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ORIGIN AL

Tortícolis muscular idiopático: estudio de 30 casos en

tratamiento rehabilitador
B. Z ALD ÍBAR BARIN AGA*, B. RUIZ TO RRES*, J. D ELGAD O MARTÍN EZ ** y S. URBAN O D UCE***

* M édico Residente de Rehabilitación. * * M édico Residente de Cirugía Plástica. * * * M édico Adjunto de Rehabilitación.
H ospital M iguel Servet. Z aragoza.

IDIOPATHIC MUSCULAR TORTICOLLIS: STUDY

Resumen.—Objetivos: Realizar una aproximación diag-
nóstica de tortícolis en la infancia, describir una pauta de
tratamiento cinesiterápico en los casos de tortícolis mus-
cular idiopático (TMI), valorar los factores que influyen en
la evolución y señalar el momento más adecuado para la in-
dicación quirúrgica en los casos con evolución desfavorable.
Pacientes y M étodos: Se valoran 30 niños diagnosticados
de TMI que iniciaron tratamiento cinesiterápico consisten-
te en movilizaciones cefálicas, estiramientos pasivos y esti-
mulación de rotaciones activas mediante estimulación visual
y acústica. La media de edad al inicio del tratamiento fue
5,4±7,3 meses (rango de 1 a 38 meses). Se realizó evalua-
ción quincenal mediante medición del arco articular cervi-
cal y valoración estético-funcional según los criterios de
Canale.
Resultados: El tiempo medio de duración del tratamiento
fueron 71,4±22,8 días. Se detectó asociación con otras al-
teraciones ortopédicas en el 23,3% de los casos. N o se halló
relación con la evolución del TMI para las variables sexo,
tipo de parto y lateralidad de esternocleidomastoideo afec-
tado. La presencia de asimetría facial se asoció con peor
evolución, alcanzando significación estadística (p<0,005). La
evolución fue satisfactoria según los criterios de Canale en
el 96,6% de los pacientes y se objetivó mejoría del arco de
movilidad cervical pre y postratamiento valorada con prue-
ba de la t para datos apareados (p<0,001).
Discusión: Se precisa un diagnóstico diferencial minucioso
para la confirmación de TMI. El tratamiento cinesiterápico debe
iniciarse de forma precoz, ser intensivo y mantenerse hasta la
resolución del TMI en niños menores de un año. D ebe reali-
zarse un estrecho seguimiento para detectar las recidivas y va-
lorar la indicación quirúrgica si se asocia a asimetría facial seve-
ra, si el diagnóstico se realiza de forma tardía o si la evolución
con cinesiterapia es desfavorable después del primer año de
edad.
Palabras clave: Tortícolis muscular congénito. Diagnós-
tico. Tratamiento. Cinesiterapia.
Trabajo recibido el 23-VIII-99. Aceptado el 12-IV-00.
OF 30 CASES IN REHABILITATION TREATMENT
Summary.—Objectives: Make a diagnosis approach for
torticollis in children, describe a kinesitherapy regime in the
idiopathic muscular torticollis (IMT) cases, assess the fac-
tors that influence the course and indicate the best time for
the surgery indication in the cases with unfavorable evolu-
tion.
Patients and methods: 30 children diagnosed of idiopathic
muscular torticollis who initiated kinesitherapy consisting in
cephalic movements, passive stretching and stimulation of
active rotations by visual and acoustic stimulation were as-
sessed. The mean age at onset of treatment was 5.4±7.3
months (range from 1 to 38 months). A biweekly assess-
ment was performed by measuring the cervical articular arc
and a functional esthetic assessment according to the Ca-
nale criteria.
Results: The mean time of treatment duration was
71.4 ±22.8 days. Association with other orthopedic altera-
tions was detected in 23.3% of the cases. N o relationship
was found with the evolution of IMT for the variables of
gender, type of partum, and laterality of the sternocleido-
mastoid affected. The presence of facial asymmetry was as-
sociated with worse evolution, reaching statistical signifi-
cance (p<0.005). The evolution was satisfactory according
to the Canale criteria in 96.6% of the patients and impro-
vement in the pre- and post-treatment cervical mobility arc
assessed with the t test for pared data (p<0.001) was ob-
served.
D iscussion: A careful differential confirmatory diagnosis
for IMT is required. Kinesitherapy should be initiated early,
should be intense and should be maintained until the IMT is
resolved in children under 1 year. A close follow-up should
be carried out to detect relapses and assess the surgery in-
dication if it is associated to severe facial asymmetry, if the
diagnosis was made late or if the evolution with kinesithe-
rapy is unfavorable after the first year of age.
Key words: Congenital muscular torticollis. Diagno-
sis. Treatment. Kinesitherapy.

