Tomografía Computarizada de Haz cónico (Conebeam-CBCT)

Dr. Wienecke

Por Diego Lira

Recordatorio de los planos del espacio

- Plano Sagital que establece una línea media, que nos va a entregar porciones más
mediales o laterales.
- Plano axial, que nos va a dividir en porciones más superiores o craneales e inferiores o
caudales
- Plano coronal o frontal, que nos va a entregar porciones más anteriores o ventrales, y
posteriores o dorsales.

Godfrey Newbold Hounsfield es el que genera el primer tomógrafo de uso médico.

Recordar que TAC es de uso médico, y la diferencia que posee con el Conebeam, que son
diametralmente distintos.

1971 - Primeras aplicaciones clínicas de la tomografía computarizada (TC) médica, introducidas

por Hounsfield basándose en los trabajos matemáticos de Cormack.  En el cual solo ingresaba la
cabeza)

En el año 1972 aparece la primera imagen de un TC cerebral (Dr. Ambrose, Wimbledon), para
evaluar un tumor cerebral, lo relevante que en la imagen obtenida son como pixeles y que en 50
años se ha avanzado en forma importante en calidad de imagen.

1989 desarrollo de la TC espiral

1998 introducción de detectores con múltiples cortes: Aceleraron las técnicas de TC y

permitieron una mayor habilidad para adquirir volúmenes de datos.

Existía este Gantry gigante, en el cual va entrando la camilla, en los primeros equipos en el caso
del tac, era que avanzaba la camilla, un giro, avanzaba nuevamente la Camilla y otro giro, gira un
sensor por un lado y un tubo de rayos por el otro. El tac como su sigla lo dice Tomografía axial
computarizada, porque la adquisición del examen es en el plano axial, lo que obtiene el equipo son
múltiples cortes axiales uno al lado del otro, es como si yo tomara una pierna de jamón y la pasara
por estas máquinas de rotisería. Y posteriormente el procesador me muestra la reconstrucción
completa. En la actualidad estos equipos son más rápidos, la camilla ya no frena, va avanzando
lentamente y el equipo va girando, a través de esta forma de espiral.

El conebeam en cambio a través de un solo giro adquirir un volumen, una reconstrucción 3d de

inmediato que el software procesa y me lo muestra en distintas vistas. Es como el ejercicio
contrario, el TAC por un lado adquiere muchos cortes axiales que son como las vistas originales, el
software procesa y me muestra, o También visto desde frente o el lado. El conebeam adquiere un
volumen de una sola vez y el software solo lo que hace es mostrarlo desde distintas perspectivas.
Para el TAC el haz de rayos que sale desde el tubo sale colimado en forma de abanico, planito y
divergente, y tiene un panel de receptores de imagen estrecho. Lo que a través del giro va
obteniendo un corte tras otro. En cambio, el conebeam amparándose en la propiedad de
divergencia de los rayos X, y me genera un haz colimado en forma de cono, que la gracia que con
un solo giro adquiero el volumen completo, para eso necesito un panel de receptores más grande
que el del TAC.

Conebeam

- Estudio Multiplanar, porque tengo diferentes vistas (coronal, axial, sagital)

- Permite evaluación sólo de tejidos duros (diferencia con TAC y RNM) del territorio
maxilofacial
- Alta Resolución espacial en Tejidos duros.
- Permite reconstrucciones 3d

Partes del Equipo

- Tubo de Rayos X
- Panel de receptores o detectores
- Carcaza o dispositivo que conecta las distintas partes

Tanto TAC, como CONEBEAM O RNM utilizan el mismo tipo de archivo de almacenamiento que es
el DICOM, el cual puede variar dependiendo de la calidad del examen en el CONEBEAM desde 40
MB a 1 GB.

Posición del Paciente en el CONEBEAM

Lo más común es con el paciente de pie, pero no es pocas partes existen equipos para que el
paciente esté sentado, e incluso hay algunos para que el paciente esté acostado.

