AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE

ATENCIÓN EN SALUD

(AUDITORÍA DE CASO) AUDITORÍA Nº 001 - 2023

A: Director del Hospital San José Callao
De:

Asunto: Auditoría de la Calidad de Atención en Salud (Auditoría de Caso) brindada al paciente

ABCD con Nº1234 historia clínica del servicio de gineco obstetricia
Referencia: Memorándum N° 135-2023-DGO-HSJC
Fecha de informe: 29/06/2023
● ANTECEDENTES: No se observa registros anteriores.
● ORIGEN DE LA AUDITORÍA: Memorándum de solicitud N° 135-2023-DGO-HSB
● TIPO DE AUDITORÍA: Auditoría de caso
● ALCANCE DE SOLICITUD: La auditoría abarca la evaluación de la atención brindada a la
paciente ABCD en las áreas del Servicio de Emergencia de gineco obstetricia, sala de
operaciones y hospitalización del hospital SB del día 21 de marzo del 2018 al 10 de
octubre de 2018.
● METODOLOGÍA: La metodología utilizada para la presente auditoría de caso fue:
○ Planificación y elaboración del cronograma de actividades para la auditoría de caso.
○ Solicitar documentación correspondiente a las áreas involucradas.
○ Reconstrucción documentada de los hechos.
○ Establecimiento de los criterios de auditoría (Guías y normas técnicas).
○ Análisis de la información disponible identificando Hallazgos y No conformidades
para asi establecer Conclusiones y Recomendaciones.
○ Revisión en observaciones en 60 días calendario como seguimiento de la auditoría.
 INFORMACIÓN CLÍNICA
Paciente mujer de 36 años segundigesta con EG de 40 semanas, antecedente de parto eutócico y feto macrosomico que es
atendida por consultorios y emergencia de Establecimiento de Salud público nivel II por óbito fetal x FUR-Polihidramnios

CONSULTA EXTERNA DE GINECO OBSTETRICIA

Consulta 1 21/03/2018 21/04/18 09:19 Consulta 3 02/06/2018

Hora de atención: No se registra. Hemograma: Hb 12.3 Hto 37.40 leuc. 11.32 Hora de atención: No se registra
Antecedentes: G2P1001 Eosinófilos 3 Glucosa 240 mg/dl. Antecedentes: G2P1001. FUR: 05/12/2017
Dx: gestación 16ss 2/7 x Eco (I) que acude para CPN. Movimientos fetales
LCF: audibles al doppler activos.
Ss: Eco Obstétrica
Consulta 2 26/04/2018 Al examen: ABEG, LOTEP. Abdomen AU 24
LFC 140. Feto indiferente.
Hora de atención: No se registra. Dx: Gestación +26 ss
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA D/C ITU.
Antecedentes: G2P1001
Gestación única activa de 15 semanas 6 días Rp: Urocultivo. Vitam+ Sulfato ferroso.
FUR:05/12/2017 que acude por CPN.
por biometría fetal.
Movimientos fetales.
Al examen: ABEG, LOTEP. Abdomen: AU 21
LF 140. Feto indiferente. Consultorio Tratamiento
01/04/18 09:19
Dx: Gestación +20 ss D/C ITU.
Rp: Urocultivo - exámenes auxiliares -
Plan de trabajo Clínica
Examen de Orina: Leuc. >100x Nitritos Glucosa control.
Positivo Glucosa 2+.
 CONSULTA EXTERNA DE GINECO OBSTETRICIA

08/06/18 08:53 Consulta 5 06/07/2018 06/09/18 09:50

UROCULTIVO Hora de atención: No se registra U: 21

Escherichia Coli >100,000 ufc/ml. Paciente de 36 años G2P1001 Creat: 0.49
Se aisla cepa productora de betalactamasa MF++ Hb 11.5
de espectro extendido. Examen directo: cel. Al examen: AU: 33 LF: 144 T.protomb. 11.9
Epiteliales 4 - 6 xc, leucocitos >100 xc, Dx. GTC: 30 ss. T coag. 7 min.
hematies 1 - 3 xc, gérmenes 2+, piocitos 1+, Rp: Urocultivo-Control en 15 días T sangria 1 min 30 seg.
levaduras 1 + Grupo sang. B+