Rehabilitación (Madr) 2000;34(4):294-298

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IN T RODU CCIÓN TABLA 1. D iagnóstico diferencial de tortícolis.

1 . Congénitos:
El tortícolis muscular idiopático (TMI) es la terce- • Tortícolis muscular idiopático.
ra anomalía musculo-esquelética más frecuente, des- • Malformaciones vertebrales: Klippel-Feil, impresión
pués de la luxación congénita de cadera y del pie basilar, hemivértebras.
zambo, con una incidencia en el recién nacido entre • D eformidad de Sprengel.
0,4-1,9% (1, 2). Su etiología no está clara. Se ha atri-
2 . Adquiridos:
buido a factores mecánicos intrauterinos, otras teo-
• Inflamatorio/infeccioso.
rías apuntan a que un hematoma muscular por trau-
• Traumático.
matismo durante el parto origina la fibrosis muscular,
• Subluxación rotatoria atlanto-axial.
ya que los cambios patológicos encontrados en la
• Enfermedad de Grisel.
contractura isquémica de Volkmann son similares a • Farmacológico.
los hallados en el TMI, lo que apoya la teoría anóxi- • Síndrome de Sandifer.
ca. O tros autores involucran en su patogenia una • Cuerpo extraño.
compresión sobre los vasos terminales musculares • Psiquiátrico.
durante el parto (3, 4). • Yatrogénico.
El cuadro clínico se caracteriza por un acortamien-
3 . N eurológicos:
to del músculo esternocleidomastoideo (EMC), aso-
• Siringomielia.
ciado o no a tumoración en el vientre muscular, lo que
• D istonía.
origina inclinación de la cabeza hacia el lado afecto, • H ernia discal cervical.
asociado a rotación de la barbilla hacia el lado opues- • Tumores de fosa posterior o tumores medulares
to. En ocasiones se aprecia un abultamiento, incluso cervicales.
visible, del ECM y otras veces un engrosamiento glo- • Tortícolis espasmódico.
bal del músculo (5). Se asocia con frecuencia a displa-
sia o luxación de la cadera ipsilateral y a otras altera- 4 . Oculares:
ciones ortopédicas tales como metatarso varo, pie • Estrabismo.
talo-valgo y metatarso adducto. • Parálisis de musculatura extraocular.

El TMI no es una deformidad estática sino que, si no 5 . Vestibulares:

se trata, puede tener efectos a largo plazo en el creci-
miento cráneo-facial, desarrollo de la médula y, posi-
blemente, en el desarrollo óculo-vestibular. Se han iden-
tificado asimetrías cráneo-faciales o plagiocefalia en 1/3
de los niños con TMI (fundamentalmente asimetría y
hemihipoplasia facial). El deterioro ocular y vestibular
pueden ocurrir cuando el niño trata de compensar la
anormal orientación de la cabeza en el espacio. Asi-
mismo pueden producirse defectos en el crecimiento
de las vértebras cervicales debido a malposición man-
tenida durante mucho tiempo (6, 7).
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, debien-
do incluir una exploración neurológica completa, y es
importante un minucioso diagnóstico diferencial para
descartar causas más graves de tortícolis (8-17) (tabla
1). Es recomendable la realización de radiografías de
columna cervical en busca de anomalías óseas que ori-
ginen un tortícolis fijo. La ecografía es un método sen-
cillo e inocuo de detección de tumoración o fibrosis
muscular. La ecogenicidad de la masa puede ser hiper-
ecogénica, isoecogénica o hipoecogénica en relación
con el músculo normal y el hallazgo de ecoestructura
parcheada es tan frecuente como la ecoestructura ho-
mogénea y es más frecuente en niños más pequeños
(18). O tras técnicas de imagen tales como TAC y
RN M deben indicarse en casos seleccionados.
• Tortícolis paroxístico benigno.
• Spasmus nutans.
• N istagmus congénito.
Los objetivos de este estudio son destacar la im-
portancia de un diagnóstico diferencial minucioso,
describir una pauta de tratamiento y valorar qué fac-
tores influyen en la evolución de los casos de TMI tra-
tados en rehabilitación, así como determinar el mo-
mento más adecuado de indicación de cirugía en los
casos con evolución desfavorable.
PACIEN T ES Y MÉTODO
Pacientes
Presentamos 30 niños diagnosticados de tortícolis
muscular idiopático entre los años 1990 y 1996 que
fueron remitidos al D epartamento de Rehabilitación
para iniciar tratamiento específico. Todos los pacien-
tes habían sido evaluados previamente por el Servicio
de N europediatría para descartar causas potencial-
mente más graves de tortícolis.