Antiguamente al software del TAC, se le agregaba un parche llamado “DENTASCAN”, que permitía
realizar cortes en sentido transversal al arco dentario, que no permitía el software del TAC por sí
solo, pero luego todo esto se simplifico con el conebeam.

En imagenología digital, tanto en radiografía como fotografía, la unidad de almacenamiento de

información es el pixel, en los exámenes tridimensionales corresponde al Voxel ( 3 planos del
espacio). Entonces la forma que tenga este voxel va a determinar que tanta exactitud de
reproducción tiene mi examen. La ventaja del conebeam es que los voxeles son isotrópicos, eso
quiere decir que son cubos perfectos, miden lo mismo en los 3 planos del espacio. En cambio, en
el TAC, los voxeles son anisotrópicos, desconozco si actualmente existan equipos que manejen
voxeles isotrópicos, lo que quiere decir que miden lo mismo en un plano del espacio en este caso
en el plano axial, pero tiene ligeras diferencias de medidas en su profundidad y en altura. En el
TAC el plano axial es 100% confiable, pero las reconstrucciones que yo pueda tener o las vistas en
el plano coronal o sagital tienen una pequeña distorsión, porque el voxel es anisotrópico.

Por ese motivo el conebeam posee una relación de 1 es a 1 en todos los planos del espacio.

La mayor utilización del CONEBEAM actualmente (90%) corresponde a implantología, de ahí de a

poco se ha introducido la endodoncia y la ortodoncia, con la cefalometría 3d.

Actualmente también se utiliza para la medición volumétrica de la vía aérea, en paciente con
apnea del sueño, aunque es discutible la utilidad del examen, ya que el examen se toma de pie.

Este esquema nos sirve para poseer una referencia con los distintos exámenes y su relación a la
radiación natural o en bueno chileno parado al sol.

ARTEFACTOS EN CONE BEAM (RELACIONADOS AL PACIENTE)

El artefacto es una formación en la imagen resultante, de algo que no está ahí, que se generó por
un motivo que es anexo a lo que hay a la zona que estoy evaluando. El cual puede ser por motivos
diversos, incluso hasta el movimiento.

• ENDURECIMIENTO DEL HAZ (BEAM HARDENING)

- DISTORSIÓN DE ESTRUCTURAS METÁLICAS, que corresponde a este destello en relación a las

amalgamas o casquetes metálicos.

- BANDAS “OSCURAS ENTRE ELEMENTOS DE DIFERENTE DENSIDAD”, o hipodensas. En

radiografía utilizamos los conceptos de radiolúcido o radioopaco, en tomografía, utilizaremos
hipodenso e hiperdenso, el cual se produce mucho en los conos de endodoncia, el cual puede ser
en copa (puntito), en abanico (que es divergente que se puede confundir con un rasgo de fractura)
o circunferencial (es alrededor de todo el cono), lo que me podría confundir y yo decir que faltó
condensación lateral y sólo sea artefacto. Finalmente, también existe el artefacto hiperdenso, en
el cual se genera una prolongación de esa zona “hiperdensa” hacia los extremos, dando la
sensación como si el relleno hubiera perforado la raíz, y que se puede observar en todos los
planos, lo que demuestra que el conebeam posee ciertas limitaciones que van en esta línea. Estos
artefactos pueden ser disminuidas con algunas herramientas pero que van en desmedro de la
nitidez.
En el caso de los implantes se produce el segundo efecto, con bandas alrededor del implante.

