HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS:
FILIACIÓN:

▪ Nombre y Apellidos: Anita Asencio Sangay

▪ Edad: 52 años

▪ Sexo: Femenino

▪ Raza: Mestiza

▪ Fecha de Nacimiento: 15/ 05/ 1967

▪ Lugar de Procedencia: Centro poblado kalamarka

▪ Grado de instrucción: Primaria incompleta (hasta tercer grado de primaria).

▪ Ocupación: Agricultora.

▪ Estado civil: Casada.

▪ Religión: Evangélica.

▪ Dirección: No refiere.

▪ Teléfono: No refiere.

▪ Servicio de procedencia: Emergencia.

PERFIL DEL PACIENTE:

Hogar y estado marital: Paciente femenino de 52 años de edad, oriunda de
kalamarca de origen rural, de composición de hogar nuclear y funcional. De estado
marital casada por 33 años, con 3 hijos, 2 de sexo masculino y 1 de sexo femenino, de
edades 33 y 29 (M) y 31 (F) que actualmente no viven con ella; de ocupación
agricultora.
Vivienda: Relata tener vivienda de adobe, en el campo, con dos habitaciones y cocina
dentro de la vivienda, que recibió su esposo por herencia, de piso sin asfaltar y techo
de paja. Posee servicios de alumbrado eléctrico, con agua potable, sin desagüe
habilitado. En su hogar viven dos personas (la paciente y su esposo). Menciona haber
criado cerdos y cuyes hasta hace tres años, dentro de la vivienda, y que cocina a leña
desde que se dedica a las actividades domèsticas, menciona que el humo escapa por
la chimenea y que en pocas ocasiones se llena la casa de humo.
Educación: Con respecto a la educación, paciente menciona que estudió hasta el
tercer grado de primaria y no siguió estudiando por falta de recursos económicos,
Ocupación actual y anterior: Paciente se dedica a la agricultura y a labores
domésticas hace aproximadamente 27 años, dedicandose a esas actividades durante
la mñana y la tarde, negando hacer viajes por trabajo.
Condición económica y vestimenta: Es dependiente de los ingresos de su esposo,
cuyos ingresos por mes son deficientes (< 500bs.).
ENFERMEDAD ACTUAL:
MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor de cabeza con mareos, convulsiones.
RELATO:Paciente de sexo femenino de 52 años de edad, refiere que hace un año
antes de ser hospitalizada .presentó dolor de cabeza en forma de inicio insidioso en
región temporal izquierda, que irradiaba hacia la región occipital, de caràcter opresivo
con intensidad 3/10, que no se asociaba a ruídos fuertes ni luz, que atenuaba con
“pastillas para el dolor”, o al colocarle agua fría, y se repetía ocasionalmemte no
asociado a ningún desencadenante. Con el paso de los días se repetía la cefalea pero
paciente refiere que al tomar las pastillas, le calmaba la cefalea.Siete días atrás
estando en sus actividades agrícolas, presentó naúseas y cefalea de inicio brusco, con
intensidad 8/10 que coinciden con las características antes descritas, pero que no
cedían, a pesar del consumo de medicamentos para el dolor. Acude al Puesto de
Salud de su comunidad donde le colocan ibuprofeno y complejo B, para que tome en
casa, calmando el dolor pero no remitiendo, persistiendo, durante la semana, se
asoció a nauseas pero no hubo vómitos.Al día del ingreso ( paciente persiste con
cefalea con mismas características mencionadas, tres horas antes del ingreso
presentó desvanecimiento y movimientos en brazo derecho, perdiendo la conciencia,
luego de lo cual se encuentra en el servicio de emergencia, no recordando los sucesos
después de desvanecimiento. Actualmente paciente se encuentra estable, refiere que
la cefalea ya ha calmado, sin presentar otro dolor aquejante.
Funciones Biológicas:
Apetito: Conservado,Sed: De acuerdo a su necesidad fisiológica.,Orina: Una vez en
ese día, aproximadamente 200 ml sin características anormales. ,Deposiciones: De 2
a 3 veces por día, de consistencia semidura, de color marronáceo,Sueño: Reparador,
de 7 a 8 horas.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedades Previas: Niega padecer Hipertensión arterial, Diabetes mellitus.
Hospitalizaciones previas: Paciente niega haber sido hospitalizada anteriormente
Reacciones de hipersensibilidad: Paciente niega alergias a medicamentos.
Intervenciones quirúrgicas: Paciente niega haber tenido algún procesos quirúrgico.
Inmunizaciones previas: Paciente refiere tener dosis completas de las vacunas
contra T Sarampión, brindadas en su Puesto de Salud.
ANTECEDENTES FAMILIARES: El paciente relata que su padre falleció hace trece
años no recordando edad del padre, desconoce de la causa de la muerte de su padre.
Mencioa que su madre de 78 años se presenta sana y sin niguna enfermedad. No
refiere antecedentes patológicos en sus hijos, tampocoen sus 3 hermanos.
NTECEDENTES PERSONALES.
 Antecedentes fisiológicos:
 Prenatales: Paciente no refiere datos
  Natales: Fecha del parto : 15/05/ 1967. Parto domiciliario, asistido por
partera.
 Postnatales: no refiere.
 Crecimiento y desarrollo: No refiere datos.
 Antecedentes ginecoobstétricos.
 Menarquía: 12 años
 Telarquía: 13 años
 Regimen catamenial: 3-5 días
 Fecha de última regla: 2/05/19
 Embarazos: 3
 Abortos: Niega abortos
REVISIÒN POR REGIONES O SISTEMAS