24/07/2018
Consulta 4 19/06/2018
UROCULTIVO: Negativo
Hora de atención: No se registra
Acude a CPN con resultados. Movimientos
fetales activos Consulta 6 05/09/2018
Al examen: ABEG, LOTEP. Abdomen: No se
registra AU ni LF. Hora de atención: No se registra
Dx: Gestación +/- 28 ss. ITU Al examen: AU 40 LF 144. MF: ++
DX: GTC 38 ss - Polihidramnios - D/C
Infección Urinaria. urocultivo +. Px no desea macrosomía
ser hospitalizada.
Rp. Amikacina EV-Amikacina IM-Vit +S.Fe. Rp: Vit - cita en 7 días - RQ, RA, Lab, PSF -
NST
 UNIDAD DE BIENESTAR
FICHA DE EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA FETAL
EMG 1 07/09/2018 Consulta 7 11/09/2018 11/09/2018

Hora de registro: 22:57 Hora de atención: No se registra Hora de atención: No se registra.

Hora de atención: 23:00 MF ++. Trae NST 7/10 PBF 8/8 Realizarse tipo de Prueba NST por un tiempo
Prioridad: II T.E: 3 días Dolor tipo contracción Al examen: AU 40 LF 124/120 de 30 minutos
uterina, MF + Dx: GTC 39 ss - d/c IUP - Polihidramnios - Indicaciones: Gestante de 39 ss.
G2P1001 FUR 05/12/2018 PF: Macrosomías - Bradicardia fetal macrosomía. Bradicardia Fetal. D/C IUP.
4500 g Rp: Pasa a Emergencia programar NST Conclusiones: No registra
Examen clínico preferencial: AU 37 cm, LCF
136, DU (-), Tono uterino normal. TV cérvix 11:00 Horas: Paciente debe continuar con
posterior. monitoreo. FCF dentro de límites normales.
Dx: Gestación 39 ss × UR. NTP, D/C FCF 120 - 125 x.
Macrosomia Fetal

Tratamiento:
(...Ilegible) signos de alarma
(Ilegible) control por consultorio externo para
cirugía electiva y PBF.
Reevaluar a demanda.

Fecha de egreso: 08/09/2018

Hora: 22:52
Paciente no egresa
 HC GO Nota de Ingreso EMG Nota de Ingreso EMG
11/09/2018 17:00 EMG 2 11/09/2018 17:34 EMG 3 11/09/2018 17:38

Antecedentes: Menarquia a los 12 años, FUR
05/12/17, RC 7 días/irregular, G2P1001,
FPP:21/03/18, EG:40ss x FUR, CPN si
Al examen: PA 100/70 FC 76x’ FR 18x’ T37°
C. En REG, REH, RE
Abdomen: AU 39cm SPP LCD LCF No
audible DU ausentes PF
TV: I:0% D:Dehiscencia 2 dedos AP-3
VP-Pelvis: CD:>12cm SC cóncavo EC
(ilegible) LSC >2,5cm PP paralelas ASP>90°
DBI>8.5cm
Dx: Óbito fetal de 40ss x FUR-Polihidramios
Programada para histerectomía en SOP.
Paciente proviene de bienestar fetal donde
indican no percepción de LCF al doppler.
Paciente actualmente refiere dolor tipo
Paciente
contracciónactualmente refiere adolor
uterina no asociado pérdidatipo
de
contracción uterina no asociado
tapón mucoso. Niega pérdida de a pérdida de
líquido.
tapón mucoso. Niega pérdida de
Paciente refiere no sentir movimientoslíquido.
Paciente
fetales. refiere no sentir movimientos
fetales.
Al examen: AREG, AREN, AREH, LOTEP.
Abdomen: AU 39 SPP LCD, LCF no audibles
MF(-) DU (-). TV cérvix blando, central,
dehiscente 2 dedos AP-3 MO I
Dx: óbito fetal 40 ss x FUR/Polihidramnios.
Plan: seguir indicación médica
18:00: se permeabiliza vía EV. Interconsulta
a la asistenta social con resultado negativo
18:30: se realiza trámites adm. para cesárea
19:00: paciente queda con medicación para
cirugía en espera para evaluación del
anestesiólogo.
PA 100/70 FC 76x’ FR 17x’ T 37° Sat 98%
Paciente proviene de bienestar fetal donde
indican no percepción de LF al doppler.
Refiere dolor tipo contracción uterina no
Refiere
asociadodolor tipo de
a pérdida contracción uterina
tapón mucoso. no
Niega
asociado a pérdida de tapón mucoso. Niega
sangrado vaginal, niega pérdida de líquido,
sangrado vaginal, niegafetales.
no refiere movimientos pérdida de líquido,
no refiere movimientos fetales.
Antecedentes gineco-obstétricos:
FUR 05/12/17 EG 40ss FUR FPP 11/09/18
G2P1001
Al examen: paciente mujer AREG, AREN,
AREH, afebril, tolera VO, diuresis y
deposiciones. Abdomen: AU 39cm SPP LCD
LCF no audibles MF- DU-
TV cérvix blanda, central, dehiscente 2 dedos
AP-3 MO íntegras. Pélvis: CD>12cm SC
cóncavo EC ….(ilegible) LSC >2.5 PP paralelos
ASP>90° DBI>8.5
Paciente con Dx. de óbito fetal
Se programa cesárea y se realiza trámite
 INTERCONSULTA A
FICHA DE EMERGENCIA BIOQUÍMICA MEDICINA INTERNA