- MOVIMIENTO; el cual se manifiesta a través de dobles contornos de todas las estructuras

- CIRCULOS O ANILLOS DADOS POR IMPERFECCIONES EN SENSOR O MALA CALIBRACIÓN

Escala Hounsfield

Es una escala que mide la atenuación del haz de rayos antes de llegar al sensor, y le asigna un valor
numérico, y de acuerdo a esta atenuación yo puedo saber que tejido atravesó el haz de rayos. Su
numeración va del -1000 (aire) pasando por el 0 (agua) al + 1000(hueso cortical). Si lo quisiéramos
proyectar a tejidos dentarios, estaríamos hablando del +2000 o hasta +3000. Uno puede conocer
cuál es el valor de una zona, en la estación de trabajo del TAC y me va asignar un valor y en
relación a ese valor, voy a saber que tejido tengo. La imagen de tejidos blandos del TAC no es tan
Buena en comparación a una RNM, pero puedo saber su contenido en relación a esta escala. Por
eso puedo diferenciar tejidos blandos. En conebeam no aplica la escala Hounsfield, lo que no
quiere decir que el valor numérico no me sirva, pero no es Hounsfield. Por ejemplo, si yo le tome
un conebeam como control de exeresis de un quiste radicular y luego le tomo uno nuevos meses
después para evaluar neoformación ósea, ambos valores me permiten saber si se está formado
hueso pero no es Hounsfield, no es homologable pero tiene utilidad.

Por qué no en CONE BEAM?

Como dijimos el haz de rayos en el TAC está colimado en forma de abanico plano y divergente, y
como se aprecia existe siempre radiación dispersa o secundaria que va sin sentido, y es la razón
por la que yo no puedo diferenciar tejidos blandos. En el TAC está diseñado para que cuando el
haz pase por la materia y se genere radiación dispersa que siempre se va a generar esos fotones
de rayos nuevos que se generan al interactuar con la materia, que poseen menos energía y que no
van a llegar al sensor, de cierta el TAC está diseñado para que la radiación dispersa no contamine
el panel de receptores, y la información que recibe es limpia, es solo la información que pasa por
el tejido en estudio. En cambio, en el Conebeam, por ejemplo, si yo vengo con el haz de rayos voy
a obtener información de varias estructuras ensuciando el panel de receptores que no tienen
ninguna repercusión en la obtención de información del tejido óseo, pero es esa “suciedad” del
panel de receptores la que no me va a permitir diferenciar entre los tejidos blandos, y por eso voy
a observar como una masa blanda. El Conebeam en desmedro de poder ver tejidos blandos, con
tal de que el examen sea rápido y con poca radiación, hace un panel de receptores más grande
sabiendo que no voy a poder diferenciar tejidos blandos porque voy a tener este panel con zonas
contaminadas con esta radiación dispersa, y además por eso las reconstrucciones 3d son tal malas
en comparación al TAC que son perfectas.

Conceptos Básicos

- F.O.V. (FIELD OF VIEW – CAMPO DE VISUALIZACIÓN)

- R.O.I. (REGION OF INTEREST – REGIÓN O ZONA DE INTERÉS

Como norma general la consigna es que el campo de visualización debe limitarse lo más posible a
la región de interés, porque tengo diversos campos de visualización muy pequeños, con
volúmenes muy pequeñitos y otros con volúmenes muy grandes. Entonces si quiero un implante
unitario, para que voy a pedir un cráneo completo. Hay un costo biológico en radiación, además
del económico, además un costo en la calidad de imagen. Existen equipos que son más versátiles
que otros, por ejemplo puedes tomar un volumen de 5 x 5, doy dos medidas porque son un
cilindro (diámetro por altura), para endodoncia, uno toma volúmenes de 5 x 5 o de 4 x 5 que son
de 2 a 3 dientes ya que con eso obtengo una mejor calidad de imagen, pero si yo quiero una
mandíbula completa, le pido al equipo que me tome un volumen más grande, y si quiero los dos
maxilares un volumen aún más grande. También hay equipos que tienen un solo volumen de 8 x
10 o de 10 x 10 que toman un maxilar. Pero en general a mayores volúmenes menor calidad de
imagen o resolución a diferencia que a menores volúmenes mejor calidad de imagen o resolución,
y es porque los equipos vienen seteados de esa forma para irradiar menos, se presupone que si yo
estoy tomando un volumen grande es para una zona más extensa y no requiero tanto detalle, no
así un volumen pequeño que seguramente es para ver algo muy preciso, un rasgo de fractura, una
perforación radicular.

