SERVICIOS DE SALUD DE MORELOS

SUBDIRECCIÓN DE ENSEÑANZA, INVESTIGACIÓN Y CAPACITACIÓN

HOJA DE IDENTIFICACIÓN DEL BECARIO DE SERVICIO
SOCIAL DE ATENCIÓN MÉDICA
DATOS DEL CAMPO SELECCIONADO (REQUISITAR EN EL EVENTO PÚBLICO)

PROMOCION INICIA FEBRERO 2021 PROMOCION TERMINA ENERO 2022

FECHA EN QUE COMPRENDE EL SERVICIO SOCIAL.

ADSCRIPCION:

HOSPITAL, CENTRTO DE SALUD, UNIDAD MOVIL, AREA ADMINISTRATIVA, JURISDICCION.

TURNO DE SERVICIO SOCIAL: Mat. Vesp. NO. DE PLAZA: TIPO DE PLAZA:

Mixto Jornada FECHA:

Institución Educativa:

De la Carrera de:

APELLIDO PATERNO. APELLIDO MATERNO. NOMBRE(S)

ESTADO CIVIL: SOLTERO (A) CASADO (A) No. DE HIJOS: EDADES:

EDAD: NACIONALIDAD: E-MAIL:

C.U.R.P.: R.F.C.:

LETRAS AÑO MES DIA LETRAS Y NUMEROS LETRAS AÑO MES DIA HOMOCLAVE

DOMICILIO:

CALLE NO. COLONIA

CP MUNICIPIO O DELEGACIÓN ESTADO.

TELEFONO: CELULAR:

(LADA) CASA ACTIVADO.

En caso de accidente llamar a (Nombre):

Parentesco: Teléfono:

DERECHOHABIENCIA: IMSS ISSSTE SEDENA SEGURO POPULAR OTRO ESPECIFIQUE:

FIRMA: ________________________________