Fecha Actual : domingo, 19 noviembre 2023

Direccion: Carrera 1 Nº. 31-25 B/Kennedy Telefono: 6725321 Quibdò-Chocò

Página 1/3

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA: HSFA59284 Ingreso 58050

19 nov. 2023 12:46 p. m.
Tipo Otro
Paciente 1010081574 JUAN WILMAR GRANADA VELASQUEZ NIT 860037013
Entidad 13-90 COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS SOAT Teléfono 3274713
Plan 13-90 COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS SOAT Edad 29 Años / 3 Meses / 21 Días
Estrato 44 ACCIDENTES - 2023 Sexo Masculino
Facturador 1077451865 - NAVY YOSHIRA MOSQUERA SALAZAR Autorizacion
Fec Ingreso 10 nov. 2023 08:36 p. m. Fec Egreso 19 nov. 2023 11:54 a. m.

CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT VR PAC VR ENT

CONSULTAS
ATENCIÓN DIARIA INTRAHOSPITALARIA, POR EL
39130 ESPECIALISTA TRATANTE, DEL PACIENTE NO QUIRÚRGICO U 1,00 $ 97.200,00 $ 0,00 $ 97.200,00
OBSTÉTRICO
LABORATORIO CLÍNICO
CUADRO HEMÁTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y
19304 1,00 $ 36.900,00 $ 0,00 $ 36.900,00
LEUCOGRAMA
19775 PARCIAL DE ORINA, INCLUÍDO SEDIMENTO 1,00 $ 23.600,00 $ 0,00 $ 23.600,00
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
37207 HOMBRO, MMSS O TOBILLO 1,00 $ 83.600,00 $ 0,00 $ 83.600,00
PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS
29117 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 1,00 $ 34.300,00 $ 0,00 $ 34.300,00
ESTANCIAS
38122 HABITACIÓN BIPERSONAL 5,00 $ 324.800,00 $ 0,00 $ 1.624.000,00
38124 HABITACIÓN DE CUATRO Ó MAS CAMAS 4,00 $ 227.000,00 $ 0,00 $ 908.000,00
DERECHOS DE SALA
39221 DERECHOS DE SALA DE YESOS 1,00 $ 112.200,00 $ 0,00 $ 112.200,00
MATERIALES E INSUMOS
BECLOMETASONA DIPROPIONATO 50 MCG/DOSIS AEROSOL
151403015381 1,00 $ 12.350,00 $ 0,00 $ 12.350,00
BUCAL LABORATORIO BIOSYNTEC [CUMS : 20011750-1]
151404010063 CATETER INTRAVENOSO NO 18 1,00 $ 2.867,32 $ 0,00 $ 2.867,00
151404010064 CATETER INTRAVENOSO NO 20 5,00 $ 2.867,32 $ 0,00 $ 14.335,00
151404010164 EQUIPO MACROGOTEO 3,00 $ 3.343,62 $ 0,00 $ 10.032,00
151404010201 INHALOCAMARA ADULTO 1,00 $ 11.082,38 $ 0,00 $ 11.082,00
151404010460 JERINGA 10ML 21,00 $ 459,11 $ 0,00 $ 9.639,00
MATERIALES DE SUTURA Y CURACION MEDICA MENTOS
39305 1,00 $ 111.700,00 $ 0,00 $ 111.700,00
SOLUCIONES OXIGENO AGENTES Y GASES ANESTESICOS
MEDICAMENTOS POS
CEFALOTINA 1G POLVO SOL INYECFARMALOGICA [CUMS :
151403010080 9,00 $ 4.944,34 $ 0,00 $ 44.496,00
19968153-1]
HEPARINA DE BAJO PESO (ENOXAPARINA) 40 MG JERINGAS
151403010238 PRELLENADA LABORATORIO PROCAPS [CUMS : 19950452- 2,00 $ 26.065,46 $ 0,00 $ 52.130,00
109]
HIDROCLOROTIAZIDA 25MG TABLETA LABORATORIO
151403010242 2,00 $ 25,32 $ 0,00 $ 50,00
COASPHARMA [CUMS : 19957313-1]
OMEPRAZOL 20MG CAPSULA LABORATORIO COASPHARMA
151403010352 1,00 $ 148,10 $ 0,00 $ 148,00
[CUMS : 20035947-28]

AUTORIZACIÓN FACTURA ELECTRÓNICA DE VENTA RESOLUCIÓN Nº 18764059234476 DEL 02 nov. 2023. AUTORIZADOS PARA MANEJAR DEL HSFA58.710 AL HSFA1.000.000.
VIGENCIA 02 nov. 2023-02 nov. 2024

Nombre reporte : FCRPFacturaEntidad Usuario Id. :1077451865

LICENCIADO A: [NUEVA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN FRANCISCO ASIS] NIT [901108114-5]
 Fecha Actual : domingo, 19 noviembre 2023
Direccion: Carrera 1 Nº. 31-25 B/Kennedy Telefono: 6725321 Quibdò-Chocò
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FACTURA ELECTRONICA DE VENTA: HSFA59284 Ingreso 58050

19 nov. 2023 12:46 p. m.
Tipo Otro
Paciente 1010081574 JUAN WILMAR GRANADA VELASQUEZ NIT 860037013
Entidad 13-90 COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS SOAT Teléfono 3274713
Plan 13-90 COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS SOAT Edad 29 Años / 3 Meses / 21 Días
Estrato 44 ACCIDENTES - 2023 Sexo Masculino
Facturador 1077451865 - NAVY YOSHIRA MOSQUERA SALAZAR Autorizacion
Fec Ingreso 10 nov. 2023 08:36 p. m. Fec Egreso 19 nov. 2023 11:54 a. m.

CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT VR PAC VR ENT

TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ML (5%) SOLUCIÓN
151403010453 6,00 $ 1.184,79 $ 0,00 $ 7.110,00
INYECTABLE LABORATORIO VITALIS [CUMS : 19924285-49]
TRAMADOL CLORHIDRATO 100MG SOLUCIÓN INYECTABLE
151403010578 16,00 $ 839,83 $ 0,00 $ 13.440,00
LABORATORIO VITALIS [CUMS : 20001610-1]
SALBUTAMOL (SULFATO) 100MCG/DOSIS SOLUCION PARA
151403010590 INHALACÍON LABORATORIO DNC MEDICAL [CUMS : 1,00 $ 10.511,62 $ 0,00 $ 10.512,00
20001675-1]
SODIO CLORURO 0.9% 500ML SOLUCION INYECTABLE
151403010651 8,00 $ 3.321,98 $ 0,00 $ 26.576,00
LABORATORIO- CORPAUL [CUMS : 20031712-1]
DEXAMETASONA ACETATO 8 MG SLN INYECTABLE
151403010733 11,00 $ 911,38 $ 0,00 $ 10.021,00
LABORATORIO VITALIS [CUMS : 020019105-06]
LOSARTAN 50MG TABLETA LABORATORIO EXPOFARMA
151403010834 3,00 $ 111,17 $ 0,00 $ 333,00
[CUMS : 19965499-11]
FENTANILO CITRATO 0.05 MG/ML (0.005%) SOL.INYEC
151403015414 1,00 $ 3.458,00 $ 0,00 $ 3.458,00
LABORATORIO CORPAUL [CUMS : 19931880-1]
MIDAZOLAM 5MG/ML SOL.INYEC LABORATORIO CORPAUL
151403015416 1,00 $ 3.796,00 $ 0,00 $ 3.796,00
[CUMS : 19969030-1]
IPRATROPIO BROMURO 20MCG SOL.IHNALAR LABORATORIO
151403015442 1,00 $ 21.509,80 $ 0,00 $ 21.510,00
BCN MEDICAL [CUMS : 19982506-1]
IMAGENOLOGÍA
MANO, DEDOS, PUÑO (MUÑECA), CODO, PIE, CLAVÍCULA,
21101 ANTEBRAZO, CUELLO DE PIE (TOBILLO), EDAD ÓSEA 3,00 $ 75.100,00 $ 0,00 $ 225.300,00
(CARPOGRAMA), CALCÁNEO
PELVIS, CADERA, ARTICULACIONES SACRO ILÍACAS Y COXO
21106 FEMORALES + COMPARATIVAS DE LAS REGIONES 2,00 $ 44.000,00 $ 0,00 $ 88.000,00
ANTERIORES; AL VALOR DE LA REGIÓN AGREGAR:

VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS $ 3.598.685,00

VALOR CUOTA DE RECUPERACION $ 0,00
VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL USUARIO $ 0,00
VALOR CUOTA RECUPERACION A CARGO DEL PROYECTO DE GRATUIDAD $ 0,00
VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO $ 3.598.685,00
EFECTIVO $ 0,00 ENTREGADO $ 0,00 CAMBIO $ 0,00

TOTAL: TRES MILLONES QUINIENTOS NOVENTA Y OCHO MIL SEISCIENTOS OCHENTA Y CINCO PESOS CON CERO CTVS M/Cte.

AUTORIZACIÓN FACTURA ELECTRÓNICA DE VENTA RESOLUCIÓN Nº 18764059234476 DEL 02 nov. 2023. AUTORIZADOS PARA MANEJAR DEL HSFA58.710 AL HSFA1.000.000.
VIGENCIA 02 nov. 2023-02 nov. 2024

Nombre reporte : FCRPFacturaEntidad Usuario Id. :1077451865

LICENCIADO A: [NUEVA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN FRANCISCO ASIS] NIT [901108114-5]
 Fecha Actual : domingo, 19 noviembre 2023
Direccion: Carrera 1 Nº. 31-25 B/Kennedy Telefono: 6725321 Quibdò-Chocò
Página 3/3

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA: HSFA59284 Ingreso 58050

19 nov. 2023 12:46 p. m.
Tipo Otro
Paciente 1010081574 JUAN WILMAR GRANADA VELASQUEZ NIT 860037013
Entidad 13-90 COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS SOAT Teléfono 3274713
Plan 13-90 COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS SOAT Edad 29 Años / 3 Meses / 21 Días
Estrato 44 ACCIDENTES - 2023 Sexo Masculino
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Fec Ingreso 10 nov. 2023 08:36 p. m. Fec Egreso 19 nov. 2023 11:54 a. m.

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Cufe: 135092b973b430e918972d0570f542409a160cb1f66dbe817298af20973bc324d200ccd312baa1d068d1922dcbd5d1b9

ELABORO LIQUIDACION Y CARTERA FIRMA Y HUELLA PACIENTE AUDITOR

AUTORIZACIÓN FACTURA ELECTRÓNICA DE VENTA RESOLUCIÓN Nº 18764059234476 DEL 02 nov. 2023. AUTORIZADOS PARA MANEJAR DEL HSFA58.710 AL HSFA1.000.000.
VIGENCIA 02 nov. 2023-02 nov. 2024

Nombre reporte : FCRPFacturaEntidad Usuario Id. :1077451865

LICENCIADO A: [NUEVA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN FRANCISCO ASIS] NIT [901108114-5]