CUADRO-RECIBO-POLIZA

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INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA BAJO EL Nº 5

INSCRITA EN SUNACOOP BAJO EL NRO. 337.753
INSCRITA EN EL REGISTRO PUBLICO DEL MUNICIPIO BOLIVAR DEL ESTADO ANZOÁTEGUI, BAJO EL N° 46, FOLIO 210, TOMO 21. J-29746978-8

FECHA DE EMISIÓN ASESOR ASOCIADO NÚMERO DE RECIBO NÚMERO DE POLIZA

14-11-2023 COD#12 TEMP-PLA PA-3276 0124-0011708-00014459-00-0000007152

OFICINA DE EMISION FECHA DE VIGENCIA Hora de emision: 12:00M

CENTRO COMERCIAL PLAZA LAS AMéRICAS, FINAL DEL BOULEVAR EL CAFETA 14-11-2023 a 14-11-2024 Hora de vencimiento: 12:00M

DATOS DEL TOMADOR

NOMBRE Y APELLIDO CI / RIF TELÉFONOS

CESAR JOSE GONZALEZ CAMPBELL 15219846 04143891375 / 04143891375

DIRECCIÓN

SANTA SOFIA

ESTADO CIUDAD ZONA POSTAL CORREO

MIRANDA DISTRITO CAPITAL RAFAELA.HER@GMAIL.COM

DATOS DEL ASEGURADO

NOMBRE y APELLIDO CI / RIF TELÉFONOS

CESAR JOSE GONZALEZ CAMPBELL 15219846 04143891375 / 04143891375

DIRECCIÓN

SANTA SOFIA

ESTADO CIUDAD ZONA POSTAL CORREO

MIRANDA DISTRITO CAPITAL 00 RAFAELA.HER@GMAIL.COM

DATOS DEL CONDUCTOR

NOMBRE Y APELLIDO CI / RIF TELÉFONOS

CESAR JOSE GONZALEZ CAMPBELL 15219846 04143891375 / 04143891375

DATOS DEL VEHÍCULO

PLACA: AF556IS MARCA: TOYOTA MODELO: LAND CRUISER 20/URJ200L-GNZEKV

TIPO: Hasta 800 Kg de Peso CLASE: PARTICULAR Y RUSTICOS USO: PARTICULAR

S/CARROCERIA: JTMHY05J3K5029074 S/MOTOR : 3URFE3402128 COLOR: BLANCO

PUESTOS: 8 PESO: 2665 KG AÑO: 2019

DESCRIPCIÓN DE COBERTURAS SUMAS ASEGURADAS PRIMA ANUAL

RCV 54.45
DAÑOS A PERSOMAS 2,997.00

DAÑOS A COSAS 3,753.00

EXCESO DE LIMITES A PERSONAS 20,000.00 68.86

APOV 304.19
MUERTE ACCIDENTAL 3,500.00

INVALIDEZ 3,500.00

GASTOS MEDICOS 3,750.00

GASTOS FUNERARIOS 12,500.00

ALPD 50,000.00 280.50

PRIMA TOTAL ANUAL 708.00

DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE DOCUMENTO ES PROVENIENTE DE UNA FUENTE LíCITA Y NO TIENE RELACIóN ALGUNA CON DINERO, CAPITALES,
BIENES, HABERES Y BENEFICIOS DE LAS ACTIVIDADES ILíCITAS O DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIóN DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO PREVISTOS EN EL ARTíCULO 46 DE LAS
NORMAS SOBRE LA PREVENCIóN, CONTROL Y FISCALIZACIóN DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIóN DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.

FIRMA DEL TOMADOR FIRMA AUTORIZADA

PRINCIPAL: AV. JORGE RODRIGUEZ DIAG. AL PUENTE MONAGAS, C.C. TRES, NIVEL PB, LOCAL 2, BARCELONA, EDO. ANZOATEGUI Aprobado por la Superintendencia de la
Actividad Aseguradora mediante providencia Nº 000512 de Fecha 14 de Febrero de 2014, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de VenezuelaNº 40.368 de Fecha 10 de
Marzo de 2014

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RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHÍCULO INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD

ASEGURADORA BAJO EL Nº 05
CARNET POLIZA
NRO DE POLIZA DESDE HASTA APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA
0124-0011708-00014459-00-0000007152 14-11-2023 14-11-2024 MEDIANTEPROVIDENCIA 000512 DE FECHA 14 DE FEBRERO 2014, PUBLICADA EN GACETA
OFICIAL DE LAREPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 40.368, DE FECHA 10 DE MARZO
NOMBRE y APELLIDO
DE 2014
CESAR JOSE GONZALEZ CAMPBELL
PLACA MARCA MODELO
AF556IS TOYOTA LAND CRUISER 20/URJ200L-GNZEKV FIRMA Y SELLO

AÑO USO COLOR

2019 PARTICULAR BLANCO
15219846
SERIAL DE CARROCERIA SERIAL DEL MOTOR
JTMHY05J3K5029074 3URFE3402128 WWW.SEFIRED.COM.VE

COOPERATIVA SEFIRED R.L

SEGUROS DE VEHICULOS

PRINCIPAL: AV. JORGE RODRIGUEZ DIAG. AL PUENTE MONAGAS, C.C. TRES, NIVEL PB, LOCAL 2, BARCELONA, EDO. ANZOATEGUI Aprobado por la Superintendencia de la
Actividad Aseguradora mediante providencia Nº 000512 de Fecha 14 de Febrero de 2014, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de VenezuelaNº 40.368 de Fecha 10 de
Marzo de 2014

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