Revisión
Análisis empírico del concepto de afrontamiento
ADELAIDA ZABALEGUI YARNOZa, ÁNGEL VIDAL MILLAb, DOLORES SOLER GÓMEZc
y ESTHER LATRE MÉNDEZd
a
Directora de Enfermería. Universitat Internacional de Catalunya. bDirector de Enfermería. Instituto Catalán de Oncología.
c
Directora de Hospital de Día Oncológico. Hospital la Fe de Valencia. dProfesora de Enfermería. Universitat Internacional de Catalunya.
Introducción
El propósito de este trabajo es analizar el con-
cepto de afrontamiento por parte del paciente
oncológico en el contexto del tratamiento quimiote-
rápico. El afrontamiento es un concepto clave para
la teoría e investigación en adaptación y salud, y
ocupa un lugar central en la ciencia de enfermería.
En general, el afrontamiento se define como el es-
fuerzo individual que el paciente con problemas de
salud realiza para sobrellevar la enfermedad y adap-
tarse a ella1. La North American Nursing Diagnosis
Association ( NANDA) identifica este concepto como
un diagnóstico de enfermería y Carpenito2 lo define
como el manejo de los factores de estrés internos o
externos dirigido hacia la adaptación.
Primero se revisa la evidencia empírica en pacien-
tes que están recibiendo tratamiento oncológico,
evaluando los estudios que consideran el afronta-
miento como un estilo o predisposición personal.
Posteriormente, se revisa la evidencia empírica de
aquellos trabajos que consideran el afrontamiento
como un proceso contextual. Se discuten las varia-
bles que afectan al afrontamiento: la naturaleza de
los estresores ( número de tratamientos, efectos se-
cundarios al mismo, grado de control) , la valoración
cognitiva ( incertidumbre, amenaza) , los recursos in-
dividuales ( conocimientos, valores y creencias) y los
recursos socioculturales ( apoyo social) . Para este es-
tudio, solamente se han analizado aquellos artículos
Este trabajo ha sido financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria
( n.o de expediente 00/0705) .
Correspondencia: A. Zabalegui Yarnoz.
Universitat Internacional de Catalunya.
Facultat de Ciències de la Salut.
Gomera, s/n. 08190 Sant Cugat del Vallès. Barcelona.
Correo electrónico: azabaleg@csc.unica.edu
Aceptado para su publicación el 17-9-2001.
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que presentan variables conceptualmente definidas
y que operacionalmente contaban con instrumentos
de medida válidos y fiables ( Crombach’s alpha or
test-retest > 0,70) .
El afrontamiento como predisposición
personal
Algunos investigadores consideran que el afron-
tamiento es más un rasgo estable de personalidad
que un proceso contextual. Estos autores tratan de
determinar cuál de los estilos de afrontamiento indi-
vidual predispone al desarrollo del cáncer y/o es sus-
ceptible a la intervención de enfermería. Hasta la fe-
cha, no hay una respuesta clara a esta cuestión. Por
ejemplo, la asociación entre personalidad “tipo C” y
desarrollo del cáncer es controvertida3. La personali-
dad tipo C se caracteriza por la supresión de senti-
mientos, la aceptación de los eventos y por poseer
emociones negativas, ser cooperativa, no asertiva y
calmada. Utilizando la teoría del conocimiento en
mujeres que estaban recibiendo quimioterapia para
el tratamiento de cáncer de mama o de ovario, Pay-
ne4 encontró un afrontamiento relativamente estable
a lo largo de un período de 6 meses. Estas mujeres
utilizaron estrategias de afrontamiento de pensa-
miento positivo, lucha, aceptación, rechazo y deses-
peranza. Algunos de estos mecanismos coinciden con
la definición de la personalidad tipo C; sin embargo,
el solapamiento es incompleto.
Edgar et al5 estudiaron la relación entre fortaleza,
depresión, ansiedad y preocupación en 205 pacientes
con cáncer de mama durante un año. Estos individuos
fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: uno
recibió intervención psicosocial, inmediatamente des-
pués de la cirugía, el otro la recibió 4 meses después
de la cirugía. El objetivo de esta intervención fue me-
jorar las habilidades de afrontamiento y disminuir el
sufrimiento emocional, a través de técnicas de resolu-
ENFERMERÍA CLÍNICA 2002;12( 1) :29-38 29
 Zabalegui Yarnoz A, et al. Análisis empírico del concepto de afrontamiento
ción de problemas, planteamiento de objetivos alcan-
zables, revaluación cognitiva, relajación, y uso efecti-
vo de contactos. Estos autores utilizaron la escala de
Fortaleza ( Ego-Strenght et al, 1982) para medir el
afrontamiento, como una disposición personal; la Es-
cala de Depresión del Centro de Estudios Epidemio-
lógicos ( Radloff, 1979) para medir la depresión; la
Escala de Ansiedad ( Lewis et al, 1979) para medir
este parámetro, y la Escala de Impacto de los Suce-
sos ( Horowith et al, 1979) para medir el grado de
preocupación por la enfermedad. La fortaleza se co-
rrelacionó negativamente ( p < 0,001) con la depre-
sión (r = 0,52), la ansiedad (r = 0,43), y la preocupa-
ción por la enfermedad (r = 0,41). La ausencia de un
grupo de control, que no recibiera intervención, impi-
dió la evaluación de la efectividad de esta interven-
ción; aunque la naturaleza longitudinal del estudio
ayudó a obtener algunas conclusiones. Los pacientes
con un bajo grado de fortaleza estuvieron claramente
preocupados y respondieron muy bien a la interven-
ción, mientras que aquellos con un alto grado de for-
taleza mantuvieron un sentimiento de control sobre
sus vidas, afrontando positivamente el diagnóstico y
el tratamiento del cáncer. La intervención fue más
efectiva cuando se realizó varios meses después del
diagnóstico y de la cirugía. Este estudio identifica dos
tipos de pacientes: los que no requieren intervención
porque poseen una fuerte predisposición personal a
afrontar satisfactoriamente la enfermedad y aquellos
en los que el afrontamiento es meramente un proceso
contextual y, por tanto, tienen una mayor respuesta a
la intervención. Adicionalmente, el instrumento de
medida utilizado para medir el afrontamiento como
proceso contextual produjo información útil para me-
jorar el diseño de futuras intervenciones en grupos de
pacientes con bajo nivel de fortaleza.