EMG 4 11/09/2018 11/09/2018 18:31 11/09/2018 20:43

Hora registro: 17:32 Hora atención: 17:55 Glucosa; 211 mg/dl. Paciente
Paciente refiere
refiere dolor
dolor tipo
tipo contracción
contracción uterina
uterina no
no
Servicio de Gineco-Obstetricia asociado a pérdida de tapón mucoso.
asociado a perdida de tapón mucoso. Niega Niega
Prioridad Il sangrado
sangrado vaginal.
vaginal.
T.E No se registra. OBSERVACIÓN DE EMG Antecedentes Gineco-Obstétricos: FUR 5/12/17 G
Paciente acude refiriendo no percepción de 40 ss x FUR FPP 11/04/18 G2P1001.
Paciente acude refiriendo no percepción de
movimientos fetales y dolor tipo contracción Al examen: Abdomen AU 39 cm SPP LCD LCF
movimientos fetales y dolor tipo contracción 11/09/2018 19:30
uterina. No asociado a pérdida de tapón no audibles MF- DU-
uterina. No asociado a pérdida de tapón
mucoso. TV cérvix blando, central dehiscente 2 dedos
mucoso.
Reportan paciente mujer de 36 años de edad AP-3 MO integras
G2P1001 FUR 05/12/17 FPP 11/09/18 EG quien se encuentra estable con vía Ex. Laboratorio: glucosa 211 mg/dL
40ss PF 4500 g permeable CINa 9% x 1000 cc, con Paciente programada para cesárea segmentaria
Examen Clínico Preferencial: AU 39 cm SPP Dx: Óbito fetal 40 ss x FUR, funciones transversa
LCD LCF No audibles MF (-) DU (-) TV cervix vitales estables. PA 100/70 FC 74X FR 18x' T Dx: Óbito fetal 40ss x FUR-D/C Diabetes
blando, central, dehiscente 2 dedos AP-3 M 37°C. gestacional. SS evaluación y sugerencia por el
íntegras, Pelvis ginecoide. servicio.
Dx Ingreso: Óbito fetal 40 ss FUR Rpta: Control de glucosa 11/09/18 Hora 19:29 211
ng/dL y 21/04/19 Hora 11:14 240 ng/dL
Dx: Hiperglicemia-DG no controlada-Óbito fetal
Tratamiento: Se programa histerotomia prepara para SOP
Destino: Centro Quirúrgico. Sugerencias: 1) NaCl 9%; 2) Inducir en escala
móvil; 3)Pasa a SOP con I/C Endocrinogía con
Fecha de Egreso: 11/09/18. Hora 18:30. HbA1; 4) Reevaluación (letra ilegible)
 Exámenes auxiliares Informe operatorio y reporte de anestesia 12/09/18

