “fuera de plano” la aguja se introduce perpendicular al transductor. En la

pantalla se verá la parte de la aguja que cruce el haz de ultrasonidos y el desplazamiento de
tejidos que produce. La aguja aparece como una imagen puntiforme hiperecogénica. Durante la
punción es importante dirigir el bisel de la aguja hacia el haz de emisión de los ultrasonidos. En
este abordaje es muy importante que la parte de la aguja que se vea sea siempre la punta,
puesto que si lo que estamos viendo es una parte del centro, la punta de la aguja estará situada
más distal y puede lesionar diferentes estructuras, lo cual constituye el inconveniente
fundamental de este tipo de abordaje. De hecho, las estrategias que usan los fabricantes de
agujas para su empleo en la punción ecoguiada inciden en producir pequeñas muescas en la
aguja para aumentar su ecogenicidad. Los ultrasonidos se reflejan de forma diferente cuando
hay pequeñas alteraciones en la superficie de la aguja y de esta forma su visualización puede ser
más nítida.

La principal ventaja del abordaje fuera de plano es que la estructura a bloquear queda más
cerca y la punción duele menos por atravesar la aguja menos tejido. Tiene el inconveniente de
la dificultad para visualizar la punta de la aguja. Uno de los principales errores que conducen al
fracaso del bloqueo es la excesiva angulación de la aguja respecto al plano de exploración
ecográfica. Se recomienda que la aguja vaya casi paralela al haz de ultrasonidos para que lo
primero que aparezca en la imagen sea la punta cuando ésta sea visible a la profundidad
explorada..

La forma de abordaje que nosotros recomendamos para la realización de bloqueos nerviosos

es en plano y en eje corto; es decir, con un corte transversal del nervio.

Este abordaje nos parece la forma más segura al poderse ver todo el trayecto de la aguja
evitando la punción de estructuras que no queremos lesionar, y además nos permite controlar
una adecuada difusión del anestésico local alrededor del nervio.

Habitualmente se colocará la estructura que queremos abordar en el centro de la imagen, y se

realizará la punción pegados o cerca de la sonda eligiendo una longitud de aguja suficiente para
alcanzar la estructura diana.

Si se pierde la visión de la aguja durante el bloqueo, por movimientos voluntarios o

involuntarios del transductor, se debe volver a localizarla mediante pequeñas recolocaciones

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de la sonda. realineando otra vez la sonda con el transductor, antes de continuar con el
bloqueo. Lo conseguiremos mediante pequeñas recolocaciones de la sonda o suaves
movimientos de la aguja. En ocasiones nos puede ayudar a visualizar la punta, la inyección de
pequeñas cantidades de AL o suero glucosado (1ml) y así́ ver como se distribuye el líquido
administrado.

También pueden inyectarse pequeñas cantidades de anestésico o suero. Si no se ve la salida de

suero tenemos la seguridad de que no estamos viendo la punta de la aguja. Recordad que se
debe ver siempre la punta de la aguja.

Una vez hemos alcanzado el nervio con la punta de la aguja con cualquiera de los dos
abordajes, se inyecta el anestésico local comprobando que el nervio queda rodeado. La imagen
característica que se obtiene se denomina “imagen en donut” (Figura 5).

Figura 5: Imagen en donut característica

de una correcta distribución del
anestésico local alrededor del nervio

El tamaño del nervio y cómo se va distribuyendo el AL a su alrededor mientras se realiza la

inyección, determinará la cantidad de anestésico local utilizado. Se pueden conseguir bloqueos
satisfactorios con pequeñas cantidades de anestésico local. Recordemos que no se deben
sobrepasar nunca las dosis máximas recomendadas.

Entre una punción en plano y fuera de plano existen múltiples formas, pero la premisa más
importante es la observación continuada de la posición de la punta de la aguja y un control de
la difusión del agente analgésico. Si no se cumplen estas premisas, la punción ecoguiada no es
una técnica segura.

MANEJO DE LA SONDA.

De forma general, cuando se coloque la sonda sobre el paciente lo haremos para que la imagen
que se obtenga en la pantalla del ecógrafo sea una correspondencia anatómica del paciente
según lo miramos de frente. Así, en la parte izquierda de la pantalla, se deberá́ ver la parte
izquierda del paciente y viceversa.

Para facilitar la orientación, los transductores vienen provistos de una marca, generalmente
luminosa, que se traduce luego como una señal en la imagen ecográfica, que nos indica cómo
está situada la sonda. Sin necesidad de esta marca, se puede tocar con un dedo el borde del
transductor con gel conductor, y orientar ese borde hacia el lado que queramos.