Por ejemplo, los volúmenes más grandes, este bimaxilar de 10 x 10 demora 12 segundos, y el
tamaño del voxel es 183 micrones, en cambio si me voy al pequeño 5 x 5 inmediatamente baja a
90 micrones el valor del voxel y recuerden entre más pequeño mejor calidad de imagen o
resolución. Esto el equipo lo hace en forma automático, podría modificar estos valores, pero con el
resultado de irradiarlo mucho más al paciente y lo transforma como casi tomarle un TAC. En
conclusión, lo que determina la resolución no es el CONEBEAM sino el tamaño del voxel.

Mientras más pequeño el voxel requiere más radiación y eso hace que en pacientes que posean
mucho metal o muchas endodoncias, se genere más artefacto. Algunas solicitudes se realizan
sugiriendo el “modo endo” que es un volumen muy pequeño con un voxel bien pequeño, pero
para que esto resulte el diente debe estar inmaculado porque si posee una amalgama o un cono
de gutapercha, y lo que obtengo es sólo artefacto. Por lo que debe ser elegido en algunos
momentos o circunstancias.

Indicaciones generales

• Cirugía maxilofacial (ortognática – desinclusiones, extirpación de lesiones)

• Endodoncia; evaluar retratamientos, fracturas, signos de autolisis radicular

• Trauma dentario y maxilofacial

 • Evaluación de crecimiento y desarrollo (ortodoncia) con la cefalometría 3d, pero para eso
debo irradiar el cráneo completo y sobretodo en niños.

• Evaluación volumétrica de vía aérea

• Evaluación de cavidades paranasales, en la cual se posee una buena calidad de imagen de

las paredes, el ostium de drenaje, pero si tengo ocupado una cavidad sinusal, no voy a
poder saber realmente que es lo que tiene. Por ejemplo, el problema radica que se puede
observar en forma similar un carcinoma de células escamosas que un quiste de retención
mucosa.

• Diagnóstico de patología en general (tumores, quistes, lesiones fibro óseas, etc)

• Evaluación del componente óseo de las articulaciones témporomandibulares

• IMPLANTOLOGÍA (Pre y POST)

Aplicaciones de la Tomografía de Haz Cónico en Implantología

- Localizar y determinar la distancia a las estructuras anatómicas vitales; podemos hablar

de localizar y determinar la distancia con las estructuras anatómicas nobles, canal
mandibular, seno maxilar, conducto nasopalatino, etc.
- Medir la anchura del hueso alveolar y visualizar el contorno del hueso.
- Determinar si es necesario un injerto de hueso o un levantamiento de seno.
- Seleccionar el tamaño y el modelo de implante más adecuado.
- Optimizar la localización del implante y su angulación.
- Reducir los tiempos quirúrgicos.
- Evaluación del estatus de implantes previamente colocados

Evaluación Periodontal

• Defectos periodontales bucales o linguales y de la furca. Sin embargo, la detección del

nivel de hueso interproximal es similar a la radiografía convencional. Si es que el defecto
o la reabsorción es horizontal, pero en los defectos angulares si es superior el conebeam.
En defectos de más de una pare, porque puedo ver la profundidad, logro ver el
compromiso de la raíz.

• CBCT supera a la radiografía convencional intraoral en precisión para la determinación

del nivel de hueso periodontal después de la terapia de regeneración periodontal.