11/09/2018 21:55 Ingreso SOP 02:30 Salida SOP 03:50

Inicio anestesia 02:40 Fin anestesia 03:50

Hb 11.7
TP 12.3 Inicio cirugía 02:50 Fin cirugía 04:00
Hto 37.20
N. seg 72 Tipo de anestesia Epidural

Dx pre-qx Óbito fetal de 40 ss x FUR + polihidramnios

12/09/2018 00:39
Dx post-qx El mismo + miomatosis uterina

Glucosa 164
Hallazgos 1) óbito de sexo femenino con piel esfacelada, con cara de lina llena, cuello corto, peso
5560, talla 52cm, PC 38, PT 41, 2) Placenta normoinserta, 3) líquido amniotico
Evaluación Anestesiología abundante aproximadamente 1800 ml, meconial fluido con ligero mal olor, 4) sangrado
intraoperatorio 500 cc, 5) se encuentra mioma submucoso de 4x4 cm en cara anterior
de cavidad uterina, se encuentra dos miomas subserosos uno de 3x3 cm y otro de 2x2
cm en cara lateral derecha de útero, múltiples miomas intramurales.
11/09/2018 23:55
Recuento de gasas Sí
Dx: Óbito fetal 40ss x Polihidramnios.
Intervención Qx propuesta: Cesárea. Envío de muestras Sí
Px acude por CPN.
Riesgo cardiovascular: ASA II.E. Eventos adversos No
Peso: 100 kg. T:1.62
Tipo de anestesia: epidural.
Planes y riesgos expuestos al paciente: si.
 Evolución médica Egreso Consulta externa GO

12/09/2018 07:00 14/09/2018 13:00 Consulta 8 21/09/2018 no registra hora

PA 140/90 FC 70x’ FR… T 37.9° Sat 98% Estancia total: 3 días. Control de herida operatoria. Se retira puntos.

Paciente refiere dolor de moderada Dx principal: puérpera de parto distócico + Dx: control post-cesárea. Óbito fetal
intensidad en región perioperatoria, personal óbito fetal
de obstetricia lo reporta sin intercurrencias
Dx secundario: óbito fetal
Paciente en AREG, REH, REN, ventilando 10/10/2018 no registra hora
espontáneamente.
Al examen: abdomen B/D, útero contraído… Paciente acude por control post-cesárea
(letra ilegible) 2cm por debajo de cicatriz 12/09/18
umbilical. Doloroso a la palpación profunda
en hipogastrio. Herida operatoria punto bien Dx: control post-operatorio
afrontado, secreción escasa serosa, no
aumento de volumen,
Plan: control en 2 semanas
Paciente de 36 años con Dx: puérpera de
parto distcico por óbito fetal +
polihidramnios + miomatosis. DM
gestacional.

Continuar con analgesia, ATB, control de glucosa

 OBSERVACIÓN 1
SUMILLA No se realiza un diagnóstico adecuado de diabetes gestacional a pesar de los valores de glucosa hallados en sangre (240 mg/dl)

Paciente de 35 años G2P1001, gestante de 16 ss 2/7 x ECO. Examen de orina: leucocitos > 100 por campo, nitritos + y la glucosa 2 +
CONDICIÓN
(Folio 5), análisis de sangre: glucosa 240 mg/dl (Folio 6 y 7)

