Instrumento Superv I-2

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION REGIONAL DE SALUD TACNA
INSTRUMENTO DE SUPERVISIÓN INTEGRAL de SALUD

CATEGORIA I - 2
RED/ MCIRORED: ESTABLECIMIENTO:

NOMBRE DEL DIRECTOR/JEFE:
EQUIPO SUPERVISOR:
FECHA DE LA VISITA DE SUPERVISIÓN:

COMPONENTE I : ESTRUCTURA DE RECURSOS
MACROPROCESO 1 .- Disponibilidad de recursos estratégicos disponibles
CRITERIO
N° PROCESO VERIFICADORES S OBSERVACIONES
SI NO
ESTANDAR 1 : El establecimiento de salud cuenta con la Infraestructura adecuada para la atención de acuerdo a nivel de categoría.
Cuenta con los ambientes físicos adecuados para su nivel Observación Directa en servicio, Lista de
1 de categorización Chequeo 1
2 Las areas físicas se encuentran en buen estado de

conservación y operativos
Observación Directa en servicio, Lista de
Chequeo 1
Observación directa de documentos: Ficha de

3 La infraestructura cuenta con el saneamiento legal
correspondiente
Registros Públicos, Titulo de propiedad, actas de
trámite.
El establecimiento de salud cuenta con plan de

4 mantenimiento preventivo y recuperativo de la planta física
y servicios básicos, incorporada al plan
Plan de Mantenimiento aprobado, POI Red,
Cuadro de Necesidades del Establecimiento.
operativo institucional (POI).
ESTANDAR 2 : El Establecimiento de Salud cuenta con el Equipamiento Adecuada de acuerdo a su nivel de categoría.
El establecimiento de salud cuenta el equipamiento básico Observación Directa en servicio, Lista de
1 y adecuado a su nivel de categorización. Chequeo 2
Los equipos se encuentran en buen estado de Observación Directa en servicio, Lista de
2 conservación, operativos y en uso. Chequeo 2
Se tiene inventario actualizado de equipos (rótulos visibles)
3 y emisión de informe de resultados (no concordancia, Informes de inventario, inventario físico
faltantes, entre otros) a niveles actualizado al año anterior.
decisores.
Plan de reemplazo y de mantenimiento

4 preventivo y recuperativo aprobado, POI Red,
El establecimiento de salud cuenta con plan de reemplazo y Cuadro de Necesidades del Establecimiento.
mantenimiento preventivo y recuperativo de sus equipos,
incorporada a plan operativo institucional (POI).
5 Se realiza supervisión y mantenimiento preventivo de los Informes de mantenimientos preventivos del
equipos de manera periódica. año anterior.
ESTANDAR 3 : El Establecimiento de Salud cuenta con el Personal adecuado para el nivel de categoría
El establecimiento de salud dispone de personal
1 profesional Médico suficiente para la atención de acuerdo a Lista de Chequeo 9
su nivel de categoría.
El establecimiento de salud dispone de personal profesional
2 No Médico suficiente para la atención de acuerdo a su nivel Lista de Chequeo 9
de categoría.

3 Técnico y Auxiliar de enfermería suficiente para la atención Lista de Chequeo 9
de acuerdo a su nivel de categoría.

4 Técnico y Auxiliar administrativo suficiente para la atención Lista de Chequeo 9
de acuerdo a su nivel de categoría.
ESTANDAR 4 : Los insumos y materiales son adquiridos y distribuidos de acuerdo a los procedimientos establecidos.
1 Se tienen programadas las necesidades de insumos y

materiales por cada área o servicios.
Informes, VERIFICAR IN SITU
2 Se realiza el requerimiento de insumos y materiales de

acuerdo a programación por cada área/servicio.
Informes, cuadro de requerimientos VERIFICAR
IN SITU
Se tiene control visible actualizado de insumos y materiales

Tarjetas visibles, muestrear los materiales de
3 en el área de distribución (almacén) y su cuantificación está mayor rotación y verificar stock adecuado.
acorde a lo esperado por institución.
RED/ MCIRORED : ESTABLECIMIENTO:
COMPONENTE II : GESTION LOCAL E INSTITUCIONAL
MACROPROCESO 2 .- Planeamiento y Control
CRITERIO
SI NO
ESTANDAR 5: El Establecimiento de Salud cuenta con su Plan de Trabajo Anual, enmarcado en el PSL y POI de la Red, lo implementa y es
conocido por todo el personal.
4 El Establecimiento cuenta con plan de trabajo anual o PSL PTA del E.Salud aprobado por el jefe del
aprobado para el presente año. establecimiento o PSL aprobado según ley.
El Plan de Trabajo Anual o Plan de Salud Local del Documentos e Informes o actas de reunión de
5 establecimiento ha sido socializado entre el personal del
socialización.
establecimiento.
6 Ejecuta su plan de acuerdo a lo programado. PTA o PSL aprobado con Informe de

Actividades.
ESTANDAR 6: El Establecimiento de Salud aplica mecanismos sistemáticos de monitoreo, evaluación, supervisión y control que velen por el
cumplimiento de la planificación
Plan de Trabajo Anual o PSL aprobado (incluye
1 El Plan de Trabajo Anual o PSL del establecimiento incluye
actividades de seguimiento, monitoreo y evaluación
actividades de seguimiento, monitoreo y
evaluación presupuestadas)
Se cuenta con procedimientos (metodología e

2 instrumentos) establecidos para realizar el seguimiento o
monitoreo y evaluación de las actividades del plan de
Documentos técnicos de seguimiento
monitoreo y evaluación aprobados
trabajo o PSL.
3 Se realiza el seguimiento o monitoreo y evaluación de las

actividades del plan de trabajo anual o PSL
Informes de seguimiento o monitoreo y
evaluación del presente año.
Se realiza la supervisión y control interno de la ejecución de Informes de supervisión y control interno de las
4 las actividades del Plan de trabajo o PSL del actividades del presente Plan de Trabajo o PSL.
establecimiento. Informe de medidas correctivas implementadas

MACROPROCESO 3 .- Recursos Humanos
CRITERIO
SI NO
ESTANDAR 7: El Establecimiento de Salud está organizado para incorporar y controlar los recursos humanos para el cumplimiento de los
objetivos y metas institucionales
6 El recurso humano conoce sus deberes y derechos en el Lista de chequeo N° 03
establecimiento de salud
Las Jefaturas de Servicios / Unidades/ Áreas según
Informe/ Documento de moni toreo de
7 corresponda reporta la producción de servicios de las producción mensual de servicios y personal de
actividades del RH según las funciones asignadas por el
puesto de trabajo y según normas institucionales salud. Reporte 40 del HIS- MIS.
El Establecimiento de Salud controla la asistencia, Cuaderno de asistencia (cruce de información

