Norma para la certificación

de los equipos PROA

Hospitalarios
Anexo III - Tablas
 Anexo III.
Tablas resumen
Nivel básico obligatorio
TIP. Estándar Resumen
1 Constitución del equipo PROA.
2 Designación del equipo core.
I 3 Definición de funciones.
Elaboración del Documento
4 Marco del PROA.
Organización y registro de las
5 actividades del equipo PROA.
Apoyo explícito de la dirección
II 6 médica y de la Comisión de
Infecciones y Antibióticos.
Análisis de necesidades,
determinando el tiempo de
9 dedicación semanal necesario
de cada miembro del equipo
PROA.
III El servicio de farmacia dispone
de los recursos informáticos
para calcular de forma estanda-
rizada la DDD y el servicio de
10 microbiología dispone de los
medios necesarios para realizar
informes acumulados de sensi-
bilidad a los antibióticos.
Cálculo anual:
DDD/1000 estancias siguien-
do la clasificación ATC.
11 Informe desagregado (extra-
hospitalarias y hospitalarias)
IV de sensibilidad acumulada a
antimicrobianos.
Informe desagregado (extra-
hospitalarias y hospitalarias)
12 de sensibilidad acumulada a
antimicrobianos.
NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS
Versión Check
Evidencia
a presentar list
Acta de la Comisión de Infecciones y
Documento
Antibióticos en la que se constituye y
aprueba el equipo de PROA.
único
Categoría profesional de cada miem- Documento
bro del equipo PROA. único
Relación de funciones de los miembros Última
del equipo PROA. actualización
Documento Marco del PROA (incluye
Documento
los puntos que detalla el estándar)
firmado por el director médico.
único
Actas de las reuniones realizadas y el
Registro del
seguimiento de los acuerdos al equipo
de PROA.
último año
Anexo I.
El acta de la Comisión de Infecciones
Documento
único
y Antibióticos.
Informe con el análisis de necesidades
de recursos humanos donde se especi-
fique el tiempo de dedicación semanal
Última
necesario que sería necesario para su
correcto desarrollo de cada miembro
actualización
del equipo PROA y de las personas
implicadas en el mismo.
Documento que acredite que el hos-
pital dispone de un "programa para el
cálculo automático de la DDD" y de los Última
recursos técnicos para realizar infor- actualización
mes acumulados de sensibilidad a los
antibióticos.
Registro con los datos del indicador. Anual
Informe desagregado (extrahospita-
larias y hospitalarias) de sensibilidad
acumulada a antimicrobianos.
Anual
 Versión Check
TIP. Estándar Resumen Evidencia
a presentar list

Análisis del resultado de los

indicadores (proceso, consumo
Análisis del resultado de los indicado-
y datos de sensibilidad):
res:
Difusión a la Comisión de
Registros del envío a la Comisión de
16 Infecciones y a todos los
servicios del hospital.
Infecciones y a todos los servicios
Anual
del hospital.
Presentación anual en sesión
Registros de las sesiones generales.
general a los servicios del
hospital.

IV Evaluación de objetivos y ela-

Análisis del seguimiento de los obje-
18 boración de planes de mejora.
tivos, indicadores y planes de mejora
realizados.
Anual

Publicación de los resultados Disponibilidad de los resultados de los

Última
19 de los indicadores en la página
web del centro.
indicadores del estándar número 11 en
intranet.
actualización

Informe de seguimiento anual (incluye

Elaboración del informe de
20 seguimiento anual.
los puntos que detalla el estándar)
firmado por la dirección médica.
Anual

 lanificación del programa formativo

P
Programa universal de forma-
21 ción continuada.
universal.
Registros de asistencia.
Anual

Se realizan asesorías clínicas e Registros de las asesorías clínicas e

23 interconsultas. interconsultas.
Anual

Formación complementaria
V 24 de especialistas en formación
Plan de formación de los especialistas
en formación incluye formación com-
Última
mediante el acuerdo con la actualización
plementaria sobre el PROA del centro.
Comisión de Docencia.

Procedimiento normalizado para la

Procedimiento normalizado
para la inclusión/exclusión de
26 los antimicrobianos en la guía
fármacoterapéutica.
inclusión/exclusión de antimicrobianos
siguiendo las directrices de la guía Última
GINF y teniendo en cuenta los infor- actualización
mes de posicionamiento terapéutico
de REvalMed.

Actualización periódica de la
guía local para el diagnóstico
y tratamiento de las principa- Guía del centro que incluye el registro Última
28 les enfermedades infecciosas de las modificaciones fechadas. actualización
guiada por la epidemiología del
VI centro.