Criterios diagnósticos y clasificación de la hiperglucemia detectada por primera vez en el embarazo. Washington, DC: OPS, 2016.
La diabetes gestacional debe diagnosticarse en cualquier momento del embarazo si se satisfacen uno o más de los siguientes
criterios: glucemia en ayunas de 5,1-6,9 mmol/l (92-125 mg/dl); glucemia ≥10,0 mmol/l (180 mg/dl) 1 hora después de una sobrecarga
oral con 75 g de glucosa; glucemia de 8,5-11,0 mmol/l (153-199 mg/dl) 2 horas después de una sobrecarga oral con 75 g de glucosa.
Si glicemia de ayuno en el primer control prenatal , en el primer trimestre, es ≥ 85 mg/dl, indicar PTOG.
-Manejo:
Establecimiento de funciones vitales Obstétricas y neonatales primarias y básicas : Identificar factores de riesgo asociados, tamizaje
y confirmación diagnóstica.
CRITERIO - Establecimiento de Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales:Realizar el tratamiento adecuado para la paciente y manejo
interdisciplinario con nutricionista, endocrinólogo y otras especialidades dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos
cetónicos.
a.Régimen Higiénico dietético: En cuanto a las calorías se recomienda de 25-30kcal/kg (60% Carbohidratos, 20-25%
proteínas,15-50% lípidos).
b.Insulinoterapia (iniciar cuando Glicemia en ayunas >105 mg/dl). Se inicia el tx con 0.1 a 0.25 u/kg administrando ⅔ de insulina NPH
por la mañana y un ⅓ de insulina NPH por la noche vía subcutanea.
C.Control de embarazo: Glicemia en ayunas <90mg/dl , glicemia posprandial de <140 mg/dl a la hora y <120 mg para las 2 hrs,
cetonuria negativa, normoglicemia al finalizar el embarazo.

CAUSA Incumplimiento de Guías de Práctica Clínica nacionales e internacionales sobre el manejo médico de una diabetes gestacional

EFECTO Paciente recibe manejo no protocolizado y se expone a posibles complicaciones.

Hallazgo 1
 OBSERVACIÓN 2
Manejo inadecuado de infección del tracto urinario. Se indica amikacina IM en lugar de EV. Además, se
SUMILLA
debió realizar un urocultivo con antibiograma.

CONDICIÓN Rp. Amikacina EV-Amikacina IM-Vit +S.Fe.

Guía de práctica clínica para la infección de vías urinarias complicada.MINSA.

El diagnóstico de ITU se realiza mediante clínica sugestiva y la presencia de al menos un urocultivo positivo
con >100,000 UFC, recolectado por chorro medio, previa asepsia). Frecuentemente se asocia a piuria,
bacteriuria, y ocasionalmente hematuria microscópica o excepcionalmente macroscópica..En mujeres con
cribado por tira reactiva que presenta leucocitos +, nitritos +, proteínas >1+ o hematíes >1+ y presencia de
CRITERIO clínica sugestiva se deben realizar estudios confirmatorios además de prueba de sensibilidad antibiótica.

Manejo:
En caso de sospecha de presencia de un patógeno resistente tipo BLEE o uso de antibiótico en menos de
un mes previo, se recomienda iniciar tratamiento empírico con ertapenem 1 g/24 horas vía EV,mientras
se obtiene el resultado del antibiograma.

CAUSA Incumplimiento de las Guías de práctica clínica sobre el Tratamiento de ITU complicada del Minsa.

EFECTO Paciente recibe tratamiento no protocolizado y se expone a posibles complicaciones.

Hallazgo 2
- No se indica la Amikacina por vía
EV , como se requería según la
Guía de una ITU complicada
 OBSERVACIÓN 3
SUMILLA No se hizo un correcto diagnóstico de polihidramnios durante la gestación a pesar de examenes con hallazgos patológicos

Paciente de 36 años G2P1001, Al examen: AU 40 LF 144. MF: ++ con Dx polihidramnios D/C macrosomía (Folio 87), RP.
CONDICIÓN
vitamina C y control en 7 días RQ RA laboratorio PBF-NST

Según las guías técnicas para la atención, diagnóstico y tratamiento de 10 condiciones obstétricas diseñado por el Ministerio
de salud.
El ultrasonido ha de confirmar el incremento del volumen del líquido amniótico mediante uno de los siguientes métodos
- Índice de líquido amniótico de phelan: >25 y C 32: polihidramnios leve, >32: polihidramnios severo
CRITERIO - Pozo vertical máximo: >8 polihidramnios leve, >12 polihidramnios severo
Manejo
- Hospitalización con hidratación si paciente se encuentra en trabajo de parto, RPM o cursa con inestabilidad
- considerar maduración fetal entre las 24-34 semanas con corticoides
- De no requerir hospitalización contrareferir a FONB y seguir protocolo correspondiente

CAUSA Incumplimiento de las Guías de práctica clínica nacional e internacional del manejo del polihidramnios