A pesar de que los investigadores utilizan instru-
mentos dirigidos a identificar rasgos o característi-
cas estables de la personalidad, lo que en muchos
casos encuentran es una considerable variabilidad
en los estilos de afrontamiento. Por esta razón, algu-
nos autores han combinado en una única teoría el
afrontamiento como estilo personal y como proceso
contextual. Bajo esta teoría se estudia el grado de
estabilidad ( predisposición personal) y variabilidad
( influencias contextuales) del afrontamiento respec-
to a los distintos estresores. Así, Heim et al6 llevaron
a cabo un estudio longitudinal, durante 5 años, del
afrontamiento en 74 pacientes con cáncer de mama,
desde la mastectomía hasta el tratamiento quimiote-
rápico o radioterápico. El cuestionario Bernese de
Modos de Afrontamiento ( BEFOS) , desarrollado por
estos autores, clasificó el afrontamiento según la
conducta, grado de conocimiento y orientación emo-
cional. Algunas estrategias de afrontamiento, como
el apoyo social, el rechazo y la huida, se mantuvieron
30 ENFERMERÍA CLÍNICA 2002;12( 1) :29-38
estables. En cambio, otras variaron con el tiempo; el
afrontamiento centrado en la solución de problemas,
que predominó en estadios iniciales, cambió por la
aceptación a medida que empeoraba la enfermedad.
El afrontamiento como un proceso contextual
Relación entre estresores, afrontamiento
y resultados adaptativos
El hecho de que el afrontamiento varíe con el tiem-
po y la situación ha supuesto que en su estudio se ha
considerado con más frecuencia un proceso contex-
tual que un estilo individual. El enfoque abierto de la
investigación cualitativa ha permitido la identificación
de las principales estrategias de afrontamiento utiliza-
das en pacientes con cáncer durante su tratamiento,
de modo que continúa proporcionando nuevas pers-
pectivas a la enfermería oncológica. Gotay7, en un es-
tudio cualitativo, con el marco de referencia de Laza-
rus y Folkman sobre estrés y afrontamiento ( stress
and coping) , entrevistó a 73 pacientes con cáncer
cervical o de mama sobre sus mecanismos de afronta-
miento, intereses o preocupaciones. Utilizando la téc-
nica del Diario de las Estrategias de Afrontamiento8,
los pacientes identificaron el número e intensidad de
los estresores (salud física, psicológica y temas econó-
micos) y las estrategias de afrontamiento realizadas
para aliviarles. Gotay encontró que los estresores más
comunes en fases iniciales de la enfermedad eran el
temor a la progresión del cáncer y a la capacidad futu-
ra de tener niños. En fases avanzadas, las preocupa-
ciones más comunes eran temor a los efectos secunda-
rios del tratamiento, a la progresión del tumor y a la
restricción de actividades. Las estrategias de afronta-
miento usadas con más frecuencia en fases tempranas
de la enfermedad fueron iniciar una actividad (action
taking) y buscar información, y en fases avanzadas
fueron actividades religiosas, rechazo y negación del
hecho. Sosa et al9 estudiaron la relación entre el afron-
tamiento y el ajuste psicológico en 78 pacientes con
cáncer de mama. Se utilizaron el Cuestionario de Es-
trategias de Afrontamiento de Folkman y Lazarus; el
Cuestionario de Extroversión Social y Neuroticismo
de Pelechano, para medir el funcionamiento personal;
el Cuestionario de Locus de Control Interno para adul-
tos, para medir el control; el Cuestionario de Variables
Estructurales de Personalidad de Pelechano, para
controlar la personalidad, y el Inventario de Miedo de
Wolpe y Lang, para medir el miedo del paciente. Los
autores concluyen que los pacientes con bajo abati-
miento y alto control eran los que tenían mayor grado
de ajuste psicológico, y que aquellos con alto abati-
miento y bajo control eran los que presentaban menor
nivel de ajuste psicológico.
En un análisis cualitativo, Manson et al10 utiliza-
ron el mismo marco teórico y el inventario Self-Talk
36
 Zabalegui Yarnoz A, et al. Análisis empírico del concepto de afrontamiento
( STI) 11 para identificar los estresores y conocer có-
mo valoraban su enfermedad 60 pacientes que se-
guían tratamiento por cáncer de mama, pulmón y
colon. Mientras recibían quimioterapia, utilizando el
STI, los sujetos escribieron sus pensamientos y ellos
mismos los valoraron como positivos, negativos o
neutros. Se observó que los pacientes que recibían
quimioterapia por primera vez identificaron más es-
tresores que aquellos en fases no iniciales de trata-
miento. Además, todos los pacientes percibieron
más estresores antes, que durante o después de ca-
da ciclo de tratamiento. Estos estudios indican la
existencia de un patrón de cambio de los estresores
y los mecanismos de afrontamiento a lo largo del tra-
tamiento y a medida que la enfermedad avanza. Es-
tas observaciones confirman los hallazgos previos
sobre la naturaleza dinámica del afrontamiento, es
decir, su cambio dependiendo del tiempo y de la si-
tuación12.
Otros autores han estudiado la relación entre es-
tresores ( en este caso, síntomas asociados con el
tratamiento radioterápico) y resultado adaptativo
( dolor emocional) . La gravedad de los efectos se-
cundarios del tratamiento influye en el humor y en
el estado de percepción funcional del paciente. En
un estudio longitudinal, Nail et al13 midieron el esta-
do emocional en 30 mujeres que recibían radiotera-
pia después de la cirugía en cáncer ginecológico. La
gravedad de los efectos secundarios es un compo-
nente de la valoración primaria que hace el paciente
generalmente centrándose en el estado fisiológico.