8 permanencia del recurso humano de acuerdo a las normas con la programación mensual) y Matriz de rol
vigentes de programación de actividades del E.S.
ESTANDAR 8: El Establecimiento de Salud dispone de acciones de salud ocupacional (Seguridad y Protección del prestador) del personal de
salud.
El personal de salud se encuentra protegido contra
enfermedades ocupacionales como Hepatitis B, Tétanos, Libro de registro de vacunados en la que se
1 Fiebre Amarilla, Influenza AH1N1 según el perfil verifique que al menos el 90% del recurso
epidemiológico, de acuerdo a normas institucionales de las humano se encuentra protegido.
áreas de riesgo.
2 El personal de salud aplica las medidas de Bioseguridad Lista de Chequeo Nº 04

para el manejo del paciente de alto riesgo.
ES. Realiza vigilancia de accidentes punzo cortante, Reporte de registro de la notificación.
3 accidentes laborales y factores de riesgo ocupacional en el Resultados de la evaluación. Documento de
recurso humano medidas a adoptar
ES. evalúa las medidas de respuesta de la salud ocupacional

4 Informe de evaluación
del recurso humano de acuerdo a la normatividad vigente.
ESTANDAR 9 : El Establecimiento de Salud cuenta con Recursos Humanos capacitados para la prestación de servicios de salud.
El recurso humano aplica la estrategia de problematización
3 (Análisis Crítico de la Práctica) en sus intervenciones Informe o Acta de intervenciones sanitarias
sanitarias.
Registro de capacitados del establecimiento de
4 El equipo de salud se encuentra capacitado en aspectos salud (mínimo 60% del equipo de salud
relacionados a la Atención Integral y Gerencia en Salud
capacitado)
ESTANDAR 10 : El Establecimiento de Salud incorpora las acciones de Bienestar Social del personal de salud
1 ES. cuenta con actividades relacionadas a incentivos Cumple con la condición

(motivación) en su programación anual
ES. ejecuta actividades de recreación, cultura y deportes
2 para sus RH Cumple con las 02 condiciones
3 ES. Ejecuta actividades de reconocimiento del RH Cumple con las 02 condiciones

(incentivo no dinerario).

MACROPROCESO 4 .- Calidad de Atención
CRITERIO
SI NO
ESTANDAR 11: El Establecimiento de Salud esta organizado para desarrollar acciones del sistema de gestión de la calidad en salud
El establecimiento está organizado (cuenta con

El Establecimiento de salud realiza autoevaluación en el equipo de acreditación y equipo de evaluadores
6 marco de la Norma Técnica de Acreditación de internos), tiene Plan de Autoevaluación, ha
Establecimientos de Salud. comunicado inicio de autoevaluación y tiene
informe técnico.
Estandar 12 : El Establecimiento de Salud tiene definido e implementa mecanismos para responder a las necesidades y expectativas de los
usuarios.
El establecimiento ha definido mecanismos para recoger Documento que contiene los mecanismos
sugerencias, quejas o reclamos de sus usuarios y tiene (buzón sugerencias, encuestas, informes de
1 documentado el procedimiento para su análisis y atención grupos focales) para recoger sugerencias,
de las quejas y reclamos de los usuarios (metodologías, quejas y reclamos de sus usuarios y el
instrumentos y periodicidad) procedimiento
Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos

2 oportunamente y el nivel es el esperado por el Reporte de quejas o reclamos atendidos.
establecimiento de salud.
El establecimiento tiene definido material informativo con Material informativo sobre cuidado post-
3 contenido sobre el cuidado post-atención de los usuarios y atención de los usuarios que debe estar
está adecuado culturalmente según realidad local. adecuado culturalmente.
Se han establecido e implementan mecanismos para Documento que contiene los mecanismos
4 garantizar la privacidad de la atención a los usuarios en los establecidos e implementados que garantiza la
diversos servicios o áreas de atención. privacidad de los usuarios.
Se han identificado las principales barreras de acceso de los Documento que contiene las barreras
identificadas de acceso de los usuarios a los
5 usuarios a los servicios (de tipo geográfico, económico, servicios. Documento de reporte de
cultural, estructural y funcional) y se han implementado
estrategias y acciones para disminuirlas. implementación de estrategias y acciones para
disminución de barreras.
El establecimiento de salud muestra su cartera de servicios, Panel visible donde este publicado la cartera de
6 cronograma de atención con responsables, en un lugar servicios y cronograma de atención con
visible y están adecuados culturalmente según realidad responsables, adecuado culturalmente.
local.
Señalización de servicios, adecuada

7 El establecimiento tiene flujograma de atención general y culturalmente. Documento oficial con
por servicios y señalización adecuados culturalmente.
flujograma de atención.
8. El establecimiento tiene publicado los derechos básicos y Panel visible con material informativo de
8 deberes de los pacientes en las zonas de contacto derechos básicos y deberes de los pacientes de
emergencia, consulta externa. emergencia, consulta externa.
Estandar 13 : El Establecimiento de Salud evalúa la satisfacción del usuario interno y externo y desarrolla acciones de mejora.
El establecimiento tiene definida una metodología de Documento / encuesta / grupos focales
1 medición de la satisfacción de los usuarios internos y definida Informe de resultados de aplicación de
externos, la cual es aplicada periódicamente. encuesta/ grupo focales.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron

2 buen trato durante la atención y el nivel es el esperado por Reporte de resultados de encuesta de usuarios
el E.Salud. que percibieron buen trato durante la atención
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que

3 la información post- atención recibida es entendible y Reporte de resultados de encuestas de usuarios
completa y el nivel es el esperado por el E.Salud. que percibieron información post- atención.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron

4 privacidad durante la atención y el nivel es el esperado por Reporte de resultados de encuesta de usuarios
que percibieron buen trato durante la atención
el E.Salud.
5 Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los Reporte de resultados de encuestas de usuarios
servicios prestados y el nivel es el esperado por el E.Salud. satisfechos con los servicios prestados.
Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con

6 su centro laboral y el nivel es el esperado por el Reporte de resultados de encuestas de
establecimiento de salud. satisfacción de trabajadores con su centro
Estandar 14 : El Establecimiento de Salud realiza auditoría de calidad de registros (Historia Clínicas) y verifica la adherencia a las Guías de
Práctica Clínica.
1 El establecimiento de salud realiza Auditoria de las Historias Informe de auditoría de Historias Clínicas en
Clínicas en: Emergencia, Consulta externa Emergencia, Consulta externa. Historias Clínicas.
El establecimiento tiene documentado los procedimientos Manuales, guías de práctica clíni- ca, directivas
técnicoasistenciales (Guías de Práctica Clínica en de procedimientos técnico-asistenciales.
2 Emergencia, Consulta Externa) y administrativos Manuales, guías, directivas de procedimientos
priorizados, vigilando su cumplimiento e identificando administrativos. Historias Clínicas
oportunidades de mejora continua de la calidad.