Disponibilidad de un clínico
Curriculum que evidencie la experien-
experto en el diagnóstico y
cia de clínico experto en el diagnós- Última
29 tratamiento de enfermedades
infecciosas para la realización
tico y tratamiento de enfermedades actualización
infecciosas.
de interconsultas.

NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS

 Anexo III.
Tablas resumen

Versión Check
TIP. Estándar Resumen Evidencia
a presentar list

Siguiendo los indicadores Disponibilidad de los datos anuales

del Anexo II, datos anuales de sensibilidad local de los patógenos
VII B de sensibilidad local de los más frecuentes en la comunidad del la- Anual
patógenos más frecuentes en boratorio de microbiología del hospital
la comunidad. de referencia.

NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS

NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS
 Anexo III.
Tablas resumen

Nivel básico no obligatorio

Versión Check
TIP. Estándar Resumen Evidencia
a presentar list

El servicio de farmacia dispone Documento que acredite que el

III 10 de los recursos informáticos
para calcular de forma estanda-
servicio de farmacia dispone de un
"programa para el cálculo automático
Última
actualización
rizada los DOT. de los DOT”.

Cálculo anual: DOT/1000 estan-

IV 11 cias siguiendo la clasificación Registro con los datos del indicador. Anual
ATC.

VI 34 Sistemas de alerta para dosifi-

caciones inadecuadas.
La existencia de sistemas de alerta
para dosificaciones inadecuadas.
Última
actualización

NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS

NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS
 Anexo III.
Tablas resumen

Nivel avanzado obligatorio

Versión Check
TIP. Estándar Resumen Evidencia
a presentar list

Inclusión de los objetivos del Objetivos estratégicos del hospital

II 7 PROA en los objetivos estraté- para evidenciar que el PROA está
Última
actualización
gicos. incluido entre los mismos.

 a evidencia del nivel básico

L
Profesionales con dedicación
obligatorio.
específica a tiempo parcial para
Documento que acredite la
las actividades PROA.
disponibilidad de profesionales Última
9 35 h/semana cada 500 camas
distribuidas entre distintas es-
con dedicación parcial (35 h/ actualización
semana cada 500 camas) para
pecialidades para las activida-
las actividades PROA dentro de
des PROA.
la jornada laboral.
III El servicio de farmacia dispone
de prescripción electrónica &
alertas informáticas y el servicio Documento que acredite que el
de microbiología dispone de hospital dispone de prescripción
los medios necesarios para rea- electrónica & alertas informáticas Última
10 lizar informes acumulados de y de recursos técnicos para la ca- actualización
sensibilidad a los antibióticos racterización de los mecanismos
incluyendo la caracterización de resistencia específicos.
de los mecanismos de resisten-
cia específicos.

Cálculo anual:
DDD/1000 estancias estratifi-
cado por servicio o por unidad. Registro con los datos del indi-
11 Microorganismos multirresis- cador.
Anual
tentes.
Mortalidad cruda.

Semestralmen-
te: el informe
desagregado
Informe desagregado (servi- Informe desagregado (servicio) de resistencia
cio) de sensibilidad acumula- de sensibilidad acumulada a acumulada a an-
da a antimicrobianos. antimicrobianos. timicrobianos.
12 Informes de caracterización Informes de caracterización de Anualmente: los
de los mecanismos de resis- los mecanismos de resistencia informes de ca-
IV tencia específicos. específicos. racterización de
los mecanismos
de resistencia
específicos.

Análisis del resultado de los

indicadores (proceso, consumo
y datos de sensibilidad):
Difusión a la Comisión de
Infecciones y a todos los
16 servicios del hospital.
Presentación anual en las
Análisis del resultado de los indi-
cadores:
Registros del envío a la Comisión
de Infecciones y a todos los
servicios del hospital.
Registros de las sesiones clínicas
Anual

sesiones clínicas de cada uno de cada uno de los principales

de los principales servicios/ servicios/unidades asistenciales
unidades asistenciales del del hospital.
hospital.

NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS

 Versión Check
TIP. Estándar Resumen Evidencia
a presentar list

 lanificación del programa formativo

P
Programa formativo adaptado universal.
a las características propias Planificación del programa formativo
21 del servicio/unidad identifica-
do como crítico en el uso de
adaptado a las características propias Anual
del servicio/unidad.
antibióticos. Registros de asistencia de ambos
V programas.

