HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA E.S.E.

NIT : 899999032 - 5 miércoles, 3 de julio de 2019 15:33

Dirección: Carrera 8 # 0 - 55 Sur Teléfono: 4077075

FACTURA DE VENTA : HBOG2923090
CLIENTE : COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA SALUD ARS LTDA.
NIT : 804002105 CÒDIGO EPS : ESS133 Fecha : 26/05/2019
DIRECCIÒN : Autonorte No.97-70 Edificio Porto 100 TELÈFONO : 6327794 CÒDIGO IPS : 110010922401
Piso 11, Sede Bogotá D.C.
No CONTRATO : COD : CBE041 COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA SALUD
ARS LTDA.
UNIDAD FUNCIONAL : 01 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
ASEGURAMIENTO : C01 UNIDAD FUNCIONAL : C12
PÀCIENTE : ALVARO ALIRIO HERNANDEZ ROMERO RÈGIMEN : Contributivo HOJA DE TRABAJO : 4586202
IDENTIFICACIÒN : 1105673625 SEXO : Masculino FEC INGRESO : 20/05/2019 17:10 NIVEL : CATEGORIA A
CONTRIBUTIVO
FEC NAC : 07/12/1986 EDAD : 32 Años - 5 Meses - 18 Días FEC EGRESO : 25/05/2019 15:26 AUTORIZACIÒN :
DIRECCIÒN : BARRIO ISAIAS OLIVAR CARRERA 12 NRO.2-58 TELÈFONO : 3208815211/3203133322 CARNET :
ESPINAL TOLIMA
No REMESIÒN : 1667 USUARIO : 11223698 - MILER GODOY RIVERA
CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT TOTAL CUOTA REC VALOR EPS
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

19248 COLORACIONES ESPECIALES 1 $27700 $27700 $0 $27700

DINAMICA MODO "B", OCULAR Y CONTENIDO
31117 1 $128800 $128800 $0 $128800
ORBITARIO

SUBTOTAL $0 $156500

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS QUIRÚRGICOS

2622 QUERATOPLASTIA PENETRANTE 1 $2105300 $2105300 $0 $2105300

39013 SERVICIOS PROFESIONALES DEL CIRUJANO O GINE 1 $776600 $776600 $0 $776600
39113 SERVICIOS PROFESIONALES DEL ANESTESIOLOGO G 1 $472100 $472100 $0 $472100
39126 SERVICIOS PROFESIONALES DE AYUDANTIA QUIRUR $0 $0 $0 $0
39217 DERECHOS DE SALA DE CIRUGIA GR ESP 21 1 $856600 $856600 $0 $856600

SUBTOTAL $0 $2105300

ESTANCIAS

38132 HABITACIÓN BIPERSONAL 5 $258700 $1293500 $0 $1293500

SUBTOTAL $0 $1293500

MATERIALES E INSUMOS

JERINGA DESECHABLE 5ml CON AGUJA 21X1 1/2

A01J01 6 $160 $960 $0 $960
LUER LOCK EMBOLO DE CAUCHO
JERINGA DESECHABLE 10ml CON AGUJA 21X1 1/2
A01J02 9 $243 $2187 $0 $2187
LUER LOCK EMBOLO DE CAUCHO
A07E03 EQUIPO PARA BOMBA DE INFUSIÓN 2 $18083 $36166 $0 $36166
EQUIPO BURETA 150ml PARA ADMINISTRACION
A10B01 1 $4414 $4414 $0 $4414
DE SOLUCIONES
B05T04 TREPANO DIFERENTES DIAMETROS 2 $462672 $925344 $0 $925344
B08A09 AGUJA HIPODERMICA 18X1 1/2 10 $66 $660 $0 $660
B28C01 CUCHILLETE OFTALMICO 15 GRADOS 1 $24097 $24097 $0 $24097
C18C04 CATETER VENOSO DE SEGURIDAD 18 30mm 1 $1998 $1998 $0 $1998
E01CO3 TEJIDO CORNEAL 1 $3105000 $3105000 $0 $3105000
MONONYLON 10/0 DOBLE AGUJA ESPATULADA
E02P01 1 $31995 $31995 $0 $31995
3/8 CIRCULO 6,5mm 30cm
MICROESPONJA QUIRÚRGICA OFTALMICA EN
F06M01 6 $864 $5184 $0 $5184
PUNTA DE LANZA CON MANGO MALEABLE