Estos efectos secundarios se definen de forma sub-
jetiva dependiendo de la intensidad de los síntomas
experimentados por el paciente ( fatiga, náuseas,
anorexia, diarrea) . El perfil de síntomas ( SP) desa-
rrollado por el equipo investigador se utilizó para es-
tudiar los efectos secundarios del tratamiento. El es-
trés emocional fue medido con el cuestionario del
perfil de estados de humor ( POMS) 14. El POMS con-
tiene 65 ítems en una escala Lickert de 5 puntos con
6 subescalas: tensión-ansiedad, depresión-abati-
miento, enojo-hostilidad, vigor-actividad, fatiga iner-
cia y confusión-desconcierto. El estado funcional
( también variable dependiente) fue medido utilizan-
do el perfil del impacto de la enfermedad ( SIP) 15,
que se centra en el estado funcional o interrupción
de las actividades de la vida diaria. El SIP consiste
en 136 ítems en las categorías de deambulación, mo-
vilidad, higiene corporal y eliminación, interacción
social, sueño y descanso, alimentación, trabajo, ad-
ministración del hogar, recreación y pasatiempos,
aprendizaje, balance emocional y comunicación.
Mientras que se estableció la validez del POMS y el
SIP, no se valoró la validez del SP. El test del fiabili-
dad basado en la consistencia interna para el SIP po-
see un rango de 0,85 a 0,95 y es inferior a 0,84 para
37
cada una de las subescalas del POMS. La fiabilidad
para el SP tampoco fue valorada.
La gravedad de los efectos secundarios se correla-
cionaron con la perturbación del estado anímico y
con la interrupción de las funciones. Cuando dismi-
nuyeron los efectos secundarios, el estado anímico
del paciente mejoró. El pico de estado anímico nega-
tivo se situó en la última semana de tratamiento ra-
dioterápico, cuando los efectos secundarios adquie-
ren mayor intensidad, el cual mejora durante los 3
meses siguientes al tratamiento. Un punto débil de
este estudio es la falta de un modelo de guía especí-
fico. Por otra parte, el uso de los instrumentos y la
interpretación de los resultados son cuestionables.
Los autores intentaron medir el afrontamiento ins-
trumental con el SIP y el afrontamiento basado en
las emociones con el POMS; no obstante, el POMS y
el SIP son utilizados para medir resultados adaptati-
vos, no mecanismos de afrontamiento. Para medir el
afrontamiento se podía haber utilizado, por ejemplo,
un instrumento más apropiado con mayor índice de
validez ( p. ej., el listado de mecanismos de afronta-
miento [ways of coping checklist, WCC]) de Laza-
rus y Fokman16. A pesar de tener una muestra de pe-
queño tamaño y de la falta de valoración formal de
validez y fiabilidad para el SIP, el valor de este estu-
dio deriva de su abordaje longitudinal. Los resulta-
dos de la identificación de un patrón de estado aní-
mico variable, del grado de interrupción de las acti-
vidades de la vida diaria y de los efectos secundarios
del tratamiento tienen implicaciones en el cuidado
de enfermería. Otro aspecto importante de este es-
tudio es el enfoque en la radiación como único trata-
miento, controlando otros elementos estresores. Así,
el investigador pide a los participantes del estudio
que respondan a los cuestionarios centrándose ex-
clusivamente en el efecto de la radioterapia. Estos
resultados apoyan la idea de que para poder reducir
la complejidad de las relaciones entre variables, au-
mentar la comprensión del proceso y establecer po-
sibles intervenciones de enfermería es necesario
examinar los estresores, separando el hecho de ser
diagnosticado de cáncer del estrés que supone su
tratamiento.
Dodd et al17, en un estudio longitudinal de 6 me-
ses en 64 pacientes que recibían quimioterapia para
cáncer de mama, pulmón o colorrectal, observaron
la imposibilidad de predecir las estrategias de afron-
tamiento. El diario de las estrategias de afronta-
miento ( CSL) fue utilizado para medir los estresores
( salud física, psicológica y emocional, asuntos finan-
cieros y repercusiones laborales) , y sus respuestas
de afrontamiento asociadas. Los investigadores utili-
zaron el Cuestionario de Apoyo Social de Norberck
( NSSQ) 18 para medir el apoyo social. El NSSQ evalúa
el apoyo funcional ( afecto, afirmación y ayuda) y las
ENFERMERÍA CLÍNICA 2002;12( 1) :29-38 31
 Zabalegui Yarnoz A, et al. Análisis empírico del concepto de afrontamiento
características de las redes de apoyo ( número de in-
dividuos en la red, duración y frecuencia de contac-
to) . El Cancer Health Locus of Control ( CHLC) 19 fue
utilizado para medir el grado de control interno fren-
te al externo. El grado de control es el grado que la
persona cree tener para dirigir los sucesos derivados
de fuentes internas o externas y sus resultados. El
POMS fue utilizado para medir el estrés emocional.
La fiabilidad y validez fue establecida de forma ade-
cuada para todos los instrumentos. La fiabilidad para
el NSSB fue de 0,85, para las subescalas del POMS
fue de 0,79 a 0,96, para el control interno de 0,82 y
el externo fue de 0,78.
Los pacientes con más estresores tuvieron un vi-
gor-actividad menor, un control interno también me-
nor, y percibieron la quimioterapia como curativa. El
apoyo social disminuyó significativamente a lo largo
del tiempo. Ni el estado funcional, ni la fase de en-
fermedad, ni el apoyo social predijeron las estrate-
gias de afrontamiento. Sin embargo, Holland20 en-
contró que el apoyo social estaba asociado con mejor
adaptación. La falta de correlación entre la intensi-
dad del estresor y los mecanismos de afrontamiento
podría estar relacionada con la naturaleza del instru-
mento CSL, ya que estudia la respuesta de afronta-
miento ante un conjunto de estresores diferentes.
Una selección más estricta de estresores podría re-
ducir la complejidad de las relaciones entre las varia-
bles y producir hallazgos más significativos.
