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RESPONSIBLE DE ALIMENTACION: CEDULA: TELEFONO:

PUEBLO INDIGENA: CUENCA: SECTOR:

NOMBRE DEL CENTRO PILOTO:

COMUNIDAD:

NOMBRE DE LA AUTORIDAD TRADICIONAL: CEDULA: TELEFONO:

BENEFICIARIOS DE ALIMENTACION

FECHA DE EMBARAZO
N* N* FAMILIA NOMBRE Y APELLIDO CEDULA TELEFONO NACIMIENTO
EDAD DISCAPACIDAD DESNUTRICION FIRMA HUELLA
(SEMANAS)

10

ESTADO MAYOR MUNICIPAL

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