LA PRESENTE FACTURA DE VENTA SE ASIMILA PARA TODOS SUS EFECTOS LEGALES A LA LETRA DE CAMBIO SEGUN LO DISPUESTO POR EL ART. 621 DEL C.CIO,
CONCORDANTE CON EL ART. 774 DE C.CIO, Y LO ESTABLECIDO POR EL ESTATUTO TRIBUTARIO Y DEMAS NORMAS QUE LO ADICIONEN, MODIFIQUEN Y/O COMPLEMENTEN.
E.S.E. EXCLUIDO DE IMPUESTOS, ACTIVIDAD ECONÓMICA 8610: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD. AUTORIZACION FACTURA POR COMPUTADOR RESOLUCION Nº
18862012866067 DEL 12 feb 2019. AUTORIZADOS PARA MANEJAR DEL HBOG2.900.001 AL HBOG4.000.000. VIGENCIA 12 feb 2019-12 ago 2019
PREFIJO DE NUMERACION: HBOG
REGIMEN COMUN

Nombre reporte : FCRPFacturaEntidad Usuario Id. :79754441 Página 1/3

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA E.S.E.] NIT [899999032-5]
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA E.S.E.
NIT : 899999032 - 5 miércoles, 3 de julio de 2019 15:33

Dirección: Carrera 8 # 0 - 55 Sur Teléfono: 4077075

FACTURA DE VENTA : HBOG2923090
CLIENTE : COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA SALUD ARS LTDA.
NIT : 804002105 CÒDIGO EPS : ESS133 Fecha : 26/05/2019
DIRECCIÒN : Autonorte No.97-70 Edificio Porto 100 TELÈFONO : 6327794 CÒDIGO IPS : 110010922401
Piso 11, Sede Bogotá D.C.
No CONTRATO : COD : CBE041 COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA SALUD
ARS LTDA.
UNIDAD FUNCIONAL : 01 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
ASEGURAMIENTO : C01 UNIDAD FUNCIONAL : C12
PÀCIENTE : ALVARO ALIRIO HERNANDEZ ROMERO RÈGIMEN : Contributivo HOJA DE TRABAJO : 4586202
IDENTIFICACIÒN : 1105673625 SEXO : Masculino FEC INGRESO : 20/05/2019 17:10 NIVEL : CATEGORIA A
CONTRIBUTIVO
FEC NAC : 07/12/1986 EDAD : 32 Años - 5 Meses - 18 Días FEC EGRESO : 25/05/2019 15:26 AUTORIZACIÒN :
DIRECCIÒN : BARRIO ISAIAS OLIVAR CARRERA 12 NRO.2-58 TELÈFONO : 3208815211/3203133322 CARNET :
ESPINAL TOLIMA
No REMESIÒN : 1667 USUARIO : 11223698 - MILER GODOY RIVERA
CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT TOTAL CUOTA REC VALOR EPS
F08C01 PROTECTOR DE OJOS UNIVERSAL 7,5 X 6,5cm 1 $489 $489 $0 $489
HIDROXIPROPILMETILCELULOSA 1mg/ml
[CUMS : NA] 1 $44470 $44470 $0 $44470
JERINGA PRELLENA

SUBTOTAL $0 $4182964

MEDICAMENTOS POS

[CUMS : 29523-
SOLUCION SALINA NORMAL 0,9% BOLSA 500ml 13 $1776 $23088 $0 $23088
005]
[CUMS : METILPREDNISOLONA 500mg P.RECONS VIAL 4
1 $9252 $9252 $0 $9252
19994118-02] ml
[CUMS :
PREDNISOLONA 5mg TABLETA 14 $33 $462 $0 $462
20011084-05]
[CUMS :
PENICILINA G SODICA 5000000UI P.RECONS VIAL 4 $1863 $7452 $0 $7452
020046872-01]
[CUMS :
GENTAMICINA 80mg/2ml SOL INY AMPOLLA 2ml 1 $376 $376 $0 $376
208159-06]
[CUMS :
VANCOMICINA 500mg P.RECONS VIAL 3 $4129 $12387 $0 $12387
19999738-06]
[CUMS :
DIPIRONA 1g/2ml SLN INY AMPOLLA 2ml 1 $337 $337 $0 $337
019993036-08]