MACROPROCESO 5 .- GESTIÓN DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
CRITERIO
SI NO
Estandar 15 : El Establecimiento de Salud está organizado para el manejo adecuado de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y
productos sanitarios antes de su dispensación o expendio al usuario.
La farmacia del establecimiento de salud realiza conteos

periódicos del stock y verificación de las salidas e ingresos Tarjetas de Control Visible (TCV), software
SISMED (kárdex, ICI), informes. Informes de
2 de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y
productos sanitarios, emite el Informe de Consumo conteos físicos o inventarios. Dos últimos ICI
Integrado (ICI) mensualmente y cumple con enviarlo al emitidos. Verificar que éstos hayan sido
nivel superior enviados al nivel superior
Informe con indicadores de suministro

(disponibilidad, sobre stock, desabastecimiento,
La farmacia del establecimiento de salud utiliza indicadores medicamentos vencidos) y uso (Prescripción en
3 de suministro y uso para realizar la gestión de Denominación Común Internacional -DCI,
medicamentos. medicamentos incluidos en el Petitorio local,
regional o nacional, uso de antimicrobianos)
Estandar 16 : El Establecimiento de Salud realiza acciones para que los procesos de requerimiento (pedido), recepción, almacenamiento y
gestión de inventarios se realicen de manera eficiente, segura y confiable.
La Farmacia del establecimiento de salud formula el Los dos últimos requerimientos (pedi- dos)
requerimiento (pedido) de medicamentos enmarcado en formulados por farmacia. Petitorio Local,
1 el petitorio local o regional o Petitorio Nacional Único de
Medicamentos Esenciales (PNUME), utilizando una
Regional o Nacional de Medicamentos.
Documento en donde se evidencia el uso de
metodología válida o indicada por la DISA/DIRESA (máximos alguna metodología válida para formular el
y mínimos, consumo histórico, perfil de morbilidad, otros). requerimiento (máximos y mínimos,
2. El establecimiento de salud almacena y conserva los

productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos Lista de Chequeo N° 5 para almacén de
2 sanitarios, cumpliendo con los criterios mínimos de medicamentos (si lo hubiere) y Lista de
conservación en el Almacén Especializado de Chequeo N° 6 para el área de dispensación
Medicamentos (AEM), área de dispensación o expendio y o expendio.
otras áreas dependientes del servicio de farmacia.
En el establecimiento de salud existe disponibilidad de

productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos Informe o Indicador de disponibilidad de
3 sanitarios en cantidades suficientes para atender la
demanda de los servicios de hospitalización, ambulatorio y
medicamentos. Inspección ocular de 10
productos trazadores.
otros, incluyendo aquellos para las intervenciones
sanitarias.
Informes, actas u otros documentos que

evidencien que se han tomado acciones para
La farmacia del establecimiento de salud realiza acciones evitar el vencimiento y sobre stock de los
para evitar el vencimiento y optimizar los stocks de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y
4 productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos productos sanitarios (canjes, transfe- rencias,
sanitarios y cuenta con un registro de los productos devoluciones, etc.). Informe o registro de los
vencidos o deteriorados productos farmacéuticos, dispositivos médicos y
productos sanitarios vencidos o deteriorados (si
los hubiere).
Estandar 17 : El Establecimiento de Salud realiza acciones para un uso adecuado de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y
productos sanitarios, velando por su prescripción racional, adecuada dispensación o expendio y promoviendo el uso adecuado en el
domicilio.
La Farmacia del establecimiento de salud realiza acciones Afiches, volantes, informes, documentos,
1 de promoción y difusión para el uso adecuado de los videos, etc. en donde se evidencia que el
medicamentos tanto para el personal de salud como para la personal de farmacia promueve y difunde el uso
comunidad. adecuado de medicamentos.
Se hace uso de la Receta Única Estanda- rizada (RUE) para Revisar las recetas en farmacia y contrastar con
el modelo de la Directiva del SISMED (Ver anexo
2 la prescripción de productos farmacéuticos, dispositivos
médicos y productos sanitarios y los medicamentos son de la Receta Única Estandarizada). Muestra de
prescritos en Denominación Común Internacional (DCI). 30 recetas del mes en curso o del mes anterior
a la visita. Revisar la prescripción.

MACROPROCESO 6 .- GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
CRITERIO
SI NO
Estandar 18 : El establecimiento de salud promueve una gestión Integral de la Información
El establecimiento de salud tiene identificado los puntos de Evidencia física. Verificar los puntos de acopio
1 acopio de información para los Sistemas de información para los diferentes sistemas de información e
(HIS, SIS, SISMED, Noti). informes.
El establecimiento de salud cuenta con personal Documentos o certificados que acrediten que el
5 permanente capacitado en el uso y operación (subir y bajar establecimiento cuenta a la fecha con personal
información, instalar el sistema, sacar copias de seguridad) capacitado en el uso y operación de los
de los sistemas de información (HIS, SIS, SISMED, Noti). sistemas.
El establecimiento de salud cuenta con procedimientos

documentados que describen la captura, el análisis, la Manual del Sistema, Manual de Usuario o
6 transmisión, la difusión, el almacenamiento, la Manual de Proce- dimientos de los sistemas de
conservación y depuración de la informa- ción de los información implantados
sistemas implantados.
La oficina de Estadística Informática y Telecomu- nicaciones

o la que haga sus veces en las DIRESA, redes o microrredes,
7 verifica como se realiza el registro de información en el Libro de actas o informe de monitoreo.
establecimiento para cada sistema de información (HIS, SIS,
SISMED, Noti).
Estandar 19 : El Establecimiento de Salud realiza sistemáticamente el análisis de la veracidad, confiabilidad y la oportunidad de la información.
El establecimiento de salud tiene formalmente definidas las

1 funciones y responsabilidades del personal en el manejo de ROF, MOF o manual de procedimientos.
la información
El Establecimiento de Salud cuenta con un método formal y

2 permanente de evaluación, recolección de informa- ción, Informes de evaluación.
procesamiento y análisis de los resultados.
Estandar 20 : El Establecimiento de Salud realiza anualmente el Análisis de Situación de Salud Local.
Si cuenta con el Documento de ASIS Local

2 El Establecimiento de Salud cuenta con el ASIS Local
oportuno.
aprobado por la Jefatura de Establecimiento de
Salud, un mes antes de la aprobación del Plan
de Trabajo
El Documento de ASIS Local se presenta a todo

3 Se difunde el ASIS Local entre todo el personal. el personal de salud y/o entregado con oficio.
Revisar el Plan de Trabajo del establecimiento

4 El documento del Plan de Salud Local se utiliza como
insumo para la elaboración del Plan de Trabajo.
de salud. El establecimiento de salud cuenta
con el Plan de Salud Local.
Estandar 21 : El Establecimiento de Salud promueve la cultura de la toma de decisiones basada en información.
1 1. El establecimiento de salud usa mecanismos de difusión

y retroalimentación de la información.
Página Web, publicaciones, panel, documentos
remiti- dos y/o recibidos.
2 Se generan espacios de análisis de información participativa

y son documentadas.
Actas de reuniones del equipo de gestión.
El establecimiento de salud cuenta con un espacio (Sala de Evidencia física Publica información de avance o
Situación de Salud) donde se muestra la información relevante y cumplimiento de indicadores de desempeño, etapas de
3 está actualizada. (indicadores) vida y estrategias sanitarias
Se evalúa periódicamente la calidad de la información Libro de actas. Informes

