No.

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

Permiso exigido para las actividades en las que se utilizan escaleras, andamios, elevadores y otros elementos que generan una altura igual,
superior o inferior a 2.00 Metros

DIA MES AÑO

FECHA:

HORA DE INICIO: HORA DE FINALIZACION: ALTURA APROX DEL TRABAJO:

PLANTA: AREA: CONTRATISTA:

AFILIACION VIGENTE A LA SEGURIDAD SOCIAL:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

1. CONDICIONES DE SALUD

¿Usted presenta o sufre alguna condición de salud que genere restricciones para realizar cualquier tipo de trabajo en altura?

Tenga en cuenta entre otras, las siguientes condiciones de salud: Enfermedades metabólicas, cardiovasculares, mentales neurológicas, que generen vértigo, alteraciones del equilibrio, de la conciencia, de la
audición, ceguera temporal o permanente, alteraciones de la agudeza visual, o percepción, del color y de profundidad que no pueden ser corregidas con tratamiento, alteraciones de comportamientos en altura
espacios confinados como fobias.
NOTA: Si su respuesta es SI el trabajador NO será autorizado.

2. INFORMACION DEL PERSONAL QUE EJECUTARA LA ACTIVIDAD

NOMBRE PERSONAL QUE REALIZARA EL TRABAJO CEDULA FECHA Y NUMERO DEL CERTIFICADO FIRMA OPTIMAS CONDICIONES DE SALUD

SI NO
1

SI NO
2

SI NO
3

SI NO
4

NOMBRE DEL COORDINADOR TA CEDULA FECHA Y NUMERO DEL CERTIFICADO FIRMA OPTIMAS CONDICIONES DE SALUD

SI NO

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN

CEDULA FECHA Y NUMERO DEL CERTIFICADO FIRMA OPTIMAS CONDICIONES DE SALUD
DE EMERGENCIA

SI NO
 Confirmo que se analizaron los riesgos de la actividad y que todas las precauciones requeridas en este permiso para trabajo en altura han sido tomadas

3. MEDIDAS COLECTIVAS DE PREVENCION

3.1 VERIFICAR CONDICIONES EN EL SITIO DE TRABAJO NO NA

SI

1. Se ha instalado señalización en el área para evitar el paso

2. Área de trabajo libre de superficies lisas, irregulares, húmedas, calientes, con obstáculos o huecos

3. Se ha designado una persona exclusivamente para realizar el plan de rescate- primeros auxilios

4. Se cuenta con iluminación suficiente y el espacio adecuado para realizar cómodamente las tareas necesarias

5. Las condiciones climáticas son las adecuadas para realizar el trabajo con seguridad. (Sin tormenta eléctrica, sin lluvia o vientos fuertes)

6. Existen riesgos asociados y/o actividades que requieran de otros permisos de trabajo de alto riesgo. (En caso afirmativo, verificar y diligenciarlo)

ATENCION! - ANTE CUALQUIER CAMBIO ADVERSO EN LAS CONDICIONES CLIMATICAS, EL TRABAJO DEBE SER SUSPENDIDO

4. SISTEMA DE ACCESO

NO NA
4.1 ANDAMIOS SI

1. El andamio es auto soportado y certificado para el trabajo en alturas

2. Las patas o ruedas están apoyados sobre una superficie nivelada, resistente y cuenta con un sistema de bloqueo y/o frenado efectivo

3. El andamio es estable frente a movimientos, cuenta con rodapiés y sistemas de seguridad pasiva como barandillas

4. El andamio cuenta con escaleras para el ascenso y descenso de la estructura las cuales se encuentran en buen estado

5. El andamio se encuentra nivelado y alineado verticalmente (Utilizar tornillo nivelador en cada pata del andamio)

NO NA
4.2 ESCALERAS SI

1. Las escaleras portátiles cuentas con zapatas antideslizantes completas y en buen estado

2. Las escaleras portátiles las bases (Patas) están apoyadas sobre una superficie firme, nivelada, estable y resistentes

3. Las pasarelas y peldaños de las escaleras cumple con el estándar ANSI A147

4. La escalera se encuentra libre de grasa u otra sustancia deslizante y de superficies cortantes

5. En escaleras de tijera los seguros laterales se encuentran firmes, rectos y garantizan una única posición

6. Al usar las escaleras de extensión se amarran en el extremo superior a una estructura fija y debe sobre pasar un (1) metro en la parte superior