Diagnóstico de Caries

La utilidad de la CBCT en la detección de caries, todavía es ampliamente discutida. Se afirma que

la CBCT debe ser limitada al estudio de dientes sin restaurar, mientras que los resultados no son
conclusivos en cuanto a la identificación de caries proximales existen escasos datos sobre las
lesiones oclusales y las de puntos y fisuras. En conclusión, no es de mayor utilidad, por el mismo
tema de la radiación secundaria y por artefacto, por el endurecimiento del haz. Aunque existen
estudios que dicen que, si sirve en caries bajo restauración, pero son estudios hechos in vitro en
dientes sobre modelos de yeso o en cadáveres y que es lo que no tienen los cadáveres que si tiene
el paciente vivo es el agua, y la radiolisis del agua es lo que genera la dispersión.

¿Con que tipo de examen evaluar un implante?

- ¿En qué etapa está?

- Que se necesita ver? (Ajuste, inclinación, relaciones, tejido óseo adyacente,
¿Oseointegración?) la oseointegración no se puede observar en radiografía, a lo más
puedo evidenciar la formación de hueso pero de ahí llamarlo oseointegración hay un km
de distancia.
- ¿Está asociado a injerto?
- ¿Presenta sintomatología?
- ¿Controles seriados?
- Principio de JUSTIFICACIÓN DEL EXAMEN

Ejemplos

Muy importante al momento de solicitar un examen, registrar el motivo e idealmente la fecha de

implantación.

Evaluar posible fractura

Radiografías Intraorales

Protocolo que usamos los radiólogos para referirnos a las imágenes intraorales

■ Zona de ubicación

■ Inclinación (Si es posible)

■ Presencia de aditamentos

■ Ajuste de aditamentos

■ Relación roscado – tejido óseo; en implantología hay que evitar hablar de reabsorción
ósea salvo que yo tenga una imagen previa. Como no se a que nivel fue dejado el
implante, sólo puedo decir cuanto implante o superficie está sin soporte óseo.

■ Zonas adyacentes (Espacios peri implantarios), en las zonas laterales o zona apical.

■ Defectos óseos – Lesiones asociadas

Implantes en CONEBEAM
 ■ ¿Cuál es la real utilidad?

■ ¿Que cambia respecto a rx convencional, sobre todo intraoral?

VENTAJAS; tridimensionalidad

DESVENTAJAS costo económico o biológico

■ Prequirúrigo

■ Post quirúrgico

Cuando se evalúa una zona desdentada, yo estoy poniendo esto como ejemplo porque lo verán de
mejor forma cuando vean atrofia alveolar pero los maxilares generalmente se atrofian de esta
forma y esta clasificación pese a ser antigua se sigue utilizando mucho que es la clasificación de
Lekholm y Zarb 1985, que en relación a la forma del maxilar se puede clasificar de la letra a a la E,
pueden ver informes que eso lo tengan o no. También existe una clasificación de Lekholm y Zarb
de 1985 respecto al tipo de hueso en cuanto a su composición donde tenemos el hueso tipo I, que
es un hueso cortical con muy poco trabeculado, tipo II con un poco más de tejido esponjoso, el
tipo III con más cantidad de tejido esponjoso y el tipo IV con harta cantidad de tejido esponjoso,
pero con trabeculado mucho más grande. Para implantes el tipo ideal sería entre II y III.

Protocolo post quirúrgico o controles

■ En implantes (Incluido accidentes) Zona de ubicación

■ Inclinación (Si es posible)

■ Presencia de aditamentos

■ Ajuste de aditamentos

■ Relación roscado – tejido óseo

■ Zonas adyacentes (Espacios peri implantarios)

■ Defectos óseos – Lesiones asociadas

■ Describir hallazgos

En control de injertos

- Describir ubicación
- Extensión
- Homogéneo o heterogéneo
- Presencia de interfaces (Gaps)
 - Descartar secuestros
- Medir
- Describir hallazgos

Existe una especie de guía para uso de conebeam “American Academy of Periodontology Best
evidence consensus statement on selected oral applications for Conebeam computed
tomography”, en la cual llegan a un consenso haciéndose 3 grandes preguntas.