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En ecografía, una correcta técnica de escaneo implica un perfecto manejo de la sonda.

Inicialmente colocaremos la sonda en paralelo o en perpendicular a la estructura que vamos a
localizar intentando mejorar la imagen obtenida. Independiente del ecógrafo hay cuatro
técnicas de manejo del transductor, llamadas “PART” de barrido, cuyo fin es optimizar la
imagen (Figura 6).

Estos cuatro movimientos son fundamentales para la identificación de estructuras y para la

visualización de la aguja durante la realización de un bloqueo:

Presión (P): Se aplican al transductor diferentes presiones que se trasladan sobre la piel. A este
movimiento también se le denomina “basculación”. La presión sobre la sonda requiere un
control muy preciso y estable para no realizar una presión excesiva (colapso de elementos
vasculares) o muy ligera (pérdida de superficie de contacto y por tanto de visibilidad).

Alineación (A): el deslizamiento del transductor nos permite ver el nervio en toda su
extensión y las estructuras de referencia. Esta maniobra es fundamental para localizar y
obtener la mejor imagen de la aguja.

Rotación (R): El transductor se gira en ambos sentidos con el fin de optimizar la imagen.

Inclinación (T de tilting en inglés) el transductor se puede inclinar para maximizar el ángulo de

incidencia optimizando la calidad de imagen. En español se denomina “cabeceo” de la sonda a
este movimiento.

Figura 6: Maniobras de barrido para optimizar la imagen.

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SONOANATOMÍA

La sonoanatomía es la visualización de las diferentes estructuras anatómicas mediante la

ecografía. En la ecografía músculo-esquelética las estructuras que vamos a visualizar son:
nervios, vasos, huesos, músculos, fascias y tendones.

Nervios: Los nervios periféricos normales están formados por un conjunto de fibras
nerviosas envueltas por una malla de tejido conjuntivo- vascular, estos elementos están
organizados en una estructura plurifascicular (Figura 7).

La primera correlación entre la histología del nervio y su imagen ecográfica (ecotextura) fue
realizada por Fornage y cols. Los fascículos se corresponden con imágenes redondeadas
hipoecogénicas y el tejido conectivo que los envuelve, así como el perineuro que rodea al
grupo de fascículos, se visualiza más hiperecogénico. En los cortes transversales se puede
observar una imagen de patrón fascicular o “panal de abeja” Figura 7 (imágenes
hiperecogénicas redondeadas o fascículos envueltas por tejido conectivo y epineuro más
hiperecogénico), especialmente típica en nervios periféricos grandes (mediano, ciático, radial o
cubital).

Figura 7: Corte transversal nervio periférico extremidad inferior. Las flechas

señalan el nervio femoral, con aspecto típico en panal de abeja. AF=arteria
femoral y VF=vena femoral

En las raíces nerviosas, troncos o nervios más pequeños, la apariencia es monofascicular

originando una imagen redondeada hipoecogénica, si se realiza un corte anatómico se
observan los fascículos rodeados de epineuro que se corresponden con las imágenes
hipoecogénicas en panal de abeja. En los cortes longitudinales se puede observar una sucesión
de interfases lineales hipoecogénicas (fascículos) - hiperecogénica (epineuro). No obstante, la
ecografía no permite visualizar el número total de fascículos debido a su pobre resolución
lateral, que no diferencia los fascículos más pequeños.

El tejido conectivo de los nervios se comporta de manera anisotrópica variando su

ecogenicidad según el ángulo de incidencia del haz del ecógrafo. Es necesario orientar la sonda
lo más perpendicular posible al nervio para observar su verdadera ecotextura. Además del
tamaño del nervio, la frecuencia del transductor y el ángulo de incidencia de la sonda, hay que
tener en cuenta que la visibilidad de este patrón fascicular puede estar influenciado por la

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localización anatómica del nervio, las partes blandas que lo rodean y la profundidad de su
trayecto.

No existen estudios clínicos suficientes que evalúen los signos ecográficos de inyección
intraneural. El aumento del diámetro del nervio, con aspecto ovalado y una distensión del
epineuro distal al lugar de la punción podrían ser signos sugestivos de inyección neural. La
inyección intraneural es posible, entre otras causas, al hecho de que la punta de la aguja de
punción no es siempre visible por ecografía. Se especula, gracias al empleo de la ecografía, que
esta inyección intraneural podría ser mucho más frecuente de lo que se venía considerando.

