HISTORIA CLINICA

Jessica Rodríguez Daza

Yaidry Triana

Marlyn Perez

Brisa Ayala

Universidad Simón Bolívar Cúcuta

Electiva Profesional Clínica Cognitivo Conductual

2023
 HISTORIA CLINICA

Número: 88183815 Fecha: 31-10-

2023

Datos de identificación:

Nombre y Apellidos: Carmen Emiro Guerrero Quintero

Fecha y Lugar de Nacimiento: 17-10-1979 en La Salina.

Edad: 44 Género: M. Nivel Escolaridad: N/A. Ocupación: N/A

Dirección N/A. Teléfono: N/A.

Motivo de consulta:

Identificar las falencias que tenga el paciente y reforzarlas mediante una práctica
del área clínica

Descripción de la situación actual:

Carmen Emiro tiene una condena de 117 meses, actualmente la cumple en el

hospital mental Rudesindo Soto, donde menciona tener un comportamiento tranquilo y sin

conflictos. Su rutina se limita a actividades básicas. Tiene limitado contacto con su esposa e

hijos debido a la distancia. Su salud mental es compleja, con múltiples medicamentos y

déficits sensoriales. Además, se relaciona con otros pacientes en el hospital mental y

mantiene contacto con un amigo de la cárcel.

Antecedentes:

Antecedentes Médicos, Psicológicos y psiquiátricos:

Carmen Emiro menciona no tener antecedentes médicos, psicológicos ni

psiquiátricos, pero en su historia clínica actual se registran medicaciones como sertralina,
ácido valproico y olanzapina. Además, consume varios medicamentos, incluyendo
tranquilizantes, sedantes, diuréticos, hipotensores no diuréticos, antiparkinsonianos y
antidepresivos. Se mencionan déficits sensoriales en su visión, audición y extremidades. Su
estado mental se describe como orientado y confuso. Su capacidad de deambulación varía
entre segura con ayuda e insegura con ayuda. Actualmente, enfrenta problemas de salud
relacionados con la vejiga.

Antecedentes Familiares:

Carmen Emiro tiene cinco hermanos, su padre falleció, su madre se llama Carmela.
Tiene dos hijos los cuales viven con su madre en Santa Marta, pero no ha tenido contacto
con ellos durante un tiempo.

Factores Prenatales y nacimiento (condiciones Físicas, situacionales y psicológicas de

la madre en el embarazo):

No se proporciona información detallada sobre factores prenatales o condiciones de

su nacimiento, aparte de que nació en La Salina.

Aspectos Relevantes del desarrollo: (Infancia, Adolescencia, edad adulta, adultez

mayor):

Carmen Emiro tuvo una relación positiva con sus hermanos y madres en la niñez.
Comenzó a trabajar desde una edad temprana. Se independizó a los 25 años cuando se
mudó con su esposa. Su plan después de la liberación es regresar al trabajo en la finca.
Genograma:

Observaciones

Carmen Emiro tuvo una buena relación con su padre, el cual falleció hace
algunos años. Con su madre tiene una comunicación armoniosa, lo ha llamado y ha estado
pendiente de todo este proceso. Con sus hermanos tiene una relación simple y normal, su
hermana Paola la responsable de el ha estado muy pendiente y tienen una comunicación
buena y muy cercana. Con su mujer tiene una relación distante, el indica que ella se alejo
desde lo ocurrido. Con sus hijos quedo en buenos términos, aunque hace mucho no habla
con ellos, tenia una hijastra la cual tiene una relación conflictiva debido a que fue la
implicada de los hechos.

ÁREAS DE FUNCIONAMIENTO

Área Familiar:

Carmen Emiro tiene una esposa llamada Yamile Ortiz y dos hijos varones, Jesús
Emilio y Julián Emiro. Actualmente, viven junto a su madre en Santa Marta. Su relación
con su esposa e hijos es incierta, ya que no tiene contacto con ellos desde hace tiempo.
Menciona que el parto de su hijo menor fue complicado. Carmen Emiro tiene cinco
hermanos y su padre falleció. Su madre se llama Carmela.

Tipología Familiar: Extensa

Área Personal:

Carmen Emiro, tenía 33 años al momento de los hechos, ha estado cumpliendo una
condena de 117 meses en prisión. Ha manifestado ser tranquilo en su interacción con los
compañeros y no estar involucrado en conflictos o agresiones. Su rutina se limita
principalmente aspectos básicos. Ha tenido encuentros con dos mujeres durante su estancia
en la prisión. Su relación con su familia es limitada debido a la distancia.

Área Social:

Carmen Emiro parece haber mantenido amistades desde la infancia, pero su

situación en la prisión ha limitado sus interacciones sociales. El único amigo que lo visita
es Marcos, a quien conoció en la cárcel.

Área Educativa / Ocupacional:

Carmen Emiro comenzó a trabajar desde una edad temprana, a los 12 años,
limpiando potreros. No ha tenido educación formal y no sabe leer, escribir ni realizar
cálculos matemáticos. Tiene la intención de continuar trabajando en una finca cuando sea
liberado.

Área Afectiva:

Menciona que era amoroso con sus hijos y solía salir con su familia los fines de
semana antes de su encarcelamiento. Afirma que las actividades en prisión y el hospital
mental lo estresan.

Proceso de evaluación (Estrategias y Herramientas de Evaluación):

Se aplicó el Examen Mental por medio de diferentes actividades re creativas con

la finalidad de poder obtener buenos resultados puesto que a el no le gusta que le hagan
muchas preguntas.

Observaciones:

Uso de medicamentos como tranquilizantes, sedantes, diuréticos, hipotensores

no diuréticos, antidepresivos y antiparkinsonianos. En su déficit sensorial presenta
alteraciones visuales y auditivas.
 Capta de una buena manera las instrucciones para la realización de las
actividades, tiene un buen uso de lenguaje.

Se le están realizando exámenes porque presenta mucho dolor en la vejiga.

Impresión diagnóstica (Descriptiva):

El trastorno esquizoafectivo no especificado es un trastorno de salud mental tiene

una combinación de síntomas de esquizofrenia y trastornos del estado de ánimo. Las
personas con trastorno esquizoafectivo experimentar síntomas como alucinaciones, delirios,
cambios en el estado de ánimo, dificultades cognitivas y problemas en el funcionamiento
diario. Estos síntomas afectan los diferentes ámbitos de la vida cotidiana.

El diagnóstico del trastorno esquizoafectivo implica la presencia de síntomas

psicóticos y trastornos del estado de ánimo durante un período de tiempo determinado. Es
importante descartar otras condiciones médicas y trastornos mentales que puedan causar
síntomas similares

Plan de intervención:

Primera sección: Se dio apertura de la historia clínica del paciente, haciendo

indagación sobre sus áreas de funcionamiento, añadido a esto pudimos observar que no le
gusta que le hagan preguntas por lo que se tuvo que ocurrir a estrategias didácticas para
recolectar la información.

Segunda sección: Se dio inicio a la aplicación del examen mental con juegos
didácticos, ya que el paciente no sabe leer ni escribir, al tiempo se está aplicando la técnica
de entrenamiento en auto instrucciones con el fin de enseñar y hacer regulación autónoma
de la conducta.

Tercera sección: Se realizaron ejercicios didácticos para la identificación de las

emociones