4 proporcionada a los usuarios interno; y el avance de los indicadores.
MACROPROCESO 7 .- GESTIÓN DEL FINANCIAMIENTO
CRITERIO
SI NO
Estandar 22 : El Establecimiento de Salud ejecuta adecuadamente los presupuestos asignados según normas vigentes.
El establecimiento de salud ha ejecutado más del 90% del
Decreto Supremo N° 022-2009, conforme a los Informes, actas, Cargos de envío
1 procedimientos de la norma.
El establecimiento de salud ha rendido oportunamente
todo lo ejecutado del presupuesto asignado según el Informes, actas, Cargos de envío
2 Decreto Supremo N° 022-2009.
El establecimiento de salud se ajusta a las norma de Recibos de agua, luz, teléfono y otros servicios
3 austeridad y uso racional de los recursos. básicos de los últimos tres meses
Estandar 23 : El Establecimiento de Salud utiliza los recursos de Rembolso del SIS de manera adecuada con las normas
1 El establecimiento de salud recibe ínte- gramente sus

reembolsos del SIS.
Informes, actas de conciliación
2 El establecimiento de salud ejecuta adecuadamente los

reembolsos del SIS de acuerdo a la norma vigente.
Informes, actas de conciliación

MACROPROCESO 8 .- EMERGENCIAS Y DESASTRES
CRITERIO
SI NO
Estandar 24 : El Establecimiento de Salud adopta acciones para la estimación del riesgo.
Se tiene establecida la identificación de vulnerabilidades y

1 amenazas o peligros natural, antrópico y social que
ocasione emergencias y desastres y es de conocimiento del
Lista de Chequeo N° 7
personal.
Estandar 25 : El Establecimiento de Salud adopta acciones para la reducción del riesgo en la jurisdicción del EESS: reducción de la
vulnerabilidad, prevención y preparación.
Se cuenta con plan de Prevención y Atención de

emergencias y desastres que incluye el análisis de las Plan de Prevención y Atención de Emergencia
2 amenazas (principales emergencias y desastres internos y 2010, Documento que lo aprueba por la
externos) y la evaluación de la vulnerabilidad institucional Microrred y el Médico jefe del EESS.
actualizado (identificación de vulnerabilidad).
Se cuentan con planes de contingencia específicos frente a

Plan de Contingencia 2010 local frente a un
3 eventos recurrentes a nivel local: Temporada de frío,
Temporada de Lluvias, Año Nuevo, Fiestas patronales y evento especifico, Docu- mento que lo aprueba
otros eventos. por la Microrred y el jefe del establecimiento.
Cuenta con financiamiento los Planes de Prevención y

4 Atención, Planes de Contingencia por parte de las unidades Informe, documentación o acta de evidencia del
financiamiento del Plan de Emergencias
ejecutoras (POI Institucional) o Gobiernos locales.
Las rutas de acceso externa e interna, vías de circulación Evidencia de señalización, vías de acceso y de
5 interna despejadas y existe la señalización para la circulación despejadas.
evacuación ante emergencias.
Personal de salud capacitado frente a emergencias y

Informe, documentación o acta de evidencia de
6 desastres, brigada de evaluación de daños, brigada de la participación del personal
atención inicial y otras.
Estandar 26 : El Establecimiento de Salud dispone de estrategias y medios para la Respuesta y Rehabilitación ante situaciones de emergencias
y desastres.
Se cuentan con planes de Respuesta local actualizado
1 frente las emergencias no previsibles, no recurrentes: de
las provincias o distritos: Incendios, Inundaciones y otros
Plan de Respuesta actual, aprobado por la
Microrred y el Médico jefe del EESS.
evento.
Se tiene disponible equipos de comunicación alternativa,

Inventarios de los materiales, equipos e
2 grupo electrógeno, panel solar, almacén de agua, insumos y insumos.
materiales para responder a emergencias y desastres.
Se cuenta con ambientes dentro o fuera del EESS para la Ambientes dentro o fuera del EESS para la
3 expansión asistencial, albergue de afectados y la gestión de expansión asistencial, albergue de afectados y
cadáveres. la gestión de cadáveres.
Se realizan simulacros con la participación de otros sectores
4 y la comunidad frente a emergencias, desastres en forma Informe de la actividad: simulacro.
periódica.

MACROPROCESO 9 .- ATENCION DE RIESGOS
CRITERIO
SI NO
Estandar 28 : El Establecimiento de Salud garantiza la disponibilidad de agua segura.
1 El establecimiento de salud tiene personal capacitado en

medidas de saneamiento básico y agua segura.
Informes de reuniones u actas u otro
documento que garantice las mismas.
El establecimiento de salud cuenta con equipo comparador

2 de cloro y pastillas DPD (dixodialquil 1,4 fenilendiamina o
N.N-dietil- p-fenilendiamina) para la determinación del
Observación del equipo comparador de cloro
operativo.
cloro residual libre para el agua segura.
3. El establecimiento de salud cuenta con insumo

(hipoclorito de calcio) para realizar desinfección de agua
3 para consumo humano en caso de que la concentración del Observación del insumo en stock.
cloro residual libre, evaluado en ítem anterior, esté baja
(menos de 0.2 ppm)
El establecimiento de salud cuenta conel equipo productor de

4 cloro, produce mensualmente el insumo y entrega al EESS esta informes de producción y entrega
designado
Estandar 29 : El Establecimiento de Salud ha definido un programa de seguridad y salud ocupacional.
Existen la identificación, evaluación y control de riesgos

1 ocupacionales y el mapa de riesgos ocupacionales en todos Informe de Identificación y mapa de riesgos.
los ambientes de atención en salud.
2 Se realiza la vigilancia de la salud de los trabajadores de la

salud, los exámenes médicos ocupacionales priorizados.
Ficha Medico Ocupacional por Trabajador.
En el establecimiento existen programas de promoción de

3 la salud en el trabajo y de prevención de infecciones
ocupacionales para el VHB, VIH, la TB por riesgos ocupa-
Planes de estos programas.
cional, y otros.
El personal conoce el procedimiento a seguir ante

4 accidentes punzocortantes y efectúa el reporte respectivo Registro de Post-exposición.
y queda registrado.
Estandar 30 : El Establecimiento de Salud garantiza el control de residuos sólidos.
1 1. El establecimiento de salud cuenta con un Plan de

Manejo de Residuos Sólidos.
Plan de Manejo de Residuos Sólidos
2. El establecimiento de salud cuenta con insumos (tachos,

Insumos en el establecimiento de salud tachos,
2 bolsas, recipientes rígidos, coches, entre otros) para el bolsas, recipientes rígidos, coches, etc.
manejo de sus residuos sólidos.
COMPONENTE III : CAPACIDAD DE ORGANIZACION

MACROPROCESO 10 .- REGISTRO Y CATEGORIZACIÓN
CRITERIO
SI NO
Estandar 31 : El Establecimiento de Salud está registrado en el Registro Nacional de Establecimientos de Salud (RENAES) y actualiza sus datos
permanentemente.
El establecimiento de salud se encuentra registrado en el Formato del Registro Nacional de

1 Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios
Médicos de Apoyo (RENAES) y tiene asignado el Código
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos
de Apoyo (RENAES) o Ficha de inscripción
Único RENAES. expedida por la autoridad sanitaria.
La información consignada en el Registro Nacional de

Formulario Registro Nacional de
2 Estableci- mientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo
(RENAES) esta actualizada (datos del establecimiento, datos Establecimientos de Salud y Servicios Médicos
adicionales, director médico o responsable de la atención).de Apoyo (RENAES) del Estable- cimiento.
Estandar 32 : El Establecimiento de Salud cumple los criterios mínimos para la Categorización adecuada.
1 El establecimiento de salud cumple con las Unidades

Productoras de Servicios según categoría.
Lista de chequeo N° 8, categorías
2 Personal de salud que garantiza el funcionamiento del

establecimiento de salud, según categoría.
Lista de chequeo N° 9, Personal mínimo de
acuerdo a categorías.