Cuando se encuentre dificultad a la hora de diferenciar un nervio de otras estructuras

semejantes, se recomienda seguir los siguientes pasos:
ü Comprimir con el transductor la zona explorada, pues las venas se colapsarán
y las arterias son pulsátiles, pero la imagen del nervio permanece inalterada.
ü Recordar que tendones y ligamentos suelen encontrarse por debajo de los
nervios, más próximos a la superficie; mover la extremidad donde estamos
realizando el bloqueo puede ayudar a identificar los tendones y diferenciarlos
de estructuras nerviosas.
ü En ocasiones, los ganglios linfáticos pueden confundirse con nervios
explorados transversalmente; si se desplaza el transductor y la imagen
desaparece, posiblemente se trata de un ganglio pues es una estructura
esférica, mientras que el nervio es cilíndrico y permanece.
Tendones: Los tendones son las estructuras que presentan mayor similitud con los nervios
(Figura 8). También tienen anisotropismo, además de otras características ecográficas
parecidas a los nervios. Esto dificulta su diferenciación en algunos territorios, como en la
muñeca. En esta zona, los movimientos de deslizamiento a lo largo del antebrazo son de gran
ayuda para su identificación. En general, en las zonas donde bloqueamos nervios no suele haber
tendones.

Figura 8: Nervio Mediano y nervio Cubital de a nivel del antebrazo. Resulta

muy difícil distinguirlos a simple vista si no seguimos su recorrido anatómico

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Fascias: Se observan líneas hiperecogénicas horizontales sin sombra acústica posterior (Figura
9).

Figura 9: Imagen de fascia lata e ilíaca en región femoral

Pleura: Se observa una línea hiperecogénica brillante que deja pasar una mínima cantidad de
ecos a su través, originando una sombra acústica “sucia” posterior a ella que indica la presencia
de aire en el tejido pulmonar (Figura 10).

Figura 10: Imagen de la pleura a nivel supraclavicular. Nótese que la primera

costilla también se ve como una línea hiperecoica pero con sombra acústica en
negro mientras que la de la pleura es una sombra sucia.

Hueso: El tejido óseo presenta una gran resistencia al paso del sonido, por lo que todos los
haces son reflejados en la interfase y no se propagan al interior. Ello hace que la superficie ósea
se represente ecográficamente como una imagen lineal fuertemente ecogénica, con sombra
posterior y sin que se pueda observar nada por debajo de ella. Se ve un refuerzo hiperecoico
que corresponde a la cortical y por detrás de ella la sombra acústica en negro (Figura 11).

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Figura 11: Imagen del cúbito en la región de la muñeca. Vemos la línea

hiperecoica y la sombra acústica posterior. Se visualiza también la arteria
y el nervio cubital.

Músculo: El músculo es hipoecoico por excelencia dado el gran componente de líquido que
posee. Sobre ese fondo se disponen múltiples imágenes lineales hiperecoicas finas y
brillantes. El aspecto ecográfico será distinto en función del corte ecográfico. En el corte
transversal , el músculo tiene aspecto moteado y en el longitudinal su aspecto es más lineal y
las líneas hiperecogénicas son más alargadas (Figura 12).

Figura 12: Músculos Oblicuo externo (OE), oblicuo interno (OI) y

transverso (T) a nivel de espina ilíaca anterosuperior (AIAS) con los
nervios ilioinguinal e iliohipogástrico (N).

Estructuras vasculares: Las venas y arterias se ven como estructuras redondeadas

hipoecoicas. Cuando van juntas, la vena suele ser menos redondeada que la arteria. Es
característico que la vena se colapsa cuando se ejerce una pequeña presión sobre la sonda,
mientras que la arteria no. Las venas además varían de tamaño con los movimientos

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respiratorios y en ocasiones podemos observar las válvulas, que dan una imagen
hiperecogénica dependiente de la pared.

Con el Doppler Color, las venas y arterias serán azules o rojas según si el flujo se acerque o se
aleje a la sonda. Variará pues el color con el cabeceo de la sonda. No visualizaremos color
cuando el ángulo de incidencia del ecógrafo sea totalmente perpendicular al vaso ya que el
Doppler no puede detectar flujo (figura 13).

Figura 13: Eco-Doppler vascular. Se muestra el color rojo o azul

dependiendo de si el flujo se acerca o se aleja de la sonda ecográfica.

El Doppler color, aunque no es un ajuste de ecografía propiamente dicho, es de gran utilidad.