Relación entre la valoración cognitiva
y los resultados adaptativos
La valoración cognitiva ( percepción de amenaza o
incertidumbre) influye no sólo en las estrategias de
afrontamiento, sino también en los resultados adap-
tativos como la tensión emocional, la ansiedad, la au-
toestima o la percepción de control sobre la enfer-
medad. Wong y Bramwell21 utilizaron el modelo de
enfermería de estrés y afrontamiento22 para estudiar
la relación entre la incertidumbre en 25 mujeres ( va-
riable independiente) y la ansiedad ( variable depen-
diente) asociadas con la mastectomía. La incerti-
dumbre, la inc apac idad para determinar el
significado de los sucesos relacionados con la enfer-
medad, se midió utilizando la Escala de Mishel Un-
certainty in Illness ( MUIS) 23 que incluye la ambigüe-
dad, la complejidad y la impredictibilidad. El rasgo
de ansiedad, definido como diferencias individuales
relativamente estables en la propensión a la ansie-
dad, fue medido utilizando el State-Trait Anxiety In-
ventory ( STAI) 24. La consistencia interna de la fiabi-
lidad ( coeficiente alfa) para STAI fue de 0,91, y de
0,87 para MUIS. En este estudio descriptivo correla-
cional, los autores encontraron, como así se postula-
ba en su hipótesis, que después de la mastectomía
había una correlación positiva significativa entre in-
32 ENFERMERÍA CLÍNICA 2002;12( 1) :29-38
certidumbre y ansiedad ( r = 0,42, p < 0,01) . Este re-
sultado fue consistente con estudios previos que in-
dicaban un vínculo entre la valoración cognitiva de
incertidumbre y la respuesta afectiva de ansiedad
( Mishel, 1988) . Sin embargo, como el tamaño de la
muestra es pequeño ( n = 25) , la generalización de
estos hallazgos es limitada.
Mishel y Sorenson25 midieron la valoración cogni-
tiva de los tratamientos, las estrategias de afronta-
miento y los resultados adaptativos ( estrés emo-
cional) . Estas enfermeras utilizaron el marco de re-
ferenc ia de Coping with Unc ertainty in Illness
Theory para analizar el autodominio como mediador
entre la incertidumbre y la valoración cognitiva del
peligro y de la oportunidad. Observaron que el
afrontamiento era un mediador entre la valoración
cognitiva y la adaptación o ajuste. El estudio analizó
a 131 mujeres con cáncer ginecológico que recibían
quimioterapia y/o radioterapia después de la cirugía.
El autodominio, una valoración cognitiva de la ame-
naza que refleja la convicción de la capacidad para
actuar mitigando los efectos adversos de un suceso,
fue medido utilizando la escala de autodominio Mas-
tery Scale ( MS) . La incertidumbre, la incapacidad
para determinar el significado de los sucesos relacio-
nados con la enfermedad, fue medida utilizando la
escala de la incertidumbre de Mishel. El peligro o va-
loración cognitiva de daño potencial o real relaciona-
do con los estresores se midió con dos subescalas
( amenaza y daño real) del Ways of Coping Checklist
( WCC) . La oportunidad o valoración de un estresor
como potencial de crecimiento se midió utilizando
dos subescalas ( reto y beneficio) del WCC. El estrés
emocional se midió utilizando el POMS. El WCC revi-
sado, adaptado mediante la técnica de análisis facto-
rial para la población con cáncer, se utilizó para me-
dir el afrontamiento. Este análisis transformó la es-
truc tura original del WCC para introduc ir dos
componentes y siete subescalas: afrontamiento cen-
trado en el problema ( pacto, enfoque positivo, apoyo
social y concentración de esfuerzos) , y el afronta-
miento centrado en la emoción ( ilusiones, objetivi-
dad y aceptación) . La validez para todos los instru-
mentos fue establecida de forma adecuada. Las con-
sistenc ias internas ( c oefic ientes alfa) fueron
adecuadas para MUIS ( 0,91) , peligro ( 0,82) y opor-
tunidad ( 0,76) . El índice de fiabilidad para el afron-
tamiento enfocado en el problema y el enfocado en
la emoción del WCC revisado obtuvo un rango de
0,81 y 0,88. La fiabilidad del dominio MS ( Cron-
bach’s alfa: 0,63) estuvo por debajo del nivel reco-
mendado de 0,70; por tanto, los resultados referen-
tes a esta variable deben ser interpretados con cau-
tela.
La incertidumbre predijo estrés emocional ( R2 =
0,20) . El autodominio se identificó como una varia-
38
 Zabalegui Yarnoz A, et al. Análisis empírico del concepto de afrontamiento
ble que interviene entre la valoración de la incerti-
dumbre, el peligro ( R2 = 0,25) y la oportunidad ( R2 =
0,14) . La incertidumbre asociada al tratamiento de
cáncer dirige los sentimientos de autodominio del
paciente a reducir la percepción de peligro más que
a aprovechar la oportunidad. Las ilusiones se identi-
ficaron como mediadoras entre el peligro y el estado
emocional ( R2 = 0,31) , y el enfoque positivo fue un
mediador débil entre la oportunidad y el estado
emocional ( R2 = 0,02) . Los resultados demostraron
una magnitud muy baja del tamaño de los efectos. La
ilusión reduce el sentimiento de peligro pero no ali-
via el dolor emocional. No obstante, el enfoque posi-
tivo reduce el estrés emocional, cuando existe un
sentimiento de oportunidad. Este estudio demuestra
que las personas utilizan diferentes estrategias de
afrontamiento y cada una de estas estrategias tienen
resultados adaptativos diferentes. Por tanto, el uso
de una estrategia de afrontamiento, por sí, no impli-
ca adaptación o mala adaptación.
Posteriormente, los mismos investigadores26 de-
mostraron la replicabilidad del estudio en 100 muje-
res sometidas a cirugía por cáncer ginecológico. La
muestra fue más joven en fases más tempranas de la
enfermedad y recibió menos quimioterapia que en el
estudio previo. El modelo anterior no se replicó ya
que sólo c inc o de las 14 relac iones desc ritas
previamente fueron confirmadas, y muchas de ellas
tuvieron un efecto reducido: la incertidumbre y el
dominio ( R2 = 0,19) , el autodominio y el peligro
( R2 = 0,10) , la oportunidad y el enfoque positivo
( R2 = 0,17) , el peligro y el estrés o dolor emocional
( R2 = 0,47) , y las ilusiones y el estrés emocional
( R2 = 0,17) . El autodominio no medió entre incerti-
dumbre y oportunidad. Además, se observó incon-
sistencia entre ambos estudios a la hora de explicar
la variación de las ilusiones como mediadora entre
peligro y estrés emocional, y entre oportunidad y es-
trés emocional. Por todo ello, se cuestiona la estabi-
lidad del modelo, que requiere más investigación.