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En la primera visita se evaluaron: sexo, edad de
diagnóstico, peso al nacimiento, asimetría cráneo-facial
asociada, alteraciones ortopédicas y lado afectado. Se
realizó, también, una primera valoración del arco de
movimiento articular de la columna cervical, intensi-
dad de inclinación de la cabeza y de torsión de la bar-
billa y presencia o no de tumoración palpable en el
ECM. En todos los casos se realizaron radiografías AP
y L de columna cervical y ecografía musculo-esquelé-
tica del ECM afectado.
Método de tratamiento
El programa de tratamiento se inició inmediatamen-
te después de la primera valoración en consulta y con-
sistía en movilizaciones cefálicas suaves en todos los
arcos de recorrido articular, insistiendo en el lado afec-
tado y en los movimientos limitados y estiramientos
suaves del ECM afectado, trapecio superior y múscu-
los del tronco ipsilaterales. Además se estimuló la ro-
tación activa mediante estimulación visual con linterna
y estimulación auditiva hacia el lado afectado.
Se dieron normas posturales a los padres para man-
tener la rotación pasiva, colocando al bebé en prono
sobre el lado afectado para dormir y colocando una
toalla enrollada para mantener la postura. Asimismo se
les recomendaba colocar los juguetes, hablar al niño y
alimentarle por el lado involucrado, para estimular la
rotación activa de la columna cervical (20, 21).
El tratamiento se efectuó de forma diaria (de lunes
a viernes) en el gimnasio, excepto en dos casos en los
que el lugar de residencia se hallaba a gran distancia
del hospital y se instruyó a los padres en la forma co-
rrecta de realizar el programa de tratamiento que se
llevó a cabo en el domicilio del niño.
Las revisiones se programaron de forma quincenal
hasta el momento del alta. En cada visita se evaluaba
el arco articular cervical, la presencia de inclinación de
la cabeza y de torsión de la barbilla, el desarrollo de
asimetría facial y el desarrollo psicomotor del niño
hasta el momento (22, 23).
En los tres niños que requirieron tratamiento qui-
rúrgico, la técnica utilizada consistió en incisión trans-
versa en el borde inferior del cuello y resección de las
inserciones esternal y clavicular del ECM afectado y se
continuó el programa de cinesiterapia inmediatamente
después de la intervención, añadiendo masaje de des-
pegamiento de la cicatriz tras la retirada de puntos (25).
Para valorar la evolución de los casos sometidos a
tratamiento se utilizaron los criterios de Canale (19),
que valoran los resultados cosméticos y funcionales
del tratamiento. Se consideraron satisfactorios desde
el punto de vista funcional, un rango completo de mo-
Rehabilitación (Madr) 2000;34(4):294-298
vilidad del cuello o limitación de movimiento <30º en
flexión, extensión y rotaciones y <20º en las inclina-
ciones laterales. D esde el punto de vista cosmético se
consideró satisfactoria la ausencia de asimetría facial
o su presencia muy leve, leve o ausencia de inclinación
lateral de la cabeza, ausencia de tirantez o pérdida de
reborde normal de ECM y cicatriz estética en los
casos quirúrgicos.
Análisis estadístico
Para el análisis de los resultados se utilizaron como
pruebas estadísticas la t de Student, el análisis de la va-
rianza (AN OVA), y el coeficiente de correlación de Pe-
arson. La confrontación estadística se efectuó entre las
variables sexo, peso al nacimiento, tipo de parto, alte-
raciones ortopédicas asociadas, asimetría facial y edad
de inicio de tratamiento con la variable limitación del
arco de movimiento articular cervical, considerando que
existía asociación estadística para p<0,05. Para efectuar
la comparación entre la limitación de movilidad cervical
en la primera consulta y en el momento del alta, utili-
zamos como prueba estadística la t para datos aparea-
dos, considerando significación estadística para p<0,05.
RESU LTADOS
En la muestra de 30 pacientes analizada hallamos el