NO NA
4.3 EQUIPOS PARA ELEVACION DE PERSONAS SI

1. El personal que va a operar el equipo cuenta con certificado que lo habilite para realizar esta actividad

2. El responsable de ejecutar el trabajo conoce el funcionamiento del equipo y las medidas en caso de emergencia

3. El equipo se encuentra apoyado sobre una superficie firme, nivelada, estable y resistente

4. Revisar el certificado de mantenimiento del equipo

5. La canasta se encuentra libre de fracturas, golpes, partes sueltas e incompletas y fugas

6. Se verifico la lista de chequeo realizado por el proveedor del elevador

7. La canastilla posee puntos de anclaje

8. En caso de líneas/equipos energizados, se ha establecido la distancia mínima de seguridad y/o aplicado el bloqueo de energías peligrosas
 5. MEDIDAS DE PROTECCION

5.1 ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y MEDIDAS ACTIVAS DE PROTECCION NO NA

SI

1. Casco con tres puntos de sujeción para barbuquejo en buen estado y libre de golpes, fracturas o cortes

2. Gafas de seguridad (Protección UV antiempañantes)

3. Guantes según la tarea

4. Protección auditiva (Espuma, silicona o tipo copa)

5. Protección respiratoria (Respirador para material particulado, gases o vapores según sea el caso)

6. Protección corporal. Ropa de trabajo, de acuerdo a los factores de riesgo y condiciones climáticas

7. Botas de seguridad: Bota antideslizante y otros requerimientos según el oficio

8. El arnés cuenta con certificación la cual para el uso debe ser menor a 5 años su uso

9. El arnés se encuentra libre de enmendaduras fisuras daños en su parte textil al igual que libre de golpes o corrosión en su parte metálica

10. El lugar de trabajo cuenta con punto de anclaje, línea de vida o estructura solida donde el trabajador pueda asegurarse

11. El trabajador cuenta con eslinga y línea de vida debidamente certificada, libre de desgastes, deformación excesiva cortes o ruptura del tejido

ATENCION! - LA ESLINGA DE 1.5 METROS DE LONGITUD CON ABSORBEDOR DE IMPACTO SOLO SE DEBEN UTILIZAR PARA TRABAJO A ALTURAS IGUALES O SUPERIORES A 6 METROS

6. HERRAMIENTAS A UTILIZAR

NO NA
6.1 CLASES DE HERRAMIENTAS A UTILIZAR SI

1. Herramientas manuales

2. Herramientas eléctricas

3. Herramientas de impacto

4. Herramientas mecánicas (Poleas, bandas, grúas de carga, etc.)

¡TENGA EN CUENTA! SI SE REQUIERE CAMBIAR DE LUGAR DE TRABAJO O LOS EQUIPOS CON LOS CUALES ESTA REALIZANDO LA TAREA O LABOR DEBERA INFORMAR A QUIEN EMITE EL PERMISO PARA REALIZAR
UNA NUEVA INSPECCION Y AUTORIZARLO

7. SECCION PARA DILIGENCIAR DESPUES DE TERMINAR CADA ACTIVIDAD

7.1 CONDICIONES PARA VERIFICAR ( AL FINALIZAR LA JORNADA LABORAL DEBE COMUNICARSE CON LA PERSONA QUE AUTORIZO EL PERMISO DE TRABAJO; SE DEBE
SI NO NA
VERIFICAR EL CIERRE DE LA ACTIVIDAD)
Si realizo trabajo en cubiertas garantizar que las escaleras tipo gato quedan cerradas con candado y las líneas de vida recogidas ya que las condiciones climáticas las
puede deteriorar
Se han retirado herramientas, químicos, escaleras, andamios y otros equipos los cuales serán almacenados correctamente en sitios definidos por el responsable de la
actividad
Si en el área de trabajo quedan equipos como andamios o herramientas están deben estar correctamente señalizadas y con letreros que den información de las
personas responsables
Se ha retirado la señalización y los sistemas de protección colectivos, el área queda completamente limpia de residuos generados por la labor y se han desechado
correctamente

Todos los elementos de protección utilizados para trabajo en alturas se han almacenado correctamente

FIRMA DEL RESPONSABLE DE REALIZAR EL CIERRE DE LA ACTIVIDAD (COORDINADOR TA)

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