Los autores atribuyeron las diferencias en resultados
a la localización del paciente ( hospitalizado, en su
domicilio o en un centro comunitario) y a la grave-
dad de la enfermedad. Sin embargo, la inconsisten-
cia en sus resultados podría, también, ser explicada
por la disparidad de sus muestras ( edad) que puede
cambiar la naturaleza de los estresores ( fase de la
enfermedad, intensidad de la quimioterapia) y su
consecuente valoración y uso de las estrategias de
afrontamiento. Como apoyo a esta hipótesis, Holland
describió que en la fase de cáncer avanzado la prin-
cipal amenaza percibida por el paciente es la inmi-
nencia de la muerte, mientras que durante la fase de
la quimioterapia curativa las principales preocupa-
ciones son la curación y los efectos secundarios del
tratamiento.
39
Hopkins27, utilizando el marco del estrés y el afron-
tamiento de Lazarus y Folkman, estudió la relación
entre la información solicitada, el grado de funciona-
lidad y los resultados adaptativos en 58 mujeres que
recibían quimioterapia por cáncer de mama. Se utili-
zó el Cuestionario de Información de Preferencia ( In-
formation Preference Questionnaire [IPQ]) , desarro-
llado por el investigador, para medir la información
solicitada ( una estrategia de afrontamiento enfocada
en el problema) . La validez del instrumento fue esta-
blecida y el test-retest de fiabilidad fue de 0,92. Se
utilizó el POMS para medir los resultados adaptativos
y el SIP para medir el nivel de funcionalidad. Los in-
dividuos de mayor edad ( r = 0,30; p = 0,01) o con
cáncer en fase más avanzada ( r = 0,26; p = 0,02) soli-
citaron menos información. La ausencia de correla-
ciones entre la información solicitada y el resultado
adaptativo o el grado de funcionalidad, indicaron
que dentro del amplio abanico de estrategias de
afrontamiento, la solicitud de información es una es-
trategia de afrontamiento muy limitada. El paciente
oncológico tiende a utilizar otros mecanismos de
afrontamiento. Un inconveniente del estudio fue su
elevado índice de mortalidad de la muestra ( 60%)
que generó una pequeña muestra final ( n = 58) .
Otras limitaciones del estudio incluyen la falta de va-
loración de la fiabilidad del POMS y el SIMS para la
muestra de estudio, y un cuestionable método para
establecer la validez del IPQ. El IPQ correlacionó
con el Chemoteraphy Knowledge Questionnaire, un
instrumento utilizado para medir una variable ( cons-
tructo) diferente, el conocimiento del paciente so-
bre la quimioterapia28.
Antecedentes del afrontamiento
relacionados con la persona
Diversos grupos han intentado identificar las va-
riables personales que influyen en el afrontamiento
y la adaptación. Los principales determinantes indi-
viduales de las estrategias de afrontamiento inclu-
yen las creencias, los compromisos, los valores y las
actitudes en torno a la vida. Diversos autores han
identificado las actividades religiosas, dentro de las
creencias, como la estrategia de afrontamiento más
frecuentemente utilizada para aplacar la desespe-
ranza en pacientes con cáncer29-32.
Los compromisos en la vida influyen en la percep-
ción de los peligros o amenazas durante el tratamien-
to por cáncer y provocan la utilización de diferentes
estrategias de afrontamiento. Hilton33 utilizó el marco
de Lazarus y Folkman para estudiar las relaciones
entre la percepción de incertidumbre, la amenaza de
recurrencia y los compromisos de la vida ( variables
independientes) , y las estrategias de afrontamiento
( variables dependientes) en una muestra de conve-
ENFERMERÍA CLÍNICA 2002;12( 1) :29-38 33
 Zabalegui Yarnoz A, et al. Análisis empírico del concepto de afrontamiento
niencia de 227 mujeres tratadas con cirugía, quimio
o radioterapia por cáncer de mama en diferentes fa-
ses de la enfermedad. Se utilizó el Crumbaugh Pur-
pose in Life Test ( CPLT) para medir el compromiso,
la escala de incertidumbre relativa a la enfermedad
de Mishel ( MUIS) para medir la percepción de la in-
certidumbre, la escala del temor a la recurrencia de
Northhouse ( NFRS) para medir la amenaza ( la valo-
ración anticipada del daño) , y el WCC ( Folkman y
Lazarus) para medir el afrontamiento. El WCC tiene
dos componentes fundamentales: a) afrontamiento
centrado en el problema ( esfuerzos para mejorar la
situación cambiando el curso de eventos o realizan-
do alguna actividad) cuyo objetivo es cambiar la in-
teracción persona-medio ambiente, que incluye la
lucha, la solución de problemas, el enfoque positivo,
la búsqueda de apoyo social, y la búsqueda de infor-
mación, y b) afrontamiento centrado en las emocio-
nes ( pensamientos o acciones que alivian la angustia
emocional producida por la situación, haciendo que
la persona se sienta mejor) cuyo objetivo es el cam-
bio de valoración de la relación persona-medio am-
biente o su significado, e incluye la negación, el he-
cho de evitar la situación, la aceptación, la ilusión y
la búsqueda de apoyo social. Todos los cuestionarios
demostraron su validez. La consistencia interna de
cada cuestionario fue adecuada ( < 0,70) . La fiabili-
dad fue: 0,88 para CPTL, 0,87 para MUIS, 0,92 para
NFRS, y entre 0,79 y 0,81 en las ocho subescalas del
WCC.