mismo número de niños que de niñas. El peso al na-
cimiento fue 2.819,1±656,8 gr (con rango de 1.975 a
4.900 g). La edad media de inicio de tratamiento fue
5,4±7,3 meses (con rango 1 a 38 meses). El parto fue
eutócico en 17 casos (56,6%), salvo dos casos en los
que el embarazo era gemelar. Se detectó parto ins-
trumental como alivio de expulsivo en el 26,6% de los
casos, en cinco (16,6%) se utilizó fórceps y en tres
casos (10%) vacuol. En el 16,6% (cinco casos) el alum-
bramiento se produjo mediante cesárea.
El tortícolis afectaba en 16 casos (53,3%) al ECM iz-
quierdo y en 14 (46,6%) al derecho. En diez casos
(33,3%), se presentaba como tumoración palpable y
en 20 casos (66,6%) como fibrosis difusa.
En el 23,3% de los pacientes se detectaron altera-
ciones ortopédicas asociadas al TMI, en tres casos lu-
xación congénita de cadera, en tres casos displasia de
cadera, y en un caso pie zambo, en todos los casos ip-
silateral al TMI. El 20% de los pacientes presentaba asi-
metría facial, en cinco casos se consideró leve y en un
caso grave.
El tiempo medio de tratamiento fue de 71,4±22,8
días. En los casos sometidos a tratamiento quirúrgico
se prorrogó el tratamiento cinesiterápico durante tres
meses más después de la cirugía.
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TABLA 2. Resultados estadísticos en relación con la limita-
ción de movilidad cervical.
Estadístico F Significación estadística
Tipo de parto 0,375
Sexo 0,192
Lateralidad ECM 1,425
Asimetría facial 13,610 P<0,005
N S: no significativo.
EMC: esternocleidomastoideo.
En los casos que presentaban alteraciones ortopé-
dicas el tratamiento fue conservador, excepto en un
caso de luxación congénita de cadera que requirió in-
tervención quirúrgica. Los tres casos de displasia de
cadera se solucionaron con un doble pañal; dos de los
tres casos de luxación congénita de cadera evolucio-
naron satisfactoriamente con doble pañal continuado
con férula en abducción para miembro inferior y el
caso que presentaba pie zambo se trató mediante
yesos correctores progresivos. En ningún caso el tra-
tamiento ortopédico interfirió con el programa de
tratamiento para el TMI.
La evolución se consideró satisfactoria según los
criterios de Canale en todos los casos sometidos a
tratamiento cinesiterápico (limitación <30º en los mo-
vimientos de flexión, extensión y rotaciones y asime-
tría facial leve) y en dos de los tres casos sometidos
a tratamiento quirúrgico. En el tercer caso, interveni-
do a la edad de 42 meses, la asimetría facial se consi-
deró grave en la valoración previa a la intervención y
no mejoró después del tratamiento quirúrgico, así
como la limitación en el arco de movimiento cervical,
que persistió limitada en más de 40º en los movi-
mientos de lateralización y rotaciones hacia la dere-
cha. Además, durante el tiempo de seguimiento, se de-
tectó la presencia de una escoliosis cérvico-dorsal de
convexidad derecha de 16º Cobb.
En los tres pacientes intervenidos no se detectaron
complicaciones postquirúrgicas.
El análisis estadístico de los datos indicó que no
existía asociación estadística entre las variables sexo,
tipo de parto, lateralidad del ECM afectado y altera-
ciones ortopédicas asociadas en relación con el grado
de limitación de movilidad cervical. Por el contrario,
sí existía relación estadísticamente significativa entre la
presencia de asimetría facial y mayor grado de limita-
ción de movilidad con p<0,005 (tabla 2). En la com-
paración efectuada entre el arco de limitación de mo-
vilidad cervical en la primera consulta y el momento
del alta aplicando la prueba de la t para datos aparea-
dos se encontró una diferencia estadísticamente signi-
ficativa con p<0,0001. La limitación media de movili-
Rehabilitación (Madr) 2000;34(4):294-298
297
dad cervical en la primera consulta fue de 13,3°±9,7°
y en el momento del alta 8,3°±9,1°.
El tiempo medio de seguimiento de los pacientes
fue de 17,6±4,3 meses (rango de 12 a 30 meses). En
NS
NS
