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Nombre: ____________________________________________
Fecha de nacimiento: __________________________________ Edad: ______________________
Fecha evaluación: ______________________
CARA ___ simétrica ___ asimétrica
PALADAR Forma ___ normal ___ alto ___ ojival ___ fisurado
UVULA Forma ___ normal ___ bífida ___ desviada ___ ausente
AMÍGDALAS Tamaño ___ normal ___ aumentadas ___ hipertróficas ___ ausentes
Observaciones:
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Firma Fonoaudióloga