Con la función de Doppler obtendremos una imagen con color sobre la propia imagen
bidimensional en escala de grises, donde se visualizarán las venas y las arterias de la zona que
estamos explorando.

De forma general recomendamos la aplicación de este modo previo a realizar cualquier

punción. Así nos aseguramos si en la zona hay venas o arterias que puedan no haberse
visualizado bien en modo bidimensional, y evitar su punción.

El Eco Doppler o ecografía Doppler vascular es una técnica ecográfica avanzada no invasiva que
ofrece información sobre la estructura de los vasos sanguíneos. También mide el flujo
sanguíneo en una zona del sistema circulatorio del organismo y ayuda a determinar la
resistencia vascular al paso del flujo sanguíneo.

Se utiliza principalmente para ver en los vasos sanguíneos de las piernas, los brazos, el cuello,
el abdomen, la zona pélvica y otros órganos como el hígado, los riñones, el bazo y el aparato
reproductor masculino.

Funciona como el sónar de los submarinos, así la sonda emite y recibe los ultrasonidos que
rebotan en las estructuras y los transforma en una imagen. Las ecografías recibidas varían en
función de la densidad de la estructura que se estudia.

La sangre emite unas ecografías oscuras y las paredes de los vasos producen ecos blancas por
ser más densas. Este efecto permite medir, por ejemplo, el diámetro de los vasos sanguíneos.

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Para realizar un eco Doppler vascular se coloca un dispositivo que transmite ondas sonoras de
alta frecuencia (transductor) en la zona a examinar. Este aparato emite ondas sonoras. Cuando
los ecos de las ondas sonoras rebotan, son transmitidos como impulsos eléctricos y recibidos
por un monitor de vídeo que los convierte en imágenes del movimiento del órgano a
examinar. Si es del corazón, permite visualizar también sus estructuras internas.

Una característica de aplicabilidad clínica de las ecos es el efecto Doppler, que se produce
cuando el haz de ultrasonidos encuentra una estructura en movimiento. Este contacto modifica
la frecuencia del eco reflejado y el análisis de esta diferencia de frecuencia nos permite
conocer la velocidad de desplazamiento. Las imágenes en Doppler color expresan los datos de
cambio de frecuencia convirtiéndolos a un espectro de color que ayuda a identificar las
estructuras vasculares.

RECOMENDACIONES, VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA PUNCIÓN

ECOGUIADA.

En los bloqueos nerviosos guiados por ecografía, la visión de la aguja y sobre todo de la punta,
es esencial para evitar una lesión nerviosa así como de estructuras adyacentes. Sin embargo,
los bloqueos que se realizan en dolor crónico suelen ser bloqueos profundos y esta
visualización no siempre es posible, por lo que debemos ayudarnos de métodos indirectos
como son: el movimiento de los tejidos al avanzar la aguja con movimientos cortos y
repetidos, o la inyección de una pequeña cantidad (0,5-1 ml) de suero (hidrolocalización) que
originará una imagen anecóica en la pantalla que nos permite ver donde estamos al avanzar la
aguja. La inyección de una pequeña cantidad de solución salina fisiológica es útil también para
separar estructuras anatómicas al paso de la aguja y evitar atravesarlas (hidrodisección). Nunca
debemos inyectar aire debido al artefacto que produce, el cual nos impediría continuar con la
técnica ecoguiada.

En la mayoría de los bloqueos la elección del abordaje dependerá́ del explorador, ya que no se
ha demostrado la superioridad de un abordaje frente a otro. El abordaje en plano requiere
alinear perfectamente la aguja con la sonda y tiene el inconveniente de que los planos
musculares que atravesamos son mayores, lo que puede suponer un mayor disconfort para el
paciente. En el abordaje fuera de plano la identificación de la punta puede ser difícil ya que en
muchas ocasiones se confunde con tejidos de similar ecogenicidad y también podemos
considerar como punta lo que es parte del trayecto de la aguja y estar así en un plano
diferente.

Los principales factores que influyen en la visibilidad de la aguja son el calibre de la misma y su
ángulo de inserción. Por lo general cuanto menor sea el ángulo de incidencia del haz de
ultrasonidos con la aguja mejor será́ su visualización. La mayoría de los ecógrafos actuales
disponen de un sistema de potenciación de la aguja mediante la modificación del ángulo de
incidencia de los ultrasonidos. Existen ciertas maniobras realizadas por el operador que nos
facilitan esto, por ejemplo, la maniobra del talón en la que se ejerce presión en el borde
opuesto de la sonda al de la entrada de la aguja permitiendo así́ disminuir el ángulo de
incidencia del ultrasonido con la aguja.