SUBTOTAL $0 $53354

LA PRESENTE FACTURA DE VENTA SE ASIMILA PARA TODOS SUS EFECTOS LEGALES A LA LETRA DE CAMBIO SEGUN LO DISPUESTO POR EL ART. 621 DEL C.CIO,
CONCORDANTE CON EL ART. 774 DE C.CIO, Y LO ESTABLECIDO POR EL ESTATUTO TRIBUTARIO Y DEMAS NORMAS QUE LO ADICIONEN, MODIFIQUEN Y/O COMPLEMENTEN.
E.S.E. EXCLUIDO DE IMPUESTOS, ACTIVIDAD ECONÓMICA 8610: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD. AUTORIZACION FACTURA POR COMPUTADOR RESOLUCION Nº
18862012866067 DEL 12 feb 2019. AUTORIZADOS PARA MANEJAR DEL HBOG2.900.001 AL HBOG4.000.000. VIGENCIA 12 feb 2019-12 ago 2019
PREFIJO DE NUMERACION: HBOG
REGIMEN COMUN

Nombre reporte : FCRPFacturaEntidad Usuario Id. :79754441 Página 2/3

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA E.S.E.] NIT [899999032-5]
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA E.S.E.
NIT : 899999032 - 5 miércoles, 3 de julio de 2019 15:33

Dirección: Carrera 8 # 0 - 55 Sur Teléfono: 4077075

FACTURA DE VENTA : HBOG2923090
CLIENTE : COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA SALUD ARS LTDA.
NIT : 804002105 CÒDIGO EPS : ESS133 Fecha : 26/05/2019
DIRECCIÒN : Autonorte No.97-70 Edificio Porto 100 TELÈFONO : 6327794 CÒDIGO IPS : 110010922401
Piso 11, Sede Bogotá D.C.
No CONTRATO : COD : CBE041 COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA SALUD
ARS LTDA.
UNIDAD FUNCIONAL : 01 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
ASEGURAMIENTO : C01 UNIDAD FUNCIONAL : C12
PÀCIENTE : ALVARO ALIRIO HERNANDEZ ROMERO RÈGIMEN : Contributivo HOJA DE TRABAJO : 4586202
IDENTIFICACIÒN : 1105673625 SEXO : Masculino FEC INGRESO : 20/05/2019 17:10 NIVEL : CATEGORIA A
CONTRIBUTIVO
FEC NAC : 07/12/1986 EDAD : 32 Años - 5 Meses - 18 Días FEC EGRESO : 25/05/2019 15:26 AUTORIZACIÒN :
DIRECCIÒN : BARRIO ISAIAS OLIVAR CARRERA 12 NRO.2-58 TELÈFONO : 3208815211/3203133322 CARNET :
ESPINAL TOLIMA
No REMESIÒN : 1667 USUARIO : 11223698 - MILER GODOY RIVERA
CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT TOTAL CUOTA REC VALOR EPS

VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS $7.791.618,00

VALOR CUOTA DE RECUPERACION $0,00
VALOR ANTICIPO $0,00
VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL USUARIO $0,00
VALOR IVA $0,00
VALOR DESCUENTO $0,00
VALOR FRANQUICIA $0,00
VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO $7.791.618,00

TOTAL: SIETE MILLONES SETECIENTOS NOVENTA Y UN MIL SEISCIENTOS DIECIOCHO PESOS CON CERO CTVS M/Cte.

FIRMA Y HUELLA PACIENTE

LA PRESENTE FACTURA DE VENTA SE ASIMILA PARA TODOS SUS EFECTOS LEGALES A LA LETRA DE CAMBIO SEGUN LO DISPUESTO POR EL ART. 621 DEL C.CIO,
CONCORDANTE CON EL ART. 774 DE C.CIO, Y LO ESTABLECIDO POR EL ESTATUTO TRIBUTARIO Y DEMAS NORMAS QUE LO ADICIONEN, MODIFIQUEN Y/O COMPLEMENTEN.
E.S.E. EXCLUIDO DE IMPUESTOS, ACTIVIDAD ECONÓMICA 8610: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD. AUTORIZACION FACTURA POR COMPUTADOR RESOLUCION Nº
18862012866067 DEL 12 feb 2019. AUTORIZADOS PARA MANEJAR DEL HBOG2.900.001 AL HBOG4.000.000. VIGENCIA 12 feb 2019-12 ago 2019
PREFIJO DE NUMERACION: HBOG
REGIMEN COMUN

Nombre reporte : FCRPFacturaEntidad Usuario Id. :79754441 Página 3/3

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA E.S.E.] NIT [899999032-5]