ese tiempo no se detectaron recurrencias del TMI;
NS únicamente en seis niños se observó inclinación in-
termitente de la cabeza coincidiendo con enfermeda-
des intercurrentes o con fatiga.
DISCU SIÓN
El tortícolis es una patología frecuente en las con-
sultas de Rehabilitación, pero es un signo y no una en-
fermedad, de ahí la importancia de una buena historia
clínica y una minuciosa exploración física para esta-
blecer el diagnóstico de TMI y poder establecer el
diagnóstico diferencial con otras causas más graves de
tortícolis (8-17). El TMI es una alteración músculo-es-
quelética benigna que, con frecuencia, se asocia a
otras anomalías ortopédicas. En la presente revisión el
23,3% de los pacientes presentaban dichas alteracio-
nes, con mayor frecuencia de luxación congénita de
cadera (10%) y de displasia de cadera (10%) lo que
coincide con la bibliografía consultada (6, 7).
La asociación del TMI con asimetría facial es relati-
vamente frecuente, en nuestra serie del 20%, exis-
tiendo asociación estadística entre su presencia y el
grado de limitación de movilidad cervical, lo que
puede limitar los objetivos del tratamiento (19, 29).
O tros autores opinan que si el tratamiento se efectúa
en el primer año de vida, la asimetría facial no plantea-
rá problemas desde el punto de vista estético (28).
En la serie de niños evaluada, no se detectaron re-
currencias del TMI durante el tiempo de seguimiento,
únicamente la presencia de inclinación intermitente de
la cabeza coincidiendo con patología intercurrente o
con fatiga aunque, según los autores consultados, el
riesgo de recurrencia o de asimetría funcional persis-
tente alcanza hasta el 10% de los casos (2, 20). Esta
diferencia quizá se deba a que el tiempo de segui-
miento en este estudio (17,6±4,3 meses), no es sufi-
cientemente prolongado para poder detectar recu-
rrencias, y en una valoración más larga, a los 24 y 36
meses de edad alcanzaría niveles similares a los de-
tectados por otros autores.
El tratamiento cinesiterápico ha mostrado ser eficaz
en niños menores de un año y en ellos pueden espe-
rarse resultados funcionales y cosméticos satisfactorios
por lo que es importante la detección precoz, así como
el inicio inmediato de tratamiento, que debe conti-
nuarse hasta la resolución del TMI. La duración media
del tratamiento cinesiterápico en este trabajo se apro-
xima a la descrita por otros autores (20, 21). Esta evo-
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298 Z ALD ÍBAR BARIN AGA, B., ET AL.— TO RTÍCO LIS MUSCULAR ID IO PÁTICO : ESTUD IO D E 30 C ASO S EN TRATAMIEN TO REH ABILITAD O R
lución satisfactoria se demuestra por la valoración
efectuada al alta, en la que el 96,6% de los pacientes
sometidos a tratamiento mostraron evolución satisfac-
toria según los criterios de Canale y sólo uno se con-
sideró fracaso en el tratamiento probablemente por el
retraso en el inicio de dicho tratamiento (19). Además
se objetivó una mejoría en la limitación media de mo-
vilidad de la columna cervical que alcanzó significación
estadística entre las valoraciones efectuadas en la pri-
mera consulta (13,5°±9,7°) y en el momento del alta
(8,3°±9,1°), lo que apoya la eficacia del tratamiento.
La técnica y edad de indicación quirúrgica en los
casos de TMI está en discusión. La mayoría de los au-
tores recomiendan la intervención a la edad de 12-18
meses, si no se resuelve con tratamiento conservador
o a cualquier edad si el diagnóstico de TMI se efectúa
de forma tardía (después de los 12 meses), si la asi-
metría facial se considera moderada/severa o si se de-
tecta progresión de la deformidad a pesar del trata-
miento conservador. El tratamiento cinesiterápico
debe continuarse después del tratamiento quirúrgico
para mejorar los resultados funcionales (24-27).
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Correspondencia:
Begoña Z aldíbar Barinaga
D epartamento de Rehabilitación.
H ospital Miguel Servet
Paseo Isabel la Católica, 1-3
50009 Z aragoza