La ecografía como herramienta de trabajo nos exige el empleo de ambas manos, una sujeta la
sonda (preferible la dominante) y realiza los movimientos necesarios para explorar y con la
otra tenemos que manejar la aguja con la que vamos a realizar nuestra técnica de punción
coordinándola con los movimientos de la sonda. El mantenimiento de una postura adecuada y

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la correcta sujeción de la sonda y de la aguja, facilitará la realización de la técnica, sin

olvidarnos de la correcta distribución del resto de herramientas necesarias (mesa con
material) y la colocación adecuada de la pantalla del ecógrafo. Se recomienda sujetar la sonda
por el extremo distal y usar el 4º y 5º dedos de la mano como punto de apoyo sobre la piel
del paciente para dar firmeza. El objetivo es lograr que el anestesiólogo que realiza la técnica y
la tecnología trabajen en completa armonía, en definitiva, evitar posiciones forzadas que
pueden conllevar lesiones o agotamiento.

La American Society of Regional Anestesiologists realiza diez recomendaciones de las que las
dos principales para la realización de una punción ecoguiada consisten en primer lugar en la
visualización en tiempo real de la aguja y en segundo lugar en la obtención de un control de la
difusión del agente analgésico en el área generadora de dolor. Para el cumplimiento de estas
recomendaciones son necesarias una serie de reglas o normas de actuación:

ü Ausencia de contraindicaciones para la realización de la técnica de punción (presencia

de coagulopatía, alergia a los agentes analgésicos e infección).
ü Utilizar la sonda adecuada según la profundidad de las estructuras: lineal hasta 5 - 6 cm
de profundidad y convexa a partir de 6 cm de profundidad.
ü Medidas de esterilidad generales y especificas (gel y funda protectora estéril).
ü Localizar la mejor imagen posible del área anatómica y hallar el mejor plano para
realizar la punción.
ü Mantener la aguja dentro del área de emisión de los ultrasonidos.
ü Suspender la técnica si no se consigue visualizar la punta de la aguja y una correcta
difusión del agente analgésico en la estructura anatómica elegida.

La aplicación de la punción ecoguiada tiene las siguientes ventajas:

ü Visualización directa y en tiempo real del avance de la aguja y de las estructuras

anatómicas situadas en el trayecto de la aguja.
ü Menor posibilidad de punción de vasos sanguíneos, pleura u otras estructuras nobles.
ü Visualización en tiempo real de la difusión del agente analgésico.
ü Los ultrasonidos no son tóxicos y para su uso no se precisan de instalaciones
específicas.
ü Los ultrasonidos permiten una excelente visión de las estructuras vasculares,
nerviosas, musculares y tendinosas.

La ecografía tiene tres desventajas importantes:

ü Solamente permiten la visualización de una superficie ósea ya que por debajo se

produce una sombra acústica.
ü Las cavidades que contienen aire o gases no permiten la transmisión de los
ultrasonidos.
ü En los pacientes obesos las imágenes suelen ser escasamente nítidas.

APLICACIÓN DE LOS ULTRASONIDOS EN ANESTESIA Y

REANIMACIÓN. Y TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓ N ICO.

La introducción de la ecografía aporta una mayor seguridad a la hora de realizar bloqueos

nerviosos, aunque también se han observado complicaciones generales como son: la infección
en el lugar de punción, la disfunción neurológica transitoria, el hematoma o la toxicidad
sistémica.

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Algunas de estas se atribuyen a una técnica incorrecta con una mala visualización de la aguja, a
un error en la interpretación de las imágenes o a una excesiva presión del transductor que
produzca el colapso de un vaso sanguíneo. La visualización del nervio con la ecografía debería
contribuir a reducir la lesión nerviosa por punción directa. Por otro lado, la toxicidad sistémica
debería limitarse a casos en los que se empleen dosis toxicas de AL pues la visualización de los
vasos debería evitar la producción de hematomas y la toxicidad sistémica por inyección
intravascular, aunque se han descrito casos de inyección intravascular inadvertida durante la
realización de bloqueos ecoguiados. Respecto a la infección, como en cualquier técnica
invasiva, es fundamental mantener las condiciones de asepsia.