Los compromisos que las personas tienen en sus
vidas les sirven para orientarles en situaciones que
amenazan, dañan o benefician su integridad. Las
mujeres con un nivel bajo de sentimiento de com-
promiso hacia la vida y en una situación valorada co-
mo de incertidumbre y de amenaza, utilizaron la hui-
da o escape, evitando enfrentar la situación ( afron-
tamiento enfocado en las emociones) , mientras que
las mujeres que valoraron su enfermedad como con-
trolable, a pesar de reconocer su amenaza, utilizaron
el afrontamiento enfocado en el problema ( resolu-
ción de problemas, búsqueda de apoyo social) a la
vez que el afrontamiento enfocado en la emoción
( autocontrol) . La inclusión de sujetos en distintas
fases de la enfermedad fue una variable que no pudo
ser controlada: sin embargo, otros autores han des-
crito que la fase de la enfermedad afecta a la percep-
ción de la valoración y la estrategia de afrontamiento
( Holland) .
La esperanza es una actitud en torno a la vida que
influye en el afrontamiento y, por tanto, en la adapta-
ción al cáncer. Herth34 utilizó su modelo de enferme-
ría centrado en el proceso de afrontamiento como
marco conceptual, que incorpora el concepto de
afrontamiento de Lazarus y la teoría de la esperanza
de Scotland, para estudiar la esperanza y el afronta-
34 ENFERMERÍA CLÍNICA 2002;12( 1) :29-38
miento en 120 pacientes que recibían quimioterapia
por cáncer de mama o de pulmón. La esperanza fue
definida como un estado mental caracterizado por
una expectativa orientada positivamente hacia la ac-
ción, donde se obtienen los objetivos y las necesida-
des para uno mismo y para el futuro, en el que el es-
tado o la situación presente es temporal. La Escala
de Esperanza de Herth ( HHS) , desarrollada por el
investigador, valoró la esperanza, y la Escala de
Afrontamiento de Jalowiec ( JCS) fue utilizada para
medir el afrontamiento. El JCS está conceptualizado
en tres dimensiones de afrontamiento: confronta-
ción, emoción y paliación. El autor estableció la vali-
dez para el HHS, por análisis factorial, y la fiabilidad
( coeficientes del test-retest de 0,80 a 0,90) . La vali-
dez y la fiabilidad para JCS fue previamente estable-
cida ( alfa de Cronbach de 0,85) 35. Se encontró la es-
peranza positivamente correlacionada con el afron-
tamiento ( r = 0,80; p < 0,001) . Los sujetos que
recibieron quimioterapia en el ámbito ambulatorio o
de hospitalización tenían un nivel más elevado de es-
peranza y utilizaban un mayor número de estrategias
de afrontamiento que aquellos que la recibían en ca-
sa. Este hallazgo fue atribuido a la disponibilidad y a
la actitud optimista que genera el apoyo interdiscipli-
nario en el ámbito hospitalario. No existió relación
entre nivel de esperanza o afrontamiento y tiempo
transcurrido desde el diagnóstico hasta la disemina-
ción de la enfermedad ( metástasis localizada) . La
descripción de las estrategias de afrontamiento más
utilizadas ( confrontacionales, emotivas o paliativas)
podrían haber añadido información importante a un
estudio excelente que apoya la tesis de que la espe-
ranza es un determinante importante del afronta-
miento al cáncer durante su tratamiento. Mickley y
Soeken también describieron, en pacientes con cán-
cer de mama, que la esperanza correlaciona positiva-
mente con bienestar espiritual ( r = 0,60; p < 0,01) ,
bienestar religioso ( r = 0,42; p < 0,01) y bienestar
existencial ( r = 0,63; p < 0,01) .
El optimismo es otra actitud determinante del
afrontamiento. Carver et al demostraron que el afron-
tamiento medió entre optimismo y tensión psicológica
en 59 pacientes tratados para cáncer de mama. Opti-
mismo fue definido como la inclinación a anticipar el
mejor resultado posible. El Test de Orientación de la
Vida ( Life Orientation Test [LOT], de Scheier y Car-
ver) midió el grado de optimismo, la escala COPE36 va-
loró los mecanismos de afrontamiento y el POMS valo-
ró la tensión psicológica en las fases de precirugía,
poscirugía y de seguimiento, mediante entrevistas a
los 3, 6 y 12 meses postintervención. La escala COPE
se utiliza para medir las siguientes estrategias de
afrontamiento: enfoque en el problema, reajuste posi-
tivo, huida o falta de afrontamiento de la situación, re-
ligión y búsqueda de apoyo social. Todos los instru-
40
 Zabalegui Yarnoz A, et al. Análisis empírico del concepto de afrontamiento
mentos habían sido validados. El test-retest de fiabili-
dad para LOT fue de 0,74 y el alfa de Cronbach de
0,87. La fiabilidad interna de COPE tenía un rango en-
tre 0,65 y 0,90. Se observó que el optimismo (r = 0,56
a 0,62; p < 0,01) y la aceptación ( una estrategia de
afrontamiento) (r = 0,13 a 0,68; p < 0,05) estaban in-
versamente relacionados con la tensión psicológica en
cada punto de la valoración. La negación predijo ma-
yor tensión (r = 0,30 a 0,70; p < 0,05) en cada punto.
Este estudio contradice la idea de que la negación es
adaptativa y apoya la hipótesis que los pacientes con
cáncer necesitan aceptar la realidad de su situación
para poder adaptarse a ella. La principal crítica de este
estudio es que los resultados no pueden ser generali-
zados, ya que todos los sujetos tenían un buen pronós-
tico, por lo que el nivel de estrés generado era tolera-
ble, pudiendo ser fácilmente afrontado. Asimismo, no
se puede concluir que el optimismo supone un benefi-
cio para el paciente con enfermedad avanzada o incu-
rable.
Antecedentes socioculturales
de afrontamiento
El apoyo social ocupa un lugar prominente den-
tro de los recursos externos que la persona puede
utilizar para enfrentar una enfermedad que amenaza
su vida. El apoyo social posee un componente multi-
dimensional que consta de varios dominios, relacio-
nados de modo diferente con el estado final ( outco-
me) . A su vez, se entiende como un componente re-
lac ionado más c on la perc epc ión que c on el
comportamiento ya que no todo el apoyo social es
percibido por el sujeto que lo recibe positivamente37.
