Hoja2

 
 
 
 

CON CARGO A:
PACIENTE:
DIRECCION: Kr 93 B 34 – 15 sur Torre 2 apat 1503 Bogota
IDENTIFICACION:
FECHA DE INGRESO:
HORA DE INGRESO:
ESTADIA:
REGIMEN:
CONCEPTO
890701
883101
871121

881302

902210

907107
903840
903856
903825
903426
903809
902212
890402
17001
S41101
S41201
S41301

512103
S41101
S41201
S41301
S23307
415100
S41101
S41201

Página 1
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S41301
S23304
S55111

512300

S41101
S41201
S41301
S23304
S55111
S12103
903841

903867

912002
895101

S11302
S55204
931000
939400

S11301
S55201

OBSERVACIONES:
 
 
 
SON:

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Hospital Universitario - Fundación Santa Ana de la Fe

NIT: 083004789706
DIR: AV CARACAS # 134 – 98
TEL: 537 6758
hufundasanadelafe@salud.gov.co Bogota – Colombia
COMPENSAR EPS
NOMBRES: Felipe
N: Kr 93 B 34 – 15 sur Torre 2 apat 1503 Bogota
1022930269
May 14, 2021
02:00 AM
23 dias
CONTRIBUTIVO
DESCRIPCION
CONSULTA DE URGENCIAS, POR MEDICINA GENERAL
RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA DE CEREBRO SIMPLE Y CON CONTRASTE
RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A.ó A.P.y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS ó
ULTRASONOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL : HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VIAS
BILIARES, RIÑONES, BAZO, GRANDES VASOS, PELVIS Y FLANCOS
HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE
ERITROCITOS,INDICES ERITROCITARIOS,LEUCOGRAMA,RECUENTO DE
PLAQUETAS,INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA]
METODO AUTOMATICO
UROANÁLISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA
GLUCOSA EN ORINA
NITROGENO UREICO [BUN]
CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS
HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR ANTICUERPOS MONOCLONALES
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
HEMOCLASIFICACIÓN GRUPO ABO Y FACTOR Rh
INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA
DRENAJE DE COLECCIONES INTRACEREBRALES , POR CRANEOTOMIA
CX
ANESTECIA
AYUDANTE
DERECHOS DE SALA
MATERIALES (NO SE COBRAN MS POR ESTAR INCUIDO EN LO DS POR EL ART. 85 PARAGRAFO)
COLECISTECTOMÍA CON EXPLORACIÓN DE VÍAS BILIARES POR COLEDOCOTOMÍA
CX
ANESTECIA
AYUDANTE
DERECHOS DE SALA
ESPLENECTOMIA TOTAL SOD
CX
ANESTECIA

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AYUDANTE
DERECHOS DE SALA
MATERIALES
LITROTIPSIA MECANICA BILIAR POR COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA SOD
CX
ANESTECIA
AYUDANTE
DERECHOS DE SALA
MATERIALES
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTO
GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA
[TGO-AST]
APLICACIÓN DE LA UNIDAD DE GLÓBULOS ROJOS O ERITROCITOS
ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD
GASIMETRÍAS ARTERIALES
HABITACION BIPERSONAL (SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA)
VENTURY 28%
TERAPIA FISICA INTEGRAL
TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL
MEDICAMENTOS (VALOR DIARIO $300.000)
HABITACION UNIPERSONAL
Catéter o cánula nasal
OXIGENO

CIONES:

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nta Ana de la Fe PAG. 1 DE 1

FACTURA DE EPS
No.12454
FECHA FACTURACION FECHA VENCIMIENTO
a – Colombia 7 de junio 2021 7 de julio 2021
NIT O C.C. NIT 860.066.942-7.
APELLIDOS: Castro
TEL: 3045574769 8136452
TIPO DE IDENTIFICACION CC EDAD: 26 AÑOS No. POLIZA 152468
FECHA DE EGRESO: 5 de junio 2021 SEXO: MACULINO
HORA DE EGRESO: 11:00 AM EPS: EPS Compensar
HISTORIA CLINICA No. 1022930269-039 HABITACION: 415
CATEGORIA: A COTIZANTE
CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR
1 $12,425.00 $12,425
1 $366,035.00 $366,035
5 $20,660.00 $103,300
1 $51,540.00 $51,540

AMA]
5 $11,015.00 $55,075
5 $3,785.00 $18,925
1 $3,125.00 $3,125
5 $3,665.00 $18,325
5 $3,095.00 $15,475
1 $19,545.00 $19,545
5 $5,025.00 $25,125
1 $4,200.00 $4,200
3 $16,700.00 $50,100
UVR 525
$1,270.00 $666,750
$960.00 $504,000
$960.00 $504,000
+ de 450 UVR $1,410.00 $740,250
$0.00 $0
UVR 180
$1,270.00 $228,600
$960.00 $172,800
$360.00 $64,800
$246,970.00
UVR 130
60% $1,270.00 $99,060
60% $960.00 $74,880

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60% $360.00 $28,080

50% $153,075.00 $9,949,875
50% $131,115.00 $8,522,475
UVR 125
60% $1,270.00 $95,250
60% $960.00 $72,000
60% $360.00 $27,000
50% $153,075.00 $9,567,188
50% $131,115.00 $8,194,688
5 $542,960.00 $2,714,800
5 $3,095.00 $15,475
5 $4,530.00 $22,650
4 $18,800.00 $75,200
1 $13,635.00 $13,635
1 $0.00 $0
13 $87,760.00 $1,140,880
0.16
18 $7,785.00 $140,130
9 $8,090.00 $72,810
20 $300,000.00 $6,000,000
6 $102,525.00 $615,150
0.14
1 litros por minuto 6 DIAS (8640 LITROS) $8,500.00 $73,440

VALOR TOTAL CUENTA   $51,139,060

-DESCUENTO  
-ABONO  
VALOR A PAGAR   $51,139,060

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