COMPONENTE III : CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN
MACROPROCESO 11 .- REDES – REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
CRITERIO
SI NO
Estandar 33 : El Establecimiento de Salud integra una Microrred y Red de Salud.
1 El establecimiento de salud integra formalmente a una

Micro- rred y Red de Salud
Resolución Directoral de conformación de redes
y microrredes de la DIRESA.
Preguntar a un personal asistencial y

2 El personal del establecimiento de salud conoce a que
Microrred y Red de Salud integra.
administrativo de salud cual es su red y
microrred.
Estandar 34 : El Establecimiento de Salud está organizado para referir pacientes y recibir contrarreferencias.
Mapas de flujos de referencia y
1 El establecimiento de salud cuenta con los Mapas de flujos contarreferencia (emergencia, consulta externa
de Referencia y Contrarreferencia. y apoyo al diagnóstico) aprobados por Red de
Salud.
El establecimiento de salud realiza la referencia según

2 mapas de flujos (consulta externa, emergencia, apoyo al Hoja de referencia en Historia Clínica y Mapas
diagnóstico). de Flujos de referencias y contrarreferencias.
El establecimiento de salud aplica los procedimientos

3 establecidos documentados para la referencia y Lista de chequeo N° 10, Sistema de Referencia y
Contrarreferencia.
contrarreferencia.
El establecimiento de salud cuenta con la Cartera de

4 Servicios actualizada. Cartera de Servicios
El establecimiento tiene disponible algún mecanismo de Mecanismo de comunicación operativo para las
5 comunicación (radial, telefónico, internet u otros), con los
referencias de pacientes.
puntos de referencia.

MACROPROCESO 12 .- ORGANIZACIÓN INTERNA
CRITERIOS
N° PROCESO VERIFICADORES OBSERVACIONES
SI NO
Estandar 36 : El Establecimiento de Salud está organizado para facilitar el acceso de los usuarios a los diferentes servicios con atributos de oportunidad,
continuidad y confort.
1 Dispone de señalización externa que identifica al Tablero externo visible en la entrada principal
Establecimiento de Salud. del establecimiento.
Dispone de cartera de servicios que oferta el esta-
blecimiento a la entrada en lugar visible, identificación de Cartel visible al ingreso y actualizado; de
2 nombres de jefaturas y rol de guardia y cuenta con acuerdo a su categoría Presencia de personal
personal anfitrión que orienta y absuelva las necesidades programado que orienta.
de información a los usuarios.
Dispone de señalización con flujograma del proceso de

3 atención y croquis de ubicación de ambientes que permita Cartel visible de flujograma, actualizado
la orientación de usuarios nuevos.
Los ambientes se encuentran señalizados y visibles

4 teniendo en cuenta los patrones culturales de la pobla- ción Señalización observable clara y con criterio de
intercultu- ralidad
a la que sirve (rótulos para población analfabeta).
Se tiene consultorios asignados y señalizados por etapas de

vida: consultorio de niños, consultorio de adolescentes,
5 consultorio de la mujer, consultorio del adulto y del adulto Observación física
mayor.
La distribución de ambientes de los servicios, son teniendo

los procedimientos que se realizan y existe contigüidad,
6 complementariedad de servicios que facilite la Observación física de estándares de área y
“interconsulta” y el tópico o ambiente de emergencia es mobiliario necesario.
fácilmente visible, accesible que permita maniobras de
ingreso y salida fácil el tipo de usuario y la demanda.
Se dispone de adecuación arquitectónica: rampas y letreros

7 para la atención preferencial a personas con discapacidad, Observación física
adultos mayores, gestantes.
Se dispone de servicios higiénicos por genero y facilidades
8 arquitectónicas para personas con discapacidad, abiertos Observación física
permanentemente, debidamente aseados y con agua
permanente.

MACROPROCESO 12 .- ORGANIZACIÓN INTERNA
CRITERIOS
SI NO
Estandar 37 : El Establecimiento de Salud está organizado para brindar el proceso de admisión y atención a los usuarios con atributos de
oportunidad, continuidad, privacidad, confidencialidad y confort.
Cuenta con un directorio o padrón de usuarios de la
1 población adscrita de su jurisdicción y que identifica tipo de Verificación del directorio/ padrón en físico o
seguro, asigna historias clínicas por etapa de vida automatizado,
estandarizadas y ficha familiar.
2 El archivo de historias clínicas es en carpeta familiar y por

sectores (barrios, comunidades).
Observación física de carpeta familiar.
El proceso diario de recojo / archivamiento de las fichas

3 familiares/historias clínicas está documentado e identifica
aspectos críticos que podrían alterar su conservación / Cuaderno de cargos de salida y retorno.
tenencia.
Dispone de personal con competencias para orientar a los

usuarios según sus necesidades y hace detección de signos Observación de rol de turnos para la función y
4 y síntomas de enfermedades/ riesgos en vigilancia responde acertadamente sobre las definiciones
epidemiológica: triaje (no se realiza toma de funciones de VEA.
vitales ni mediciones antro- pométricas).
Se dispone de un mecanismo y ambiente para toma de Observación física del ambiente, materiales y
5 muestras de enfermedades transmisibles: malaria, gripe, papelería.
TBC, con condiciones de bioseguridad.
Dispone de un plan de contingencia y el material necesario Cuenta con plan, observación física del
6 para separar el flujo de atención en casos de epidemias ambiente.
(dengue, gripe)
7 En los consultorios se dispone de condiciones de privacidad

para la atención del usuario.
Observación física
8 Usa sistema de citas programadas y tiene establecido el

procedimiento.
Verificación del libro de citas físico o
electrónico.

MACROPROCESO 13 .- IMAGEN INSTITUCIONAL Y MERCADEO
Estandar 38 : El Establecimiento de Salud cumple con los lineamientos de identidad visual institucional de acorde a la normatividad vigente.
1 El establecimiento hace uso del logotipo oficial regional en

rotulación externa e interna
Rotulos carteles o similares
2 El establecimiento hace uso del logotipo oficial regional en

documentación interna,externa y material comunicacional
Memos, informes y documentos oficiales
3 El personal del establecimiento hace iuso del vestuario

institucional
Uniforme y/o vestimenta por cada grupo
ocupacional(consulta externa y emergencia)
4 Identificación institucional del personal médico, no médico,

tecnico y administrativo adecuado.
Fotochek institucional(Consulta externa y
emergencia)
5 La ambientación externa e interna del establecimiento

cuenta con los colores institucionales
Color oficial en las instalaciones
6 Uso oficial de emblemas y símbolos institucionales. Banderines Protocolares

Estandar 39 : El Establecimiento de Salud cumple con los estándares de comunicación y difusión institucional.
2 El establecimiento realiza el manejo adecuado de acciones

de comunicación organizacional.
Vitrina, papel o mural
3 El establecimiento cuenta con el directorio institucional e

interinstitucional actualizado.
Ambos Directorios.
COMPONENTE IV : PROVISION DE SERVICIOS DE SALUD