Su multidimensionalidad y los enfoques múltiples en
su medición hacen difícil la evaluación del apoyo so-
cial. Aunque hay aspectos específicos de este con-
cepto que han demostrado ser más útiles que otros,
en general se asocia un mayor grado de apoyo social
con una mejor respuesta adaptativa38.
El apoyo social se define como el beneficio que un
individuo recibe como consecuencia de la inter-
acción con otros individuos o grupos ( Howland) .
House39 desarrolló más extensamente este concepto,
definiendo apoyo social como “una transacción inter-
personal que engloba uno o más de los siguientes as-
pectos: a) aspecto emocional ( cariño, amor, empa-
tía) ; b) ayuda instrumental ( bienes o servicios) ;
c) información ( sobre el medioambiente) , o d) valo-
rac ión ( informac ión relevante para la auto-
evaluación) ” ( p. 39) .
Varios autores han señalado la importancia de los
procesos psicológicos y han descrito la influencia del
apoyo social en las estrategias de afrontamiento y en
los resultados adaptativos en pacientes con cáncer.
El trabajo de Norbeck40 sustenta la idea de que el
41
apoyo social amortigua el efecto del estrés en las
adaptaciones. Dunkel-Schetter et al41 argumentaron
que en los pacientes con cáncer una actitud positiva
puede ser una estrategia consciente para sacar pro-
vecho al apoyo y, por el contrario, el afrontamiento
de confrontación ( caracterizado por enfado y accio-
nes impulsivas) podría impedir que otros proporcio-
nasen ayuda. Además de potenciar la adaptación
mediante estrategias facilitadoras como el acceso a
la información, el apoyo social puede facilitar un
afrontamiento efectivo mediante la potenciación de
la motivación para comprometerse con conductas
adaptativas. Esto puede ser particularmente impor-
tante para grupos de población seriamente enfermos
que se enfrentan a un programa de tratamiento largo
y difícil. Weisman42 encontró que la capacidad de
afrontamiento de las personas durante el diagnósti-
co estaba más relacionada con la historia individual
de estrés psicosocial ( problemas matrimoniales o fa-
miliares) , que con los aspectos biológicos de la en-
fermedad. A su vez, Hobfoll y Walfisch43 encontraron
que los pacientes con mayor apoyo social y mejor
autoconcepto experimentaban menor depresión y
ansiedad ante una exploración quirúrgica por sospe-
cha de cáncer.
El apoyo emocional por parte de los miembros de
la familia es uno de los tipos de apoyo social más be-
neficiosos en pacientes con cáncer. En un estudio
descriptivo, Smith et al44 exploraron la función del
apoyo social en relación con la disminución de los
efectos estresantes del diagnóstico de cáncer y su
tratamiento en 357 mujeres con cáncer de mama,
endometrio u ovario. Los autores conceptualizaron
el apoyo social como las actividades de orientación
emocional o tareas que pueden amortiguar el efecto
estresante del cáncer. Todos los pacientes fueron
entrevistados 10 semanas después del diagnóstico
de cáncer. La valoración del apoyo social cubrió las
siguientes áreas: a) tipos de redes utilizadas y bene-
ficio derivado de las interacciones con redes de apo-
yo específicas ( esposa, amigos, familiares y niños) ;
b) tareas, realizadas por otros durante la enferme-
dad, que fueron percibidas por el paciente como úti-
les o inútiles, y c) sentimiento de soledad o de aisla-
miento experimentado por el paciente y efectos es-
tresantes de la enfermedad en c uanto a sus
relaciones maritales. Los resultados indicaron que
sólo un 17,2% de las mujeres sufrieron ese senti-
miento de soledad o aislamiento después del diag-
nóstico. El esposo fue el miembro más importante
de la red de apoyo para las mujeres casadas y los fa-
miliares fueron los miembros de la familia más im-
portantes para las mujeres solteras. La mayoría de
los pacientes ( 91%) describió el apoyo emocional
como el más beneficioso ( p. ej., escuchar o hablar
con el paciente sobre la enfermedad) . Estas mujeres
ENFERMERÍA CLÍNICA 2002;12( 1) :29-38 35
 Zabalegui Yarnoz A, et al. Análisis empírico del concepto de afrontamiento
identificaron, también, como beneficiosos los si-
guientes tipos de apoyo: hacer las tareas domésticas,
preparar comidas y ofrecer un medio de transporte.
La soledad, un concepto que podría ser interpre-
tado como opuesto al apoyo social, también influye
en las estrategias de afrontamiento. Perry45 estudió
la soledad y el afrontamiento en 41 pacientes que re-
cibían quimioterapia o radioterapia después de la ci-
rugía para cáncer de pulmón, mama o colon. El estu-
dio combinó el modelo de Lazarus46 sobre el afronta-
miento y el de Peplau et al47 sobre la soledad. La
soledad fue definida como aquella experiencia per-
sonal desagradable asociada con una red de apoyo o
de relaciones sociales cuantitativa o cualitativamen-
te deficientes. La escala de soledad UCLA48 fue utili-
zada para medir la soledad, y la escala de afronta-
miento de Jalowiec ( JCS) para medir el afronta-
miento. Se determinó la validez de UCLA-LS y JCS,
siendo su consistencia interna 0,94 y 0,86, respecti-
vamente. La soledad disminuyó a medida que la
edad y el número de organizaciones a las que el indi-
viduo pertenecía aumentaban. La soledad se correla-
cionó positivamente con el afrontamiento emotivo
( r = 0,62; p < 0,001) y negativamente con el afronta-
miento confrontacional ( r = 0,36; p < 0,01) . Los indi-
viduos con menor grado de soledad utilizaron más el
afrontamiento enfocado en el problema que aquéllos
con mayor grado de soledad, que utilizaron más el
afrontamiento enfocado en las emociones. Bloom
demostró, ya en 1982, que el afrontamiento media
los efectos del apoyo social en relación con el resul-
tado adaptativo del estrés psicológico, el autocon-
cepto y el autocontrol. Esta autora estudió las rela-
ciones entre apoyo social, respuesta de afrontamien-
to y resultados adaptativos en el cáncer de mama en
un grupo de mujeres ( n = 130) , entrevistadas entre
una semana y 2,5 años después de la cirugía, de las
cuales ninguna presentó metástasis en el período de
estudio. Bloom definió el apoyo social como: a) per-
cepción de la mujer sobre la cohesión familiar; as-
pecto medido a través de 4 ítems de la escala medio-
ambiental familiar ( Family Environment Scale,
[FES]) ; b) sus filiaciones sociales, que se midió utili-
zando dos ítems del FES referentes a las percepcio-
nes de los contactos sociales y la cantidad de pasa-
tiempos, y c) identificación social, definida como el
hecho de tener un confidente. Por tanto, el apoyo
social incluye la percepción de la persona sobre el
número de contactos útiles que tienen un efecto in-
directo en los resultados adaptativos.
