Guía para la evaluación de cada niño: Datos Personales

1. Información General
Fecha: ___________________
Nombre del niño: ___________________________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________________
Edad: ____________________ Tomo: __________ Folio: __________ Asiento: __________
Sexo: ___________________ Nacionalidad: _______________________________________
Grupo sanguíneo: __________ Dirección: _________________________________________
_______________________________________________________ Teléfono: _______________
En caso de emergencia llamar a: _______________________________________________
Observadora: __________________________________________________________________
Centro educativo: _____________________________________________________________

2. Composición Familiar

Padre o encargado: ___________________________________________________________

Ocupación: ____________________ Lugar de trabajo: _____________________________
Teléfono: ______________________________________________________________________
Horario: ________________________________________________________________________
Estado civil: ____________________________________________________________________

Madre o encargada: __________________________________________________________

Ocupación: ____________________ Lugar de trabajo: _____________________________
Teléfono: ______________________________________________________________________
Horario: ________________________________________________________________________
Estado civil: ____________________________________________________________________

Personas que integran el grupo familiar:

 Nombre Parentesco Edad Escolaridad Aporte económico

Habitan en casa: ______________________________________________________________

El estado de la casa es: ________________________________________________________
El número de personas que la habita es: ________________________________________
¿Cuántos aposentos tiene la casa? _____________________________________________
________________________________________________________________________________
Personas por dormitorio: ________________________________________________________
Condiciones higiénicas: ________________________________________________________
Posee: agua: ____________________ luz: ____________________
serv. sanit.: _____________________ letrina: ____________________
Cómo se relaciona el niño con: madre, padre, hermanos, otros: _________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Antecedentes de Salud

Este niño pertenece al embarazo número _________ Total de embarazos: _________

Embarazo planeado o inesperado: _____________________________________________
Salud de la madre durante el embarazo: _______________________________________
Lugar del parto: ________________________________________________________________
Vaginal: _________ Cesárea: _________ Inducido: _________ Espontáneo: __________
Peso: ____________________ Normal o anormal: ___________________________________
Talla: ____________________ Normal o anormal: ___________________________________
¿Padeció enfermedad o complicaciones? ______________________________________
Alimentación con leche materna: _________________________ Tiempo: ____________
Alimentación con biberón: ________________________________ Tiempo: ____________
¿Cómo fue el destete? _________________________________________________________
Edad en que caminó: __________________________________________________________
Edad en que habló: ____________________________________________________________
Edad en que defecó sin ayuda: ________________________________________________

4. Estado Actual de Salud y Comportamiento

Peso: ____________________ Normal o anormal: ___________________________________

Talla: ____________________ Normal o anormal: ___________________________________
Estado buco dental: ___________________________________________________________
Sufre problemas: visuales, auditivos, lenguaje, otros: _____________________________
________________________________________________________________________________
Vacunas completas: ____________________ Incompletas: _________________________
DPT: _____________ Polio: _____________ Viruela: _____________ Parotiditis: ___________
Rubéola: ___________ BCG: ___________ Otras: ___________________________________
Asistencia al Centro Infantil: ____________________________________________________
Higiene del niño: _______________________________________________________________
Relaciones con adultos del centro: _____________________________________________
Relaciones con niños del centro: _______________________________________________
Carácter del niño:
Pasivo __________ Activo __________ Apegado ___________
Cariñoso __________ Indiferente __________ Triste ___________
Sociable __________ Solicitado __________ Sumiso ___________
Agresivo __________ Atento __________ Distraído ___________
Seguro __________ Tímido__________ Alegre ___________
 Independiente ___________
Realiza juegos:
Solitario _____________ Paralelo _____________ Socializado _____________
Muestra algunos de los siguientes signos:
Come uñas ______________________ Juega con el pelo ___________________
Mastica ropa ____________________ Succiona dedo ______________________
Se masturba _____________________ Otros ________________________________
Manifiesta temor a:
Ruidos __________ Oscuridad __________ Animales __________ Alturas __________
Soledad ___________ Padre ___________ Madre ___________ Maestra ___________
Personas desconocidas ______________________ Otros _____________________
Manifiesta algún otro tipo o alteración de conducta: ___________________________
_______________________________________________________________________________
Muestra en el cuerpo señales de agresión: ______________________________________
Se cae con frecuencia, tiene pie plano: ________________________________________
Controla esfínteres: ____________________________________________________________
Participa y colabora en actividades: ¿cuáles? _________________________________
_______________________________________________________________________________
Participa y colabora en el hogar en: ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Cuáles son los juegos preferidos en el hogar? __________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Cuáles son los juegos preferidos en el Centro Infantil? __________________________
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