Formación específica y obli- Plan de formación de los especialis-

gatoria de especialistas en tas en formación incluye formación Última
24 formación mediante el acuerdo específica y obligatoria sobre el PROA actualización
con la Comisión de Docencia. del centro.

Verificar que el equipo PROA tiene

Acceso informatizado a datos
acceso informatizado a datos analí-
analíticos, microbiológicos, Última
30 radiológicos y terapéuticos de
ticos, microbiológicos, radiológicos
y terapéuticos de los pacientes en
actualización
los pacientes en tiempo real.
tiempo real.

VI 32 Programas de apoyo al manejo

de pacientes con bacteriemias.
El programa de apoyo al manejo de
pacientes con bacteriemias.
Última
actualización

Programas de apoyo al manejo

El programa de apoyo al manejo de
de pacientes con infección Última
33 por microorganismos de difícil
pacientes con infección por microorga-
nismos de difícil tratamiento.
actualización
tratamiento.

NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS

 Anexo III.
Tablas resumen
TIP. Estándar Resumen
Mecanismo de comunicación y
coordinación entre los equipos
PROA del paciente hospitalario
A y del paciente comunitario, con
una reunión, al menos anual,
para analizar los objetivos
comunes.
Siguiendo los indicadores del
Anexo II, datos anuales de sen-
B sibilidad local (desagregados
por edad) de los patógenos más
frecuentes en la comunidad.
Designación de un microbioló-
go y de un clínico experto en
el diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades infecciosas
D
VII hospitalarias (para adultos y pe-
diatría) para asesorar al equipo
PROA comunitario de su área
de referencia.
Desde el área de salud se dis-
pone de acceso a los resulta-
dos analíticos, microbiológicos
F y radiológicos de los pacientes
que asisten al hospital de
referencia.
Protocolos de detección,
comunicación y actuación ante
I episodios de bacteriemia en
pacientes ambulatorios.
Protocolos de detección, comu-
nicación y actuación en casos
de identificación de microorga-
nismos de especial relevancia
J clínica y/o epidemiológica
detectados en muestras (no
hemocultivos) procedentes de
pacientes ambulatorios.
NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS
Versión Check
Evidencia
a presentar list
 as actas de las reuniones realizadas.
L
Los informes que justifiquen las accio-
nes compartidas.
Los objetivos verificando que se
haya realizado el seguimiento de los
mismos.
Los acuerdos de coordinación o
Anual
colaboración.
La guía consensuada de terapéutica
antimicrobiana de infecciones en la
comunidad.
Disponibilidad de los datos anuales de
sensibilidad local (desagregados por
edad) de los patógenos más frecuentes
en la comunidad del laboratorio de mi-
Anual
crobiología del hospital de referencia.
Registro de disponibilidad de un micro-
biólogo y un experto en enfermedades Última
infecciosas, así como registros de la
actividad realizada.
actualización
Evidencia de que los profesionales que
trabajan en atención primaria tienen
Última
acceso informatizado a los resultados
analíticos, microbiológicos y radiológi-
actualización
cos de los pacientes en tiempo real.
Protocolos de detección, comunicación
Última
y actuación ante episodios de bacterie-
mia en pacientes ambulatorios.
actualización
Protocolos de detección, comunicación
y actuación en caso de identificación Última
de microorganismos de especial rele- actualización
vancia clínica y/o epidemiológica.
NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS
 Anexo III.
Tablas resumen
Nivel avanzado no obligatorio
TIP. Estándar Resumen
En los informes acumulados de
sensibilidad a los antibióticos Informes de sensibilidad con inter-
14 se incluirá la interpretación de pretación de fenotipos asociados Según estándar 12
fenotipos asociados a mecanis- a mecanismos de resistencia.
IV mos de resistencia.
Evaluación anual de la calidad
de la prescripción de antimi-
17 crobianos mediante estudios
transversales.
Inclusión de las actividades
V 22 formativas en los objetivos de
cada servicio y de sus profe-
sionales.
Se dispone de protocolos para
31 garantizar la administración
segura de antimicrobianos.
Determinar los niveles plas-
máticos de vancomicina y
35 aminoglucosidos que permitan
ajustar la dosis en base a indi-
VI cadores PK/PD.
Pruebas rápidas para identi-
37 ficación de microorganismos
resistentes.
Auditorías para evaluar la cali-
38 dad de la prescripción.
Protocolos de derivación
VII E hospitalaria para las patologías
infecciosas más prevalentes.
NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS
Versión Check
Evidencia
a presentar list
Informe del estudio transversal de
la adecuación de prescripciones
antibióticas.
Anual
 creditación de que las unida-
A
des del centro incluyen activi-
dades formativas dentro de sus
Última
actualización
objetivos individuales.
Procedimientos/protocolos del
Última
centro para la administración
segura de antimicrobianos.
actualización
Proporcionar el nº de tratamientos
(vancomicina/aminoglocosido)
fuera de rango que, tras la
Última
corrección de dosis en base a
índices PK/PD se consiguió que se
actualización
situaran en los valores de referen-
cia a lo largo de un año.
Listado sobre las pruebas rápidas
Última
utilizadas para identificación de
microorganismos resistentes.
actualización
 rograma de auditorias que
P
especifique los objetivos prees- Última
tablecidos. actualización
Registro de auditorías.
Protocolos o criterios de deriva-
ción a los servicios hospitalarios
para pacientes que requieran
un manejo compartido, o la guía
de terapéutica antimicrobiana
Última
actualización
de infecciones en la comunidad
consensuada donde se contemple
esta información.
NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS
 Anexo III.
Tablas resumen