MACROPROCESO 14 .-ATENCION AMBULATORIA
CRITERIOS
SI NO
Estandar 40 : Las unidades prestadoras brindan el plan de atención integral a los usuarios según etapas de vida.
El profesional/tecnico que realiza la atención integral,

1 utiliza la HC normada por etapas de vida y es llenada Observación directa en el servicio
adecuadamente.
Cuenta con paquetes de atención según etapa de vida, y de la Verifica en la HC el paquete de atención por la etapa
2 gestante de vida correspondiente. Y de la gestante
El profesional/técnico que realiza la atención identifica las Verificación de formatos de VEA, llenados
3 enfermedades y riesgos bajo vigilancia epidemiológica y correctamente.
notifica a la unidad correspondiente.
El servicio esta ordenado, cuenta con el mobiliario, material

4 médico, equipo médico, historias clínicas para la realización
de los procedimientos según etapa de vida, genero y
Observación directa en el servicio
cartera de servicio.
5 El personal dasarrolla intervenciones según enfoque de riesgo Planes de intervención, Actas.
identificado producto del análisis.
6 El personal profesional y técnico asistencial desarrolla actividades Observación directa H.Clínica. HIS.Planes de atención
extramurales y de atención a la familia familiar
Estandar 41 : El Establecimiento de salud realiza el seguimiento al cumplimiento de los planes de atención y se tiene un mecanismo de
recuperación(visita domiciliaria) para garantizar su cumplimiento.
El profesional / técnico que realiza el seguimiento según etapas de Observación directa en el servicio. H.Clínica
1 vida y grupos vulnerables utiliza la HC normada y la llena
adecuadamente.
El servicio dispone en físico de la NTS / GPC de la ESN / Etapa de Observación directa en el servicio. Entrevista
2 Vida /Manual de procedimientos, según corresponda. Y es conocida
por el personal
La HC está llenada en todos los acápites y hay coherencia

3 entre examen clínico, hechos vitales, con el diagnóstico y el Observación directa de historia clinica
tratamiento según NTS-GPC.
El Servicio hace el seguimiento del cumplimiento de sus Observación directa de Historia clínica .Plan de
4 planes y tiene un mecanismo establecido de recuperación atención. Visita
de no cumplimiento o abandono (visita domiciliaria).
5 El Servicio dispone de los instrumentos de seguimiento de

referencia y contrareferencia.
Observación directa de instrumentos.

MACROPROCESO 15 .-ATENCION DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Estandar 42 : El Tópico o area de emergencia está organizado para brindar la atención de usuarios en situación de urgencia o emergencia.
1 El establecimiento cuenta con señalización externa e

interna visible del servicio de tópico o area de emergencia.
Se cuenta publicado el derecho de toda persona de a

2 recibir atencióin inmediata en situación de emergencia, y
está ubicado en un lugar visible de las areas de atención de
emergencias.
El servicio de tópico ó area de emergencia es accesible al

3 ingreso del establecimiento y se cuenta con un flujo para la Observación directa de Flujograma
atención de urgencias / emergencias.
Se cuenta con programación mensual y diaria de los

4 recursos humanos del tópico o area de
emergencia( médicos, enfermeras,tecnicos, entre otros) en
Rol de programación
lugar visible para usuarios.
Estandar 43 : El Tópico o area de emergencia dispone de los recursos necesarios para brindar atención de forma inmediata.
El establecimiento de salud cuenta con un kit completo de Lista de Chequeo Nº 15 Funciones Obstetricas y
1 equipos, medicamentos e insumos establecidos para la
atención de las emergencias obstetricas y neonatales y
Neonatales Primarias(FONP) y Lista de chequeo
Nº 16 Funciones Obstetricas y Neonatales
estan disponiblles para su obtención inmediata. Basicas(FONB).
El equipamiento para el traslado interno de los pacientes

2 está disponible y en lugar accesible( silla de ruedas, camilla, Observación directa
entre otros).

MACROPROCESO 17 .-ATENCION APOYO DIAGNOSTICO
Estandar 46 : El establecimiento de salud realiza procedimientos de patología clínica según su capacidad resolutiva.
1 El establecimiento de salud realiza procedimientos de

laboratorio según su categoría. Lista de chequeo Nº 17 A
Los resultados de exámenes se registran en medios

2 manuales o en sistema informático y se incluyen los
tiempos transcurridos entre la solicitud, recepción de la
Registro de Exámenes
muestra y la entrega de resultado.
3 El establecimiento de salud tomador de muestras, registra

el envio de la muestra y la recepción de los resultados.
Registro de exámenes Lista de cheaqueo 17 B

MACROPROCESO 18 .-BIOSEGURIDAD, DESINFECCION Y ESTERILIZACION
CRITERIOS
SI NO
Estandar 48 : El establecimiento de Salud aplica medidas de biposeguridad.
El personal de Salud cumple con los principios de
1 bioseguridad (lavado de manos, equipos de protección Lista de chequeo Nº18 Bioseguridad
personal y eliminación de residuos punzo cortantes)
Observación directa en areas de atención al

El personal de salud cuenta con insumos (agua, jabón,
paciente:consultorios, Topico / Area de
2 papel toalla) para el lavado de manos en todas las areas de Emergencia, Sala de atención de partos,
atención al paciente.
internamiento y Sala de intervención quirurgica.
El personal de salud cuenta con los equipos de protección Observación directa en tópico/ area de
emergencia, Sala de atención de partos, Sala de
3 personal(Gorro, lentes, mascarilla,Mandilón, Guantes, intervención quirúrgica, Ambiente de patología
Botas).
clínica y en ambiente de PCT.
Estandar 49 : El establecimiento de Salud está organizado e implementado para realizar procedimientos de desinfección y esterilización de
materiales y equipos.
1 El Establecimiento de salud cuenta con recursos y realiza

los procedimientos de acuerdo a la normatividad vigente.
Lista de chequeo Nº19 Esterilización y
Desinfección.
Observación directa del area para realizar el

proceso de esterilización ZONAS: -area roja o
El establecimiento de salud cuenta con área para realizar el area contaminada:recepción y clasificación
2 proceso de esterilización. -área azul ó area limpia: preparación empaques
y carga(esterilizadores) -área verde o ésteril o
rígida:descarga y almacenamiento.
3 El establecimiento de salud cuenta con equipos

esterilizadores operativos y validados.
Observación directa
Estandar 50 : El establecimiento de Salud está organizado e implementado para realizar la limpieza y desinfección de las aáreas de atención
al paciente.
El Establecimiento de salud cuenta con recursos y realiza la Lista de chequeo Nº 20 Limpieza de áreas de
1 limpieza y desinfección de las áreas de atención al paciente atención al paciente
de acuerdo a norma.
2 El establecimiento de salud cuenta con personal capacitado