Primera pregunta clínica: ¿Debe el CBCT reemplazar a las imágenes 2D en el manejo quirúrgico de
pacientes que requieran implantes? El consenso a grandes rasgos es que si.

• Evaluación de morfología radicular y patologías asociadas, para posibles reconstrucciones

o reemplazos.

• Localización de estructuras anatómicas relevantes y su relación con instalación de

implantes

• Elevación de seno maxilar

• Evaluación de injertos óseos autógenos (Sitio donante)

• Fabricación de guías quirúrgicas

• Evaluación post injertos óseos

• Complicaciones de implantes previamente instalados

• Trabajo en equipo en planificación en conjunto con con rehabilitador

• Pacientes con biotipo fino de encía o con riesgo de deformaciones de tejido blando y óseo
durante el tratamiento con implantes

Segunda pregunta: ¿Es útil en cbct en la determinación del riesgo de daño a estructuras
periodontales en pacientes de ortodoncia?

• Paciente maduro del punto de vista óseo, que requiera la instalación de dispositivos
intraóseos para su tratamiento (Tornillos, descompresiones, etc)

• Fenotipo dentoalveolar fino

• Cuando la maloclusión requiere movimientos ortodóncicos avanzados

• Paciente esqueletalmente inmaduro que requiere manejo interdisciplinario

• Recesiones gingivales

• Pacientes ortodóncico – quirúrgicos

• Manejo de ATM
 • Problemas congénitos (Deformidades)

• Terceros molares impactados

• Dientes retenidos / Incluidos

Tercera pregunta: ¿El cBCT tiene un valor agregado en el diagnóstico, planificación o manejo en
periodontitis?

• La evidencia actual no lo recomienda como de uso rutinario

• Se recomienda en algunos casos avanzados, mejorando la compresión y severidad de los

distintos defectos. Particularmente cuando estos defectos son verticales

• Ante compromiso endodóntico y periodontal

• En caso de manejo mulidisciplinario: Planificación y establecer pronósticos

ELEMENTOS FUNDAMENTALES A CONSIDERAR EN EL PROCESAMIENTO DEL VOLUMEN; cuando

uno recorre un volumen y quiere ver ciertas cosas tiene que tener claro el grosor del corte que yo
haga va a cambiar la resolución de la imagen mientras más fino sea el corte mejor será la
resolución porque pese a que el conebeam por definición no tiene superposición de estructuras, si
yo corto por ejemplo a la altura de un incisive y que debe tener 4 mm de grosor por supuesto que
voy a tener superposición dentro de esos 4 mm.

• GROSOR DE CORTE (AFECTA LA RESOLUCIÓN)

• BRILLO Y CONTRASTE; Muchas veces sólo modificación brillo y contraste, es muy útil por
ejemplo para detectar fracturas

Ventajas de la Tomografía de Haz Cónico

La exposición si la comparamos con el TAC (La radiación total equivaldría a un 20% de TC

convencional y a una exposición radiográfica de una serie periapical completa)

En resumen

Ventajas
Elimina por completo la superposición de imágenes; Salvo que yo quiera usar volúmenes muy
gruesos y que no se recomienda

Se pueden visualizar imágenes de alta calidad en los tres planos del espacio.

Reconstrucciones tridimensionales a escala real 1 a 1. por el voxel isotrópico

Cortes tomográficos a diferentes escalas.

Rapidez y comodidad en el examen (10 a 70 segundos).

Nitidez de la imagen. En tejidos duros

Dosis de radiación menor que con la tomografía convencional. Con la configuración base del
equipo

Posibilidad de manipular, medir y planear mediante el software. Permite cortes transversales y

generar panorámica

Desventajas

Movimiento del paciente

Artefactos

Costo del equipo

Necesidad de aprender un nuevo idioma informático