7/12/22, 15:40 Entrevista familiar

Entrevista familiar
El siguiente documento es una entrevista familiar que se realiza con el objetivo de recopilar
información importante, asociada a una consulta fonoaudiológica en usuarios pediátricos.
La información que proporcione sobre su hija, hijo o pupilo, es confidencial y únicamente yo
como profesional, tendré acceso. Ante cualquier duda, puede contactarme.

*Obligatorio

1. Nombre completo de quién será evaluado *

2. Número de Rut *

3. Dirección *

4. Fecha de nacimiento *

Ejemplo: 7 de enero de 2019

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5. Edad actual (Años y meses) *

6. Escolaridad, indique en qué curso o nivel esta su hija/o *

Marca solo un óvalo.

Sala cuna

Sala cuna mayor

Nivel medio menor

Nivel medio mayor

No escolarizado

7. Nombre de quien responde esta entrevista

8. Relación del informante con el usuario *

Marca solo un óvalo.

Madre/Padre

Abuela/Abuelo

Otro:

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9. Describa el motivo de consulta, detalle aquel aspecto del desarrollo que les *
preocupa, desde cuándo lo observa, si ha consultado a otro profesional por esto y
qué respuesta ve en el entorno frente a sus observaciones (Colegio, familia,
amigos)

10. ¿Qué nivel de preocupación le asigna problema? *

Marca solo un óvalo.

Poca preocupación

Muy preocupante

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11. Durante el embarazo, ¿La madre cursó alguna enfermedad? Si la respuesta es *

si, señalar cuáles.

12. ¿En qué lugar de cuántos hermanos se encuentra el usuario? Ejemplo: Es el *

primer hijo de tres hermanos.

13. Señale la edad gestacional del usuario: *

Marca solo un óvalo.

Prematuro extremo (menos de 28 semanas)

Muy prematuro (28-32 semanas)

Prematuro (33-36 semanas)

Término (37-40 semanas)

Post Maduro (41- 42 Semanas)

14. ¿Se presentó alguna dificultad durante el parto? En caso de si, describir. *

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15. Describa antecedentes del recién nacido: Peso, Talla y si se presentó alguna *
enfermedad, hospitalización u otro.

16. Si hubo lactancia materna, indique por cuánto tiempo ¿En qué momento *
comenzó a tomar otra leche y alimentos?

17. Marcha independiente: Señale cuándo comenzó a caminar solo, sin ayuda. *

Marca solo un óvalo.

Entre los 10-11 meses

Entre los 12-15 meses

Entre los 16-18 meses

Después de los 18 meses

Aún no camina sin ayuda

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18. PRIMERAS PALABRAS: Señale cuándo aparecieron las primeras palabras con *
significado ( Ejemplo: MAMÁ, PAN, AGUA, ETC) sin importar que pronuncie mal
dicha palabra.

Marca solo un óvalo.

Entre los 9-11 meses

Entre los 12-15 meses

Entre los 16-18 meses

Despúes de los 18 meses

Aun no aparecen las palabras

Otros:

19. Señale cuándo aparecieron las primeras frases (UNIONES DE DOS PALABRAS. *
Ejemplo: "MAMÁ VEN", "DAME PAN", "PAPÁ, AHÍ")

Marca solo un óvalo.

Entre los 12-15 meses

Entre los 16-18 meses

Entre los 18-24 meses

Entre los 24-30 meses

Entre los 30-36 meses

Después de los 3 años

Aún no aparecen frases

20. Describa la edad de control de esfínter de su hija/o, diurno y nocturno. Si aún no *

controla, indique si se da cuenta que su pañal está sucio.

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21. Señale la alimentación preferente de su hija/o: *

Marca solo un óvalo.

Papilla

Molido con tenedor

Picado en trozo

Entero

22. Habilidades socio comunicativas Marque las casillas que representen a su hija/o. *
Si desea, al final puede agregar otra característica que no esté en el listado.

Selecciona todas las opciones que correspondan.

Muy sociable. con niños y adultos

Muy conversador o comunicativa/o (Señas, gestos y/o palabras)
De preferencia tímido con desconocidos
Muy afectivo con los adultos significativos de su entorno
No tiene dificultades para interactuar con personas nuevas
Prefiere jugar solo; ignora a sus hermanos u otros niños
Suele irritarse menudo cuando se frustra
Muestra buena tolerancia a la frustración
Juega con diferentes objetos y juguetes
Muestra preferencia para jugar siempre con lo mismo
Baja tolerancia a los cambios de rutina
Se adapta positivamente a los cambios de rutina
Inquieta/o, prefiere juegos de acción y movimiento
Tranquila/o, prefiere juegos con objetos, libros o pantallas
Disfruta de juegos de acción como juego más "tranquilo"

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23. Indique las especialidades de salud que han tratado alguna vez a su hija/o *

Selecciona todas las opciones que correspondan.

Pediatra
Neurólogo
Psiquiatra infantil
Fisiatra
Otorrinolaringólogo

Otros:

24. Si su hija/o usa algún medicamento, por favor señalar el nombre y el uso. Si usó *
medicamento por largo tiempo, y ya no, por favor indicar cuál era.

25. ¿Existen en la familia directa (Padres, Hermanos, Tíos o Primos) Antecedentes *

de problemas de lenguaje o aprendizaje? En caso de que su respuesta sea si,
describa quién y el tipo de dificultad.

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26. Indique cuál(es) de los siguientes hábitos presenta su hija/o: *

Selecciona todas las opciones que correspondan.

Usa Chupete
Usa Mamadera
Se Chupa un dedo
Se muerde las uñas
Chupa con frecuencia un objeto (tuto, juguete, otro)

Otros:

27. Su hija/o ha recibido algún diagnóstico Fonoaudiólogico previamente, por favor *

describir.

28. Las dificultades que observa en su hija/o ¿Cómo cree que impactan en su *
desarrollo personal? Por ejemplo, se frustra al no poder comunicarse, se aísla o
le cuesta aprender, entre otras. Si cree que no hay consecuencias negativas,
expréselo.

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29. Si su hija/o asiste a sala cuna o jardín infantil, Señale si hay alguna información *
relevante que ha trasmitido su educadora.

30. Si desea incluir otras observaciones o preguntas, puede hacerlo a continuación. *

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Formularios

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