para la limpieza y desinfección. Informe de capacitación

COMPONENTE V : ARTICULACION SECTORIAL Y COMUNITARIA
MACROPROCESO 19 .-GESTION DE LA PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DEL RIESGO
CRITERIOS
SI NO
Estandar 51 :El establecimiento de salud promueve y fortalece la Gestión local con un enfoque territorial.
El equipo de gestión del establecimiento de salud integra y Documento oficial de constitución de la
fortalece una instancia de articulación y Coordinación instancia de Articulación y Coordinación
1 Distrital (Mesa de lucha contra la Pobreza, Mesa de Distrital.Acta de las dos últimas sesiones de
Concertación multisectorial de meta CRECER, etc), liderada trabajo de la instancia de articulación y
por el gobierno Local. coordinación distrital.
El equipo de gestión del establecimiento de salud a través
de la instancia de Articulación, y Coordinación
Distrital,promueve la incorporación de acciones de
Promoción de la salud y prevención del riesgo en el Plan Plan Concertado de desarrollo Local aprobado y
2 concertado de Desarrollo Local.integra y fortalece una que contiene actividades propuestas por el
instancia de articulación y Coordinación Distrital (Mesa de Establecimiento de Salud.
lucha contra la Pobreza, Mesa de Concertación
multisectorial de meta CRECER, etc), liderada por el
gobierno Local.
El equipo de gestión del establecimiento de salud dispone

información del grado de avance y ejecución de gasto de Cuenta con copia de informe de avance del
3 de
las actividades de promoción de la salud y prevención del desarrollo Comunal del último año.Actas de las
riesgo del Plan Concertado de Desarrollo Local. dos últimas sesiones de trabajo.
El equipo de gestión del establecimiento de salud Acta de reunión de socialización de la

4 promueve el desarrollo de la Gestión de la información
distrital mediante cualquier aplicativo
información local.Documentos de difusión de la
información local (reportes, boletines) en
(ejemplo:SIGOL,SISMUNI). impreso o magnético.
Estandar 52 :El establecimiento de salud está organizado para realizar trabajo comunitario en salud.
El establecimiento de salud cuenta con personal de salud Documento oficial del establecimiento de salud
de asignación de funciones.Mapas de
1 asignado y dispone de datos de la sectorización comunal
actualizada de todo el ambito de jurisdicción del sectorizacion comunal a la visita, en el
establecimiento de salud. Rol de actividades
establecimiento de salud. mensuales.
El personal de salud dispone permanentemente del Documento oficial del establecimiento de salud.
2 directorio de actores sociales el ámbito de la jurisdicción Directorio; a la vista en el establecimiento de
del establecimiento de salud. salud.
El personal de salud dispone de datos del último censo Documento oficial del establecimiento de salud.
3 comunal de todo el ámbito de la jurisdicción del Datos censales con antigüedad máxima de tres
establecimiento de salud. años a la vista.
El personal de salud desarrolla tareas planificadas de

4 acciones educativas que generen prácticas
saludables(sesiones demostrativas, visita domiciliaria, Reporte HIS de los tres últimos meses. Informes
consejería nutricional, lavado de manos, entre otros).
El establecimiento de salud cuenta con un registro de

5 Agentes Comunitarios en Salud identificados y capacitados informes de capacitación.Directorio de ACS
segun las prioridades locales.
El personal del establecimiento de salud promueve y facilita
6 la implementación del Programa de Familias y Viviendas Informes POA institucional
saludables.
El personal del establecimiento de salud cuenta con un Acta de compromiso vigente y firmado por jefe
7 compromiso intersectorial para impplementar el programa de establecimiento de salud y Director de la
de promoción de la salud en Instituciones Educativas. Institución Educativa.
Plan del establecimiento de salud elaborado.

El personal del establecimiento de salud promueve y facilita Datos de la institución educativa (Proyecto
la planificación de la promoción de la salud en la institución educativo institucional o plan anual de trabajo)
8 educativa en el marco de la matriz de reconocimiento de
que visualiza la incorporación de la promoción
logros. de la salud.
El personal de salud realiza capacitación a docentes para el

desarrollo de ejes temáticos de promoción de la Informe de capacitación que desarrolla al
9 salud(Higiene, alimentación y nutrición, Salud sexual y
Reproductiva, etc.) y para la implementación de medidas
menos un eje temático de Promoción de la
salud. Informe de capacitación que desarrolla al
preventivas de enfermedades prevalentes(Eda, IRA, menos un tema preventivo.
influenza, Dengue, entre otros) de su àmbito.
Reporte de monitoreo de Instituciones

Educativas, Matriz de Evaluación de logros en
10 El personal del establecimiento de salud realiza monitoreo
y evaluación de los programas de promoción de la salud.
Instituciones educativas aplicada. Ficha de
monitoreo de Municipios y Comunidades
Saludables. Matriz de Monitoreo del Programa
de Familia y Vivienda saludables.

CRITERIOS
SI NO
Estandar 53 :El Establecimiento de Salud promueve y fortalece la Gestión Comunal
Gestión Comunal.El
El equipo de gestión del establecimiento de salud
promueve y facilita el funcionamiento de una Instancia Documento oficial de constitución de la
Articulada de Coordinación Comunal - I.A.C.C. (Ejemplo: Instancia Articulada de Coordina ción Comunal.
1 CODECO, COGECO, CODEL, ECO, SIVICO, Junta Vecinal, Acta de las dos últimas sesiones de trabajo de la
Junta de Regantes, Asentamientos Humanos, Asociación de Instancia Articulada de Coordinación Comunal.
Propietarios, etc.) en donde participan los Agentes
Comunitarios en Salud.
El equipo de gestión del establecimiento de salud participa Informes del establecimiento de salud con una
2 en la elaboración del Plan Comunal Anual a cargo de la
Instancia Articulada de Coordinación Comunal y facilitado
antigüedad no mayor de doce meses
Plan Comunal Anual aprobado y que contiene
por el Gobierno Local. actividades propuestas por el E.Salud.
El personal del establecimiento de salud promueve la Informes del establecimiento de salud con una
antigüedad no mayor de doce meses.
realización de la Sectorización Comunal a cargo de la
3 Instancia Articuladade Coordinación Comunal del ámbito de Documento oficial se sectorización
comunal. Mapas de sectorización comunal a la
su jurisdicción. vista en el local comunal.
El equipo de gestión del establecimiento de salud

4 promueve la realización del Censo Comunal a cargo de la
Instancia Articulada de Coordinación Comunal del ámbito
Informes del establecimiento de salud con una
de su jurisdicción.
El personal del establecimiento de salud promueve la Informes del establecimiento de salud con una
5 realización del mapeo de recursos y actores sociales de las
comunidades a cargo de la Instancia Articulada de
Mapa o Directorio de actores sociales por
Coordinación Comunal del ámbito de su jurisdicción. comunidad.
El Establecimiento de salud promueve y facilita el Informe anual de cada del Centro de Vigilancia
6 funcionamiento de Centros de Vigilancia Comunal en su Comunal
jurisdicción.
El establecimiento de salud promueve y facilita el
7 funcionamiento de Comités de Referencia Comunal en su Libro de referencia comunal actualizado
jurisdicción.