La aplicación inicial de los ultrasonidos ha sido sobretodo en el apartado de imagen para

diagnóstico y como guía de punción para la realización de biopsias. Actualmente, la
introducción de aparatos portátiles de ecografía y su relativo bajo coste ha facilitado su
expansión en las áreas quirúrgicas y salas de reanimación.

En áreas quirúrgicas la ecografía se emplea sobre todo para la realización de bloqueos

nerviosos en anestesia regional y tratamiento del dolor

La colocación de catéteres venosos centrales es su segunda gran aplicación en el campo de la

anestesia y la reanimación. La aplicación de la punción guiada por ultrasonidos ha supuesto una
mayor seguridad y efectividad en la realización de bloqueos nerviosos. No obstante, su
utilización no elimina completamente la aparición de posibles complicaciones como pueden ser
una punción vascular inadver9da o una punción intraepineural de un nervio.

Tradicionalmente, los bloqueos nerviosos periféricos se han hecho mediante el uso de

referencias anatómicas de superficie y la neuroestimulación como métodos de localización
nerviosa. Sin embargo, para el uso de la neuroestimulación es necesario un buen conocimiento
anatómico y fisiológico ya que se requiere conocer las respuestas motoras que se producen
tras estimular cada nervio. Un ejemplo clásico de las ventajas de la ecografía en anestesia
regional es el bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular. Este bloqueo presentaba una
incidencia de hasta un 2 - 3% de casos de neumotórax cuando se realizaba a ciegas o con
neuroestimulación. Sin embargo, la aplicación de la ecografía ha permitido que el bloqueo
supraclavicular se haya convertido en uno de los bloqueos nerviosos de la extremidad superior
más efectivo y popular ya que se consigue la visualización de la aguja y el control de su
trayectoria en tiempo real. Estas propiedades nos permiten alejar la aguja de la imagen
correspondiente a la pleura.

Los potenciales efectos secundarios del tratamiento con fármacos para el tratamiento de dolor
(estreñimiento, náuseas, vómitos, depresión respiratoria, prurito, disforia, tolerancia y
dependencia física nos pueden inducir (en pacientes ancianos) a pasar directamente del
segundo al cuarto escalón y la seguridad de las técnicas con ecografía ha hecho que en ciertos
pacientes con cuadros tales como : cuadros dolorosos generados en el hombro, cadera, rodilla
y área lumbosacra se pueden llegar a controlar con una terapia intervencionista sencilla y
bastante efectiva como son las técnicas de neuromodulación sobre los nervios que conducen
la sensibilidad de estas estructuras.

La excelente visualización de las estructuras musculoesqueléticas, vasculares y nerviosas

mediante la exploración ecográfica, ha llevado a diferentes equipos clínicos y anatómicos a
describir diferentes técnicas de punción ecoguiada de las áreas anatómicas implicadas en la
génesis de dolor crónico.

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La ecografía no solamente aumenta la efectividad del bloqueo y disminuye el volumen

necesario del agente analgésico, sino que también disminuye el riesgo de producir una lesión
en las estructuras anatómicas vecinas a la trayectoria de la aguja.

FUENTES DE CONSULTA

ü López Álvarez S, Diéguez García P, del Olmo Rodríguez C. Principios básicos de

ecografía. Imagen ecográfica. En: López Álvarez S, del Olmo Rodríguez C. Manual de
ecografía de miembro superior. Madrid, Arán 2015. pp.31-44.
ü Van Holsbeek MT, Introcaso JH. Physical principles of ultrasound imaging.
Muskuloeskeletal ultrasound. 2th ed, St. Louis, Missouri, Mosby 2001: 1-7. 8.
ü Gibbon WW. Musculoskeletal ultrasound, London, The essentials, Oxford University
Press, Greenwich Med 1996; 66-7.
ü Gray AT. Ultrasound-guided regional anesthesia: current state of the art.
Anesthesiology 2006;104:368-73.
ü C. Del Olmo, P. Diego, A. Ortega. Manual de ecografía básica para anestesia regional.
Madrid, Ergon 2010.
ü Apfelbaum J, Silverstein J.Practice guidelines for anesthetic care. Anesthesiology 2013;
118:291-307.
ü NYSORA. The New York School of Regional Anesthesia. Available at:
www.nysora.com
ü NGC. National Guideline Clearinghouse en www.guideline.gov
ü Visible Human set Available from:
http://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/visible_human.html
ü http://www.simulationinhealthcare.com http://www.sosalrspain.es/ http://www.esra-
spain.org/ http://www.asra.com/ http://www.nerveblocks.net/

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