ANEXO I – RES. 2136/01 Modificado Res.

1066 / 06 SSTSS

SOLICITUD DE INSPECCION TECNICA E INSCRIPCION DE CALDERA

RESPONSABLE JURIDICO DE LA CALDERA:

PROPIETARIO (.....) ADMINISTRADOR DE CONSORCIO (.....) OTROS (.....)

NOMBRE Y APELLIDO DEL PROPIETARIO:...................................................................................................................

DOMICILIO REAL:.............................................................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:........................................................................................................................................
OBSERVACIONES:...........................................................................................................................................................
SE AJUNTA HABILITACIÓN MUNICIPAL / INSTALACIONES: Nro. de Habilt.: .......;Norma: ........; Res. Nro. ............
ESPECIFICACIONES DE LA CALDERA:
TIPO DE COMBUSTIBLE: Especificar (.........................)
SE ADJUNTA HABILITACIÓN ORGANISMO DE CONTRALOR COMB. UTILIZADO: N0 (.....); SI (....) Habili Nº:........

MARCA :.....................................................................PROCEDENCIA : ..........................................................................

NRO SERIE..............................................MODELO : .....................................................AñO FABR.: .............................

CLASE DE CALDERA:

FIJA (.....) VERTICAL (.....) HUMOTUBULAR (......) COMBINADA (.....)

LOCOMOVIL (.....) HORIZONTAL (.....) ACUOTUBULAR (.....)
AÑOS DE USO (.....) SUPERFICIE DE CALEFACCION (.....) M2/POTENCIA (.....)

 LUGAR EN DONDE SE ENCUENTRA UBICADA:...................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................
APARATOS DE SEGURIDAD QUE POSEE:..................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
USO A QUE ESTA DESTINADA:. ..................................................................................................................................
CALEFACCION (.....) VAPORIZACION (.....) FUERZA MOTRIZ (.....)
OBSERVACIONES:.......................... .............................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

RESPONSABLE TECNICO:

 NOMBRE Y APELLIDO:. ........................................................................................................................................ .

DOMICILIO REAL:. ......................................................................................................................................... ..
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ............................................... MATRICULA................................................
INSCRIPCION RES. 319/92:................................ CERTIFICACION CONSEJO PROFESIONAL (................)

CALDERISTAS:

1. NOMBRE Y APELLIDO:.. ..........................................................................................................................................

DOMICILIO REAL:.. ............................................................................................................................................
DOC. DE IDENTIDAD:.. .........................................AUTORIZACION RES./SSTSS:..........................................
CERTIFICACION CAPACITACION: ...................................................................................................................

2. NOMBRE Y APELLIDO: ...........................................................................................................................................

DOMICILIO REAL:... ...........................................................................................................................................
DOC. DE IDENTIDAD:....................................................AUTORIZACION RES./ SSTSS:..................................
CERTIFICACION CAPACITACION: ....................................................................................................................

FIRMA: ............................................................
ACLARACIÓN: .................................................
DNI:...................................................................