MACROPROCESO 20 .-CLAS-COGESTION Y PARTICIPACION COMUNITARIA
Estandar 54 . Los Establecimientos de Salud CLAS trabajan en el marco de la Ley de la Cogestión y Participación Ciudadana.
El Gerente ha socializado la normatividad vigente a todo el
1 personal de salud a su cargo
y a los miembros de la Asamblea General de
Documento o acta de reunión.
la CLAS.
La CLAS cuenta con nuevos miembros de la

2 Asamblea General y Consejo Directivo en el
marco normativo vigente y cumplen reuniones periódicas
Constancia de registro en SUNARP,
Libro de Actas y Estatuto.
según su Estatuto.
El Consejo Directivo de la CLAS ha seleccionado y

formalizado al nuevo gerente y este
informa mensualmente al Consejo Directivo y
semestralmente a la Asamblea general, sobre
3 el avance de ejecución del PSL, los aspectos
administrativos, contables, financieros, tributarios y
Libro de Actas.
Informes escritos del Gerente.
técnicos relacionados al funcio-namiento de los
establecimientos de salud,
las dificultades encontradas, las necesidades
identificadas y otros.
La CLAS cuenta y cumple con su Estatuto Estatuto de la CLAS.

4 aprobado en el marco de la normatividad Constancia de registro en SUNARP.
vigente y se encuentra registrado en SUNARP. Libro de Actas.
La CLAS cuenta con Convenio de Cogestión

aprobado por el Gobierno Regional y con el Convenio de Cogestión de la CLAS.
5 monitoreo del cumplimiento de los términos establecidos,
el uso de los recursos, los
Resolución Presidencial del Gobierno Regional
que aprueba el Convenio.
resultados sanitarios esperados en el marco Informes de monitoreo del Convenio.
de la normatividad vigente.
Las partes firmantes del Convenio de Cogestión de la CLAS

informan a la ciudadanía sobre los avances de la Informe Semestral de Rendición de
implementación de la cogestión en salud, el uso de Cuentas de la CLAS.
6 recursos y los resultados sanitarios, en el marco de los Evidencias de publicación en medios de
procesos de rendición de cuentas mediante un informe comunicación regional y local.
público semestral, y publican los resultados en medios de
comunicación masivos regional y local.

CRITERIOS
SI NO
Estandar 55. Los Establecimientos de Salud CLAS coordinan acciones de salud con el Gobierno Regional y el Gobierno Local de su jurisdicción.
El Consejo Directivo y/o el Gerente de la CLAS coordina y

gestiona con el Gobierno Regional, la DIRESA, la Red,
Microrred, y el Gobierno Local según corresponda, las Documentos de gestión y/o coordina-ción ante
1 acciones de salud y gestión de la administra-ción de los Autoridades Regionales y/o
recursos económicos, financieros, humanos, infraestructura
y equipamiento en el marco normativo vigente, para el
cumplimiento del PSL.
Las acciones del PSL y los proyectos de la CLAS están Proyectos de la CLAS aprobados.
Constancias de inclusión en los
2 incluidos en los presupuestos participativos y otras fuentes
de financia-miento a nivel local y/o regional. Presupuestos Participativos y/o otras
fuentes de financiamiento regional y
local.
La CLAS recibe algún tipo de apoyo del Alcalde de su Documento oficial de la Municipalidad
3 jurisdicción o de alguna otra institución pública o privada y/o de alguna otra institución.
(infraestructura, equipamiento, recursos humanos, y otros).
El Consejo Directivo de la CLAS informa a la Asamblea

4 General sobre la ejecución presupuestal, la ejecución del
PSL, en forma trimestral.
Libro de Actas.
El Consejo Directivo de la CLAS participa en

5 forma conjunta con la DIRESA en el proceso
de selección del personal a contratar para los
Documentos del proceso de selección
del personal a contratar para la CLAS.
establecimientos de salud bajo su jurisdicción.
La CLAS cuenta con los libros y registros de

contabilidad completa de acuerdo al Plan Libros y registro de Contabilidad Com-pleta de
la CLAS.
6 Contable General Revisado actualizados al
mes anterior; y ha cumplido en presentar el Balance Contable del último año fiscal.
Balance Contable ante SUNAT del último año Constancia de presentación del Balan-ce ante
fiscal. SUNAT.

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MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION REGIONAL DE SALUD TACNA

INSTRUMENTO DE SUPERVISIÓN INTEGRAL de SALUD

RED/ MCIRORED: ESTABLECIMIENTO:

FECHA DE LA VISITA DE SUPERVISIÓN:

2 Las areas físicas se encuentran en buen estado de

Observación directa de documentos: Ficha de

El establecimiento de salud cuenta con plan de

Plan de reemplazo y de mantenimiento

El establecimiento de salud dispone de personal profesional

El establecimiento de salud dispone de personal profesional

1 Se tienen programadas las necesidades de insumos y

2 Se realiza el requerimiento de insumos y materiales de

Se tiene control visible actualizado de insumos y materiales

6 Ejecuta su plan de acuerdo a lo programado. PTA o PSL aprobado con Informe de

Se cuenta con procedimientos (metodología e

3 Se realiza el seguimiento o monitoreo y evaluación de las

COMPONENTE II : GESTION LOCAL E INSTITUCIONAL

El Establecimiento de Salud controla la asistencia, Cuaderno de asistencia (cruce de información

2 El personal de salud aplica las medidas de Bioseguridad Lista de Chequeo Nº 04

ES. evalúa las medidas de respuesta de la salud ocupacional

1 ES. cuenta con actividades relacionadas a incentivos Cumple con la condición

3 ES. Ejecuta actividades de reconocimiento del RH Cumple con las 02 condiciones

RED/ MCIRORED : ESTABLECIMIENTO:

El establecimiento está organizado (cuenta con

Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos

Señalización de servicios, adecuada

Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron

Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que

Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron

Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con

RED/ MCIRORED : ESTABLECIMIENTO:

La farmacia del establecimiento de salud realiza conteos

Informe con indicadores de suministro

2. El establecimiento de salud almacena y conserva los

En el establecimiento de salud existe disponibilidad de

Informes, actas u otros documentos que

RED/ MCIRORED : ESTABLECIMIENTO:

El establecimiento de salud cuenta con procedi- mientos

La oficina de Estadística Informática y Telecomu- nicaciones

El establecimiento de salud tiene formalmente definidas las

El Establecimiento de Salud cuenta con un método formal y

Estandar 20 : El Establecimiento de Salud realiza anualmente el Análisis de Situación de Salud Local.

Si cuenta con el Documento de ASIS Local

El Documento de ASIS Local se presenta a todo

Revisar el Plan de Trabajo del establecimiento

Estandar 21 : El Establecimiento de Salud promueve la cultura de la toma de decisiones basada en información.

1 1. El establecimiento de salud usa mecanismos de difusión

2 Se generan espacios de análisis de información participativa

Se evalúa periódicamente la calidad de la información Libro de actas. Informes

1 El establecimiento de salud recibe ínte- gramente sus

2 El establecimiento de salud ejecuta adecuadamente los

RED/ MCIRORED : ESTABLECIMIENTO:

Se tiene establecida la identificación de vulnerabilidades y

Se cuenta con plan de Prevención y Atención de

Se cuentan con planes de contingencia específicos frente a

Cuenta con financiamiento los Planes de Prevención y

Personal de salud capacitado frente a emergencias y

Se tiene disponible equipos de comunicación alternativa,

RED/ MCIRORED : ESTABLECIMIENTO:

1 El establecimiento de salud tiene personal capacitado en

El establecimiento de salud cuenta con equipo comparador

3. El establecimiento de salud cuenta con insumo