Siguiendo la conceptualización de Pearlin y Scho-
oler49, el afrontamiento fue definido como la manera
en que el individuo se acomoda al estrés. Los proce-
sos de afrontamiento mediaron los efectos del apoyo
social en relación con los resultados adaptativos. Pa-
ra medir el afrontamiento, Bloom utilizó una escala
36 ENFERMERÍA CLÍNICA 2002;12( 1) :29-38
de 9 ítems que incluía una evaluación del uso o abu-
so de tabaco, comida, bebida, sueño y preocupación.
Para el autor, la adaptación psicosocial consiste en
experimentar sentimientos y tener síntomas indica-
tivos de una salud mental positiva, así como un nivel
de calidad en las respuestas personales, institucio-
nales y de otros aspectos medioambientales. Los re-
sultados adaptativos fueron medidos utilizando
ítems adaptados de la escala Janis-Field que valora
el autoconcepto, el sentimiento de poder y el estrés
psicológico ( ítems que indicaban ansiedad, depre-
sión, enfado, vigor, fatiga y confusión) . Las variables
de autocontrol incluían el estado matrimonial, la
edad, el empleo, el estatus socioeconómico, la reli-
giosidad, el tiempo desde la cirugía, y los cambios de
vida ( medidos mediante la escala de clasificación de
reajuste social, Social Readjustment Rating Scale) .
La regresión del afrontamiento desde factores so-
ciales, estresores, apoyo social y el tiempo postciru-
gía fue significativa y explicó el 29% de la variancia
( R2 = 0,29) . La respuesta de afrontamiento tuvo una
contribución significativa y única al estrés psicológi-
co ( b = 0,53; p < 0,0001) . La percepción de cohesión
familiar y el número de contactos sociales influyó di-
rectamente en el afrontamiento y afectó indirecta-
mente a los resultados adaptativos, indicando que el
afrontamiento mediaba la relación entre el apoyo so-
cial y los resultados adaptativos. Las mujeres con
mayor apoyo social utilizaron menos modos de redu-
cir el estrés, tenían un autoconcepto elevado, pre-
sentaban menos estrés psicológico, y se percibían a
sí mismas con mayor autocontrol que las mujeres
con menor apoyo social. Además, las mujeres con un
empleo presentaban menos estrés que las que no
trabajaban.
A pesar de los hallazgos que indican que el apoyo
social disminuye conforme la enfermedad progresa
( Carvet et al, y Dodd et al, en 1993) , el apoyo social
continúa siendo un determinante importante y un
recurso único para el afrontamiento al cáncer50.
Cuando el apoyo social es inadecuado, disminuye la
habilidad del paciente de afrontar efectivamente
la situación, lo que reduce sus funciones emocio-
nales.
Los pacientes con cáncer experimentan una con-
siderable dificultad en las relaciones interpersonales
como resultado de su enfermedad; una relación po-
sitiva con alguien es con frecuencia un factor impor-
tante en la habilidad para luchar contra la enferme-
dad ( Smith et al) . El apoyo social hace que los pa-
c ientes se sientan ac eptados, a pesar de su
condición; actúa como un amortiguador de los efec-
tos emocionales negativos de la enfermedad, y per-
mite fortalecer las relaciones interpersonales que
pueden proporcionar ayuda emocional y feed-back
( Bloom) .
42
 Zabalegui Yarnoz A, et al. Análisis empírico del concepto de afrontamiento
Es importante entender que el apoyo social no
siempre tiene una influencia positiva en la adapta-
ción al cáncer. Es probable que las incertidumbres y
los miedos experimentados por los pacientes con
cáncer provoquen un aumento de la necesidad de
apoyo social y puede que, a causa de estos miedos,
los amigos y familiares adopten una conducta de op-
timismo exagerado que con frecuencia hace que el
paciente se sienta solo y resentido ( Holland) .
Conclusión
El afrontamiento es un concepto clave para el de-
sarrollo teórico, la investigación y la práctica de la
ciencia de enfermería. El análisis realizado de este
concepto, dentro del marco oncológico, ha revelado
cómo la investigación ha tratado el afrontamiento des-
de distintas visiones. El afrontamiento ha adquirido y
desarrollado una variedad de significados, abarcando
desde el enfoque en el individuo hasta el enfoque en la
relación entre el individuo y el medio ambiente y des-
de la defensa hasta la transacción.
Como se ha definido al inicio de este trabajo, el
afrontamiento es el esfuerzo individual que el pa-
ciente con problemas de salud realiza para sobrelle-
var la enfermedad y adaptarse a ella. Las estrategias
de afrontamiento se centran en la valoración de la si-
tuación para intentar neutralizar el problema, en el
problema mismo para eliminar las condiciones que
originan el problema y en la emoción para regular el
estrés emocional producido por el problema.
Por tanto, se podría concluir que el afrontamiento
es un proceso, una operación continuada con cam-
bios sucesivos hacia un fin particular, abierto a de-
tectar estímulos y que responde a una situación mo-
tivadora: la enfermedad. El propósito del afronta-
miento es la reducción de los estresores fisiológicos
y psicológicos a grados tolerables para adaptarse a la
situación de estrés.
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