 Generales: Paciente refiere que no presenta variaciones en el apetito, ha
presentada una baja de peso de 66 a 64 kg, no presenta variaciones de sed y
no ha tenido fiebre ni escalofríos
 Piel y anexos: Paciente no presenta hiperpigmentación, aparente piel
humectada, sin prurito, sin lesiones primarias ni secundarias, sin cambios en
la textura y color del pelo ni cambios en uñas.
 Linfáticos: No hay presencia de ganglios ni lanfadenopatías.
 Cabeza: Paciente presenta cefalgia, reagudizado hace 7 días, de localización
en región temporal izquierda irradiado a la región occipital, de caràcter
opresivo, cuya intensidad fue 7/10 que al principio se atenuaba con el uso de
pastillas y con agua fría, pero ya no le pasaba el dolor; se acentuaba al
esfuerzo. Presentó mareos y nauseas sin llegar a vomitar.
 Ojos: Paciente niega dolor en ojos, no tiene sensación de fatiga, ni visión
borrosa, no hay presencia de diplopia ni escotomas ni fotofobia cuando
aparece cefalea. No presenta prurito ni lagrimeo y no usa lentes. Escleras
claras.
 Oídos: paciente menciona que no hay presencia de dolor, audición
conservada. No presenta prurito, ni secreciones ni acufenos.
 Boca, faringe y laringe: No hay presencia de dolor y ardor, no hay presencia
de ulceraciones con mucosa gingival conservada, sin halitosis, ni sequedad,
no hay presencia de cambios de voz, y dientes conservados sin absecos ni
prótesis.
 Cuello: No refiere dolor, no hay presencia de tumoraciones, ni bocio.
 Aparato respiratorio y cardiovascular: No hay presencia de dolor torácico,
refiere haber tenido cuadro de tos y espectoraciones sin hemoptisis (cuadro
resuelto previo al ingreso), no hay sibilancias. No hay presencia de estridor.
No presenta disnea de esfuerzo, no hay ortopnea ni cianosis. No se presenta
palpitaciones ni soplos cardiacos. No hay formación de edema. Paciente no
tiene historia familiar de hipertensión arterial, no hay cambios de color ni
temperatura en las extremidades. No hay presencia de varices.
 Aparato digestivo: Paciente no refiere dolor abdominal, no presenta disfagia,
no refiere regurgitación ni pirosis, tolera alimentación por vía oral, no refiere
estreñimiento ni diarrea. No refiere prurito anal ni emisión de parásitos. No
presenta ictericia.
 Sistema nervioso: Paciente no refiere nerviosismo, ni cambios de conducta,
no refiere alteraciones de sueño ni de carácter. Paciente refiere tener
alteraciones de la memoria. Paciente ha presentado convulsiones. Paciente
no presenta paresia, ni movimientos involuntarios, sin alteraciones de la
sensibilidad ni de la marcha. No tiene el lenguaje alterado.
EXAMEN FÍSICO:
signos vitales
Temperatura: 36.8 °C Frecuencia respiratoria: 17
Frecuencia cardiaca:60 Pulso: 60 puls/min
Peso : 64 Kg Talla: 1.41 m
IMC: 32.2 Kg/m2
ABDOMEN:
Inspección: Abdomen prominente, simétrico, de superficie blanda, sin
presencia de circulación colateral; color de piel blanca, sin lesiones ni
cicatrices, presencia de estrias periumbilicales.
Auscultación: ruídos hidroaéreos presentes, 6 por minuto; no se aprecián
ruídos vasculares.
Percusión: Timpanismo grave en epigastrio, timpanismo agudo en
mesogastrio e hipogastrio, timpanismo en flanco derecho e izquierdo.
Palpación: Sensibilidad conservada, temperatura normotérmica. No hay
presencia de reflejos cutaneomucosos. Abdomen blando, depresible, no
doloroso, no se palpan masas, grosor de tejido celular subcutáneo aumentado.
GENITO – URINARIO:
Inspección: No hay infiltración edematosa en tejido celular subcutáneo de
pàrpados, maleòlos o cresta tibial; a la inspección local: No hay abultamientos
en flancos derecho e izquierdo, ni en hipocondrios, no se observan masas ni
tumoraciones.
Palpación: Palpación parietal: No se palpan masas, no se precibe contractura
muscular, no hay presencia de masas ni abceso (no hay presencia de hernias
en triángulo de Grynfeld y Petit). Palpación de riñon: No se palpan masas, y
riñon derecho e izquierdo dentro de sus dimensiones. Puntos renoureterales
superior o pelviureteral derecho e izquierdo sin dolor; puntos ureterales medios
erecho e izquierdo sin dolor; puntos ureterales inferiosres derecho e izquierdo
sin dolor. No se palpa vejiga
EXAMEN DE NERVIOS CRANEALES:
Olfatorio: Derecho e izquierdo conservado.
Óptico: agudeza visual conservada.
Campo visual: disminuido.
III, IV,VI. (MOC, TROCLEAR, MOE): Movimientos oculares conservados.
V. TRIGÉMINO:
Paciente es capaz de hacer presión entre el maxilar superior e inferior.
Paciente es capaz de reconocer sensibilidad en su rostro.
VII.-FACIAL:
Motor: arruga la frente, cierra los ojos con fuerza, sonríe y es capaz de percibir
sabores.
VIII.- VESTIBULOCOCLEAR:
Audición conservada en oído izquierdo y derecho.
XI y X.- GLOSOFARÍNGEO y NEUMOGASTRICO:
Deglución y fonación presentes.
Reflejo faríngeo, nauseoso presentes.
 XI .- ESPINAL:
Paciente gira la cabeza a ambos lados, rotación de hombros y eleva hombros.
XII.- HIPOGLOSO:
Motilidad de la lengua conservada, sin desviación
EXPLORACIÓN DE SIGNOS MENÍNGEOS
No hay rigidez en nuca, signo de Kerning negativo y signo de Brudinzki