Al no realizar diagnóstico adecuadamente y no realizar un manejo pertinente, esto puede desencadenar parto prematuro,
EFECTO
RPM, desprendimiento prematuro de placenta, etc.
Hallazgos

- Ausente las especificaciones de los

signos de alarma y el manejo del
cuadro de Polihidramnios
 OBSERVACIÓN 4
“No se registra hora de atención en las consultas de consultorio externo, no se registra el cie 10, letra ilegible, falta firma y
SUMILLA
sello de médico evaluador, falta el tiempo de enfermedad, formatos incompletos”

● No se registra hora de atención en las consultas de consultorio externo (Folio 15, 83, 84, 85, 86, 87)
● Diagnóstico no se registra cie 10 (Folio 1, 2, 3, 4, 44, 48, 64, 70, 71, 76, 82, 83, 84, 85, 86, 87)
● Letra ilegible (Folio 1, 2, 44, 70, 71, 76)
CONDICIÓN
● Falta de firma y sello de médico evaluador (Folio 5, 6, 7, 14, 18, 19, 20, 21, 76)
● No se registra tiempo de enfermedad (Folio 3 y 4)
● En evolución médica no se indica la FR del 12/09/18 (Folio 70)

● Norma Técnica de Salud N° 139-MINSA/2018/DGAIN: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”,
aprobada con Resolución Ministerial N° 214-2018-MINSA.
○ Es obligatorio el llenado completo y oportuno de la Historia Clínica por parte del médico tratante.
CRITERIO
● Ley N° 26842-Ley General de Salud en el cuál el artículo n°29 indica:
○ El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y
procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado.

CAUSA Incumplimiento de la normativa técnica emitida por el MINSA

EFECTO Información incompleta de la historia clínica

Hallazgo

- No se presentan hora de
Evaluación, tiempo de enfermedad
ni curso de la misma
- No se presenta el código CIE 10
- En el tratamiento la letra es ilegible
- Faltan datos de egreso
 CONCLUSIONES
● No se ha realizado el diagnóstico oportuno de diabetes gestacional a pesar de tener
valores de glucemia en 240 mg/dl.
● El embarazo es una condición que favorece las complicaciones de las Infecciones del
tracto urinario por lo que es importante un manejo adecuado y específico.
● No se cumplio los criterios básicos de legebilidad y estructura completa de una historia
clínica
● Una adecuada determinación de las patologías nos conlleva a una buena administración
y tratamiento de esta, tener en claro los protocolos nos ayudará a derivar
pertinentemente a los pacientes complicados a establecimientos de mayor complejidad.
● No se está cumpliedo con la normativa sanitaria vigente en el registro de la Historia
Clínica, como se pudo evidenciar en los llenados de los formatos de la historia clínica del
paciente en el consultorio externo y en emergencia.
 RECOMENDACIONES
Recomendación Responsable Plazo

Se recomienda adherirse a las sugerencias de la OPS

para un adecuado diagnóstico y clasificación de la
hiperglicemia detectadada por primera vez en el Jefatura del Departamento de Ginecología y
Inmediato
embarazo, en las cuales se establecen los parámetros Obstetricia
de manera objetiva y, así, poder llevar un tratamiento
adecuado

Se recomienda emplear la Guía Actualizada del Minsa Jefatura del Departamento de Ginecología y Inmediato
sobre el manejo de infecciones urinarias complicadas, Obstetricia
en la cual se establece los criterios para un adecuado
diagnóstico y manejo de esta patologia.

Se recomienda la utilización de las guias actualizadas

MINSA atenciones obstétricas, en las cuales
encontrarán alcances objetivos y descriptivos sobre Jefatura del Departamento de Ginecología y Inmediato
las enfermedades mas relevantes, sus diagnosticos y Obstetricia
tratamientos segun los establecimientos y su
complejidad

Se recomienda capacitar al personal del

establecimiento de salud sobre los alcances de la
Norma Técnica de Salud N°139-MISA/2018/DGAIN:
Jefatura del Departamento de Ginecología y
“Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Inmediato
Obstetricia
Historia Clínica”, aprobada con Resolución Ministerial
N°214-2018-MINSA, con respecto al registro correcto