Nivel excelente obligatorio

Versión Check
TIP. Estándar Resumen Evidencia
a presentar list

Documentación que certifique que

la comunidad autónoma dota de
incentivos económicos (mediante
la inclusión en los acuerdos de
gestión, carrera profesional u otro
Objetivos del PROA están liga- Última
II 8 dos a incentivos.
tipo de incentivo económico que el
Servicio de Salud Autonómico con-
actualización
sidere) a los servicios relacionados
con la actividad PROA que cumplen
con los objetivos marcados por el
equipo PROA del hospital.

 a evidencia del nivel básico

L
Profesionales con dedicación
obligatorio.
exclusiva a jornada completa
Documento que acredite la
para las actividades PROA. 35
disponibilidad de profesionales Última
9 h/semana cada 250 camas
distribuidas entre distintas es-
con dedicación exclusiva (35 h/ actualización
semana cada 250 camas) para
pecialidades para las activida-
las actividades PROA dentro de
des PROA.
la jornada laboral.
III
El servicio de farmacia dispone
de prescripción electrónica Documento que acredite que el
asistida por consejos de do- hospital dispone de prescripción
sificación y que el servicio de asistida por consejos de dosifica- Última
10 microbiología dispone de los ción y de recursos técnicos para actualización
medios necesarios para realizar realizar estudios de epidemiología
estudios de epidemiología molecular.
molecular.

Cálculo trimestral:
DDD, DOT/1000 estancias,
1000 ingresos. Incluir la evo-
Trimestralmente
lución de todas las familias de
los indicadores
antibióticos según la clasifica-
de consumo,
ción ATC.
microbiológicos
Microorganismos multirresis-
Registro con los datos del indi- y clínicos.
11 tentes desagregado (unida-
des/servicios del hospital).
cador. Evaluaciones
periódicas de
Mortalidad cruda. Se realizan
calidad de la pro-
evaluaciones periódicas de ca-
filaxis antibiótica
lidad de la profilaxis antibiótica
quirúrgica.
quirúrgica utilizando indica-
IV dores de calidad de proceso
establecidos por el ECDC.

Trimestralmen-
te el informe
desagregado
Informe desagregado (servi- Informe desagregado (servicio) de sensibilidad
cio) de sensibilidad acumula- de sensibilidad acumulada a acumulada a an-
12 da a antimicrobianos.
Informes de la epidemiología
antimicrobianos.
Informes de la epidemiología
timicrobianos.
Anualmente el
molecular del centro. molecular del centro. informe de la
epidemiología
molecular del
centro.

NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS

 Versión Check
TIP. Estándar Resumen Evidencia
a presentar list

Se certifica el cumplimiento de
Informe de la revisión al azar de 50
los protocolos para garantizar Última
31 la administración segura de
ciclos de tratamiento antimicrobiano
indicados en el último mes.
actualización
antimicrobianos.

Determinar los niveles plas-  º de tratamientos que fueron

máticos de antimicrobianos
tomando como referencia
concentraciones procedentes
VI 35 de modelos poblacionales y
sus relaciones con valores de
la concentración mínima inhibi-
toria (CMI).
N
ajustados a lo largo de un año a los
indicadores PK/PD.
El centro dispone de programas infor- Última
máticos para la interpretación de las actualización
concentraciones de antimicrobianos
y posterior recomendación de ajuste
de dosis.

Información sobre los protocolos TADE

Protocolos TADE para trata-
para el tratamiento ambulatorio de
miento ambulatorio de pacien- Última
40 tes con antibióticos de uso
pacientes con antibióticos de uso hos-
pitalario, puestos en marcha coordina-
actualización
hospitalario.
damente con atención primaria.

NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS

 Anexo III.
Tablas resumen

Nivel excelente no obligatorio

Versión Check
TIP. Estándar Resumen Evidencia
a presentar list

Evaluar trimestralmente: Trimestralmente

La calidad en la atención a los la calidad en la
pacientes con bacteriemia por atención a los
bacterias multiresistentes. pacientes con
Anualmente: bacteriemia por
Los indicadores de proceso bacterias multire-
Registro con los datos del indi-
11 relacionados con la duración
de tratamientos (porcentaje
cador.
sistentes.
Anualmente los
del nº de tratamientos con indicadores de
una duración mayor de 7 días proceso rela-
y del nº de pacientes con tra- cionados con
tamiento antibiótico con una la duración de
duración mayor de 7 días). tratamientos.

Informe de sensibilidad o antibio-

Informe selectivo en base al
grama adaptado al tipo de mues-
13 tipo de muestra, microorganis-
mo y perfil de resistencia.
tra y al microorganismo causante
Según estándar 12
de la infección.

Los informes acumulados de

IV sensibilidad a los antibióticos
Informes de sensibilidad en base
15 se realizarán también en base
a puntos de corte epidemioló-
a ECOFF.
Según estándar 12

gicos.

Análisis del resultado de los

indicadores (proceso, consumo
y datos de sensibilidad):
Difusión a la Comisión de
Infecciones y a todos los
16 servicios del hospital.
Presentación semestral en las
Análisis del resultado de los indi-
cadores:
Registro de envío a la Comisión
de Infecciones y a todos los
servicios del hospital.
Registros de las sesiones clínicas
Semestralmente

sesiones clínicas de cada uno de cada uno de los principales

de los principales servicios/ servicios/unidades asistenciales
unidades asistenciales del del hospital.
hospital.

Evaluación anual de la calidad

 sesorías realizadas.
A
de la prescripción de antimi-
17 crobianos mediante asesorías
Informe de los estudios trans-
versales.
Anual
clínicas continuadas.

Disponibilidad de rotación
Los itinerarios formativos del Última
24 específica de residentes con el
equipo PROA.
centro. actualización

V 25 Dispone de herramientas
e-learning.
Se verifica que el centro dispone
y utiliza herramientas e-learning.
Última
actualización

Capacidad para realizar acti-

Registros de la actividad realizada Última
27 vidad PROA las 24h/365 días
al año.
durante la urgencia. actualización

NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS


TIP. Estándar Resumen
Sistemas de alerta ante dispari-
36 dad entre la sensibilidad bacte-
riana y el antibiótico prescrito.
VI Sistema informático de apoyo a
la decisión a los equipos PROA
Evidencias sobre el sistema informático
basados en la integración de
39 los datos farmacológicos, mi-
de apoyo a la decisión a los equipos
PROA utilizado.
crobiológicos, epidemiológicos
y clínicos.
Siguiendo los indicadores del
Anexo II, datos anuales de sen-
sibilidad local (desagregados
B por edad, sexo y lugar de pro-
cedencia) de los patógenos más
frecuentes en la comunidad.
Modelo de antibiograma para
atención primaria adaptado al
C tipo de muestras de infeccio-
nes de la comunidad.
VII Procedimiento para la verifica-
ción de sospechas de alergia a
G antibióticos y su registro en la
historia de clínica del paciente.
Mecanismo de alerta para
identificar pacientes de alta
hospitalaria o pacientes en la
H comunidad que ingresan en el
hospital con infección o colo-
nización por microorganismos
multirresistentes.
NORMA PARA LA CERTIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS PROA HOSPITALARIOS
Versión Check
Evidencia
a presentar list
Existencia de sistemas de alerta ante
Última
disparidad entre sensibilidad bacteria-
na y el antibiótico prescrito.
actualización
Última
actualización
Disponibilidad de los datos anuales de
sensibilidad local (desagregados por
edad, sexo y lugar de procedencia) de
los patógenos más frecuentes en la
Anual
comunidad del laboratorio de micro-
biología del hospital de referencia.
Informe de sensibilidad o antibiograma Última
adaptado a atención primaria. actualización
Disponibilidad de un procedimiento
para la verificación de sospechas de Última
alergias por parte del servicio de aler- actualización
gología y/o inmunología.
Programas de pacientes con infección
o colonización por microorganismos
Última
multirresistentes con recomendaciones
específicas para su abordaje (trata-
actualización
miento, medidas de aislamiento, etc.).